9 Diálise e transplante renal

Prévia do material em texto

DIÁLISE:
Indicações de diálise:
· Acidose metabólica que não responde ao tratamento 
· Hipervolemia refratária ao tratamento
· Calemia
· Desnutrição energético/protéica que não responde ao tratamento
Obs: não corrige e não altera função endócrina e nem síndrome urêmica
Diálise = difusão, transferência de soluto de maior concentração para de menor concentração 
Hemodiálise: 
· É a terapia substitutiva mais realizada no mundo por questões financeiras
· Mortalidade é igual
· Quem escolhe a modalidade é a família e paciente 
· Feita idealmente por fístula AV (acesso vascular com alta fluxo sanguíneo → 2-3 mil mL/min), se romper fístula = morte. A fístula leva 40 dias no mínimo para começar a poder usar
· Usa-se cateter de “urgência” até a fístula ficar pronta → pode ser tunelizado (diminui risco de infecção) ou direto pela pele 
· Local de punção do cateter é pela jugular D (preferencial, pois entra direto no AD), se não der, é pela E (femoral → subclávia)
· Preferir acessos venosos pelo dorso da mão do que na fossa cubital (ao longo da vida) → isso melhora a resposta e o acesso da fístula à diálise, se um dia precisar 
· Necessita de altas doses de heparina para pacientes que fazem diálise, portanto ficam com alto risco de sangramento 
· É boa para eliminar molécula pequena, mas ruim para molécula maior ou ligada à proteína (não dialisável)
· Para paciente com DM: não usar insulina imediatamente antes da diálise, pois insulina é uma molécula grande e glicose é pequena, fazendo hipoglicemia 
· Feito 3x/semana, 4h por sessão 
· Contraindicação: doença coronariana grave (alta chance de IAM, pois exige demais do coração) ou quando não tem acesso vascular (não consegue fazer a fístula, podendo fazendo diálise peritoneal ou transplante)
Diálise peritoneal:
· 6-7% dos pacientes
· Cateter de silicone implantado dentro do abdome
· Membrana peritoneal funciona como dialisador 
· É colocado líquido de diálise limpo na cavidade abdominal
· Solução pode ter glicose ou amido de milho (reduz resistência à insulina)
· Tratamento é domiciliar, normalmente durante a noite (dormindo)
· Cateter de Tenckhoff (é longo)
· Troca a cada 6 meses para evitar infecção
· Pode ser manual (4 trocas por dia) ou automatizada (a noite para dormir)
· Para tirar potássio rápido, a hemodiálise é melhor, mas a longo prazo é menor a diálise peritoneal → IECA e BRA não muda K na diálise
Complicações:
· Cateter é corpo estranho 
· Pode fazer hemoperitônio (especialmente em paciente em menstruação), mas não infecção
· Deslocamento da posição do cateter
· Peritonite: alto risco de mortalidade 
TRANSPLANTE RENAL:
Doador cadáver: deve ter morte encefálica documentada, com angio TC ou doppler 
· Tempo de retirada: até 30h após PC
· Tempo de transplante: até 48hrs
· Tipagem sanguínea: RH não importa 
Doador vivo: 
· Principal fator para paciente ter reatividade alta ao transplante → transfusão sanguínea
· Gestação e transplante prévio também pode ter maior risco de sensibilização 
Grande indicação: DRC com TFG < 90 e uremia sintomática
Causas DRC: HAS, DM, glomerulonefrite crônica, pielonefrite crônica
Tratamento da DRC:
· Terapia renal substitutiva (TRS): hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal
· Transplante renal garante: sobrevida, liberdade, comer e beber, retornar ao trabalho, recupera função hormonal do rim, taxa de funcionamento do enxerto e custo (-1 ano de diálise paga o transplante)
Indicações:
· Disfunção renal crônica:
· Diálise (HD/DP)
· Pré-diálise (pré-emptivo) - paciente que não começou a diálise, mas é elegível (conseguiu doador antes da diálise)
· Clearance creatinina ≤ 20 mL/min/1,73m² 
· < 70 anos
· Expectativa de vida > 5 anos
Vantagens: 
· Melhor custo/benefício 
· Melhor qualidade de vida
· Menor morbidade
· Menor mortalidade 
Desvantagens:
· Sucesso do tx renal não pode ser previsto com absoluta segurança
· Risco operatório
· Possíveis complicações, principalmente através do tratamento imunossupressor 
· Chance de perda do órgão por rejeição 
A lista de espera continua crescendo, enquanto o número efetivo de transplantes permanece igual
Contraindicações:
Absolutas: 
· Tumores malignos pelo menos após 2 anos de cura
· Infecções ativas (TB, HIV, hepatite B/C)
· Insuficiência hepática
· Não preenchimento das condições legais
Relativas:
· Doenças crônicas: DPOC, cardiopatia, vascular
· Usuário de drogas
· Obesidade mórbida 
· Desnutrição severa 
· Anomalias urológicas
· Doenças neuropsiquiátricas
Seleção do doador: 
Doador vivo: 
· Relacionado: parede diretos até 4° grau → não há necessidade de autorização judicial ou de cônjuge 
· Não relacionado: cônjuge 
· Outros: necessita de autorização judicial para evitar tráfico de órgãos 
· Vantagens: < taxa de NTA (necrose tubular aguda, < TIF (tempo de isquemia fria), < rejeição (compatibilidade maior na maioria das vezes), cirurgia eletiva e maior índice de sucesso
Doador falecido: 
· Dx de morte encefálica + autorização da família
· Avaliar sempre sistema ABO e HLA (histocompatibilidade)
Técnica operatória: 
Nefrectomia do doador vivo:
· Lobotomia clássica
· Laparoscópica: mais utilizada, diminui morbidade do doador
· Nefrectomia aberta: dor, flacidez muscular da região lombar, pode evoluir para hérnia
· Nx doador laparoscópica:
· Mesmas indicações do transplante pela técnica convencional
· Rim ideal para doação: rim Esquerdo (veia renal mais longa, facilitando o implante e diminuindo o risco de trombose), rim de artéria única e/ou de paciente magro
· Regra: melhor rim permanece com o doador. Avaliar: Tamanho, anatomia vascular
· Mulher em idade fértil: retirada do rim direito é preferencial, pois é o que tem mais chance de pielonefrite e hidronefrose na gestação
· Ver doenças associadas
Preparo do órgão: 
· Retirada rins em bloco com a aorta (DC) e cava, quando possível (doador morto)
· TIQ (tempo de isquemia quente): clamp na artéria renal até o início da perfusão com a solução de preservação resfriada, ideal menor que 10 minutos 
· TIF (tempo de isquemia fria): desde perfusão até implante → 1h a 1:30. No doador falecido o tempo é muito → maior 18-20h
· Possibilidades de conservação:
· Solução - de preservação, com eletrólitos -> a 4°C
· Máquina de reperfusão
· Rim direito na fossa ilíaca esquerda e vice-versa, devido ao posicionamento do pedículo (artéria, veia e ureter)
· Perfusão pela artéria, por 10 minutos
Técnica cirúrgica: implante renal
· Não necessita retirar rim nativo para receber o implante (deixa os dois), a não ser que seja policístico muito grande, paciente com refluxo vesicoureteral ou infecção 
· Rim é colocado na fossa ilíaca contralateral: para facilitar anastomose de vasos e ureteres 
· Anastomose vasculares: veia renal (veia ilíaca externa) e artéria renal (artéria ilíaca)
· Anastomose urinária: ureter → bexiga (com técnica anti-refluxo) - gregoalite, fechamento da musculatura por cima do ureter para evitar refluxo 
· Técnicas de anastomose: término lateral ou término terminal
· Rim fica túrgido → sinal de boa perfusão
· De doador falecido, pode levar 1-2 dias a 1 semana para voltar a urinar 
Complicações clínicas:
· Rejeição: hiperaguda/aguda/crônica
· Infecção urinária
· Necrose tubular aguda (NTA): doador vivo em 5% e doador falecido em 20-60% 
· HAS
Complicações cirúrgicas: 
· Linfocele 10%: coleção de líquido, precisa drenar para não comprimir o rim
· Fístula urinária 6%
· Obstrução urinária 8,5%
· Estenose artéria renal 2-10%
· Trombose da artéria renal < 1%
· Trombose venosa renal 0,3%
· Hemorragia
Sobrevida diálise x tx renal:
· Sobrevida de transplante é muito melhor
· Diálise tem menor sobrevida
Sobrevida de enxerto: meia vida de aloenxerto
Doador vivo relacionado: 13.6 anos
Doador falecido: 8.9 anos (70-80% 5 anos)
Doador não relacionado: 11.9 anos (91% 5 anos)