Avaliacao-perioperatoria---algoritmos-e-tabelas-18022014 (1)

Prévia do material em texto

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR 
(ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation. 2007 
Oct 23;116(17):e418-99) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Operação de 
Emergência? 
 
Operação 
Pós-operatório: 
 Avaliação de risco 
 Controle dos fatores de risco 
 Pesquisa de eventos cardiovasculares 
 
Paciente possui alguma cardiopatia descompensada? 
 Insuficiência coronariana aguda ( Angina Instável: classe III ou IV; Infarto recente 100bpm no repouso; taquicardia ventricular) 
 Valvopatia severa (Estenose aórtica grave: gradiente médio > 40mmHg, área valvar 2,0 
0 Fatores de Risco e 
cirurgia não vascular 
(Paciente de Baixo Risco) 
1 a 2 Fatores de Risco 
(Paciente de Risco Intermediário) 
≥ 3 Fatores Risco 
(Paciente de Alto Risco) 
INTRODUÇÃO DE MEDIDAS PROTETORAS: 
 Beta-bloqueador 
- Manter nos pacientes que já fazem uso - Introduzir para cirurgia vascular e nos pacientes com ≥ 2 FR ou coronariopatia isolada 
- Titular dose de β-bloq objetivando FC 60-70bpm e avaliar tolerância pela PA; introdução ideal no ambulatório e manter até 30º PO 
(avaliar indicação de manutenção pelas comorbidades) 
 Estatina 
- Indicado para cirurgias vasculares, pacientes coronariopatas e pacientes de alto risco 
- Manter naqueles que já utilizam - Atorvastatina 20mg/dia ou sinvastatina 40mg/dia 
- Introduzir 2 semanas antes e manter até 30º PO (avaliar indicação de manutenção pelas comorbidades) 
 AAS 
- Considerar manter, principalmente em operações vasculares e pacientes coronariopatas (profilaxia secundária) 
 Realização de testes não invasivos se houver probabilidade de alterar a conduta 
MONITORIZAÇÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA NO PÓS-OPERATÓRIO: 
- Pacientes de risco moderado ou alto: ECG no pós-operatório(PO) imediato, 1º e 2º PO 
- Paciente de alto risco: coleta de troponina no 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar 
- Colher marcador de isquemia se alteração nova em ECG, precordialgia ou instabilidade hemodinâmica no perioperatório 
- Cirurgia vascular: ECG no POI, 1º e 2º PO e troponina nos 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar 
 
Não 
Sim 
Sim 
Não 
Não 
Sim 
Sim 
Não ou capacidade funcional desconhecida 
Proceder à 
cirurgia proposta 
Controle clínico de 
comorbidades 
Avaliação do Risco Pulmonar 
 Risco Pneumonia
1 
Risco Ins. Respir.*
2 
Compl. Pulm.**
3
 
 Fatores de Risco OR (IC95%) Pontos OR (IC95%) Pontos OR (IC95%) Pontos 
 
 
 
 
Procedi-
mentos 
Operação de Aneurisma de 
Aorta Abdominal 
4,29 (3,34-5,5) 
 
15 14,3 (12,0-16,9) 27 - - 
Operação Torácica 3,92 (3,36-4,57) 14 8,14 (7,17-9,25) 21 11,4 (1,9-26,0) 24 
Operação Abdominal Alta 2,68 (2,38-3,03) 10 4,21 (3,80-4,67) 14 4,4 (2,3-8,5) 15 
Operação Cabeça e Pescoço 2,30 (1,73-3,05) 8 3,10 (2,40-4,01) 11 - - 
Neurocirurgia 2,14 (1,66-2,75) 8 4,21 (3,80-4,67) 14 - - 
Operação Vascular Arterial 1,29 (1,10-1,52) 3 4,21 (3,80-4,67) 14 - - 
Anestesia Geral 1,56 (1,36-1,80) 4 - - - - 
Operação Emergência 1,33 (1,16-1,54) 3 3,12 (2,83-3,43) 11 2,2 (1,0-4,5) 8 
Transfusão de 5 ou mais 
concentrados de hemácias 
1,35 (1,07-1,72) 3 - - - - 
Duração cirurgia 2-3 horas - - - - 4,9 (2,4-10,1) 16 
Duração cirurgia > 3 horas - - - - 9,7 (4,7-19,9) 23 
 
Idade 
(anos) 
> 80 5,63 (4,62-6,84) 17 1,91 (1,71-2,13) 6 5,1 (1,9-13,3) 16 
70-79 3,58 (2,97-4,33) 13 
1,4 (0,6-3.3) 
 
3 
 
60-69 2,38 (1,98-2,87) 9 1,51 (1,36-1,69) 4 
50-59 1,49 (1,23-1,81) 4 - - 
Grau 
Funcional 
Dependente 2,83 (2,33-3,43) 10 
1,92 (1,74-2,11) 
 
7 
- - 
Parcialmente dependente 1,83 (1,63-2,06) 6 - - 
 
 
 
 
 
Disfunções 
Orgânicas 
Diminuição de 10% do peso 
nos últimos 6 meses 
1,92 (1,68-2,18) 7 - - - - 
Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica 
1,72 (1,55-1,91) 5 1,81 (1,66-1,98) 6 - - 
Acidente Vascular Cerebral 1,47 (1,26-1,82) 4 - - - - 
Diminuição da Consciência 1,51 (1,36-1,80) 4 - - - - 
Corticoide Crônico 1,33 (1,12-1,58) 3 - - - - 
Ureia 60 mg/dl 1,41 (1,22-1,64) 3 2,29 (2,04-2,56) 8 - - 
Albumina 55 V Alto 15,8% >40 V Alto 30,5% 
*Insuficiência Respiratória: necessidade de ventilação mecânica > 48h após cirurgia ou reintubação. 
**Complicações pulmonares: infecção respiratória, insuficiência respiratória, derrame pleural, atelectasia, pneumotórax, 
broncoespasmo, pneumonite aspirativa.
Algoritmo de Avaliação do Risco de Insuficiência Renal Aguda 
no Pós-operatório de Cirurgia não Cardíaca 
 
 
Fatores de Risco (FR) 
 
Hazard Ratio (IC95%) 
Cirurgia Intraperitoneal 3,3 (2,4-4,7) 
Insuficiência Renal 
- leve (Creatinina 1,2 a 1,9 mg/dL) ou 
- moderada (Creatinina ≥ 2,0 mg/dL) 
 
3,1 (2,5-3,9) 
3,2 (2,8-3,7) 
Ascite 3,0 (2,2-4,0) 
Insuficiência Cardíaca Congestiva 2,0 (1,4-3,0) 
Cirurgia de Emergência 1,9 (1,5-2,3) 
Idade ≥ 56 anos 1,7 (1,4-2,2) 
Hipertensão 1,5 (1,2-1,9) 
Sexo Masculino 1,4 (1,2-1,7) 
Diabetes Mellitus 
- uso de medicação oral ou 
- uso de insulina 
 
1,3 (1,0-1,7) 
1,7 (1,3-2,3) 
 
 
Estratificação de Risco 
Classe de Risco Risco de IRA Hazard Ratio (IC95%) 
Classe I (0 a 2 fatores de risco) - Baixo 0,2% 
Classe II (3 fatores de risco) - Baixo 0,8% 4,0 (2,9 – 5,4) 
Classe III (4 fatores de risco) - Moderado 1,8% 8,8 (6,6 – 11,8) 
Classe IV (5 fatores de risco) - Alto 3,3% 16,1 (11,9 – 21,8) 
Classe V (≥ 6 fatores de risco) - Alto 8,9% 46,3 (34,2 – 62,6) 
 
Referência bibliográfica: Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, et al. Development and validation of an 
acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. 
Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):505-15. 
* Critério de IRA no estudo= aumento de 2,0mg/dL ou necessidade de diálise 
** Pacientes que desenvolveram IRA = mortalidade em 30 dias de 42% (Hazard Ratio=7,5) 
 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE TEV EM PACIENTE CIRÚRGICO 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE DELIRIUM NO PERIOPERATÓRIO 
RISCO DE DELIRIUM: ( ) SIM* ( ) NÃO 
*Quanto maior o número de fatores de risco, maior a probabilidade de ocorrência de Delirium (5 a 52%) 
( ) IDADE > OU IGUAL A 70 ANOS 
( ) MÚLTIPLAS COMORBIDADES 
( ) DOENÇA NEUROLÓGICA OU PSIQUIÁTRICA PRÉVIA 
( ) USO DE POLIFARMÁCIA 
( ) USO DE MEDIC PSICOTRÓPICAS 
( ) ETILISMO 
( ) DOENÇA DE BASE GRAVE 
( ) CIRURGIA DE GRANDE PORTE, QUADRIL, AORTA 
( ) TEMPO DE INTERNAÇÃO POSSIVELMENTE PROLONGADO 
( ) NECESSIDADE DE UTI 
( ) DÉFICIT COGNITIVO PRÉVIO 
( ) DEF. SENSORIAL PRÉVIO-DEPENDÊNCIA DE ÓCULOS/AP. AUDITIVO 
( ) DOR IMPORTANTE ATUAL OU ESTIMADA NO POSOPERATÓRIO 
 
ORIENTAÇÕES: *Medidas preventivas no perioperatório: 
1- Evitar desidratação e controle hidroeletrolítico-metabólico adequado – principalmente manter 
adequada hidratação e nutrição. 
2- Medidas ambientais: quarto com janela para fora, criar ciclo dia-noite, relógio, calendário, presença da 
família, evitar ruído excessivo, evitar acordar à noite o paciente, evitar mudanças de quarto, minimizar 
tempo de UTI, fornecer óculos e aparelho auditivo. 
3- Evitar abstinência de drogas que usava no perioperatório – ex: fazer desmame de benzodiazepínico, 
patch nicotina e ajustar dose medicamentos para idade e clearance. 
4- Controle adequado da dor. 
5- Mobilizar precocemente. 
6- Deixar contenção mecânica para último caso. 
7- Atividades programadas de estimulação da cognição – terapia ocupacional/lúdica. 
8- Dar tiamina se houver suspeita de def nutricional. 
9- Evitar benzodiazepínicos e cuidado com os opiáceos. 
10- Operar com hematócrito acima de 30%. 
 
 
Risco para o desenvolvimento de insuficiência adrenal secundária 
no pós-operatório 
Pacientes de risco: uso de corticoide em dose equivalente a 20 mg/dia de prednisona por ao 
menos 3 semanas, ou 7,5 mg/dia por um mês, nos últimos 6-12 meses. 
Recomendações para Reposição de Glicocorticoides 
 
“Stress” Cirúrgico 
(necessidade de 
hidrocortisona) 
Exemplos de Procedimentos 
Cirúrgicos 
Dose de Hidrocortisona 
 
Baixo 
(25mg) 
 
Hernia inguinal, laparoscópia, 
operações superficiais, anestesia 
local, duração 1,5 (1 a 2 dias antes da cirurgia) – vit K 1,0 a 2,0mg oral 
- Cirurgia de emergência – Vit K oral 2,5 a 5,0mg; opção de plasma fresco ou complexo 
protrombínico 
 Última dose de HBPM 24h antes da cirurgia 
 Suspender HNF 4 a 6h antes da cirurgia 
 Retomar HBPM 24h após cirurgia (adequada hemostasia); 48 a 72h após se cirurgia com 
sangramento de alto risco 
 Reiniciar varfarina 12 a 24h após cirurgia (adequada hemostasia) 
 
- Procedimento odontológico menor: continuar varfarina com coadministração de agente 
prohemostático local ou suspender varfarina 2 a 3 dias antes da cirurgia 
- Procedimento dermatológico e cirurgia de catarata: manter varfarina (INRcálcio via oral (2 a 3g/dia de 
cálcio elementar) 
5) 3ºPO  se cálcio total 8,0mg/dL 
 Prescrição de alta: 
- Todos devem receber orientação para dieta com 1g de cálcio por dia. 
- Manter suplementação de cálcio que paciente necessitou durante a internação. 
- Se introduzido calcitriol, manter a dose até o retorno (de preferência em uma semana). 
Pós-operatório de tireoidectomia parcial 
1) Fornecer 1g de cálcio na dieta. 
2) Dosar cálcio total 12h após cirurgia. 
Alta: - Cálcio total > 8,0mg/dL. 
-Todos devem receber orientação para dieta com 1g de cálcio por dia. 
3) Se queda de cálcio, seguir orientações para tireoidectomia total. 
Hipocalcemia grave 
1) Se crise hipocalcêmica (tetania, convulsões, laringoespasmo): 
- Gluconato de cálcio 10% 10 a 20mL em 10 min. 
2) Se hipocalcemia grave (cálcio total 8,5mg/dL. 
- Carbonato de cálcio 1g duas vezes ao dia. Deve ser administrado às refeições. Máximo de 1 g de cálcio 
elementar por refeição. 
- Calcitriol: 4cp 3x/dia (1º dia); 4cp 2x/dia (2º dia); 4cp 1x/dia (3º dia) 
3) Se hipocalcemia moderada (cálcio total 7,5-8,5mg/dL): 
- Carbonato de cálcio 1g duas vezes ao dia. 
- Calcitriol: 1 a 4cp 2x/dia 
Observações: 
a) Se sintomas leves (parestesias) e suspeita de hipocalcemia, introduzir calcitriol 2cp 12/12h + CaCO3 e 
aguardar dosagem de cálcio. 
b) Colher Ca, P, Mg e PTH antes do início do tratamento. 
c) CaCO3 (carbonato de cálcio) = 40% cálcio elementar (exemplo 1250mg CaCO3 = 500mg Ca elementar) 
Referência: capítulo Conduta nas Urgências em Endocrinologia. Martins MA, et al. Clínica Médica. São Paulo. Manole, 
2009. 
PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES COM TUMORES 
HIPOFISÁRIOS DURANTE INTERNAÇÃO CIRÚRGICA 
Neurocirurgia e endocrinologia HC-FMUSP 
 
1) Na internação: 
Checar ou solicitar se não tiver colhido : 
- T4 livre (se baixo iniciar administração de levotiroxina 25ug a 50 ug no primeiro dia) 
- Prolactina (antes da cirurgia para afastar prolactinoma, se macroadenoma com PRL > 
100 avisar Dra. Nina ou Dr. Malebranche) 
- Último cortisol dosado para decisão de administração de corticosteróide intra e pósoperatório 
e colher novo na admissão, se não estiver em uso de glicocorticóide. 
 
2) Intra-operatório e pós-operatório (TODOS ADENOMAS EXCETO CUSHING): 
A - Se cortisol pré-cirúrgico 13 mcg/dl ou em microadenomas (exceto cushing) não administrar 
glicocorticóide no intra e pós-operatório. 
C - Se cortisol entre 9 e 13 mcg/dl, administrar hidrocortisona 200 mg IV na SO e 50 mg IV de 8/8 h, 
apenas no pós-operatório imediato. Deixar a partir do 1º PO Solucortef a critério, sem acetato de 
cortisona 
 
3) NOS PACIENTES COM DOENÇA DE CUSHING: 
Não há necessidade de GC no intra-operatorio nem no PO imediato 
A partir do primeiro dia de pós-operatorio prescrever acetato de cortisona (AC) 
1º. PO – AC 25 mg 3x/dia (8, 14 e 20 horas) 
2º. PO – AC 25 mg 2x/dia (8 e 14 horas) 
3º. PO – AC 25mg as 8h e 12,5 mg as 14 horas 
4º. PO – AC 25 mg somente de manhã (para colher F na manhã seguinte) 
5º. PO – Alta com AC 25 mg ao acordar e 12,5 mg as 14 horas 
 
4) EM TODOS OS CASOS 
A- sempre deixar na prescrição Hidrocortisona 200 mg IV se hipotensão arterial sintomática 
B - DDAVP 1/8 amp SC se sede intensa ou diurese > 600 ml/2horas, após coleta do sódio. 
AGUARDAR RESULTADO DO NA (solicitar com urgência) NUNCA administrar DDAVP se 
hiponatremia mesmo na presença de diurese elevada, de preferência administrar apenas se 
Na > 140. 
C – EM TODOS OS CASOS INTERNADOS EM USO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DA 
DOENÇA HIPOFISÁRIA (COMO: CABERGOLINA, DOSTINEX, BROMOCRIPTINA, PARLODEL, 
OCTREOTIDA, SANDOSTATIN, CETOCONAZOL, NIZORAL) A MEDICAÇÃO DEVE SER 
SUSPENSA APÓS A CIRURGIA PARA AVALIAÇÃO DO RESULTADO CIRÚRGICO 
 
5) ALTA HOSPITALAR geralmente no 5º. PO 
- Colher Cortisol, T4 livre e Na em todos os casos 
PRL nos prolactinomas 
PRL, GH e IGF-1 nos acromegálicos 
FSH e LH nos gonadotrofinomas 
ACTH e cortisol na Doença de Cushing 
- Dar Impresso de orientações de PO. 
- Dar cópia de resumo de alta e do relatório de cirurgia para pacientes de outros serviços que não da 
neuroPQ. 
 
6) EM CASOS COM FÍSTULA QUE FICARAM COM DLE 
- Após 5 dias de DLE ou havendo indicação para retirada do dreno, colher líquor do próprio cateter, 
após desprezar pequena quantidade de material contida no mesmo, na hora de retirar o dreno. 
Encaminhar para rotina e cultura. Alta após 12 a 24 horas da retirada apenas depois de verificar o 
resultado da citologia do líquor.