Vasculites: definição e classificação

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VASCULITES
DEFINIÇÃO: vasculites são definidas por inflamação nas paredes dos vasos com dano de estruturas murais. A perda da integridade do vaso leva a aneurisma (hemorragia). Comprometimento do lúmen leva a isquemia e necrose dos tecidos
VASCULITE SISTÊMICA PRIMÁRIA: define-se VSP como enfermidade de origem indeterminada, causada por inflamação dos vasos, ocasionando falência em múltiplos órgãos. Nessa condição, a vasculite é a causa e não a consequência
CLASSIFICAÇÃO DAS VASCULITES:
· De acordo com a desordem vascular específica: 
Tamanho do vaso: grande, médio ou pequeno
Tipo do vaso: artérias, arteríolas ou vênulas
Localizações: aorta e suas ramos/renal/cerebral
Pode ser: primária ou secundária (outra doença base, comum infecção, tumor, etc)
· Vasculites de vasos variáveis
· Vasculites de órgão único
· Associadas a doenças sistêmicas
· Vasculite com prováveis etiologias
· Trombofilias → não são vasculites, são vasculopatias:
· Síndrome do anticorpo antifosfolípides: anticardiolipina IgG-IgM, anti-beta 2 glicoproteína I e anticoagulante lúpico
· Deficiência da proteína C
· Deficiência da proteína S
· Deficiência da antitrombina III
· Fator V (5) de Leiden
· Pesquisa da mutação do gene da protrombina - fator II - G20210A
· Secundários hipercoagulabilidade (hiper: homocisteinemia, trauma, neo, imobilização)
· Vasculite de grandes vasos: 80% sexo feminino
· Arterite Takayasu TA → mulheres 
· Arterite célula gigantes (temporal) TE
· Vasculite de médios vasos: 
· Poliarterite nodosa (PAN) → bate a moto do japonês 
· Doença de Kawasaki → moto do japonês
· Vasculite de pequenos vasos: 
· Anticorpo anti neutrofílico citoplasmático dependentes: 
Granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-strauss) → ANCA P
Granulomatose c/ poliangiite (Wegener) → ANCA C
Poliangiite microscópica → ANCA P
*Poliangiite no nome → ancas positivos 
· Complexo imune: imunocomplexos
Vasculite por IgA → púrpura de Henoch-Schonlein
V. crioglobulinemia (globulinas que se precipitam com frio)
Doença da membrana basal anti-glomerular 
Vasculite urticarial hipocomplementêmica 
· Vasculite de vasos variáveis: 
· Doença de Behçet
· Síndrome de Cogan 
· Vasculite de órgão único: SNC, pele e aorta
· Angiite cutânea leucocitoclástica (vasculite hipersensibilidade) 
· Vasculite primária do SNC
· Arterite cutânea
· Aortite isolada
· Vasculite associadas com doenças sistêmicas:
· Vasculite por lúpus
· Vasculite por artrite reumatóide
· Vasculite por sarcoidose 
· Vasculite associadas com etiologia provável: 
· Hepatite B: poliarterite nodosa
· Hepatite C: associada crioglobulinemia
· Sífilis: associada aortite
· Vasculite por complexo imune associada a drogas
· Vasculite anca-associados a drogas
· Vasculite associada ao câncer 
FISIOPATOLOGIA: 
· Mecanismo potencial de dano vascular 
· Formação de complexo imune patogênico e/ou depósito imune → problema por imunocomplexo: vasculite crioglobulinêmica (hepatite C), vasculite Anti IgA (púrpura de Henoch-Schonlein), vasculite urticariforme hipocomplementêmica (anti C1q) e doença da membrana basal anti-glomerular e anti – GBM (goodpasture)
· Produção de “anca” - anticorpo anti neutrofílico citoplasmático (anca +): granulomatose com poliangiite (ANCA C), granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss - ANCA P) e poliangiite microscópica (PAM - ANCA P) → hemograma é um exame complementar importante para Churg-Strauss 
· Linfócitos T (patogênico e formação de granuloma - granulomatosas): arterite temporal (célula gigantes - GV), arterite de Takayasu (GV), granulomatose com poliangiite (Wegener), granulomatose eosinofílica com poliangiite e angeíte primária do SNC 
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
· Vasculites são frequentemente graves
· Algumas vezes doença fatal, que requer pronto diagnóstico e terapia
· Envolvimento sintomático afetando um órgão ou múltiplos órgãos (comum é pulmão e rim)
· Tratamento na fase aguda: melhor prognóstico
· Tratamento de manutenção com corticóide e imunossupressores, efeitos adversos e infecção → atraem vírus, fungos e tuberculose. Pacientes reumáticos não podem estar no hospital
Quando pensar em vasculite?
· DG. É retardado. Lembrar outras doenças: excluir infecção, neoplasia (tumores) e colagenoses
· Sinais fortemente sugestivos: mononeurite multiplex (PAN - nervo inflamado de pelo menos 2 plexos), púrpura palpável (PAM - granulomatose eosinofílica com angiite na pele, fácil de ver - Henoch Schonlein) e envolvimento pneumo-renal (PAM → poliangiite com granuloma de Wegener - proteinúria com hemoptise)
· Anamnese e exame físico → fazem dx
Histórico do paciente: 
· Ingestão recente de drogas
· Hepatite C: crioglobulinêmica
· Hepatite B: Poliarterite nodosa
· Doença de bases → L.E.S (V. secundária)
· Idade do paciente: (na prova, fazer dx pela idade)
½ a 5 anos: Kawasaki
3-15 anos: Henoch-Schonlein
15-35 anos: Takayasu (mulheres)
45-50 anos: G. Wegener - PAN
> 65 anos: a. temporal 
· Sexo: mulher a. temporal (células gigantes) em 86% dos casos e a. Takayasu em 75%
*Infarto em crianças → vasculite de Kawasaki 
Exame físico: 
· Determinar a extensão da lesão vascular
· Distribuição dos órgãos afetados
· Presença de doença de base
· Exemplo: púrpura + mononeurite multiplex = provável vasculite
Laboratório:
· Tipo de vasculite:
Grau e tipo de órgão afetado:
Laboratório inespecíficos: 
· Hemograma (trombocitose, anemia, eosinofilia)
· VHS
· RX de tórax
· Urinálise
· Creatinina, enzimas musculares, função hepática
· Sorologias hepatite, ECG.
· Lesão inicial dos órgãos e excluir infecção
Específicos para vasculite secundárias: 
· FAN – doença de base – lúpus
· Complexo baixo – lúpus → crioglobulinêmica
· ANCA C: anti-proteinase 3 → granulomatose com poliangeíte (Wegener)
· ANCA P: Anti-mieloperoxidase – PAM → granulomatose eosinofílica com poliangiite → Churg-Strauss
· Exames especiais: 
· ENM: se sintomas neuromusculares presentes
· Mononeurite multiplex 
· Arteriografia: para grandes e médios vasos
Grandes vasos: Takayasu e temporal (células gigantes) → com envolvimento do arco aórtico
Médios vasos: PAN e Kawasaki; angiografia de mesentéricas e artérias renais, poderá mostrar aneurisma, oclusão e irregularidade dos vasos
Único órgão: vasc isolada no SNC - médio vaso
· Biópsia para pequenos vasos
· Arteriografia isolada confirma diagnóstico de Takayasu – arco aórtico e seus ramos primários – áreas inacessíveis para biópsia
· Envolvimento de pele em angeíte cutânea leucocitoclástica – é acessível para a biópsia, ser morbilidade
· Biópsia com depósito de IgA, estabelece dx de vasculite por IgA. Diagnóstico: Henoch-Schonlein
· Biópsia tecidual: é essencial para o diagnóstico de muitos órgãos envolvidos
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
· Displasia fibromuscular
· Êmbolo de colesterol
· Mixoma atrial c/embolia
· Endocardite infecciosa
· Bacteremia
· Ergotismo – ergotamina
· Coarctação da aorta – congênita
· Aterosclerose
· Abuso de cocaína
· Hereditárias: Ehlers-Danlos e S. Marfan
· Neoplasias: linfoma células T
· Aneurisma micótico c/ embolização 
VASCULITES ESPECÍFICAS:
Grandes vasos: 
Takayasu (aorta): 
· Predominante na Ásia, 10x mais em mulheres, com idade de 15 a 35 anos, raro após os 50 anos, conhecida como Síndrome do arco aórtico ou doença sem pulso. Acomete a aorta e seus ramos e pode atingir artérias pulmonares também
· Infiltrado celular mononuclear invade a parede através dos v. vasorum, com formação de granuloma e destruição da parede - pega aorta
· Clínica: pulso diminuído, sopro, assimetria na pressão arterial (quando aferida nos 2 braços)
· Fase pré estenótica: dor tórax e abdome, cefaleia, tonteira e indisposição (meses - anos)
· Fase pós-estenótica: angina mesentérica e cardíaca, trombose pulmonar, hipertensão (renal ⅓), AVC, aneurismas
· Cenário: mulher, jovem, com febre, perda de peso, fadiga e artralgias, sopro de carótidas, ausência ou diminuição de pulsos, assimetria na pressão arterial D/E aumentado 
· Laboratório: VHS, anemia N.N e trombocitose - trio que faz parte de todas as vasculites 
· Exames de imagens: ecocolordoppler de carótida,arteriografia, angioressonância, angiotomografia → imagens que registre a aorta e seus ramos 
Arterite temporal → células gigantes: 
· Epidemiologia: branco, europa, idade média de início de 70 anos (doença de idoso), mais evidente em mulheres
· Polimialgia reumática desenvolve em 40% dos pacientes com arterite temporal
· 15% dos pacientes polimialgia reumática tem a. temporal na biópsia 
· Acomete ramos primários e secundários da aorta
· Clínica: cefaleia temporal, perda de peso, febre, fadiga, sintomas polimialgia, claudicação de mandíbula ou língua, ocular (diplopia, ptose, cegueira fugaz, sopro arterial) → a. temporal tem clínica na cabeça
· Dx: biópsia 3 cm → quando negativa pode ter lado oposto, sendo 15% positivo
· Ecodoppler arterial
· Arteriografia
· AngioressonÂncia
· Angiotomografia 
· Laboratório: VHS (80 a 100 mm), anemia N.N e trombocitose
· Testes: VHS aumentado, com ou sem anemia
· Biópsia da artéria temporal
· Cenário: mulher, 60 anos, cefaleia temporal com sintomas de polimialgia reumatoide, fadiga e febre → idoso, dor de escalpe, cegueira fugaz, biópsia da artéria temporal positiva 
· Exame físico: dor escalpe no couro cabeludo
· Cegueira: 15% dos não tratados
Médios vasos: 
Poliartrite nodoso (PAN) = doença de Kussmaul: doença que chega no porta do órgão, mas não entra dentro (ex: porta do rim → acomete artéria renal, mas não faz glomerulonefrite) 
· Clínica: febre, fadiga, perda de peso > 90%, mialgia, artralgias e neuropatias, não acomete pulmão
· Clássica PAN difere da PAM por apresentar aneurisma em angiografia visceral sem glomerulonefrite e sem anca P
· Orquite: artéria testicular - orquite-epididimite 
· Pele: úlceras isquêmicas
· Vasos renais: hipertensão 
· Coronariopatia: miocardiopatia
· Dor abdominal: isquemia mesentérica
· Hipertensão, infarto renal, hepatite B
· Laboratório: VHS, PCR, anemia N.N, HBsAG, arteriografia = microaneurismassaculares → renais, mesentéricas, hepáticas, 90% sensibilidade/especificidade, angiografia visceral
· Quando o órgão acessível = biópsia 
Kawasaki → vasculite da infância:
· Febre e inflamação aguda (12 dias)
· Aneurisma coronária, infarto, arritmia
· < 5 anos → 100 por 100 mil/ano
· Meninos 50% a mais que meninas o 80 a 90% < 5 anos
· Clínica: conjuntivite não purulenta, linfonodomegalia, eritema labial, oral e língua em framboesa, eritema palmo-plantar c/ descamação, rash cutâneo, 1/3 dos aneurismas > 8mm → I.A.M – E.L.
· Laboratório: VHS, Anemia N.N, trombocitose, LDL e triglicerídeos aumentados, hipoalbuminemia
· Tratamento: imunoglobulina endovenosa e corticoterapia
Pequenos vasos: 2 grupos 
ANCAS: granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss), granulomatose com poliangeíte (Wegener), poliangiite microscópica 
POR COMPLEXOS IMUNES: vasculite por IgA (Henoch-Schonlein), vasculite crioglobulinêmica, doença da membrana basal antiglomerular (anti-CBM goodpasture) e vasculite urticarial hipocomplementêmica
GRANULOMATOSE EOSINOFÍLICA COM POLIANGIITE → CHURG-STRAUSS
· Idade inicial: 38 anos (15 a 69)
· História de asma 
· Eosinófilo periférico > 1000/uL - hemograma 
· Vasculite sistêmica de pelo menos 2 órgãos extra 
· pulmonar
· Homem → leve predomínio 
· Clínica: 3 estádios 
1 °: pródromo: de rinite alérgica, polipose nasal, asma brônquica 
2°: eosinofilia sérica e tecido = Loffler S. pneumonite eosinofílica crônica e gastrenterite por anos
3°: vasculite → ameaçadora de vida 
· Cenário: histórico de asma brônquica, c/ recente piora dos sintomas e desenvolve mononeurite múltipla
· Existe história de pólipo nasal; 
· Exame físico: púrpura palpável; 
· Laboratório: aumento eosinófilos; ANCA P = 50%
· Biópsia do órgão acometido → histologia = granuloma eosinofílico extravascular e vasculite granulomatosa ou não granulomatosa, necrosante de pequenos vasos; tipicamente pequenas artérias, arteríolas, vênulas e veias
POLIANGIITE COM GRANULOMATOSE - DOENÇA DE WEGENER
· Acomete mais 4° e 5°década de vida; um pouco mais em homem do que mulher
· 85% doença generalizada – glomerulonefrite
· 15% Inflamação focal → rim ou respiratória superior (doença pneumorenal)
· Clínica (‘’ELKS’’)
· Ear, nose, throat: otite, sinusite, condricte, estenose traqueal
· Lung: alveolite pulmonar (20%) → nódulos cavitários
· Kidney: rim → GN focal segmentar; vasculite granulomatosa
· Skin: urticária, petéquias, pápulas, vesículas, pioderma, livedo reticular e úlceras
· Artrite transitória → sintomas iniciais
· SNC → neuropatia distal, Mononeuropatia múltipla e paralisia dos nervos cranianos
· Diagnostico: VHS, trombocitose e anemia N.N e ANCA C+; biópsia: inflamação granulomatosa
· Biópsia → trato respiratório superior (55%); biópsia pulmonar céu aberto, biópsia transbrônquica; biópsia renal
· Clínica + ANCA C+ → suficiente para diagnóstico
· ANCA C+ → em 90% dos casos ativos
· Cenário: paciente de 50 anos com inflamação granulomatosa necrosante do trato respiratório superior ou inferior; glomerulonefrite necrosante segmentar focal; teste laboratorial mostra ANCA C+
VASCULITE URTICARIANA HIPOCOMPLEMENTÊMICA
· 3 diferentes tipos de V. urticarial
1. normocomplementêmica – U.V autolimitada
2. hipocomplementêmica UV (HUV)
3. Síndrome da vasculite urticariana, hipocomplementêmica (HUVS); depósito de C’ e imunoglobulinas na junção dermal-epidermal
Obs: HUVS → forma grave; extracutânea; órgãos; uveíte, DPOC, angioderma e nefrite; dura dias e tem lesão residual pigmentada (lembra varizes) 
DOENÇA DA MEMBRANA BASAL ANTI-GLOMERULAR (ANTI-GBM GOODPASTURE)
· Resulta na presença na circulação de AC antimembrana basal, a qual liga ao epítopo, na membrana basal do glomérulo e alvéolo → Anti-GBM → anticorpo que faz o diagnostico; A resultante interação (antígeno e anticorpo) leva a fixação de complemento e iniciação de processo inflamatório, causando glomerulonefrite e hemorragia alveolar (acometimento pneumo-renal)
· Coloração com anticorpo contra imunoglobulina detecta deposito linear de imunoglobulina na membrana basal glomerular
· Hemorragia pulmonar + nefrite
· H>M
· Dx: anticorpo anti-GBM > 90%
· Biópsia renal → padrão ouro
DOENÇA DE BEHÇET:
· Vasculite de vasos variáveis
· Perivasculite; edema endotelial
· Vasculite de vasa vasorum
· Caracterizada por úlceras orais e genitais recorrentes, irites e lesão cutânea; pode fazer cegueira
· É uma venulite leucocitoclástica
· Patergia: hiperreação a agulha
· DX: aftas orais, lesão de pele (pseudofoliculite), úlcera de pele, teste da patergia, aftas genitais, lesões oculares; lesão vascular (flebite, trombose, grandes vasos, aneurisma, trombose arterial)
· Laboratório: HLA B-51, VHS, PCR e ASCA
SÍNDROME DE COGAN (VASCULITE DE VASOS VARIÁVEIS): 
· Rara; idade média 25 anos
· Hiperemia, dor e edema conjuntival e/ou perda auditiva em 75%
· Somente aortite (inflamação da aorta) em 12%
· Perda de peso, febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e púrpura em 50%
· Oftalmopatia, audiovestibular e aortite o Anticorpo para HSP70 (heat shock protein) em 90% na forma clássica da doença
ANGIITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA (HIPERSENSIBILIDADE)
· Caracterizada leucocitoclástica, o termo que refere a debris nucleares remanescentes de neutrófilos que tenha infiltrado a parede do vaso na fase aguda. Poeira leucocitária
· Eritrócitos: frequentemente extravasam do vaso envolvido levando a púrpura palpável
· Venulite pós capilar mais comum 
· Capilarite e arterite mais rara
· Pele maior marcador: púrpura palpável; máculas, pápulas, nódulos, urticária recorrente
· Pruriginosa ou leve dor
· MMII e área sacral: pressão hidrostática, vênulas pós capilares 
· Edema e hiperpigmentação em MMII recorrentes ou crônicas
· Sem laboratorial específico 
ANGIITE PRIMÁRIA DO SNC: 
· Vasculite de único órgão
· 45 anos (média)
· Crônica é flutuante
· Cefaleia é o sintoma mais comum
· Náuseas ou vômitos
· Lesão focal cerebral
· Hemorragia ocorre < 4%
· Confusão mental ou coma
· Angiografia cerebral e biópsia de tecido do SNC, incluindo leptomeninges
· Fluido cérebro-espinhal alterado (aumento das proteínas)
· Tomo e RM não distingue de outrasvasculopatia; não usada para seguimento
· Dx diferencial: Behçet, LES, PAN, drogas (cocaína), HIV, síndrome do AC antifosfolipídico
AORTITE ISOLADA E CRÔNICA PERIAORTITE
· Aortite bacteriana – salmonella, staphylococcus, Streptococcus; crescimento bacteriano na placa aterosclerose ou saco aneurismal da vasa vasorum
· Tuberculose – crescimento de infecção adjacente tecido infectado ou forma miliar
· Sífilis terciária: clássica manifestação (+ aorta ascendente)
· Aortite ocorre em 3 a 10% em pacientes submetidos a cirurgia de aneurisma; classificação é baseada no local:
· A: Aortite torácica idiopática; Aortite de células gigantes = ite igual GCA; infiltrado linfoplasmático (75% dos pacientes têm IgG4-RD)
· B: periaortite crônica abdominal; fibrose retroperitoneal idiopática (doença Ormond); Processo inflamatório de aneurisma abdominal – dor abdominal posteriormente, VHS, PCR, tabagismo. História familiar aneurisma. Pode ter fibrose associada
· C: periaortite abdominal idiopática sem aneurisma e sem fibrose retroperitoneal
ARTERITE CUTÂNEA: rara e sem gravidade
VASCULITES ASSOCIADAS ÀS DOENÇAS SIST. 
· Lupus
· Artrite reumatoide 
· Sarcoidose aguda: faz síndrome de Lofgren (artrite, eritema nodoso, febre e linfonodomegalia hilar pulmonar
Revisando:
Diagnóstico de vasculite → quando pensar?
· Anamnese, exame físico (púrpura de pele, mononeurite múltipla e doença pneumo-renal)
· Laboratório inicial: anemia, VHS e trombocitose
Quem faz síndrome pneumo-renal aguda?
· Granulomatose com poliangiíte – Wegener
· Poliangiíte microscópica (PAM)
· Granulomatose eosinofílica com poliangiíte – Churg Strauss
· Síndrome de goodpasture – Anti-GBM 
· Leptospirose
· LES (lúpus eritematoso sistêmico)
Conclusão: apresentação das vasculites no seu paciente, depende do estágio da doença
 
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