POP - CISTOTOMIA, URETROSTOMIA PERINEAL GATOS, URETROSTOMIA PRE-PUBI

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INTRODUÇÃO
CISTOTOMIA
Por definição cistotomia é a incisão cirúrgica na bexiga urinária. Cistostomia é a criação de uma abertura na bexiga; cateterização pré-púbica (isto é, cistostomia temporária, cistostomia de tubo) é normalmente realizada para fornecer desvio urinário cutâneo em animais com trauma ou obstrução uretral. 
A cistotomia deve ser realizada para a remoção de cálculos císticos e uretrais, identificação e biópsias de massas, reparação de ureteres ectópicos ou avaliação de infecção do trato urinário resistente a tratamento. 
A cistostomia difere da cistectomia porquanto está se trata da retirada de um fragmento da vesícula urinária.
 
ETAPAS A SEREM REALIZADAS ANTES DA CIRURGIA
1 PREPARAÇÃO DO PACIENTE
1- Antes de levá-lo ao centro cirúrgico deverá ser realizada uma tricotomia no abdômen do paciente;
2- Realizar uma breve assepsia;
3- Dentro do centro cirúrgica, posicioná-lo na mesa cirúrgica em decúbito dorsal;
4- Fazer assepsia com clorexidine 2% e em seguida com álcool 70%;
2 PARAMENTAÇÃO
1- Molhar das mãos, antebraço e cotovelos, seguindo essa ordem
2- Espalhar o antisséptico nas áreas molhadas
3- Começar a escovação desde as unhas até chegar aos cotovelos, sempre no sentido para o cotovelo;
4- Manter as mãos sempre acima do cotovelo
5- Enxaguar começando pelas mãos indo ao sentido do cotovelo
6- Fechar a torneira com os cotovelos
7- Enxugar com compressas estéreis
8- Para vestir o avental, sempre manter as mãos acima do cotovelo
9- O auxiliar da sala irá fazer a amarração na parte de traz do avental
10- Para calçar as luvas estéreis, segurar somente na parte interna, quando a mão não estiver calçada a luva, após calçadas poderá segurar na parte externa para finalizar a colocação das luvas, lembrando de recobrir os punhos do avental com as luvas.
REVISÃO ANATÔMICA CIRÚRGICA
· A localização da bexiga urinária varia, dependendo da quantidade de urina que ela contém; quando vazia, ela se localiza principalmente dentro da cavidade pélvica. Em um cão de 12 kg, a bexiga contém até 120 mL de urina, sem se tornar amplamente distendida. 
· A bexiga está dividida no trígono, que a conecta à uretra e ao corpo. A bexiga recebe suprimento sanguíneo das artérias vesicais cranial e caudal, que são ramos das artérias umbilical e urogenital, respectivamente. 
· A inervação simpática provém dos nervos hipogástricos, enquanto a inervação parassimpática se dá via nervo pélvico. 
· O nervo pudendo supre a inervação somática para o esfíncter externo da bexiga e a musculatura estriada da uretra.
· A uretra de cães e gatos machos está dividida nos segmentos prostático, membranoso (pélvico) e peniano.
TÉCNICA OPERATÓRIA DE CISTOTOMIA
1. Isolar a bexiga do resto da cavidade abdominal, colocando campos de laparotomia umedecidos abaixo dela. Colocar suturas permanentes no ápice da bexiga e trígono para facilitar a manipulação.
2. Fazer uma incisão longitudinal na face dorsal ou ventral da bexiga, ao longo dos ureteres e entre os maiores vasos sanguíneos. 
3. Remover a urina por sucção ou realizar cistocentese intraoperatória antes da cistotomia, se a sucção não for viável
4. Retirar uma pequena secção da parede da bexiga, adjacente à incisão para submetê-la à cultura aeróbica. 
5. Observar o ápice da bexiga em busca de um divertículo e extirpar se necessário. 
6. Examinar a mucosa quanto à existência de anormalidades e passar um cateter pela uretra para verificar se há obstrução.
7. Fechar a bexiga usando sutura de padrão contínuo, camada simples, com material absorvível (discussão anterior). 
8. Para fechamento de camada dupla, suturar as camadas seromusculares com duas linhas de sutura contínuas invertidas (p. ex., Cushing, seguido por Lembert.
9. Se o cão apresentar tendência à hemorragia grave, considere suturar a mucosa como uma camada separada com padrão de sutura contínua simples.
10. A camada subcutânea pode realizar uma sutura Cushing com Vicryl 3-0.
11. A pele pode ser feito uma sutura sultan, com nylon 3-0.
TÉCNICA OPERATÓRIA-
CISTOSTOMIA (CATETERIZAÇÃO PRÉ-PÚBICA)
 	A cistostomia temporária, ou cateterização pré-púbica, é realizada para promover desvio urinário cutâneo em animais com obstrução urinária, ou com uretras traumatizadas ou reparadas cirurgicamente. Ela também pode ser aconselhável para animais com atonia muscular vesical secundária a doenças neurológicas ou para prevenção sobre excessiva distensão da bexiga após a cirurgia
1. A cistostomia temporária ou cateterização pré-púbica pode ser realizada através da colocação de um cateter de Foley ou um cateter de Stamey Malecot dentro da bexiga. 
2. Faz-se uma pequena incisão na linha média caudal ao umbigo, em fêmeas, ou adjacente ao prepúcio, em machos. 
3. Alternativamente, considere uma abordagem inguinal oblíqua de 2-3 centímetros diretamente sobre a bexiga. 
4. Localize a bexiga, e coloque suturas de ancoragem e uma sutura circular em bolsa na parede da bexiga.
5. Colocar a ponta do cateter de Foley dentro da cavidade abdominal através de uma incisão perfurante na parede abdominal.
6. Fazer uma pequena incisão perfurante na bexiga (dentro da sutura em bolsa) e colocar o cateter de Foley no lúmen vesical.
7. Inflar o balão com soro fisiológico e garantir o cateter dentro do lúmen, amarrando a sutura em bolsa.
8. Prenda a bexiga à parede corporal com várias suturas absorvíveis ininterruptas.
9. Feche a incisão inicial, e prenda o cateter à pele utilizando uma sutura em armadilha de dedo chinesa.
10. Para um cateter de Stamey Malecot, colocar o cão em decúbito lateral direito ou esquerdo e preparar a face ventrolateral da parede abdominal caudal. Não esvaziar a bexiga antes da colocação do cateter. 
11. Fazer uma pequena incisão na pele sobre a bexiga, e com o estilete seguramente fixado dentro do cateter dirigi-lo através da perfuração realizada. 
12. Empurrar o cateter para o lúmen da bexiga, assegurando-se de que toda a porção bordeada do cateter esteja dentro do lúmen vesical (uma vez obtida a urina, avançar o cateter por mais um centímetro). 
13. Liberar a seringa de Luer para abrir as asas do cateter de Malecot e remover o obturador. Prender o cateter à pele.
FIOS E SUTURAS
Materiais de sutura absorvíveis, preferidos para cirurgia de bexiga e uretral: (p. ex., polidioxanona [PDS®], poligliconato [Maxon®], ácido poliglicólico [Dexon®], poliglactina-910 [Vicryl®], poliglecaprone 25 [Monocryl®], glycomer 631 [Biosyn®], poliglitone 6211 [Carposyn®]).
 	Muitas suturas parecem perder resistência tênsil mais rapidamente em urina alcalina (tais como aquelas vistas com infecções por Proteus) do que em urinas infectadas ácidas ou em urinas estéreis. 
Ácido poliglicólico, poliglactina 910 e poliglecaprona 25 são rapidamente degradados em urinas infectadas; polidioxanona, poligliconato e glicômero 631 são aceitáveis para uso em bexigas estéreis e naquelas infectadas com Escherichia coli.
Suturas absorvíveis de monofilamento demonstraram degradar-se no prazo de sete dias por urina inoculada in vitro por Proteus mirabilis.
Vale ressaltar que o uso de suturas não absorvíveis devem ser evitadas na  bexiga ou na uretra, porque elas podem promover a formação de cálculos. 
COMPLICAÇÕES NO TRANS E PÓS-OPERATÓRIO CIRÚRGICO
Possíveis complicações cirúrgicas envolvem extravasamento de urina para a cavidade abdominal, com formação de urperitônio, que pode ser consequência de deiscência de pontos ou outras causas como friabilidade da parede da vesícula urinária. Vale ressaltar que no primeiro dia após a cirurgia é normal que haja pequena quantidade de sangue na urina em decorrência do procedimento cirúrgico. 
As complicações de cateterização pré-púbica (cistostomia temporária) podem incluir perfuração intestinal pela colocação percutânea inapropriada, infecção do trato urinário, hematúria transitória, uroabdome, remoção prematura de cateter e obstrução ou remoção incompleta do cateter. 
RECOMENDAÇÕES AO TUTOR SOBRE O PÓS-OPERATÓRIO
Deve-se permitir que o animal urine freqüentemente, seja por micção espontânea,seja por meio de sonda uretral estéril por três dias, o que permite a realização de cultura bacteriana da urina caso se faça necessário.
Os pacientes devem ser monitorados para dores no pós-operatório e analgésicos devem ser usados, se necessário. Colares elizabetanos devem ser usados. A administração de antibióticos também é importante e a escolha da dosagem e o período de utilização varia de acordo com o princípio ativo e da avaliação que o cirurgião faz do caso e de seu histórico, bem como da análise microbiológica.
Na presença de cálculos, estes devem ser enviados para análise laboratorial e cujo resultado pode ajudar na profilaxia, evitando-se desta forma recidivas.
INTRODUÇÃO
URETROSTOMIA PERINEAL GATOS
A Técnica consiste em uma fístula permanente na uretra, para que a urina não passe por toda estrutura do pênis. Indicada para felinos que tem o caso de obstrução recorrente, técnica deve ser associada a castração a mesma é escolhida quando não é possível ser realizar na região do escroto.
ETAPAS A SEREM REALIZADAS ANTES DA CIRURGIA
1 PREPARAÇÃO DO PACIENTE
1- Antes de levá-lo ao centro cirúrgico deverá ser realizada uma tricotomia no abdômen do paciente;
2- Realizar uma breve assepsia;
3- Dentro do centro cirúrgica, posicioná-lo na mesa cirúrgica em decúbito dorsal;
4- Fazer assepsia com clorexidine 2% e em seguida com álcool 70%;
2 PARAMENTAÇÃO
1- Molhar das mãos, antebraço e cotovelos, seguindo essa ordem
2- Espalhar o antisséptico nas áreas molhadas
3- Começar a escovação desde as unhas até chegar aos cotovelos, sempre no sentido para o cotovelo;
4- Manter as mãos sempre acima do cotovelo
5- Enxaguar começando pelas mãos indo ao sentido do cotovelo
6- Fechar a torneira com os cotovelos
7- Enxugar com compressas estéreis
8- Para vestir o avental, sempre manter as mãos acima do cotovelo
9- O auxiliar da sala irá fazer a amarração na parte de traz do avental
10- Para calçar as luvas estéreis, segurar somente na parte interna, quando a mão não estiver calçada a luva, após calçadas poderá segurar na parte externa para finalizar a colocação das luvas, lembrando de recobrir os punhos do avental com as luvas.
REVISÃO ANATÔMICA CIRÚRGICA
Os órgãos que compõem o sistema urinário dos mamíferos são dois rins, dois ureteres, uma vesícula urinária e a uretra, sendo que, a urina produzida pelos rins será conduzida através dos ureteres até a bexiga urinária, onde permanecerá armazenada até que seja eliminada pela uretra, por meio da micção.
Já o trato urinário inferior dos felinos domésticos é composto apenas pela vesícula urinária e uretra, excluindo os rins e ureteres. A vesícula é um órgão oco, que comporta a urina e possui boa capacidade de expansão, portanto, não existe um formato específico. No momento da micção, as fibras mudam de posição, deixando-a mais relaxada no colo para que a urina possa ser liberada através da uretra pois é o canal que conduz a urina até o meio externo.
A vesícula urinária é um órgão musculomembranoso, contendo um espaço interno, cujo tamanho varia conforme a produção de urina. Ela pode ser dividida em três partes: ápice, corpo (localizado numa posição intermediária) e colo, que se conecta à uretra. Em gatos machos, sua posição é mais cranial quando comparado aos cães e, está totalmente situada no abdômen).
O músculo detrusor é um conjunto de fibras musculares lisas parietais cuja função permite o armazenamento e força para a expulsão da urina. A inervação e a irrigação entram na bexiga na região dorsal. O nervo pélvico fornece inervação parassimpática e, o ramo simpático é através do nervo hipogástrico. A irrigação provém das artérias cranial e caudal da bexiga. 
Por possuir capacidade elástica, a vesícula urinária comporta grande quantidade de volume de urina. Em sua constituição apresenta quatro camadas: serosa, muscular, submucosa e mucosa, sendo a submucosa a mais resistente. A inserção do ureter na bexiga se dá de forma obliqua, de modo a criar, em sua parede vesical, uma porção intramural, a qual tem como função o antirrefluxo (colabamento do segmento) urinário à medida que a vesícula se distende
Em sua camada interna, mucosa-submucosa, o epítélio é de transição, o que proporciona uma barreira bacteriostática. Essa característica dificulta a fixação de bactérias devido à secreção de glicosaminoglicanos. A região mais nobre da vesícula urinária é o trígono vesical, que faz referência ao formato triangular dos óstios, pois sua delimitação são dois ureterais e um uretral interno. A região do esfincter uretral interno é o colo vesical- transição vesicouretral. Em gatos machos, caudalmente ao colo vesical e ventralmente ao reto, encontra-se a próstata, órgão que envolve a uretra.
A conformação anatômica da uretra em gatos machos ocorre de forma longa e estreita, ou seja, ela vai se estreitando notavelmente ao longo de todo seu comprimento, desde o orificio da vesícula urinária até o orificio externo.
Em felinos machos, a uretra é tubular e fibromuscular. O tubo é de consistência muscular e mucoso e tem em sua constituição uma camada submucosa vascular e uma túnica muscular. A submucosa uretral contém um plexo nervoso próprio e é envolvida pelo músculo uretral estriado em boa parte de sua extensão, sendo assim, a ação do sistema nervoso e a contração das fibras musculares locais permitem o fechamento do óstio externo da uretra, auxiliando na incontinência urinária.
A uretra auxilia não só o transporte da urina para o exterior, como também de outros fluidos produzidos pelo sistema reprodutor do animal. Assim, nos machos possui função dupla, ou seja, transporta urina no momento da micção assim como os espermatozoides e secreções seminais no ato da ejaculação.
De maneira anatômica, a uretra dos gatos é segmentada em três partes: a porção pré-prostática da uretra se estende desde o colo da vesícula urinária até a glândula prostática, tendo um diâmetro de 2,0 mm; a uretra prostática está localizada no segmento referente à próstata; já o segmento pós-prostático ou pélvico se prolonga desde a próstata até as glândulas bulbouretrais, tendo, aproximadamente 1,3 mm de diâmetro; por fim, a uretra peniana está posicionada entre as glândulas bulbouretrais e a extremidade do pênis, com um diâmetro de 0,7mm.
TÉCNICA OPERATÓRIA URETROSTOMIA PERINEAL GATOS
Primeiramente posicionamos o paciente em decúbito esternal, necessário realizar a bolsa de tabaco no ânus para evitar escapes de fezes, realizar a antissepsia do local. 
Casos de dificuldade de enxergar é indicado uso de lupas.
Em felinos devido sua diferenciação anatômica deve ser feito a liberação do pênis, sondar o paciente com sonda uretral nº 4, realizar uma incisão 360 graus em volta ao orifício do prepúcio, em seguida fazer a divulsão com tesoura metzenbaum do tecido circundante para liberação do pênis até as glândulas bulbouretrais, seccionando os músculos isquiocavernosos, isquiouretrais, e o músculo retrator do pênis. Em seguida foi feita uma incisão longitudinal na uretra peniana e abertura com a tesoura até a uretra pélvica e depois realizada a amputação do pênis. Utilizou-se uma pinça hemostática fechada por cima da uretra, verificando-se se a incisão provocou largura adequada na uretra, onde foi inserida uma sonda uretral n º 10 até a vesicula urinária. Desse modo foi feita a sutura da mucosa uretral à pele com fio de polidioxanona, calibre 4.0, inicialmente, feita pela colocação de quadro pontos isolados simples nas extremidades da incisão, em um ângulo de 45 º fixando a mucosa uretral com a pele interrompida, importante fazer uma abertura maior que 0,5 centímetros para não ocorrer o risco de entupir.
Por último a porção distal do pênis foi amputada e finalizada a sutura simples interrompida com fio nylon. 
 
FIOS E SUTURAS
Bolsa de tabaco fio monofilamentar 
Padrão simples separado fio absorvível poliglactina. 
Fio usado na pele nylon sintético não absorvível.
COMPLICAÇÕES NO TRANS E PÓS-OPERATÓRIO CIRÚRGICO
Formações de estenose e vazamento urinário, pode ocorrer incontinência fecal e urinária,se os nervos forem lesados durante a dissecção ao redor da uretra pélvica. Cateteres permanentes podem permitir infecções bacterianas ascendentes ou fibrose e estenose.
RECOMENDAÇÕES AO TUTOR SOBRE O PÓS-OPERATÓRIO
São necessários os seguintes cuidados: 
Monitoração dos parâmetros vitais do animal, temperatura, avaliação do
suporte nutricional eliminação;
Monitoração da urina para detectar obstrução causada por tecidos
edemaciados, fibrose ou necrose;
Após a remoção da obstrução unitária, deve ser mantida a fluidoterapia
intravenosa até cessar a diurese pós-obstrutiva;
Os pacientes devem ser monitorados para dores no pós-operatório e
analgésicos devem ser usados, se necessário;
Fazer uso de Colares elisabetanos; 
Em gatos com Uretrostomia devem usar papéis para forrar o chão, em vez
de camas, até que a ferida seja cicatrizada.
INTRODUÇÃO
 URETROSTOMIA PRE-PUBI
Uretrostomia pré-púbica (antepúbica) é um procedimento de salvamento incomum realizado quando o dano à uretra membranosa ou peniana é irreparável, ou quando a remoção desses tecidos é necessária. Ela é uma técnica de desvio urinário permanente em que o estoma uretral cutâneo é colocado no abdome ventro-caudal. Essa cirurgia é indicada em casos de constrição uretral, estenose uretral, tumores uretrais, uretrite granulomatosa e uretrostomia perineal mal-sucedida.
 
ETAPAS A SEREM REALIZADAS ANTES DA CIRURGIA
1 PREPARAÇÃO DO PACIENTE
1- Antes de levá-lo ao centro cirúrgico deverá ser realizada uma tricotomia no abdômen do paciente;
2- Realizar uma breve assepsia;
3- Dentro do centro cirúrgica, posicioná-lo na mesa cirúrgica em decúbito dorsal;
4- Fazer assepsia com clorexidine 2% e em seguida com álcool 70%;
2 PARAMENTAÇÃO
1- Molhar das mãos, antebraço e cotovelos, seguindo essa ordem
2- Espalhar o antisséptico nas áreas molhadas
3- Começar a escovação desde as unhas até chegar aos cotovelos, sempre no sentido para o cotovelo;
4- Manter as mãos sempre acima do cotovelo
5- Enxaguar começando pelas mãos indo ao sentido do cotovelo
6- Fechar a torneira com os cotovelos
7- Enxugar com compressas estéreis
8- Para vestir o avental, sempre manter as mãos acima do cotovelo
9- O auxiliar da sala irá fazer a amarração na parte de traz do avental
10- Para calçar as luvas estéreis, segurar somente na parte interna, quando a mão não estiver calçada a luva, após calçadas poderá segurar na parte externa para finalizar a colocação das luvas, lembrando de recobrir os punhos do avental com as luvas.
REVISÃO ANATÔMICA CIRÚRGICA
	A bexiga urinária pode variar de localização, a depender da quantidade de urina presente, entretanto ela se localiza dentro da cavidade pélvica. Ela recebe suprimento sanguíneo das artérias vesicais cranial e caudal, a inervação simpática vem dos nervos hipogástricos e a parassimpática do nervo pélvico. A uretra de cães e gatos machos é dividida nos segmentos prostático, membranoso (pélvico) e peniano.
TÉCNICA OPERATÓRIA DE URETROSTOMIA PRE-PUBI
- Deve-se realizar uma incisão na linha média ventral do umbigo ao púbis
- Através da dissecção simples liberar a uretra intrapélvica do assoalho da pelve
- Garantir a preservação da artéria uretral e seus ramos
- Realizar a separação da parte distal da uretra intrapélvica
- Talvez seja necessário dissecar a próstata a partir da uretra, a fim de assegurar que a uretra esteja suficientemente disponível para exteriorização em alguns cães machos
- Nos cães machos, exteriorizar a uretra através de uma pequena incisão perfuratória de 2 a 3cm lateralmente ao prepúcio ou dentro dele e em fêmeas, realizar a exteriorização por meio da incisão da linha média ventral ou até 2 a 3cm lateralmente a linha alba.
- Espatular a extremidade distal da uretra com suturas interrompidas de monfilamento absorvivel ou não absorvível
- Colocar pouca tensão no local da uretrostomia
- Um cateter de Foley (6 a 20 Fr, dependendo do tamanho do animal) pode ser colocado dentro da bexiga por meio da uretrostomia para o desvio da urina durante o período de cicatrização inicial (24 a 48h).
FIOS E SUTURAS
	Colocar sutura de sustentação e uma sutura de bolsa de tabaco na bexiga. Prender a bexiga abdominal com diversas suturas absorvíveis. A mucosa uretral deve ser suturada a pele com padrão de sutura simples separado e fio não absorvível nylon 3,0 com pouca tensão. 
COMPLICAÇÕES NO TRANS E PÓS-OPERATÓRIO CIRÚRGICO
	Pode haver o extravasamento de urina para a cavidade abdominal, formando uroperitônio, podendo ser consequência de deiscência de pontos ou quaisquer outros como friabilidade da parede da vesícula urinária. Também é comum a formação de estenoses. Cateteres permanentes podem permitir infecções bacterianas ascendentes ou podem causar fibrose e estenose.
RECOMENDAÇÕES AO TUTOR SOBRE O PÓS-OPERATÓRIO
O animal deve urinar frequentemente por 3 dias. É recomendável a administração de antibioticoterapia, onde a dosagem e o período de utilização irá variar de acordo com o princípio ativo e de acordo com a avaliação que o cirurgião tem do caso clínico. Caso haja a presença de cálculos, estes devem ser enviados para análise laboratorial a fim de ajudar na profilaxia e evitar recidivas a depender dos resultados. O animal também deve ficar em repouso a fim de evitar a excitação. O colar elizabetano deve ser utilizado para evitar automutilação. 
REFERÊNCIAS 
FOSSUM, Theresa Welch. Cirurgia de pequenos animais. 4. ed. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 1640 p.