1 APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO SÍFILIS

Prévia do material em texto

1 
 
 
CURSO: ENFERMAGEM 
 
ANA LICE SOARES DIAS 
BEATRIZ BAENA 
CLEICIANE MENDEIROS 
DHERLLENN GONÇALVES 
JOSEANE LEAL SOARES 
MARIANE GOMES B. RIBEIRO 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: SÍFILIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABAETETUBA-PA 
2024 
2 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: SÍFILIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABAETETUBA-PA 
2024 
Caso Clínico apresentado como requisito parcial para 
obtenção de nota na disciplina Práticas Clínicas no 
processo de Cuidar da Saúde do Adulto, do curso de 
Graduação em Enfermagem, da Universidade 
Paulista-UNIP, polo Abaetetuba. 
Docente: Tatiana. 
3 
 
1. APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO 
 P.J.S, sexo masculino, 27 anos, branco, solteiro, secretário, natural e procedente de 
Abaetetuba, Pará, procurou a Unidade Básica de Saúde Maria Eunice Rodrigues Carvalho, 
localizada no bairro de Santa Rosa. 
2. ANAMNESE E QUEIXA PRINCIPAL 
 Nega comorbidades e alergias, relata que a mãe é hipertensa e diabética, não faz uso de 
medicamento contínuo. Paciente relatou o aparecimento de uma lesão no pênis, próximo à 
glande a aproximadamente 15 dias, essas lesões vieram acompanhadas de febre aferida 
(37,4°C) não acompanhada de calafrios. Apresentou também mal-estar e cefaleia. 
3. História da doença Atual (HDA) 
 Segundo ele, a lesão teve início como um pequeno caroço (sic) na pele, que depois de 4 dias 
progrediu com características de uma úlcera com bordas endurecidas não dolorosa, negou a 
presença de qualquer outro sintoma. 
4. Antecedentes pessoais, familiares e sociais 
 O paciente afirma ter vida sexual ativa e relacionamento estável, mas revelou ter mantido 
relações sexuais desprotegidas com outra pessoa enquanto a parceira estava em uma viagem de 
intercambio. Buscou o acolhimento pois sua namorada está retornando de viagem e ele teme 
que ela descubra a traição. 
5. Exame Físico 
Paciente lúcido, orientado em tempo e espaço. Bom estado geral. 
Altura: 1,90 Peso: 90,100 kg IMC: 24, 96(faixa saudável) 
Sinais vitais: FC: 80 bpm; FR: 14 irpm; PA: 120 x 80 mmHg, Temperatura: 36,5 ºC. Pele, 
fâneros e mucosas: Pele corada e mucosas coradas, unhas e pelos sem alterações. Apresenta 
lesão ulcerosa com características de cancro no pênis próximo à glande. 
Cabeça e pescoço: Linfonodo submentoniano palpável sem características de malignidade. Sem 
mais alterações. 
Sistema Respiratório: Tórax simétrico com expansibilidade preservada, frêmito toraco-vocal 
normal, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular preservado sem roncos ou sibilos. 
4 
 
Sistema Cardiovascular: Tórax simétrico sem abaulamentos, ictus cordis palpável no 5º EIC 
LMCE. Ritmo cardíaco regular. Pulsos simétricos de amplitude normal. 
 
6. EXAMES REALIZADOS E DIAGNÓSTICO 
 Após o exame físico, paciente foi encaminhado para sala de triagem, para realizar o teste 
rápido para sífilis, que são considerados testes treponêmicos, pois envolvem a detecção de 
anticorpos antitreponêmicos específico no sangue. Detecção da sífilis 
Resultado: Reagente 
 O diagnóstico suposto para ser confirmado, coletou-se uma amostra de sangue e encaminhou 
para laboratório para realização de teste sorológico não treponêmicos como o teste VDRL 
(Venereal disease Research Laboratory), para conclusão do diagnóstico 
Resultado VDRL: Reagente 1:4 
Diagnóstico: Sífilis Primária 
7. TRATAMENTO ATUAL 
 Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhões UI em cada glúteo) por 
2 semanas para curar sífilis primária. 
 Realizadas ações de acolhimento, escuta, prescrição e administração de medicamento, 
práticas educativas em saúde, com enfoque na compreensão da doença e na adesão ao 
tratamento. Orientou-se, que ele converse e informe suas parcerias sexuais sobre a doença, para 
que elas também sejam testadas e tratadas, caso apresente a doença, e orientar sobre usar 
preservativo.