Cirurgia - Pré-operatório

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
CIRURGIA AMBULATORIAL 
 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 
ABORDAGEM AO PACIENTE CIRÚRGICO 
 
✓ Aquele cujo tratamento implica em ato cirúrgico; 
✓ Consequências do ato cirúrgico: 
o Agressão orgânica; 
o Agressão psíquica. 
 
 
FASES DO PERÍODO PERIOPERATÓRIO 
 
Pré-
operatório 
Trans-
operatório 
Pós-
operatório 
Seguimento 
(follow-up) 
Diagnóstico Cirurgia Imediato 
Avaliação Precoce 
Preparo Mediato 
 Tardio 
 
 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 
✓ Primeiro contado do cirurgião até o momento da 
cirurgia. 
o Cirurgia eletiva → programada/marcada; 
o Cirurgia de emergência → imediatamente; 
o Cirurgia de urgência → poucas horas. 
 
 
PRINCÍPIOS PRÉ-OPERATÓRIOS 
 
✓ Preparativos realizados antes de uma cirurgia; 
✓ Podem incluir jejum, consulta e medicações pré-
anestésicas, preparo intestinal, tricotomia, etc. 
o Qual o momento ideal para retirar os pelos do 
paciente? 
▪ Tricotomia → remoção total ou parcial de 
pelos na área a ser operada; 
▪ Deve ser realizado antes da degermação, 
de preferência sem utilizar giletes, pois 
oferece maior risco de infecções; 
▪ Deve ser feita em um único sentido, a 
favor do crescimento do pelo, sem utilizar 
álcool e fazendo a degermação em 
seguida; 
▪ Deve-se ter cuidado com proeminências 
ósseas, lesão de pele, traumas, cicatrizes 
anteriores, etc. 
 
 
DETERMINANDO A NECESSIDADE DE 
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA 
 
✓ Contexto da doença; 
✓ Benefícios da intervenção cirúrgica; 
o Não operar paciente psiquiátrico que seja 
assintomático, ou seja, que não seja caráter 
de emergência/urgência; 
✓ Intervenções adicionais → terão intervenções 
adicionais, como quimioterapia?; 
✓ Possíveis alternativas não cirúrgicas. 
 
 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
 
✓ Um paciente pode ter indicação cirúrgica, mas não 
ser possível de realizar a cirurgia, por 
determinados fatores, como idade e estado geral. 
 
✓ Idade: 
o Cronológica versus biológica; 
o Doenças associadas: 
▪ Miastenia gravis, por exemplo, é uma 
doença que deve ser informada ao 
anestesista. 
✓ Estado nutricional: 
o Grau de desnutrição: 
▪ A meia-vida da albumina é de 28 dias. 
Então ela não é um bom marcador 
nutricional. 
▪ A transferrina e linfócitos são melhores 
marcadores. 
o Nutrição enteral (sondas) versus parenteral 
(intravenosa). 
 
 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
 
 
 
 
✓ Nutrição com sonda; 
✓ Sempre que possível, fazê-la ou a oral; 
✓ Irrita pouquíssimo a mucosa nasal – diferente da 
sonda de esvaziamento gástrico; 
✓ Melhor que parenteral, pois não induz 
translocação bacteriana do cólon. 
 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
 
Nessa imagem, pode-se observar nutrição 
parenteral periférica e nutrição parenteral 
central. 
 
✓ É mais cara e customizada; 
o O SUS fornece um padrão, mas não é 
adequado para todos os pacientes; 
✓ Nutrição intravenosa; 
✓ A alimentação é liberada apenas após 7 dias. Se 
pretende alimentar o paciente antes disso, não 
fazer. 
✓ Para escolher a via de acesso da NP, devemos levar 
em consideração alguns fatores, como a 
necessidade de nutrientes, tempo de duração da 
oferta da NP, condição vascular do paciente e seu 
estado de coagulação, ambiente onde será 
infundida a NP (domiciliar ou hospitalar) e doenças 
associadas envolvidas; 
✓ A NP periférica pode ser utilizada como via 
exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg de peso 
corpóreo ou, nos demais, por um período de até 
sete dias, caso contrário, se for mantida por mais 
tempo, poderá aumentar o risco de desnutrição; 
✓ Portanto, é indicada para pacientes que não 
suportam receber toda a oferta calórica necessária 
pela via oral ou enteral, para pacientes em risco de 
desnutrição que necessitem de jejum por poucos 
dias consecutivos, como ocorre, por exemplo, com 
pacientes submetidos a exames; 
 
✓ Já a NP de acesso central compreende o uso de 
veias de alto fluxo sangüíneo, como as veias 
subclávias e jugulares internas ao lado da veia cava 
superior ou, em casos excepcionais, a veia cava 
inferior. 
✓ Opta-se por esta via quando é necessário 
administrar todos os nutrientes por via parenteral, 
em soluções de grande volume e por tempo 
prolongado. 
✓ As soluções infundidas pelo acesso venoso central 
podem ser de alta osmolaridade (acima de 900 
mOsm/L) e o tempo de infusão costuma ser maior 
de sete dias, chegando a ter muito longa duração, 
dependendo do tipo e da técnica de inserção do 
cateter venoso utilizado. 
✓ A via de acesso central pode ser indicada para 
pacientes com transplante de medula óssea, 
quimioterapia, hemodiálise, transfusões 
sanguíneas, entre outros. 
 
 
 
 
 
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO 
 
✓ Procurar a natureza da queixa e estado geral do 
paciente; 
✓ Intervenção cirúrgica proposta; 
✓ Fatores de risco; 
✓ Resultados das investigações. 
 
DECISÕES IMPORTANTES 
 
✓ Tempo cirúrgico; 
✓ Local da cirurgia; 
o Será necessário UTI? 
▪ Geralmente não há necessidade, pois não 
se complicam; 
▪ As cirurgias eletivas, geralmente, 
também não precisam; 
▪ Depende de vários fatores, como a idade 
do paciente, seu estado clínico, presença 
ou não de comorbidades; 
✓ Tipo de anestesia; 
o Deve ser realizada a avaliação pré-anestésica; 
✓ Preparo pré-operatório. 
 
 
RECOMENDAÇÕES PARA EXAMES DE 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
✓ Geralmente, pacientes hígidos (sem 
comorbidades), de até 45 anos, em cirurgia 
simples, podem não precisar de muitos exames. 
 
EXAMES IDADE 
TIPO DE 
PROCEDIMENTO 
DOENÇA OU 
CONDIÇÃO 
ECG 
H > 40-50 
anos 
M > 50-55 
anos 
Cardiovascular 
 
Doença 
cardiovascular; 
Hipertensão; 
Diabetes. 
 
RX de Tx 
> 60-65 
anos 
Torácico 
 
Doença 
respiratória; 
cardiovascular; 
Fumante 
(relativo). 
 
Hemo-
globina 
____ 
Procedimento 
para o qual é 
esperado uma 
perda sanguínea 
de > 500 ml 
 
Doença 
cardiovascular, 
renal, 
malignidade, 
diabete, uso 
de aspirina, 
uso de NSAID, 
anticoa-
gulação com 
altas doses. 
 
Creatinina 
> 50-65 
anos 
Procedimento 
com alto risco 
de insuf. Renal 
pós-operatória 
 
Uso de drogas 
com excreção 
renal; doença 
renal, 
cardiovascular; 
hipertensão; 
diabete; uso 
de NSAID. 
 
Glicose 
> 45 anos. 
Mais 
novo com 
fator de 
risco 
____ 
Diabete; uso 
de esteroides 
Urinálise ___ 
Genitourinário. 
Uso de cateter 
na bexiga ou 
outro risco de 
infecção e 
implante 
ortopédico ou 
troca de válvula. 
 
Uso de drogas 
com excreção 
renal; doença 
renal 
(relativo); 
cardiovascular 
(relativo); 
hipertensão 
(relativo); 
diabete. 
 
Gravidez 
(HCG 
qualitativo) 
____ ___ 
 
Mulher em 
idade 
reprodutiva 
para qual é 
incerto o 
estado da 
gestação. 
 
Estudos de 
coagulação 
____ ___ 
 
Risco de 
sangramento 
devido à 
anticoagulação 
em altas 
doses. 
 
 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
 
✓ As doenças cardiovasculares são a principal causa 
de morte no mundo; 
✓ Os riscos anestésicos são determinados pela 
classificação a Sociedade Americana de 
Anestesiologia (ASA): 
 
 
✓ No ASA II estão os etilistas sociais, tabagistas, 
gestantes, obesos (<40), HAS/DM compensado. 
✓ As respectivas mortalidades relacionadas à 
anestesia foram 0%; 0,17%; 0,6%; 4,3% e 10%, 
respectivamente; 
✓ A classificação ASA não é risco cirúrgico. Como já 
foi dito, é para determinação de riscos 
anestésicos. 
 
 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
 
✓ Fumantes; 
▪ O paciente deve parar de fumar 30 dias antes 
de cirurgia eletiva e realizar fisioterapia 
respiratória; 
▪ Caso o paciente não pare, haverá maior risco 
de pneumonia pós-cirúrgica devido a maior 
retenção de secreção. 
 
✓ Cirurgias abdominais altas ou torácicas em 
pacientes com mais de 60 anos; 
▪ Dificuldade de ventilação. 
 
✓ Pacientes com doença de base, como asma, tem 
um maior risco de complicação; 
✓ Procedimentos torácicos com ventilação seletiva 
→ intubar apenas um pulmão. 
 
 
SISTEMA URINÁRIO 
 
✓ Avaliar: 
o Hemograma; 
o Ureia, creatinina; 
o Sódio, potássio; 
o EAS (sumário de urina). 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 
✓ Anemia → produção de eritropoetina nos rins; 
✓Hiper/hipocalemia; 
✓ Hiper/hiponatremia; 
✓ Cuidado com drogas nefrotóxicas. 
 
 
SISTEMA HEPATOBILIAR 
 
✓ Avaliar a presença de icterícia; 
✓ Ascite, circulação colateral periumbilical (estenose 
hepática?); 
✓ História de hemorragia digestiva alta (HDA); 
✓ Eritema palmar e baqueteamento digital → 
doenças hepáticas, cardiovasculares, pulmonares. 
 
✓ Colecistite é uma inflamação da vesícula biliar, 
pode ser urgência ou não. 
o A colecistite aguda tem como tratamento 
recomendado a cirurgia em até 72h; 
o Após 72h, o mais recomendado é tratamento 
medicamentoso e após 90 dias, realiza-se a 
cirurgia; 
o O padrão-ouro é a videolaparoscopia → 
colecistectomia videolaparoscópica; 
o Se for em paciente diabético, o tratamento 
sempre é cirúrgico. 
 
✓ Todo cálculo de vesícula (colelitíase) sintomático é 
caso de cirurgia por vídeo. 
o Pode ser feita aberta nos casos que não for 
possível inicialmente por vídeo. 
o Assintomático não opera. 
 
 
 
TUMOR DE KLATSKIN 
O tumor de Klatskin, também chamado de 
colangiocarcinoma perihilar ou hilar, é um tumor 
do tipo primário que acomete o fígado, tendo 
origem nas células dos ductos biliares. Esses 
ductos são canais que têm como principal função 
o transporte da bile produzida no fígado até o 
intestino. 
Ocorre na região em que os ductos biliares 
do lado direito e esquerdo do fígado se unem e 
formam o ducto hepático. Essa região é conhecida 
como hilo hepático. Trata-se de uma localização 
de anatomia bastante complexa por onde passam 
também a artéria e veia que irrigam o fígado. 
O tratamento do tumor de Klatskin 
depende de uma série de fatores como a 
localização do tumor, tamanho, se ele se espalhou 
e estado geral de saúde do paciente. A cirurgia, 
com a intenção de remoção completa da lesão, é 
o tratamento que oferece melhores resultados e 
deve ser considerado sempre que possível. 
A cirurgia para tratar o colangiocarcinoma 
perihilar é extensa e complexa, demandando, por 
vezes, a remoção de parte do fígado, juntamente 
com o ducto biliar, a vesícula biliar, os gânglios 
linfáticos e, em alguns casos, parte do pâncreas e 
do intestino delgado. 
 
✓ Colelitíase: é pedra na vesícula que gera cólica 
biliar. 
o Todo cálculo maior que 2cm faz-se cirurgia; 
 
✓ Colecistite: é a inflamação da vesícula por 
impactação de cálculo em ducto cístico. 
 
✓ Colangite: ocorre quando o cálculo vai para ducto 
colédoco e gera inflamação. 
o Tríade: febre, dor abdominal no quadrante 
superior direito e icterícia. 
o Paciente deve ter melhora do quadro antes de 
fazer cirurgia. 
 
✓ Coledocolitíase: ocorre quando impacta cálculo 
em papila de Vater. 
 
✓ Íleo biliar: abdome agudo obstrutivo, obstrução 
mecânica que ocorre por passagem de pedra por 
fístula até intestino delgado. Ocorre quando tem 
cálculo grande, obstrui, gera edema, isquemia 
torna tecido fino dos ductos e então o cálculo 
necrosa parede e passa para intestino delgado. 
 
✓ A vesícula de porcelana é uma condição na qual a 
parede da vesícula biliar fica coberta com 
depósitos de cálcio. 
o Ocorre após longos períodos de inflamação da 
vesícula biliar; 
o Recomenda-se a retirada da vesícula por ser 
fator de risco para câncer de vesícula biliar. 
 
EXAME O QUE É MEDIDO INDICA 
Fosfatase 
alcalina 
Uma enzima 
produzida pelo 
fígado, pelos ossos e 
pela placenta, que é 
liberada na corrente 
sanguínea durante 
uma lesão ou durante 
atividades normais 
como o crescimento 
ósseo ou gravidez. 
Obstrução do 
ducto biliar, 
lesão hepática 
e alguns 
cânceres. 
Alanina-
transaminase 
(ALT) 
Enzima produzida 
pelo fígado que é 
liberada na corrente 
sanguínea quando 
ocorre lesão de 
células hepáticas. 
Lesão celular 
hepática (ex.: 
hepatite) 
Aspartato-
transaminase 
(AST) 
Enzima liberada na 
corrente sanguínea 
quando ocorre uma 
lesão hepática, 
cardíaca, muscular ou 
cerebral. 
Lesão hepática, 
cardíaca, 
muscular ou 
cerebral. 
Bilirrubina 
Componente do suco 
digestivo (bile) 
produzido pelo 
fígado. 
Obstrução do 
fluxo da bile, 
lesão hepática, 
destruição 
excessiva de 
eritrócitos (a 
partir dos quais 
a bilirrubina é 
formada). 
Gamaglutamil-
transpeptidase 
Enzima produzida 
pelo fígado, pelo 
pâncreas e pelos rins 
e que é liberada na 
corrente sanguínea 
quando esses órgãos 
são lesados. 
Lesão orgânica, 
intoxicação por 
drogas ou 
medicamentos, 
abuso de 
álcool, doenças 
do pâncreas. 
Desidrogenase-
láctica 
Enzima liberada na 
corrente sanguínea 
quando determinados 
órgãos são lesados. 
Lesão hepática, 
cardíaca, 
pulmonar ou 
cerebral e 
destruição 
excessiva de 
eritrócitos. 
Albumina 
Proteína produzida 
pelo fígado e 
normalmente 
liberada no sangue. 
Uma das funções da 
albumina é reter 
líquido no interior dos 
vasos sanguíneos. 
Lesão hepática. 
 
 
 
NÃO CAI 
 
✓ Nota: O escore de Child-Pugh é calculado somando 
os pontos dos cinco fatores, e varia de 5 a 15. 
o A classe de Child-Pugh é A (escore de 5 a 6), B 
(7 a 9), ou C (acima de 10); 
o Em geral, a “descompensação” indica cirrose 
com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de 
Child-Pugh) e este nível é um critério aceito 
para inclusão no cadastro do transplante 
hepático; 
o Classe C não opera, deve regredir para a classe 
A ou B. 
SISTEMA ENDÓCRINO 
 
✓ Definição e descrição de diabetes mellitus: grupo 
de doenças metabólicas, caracterizado por 
hiperglicemia resultando de defeitos na secreção 
de insulina, na sua ação ou ambos. A hiperglicemia 
crônica está associada a danos, a longo prazo, 
disfunção e falha de diferentes órgãos, 
especialmente os olhos, rins, nervos, coração e 
vasos sanguíneos. Dentre essas falhas: 
o Catarata precoce; 
o Maior risco de diálise; 
o Neuropatia periférica; 
o Maior incidência de infarto agudo do 
miocárdio; 
o Maior risco de acidente vascular cerebral; 
o Maior risco de doença arterial periférica. 
 
✓ Sobre o manejo do paciente diabético antes da 
cirurgia: 
o Diabéticos não-insulinodependentes: deve-se 
suspender os hipoglicemiantes orais; 
▪ Deve-se fazer o controle através de 
hipoglicemiantes injetáveis, sendo 
necessária monitorização. 
o Diabéticos insulinodependentes: deve-se 
suspender os hipoglicemiantes orais. Deve-se 
utilizar metade da dose habitual de insulina de 
ação intermediária ou prolongada quando o 
paciente chegar à sala de cirurgia. Se for 
insulina de curta duração, mantém-se a dose 
usual. 
o Suspender metformina: Associada a acidose 
láctica nos casos de IRA. 
 
 
HEMOTRANSFUSÃO 
 
✓ Deve-se avaliar riscos de isquemia miocárdica; 
✓ Tentar estimar a perda sanguínea; 
o Até 30% de perda sanguínea não se 
transfunde nos indivíduos previamente 
sadios; 
o Se houver previsão de grande perda 
sanguínea, faz-se transfusão; 
o Faz-se a transfusão para se ter Hb suficiente 
para carrear O2. Caso o objetivo fosse apenas 
volume, poderia ser utilizado soro. 
o Evitar AVC, IAM. 
 
✓ Deve-se medir as concentrações de hemoglobina: 
o <6g/dL → transfusão geralmente necessária; 
o 6-10g/dL → transfusão ditada por 
circunstâncias clínicas; 
o >10g/dL → transfusão raramente necessária. 
 
✓ Medir sinais vitais/oxigenação dos tecidos quando 
a hemoglobina é de 6 a 10g/dL e a extensão de 
perda sanguínea é desconhecida; 
o Taquicardia e hipotensão refratária ao volume 
sugerem a necessidade de transfusão; 
o Razão de extração de O2>50% e VO2 
(consumo de oxigênio) diminuídos sugerem 
que a transfusão geralmente é necessária. 
 
✓ Deve-se ter cuidado em mulheres com 
sangramento por mioma uterino; 
o Mioma uterino subseroso: não sangra, fora do 
útero; 
o Mioma uterino intramural: sangra, danifica a 
parede do útero, está dentro da parede 
uterina; 
o Mioma uterino submucoso: sangra mais, está 
dentro da mucosa. 
 
 
TRANSOPERATÓRIO 
 
 
✓ Período desde a indução anestésica ao curativo da 
ferida. 
 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
 
✓ Período desde o curativo cirúrgico, prolongando-
se pelo tempo necessário à plena recuperação 
física, funcionale psíquica do paciente; 
o Imediato; 
o Mediato; 
o Tardio. 
 
 
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA 
 
URGÊNCIA EMERGÊNCIA 
 
Condição clínica em que há 
risco de complicações fatais, 
porém não iminente. 
Exemplo: apendicite aguda, 
colecistite aguda, aneurisma 
de aorta, etc. 
 
Condição clínica em que há 
risco iminente de perda de 
vida. 
Exemplo: aneurisma de 
aorta abdominal rorto, lesão 
cardíaca. 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, METABÓLICAS 
E HIDROELETROLÍTICAS NO TRAUMA 
CIRÚRGICO 
 
✓ Sinonímia: Síndrome metabólica pós-operatória; 
✓ REMIT: resposta endócrino, metabólica e 
imunológica ao trauma; 
✓ Ocorrem em quaisquer injúrias traumáticas; 
o A intensidade é proporcional à lesão, ao porte 
da cirurgia. 
 
Efeitos benéficos Efeitos deletérios 
Estabilização 
cardiovascular 
Alterações 
eletrolíticas 
Aumento da 
ventilação pulmonar 
Fadiga muscular 
Manutenção da 
volemia 
Diminuição da 
imunidade 
Fornecimento 
imediato de energia 
Íleo adinâmico 
 Hiperglicemia 
 
✓ A energia é vinda da glicose – fígado; 
✓ Quando a glicose acaba, o corpo começa a utilizar 
proteínas (músculos) para produzir glicose; 
✓ O objetivo do jejum intermitente espaçado é que 
o corpo busque energia na gordura/lipídeos. 
 
 
EXTRA: VÍDEO AULAS (EU MÉDICO 
RESIDENTE) 
 
RISCO CARDÍACO 
 
✓ O IRCR (índice de risco cardíaco revisado) de Lee 
apresenta seis fatores de risco, sendo eles: 
o Doença cardíaca isquêmica; 
o Insuficiência cardíaca; 
o Doença cerebrovascular; 
o DM insulinodependente; 
o Disfunção renal (Cr >2); 
o Cirurgia de alto risco. 
 
✓ Caso o paciente apresente dois ou mais desses 
fatores de risco, ele tem um ALTO risco de 
complicações cardiovasculares; 
✓ Pode-se liberar o paciente para a cirurgia, porém, 
deve-se avaliar a capacidade funcional do paciente 
(METS); 
o Classifica-se como ALTO risco o paciente que 
for < 4 METs; 
▪ < 4 METs → comer, vestir, andar pela casa; 
▪ 4 – 10 METs → subir um lance de escada, 
atividade sexual, andar rápido; 
▪ > 10 METs → esportes. 
 
 
 
 
 
TRIAGEM NUTRICIONAL 
 
✓ Em cirurgias de médio e grande porte com risco 
nutricional grave deve ser realizada nutrição 
imediata (internuti) 
. 
✓ Avaliação do estado nutricional: 
o Avaliação subjetiva global (AGS): 
▪ Avaliar medidas antropométricas; 
▪ Avaliar força de preensão palmar; 
▪ Avaliar perda de peso não intencional. 
• Maior ou igual a 5% em 1 mês; 
• Maior ou igual a 7,5% em 3 meses; 
• Maior ou igual a 10% em 6 meses. 
 
o A partir da avaliação subjetiva, pode-se 
classificar o paciente em: 
• A → Bem nutrido; 
• B → desnutrido moderado; 
• C → desnutrido grave. 
 
o Avaliação de proteínas séricas: 
 
 
 
o Linfócitos < 1500-2000 → deficiência 
nutricional. 
 
MEDICAMENTOS 
 
✓ Deve-se suspender: 
o Estrogênios → 4 a 6 semanas; 
o Diuréticos → no dia; 
o 4 A’s. 
▪ Antidiabéticos orais → suspender na 
noite anterior. Clorpropamida deve ser 
suspenso 48h antes; 
▪ AINES → suspender 1 a 3 dias antes; 
▪ Antiagregantes plaquetários → 
suspender 7 – 10 dias antes; 
▪ Anticoagulantes → varfarina 5 dias antes; 
heparina de baixo peso molecular 12h 
antes; heparina não fracionanda 6h. Os 
novos coagulantes dependem do ClCr. 
 
o Colchicina → pode levar a um quadro de 
parestesia; 
o Ginkgo-Biloba → alteração na cascata de 
coagulação. 
 
 
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA