Trauma Craniano: Avaliação e Tratamento

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TCE
TCE é qualquer evento traumático relacionado ao SN, em especial encéfalo e crânio
Paciente que sofre trauma na cabeça, por acidente ou queda e tem sintoma de dor de cabeça, vômito, mesmo com TC normal 
Epidemiologia:
· Grande número de atendimentos em serviços de emergência po violência e acidentes automobilísticos ou até domésticos 
· Causa mais comum de morte em crianças vítimas de trauma 
· População jovem do sexo masculino e ocupantes de motocicleta 
TCE e DANO NEUROLÓGICO: 
· Trauma de crânio pode ter lesões que levam à HIC: hemorragias intracranianas e inchaço cerebral 
· Lesões neurológicas secundárias → hidrocefalia, AVC
· Lesões sistêmicas associadas. Ex: TCE + lesão pulmonar → leva a pior prognóstico (cérebro precisa de O2 e precisa estar bem nutrido) → hipóxia e hipotensão gera pior prognóstico 
· Trauma faz uma massa: período de compensação da PIC, mesmo com o hematoma 
· Aumento da massa = deterioração dos elementos do crânio: líquor, sangue e cérebro → isso causa HIC → hematoma tomando espaço do que não era dele → podendo levar a quadros de herniação 
FISIOPATOLOGIA: 
· Lesão neurológica final é resultado da lesão primária (que acontece durante o trauma) e das lesões secundárias que podem vir a acontecer 
· Levar em consideração a avaliação pelo ABCDE do trauma 
Lesão primária: 
· Contusão
· Laceração
· Lesão axonal difusa
· Lesão vascular difusa
· Hemorragia intracraniana 
Lesão secundário: 
· Tumefação cerebral → elevação da PIC → lesão cerebral isquêmica 
· Infecção/embolia/hidrocefalia
BIOMECÂNICA DO TRAUMA:
· Há dois fenômenos diferentes que podem causar a manifestação do trauma: de contato e inerciais 
· Fenômeno de contato: aqueles que acontecem no momento do trauma; fazem fratura, contusão, laceração; ferimentos causados pelo contato do crânio contra uma superfície/objeto
· Fenômenos inerciais: fenômenos de aceleração, desaceleração e rotação do crânio, envolvidos no trauma, o que leva a lesões difusas do encéfalo → cérebro é chacoalhado dentro da caixa craniana, levando a hemorragias e lesão axonal difusa. Importante no resultado final da lesão neurológica da paciente
*Pode haver associação de lesões cervicais 
SHAKING BABY SYNDROME = ABUSO 
· Lesões por aceleração e desaceleração em crianças, pois são chacoalhadas → essas lesões podem fazer lesão axonal difusa, hematoma subdural, hemorragia retiniana 
· Taxa de mortalidade é próximo de 38% 
· Incidência maior em crianças < 1 ano
· Sem explicação por quadro neurológico e, com esses sintomas, criança pode ter sido vítima de abuso
· Correlacionado com os eventos de translação + rotação e aceleração = deslocamento do cérebro da criança para frente a para trás, gerando um maior ponto de agressão no tronco cerebral 
· Crianças nascem normais e após esse trauma podem ter um retardo de desenvolvimento 
AVALIAÇÃO:
· Iniciar ABCDE do trauma 
· Avaliação das condições respiratória e hemodinâmicas ABC
· Importante a prevenção de hipóxia e hipotensão arterial → pode gerar confusão mental e piora do quadro neurológico, sem relação com a lesão no crânio propriamente dita 
· História: como foi o acidente, foi presenciado ou não, quando foi atendido estava inconsciente ou acordado, lembra ou não do que aconteceu, teve quadro de amnésia, há déficit neurológico agudo, sintomatologia de vômito e dor de cabeça, tem outros envolvidos no acidente que ficaram graves
· Exame geral para excluir outras lesões: avaliar politrauma → descartar trauma abdominal importante, trauma de tórax, etc
· Exame neurológico resumido: 
· Escala de coma de Glasgow 
· Alterações visuais / paralisia da mirada ocular (visão e movimentação ocular extrínseca)
· Reflexo fotomotor e consensual: anisocoria, relacionada a herniação cerebral 
· Paralisia facial periférica 
· Motricidade de membros
· Equimoses, hemorragias, drenagem líquor 
ECG: 
*Resposta ocular e motora: ajuda a estabelecer os diferentes estados e níveis de consciência 
Resposta verbal: ajuda na avaliação do conteúdo de consciência normal ou não
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
· Alerta, sonolento, obnubilado, torporoso, comatoso: utilização de resposta motora e ocular para definir cada um deles: 
Alerta: acordado - abertura ocular espontânea e obedece a comandos
Sonolento: abertura ocular ao chamado e obedece a comandos (ECG 13-14). Dormindo, estimula, acorda, conversa (platô de consciência), cessa o estimula e volta a dormir. Não é aquela paciente que dorme um pouco a mais depois que bate a cabeça, mas sim, aquele que não consegue ficar acordado
Obnubilado: interface entre sonolento e torporoso: responde apenas quando muito estimulado, quando acorda fica confuso e volta a dormir
Torporoso: só responde ao estímulo dolorosos: resposta motora: localiza a dor (5); retirada ou movimentação inespecífica à dor (4) e resposta ocular à dor (2) 
Comatoso: sem resposta ocular (1) + resposta motora de decorticação (3) ou descerebração (2) ou sem resposta motora (1)
· Conteúdo de consciência: LOTE ou não LOTE. Utilização da resposta verbal 
CLASSIFICAÇÕES: 
DO MECANISMO DE TRAUMA: 
· Fechado: alta velocidade (colisão) e baixa velocidade (queda de nível, agressão, uso de objeto contundente - pode fazer afundamento do crânio
· Penetrante/aberto: projétil de arma de fogo, outro
DA SEVERIDADE: 
· Leve GCS 14 ou 15
· Moderado GCS 9 a 13
· Grave GCS 3 a 8
MORFOLÓGICA: 
· Fratura de crânio
· Calota: linear / estrelada; com/sem afundamento; fechada/aberta (=com lesão de couro cabeludo associada)
· Base do crânio: com/sem fístulas LCR (ex: fraturas fronto basais - pode fazer lesão da dura → sai liquor do compartimento craniano e pode fazer fístula nasal) e com/sem lesão NC VII (paralisia facial periférica)
· Lesão intracraniana
· Focal: hematoma epidural, subdural agudo e intraparenquimatosa (contusão cerebral)
· Difusa: concussão leve (pode ficar algumas horas com alteração no nível de consciência), concussão clássica e lesão axonal difusa (lesão mais grave do TCE - lesão de alta velocidade e impacto, com aceleração, desaceleração e rotação)
LESÕES: 
Fratura de crânio: 
· São nítidas, com traço linear, não fica na topografia de suturas
Afundamento de crânio: 
· Associado a hemorragias intraparenquimatosas do tipo sal e pimenta / contusão cerebral 
· Necessidade de cirurgia → limpar e recolocar fragmento ósseo 
· Afundamento em bloco, maior mortalidade 
Fratura de mastóide: 
1-normal 
2-fratura com sangue nas células etmoidais (pode evoluir com paralisia facial e fístula de LCR)
SINAIS QUE SUGEREM FRATURA EM BASE DE CRÂNIO: 
Ex pode ser causado em lesões da mastóide 
Olhos de Guaxinim / Racoon eyes 
Sinal da Battle: equimose retroauricular 
Enfisema palpebral: 
Pode ser causado por trauma direto 
Fratura fronto-basal:
· Cursam com hemorragia e com entrada de ar dentro do crânio (pontinhos pretos)
· Quando ter ar no crânio, infere-se que paciente tem também fístula de LCR, pois para entrar ar teve de ter ruptura da dura na base do crânio 
· Comum com o não uso do cinto de segurança, com esmigalhamento 
· Fístula de LCR
· Teste com fita: se for LCR com açúcar → secreção nasal não tem glicose 
HEMATOMAS:
Hematoma extradural:
· Com formato biconvexo
· Que se localiza entre o osso e a dura-máter (não ultrapassa suturas)
· Por rupturas de artéria meníngea média 
· Hematoma extradural com desvio de linha média e sinais de HIC. Há hérnia subfalcina que empurra todo o ventrículo lateral esquerdo para o lado direito
· Pode fazer herniação do uncus e compressão do tronco cerebral → pode levar a quadros de coma agudo e anisocoria 
HSA traumática:
· Sangue no espaço subaracnóide, onde circula liquor 
· Associado a hematoma extradural temporo parietal do lado esquerdo do cérebro 
Hematoma subdural agudo:
· Agudo - sangue branco
· Abaixo da dura e em cima do cérebro 
· Pode causar hipertensão intracraniana, desvio da linha média, apagamento de sulcos 
· Se não tratar, pode herniar 
Hematoma subdural crônico:
· Comum em pacientes idosos
· Trauma → sangue → meio hiperosmolar → fica puxando água do meio cerebral paradentro do hematoma → hematoma cresce, podendo causar HIC → necessidade de drenagem 
Hemorragia intraparenquimatosa - contusão cerebral:
· Lesão do tipo sal e pimenta → lesões hiperdensas rodeadas por áreas hipodensas 
· Lesão temporal: tratamento deve ser rápido, pois é perto do tronco, podendo causar herniação do uncus e compressão do tronco, podendo levar a óbito 
BRAIN SWELLING - Tumefação cerebral:
· TCE: cérebro inchado/edema/hiperemia cerebral 
· Apagamento difuso dos sulcos corticais associados a apagamento do sistema vestibular 
· Lesão grave - pode levar a óbito 
CONDUTA: 
TCE LEVE (GCS 14-15): 
História: 
· Nome, idade, sexo 
· Mecanismo do trauma 
· Tempo da lesão 
· Perda da consciência 
· Nível subsequente de consciência 
· Amnésia: anterógrada (perde a capacidade de armazenamento de memória do que acontecer após o trauma), retrógrada (não lembra o que aconteceu antes do trauma – ex: onde estava indo, etc). Pode haver associação das 2 
· Cefaléia: leve, moderada ou severa 
· Convulsões, vômito, tontura muito intensa
· Avaliar ABC → excluir outras lesões sistêmicas
· Manter em jejum
· Avaliação neurológica seriada - deixar paciente em observação
· Acesso venoso
· Medicação sintomática: analgésicos, evitar sedativos e antieméticos → pois fazem sonolência → dificulta avaliação neurológica
· Realizar TAC de crânio → indicação quando há perda de consciência e amnésia pós trauma
· Internamento: manter para observação quando:
· TC não disponível ou anormal
· Caso de lesão penetrante
· Perda da consciência prolongada 
· Deterioração de consciência 
· Cefaléia leve a moderada 
· Vômitos: principalmente em crianças! → desidratam muito rapidamente 
· Intoxicação por álcool ou droga 
· Fratura de crânio 
· Fístula e LCR 
· Lesão grave associada
· Alta observação domiciliar se não houver critério de internamento (até 6 horas sem sintomas) → paciente em condição de alta
· Retornar para ser avaliado se: 
· Comportamento fora do comum 
· Desorientação nome e lugar 
· Cefaleia progressiva 
· Convulsões, vômito, tontura Instabilidade marcha 
· Apatia ou sonolência 2 ou mais episódios de vômitos 
· Déficit focal
TCE MODERADO (GCS 9-13): 
Manuseio inicial:
· Mesma que para TCE leve + exames de sangue
· TAC para todos os pacientes
· Internamento para observação → fazer exame de sangue 
Após internamento:
· Exame neurológico frequente → TAC de controle se houver necessidade de reavaliação de lesão inicial ou deterioração ou novo evento neurológico (convulsão, paralisia)
· Se achar que tem necessidade de cirurgia, pedir exames para já ir adiantando: hemograma, coagulograma, RX tórax, ECG
TRAUMA GRAVE (GCS 3-8):
· Comprometimento severo da consciência com instabilidade ventilatória → necessidade de intubação (EGC ≤ 8 paciente não tem condição de prevenir broncoaspiração → diminui oxigenação para cérebro)
Manuseio inicial:
· ABC
· Atendimento primário
· História
Reavaliação neurológica: abertura ocular, resposta motora, resposta verbal, reação pupilar à luz, reflexos função do tronco cerebral (se não tiver resposta do tronco → diagnosticar morte cerebral) 
Agentes diagnósticos e terapêuticos:
· Monitorização da PIC
· Manitol = diurético
· Anticonvulsivantes
· Hiperventilação moderada PaCO2 30-35 mmHg 
· Sedação: propofol, barbitúricos
· Prevenção de hipotensão arterial e hipóxia - 
· Procedimentos cirúrgicos: craniotomia descompressiva
INDICAÇÃO DE CIRURGIA: 
Hematoma extradural: 
· Cirúrgico se > 30 cm3, independente do ECG 
· Se <30 cm3 e espessura < 15mm, pode ser de tratamento conservador com TC seriada, mas com internamento e observação
· Se EGC < 9 e anisocoria (indica herniação cerebral), devem ser abordados assim que possível 
Hematoma subdural:
· Cirúrgico imediatamente se espessura > 10mm ou desvio de linha média > 5mm
· Paciente com HSD e EGC <9 (coma) deve realizar monitorização da PIC
· Pacientes em coma com HSD < 10mm e desvio da linha média < 5mm devem ser operados se piora do EGC igual ou maior a 2 pontos do momento do trauma até a admissão hospitalar, ou se anisocoria ou pupilas fixas, ou PIC >20 mmHg
Contusão cerebral:
· Lesão do parênquima cerebral
· Pacientes com deterioração neurológica progressiva relacionadas a lesão, efeito massa, ou hipertensão intracraniana refratária → devem ser operados
· Contusões cerebrais frontais ou temporais >20 cm3, em pacientes com ECG 6-8, desvio da linha média >5mm ou compressão cisternal → devem ser operados, assim como as lesões >50 cm3
· Pacientes com contusão cerebral, estáveis neurologicamente, sem sinais efeito de massa, com PIC controlada podem ser manejados conservadoramente
· Craniotomia descompressiva pode ser realizada em pacientes com HIC refratária
Afundamento de crânio:
· Feridas abertas com fratura com afundamento >espessura do crânio → devem ser operadas. Fazer uso de atb 
· Pacientes com feridas abertas podem ser tratados conservadoramente se não houver evidência de penetração na dura máter, se <1cm, sem envolvimento de seios da face, deformidade estética mínima, sem infecção de ferida ou pneumoencéfalo
· Fraturas fechadas podem ser de tratamento conservador
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Craniotomia descompressiva:
· Retalho frontotemporoparietal extenso (não menos que 12 x 15 cm ou 15 cm de diâmetro)
· Reduz mortalidade e melhora prognóstico neurológico → evita compressão do tronco cerebral 
Hipotermia precoce → não é recomendada 
Terapia hiperosmolar:
· Manitol dose 0,25-1g, evitando hipotensão (PAS <90 mmHg) 
· Uso em pacientes antes de monitorizar PIC com sinais de herniação ou deterioração neurológica progressiva, sem causa extracraniana → tratar com manitol até conseguir operar o paciente 
Drenagem ventricular:
· Drenagem contínua de LCR por DVE (derivação ventricular externa) para diminuir PIC 
· Paciente com GCS < 6, nas 12h iniciais 
Terapia ventilatória:
· Hiperventilação prolongada com PaCO2 < 25mmHg não é recomendada
· Deve ser evitada nas primeiras 24h, quando o fluxo sanguíneo cerebral está criticamente diminuído
· Pode ser usada como medida transitória para diminuir PIC
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
Anestésicos e sedativos: 
· Barbitúricos em altas doses podem ser usados quando não há controle da PIC com medicação usual ou tratamento cirúrgico, evitar hipotensão arterial
· Paciente estará monitorizado
· Propofol (anestésico) pode ser usado para controle da PIC
Corticóides: não são indicados no trauma!! → aumenta risco de infecção 
Nutrição: Alimentação deve ser introduzida até 5-7 dias após o trauma, diminui mortalidade, indicado uso de gastrostomia 
Profilaxia infecção: 
· Traqueostomia precoce para diminuir dias de ventilação mecânica (e diminuir risco de pneumonia associado a ventilação mecânica)
· Cateter de DVE impregnados com atb 
Profilaxia TVP (trombose venosa profunda) 
· Uso de meias de compressão
· Mobilização precoce 
· Medicamentos se o quadro neurológico for estável e se benefício > risco de hemorragia cerebral 
Anticonvulsivantes 
· Fenitoína (para pacientes que tiveram convulsões precoces pós trauma)
MONITORIZAÇÃO: 
Monitorização da PIC: 
· Reduz mortalidade hospitalar e após 2 semanas do trauma 
· Pacientes com GSC 3-8 ou TC alterada (com sinais de hemorragia ou HIC) 
· Tratar PIC >22mmHg é recomendado! → valores acima associam-se a maior mortalidade 
Pressão arterial:
· PA sistólica ≥ 100 mmHg em pacientes 50-69 anos
· ≥ 110 mmHg acima para pacientes de 15-49 anos ou >70 anos pode ser considerada para diminuir mortalidade e prognóstico 
Pressão perfusão cerebral: 
· PPC = PAM – PIC
· Manter entre 60-70 mmHg
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