MORFOFUNCIONAL SP4

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MORFOFUNCIONAL SP4
PATOLOGIA
1. Caracterize os pólipos hiperplásicos, harmatomatosos, inflamatórios e adenoma viloso e tubular.
Os pólipos são mais comuns na região colorretal, mas podem ocorrer no esôfago, estômago ou intestino delgado. A maioria dos pólipos, senão todos, começa como pequenas elevações da mucosa.
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS:
Os pólipos hiperplásicos colônicos são proliferações epiteliais benignas, tipicamente descobertas na 6ª ou 7ª década de vida. A patogenia dos pólipos hiperplásicos não é completamente entendida, mas sabe-se que eles resultam da reposição diminuída de células epiteliais e do atraso na descamação das células epiteliais superficiais, levando ao empilhamento das células caliciformes e das células absortivas. Estima-se agora que essas lesões não apresentam potencial maligno. Sua principal importância é que elas devem ser distinguidas dos adenomas serrilhados sésseis, os quais são histologicamente similares, mas que têm potencial maligno.
Os pólipos hiperplásicos são mais comumente encontrados no cólon esquerdo e costumam ter menos de 5 mm de diâmetro. Eles são protrusões nodulares lisas da mucosa, frequentemente nas cristas das pregas mucosas. Podem ocorrer singularmente, porém com mais frequência múltiplos, particularmente no cólon sigmoide e no reto. Histologicamente, os pólipos hiperplásicos são compostos de células caliciformes e absortivas maduras. A descamação atrasada dessas células leva a uma superpopulação que cria a superfície arquitetônica serrilhada, o marco morfológico dessas lesões O serrilhado é tipicamente restrito ao terço superior da cripta, ou menos.
PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS
Os pólipos que se formam como parte da síndrome da úlcera retal solitária são exemplos de lesões puramente inflamatórias. Os pacientes se apresentam com uma tríade clínica de sangramento retal, descarga de muco e lesão inflamatória da parede retal anterior. A causa subjacente é o relaxamento prejudicado do esfíncter anorretal, que cria um ângulo agudo na protuberância retal anterior e leva à abrasão recorrente e à ulceração da mucosa retal sobrejacente. Um pólipo inflamatório pode, por fim, se formar como consequência de ciclos crônicos de lesão e cura. O aprisionamento do pólipo no fluxo fecal leva ao prolapso da mucosa. As características histológicas distintivas de um pólipo inflamatório típico incluem infiltrado inflamatório misto, erosão e hiperplasia epitelial com hiperplasia fibromuscular da lâmina própria.
PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS
Os pólipos harmatomatosos ocorrem esporadicamente ou como componentes de várias síndromes geneticamente determinadas ou adquiridas Apesar de se pensar originalmente que eles eram causados por anormalidades no desenvolvimento, agora sabe- se que muitas das síndromes de pólipos harmatomatosos são causadas por mutações da linhagem germinativa nos genes supressores de tumores ou proto-oncogenes. Algumas dessas síndromes estão associadas ao risco de câncer, tanto dentro dos pólipos quanto em qualquer outro lugar intra ou extra intestinal. Dessa forma, em algumas síndromes do pólipo harmatomatosos, os pólipos podem ser considerados lesões neoplásicas pré-malignas, parecidas com adenomas. Além disso, é importante reconhecer esses pólipos, devido às manifestações extraintestinais associadas e à possibilidade de que outros membros da família sejam afetados.
· Pólipos Juvenis
Os pólipos juvenis são malformações focais do epitélio e da lâmina própria. Estes podem ser esporádicos ou sindrômicos, mas a morfologia das duas formas é frequentemente indistinguível. A grande maioria dos pólipos juvenis ocorre em crianças com menos de 5 anos de idade, mas também pode se apresentar em pacientes mais velhos. Grande parte dos pólipos juvenis está localizada no reto e se apresenta tipicamente com sangramento retal. Em alguns casos, podem ocorrer intussuscepção, obstrução intestinal ou prolapso do pólipo (através do esfíncter anal). Os pólipos juvenis esporádicos são geralmente lesões solitárias e também podem ser chamados de pólipos de retenção. Em contraste, indivíduos com a síndrome autossômica dominante da polipose juvenil têm de três a 100 pólipos harmatomatosos e podem requerer uma colectomia para limitar a hemorragia crônica, e ocasionalmente grave, associada à ulceração do pólipo.
· Morfologia
A maioria dos pólipos juvenis tem menos de 3 cm de diâmetro. Eles são tipicamente lesões avermelhadas, pedunculadas, com superfície lisa e com espaços císticos característicos, aparentes após a clivagem. O exame microscópico mostra que estes cistos são glândulas dilatadas, repletas de mucina e de detritos inflamatórios. O restante do pólipo é composto de lâmina própria expandida por infiltrado inflamatório misto. A muscular da mucosa pode estar normal ou adelgaçada.
· Síndrome de Peutz-Jeghers
Esta síndrome autossômica dominante rara se apresenta em uma idade média de 11 anos com múltiplos pólipos GI hamartomatosos e hiperpigmentação mucocutânea. A última toma a forma de máculas azul-escuras a marrons nos lábios, narinas, mucosa oral, superfícies palmares, genitália e região perianal. Essas lesões são similares a sardas, mas são distinguidas por sua presença na mucosa oral. Os pólipos de Peutz-Jeghers podem iniciar uma intussucepção, que ocasionalmente é fatal. A síndrome de Peutz-Jeghers possuigrande importância e está associada a um alto risco de desenvolvimento de diversos tumores malignos.
· Morfologia
Os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers são mais comuns no intestino delgado, embora eles possam ocorrer no estômago e no cólon, e, com muito menos frequência, na bexiga e nos pulmões. Macroscopicamente, os pólipos são grandes e pedunculados, com um contorno lobulado. O exame histológico demonstra uma rede arborizante característica de tecido conjuntivo, músculo liso, lâmina própria, e glândulas delimitadas por um epitélio intestinal aparentemente normal. A arborização e a presença do músculo liso, entremeado com a lâmina própria, são úteis na distinção entre os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers e os pólipos juvenis.
ADENOMAS
Os adenomas são neoplasias epiteliais que variam de pequenos pólipos frequentemente pedunculados a grandes lesões sésseis. Há uma pequena predominância masculina, e eles estão presentes em cerca de 30% dos adultos que vivem no Ocidente, até os 60 anos. Os adenomas colorretais são caracterizados pela presença de displasia epitelial. De forma consistente, sendo lesões precursoras, a prevalência do adenoma colorretal se correlaciona com a do adenocarcinoma colorretal, e as distribuições dos adenomas e dos adenocarcinomas no cólon são similares.
Morfologia
Os adenomas típicos variam de 0,3 a 10 cm de diâmetro e podem ser pedunculados ou sésseis. A superfície de ambos tem textura semelhante ao veludo ou à framboesa. Histologicamente, a característica da displasia epitelial é a hipercromasia, o alongamento e a estratificação nuclear. Essas alterações são mais facilmente percebidas na superfície do adenoma e, frequentemente, acompanhadas por nucléolos grandes, citoplasma eosinofílico e uma redução no número de células caliciformes. Notavelmente, as células epiteliais não conseguem amadurecer enquanto migram da cripta para a superfície. Os adenomas pedunculados possuem pedículos fibromusculares delgados contendo vasos sanguíneos proeminentes derivados da submucosa. O pedículo é geralmente recoberto por epitélio não neoplásico, mas o epitélio displásico pode estar presente.
Os adenomas tubulares tendem a ser pólipos pequenos e pedunculados, compostos de glândulas arredondadas ou tubulares. Em contraste, os adenomas vilosos, que são frequentemente maiores e sésseis, são cobertos por vilosidades delgadas. Os adenomas tubulovilosos têm uma mistura de elementos tubulares e vilosos. Embora os adenomas vilosos contenham focos de invasão mais frequentemente do que os adenomas tubulares, a arquitetura vilosa por si só não aumenta o risco de câncer, quando o tamanho do pólipo é considerado.
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS 
Os pólipos sésseis nasua grande maioria são pequenos (da ordem de 1 a 3 mm) e representam focos de hiperplasia da mucosa, sem tendência a progressão ou transformação maligna. São chamados de pólipos hiperplásicos e não são considerados neoplasias. 
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS BENIGNOS (ADENOMAS)
Os pólipos maiores (a partir de 0,5 cm) tendem a ser pedunculados. São considerados neoplasias benignas das células epiteliais da mucosa, e chamados, portanto, de adenomas. Há três variedades, que formam, na realidade, um espectro contínuo. 
ADENOMAS TUBULARES
Os tumores benignos menores são chamados de adenomas tubulares devido à estrutura histológica, em que predominam largamente glândulas tubulares (que se aprofundam no estroma do pólipo). (Ver componente tubular, acima). A superfície destes adenomas tubulares é lisa ou finamente aveludada. São geralmente pedunculados. Embora neoplásicos, a chance de malignização é muito pequena. Quando contêm componente viloso, este não ultrapassa 20%. 
ADENOMAS VILOSOS
No outro polo do espectro de pólipos neoplásicos estão os chamados adenomas vilosos, que são maiores (entre 5 e 10 cm. de diâmetro), com base de implantação larga (portanto, sésseis) e cuja chance de malignização é bem maior. São formados por 50% ou mais de componente viloso, ou seja, de longas papilas estruturadas em torno de um eixo conjuntivo vascular, à forma de dedo de luva. 
ADENOMAS TÚBULO-VILOSOS
Os adenomas túbulo-vilosos, de que o caso aqui em pauta é um exemplo, são intermediários entre estes dois tipos básicos.
3. Qual tipo de pólipo possui maior potencial malignização?
Os pólipos neoplásicos mais comuns são os adenomas colônicos, os quais são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais. O tamanho é a característica mais importante correlacionada ao risco de malignidade. Por exemplo, enquanto o câncer é extremamente raro em adenomas com menos de 1 cm de diâmetro, alguns estudos sugerem que aproximadamente 40% das lesões maiores que 4 cm de diâmetro contêm focos de câncer. A displasia de alto grau também é um fator de risco de câncer em um pólipo individual, mas não confere um aumento de risco em outros pólipos no mesmo paciente.
4. Ver lâmina Adenocarcinoma de Intestino Grosso e descrever suas características:
No geral, os adenocarcinomas são distribuídos quase igualmente ao longo do comprimento total do cólon. Os tumores no cólon proximal geralmente crescem como massas polipoides e exofíticas, que se estendem ao longo de uma parede do ceco, de grosso calibre, e do cólon ascendente; esses tumores raramente causam obstrução. Em contraste, os carcinomas do cólon distal tendem a ser lesões anulares que produzem constrições tipo “anel de guardanapo” e estreitamento luminal, às vezes até ao ponto de obstrução. Ambas as formas crescem na parede do intestino, com o tempo. As características microscópicas gerais dos adenocarcinomas colônicos, direito e esquerdo, são similares. A maioria dos tumores é composta de células colunares altas, que se parecem com o epitélio displásico encontrado nos adenomas. O componente invasivo desses tumores evoca uma forte resposta desmoplásica estromal, a qual é responsável por sua consistência firme característica. Alguns tumores pouco diferenciados formam poucas glândulas. Outros podem produzir mucina abundante, que se acumula na parede intestinal, e estes estão associados a um prognóstico pobre. Os tumores também podem ser compostos por células em anel de sinete que são semelhantes às do câncer gástrico ou podem mostrar características de diferenciação neuroendócrina.
A lâmina mostra um segmento de intestino grosso, em parte com estrutura normal, e em parte com adenocarcinoma. A estrutura normal da parede colônica é evidente já na imagem escaneada da lâmina em cima (metade esquerda), notando-se as quatro camadas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e as pregas da mucosa. Na metade direita há perda da estrutura pela presença do tumor, que tem crescimento exofítico (fazendo saliência na luz, portanto um pólipo) e endofítico (infiltra todas as camadas até a serosa). 
 Na mucosa normal, as glândulas (também chamadas de criptas glandulares) têm estrutura regular e, em cortes transversais, lembram um 'canteiro de margaridas'. As glândulas são compostas por células colunares e células caliciformes, indicando diferenciação em dois tipos celulares morfológica e funcionalmente distintos. 
 No adenocarcinoma há perda da arquitetura normal organizada. Na maior parte das áreas, as células formam glândulas com luz (diz-se que o tumor nestas áreas é bem diferenciado). Porém há perda da diferenciação em células colunares e caliciformes, notam-se atipias nucleares e mitoses. Em algumas glândulas nota-se o aspecto cribriforme (há várias pequenas luzes lembrando um crivo ou peneira). O tumor infiltra todas as camadas, da mucosa (onde se originou), passando pela submucosa, muscular até a serosa, onde se observam células neoplásicas junto aos adipócitos. Nesta região nota-se a chamada reação desmoplásica (desmo = conjuntivo; plasia = produção), que é a produção de tecido fibroso induzida pelas células neoplásicas. Este fenômeno é observado em muitos tumores, e depende da secreção pelas células tumorais de fatores hormonais locais que estimulam a proliferação de fibroblastos e produção de colágeno, dando ao tumor consistência dura.
5. Quais mecanismos genéticos e epigenéticos envolvidos na carcinogênese do câncer colorretal?
A combinação de eventos moleculares que levam ao adenocarcinoma colônico é heterogênea e inclui anormalidades genéticas e epigenéticas. Pelo menos duas vias genéticas foram descritas. Em termos mais simples, estas são a via APC/β-catenina, que é ativada na sequência clássica adenoma-carcinoma; e a via de instabilidade microssatélite, que está associada aos defeitos no reparo de erros de pareamento do DNA e à acumulação de mutações em regiões de repetição microssatélite do genoma. Ambas as vias envolvem a acumulação gradual de mutações múltiplas, mas diferem nos genes envolvidos e nos mecanismos pelos quais as mutações se acumulam. Eventos epigenéticos, o mais comum sendo o silenciamento de genes induzido por metilação, podem aumentar a progressão ao longo de cada via.
Ambas as cópias do gene APC devem estar funcionalmente inativas, tanto por mutação quanto por eventos epigenéticos, para que os adenomas se desenvolvam. O APC é um regulador negativo fundamental da β-catenina, um componente da via de sinalização. A proteína APC normalmente se liga à β-catenina e promove a sua degradação. Com a perda da função da APC, a β-catenina se acumula e transloca-se para o núcleo, onde ela forma um complexo com o fator TCF de ligação de DNA e ativa a transcrição de genes, incluindo a MYC e a ciclina D1, que promovem a proliferação.
Em pacientes com deficiência de reparo de erros de pareamento do DNA, as mutações se acumulam nas repetições de microssatélites, uma condição conhecida como instabilidade de microssatélites (MSI, do inglês, microsatellite instability). Estes são referidos como tumores de MSI alta, ou MSI-H. Algumas sequências de microssatélites estão localizadas nas regiões de codificação, ou promotoras de genes, envolvidas na regulação do crescimento celular, tais como aquelas que codificam o receptor de TGF-β tipo II e a proteína pró-apoptótica BAX. Como o TGF-β inibe a proliferação de células epiteliais do cólon, as mutações do receptor de TGF-β tipo II podem contribuir para o crescimento celular descontrolado, ao passo que a perda de BAX pode aumentar a sobrevivência de clones geneticamente anormais.
· Um subconjunto de cânceres de cólon microssatélite instáveis, sem mutações em enzimas de reparo de erros de pareamento do DNA, demonstram o fenótipo de hipermetilação da ilha de CpG (CIMP). Nesses tumores, a região promotora MLH1 é tipicamente hipermetilada, reduzindo assim a expressão e função de reparação da MLH1. Mutações ativadoras no oncogene BRAF são comuns nesses tipos de câncer. Em contraste, o KRAS e o TP53 geralmente nãosofrem mutação. Assim, a combinação da instabilidade de microssatélites, mutação de BRAF e metilação de alvos específicos, como a MLH1, é a assinatura dessa via de carcinogênese.
· Um pequeno grupo de cânceres de cólon mostrou um aumento na metilação da ilha de CpG na ausência de instabilidade de microssatélites. Muitos desses tumores abrigam mutações de KRAS, porém as mutações de TP53 e BRAF são incomuns. Em contraste, as mutações de TP53 são comuns em cânceres de cólon que não exibem um fenótipo metilador de ilha de CpG.
ANATOMIA SP4
	
PREGAS TRASNVERSAS DO RETO
	
	
VASCULARIZAÇÃO INTESTINO GROSSO
	
· A VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR SE UNIRÁ A VEIA ESPLÊNICA PARA FORMAR A VEIA PORTA
· A VEIA MESENTÉRICA INFERIOR SE UNIRÁ A ESPLÊNICA 
· VEIA RETAL SUPERIOR = DRENA PARA A VMI
· VEIA RETAL MÉDIA E INFERIOR = DRENA PARA A ILÍACA INTERNA 
	
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