Diretrizes ESC 2021

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Diretrizes ESC 2021 para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca 
aguda e crônica
O conteúdo destas Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) foi publicado apenas para uso pessoal e educacional. Nenhum uso comercial é autorizado. Nenhuma 
parte das Diretrizes da ESC pode ser traduzida ou reproduzida de qualquer forma sem permissão por escrito da ESC. A permissão pode ser obtida mediante envio de um pedido 
por escrito à Oxford University Press, ao editor do European Heart Journal e à parte autorizada a lidar com tais permissões em nome da ESC (journals.permissions@oup.com).
Com a contribuição especial da Heart Failure Association
Desenvolvido pela Task Force para o diagnóstico e tratamento da 
insuficiência cardíaca aguda e crónica da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)
(HFA) do ESC
Theresa McDonagh, Departamento de Cardiologia, King's College Hospital, Denmark Hill, Londres, SE5 9RS, Reino Unido. Tel: +44 203 299 325, E-
mail: theresa.mcdonagh@kcl.ac.uk; 
Marco Metra, Instituto de Cardiologia, ASST Spedali Civili di Brescia e Departamento de Especialidades Médicas e Cirúrgicas, Ciências Radiológicas e Saúde Pública, Universidade 
de Brescia, Brescia, Itália. Tel: þ39 303 07221, E-mail: metramarco@libero.it
European Heart Journal (2021) 42, 35993726 doi:10.1093/
eurheartj/ehab368
DIRETRIZES ESC
Autores/Membros da Força-Tarefa: Theresa A. McDonagh* (Presidente) (Reino Unido), 
Marco Metra* (Presidente) (Itália), Marianna Adamo (Coordenadora da Força-Tarefa) 
(Itália), Roy S. Gardner (Coordenador da Força-Tarefa) ( Reino Unido, Andreas Baumbach 
(Reino Unido), Michael Böhm (Alemanha), Haran Burri (Suíça), Javed Butler (Estados 
Unidos da América), Jelena Celutkien (Lituânia), Ovidiu Chioncel (Romênia), John 
GF Cleland (Reino Unido ), Andrew JS Coats (Reino Unido), Maria G. Crespo-Leiro 
(Espanha), Dimitrios Farmakis (Grécia), Martine Gilard (França), Stephane 
Heymans
Associações: Associação para Cuidados CardioVasculares Agudos (ACVC), Associação de Enfermagem Cardiovascular e Profissões Afins (ACNAP), Associação Europeia de Imagens 
Cardiovasculares (EACVI), Associação Europeia de Cardiologia Preventiva (EAPC), Associação Europeia de Intervenções Cardiovasculares Percutâneas (EAPCI), Associação Europeia de Ritmo Cardíaco (EHRA), 
Associação de Insuficiência Cardíaca (HFA).
Comunidades de subespecialidades ESC que participaram no desenvolvimento deste documento:
Conselhos: Conselho de Cardio-Oncologia, Conselho de Ciências Cardiovasculares Básicas, Conselho de Doenças Cardíacas Valvulares.
Grupos de Trabalho: Cardiopatia Congênita em Adultos, Farmacoterapia Cardiovascular, Medicina Cardiovascular Regenerativa e Reparativa, Cirurgia Cardiovascular, e-Cardiologia, Doenças 
Miocárdicas e Pericárdicas, Função Miocárdica.
Afiliações de autor/membro da força-tarefa: listadas nas informações do autor.
Comitê de Diretrizes de Prática Clínica da ESC (CPG): listado no Apêndice.
Autores correspondentes: Os dois presidentes contribuíram igualmente para o documento.
*
Este artigo foi co-publicado com permissão no European Heart Journal e no European Journal of Heart Failure. VC a Sociedade Europeia de Cardiologia 2021. Todos os direitos reservados.
Isenção de responsabilidade: As Diretrizes da ESC representam as opiniões da ESC e foram produzidas após cuidadosa consideração do conhecimento científico e médico e das evidências disponíveis no 
momento de sua publicação. A ESC não é responsável em caso de qualquer contradição, discrepância e/ou ambiguidade entre as Diretrizes da ESC e quaisquer outras recomendações ou diretrizes oficiais 
emitidas pelas autoridades de saúde pública relevantes, em particular em relação ao bom uso de cuidados de saúde ou estratégias terapêuticas . Os profissionais de saúde são incentivados a ter plenamente 
em conta as Diretrizes da ESC no exercício do seu julgamento clínico, bem como na determinação e implementação de estratégias médicas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas; no entanto, as Diretrizes 
da ESC não se sobrepõem, de forma alguma, à responsabilidade individual dos profissionais de saúde de tomar decisões apropriadas e precisas em consideração à condição de saúde de cada paciente e em 
consulta com esse paciente e, quando apropriado e/ou necessário, cuidador do paciente. As Diretrizes da ESC também não isentam os profissionais de saúde de levarem em consideração completa e 
cuidadosa as recomendações ou diretrizes oficiais atualizadas relevantes emitidas pelas autoridades de saúde pública competentes, a fim de gerenciar o caso de cada paciente à luz dos dados cientificamente 
aceitos de acordo com suas respectivas éticas e obrigações profissionais. É também responsabilidade do profissional de saúde verificar as regras e regulamentos aplicáveis relativos a medicamentos e dispositivos 
médicos no momento da prescrição.
Os artigos são idênticos, exceto por pequenas diferenças estilísticas e ortográficas, de acordo com o estilo de cada revista. Qualquer citação pode ser usada ao citar este artigo. Para obter permissões, envie 
um e-mail para journals.permissions@oup.com.
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Publicação online antes da impressão, 27 de agosto de 2021
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Diretrizes • insuficiência cardíaca • peptídeos natriuréticos • fração de ejeção • diagnóstico • farmacoterapia • antagonistas neuro-
hormonais • terapia de ressincronização cardíaca • suporte circulatório mecânico • transplante • arritmias • comorbidades • 
hospitalização • tratamento multidisciplinar • insuficiência cardíaca avançada • insuficiência cardíaca aguda
(Holanda), Arno W. Hoes (Holanda), Tiny Jaarsma (Suécia), Ewa A. 
Jankowska (Polônia), Mitja Lainscak (Eslovênia), Carolyn SP Lam (Cingapura), Alexander 
R. Lyon (Reino Unido), John JV McMurray (Reino Unido), Alexandre Mebazaa 
(França), Richard Mindham (Reino Unido), Claudio Muneretto (Itália), 
Massimo Francesco Piepoli (Itália), Susanna Price (Reino Unido), Giuseppe MC Rosano 
(Reino Unido), Frank Ruschitzka ( Suíça), Anne Kathrine Skibelund (Dinamarca), ESC 
Scientific Document Group
Para os dados suplementares que incluem informações básicas e discussão detalhada dos dados que forneceram a 
base para as diretrizes, consulte European Heart Journal online
Palavras-chave
Todos os especialistas envolvidos no desenvolvimento destas orientações apresentaram declarações de interesse.
Revisores de Documentos: Rudolf A. de Boer (Coordenador de Revisão de CPG) (Holanda), P. Christian Schulze (Coordenador de Revisão de 
CPG) (Alemanha), Magdy Abdelhamid (Egito), Victor Aboyans (França), Stamatis Adamopoulos (Grécia) e Stefan D Anker 
(Alemanha), Elena Arbelo (Espanha), Riccardo Asteggiano (Itália), Johann Bauersachs (Alemanha), Antoni Bayes-Genis (Espanha), Michael A. 
Borger (Alemanha), Werner Budts (Bélgica), Maja Cikes ( Croácia),Kevin Damman (Holanda), Victoria Delgado (Holanda), Paul Dendale 
(Bélgica), Polychronis Dilaveris (Grécia), Heinz Drexel (Áustria), Justin Ezekowitz (Canadá), Volkmar Falk (Alemanha), Laurent 
Fauchier ( França), Gerasimos Filippatos (Grécia), Alan Fraser (Reino Unido), Norbert Frey (Alemanha), Chris P. Gale (Reino Unido), 
Finn Gustafsson (Dinamarca), Julie Harris (Reino Unido), Bernard Iung (França), Stefan Janssens (Bélgica, Mariell Jessup (EUA), Alexandra 
Konradi (Rússia), Dipak Kotecha (Reino Unido), Ekaterini Lambrinou (Chipre), Patrizio Lancellotti (Bélgica), Ulf Landmesser (Alemanha), 
Christophe Leclercq (França), Basil S Lewis (Israel), Francisco Leyva (Reino Unido), Ales Linhart (República Tcheca), Maja-Lisa Løchen 
(Noruega), Lars H. Lund (Suécia), Donna Mancini (Estados Unidos da América) e Josep Masip (Espanha). ), Davor Milicic (Croácia), Christian Mueller 
(Suíça), Holger Nef (Alemanha), Jens-Cosedis Nielsen (Dinamarca), Lis Neubeck (Reino Unido), Michel Noutsias (Alemanha), Steffen E. 
Petersen (Reino Unido). ), Anna Sonia Petronio (Itália), Piotr Ponikowski (Polônia), Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Cazaquistão), 
Dimitrios J. Richter (Grécia), Evgeny Schlyakhto (Rússia), Petar Seferovic (Sérvia), Michele Senni ( Itália), Marta Sitges (Espanha), Miguel Sousa-
Uva (Portugal), Carlo G. Tocchetti (Itália), Rhian M. Touyz (Reino Unido), Carsten Tschoepe (Alemanha), Johannes Waltenberger 
(Alemanha/Suíça)
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3 Definição, epidemiologia e prognóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.1 Definição 
de insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
1 Preâmbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3607
2.1 O que há de novo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609 3.3 Epidemiologia e história natural da insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . 3613 3.3.1 
Incidência e prevalência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613 3.3.2 Etiologia 
da insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614 3.3.3 História 
natural e prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614 4 Insuficiência cardíaca 
crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
2 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609
3.2.2 Disfunção ventricular direita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613 3.2.3 Outra 
terminologia comum usada em insuficiência cardíaca . . . . . . . 3613 3.2.4 Terminologia 
relacionada à gravidade sintomática da insuficiência 
cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
Diretrizes ESC
3.2 Terminologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.2.1 
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, levemente reduzida 
e reduzida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 4.1 Principais passos no diagnóstico da insuficiência cardíaca crónica. . . . . . . . . . . 3614
Estas foram compiladas em relatório e publicadas em documento complementar simultaneamente às diretrizes. O relatório 
também está disponível no site da ESC www.escardio.org/guidelines
3600
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.Índice
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
http://www.escardio.org/guidelines
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Diretrizes ESC
5.5 Visão geral fenotípica estratégica do manejo da insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624
4.2 Peptídeos Natriuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616 4.2.1 
Uso em ambiente não agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
5.3 Medicamentos recomendados em todos os pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3620 5.3.1 Inibidores da enzima conversora de angiotensina . . . . . . . . . . . . . . 3621 
5.3.2 Betabloqueadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621
9.2.2 Características e componentes de um programa de tratamento 
da insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633 9.3 
Educação do paciente, autocuidado e aconselhamento sobre estilo de 
vida . . . . . . . . . . . . . . 3633 9.4 Reabilitação por exercício . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
8 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.1 
Antecedentes da insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
7.3.4 Antagonistas dos receptores mineralocorticóides. . . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.5 
Inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina . . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.6 Outros 
medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 7.3.7 
Dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
10.1 Epidemiologia, diagnóstico e prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637 10.2 
Gestão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639 10.2.1 Terapia 
farmacológica e substituição renal . . . . . . . 3639 10.2.2 Suporte circulatório 
mecânico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639 10.2.3 Transplante 
cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643 10.2.4 Controle de sintomas 
e cuidados no final da vida . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 11 Insuficiência cardíaca 
aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
8.4 Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. . 3631
5.4 Outros medicamentos recomendados ou a serem 
considerados em pacientes selecionados com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3622 5.4.1 Diuréticos . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
12.2 Síndromes coronarianas crônicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660 12.2.1 
Terapia médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3661 12.2.2 
Revascularização miocárdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
6.2 Terapia de ressincronização cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627 6.3 
Dispositivos em avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628
11.3.4 Vasodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654
5.4.2 Bloqueadores dos receptores tipo 1 da angiotensina II. . . . . . . . . . . . . . . . . 
3623 5.4.3 Inibidor do canal If . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 
5.4.4 Combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida . . . . 3623 5.4.5 
Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 5.4.6 
Avanços recentemente relatados em ensaios em insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624
11.3.5 Inotrópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 
11.3.6 Vasopressores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 11.3.7 
Opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 11.3.8 
Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 11.3.9 
Profilaxia de tromboembolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 11.3.10 Suporte 
circulatório mecânico de curta duração . . . . . . . . . . 3656 11.3.11 Avaliação pré-alta 
e planejamento de gestão pós-
alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657 12 Comorbidades 
cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
4.3 Investigações para determinar a etiologia subjacente da insuficiência 
cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
9.1 Prevenção da insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
5.3.3 Antagonistas dos receptores mineralocorticóides. . . . . . . . . . . . . . . . 3621 
5.3.4 Inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina . . . . . . . . . . . . . . . 3621 5.3.5 
Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 . . . . . . . . . . . . 3622
9.5 Acompanhamento da insuficiência cardíaca crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3636 9.5.1 Acompanhamento geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3636 9.5.2 Monitoramento com biomarcadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3636 9.6 Telemonitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3636 10 Insuficiência cardíaca avançada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
8.2 Características clínicas de pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.3 O 
diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
7 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida. . . . . . . . . . . . . . 3628 
7.1 O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente 
reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628
11.1 Epidemiologia, diagnóstico e prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 11.2 
Apresentações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646 11.2.1 
Insuficiência cardíaca aguda descompensada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646 11.2.2 
Edema pulmonar agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.2.3 Insuficiência 
ventricular direita isolada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.2.4 Choque 
cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.3 
Gestão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 11.3.1 Aspectos 
gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 11.3.2 Oxigenoterapia e/
ou suporte ventilatório . . . . . . . . . . . 3650 11.3.3 
Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
9 Gestão de equipe multidisciplinar para prevenção e tratamento da 
insuficiência cardíaca crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
12.1.2 Arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660 12.1.3 
Bradicardia sintomática, pausas e bloqueio 
atrioventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
9.2 Tratamento multidisciplinar da insuficiência cardíaca crónica. . . . . . . 3633 9.2.1 
Modelos de cuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
12.1 Arritmias e distúrbios de condução . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657 12.1.1 Fibrilação 
atrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
6 Manejo do ritmo cardíaco na insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 6.1 Cardioversor-
desfibrilador implantável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 6.1.1 Prevenção secundária 
de morte súbita cardíaca . . . . . . . . . 3626 6.1.2 Prevenção primária de morte súbita 
cardíaca . . . . . . . . . . . . 3626 6.1.3 Seleção de pacientes para terapia com 
cardioversor-desfibrilador 
implantável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626 6.1.4 
Programação do cardioversor-desfibrilador implantável . . . . . 3626 6.1.5 
Cardioversores-desfibriladores implantáveis subcutâneos 
e vestíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626
7.2 Características clínicas de pacientes com insuficiência cardíaca 
com fração de ejeção levemente reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3 
Tratamentos para pacientes com insuficiência cardíaca com fração 
de ejeção levemente reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 
7.3.1 Inibidores da enzima conversora de angiotensina . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.2 
Bloqueadores dos receptores tipo 1 do receptor II da angiotensina . . . . . . . 3629 
7.3.3 Betabloqueadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
5 Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.1 
O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida . 3619 5.2 
Tratamentos farmacológicos para pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.2.1 
Objetivosda farmacoterapia para pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.2.2 
Princípios gerais de farmacoterapia para insuficiência cardíaca 
com fração de ejeção reduzida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619
3601
Machine Translated by Google
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B
aixado de https://academ
ic.oup.com
/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por convidado em
 12 de m
aio de 2024
13.2 Distúrbios da tireoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3667 13,3 
Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13,4 
Fragilidade, caquexia, sarcopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13,5 
Deficiência de ferro e anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13,6 Disfunção 
renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669 13,7 Distúrbios eletrolíticos: 
hipocalemia, hipercalemia, hiponatremia, 
hipocloremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3670 13,8 Doença pulmonar, 
distúrbios respiratórios do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3671 13,9 Hiperlipidemia e terapia 
modificadora de lipídios . . . . . . . . . . . . . . . 3671 13,10 Gota e 
artrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
21 Apêndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 22 
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3695
Recomendações para o tratamento inicial da insuficiência cardíaca aguda. . . 3655
Recomendações para reabilitação com exercícios em pacientes com 
insuficiência cardíaca crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
12.3 Valvopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
Tabela 3 Definição de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, 
fração de ejeção levemente reduzida e fração de ejeção preservada . . 3613 Tabela 4 
Classificação funcional da New York Heart Association
12.3.2 Insuficiência aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 12.3.3 
Regurgitação mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 12.3.4 
Regurgitação tricúspide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 12,4 
Hipertensão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 12,5 
Curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
Recomendações para testes diagnósticos especializados para pacientes 
selecionados com insuficiência cardíaca crônica para detectar causas reversíveis/
tratáveis de insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3618
13 Comorbidades não cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
14 Condições especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1 
Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1.1 Gravidez 
em insuficiência cardíaca pré-existente . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1.2 Nova 
insuficiência cardíaca apresentada durante a gravidez . . . . . . . . 3675 14.2 
Cardiomiopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 14.2.1 
Epidemiologia e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 14.2.2 
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677
Tabela 1 Classes de recomendações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608
Testes diagnósticos recomendados em todos os pacientes 
com suspeita de insuficiência cardíaca crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
Recomendações para uso de suporte circulatório mecânico de curta duração em 
pacientes com choque cardiogênico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 Recomendações 
para acompanhamento pré-alta e pós-alta precoce de pacientes hospitalizados 
por insuficiência cardíaca aguda. . . . . . . . . . . 3657 Recomendações para o tratamento da 
fibrilação atrial em
Tratamentos farmacológicos indicados em pacientes com 
insuficiência cardíaca (classe IIIV da NYHA) com fração de ejeção reduzida 
(FEVE <_40%). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620 Outros 
tratamentos farmacológicos indicados em pacientes selecionados 
com insuficiência cardíaca classe IIIV da NYHA com fração de ejeção reduzida 
(FEVE <_40%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622 Recomendações 
para um cardioversor-desfibrilador implantável em pacientes com insuficiência 
cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 Recomendações para 
implantação de terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com 
insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627 Tratamentos farmacológicos a 
serem considerados em pacientes com insuficiência cardíaca (classe IIIV da 
NYHA) com fração de ejeção levemente 
reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
14.3 Ventrículo esquerdo não compactado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681 14,4 
Doença auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
Recomendações para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção preservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 Recomendações 
para prevenção primária da insuficiência cardíaca em pacientes com fatores de 
risco para o seu desenvolvimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 Intervenções 
multidisciplinares recomendadas para o manejo da insuficiência cardíaca 
crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
13.14 Infecção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
Recomendações para o manejo da anemia e da deficiência de ferro em pacientes com 
insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669 Recomendações 
para o manejo de pacientes com câncer e insuficiência 
cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
Recomendações para telemonitoramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637Recomendações para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca 
avançada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
12.3.1 Estenose aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
14.4.1 Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
com base na gravidade dos sintomas e atividade física. . . . . . . . . . . . . . . 3614 Tabela 5 
Causas de insuficiência cardíaca, formas comuns de apresentação e 
investigações específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616 Tabela 6 
Sintomas e sinais típicos de insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . 3617
14.6 Amiloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.6.1 
Epidemiologia e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.6.2 Terapia 
de amiloidose e insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . 3685 14,7 Cardiomiopatia 
por sobrecarga de ferro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 14,8 Cardiopatia 
congênita em adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686 15 Mensagens 
principais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 16 Lacunas nas 
evidências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3689 17 Mensagens “O 
que fazer” e “O que não fazer” das diretrizes . 3690 18 Indicadores de 
qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3693 19 Dados 
suplementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 20 Informações 
do autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694
Recomendações para o tratamento da amiloidose cardíaca por 
transtirretina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686
13.1 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
pacientes com insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660 
Recomendações para revascularização miocárdica em pacientes com 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662 
Recomendações para o manejo da doença cardíaca valvular em 
pacientes com insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3665 
Recomendações para o tratamento do diabetes na insuficiência cardíaca. . . 3667
Tabela 2 Níveis de evidência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608
14.4.2 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.4.3 
Gestão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14,5 
Miocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.5.1 
Epidemiologia e diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.5.2 
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682
13.11 Disfunção erétil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 13,12 
Depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 13,13 
Câncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672
Diretrizes ESC3602
Lista de recomendações
Lista de mesas
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Lista de Figuras
Figura 12 Tratamento inicial da insuficiência cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . 3653 Figura 
13 Terapia diurética (furosemida) na insuficiência cardíaca aguda. . . . . . 3654 Figura 14 
Manejo da fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca com fração 
de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3658 Figura 15 Algoritmo para 
tratamento médico da síndrome coronariana crônica em pacientes com 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3661 Figura 16 
Tratamento de pacientes com estenose aórtica grave de baixo fluxo e 
baixo gradiente e insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3663 Figura 17 Manejo 
da regurgitação mitral secundária em pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 Figura 18 Tratamento de pacientes 
com câncer e insuficiência cardíaca. . . . 3674 Figura 19 Tratamento de pacientes com 
insuficiência cardíaca antes e durante a 
gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3676 Figura 20 Manejo 
de pacientes com insuficiência cardíaca e miocardite 
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Figura 21 
Diagnóstico e tratamento da amiloidose cardíaca em pacientes com 
insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3687
Tabela 15 Termos que descrevem diversas indicações para suporte 
circulatório mecânico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642 Tabela 
16 Pacientes potencialmente elegíveis para implantação de dispositivo de 
assistência ventricular esquerda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642
Tabela 37 Principais indicadores de qualidade da Sociedade Europeia de Cardiologia 
para avaliação de cuidados e resultados para pacientes com insuficiência cardíaca. 3693
Figura 5 Triagem de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e 
momento apropriado de encaminhamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3641 
Figura 6 Avaliação diagnóstica de insuficiência cardíaca aguda de início recente. . . . . . . 
3645 Figura 7 Tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada. . . . . . . 3648 
Figura 8 Tratamento do edema pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 Figura 9 
Tratamento da insuficiência ventricular direita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3650 Figura 10 Manejo 
do choque cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3651 Figura 11 Etapas do manejo de 
pacientes com insuficiência cardíaca 
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
Tabela 14 Descrições do perfil do Registro Interinstitucional de 
Suporte Circulatório Assistido Mecanicamente de pacientes com insuficiência 
cardíaca avançada. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3638
Tabela 7 Causas de concentrações elevadas de natriurético
Figura 1 O algoritmo de diagnóstico para insuficiência cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . 3615 
Figura 2 Algoritmo terapêutico de indicações terapêuticas de classe I para paciente 
com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . 3620 Figura 3 
Ilustração central. Visão geral fenotípica estratégica do manejo da insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . 3624 Figura 4 Algoritmo para tratamento 
de pacientes com insuficiência cardíaca 
avançada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3640
deve ser considerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
Diretrizes ESC
peptídeos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3618 Tabela 
8 Doses baseadas em evidências de medicamentos modificadores da doença 
nos principais ensaios randomizados em pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3621 Tabela 9 Evidência objetiva de anormalidades estruturais, funcionais e 
sorológicas cardíacas consistentes com a presença de disfunção 
diastólica do ventrículo esquerdo/aumento das pressões de enchimento do 
ventrículo esquerdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3631 Tabela 10 Fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência 
cardíaca e possíveis ações corretivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 
Tabela 11 Características e componentes importantes de um programa de 
tratamento da insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634 Tabela 
12 Educação do paciente e autocuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634
Tabela 17 Transplante cardíaco: indicações e 
contraindicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
Tabela 18 Pacientes com insuficiência cardíaca em cuidados de fim de vida
Tabela 23 Medicamentos contra o câncer que causam insuficiência 
cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3673 Tabela 24 Infecções em pacientes com 
insuficiência cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 Tabela 25 Possíveis causas 
e modificadores da doença das cardiomiopatias mais 
frequentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678 
Tabela 26 Avaliação diagnóstica inicial em pacientes com suspeita de 
cardiomiopatia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3678 Tabela 27 Cardiomiopatia dilatada ou cardiomiopatia hipocinética não dilatada: 
aspectos específicos do diagnóstico e tratamento . . . . . . . 3679 Tabela 28 
Cardiomiopatia hipertrófica: aspectos específicos do diagnóstico e 
tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3680 Tabela 
29 Cardiomiopatia arritmogênica: aspectos específicos de diagnóstico e 
tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681 
Tabela 30 Etiologias consideradas desencadeadoras de miocardite 
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Tabela 31 
Avaliação diagnóstica em suspeita de miocardite aguda . . . . . . . 3683 
Tabela 32 Biópsia endomiocárdica em pacientes com suspeita de 
miocardite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3684 Tabela 33 Ressonância magnética cardíaca em pacientes com suspeita de 
miocardite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 Tabela 34 
Tratamento e acompanhamento da miocardite aguda. . . . . . . . . . . 
3685 Tabela 35 “Sinais de alerta” para as formas mais comuns de amiloidose 
cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3686 Tabela 36 Tratamento de cardiopatias congênitas e insuficiência cardíaca em adultos em centros especializados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688
Tabela 19 Principais componentes do serviço de cuidados 
paliativos em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
3644 Tabela 20 Exames diagnósticos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda. . . . . . . 
3646 Tabela 21 Apresentações clínicas de insuficiência cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . 
3647 Tabela 22 Inotrópicos e/ou vasopressores usados para tratar insuficiência 
cardíaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655
Tabela 13 Critérios para definição de insuficiência cardíaca avançada. . . . . . . . . . . 3638
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Abreviações e Acrônimos
AC
Ablação com pirofosfato marcado com 
tecnécio vs. amiodarona para tratamento de fibrilação 
atrial em pacientes com insuficiência 
cardíaca congestiva e CDI/CRTD implantado (ensaio)
ÁS
ACE-I
AATAC
Cardiomiopatia arritmogênica Enzima 
conversora de angiotensina Inibidor da 
enzima conversora de angiotensina Doença 
cardíaca congênita em adultos 
Síndrome coronariana aguda 
Insuficiência cardíaca agudamente 
descompensada 
Fibrilação atrial Fibrilação atrial Insuficiência 
cardíaca congestiva (ensaio)
Teste de caminhada de 6 minutosTC6min 
99mTc-PYP
ADHF
AGIR
DE
AF-CHF
ACS
Machine Translated by Google
CRT
Athanogene 3 associado a Bcl2 Dispositivo 
de assistência biventricular Índice de 
massa corporal Peptídeo 
natriurético tipo B Pressão arterial 
Batimentos por minuto 
Ponte a ponte Ponte 
para candidatura Ponte 
para decisão Ponte para 
recuperação Ponte para 
transplante Amiloidose 
cardíaca (ou cardiomiopatia amilóide)
DECLARAR-
Marcapasso para terapia de ressincronização cardíaca
Doença arterial coronariana após uma
AMIGO
CMP
Ressonância magnética cardíaca
cafajeste
ATR 
DO 
lance
Hipercalemia em indivíduos que recebem RAASi
Doença do coronavírus 2019
Conselho de Cardio-Oncologia (parte do
Investigação de acompanhamento de fibrilação atrial 
para controle do ritmo (ensaio)
COAPT
Grupo de Investigação Digitalis (ensaio)
Diabetes com nefropatia estabelecida
BRA
DPOC
CSA
CASTELO DE
AFIRM-AHF Falha crônica do coração
CR
Efeito da dapagliflozina no Cardiovascular
Eventos cardiovasculares em doenças coronárias ou
CRT-D
AHF
CCB
DIAMANTE
Apneia central do sono
DOAC
CHF
Intervalo de confiança
CRÉDITO
Citomegalovírus
BAG3 
BiVAD 
IMC 
BNP 
BP 
bpm
Medicamentos para o tratamento do coração
Lançamento controlado
DPD
CABANA Ablação por cateter vs. terapia medicamentosa 
antiarrítmica para fibrilação atrial (ensaio)
Avaliação Clínica (ensaio)
NELATC
cv
Síndrome coronariana aguda/Emergência de 
hipertensão/Arritmia/Causa mecânica aguda/Embolia 
pulmonar/Infecções/Taponamento
TIMI 58
Cardiovascular
Doença Arterial Periférica (ensaio)
Eventos (trombólise no miocárdio
AL
Sociedade Europeia de Cardiologia)
Um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado 
por placebo, comparando o efeito da carboximaltose 
férrica intravenosa em hospitalizações e 
mortalidade em indivíduos com deficiência de 
ferro internados por insuficiência cardíaca aguda (ensaio)
Ácido desoxirribonucleico
CORONA
Doença renal crônica
LÁ
Infarto) (ensaio)
Doença pulmonar obstrutiva crônica
VOCÊ
ANCA
CRT-P
Enxerto de revascularização do 
miocárdio Doença arterial 
coronariana CANagliflozina cardioVascular 
Assessment 
Study - Renal CArdiac REsynchronization in Heart 
Failure Ablação por cateter versus tratamento 
convencional padrão em pacientes com fibrilação 
ventricular esquerda e atrial (ensaio)
BÚSSOLA
Tomografia computadorizada
Segurança da rivaroxabana na redução do risco de 
morte, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em
CCS
CHARME
Dapagliflozina e prevenção de resultados adversos 
na insuficiência cardíaca (ensaio)
Episódio de Insuficiência Cardíaca Descompensada 
(ensaio)
COC
CANVAS-R
RMC
AL-CA
COMMANDER-HF Um estudo para avaliar a eficácia e
Insuficiência cardíaca 
aguda Imunoglobulina de cadeia 
leve Imunoglobulina de cadeia leve 
amiloidose 
cardíaca Tratamento da fibrilação atrial na insuficiência 
cardíaca congestiva com ablação (ensaio)
Anticoagulante oral de ação direta 
ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico
Terapia de ressincronização cardíaca
ARVC
CTCA
DAPA-HF
Patirômero para o Gerenciamento de
ROsuvastatina multiNAcional controlada (ensaio)
DCM
ADN
Anticorpo citoplasmático antineutrófilo 
Bloqueador do receptor da angiotensina 
Inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina 
Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo 
direito Transtirretina 
amiloidose Atrio-ventricular Bis 
in die (duas vezes ao 
dia)
Bloqueador dos canais de 
cálcio Síndrome coronariana crônica 
Insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção 
ventricular esquerda, hipertensão, idade >_75 
(dobrado), diabetes, acidente vascular cerebral 
(dobrado) - doença vascular, idade 6.574, categoria 
sexual (feminino) (pontuação)
Participantes com insuficiência cardíaca e
Angiografia coronária por tomografia 
computadorizada
DRC
Cardiomiopatia
Cardiomiopatia dilatada
Rivaroxabana para a prevenção de doenças graves
CABG
CMV
Avaliação de resultados cardiovasculares da terapia 
percutânea MitraClip para pacientes com IC com 
regurgitação mitral funcional (ensaio)
AFIRMAR
BTB 
BTC 
BTD 
BTR 
BTT 
CA
Canagliflozina e endpoints renais em
Falha (teste)
Terapia de ressincronização cardíaca com 
desfibrilador
CUIDADOS-HF
CAMPEÃO
Candesartan na insuficiência cardíaca - avaliação de 
mortalidade e morbidade (ensaio)
COVID 19
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CHA2DS2-VASc
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Teste de evento em diabetes mellitus tipo 2
ICFrEF
Ecocardiográfico E/e0 >9) (pontuação)
Teste de função hepática
UTI
Programa de gerenciamento de insuficiência cardíaca
FiO2
União Europeia
DSC2
HTML
Isotipo DR de antígeno leucocitário humano
Filamina C
Desfibrilador cardioversor implementável
Hora/horas
Cardiologia)
Pacientes que são dependentes de inotrópicos
Cardiomiopatia hipertrófica
FE 
eGFR
Oxigenação por membrana extracorpórea
LVAD
4
H membro 2
Pesados (IMC >30 kg/m2 ), Hipertensos (uso de
Avaliação Inicial (Etapa 1:
Realce tardio de gadolínio
Insuficiência cardíaca com ejeção levemente reduzida
CDI
Sistema Europeu para Operatório Cardíaco
FLN
DSG2
Hidroxil-metileno-difosfonato
Gama-glutamil transferase
Desmoplaquina
ECG
IOCM
LDB3
Tratamento precoce da fibrilação atrial para
(julgamento)
EHRA
Ensaio de revascularização por insuficiência cardíaca
Fração de ejeção
>_2 medicamentos anti-hipertensivos), atrial
Subfamília de canais dependentes de voltagem de potássio
Avaliação pré-teste), E - Diagnóstico
GLP-1
Pacientes (ensaio)
HHV
Hemoglobina glicada
Avaliação de Risco II (pontuação)
DSP
Taxa de risco
Grupo Italiano para o Estudo de
DPI
Terapia de destino
EcoCRT
LFT
Unidade de Tratamento Intensivo
CMH
MÃE
Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano
Fibrilação (paroxística ou persistente),
Taxa estimada de filtração glomerular
Membro Q 1
KCNH2
Avaliação (Etapa 2: Ecocardiografia e
HIV
Teste de desfecho da EMPagliflozina em pacientes
UTI
Lamin A/C
FLNC
fração
GUIA-HF
Transplante de coração
Estreptoquinase no infarto do miocárdio
E/e0 (relação) = velocidade de enchimento inicial em
HF-MP
I-PRESERVA
LGE
Doença cardíaca isquêmica
CORAÇÃO
Ensaio de Prevenção de AVC 4 (ensaio)
Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro
EACVI
Átrio esquerdo/atrial
Pontuação de Peptídeo Natriurético), F1 Avançado
HLA-DR
Com Insuficiência Cardíaca Crônica Com Redução
IMPERADOR-
DIC
Heparina de baixo peso molecular
GGT
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
h
Administração de Alimentos e Medicamentos
DT
Insuficiência Cardíaca (ensaio)
LMNA
Doppler transmitral/velocidade de relaxamento precoce
ICFEi
Razão normalizada internacional
SEPARADO
HER2
Eletrocardiograma
Dados individuais do paciente
EMB
Insuficiência cardíaca
Associação Europeia de Ritmo Cardíaco
HMDP
Workup (Etapa 3: Teste funcional no Case
Fração de Ejeção (teste)
Reduzido
Hipertensão pulmonar (Doppler
GISSI-HF
Ultrassonografia pulmonar
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
H2FPEF
Fluorodesoxiglicose
E/e0 (sistema)
EM R
Telemonitoramento residencial
Registro Interagências para Mecanicamente
ESC
AF
Cardíaco Guiado por Ecocardiografia
Irbesartana em pacientes com insuficiência cardíaca e
Associação de Insuficiência Cardíaca
Agência Europeia de Medicamentos
Aumento do átrio esquerdo
MAS-REG
Intrépido
Ventrículo esquerdo/ventrículo
KCNQ1
Vírus do herpes humano
Pulmonar estimado ecocardiográfico
Fração de oxigênio inspirado
Dipeptidil peptidase-4
INTERMACS
Intravenoso
Peptídeo-1 semelhante ao glucagon
O
no Doppler tecidual
HBPM
HFA
Terapia de ressincronização (teste)
ECLS
HbA1c
Fração de ejeção PRESERVADA (teste)
Associação de insuficiência cardíaca de diagnóstico ESC
Biópsia endomiocárdica
Bloqueio de ramo esquerdo
RESULTADO
de Incerteza), F2 Investigação Etiológica
RH
Área eficaz do orifício regurgitante
Vírus da imunodeficiência humana
FDA
Filme
Pressão Sistólica Artéria >35 mmHg), Idosos
Desmocolina 2
Bomba de balão intra-aórtico
CAMADAS
Manejo guiado por hemodinâmica de
Associação Europeia de Cardiovascular
LUS
UE
Suporte Circulatório Assistido
Subfamília decanais dependentes de voltagem de potássio
algoritmo, P
Resultado Cardiovascular da Empagliflozina
ICFEp
(idade >60 anos), Pressão de enchimento (Doppler
Ligação de domínio LIM 3
(Etapa 4: Etiologia Final)
HT
Sociedade Europeia de Cardiologia
BIA
DPP-4
LESTE-AFNET 4
Dispositivo de assistência ventricular esquerda
Desmogleína 2
FDG
Unidade de terapia intensiva coronariana
LBBB
Insuficiência Cardíaca (ensaio)
LV
Imaging (parte da Sociedade Europeia de
EuroSCORE II
Investigação de não elegíveis para transplante
HFA-PEFF
ECMO
Suporte extracorpóreo de vida
B
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Diretrizes ESC 3605
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Reação em cadeia da polimerase
PKP2
Insuficiência Mitral (ensaio)
Isolamento da veia pulmonar
Diabetes e deficiência renal moderada
Servoventilação Adaptativa em Pacientes com
MEK
FEVE
Terapia médica
PAS
Medicamento anti-inflamatório não esteróide
Fibrilação: uma comparação entre Leniente
Teste de implantação com coração
Pressão parcial de oxigênio
ECR Teste controlado e aleatório
REVascularização para Ventricular Isquêmico
ARN
Grupo Global de Meta-Análise em Crônica
Pressão de cunha capilar pulmonar
PREVENIR
Síndrome respiratória aguda grave
QI
Pico de consumo de oxigênio durante o exercício
Quem está em risco cardiovascular (ensaio)
Insuficiência Cardíaca (ensaio)
LVSD
MEU
Válvula mitral
Taquicardia ventricular não sustentada
REVIVIDO
versus Strict Rate Control II (teste)
SCN5a
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
Disfunção (ensaio)
MADIT-RIT
Terapia de ressincronização (teste)
Insuficiência cardíaca
Perindopril em idosos com doença crônica
Fosfolamban
coronavírus 2
QV
SMR
Reparo de incompatibilidade
HVE
MITRA-FR
Organização Mundial da Saúde Modificada
Peptídeo natriurético tipo N-terminal pró-B
MARCADO
Ressincronização/Desfibrilação para
Co-transportador de sódio-glicose 2
CO2
Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo
MADIT-II
TRR
Comparação prospectiva de ARNI com IECA
REVANCHE Avaliação Randomizada de Mecânica
Suporte circulatório mecânico
Insuficiência Cardíaca (ensaio)
Substituição cirúrgica da válvula aórtica
QRS
IDOSOS
Insuficiência mitral
ESPECIFICAÇÃO
Cardiomiopatia periparto
Indicador de qualidade
Estudo dos efeitos da intervenção com Nebivolol
Ensaio Ambulatorial de Insuficiência Cardíaca (ensaio)
Cardioversor-desfibrilador implantável 
subcutâneo
Hipertrofia ventricular esquerda
Associação de Coração de Nova York
para determinar o impacto na mortalidade global
Assistência para o tratamento de congestivo
Autocaravana
Ácido ribonucleico
Desfibrilador Automático Multicêntrico
Pressão arterial sistólica
SRAA
Antagonista do receptor mineralocorticóide
Prevenção do estágio final renal e vascular
Qualidade de vida
sobre resultados e reinternações em
LVNC
Proteína C de ligação à miosina
RASi
PCI
Ventrículo esquerdo não compactado
Omne in die (uma vez por dia)
e morbidade na insuficiência cardíaca (ensaio)
RVAD
Insuficiência Cardíaca (ensaio)
Ensaio de Implantação II (ensaio)
Proteína quinase ativada por mitógeno
Tomografia por emissão de pósitrons
Terapia de substituição renal
Imagem de ressonância magnética
Doença (ensaio)
Ondas Q, R e S de um ECG
Idosos com Insuficiência Cardíaca (ensaio)
VSVE
TAXA DE
Cardiomiopatia não isquêmica
PCR
Inibidor do sistema renina-angiotensina
Insuficiência mitral secundária
Pressão parcial de dióxido de carbono
REsynchronization reverte Remodelação
RVEDP
VP
Desfibrilador Automático Multicêntrico
Placofilina 2
MMR 
MR 
MRA 
MRI 
mRNA 
MR-proANP 
MT 
MV 
mWHO 
MYPC 
NICM 
NKX2-5 
NP 
NSAID 
NSVT 
NT-proBNP 
NYHA 
od 
OMT 
OSA 
PA 
PaO2 
PARADIGM-HF
Ventrículo/ventrículo direito
Subunidade alfa 5 do canal de sódio
CORRIDA II
Infarto do miocárdio
Tratamento de distúrbios respiratórios do sono
LVOTO
Fator de transcrição NK2 relacionado, locus 5
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Avaliação da terapia de controle de taxa em
PCWP
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único
Via de saída do ventrículo esquerdo
Terapia médica ideal
PVC
SGLT2
Teste de implantação reduz inapropriado
Intervenção coronária percutânea
PLN
Dispositivo de assistência ventricular direita
Efeito da sotagliflozina nas doenças cardiovasculares e
MÁGICA
Reparo Percutâneo com o MitraClip
Ácido ribonucleico mensageiro
REVERTER
Veia pulmonar
Peptídeo natriurético
Eficácia do controle de frequência em átrio permanente
Fibrilação Atrial Permanente (ensaio)
PEP-CHF
MADIT-CRT
Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo
Apneia obstrutiva do sono
na disfunção sistólica esquerda vEntricular
SARS-CoV-2
PPCM
Pressão diastólica final do ventrículo direito
JANGADA
BICHO DE ESTIMAÇÃO
Dispositivo para Funcional Grave/Secundário
Peptídeo natriurético pró-atrial médio-regional
Contração ventricular prematura
Eventos renais em pacientes com tipo 2
com Apneia Central do Sono Predominante por
MCS
DPVE
SAVR
Motivo de ligação ao ácido ribonucleico 20
SERVIR-HF
Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
Desfibrilador Automático Multicêntrico
RBM20
Artéria pulmonar
(julgamento)
IVP 
pVO2
Terapia (ensaio)
S-CDI
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Diretrizes ESC3606
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Batimento ventricular prematuro
Troponina-T
RS
WARCEF
Reino Unido
VEGF Fator de crescimento endotelial vascular
Ciclossilicato de zircônio e sódio
Teste de função tireoidiana
sociedades e organizações. Devido ao seu impacto na prática clínica, foram 
estabelecidos critérios de qualidade para o desenvolvimento de diretrizes, a fim de 
tornar todas as decisões transparentes para o usuário.
Participantes do Mellitus com doença vascular (ensaio)VKA
TSAT
Varfarina e aspirina na redução cardíaca
Saturação de transferrina
Reino Unido
Falha (teste)
STS-PROM
NÓS Estados Unidos
Acompanhamento ampliado de pacientes do
Diabetes mellitus tipo 2
Um grande número de diretrizes foram emitidas nos últimos anos pela Sociedade 
Europeia de Cardiologia (ESC), bem como por outros
COLETE
Hora 
SZC 
T2DM 
TAVI 
TFT
wtTTR-CA
Regurgitação tricúspide
STEMI
Contra
TSH
PONTOS
Fração de Ejeção (teste)
Ritmo sinusal
Hormônio estimulador da tireoide
Este processo garante transparência e evita possíveis distorções nos processos 
de desenvolvimento e revisão. Quaisquer alterações nas declarações de interesses 
que surgissem durante o período de redação foram notificadas à ESC e atualizadas. 
A Força-Tarefa recebeu todo o apoio financeiro da ESC, sem qualquer envolvimento 
do setor de saúde.
Além disso, a ESC desenvolveu e incorporou neste documento um conjunto de 
indicadores de qualidade (IQ), que são ferramentas para avaliar o nível de 
implementação das orientações e podem ser utilizados pela ESC, hospitais, 
prestadores de cuidados de saúde e profissionais para medir a prática clínica. bem 
como utilizados em programas educacionais, juntamente com as principais mensagens 
das diretrizes, para melhorar a qualidade dos cuidados e os resultados clínicos.
VO2
A ESC CPG supervisiona e coordena a preparação de novas diretrizes. O Comitê 
também é responsável pelo processo de aprovação destas Diretrizes. As Diretrizes 
da ESC passam por uma extensa revisão pelo CPG e por especialistas externos. 
Após as revisões apropriadas, as diretrizes são assinadas por todos os especialistas 
envolvidos na Força-Tarefa. O documento finalizado é assinado pelo CPG para 
publicação no European Heart Journal. As diretrizes foram desenvolvidas após 
cuidadosa consideração do conhecimento científico e médico e das evidências 
disponíveis no momento da sua datação.
As diretrizes resumem e avaliam as evidências disponíveis com o objetivo de 
auxiliar os profissionais de saúde na proposição das melhores estratégias de 
manejo para um paciente individual com uma determinada condição. As diretrizes 
e suas recomendações devem facilitar a tomada de decisão dos profissionais de 
saúde na sua prática diária. No entanto, as decisões finais relativas a um paciente 
individual devem ser tomadas pelo(s) profissional(is) de saúde responsável(is), 
em consulta com o paciente e o cuidador, conforme apropriado.
Teste de prevenção de morte súbita precoce (julgamento)
Ter in die (três vezes ao dia)
As recomendações para formulação e emissão das Diretrizes da ESC podem ser 
encontradas no site da ESC (https://www.escardio.org/Diretrizes ). As Diretrizes da 
ESC representam a posição oficial da ESC sobre um determinado tema e são 
atualizadas regularmente.Teste STICH
Dispositivo de assistência ventricular
TKI 
TMEM43 
TNNT 
TR 
TRPM4
XL
Intervalo de atraso interventricular
Potencial de receptor transitório canal catiônico 
subfamília M membro 4
PONTO
O QUE
A rua
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST
Os membros deste Task Force foram selecionados pela ESC, incluindo 
representantes dos seus grupos de subespecialidades relevantes da ESC, de forma 
a representarem os profissionais envolvidos na assistência médica aos doentes com 
esta patologia. Especialistas selecionados na área realizaram uma revisão abrangente 
das evidências publicadas para o manejo de uma determinada condição, de acordo 
com a política do Comitê de Diretrizes de Prática Clínica (CPG) da ESC. Foi realizada 
avaliação crítica dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, incluindo avaliação 
da relação risco-benefício. O nível de evidência e a força da recomendação de opções 
de gestão específicas foram ponderados e classificados de acordo com escalas 
predefinidas, conforme descrito abaixo.VERTIS-CV
VPB
Resultados cardiovasculares a seguir
Antagonista da vitamina K
Inibidor de tirosina quinase
Para além da publicação de diretrizes de Prática Clínica, a ESC realiza o Programa 
de Investigação EURObservacional de registos internacionais de doenças e 
intervenções cardiovasculares (CV) que são essenciais para avaliar processos 
diagnósticos/terapêuticos, utilização de recursos e adesão às diretrizes. Estes registos 
visam proporcionar uma melhor compreensão da prática médica na Europa e em todo 
o mundo, com base em dados de alta qualidade recolhidos durante a prática clínica 
de rotina.
A tarefa de desenvolver as Diretrizes ESC também inclui a criação de ferramentas 
educacionais e programas de implementação para as recomendações, incluindo 
versões de bolso condensadas das diretrizes, slides de resumo, cartões de resumo 
para não especialistas e uma versão eletrônica para aplicações digitais (smartphones, 
etc.). Essas versões são resumidas e, portanto,
TTN
Amiloidose cardíaca por transtirretina tipo selvagem
Consumo de oxigenio
SpO2
Proteína transmembrana 43
Saturação transcutânea de oxigênio
Os especialistas dos painéis de redação e revisão forneceram formulários de 
declaração de interesse para todos os relacionamentos que possam ser percebidos 
como fontes reais ou potenciais de conflitos de interesse. As suas declarações de 
interesses foram revistas de acordo com as regras de declaração de interesses da 
ESC e podem ser consultadas no site da ESC (http://www.escardio.org/guidelines ) e 
foram compiladas num relatório e publicadas num documento suplementar 
simultaneamente para As diretrizes.
Intervalo VV
Val-HeFT Ensaio de insuficiência cardíaca com valsartan (ensaio)
Sociedade de Cirurgiões Torácicos Previu Risco de 
Mortalidade
vs.
Tratamento com ertugliflozina no diabetes tipo 2
Implante de válvula aórtica transcateter
TTR Transtirretina
Tratamento Cirúrgico para Coração Isquêmico
Libertação prolongada
Diretrizes ESC 3607
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1 Preâmbulo
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https://www.escardio.org/Guidelines
http://www.escardio.org/guidelines
determinado tratamento ou procedimento não é
A utilidade/eficácia é pior
Evidência ou acordo geral de que o
favor da utilidade/eficácia.
O peso da evidência/opinião está em
Talvez seja consideradoClasse IIb
Deve ser considerado
Não é recomendado
benéfico, útil, eficaz.
Classe IIa
pode ser prejudicial.
É recomendado ou é indicado
que um determinado tratamento ou procedimento é
útil/eficaz e, em alguns casos
estabelecido por evidências/opinião.
Evidência e/ou concordância geral
Classe II
Classe I
Classe III
Evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre a utilidade/eficácia 
de um determinado tratamento ou procedimento.
©
 
E
S
C
 
20
21
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também é responsabilidade do profissional de saúde verificar as normas e
pode ser favoravelmente influenciado pela aplicação completa de medidas clínicasjulgamento, bem como na determinação e implementação
momento da prescrição.
são necessários porque foi demonstrado que o resultado da doença
No entanto, as Diretrizes da ESC não se sobrepõem de forma alguma à 
responsabilidade individual dos profissionais de saúde em tomar decisões
Profissionais de saúde são incentivados a realizar o ESC
de estratégias médicas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas.
recomendações.
condição de saúde do paciente e em consulta com esse paciente ou
para informações mais detalhadas, o usuário deverá sempre acessar a íntegra
decisões apropriadas e precisas em consideração a cada
Tabela 2 Níveis de evidência
Tabela 1 Classes de recomendações
Diretrizes totalmente levadas em consideração no exercício de suas funções clínicas
As Sociedades Cardíacas da ESC são incentivadas a endossar, adotar, traduzir e 
implementar todas as Diretrizes da ESC. Programas de implementação
regulamentos aplicáveis em cada país a medicamentos e dispositivos no
cuidador do paciente quando apropriado e/ou necessário. Isso é
versão em texto das diretrizes, que está disponível gratuitamente no site da ESC e 
hospedada no site do European Heart Journal. O Nacional
Definição Redação para usar
Diretrizes ESC3608
Nível de 
evidência B
Nível de 
evidência C
Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados 
ou meta-análises.
Nível de 
evidência A
ou grandes estudos não randomizados.
Dados derivados de um único ensaio clínico randomizado
Consenso de opinião dos especialistas e/ou pequenos estudos, 
estudos retrospectivos, registros.
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Nesta diretriz, decidimos focar no diagnóstico e tratamento da IC, e não na sua 
prevenção. O manejo do risco CV e de muitas doenças CV [especialmente hipertensão 
sistêmica, diabetes mellitus, doença arterial coronariana, infarto do miocárdio (IM), 
fibrilação atrial (FA) e disfunção sistólica assintomática do ventrículo esquerdo (VE)] 
reduzirá o risco do desenvolvimento da IC, que é abordado por muitas outras Diretrizes 
da ESC e na seção 9.1 da diretriz atual.27
Esta diretriz é o resultado de uma colaboração entre a Força-Tarefa (incluindo dois 
representantes dos pacientes), os revisores e o Comitê ESC CPG. Como tal, é uma 
opinião consensual/maioria dos especialistas consultados no seu desenvolvimento.
Além das recomendações listadas abaixo, a tabela a seguir lista alguns conceitos 
novos em comparação com a versão 2016.
Revisamos o formato das Diretrizes de IC da ESC de 2016 anteriores1 para tornar 
cada fenótipo de IC independente em termos de diagnóstico e tratamento. As 
recomendações terapêuticas mencionam o efeito do tratamento respaldado pela 
classe e nível de evidência e são apresentadas em tabelas. Para IC com fração de 
ejeção reduzida (ICFEr), as recomendações tabulares concentram-se nos desfechos 
de mortalidade e morbidade. Onde houver benefícios sintomáticos, estes serão 
destacados no texto e/ou nos apêndices da web. Resumos detalhados dos ensaios 
que sustentam as recomendações estão disponíveis nos apêndices da web. Para 
indicações diagnósticas, sugerimos investigações que todos os pacientes com IC 
deveriam receber e investigações que podem ser direcionadas a circunstâncias 
específicas. Como os testes de diagnóstico raramente foram sujeitos a ensaios 
clínicos randomizados (ECR), a maior parte das evidências seria considerada de nível 
C.
No entanto, isso não significa que não tenha havido uma avaliação rigorosa e adequada 
dos testes diagnósticos.
O objetivo desta Diretriz da ESC é ajudar os profissionais de saúde no manejo de 
pessoas com insuficiência cardíaca (IC) de acordo com as melhores evidências 
disponíveis. Felizmente, temos agora uma grande variedade de ensaios clínicos que 
nos ajudam a selecionar o melhor tratamento para melhorar os resultados das pessoas 
com IC; para muitos, é agora evitável e tratável. Esta diretriz fornece recomendações 
práticas e baseadas em evidências.
Novas recomendações
Novos conceitos 
Uma mudança do termo “insuficiência cardíaca com fração de ejeção média” 
para “insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida” (ICFEI).
EU
Uma ARM pode ser considerada para pacientes com ICFEI para 
reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.
ICFEp
Os pacientes considerados para MCS de longo prazo devem ter boa 
adesão, capacidade adequada para manusear o dispositivo e apoio 
psicossocial.
Dapagliflozina ou empagliflozina são recomendadas para pacientes com 
ICFEr para reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.
EU
IIb
Um IECA pode ser considerado para pacientes com ICFEi para reduzir 
o risco de hospitalização e morte por IC.
A vacinação contra influenza e pneumococo deve ser considerada 
para prevenir hospitalizações por IC.
Um programa de reabilitação cardíaca supervisionado e baseado 
em exercícios deve ser considerado em pacientes com doença mais 
grave, fragilidade ou com comorbidades.
IIb
novos tratamentos.
Um BRA pode ser considerado para pacientes com ICFEi para 
reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.
IIb
AF
Estratégias de autogestão são recomendadas para reduzir o risco de 
hospitalização e mortalidade por IC.
IIb
IIa
IIb
IIb
ICFEi
Recomendações para tratamento da IC crônica
O cateterismo cardíaco direito deve ser considerado em pacientes nos 
quais se acredita que a IC seja devida a pericardite constritiva, 
cardiomiopatia restritiva, doença cardíaca congênita e alta
Recomendações
Prevenção e monitoramento
O vericiguat pode ser considerado em pacientes na classe IIIV da NYHA 
que tiveram piora da IC apesar do tratamento com um IECA (ou ARNI), 
um betabloqueador e uma ARM para reduzir o risco de mortalidade CV 
ou hospitalização por IC.
IIb
estados de saída.
resultados e são recomendados para reduzir o risco de IC
Um novo algoritmo de tratamento simplificado para ICFER.
A adição de um algoritmo de tratamento para ICFEr de acordo com os 
fenótipos.
Classificação modificada para IC aguda.
Atualizações sobre cardiomiopatias, incluindo o papel dos testes genéticos e
A HTM não invasiva pode ser considerada para pacientes com IC, a fim de 
reduzir o risco de hospitalizações recorrentes por CV e IC e morte CV.Tratamentos atualizados para a maioria das comorbidades não 
cardiovasculares, incluindo diabetes, hipercalemia, deficiência de ferro e câncer.
A adição de indicadores-chave de qualidade.
Recomendações para o diagnóstico de IC
Contínuo
Sacubitril/valsartana pode ser considerado para pacientes com 
ICFEi para reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.
Os programas domiciliares e/ou clínicos melhoram
O rastreio e o tratamento de etiologias e comorbilidades CV e não CV 
são recomendados em doentes com ICFEP (ver secções relevantes 
deste documento).
IIb
EU
IIa
EU
IIa
O cateterismo cardíaco direito pode ser considerado em pacientes 
selecionados com ICFEP para confirmar o diagnóstico.
ICFrEFAula
EU
hospitalização e mortalidade.
Um betabloqueador pode ser considerado para pacientes com ICFEi para 
reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.
Recomendações para manejo de pacientes com doença avançada
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2.1 O que há de novo
2 Introdução
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Diretrizes ESC 3609
IC = insuficiência cardíaca.
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A ICP pode ser considerada uma alternativa à CRM, com base na 
avaliação do Heart Team, considerando anatomia coronariana, 
comorbidades e risco cirúrgico.
IIb
III
Recomenda-se que a escolha entre TAVI e SAVR
EU
Recomendações para tratamento de pacientes com IC e amiloidose
Tafamidis é recomendado em pacientes com sintomas wtTTR-CA e classe I 
ou II da NYHA para reduzir os sintomas, a hospitalização CV e a mortalidade.
IIa
fibrilação atrial
Recomendações para manejo de pacientes com IC e
Recomendações para manejo de pacientes com IC e
Inotrópicos e/ou vasopressores contínuos podem ser considerados em 
pacientes com baixo débito cardíaco e evidência de hipoperfusão de órgãos 
como ponte para MCS ou transplante cardíaco.
Recomendações para manejo de pacientes com IC e valvopatia
A correção percutânea da valva mitral borda a borda pode ser considerada 
para melhorar os sintomas em pacientes cuidadosamente selecionados com 
regurgitação mitral secundária, não elegíveis para cirurgia e sem necessidade 
de revascularização coronariana, que são altamente sintomáticos apesar da 
TMO e que não preenchem os critérios para redução Hospitalização por IC.
Recomendações para manejo de pacientes com IC e
A intervenção valvar aórtica, TAVI ou SAVR é recomendada em pacientes com 
IC e estenose aórtica grave de alto gradiente para reduzir a mortalidade e 
melhorar os sintomas.
III
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento precoce 12 semanas após 
a alta para avaliar sinais de congestão, tolerância ao medicamento e iniciar 
e/ou aumentar a terapia baseada em evidências.
IIa
Inibidores do SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, 
ertugliflozina, sotagliflozina) são recomendados em pacientes com DM2 com 
risco de eventos CV para reduzir hospitalizações por IC, eventos CV maiores, 
disfunção renal em estágio terminal e morte CV.
EU
A CRM deve ser considerada como revascularização de primeira escolha.
EU
IIa
Recomendações para manejo de pacientes após hospitalização por IC Recomenda-
se que pacientes 
hospitalizados por IC sejam cuidadosamente avaliados para excluir sinais 
persistentes de congestão antes da alta e para otimizar o tratamento 
oral.
Inibidores do SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina e sotagliflozina) são 
recomendados em pacientes com DM2 e ICFEr para reduzir hospitalizações 
por IC e morte CV.
O tratamento da anemia na IC com agentes estimuladores da eritropoietina 
não é recomendado na ausência de outras indicações para esta terapia.
IIa
EU
CCS
ser feita pelo Heart Team, de acordo com a preferência e características 
individuais do paciente, incluindo idade, risco cirúrgico, aspectos clínicos, 
anatômicos e do procedimento, ponderando os riscos e benefícios de cada 
abordagem.
Contínuo
EU
Recomenda-se que pacientes oncológicos com risco aumentado de 
cardiotoxicidade, definido por histórico ou fatores de risco de doença 
cardiovascular, cardiotoxicidade prévia ou exposição a agentes cardiotóxicos, 
sejam submetidos a avaliação CV antes da terapia antineoplásica programada, 
de preferência por um cardiologista com experiência/ interesse em Cardio-Oncologia.
estratégia de intervenção, em pacientes aptos para cirurgia, especialmente se
EU
diabetes
Recomenda-se que o tratamento médico oral baseado em evidências
EU
IIa
O inibidor da DPP-4, saxagliptina, não é recomendado em pacientes 
com IC.
têm diabetes e para aqueles com doença multiarterial.
A suplementação intravenosa de ferro com carboximaltose férrica deve ser 
considerada em pacientes sintomáticos com IC recentemente hospitalizados 
por IC e com FEVE <_50% e deficiência de ferro, definida como ferritina sérica 
<100 ng/mL ou ferritina sérica 100.299 ng/mL com TSAT <20% , para reduzir 
o risco de hospitalização por IC.
Recomenda-se que todos os pacientes com IC sejam periodicamente 
examinados para anemia e deficiência de ferro com exames de sangue completos.
A correção percutânea da valva mitral borda a borda deve ser considerada em 
pacientes cuidadosamente selecionados com regurgitação mitral secundária, 
não elegíveis para cirurgia e sem necessidade de revascularização 
coronariana, que sejam sintomáticos apesar da TMO e que preencham os 
critérios para alcançar uma redução na IC hospitalizações.
Nos candidatos a LVAD que necessitem de revascularização coronária, a 
revascularização do miocárdio deve ser evitada, se possível.
O tratamento a longo prazo com um anticoagulante oral deve ser 
considerado para a prevenção do AVC em doentes com FA com uma 
pontuação CHA2DS2-VASc de 1 em homens ou 2 em mulheres.
Uma avaliação inicial do risco CV deve ser considerada em todos os
que não têm contra-indicações absolutas.
O tratamento com um IECA e um betabloqueador (preferencialmente carvedi-
lol) deve ser considerado em pacientes com câncer que desenvolvem disfunção 
sistólica do VE, definida como uma diminuição de 10% ou mais na FEVE e para 
um valor inferior a 50%, durante a quimioterapia com antraciclina .
relação risco-benefício, incluindo anatomia coronária (ou seja, estenose 
proximal >90% dos grandes vasos, estenose do tronco principal esquerdo ou 
DAE proximal), comorbidades, expectativa de vida e perspectivas do paciente.
contagem, concentração de ferritina sérica e TSAT.
IIa
EU
EU
Câncer
Recomendações para manejo de pacientes com IC e
IIb
IIb
A revascularização coronária pode ser considerada para melhorar os 
resultados em pacientes com ICFEr, SCC e anatomia coronária adequada 
para revascularização, após avaliação cuidadosa do indivíduo
ser administrado antes da alta.
pacientes com câncer programados para receber tratamento oncológico com 
potencial de causar IC.
Recomendações para manejo de pacientes com IC e deficiência de ferro
Tafamidis é recomendado em pacientes com testes genéticos comprovados 
como hTTR-CA e sintomas de classe I ou II da NYHA para reduzir os 
sintomas, a hospitalização CV e a mortalidade.
IIb
EU
O transplante cardíaco é recomendado para pacientes com IC 
avançada, refratários à terapia médica/de dispositivos e
IIa
EU
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Diretrizes ESC3610
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aio de 2024
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador dos receptores da 
angiotensina; ARNI = inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; CRM = cirurgia de 
revascularização do miocárdio; SCC = síndrome coronariana crônica; CHA2DS2-VASc = insuficiência 
cardíaca congestiva ou disfunção ventricular esquerda, Hipertensão, Idade >_75 (dobrado), Diabetes, 
Acidente Vascular Cerebral (dobrado)-Doença Vascular, Idade 6574, Categoria Sexo (feminino) 
(pontuação); CMP = cardiomiopatia; CV = cardiovascular; DPP-4 = dipeptidil peptidase-4; IC = 
insuficiência cardíaca; ICFEi = insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida; ICFEp 
= insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração 
de ejeção reduzida; HTM = telemonitoramento domiciliar; hTTR = transtirretina hereditária; ADA = 
artéria descendente anterior esquerda; VE = ventrículo esquerdo; DAVE = dispositivo de assistência 
ventricular esquerda; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MCS = suporte circulatório 
mecânico; ARM = antagonista do receptor mineralocorticóide; NYHA = Associação Cardíaca de Nova 
York; TMO = terapia médica ótima; ICP = intervenção coronária percutânea; SAVR = troca cirúrgica 
da valva aórtica; SGLT2 = cotransportador sódio-glicose 2; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; TAVI = 
implante transcateter de válvula aórtica; TSAT = saturação de transferrina; wtTTR-CA = amiloidose 
cardíaca por transtirretina tipo selvagem.
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Diretrizes ESC
Prevenção primária
EU
A combinação de um diurético de alça com diurético do tipo tiazídico 
deve ser considerada em pacientes com edema resistente que 
não respondem a um aumento no diurético de alça
Os opiáceos podem ser considerados para uso cauteloso para 
aliviar a dispneia e a ansiedade em pacientes com dispneia grave, 
mas podem ocorrer náuseas e hipopneia.
morte e mortalidade por todas as causas em pacientes com IC 
sintomática (classe IIIIII da NYHA) de etiologia não 
isquêmica, e uma FEVE <_35% apesar de >_3 meses de OMT, 
desde que se espere que sobrevivam substancialmente mais de 1 
ano com bom estado funcional.
2021
A CTCA deve ser considerada em pacientes com probabilidade 
pré-teste baixa a intermediária de DAC ou naqueles com testes de 
estresse não invasivos duvidosos, a fim de descartar estenose 
da artéria coronária.
Pacientes com ICFEr que receberam tratamento convencional
IIa
IIa
Aula
IIa
doses.
morte e mortalidade por todas as causas em pacientes com IC 
sintomática (classe IIIIII da NYHA) e uma FEVE <_35% apesar 
de >_3 meses de OMT, desde que se espere que sobrevivam 
substancialmente mais de 1 ano com bom estado funcional, e eles 
tem DCM.
marca-passo ou um CDI e subsequentemente 
desenvolverem piora da IC apesar da TMO e que tenham 
uma alta proporção de estimulação do VD podem ser 
considerados para atualização para TRC. Isto não se aplica a pacientes com
IIb
IIa
A angiografia coronária invasiva pode ser considerada em 
pacientes com ICFEr com probabilidade pré-teste intermediária a 
alta de DAC e presença de isquemia em pacientes não
IIb
O uso rotineiro de opiáceos não é recomendado, a menos que 
em pacientes selecionados com dor ou ansiedade intensa/intratável.
IIa
IIb
Recomendações para manejo de pacientes com IC aguda
Um CDI deve ser considerado para reduzir o risco de
IIa
Em pacientes com ICA hipertensiva, vasodilatadores intravenosos 
devem ser considerados como terapia inicial para melhorar os 
sintomas e reduzir a congestão.
Contínuo
testes de estresse invasivos.
Recomenda-se um CDI para reduzir o risco de
Pacientes com FEVE <_35% que receberam uma consulta convencional
A combinação de diurético de alça com diurético do tipo tiazídico ou 
espironolactona pode ser considerada em pacientes com edema 
resistente ou resposta sintomática insuficiente.
IIb
Turma 2016
marca-passo convencional ou um CDI e subsequentemente 
desenvolverem piora da IC apesar da TMO e que tenham uma 
proporção significativa de estimulação VD devem ser 
considerados para “atualização” para TRC.
A TC cardíaca pode ser considerada em pacientes com IC e 
probabilidade pré-teste baixa a intermediária de DAC ou naqueles 
com testes de estresse não invasivos duvidosos, a fim de descartar 
estenose da artéria coronária.
A TRC deve ser considerada para pacientes sintomáticos com IC em 
ritmo sinusal com duração de QRS de 130.149 ms e morfologia 
QRS de BRE e com FEVE < 35% apesar da TMO, a fim de melhorar 
os sintomas e reduzir a morbimortalidade.
IIb
III
A TRC é recomendada para pacientes sintomáticos com IC em 
ritmo sinusal com duração de QRS de 130.149 ms e morfologia 
QRS de BRE e com FEVE < 35% apesar da TMO, a fim de 
melhorar os sintomas e reduzir a morbimortalidade.
Recomendações para diagnóstico de IC
IIb
IIa
Em pacientes com ICA e PAS >110 mmHg, vasodilatadores 
intravenosos podem ser considerados como terapia inicial para 
melhorar os sintomas e reduzir a congestão.
A MCS de curto prazo pode ser considerada no choque cardiogênico 
refratário, dependendo da idade do paciente, comorbidades e função 
neurológica.
EU
A angiografia coronária invasiva deve ser considerada em 
pacientes com IC e probabilidade pré-teste intermediária a alta de 
DAC e presença de isquemia em testes de estresse não invasivos 
(que são considerados adequados para potencial revascularização 
coronariana), a fim de estabelecer a diagnóstico de DAC e sua 
gravidade.
Recomendações para terapia com dispositivos na ICFER
IC estável.
A MCS de curto prazo deve ser considerada em pacientes com 
choque cardiogênico como BTR, BTD, BTB. Outras indicações 
incluem o tratamento da causa do choque cardiogênico ou MCS de 
longa duração ou transplante.
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Mudanças nas recomendações
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3 Definição, epidemiologia e 
prognóstico
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Recomendações para manejo de pacientes com IC e diabetes
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Para pacientes com IC e FA não valvular elegíveis para anticoagulaçãocom base na pontuação CHA2DS2-VASc , devem ser considerados 
NOACs em vez de varfarina para anticoagulação.
IIa
IIa
Os DOACs são recomendados preferencialmente aos AVKs em 
pacientes com IC, exceto naqueles com estenose mitral moderada 
ou grave ou prótese cardíaca mecânica
A ablação por cateter do nó AV pode ser considerada para controlar a 
frequência cardíaca e aliviar os sintomas em pacientes que não respondem 
ou são intolerantes à terapia farmacológica intensiva de controle de frequência 
e ritmo, aceitando que esses pacientes se tornarão dependentes de marca-
passo.
A revascularização miocárdica é recomendada quando a angina persiste 
apesar do tratamento com medicamentos antianginosos.
vida.
Recomendações para manejo de pacientes com IC e FA
Para pacientes na classe IIII da NYHA, um betabloqueador, geralmente 
administrado por via oral, é seguro e, portanto, recomendado como tratamento 
de primeira linha para controlar a frequência ventricular, desde que o 
paciente esteja euvolêmico.
IIb
A revascularização coronária deve ser considerada para aliviar 
sintomas persistentes de angina (ou equivalente de angina) em 
pacientes com ICFEr, SCC e anatomia coronária adequada para 
revascularização, apesar da TMO incluir medicamentos antianginosos.
EU
Os betabloqueadores devem ser considerados para controle da frequência 
em curto e longo prazo em pacientes com IC e FA.
uma vez que os NOACs estão associados a um menor risco de acidente vascular cerebral,
IIa
Recomendações para manejo de pacientes com IC e SCC
hemorragia intracraniana e mortalidade, que superam o risco aumentado 
de hemorragia gastrointestinal.
válvulas.
Inibidores do SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, 
ertugliflozina, sotagliflozina) são recomendados em pacientes com 
DM2 com risco de eventos cardiovasculares para reduzir hospitalizações 
por IC, eventos cardiovasculares maiores, disfunções renais em estágio terminal.
A empagliflozina deve ser considerada em pacientes com DM2 para prevenir 
ou retardar o início da IC e prolongar
IIa
função e morte CV.
IIa
Nos casos de associação clara entre FA paroxística ou persistente e 
agravamento dos sintomas de IC, que persistem apesar da terapêutica 
médica, a ablação por cateter deve ser considerada para prevenção ou 
tratamento da FA.
FA = fibrilação atrial; ICA = insuficiência cardíaca aguda; AV = átrio-ventricular; BTB = ponte a ponte; BTD = ponte para decisão; BTR = ponte para recuperação cardíaca; DAC = doença arterial coronariana; SCC = síndrome 
coronariana crônica; CHA2DS2-VASc = insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção ventricular esquerda, Hipertensão, Idade >_75 (dobrado), Diabetes, Acidente Vascular Cerebral (dobrado)-Doença vascular, Idade 
6574, Categoria de sexo (feminino) (pontuação); TRC = terapia de ressincronização cardíaca; TC = tomografia computadorizada; CTCA = angiocoronariografia por tomografia computadorizada; CV = cardiovascular; CMD 
= cardiomiopatia dilatada; DOAC = anticoagulante oral direto; IC = insuficiência cardíaca; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável; BRE = bloqueio de ramo 
esquerdo; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MCS = suporte circulatório mecânico; NOAC = anticoagulante oral não antagonista da vitamina K; NYHA = Associação Cardíaca de Nova York; TMO = terapia 
médica ótima; QRS = ondas Q, R e S de um ECG; VD = ventrículo direito/ventrículo; PAS = pressão arterial sistólica; SGLT2 = cotransportador sódio-glicose 2; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; AVK = antagonista da vitamina 
K.
Diretrizes ESC3612
3.2 Terminologia 3.2.1 
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, 
levemente reduzida e 
reduzida Tradicionalmente, a IC tem sido dividida em fenótipos 
distintos com base na medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
3.1 Definição de insuficiência cardíaca
A identificação da etiologia da disfunção cardíaca subjacente é obrigatória no 
diagnóstico de IC, uma vez que a patologia específica pode determinar o tratamento 
subsequente. Mais comumente, a IC é devida à disfunção miocárdica: sistólica, 
diastólica ou ambas. No entanto, patologias das válvulas, pericárdio e endocárdio 
e anomalias do ritmo e da condução cardíaca também podem causar ou contribuir 
para a IC.
A insuficiência cardíaca não é um diagnóstico patológico único, mas uma síndrome 
clínica que consiste em sintomas cardinais (por exemplo, falta de ar, inchaço dos 
tornozelos e fadiga) que podem ser acompanhados por sinais (por exemplo, 
pressão venosa jugular elevada, crepitações pulmonares e edema periférico). É 
devida a uma anormalidade estrutural e/ou funcional do coração que resulta em 
pressões intracardíacas elevadas e/ou débito cardíaco inadequado em repouso e/
ou durante o exercício.
(Tabela 3). A justificativa por trás disso está relacionada aos ensaios de tratamento 
originais na IC que demonstraram resultados substancialmente melhorados em 
pacientes com FEVE <_40%. No entanto, a IC abrange toda a faixa da FEVE (uma 
variável normalmente distribuída) e a medição por ecocardiografia está sujeita a 
variabilidade substancial. Decidimos pela seguinte classificação de IC (Tabela 3):
• A FEVE reduzida é definida como <_40%, ou seja, aqueles com uma redução 
significativa na função sistólica do VE. Isto é designado como HFrEF. • 
Pacientes com FEVE entre 41% e 49% apresentam função sistólica do VE 
levemente reduzida, ou seja, ICFEI. Análises retrospectivas de ECRs em 
ICFEr ou IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) que incluíram pacientes 
com frações de ejeção na faixa de 4.050% sugerem que eles podem se 
beneficiar de tratamento semelhante
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Para o diagnóstico de ICFEI, a presença de outras evidências de doença cardíaca estrutural (por exemplo, aumento do tamanho do átrio esquerdo, hipertrofia do VE ou medidas ecocardiográficas de comprometimento do 
enchimento do VE) torna o diagnóstico mais provável.
Os sinais podem não estar presentes nos estágios iniciais da IC (especialmente na ICFEP) e em pacientes tratados de maneira ideal.
IC = insuficiência cardíaca; ICFEi = insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida; ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida; VE = ventrículo esquerdo; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Para o diagnóstico de ICFEP, quanto maior o número de anormalidades presentes, maior a probabilidade de ICFEP.
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3.3 Epidemiologia e história natural da insuficiência 
cardíaca
Alguns indivíduos com IC podem recuperar completamente [por exemplo, 
aqueles devidos a cardiomiopatia induzida por álcool (CMP), miocardite viral, 
síndrome de Takotsubo, cardiomiopatia periparto (PPCM) ou taquicardiomiopatia].Outros pacientes com disfunção sistólica do VE podem apresentar uma 
recuperação substancial ou mesmo completa da função sistólica do VE após 
receberem terapia com medicamentos e dispositivos.
Estas definições são consistentes com um relatório recente sobre a Definição 
Universal de Insuficiência Cardíaca.15 
Doentes com doença não CV, por exemplo, anemia, doença pulmonar, renal, 
tiroideia ou hepática, podem apresentar sintomas e sinais muito semelhantes aos 
da IC, mas na ausência de disfunção cardíaca, não preenchem os critérios para 
IC. Contudo, estas patologias podem coexistir com a IC e agravar a síndrome da 
IC.
peptídeos natriuréticos (NPs) e com FEVE >_50% apresentam ICFEP.
3.2.3 Outra terminologia comum utilizada na insuficiência cardíaca A 
insuficiência cardíaca é normalmente dividida em duas apresentações: insuficiência 
cardíaca crónica (ICC) e insuficiência cardíaca aguda (ICA). A ICC descreve 
aqueles que tiveram um diagnóstico estabelecido de IC ou que apresentam um 
início mais gradual dos sintomas. Se a ICC piorar, de forma repentina ou
lentamente, o episódio pode ser descrito como IC “descompensada”. Isso pode 
resultar em internação hospitalar ou tratamento com terapia diurética intravenosa 
(iv) em ambiente ambulatorial. Além disso, a IC pode apresentar-se de forma mais 
aguda. Ambos são considerados na seção sobre ICA (seção 11).
O diagnóstico de ICFEr, ICFEi e ICFEp é abordado com mais detalhes em suas 
respectivas seções (seções 5, 7 e 8, respectivamente).
terapias para aqueles com FEVE <_40%.813 Isto apoia a renomeação da 
ICFEi de 'insuficiência cardíaca com fração de ejeção média' para 'insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida'.14 • Aqueles com 
sintomas e sinais de IC, com evidências de anormalidades cardíacas estruturais 
e/ou funcionais e/ou aumento
Tabela 3 Definição de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, fração de ejeção levemente reduzida e fração de ejeção preservada
3.2.4 Terminologia relacionada à gravidade sintomática da insuficiência cardíaca A terminologia 
mais simples 
utilizada para descrever a gravidade da IC é a classificação funcional da New York Heart Association 
(NYHA) (Tabela 4). No entanto, isto depende apenas dos sintomas e existem muitos outros 
indicadores de melhor prognóstico na IC.19 É importante ressaltar que os pacientes com sintomas 
leves ainda podem ter um alto risco de hospitalização e morte.20 A previsão do resultado é 
particularmente importante na IC avançada para orientar a seleção. de transplante cardíaco e 
terapias com dispositivos. Isto será abordado em detalhes na seção sobre HF avançada (seção 10).
3.2.2 Disfunção ventricular direita A insuficiência 
cardíaca também pode ser resultado de disfunção ventricular direita (VD). A 
mecânica e a função do VD são alteradas no contexto de sobrecarga de pressão 
ou de volume.16 Embora a principal etiologia da insuficiência crônica do VD seja 
a hipertensão pulmonar induzida por disfunção do VE, há uma série de outras 
causas de disfunção do VD [por exemplo,
3.3.1 Incidência e prevalência Nos países 
desenvolvidos, a incidência de IC ajustada à idade pode estar a diminuir, 
presumivelmente reflectindo uma melhor gestão da doença CV, mas devido ao 
envelhecimento, a incidência global está a aumentar.2124 Actualmente, a 
incidência de A IC na Europa é de cerca de 3/1000 pessoas-ano (todos os grupos 
etários) ou cerca de 5/1000 pessoas-ano em adultos.25,26 A prevalência de IC 
parece ser de 12% dos adultos.21,2731 Como os estudos apenas normalmente 
incluem casos de IC reconhecidos/diagnosticados, a prevalência real provavelmente 
será maior.32 A prevalência aumenta com a idade: de cerca de 1% para aqueles 
com idade <55 anos a >10% naqueles com 70 anos ou mais.3336
IM, cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) ou doença valvar].17 
O diagnóstico é determinado por uma avaliação quantitativa da função global do 
VD, mais comumente por ecocardiografia, usando pelo menos uma das seguintes 
medidas: alteração de área fracionada (FAC); excursão sistólica do plano anular 
tricúspide (TAPSE); e velocidade S0 sistólica derivada de imagem tecidual Doppler 
do anel tricúspide. O diagnóstico e tratamento da disfunção do VD são abordados 
de forma abrangente em um recente documento de posição da Heart Failure 
Association (HFA).18
2
ICFrEF
1 Sintomas ± Sinais
Tipo de AF
3
Sintomas ± Sinais
ICFEp
FEVE <_40%
ICFEi
FEVE 4149%b FEVE >_50%
Evidência objetiva de anormalidades estruturais e/ou funcionais 
cardíacas consistentes com a presença de disfunção diastólica do 
VE/aumento das pressões de enchimento do VE, incluindo aumento dos peptídeos natriuréticosc
Sintomas ± Sinais
Diretrizes ESC 3613
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Limitação acentuada da atividade física. Confortável em repouso, 
mas menos atividade normal resulta em falta de ar, fadiga ou 
palpitações indevidas.
Classe III
Incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto. 
Os sintomas em repouso podem estar presentes. Se for realizada 
qualquer atividade física, o desconforto aumenta.
Classe IV
Classe I
Classe II Ligeira limitação da atividade física. Confortável em repouso, 
mas a atividade física normal resulta em falta de ar, fadiga ou 
palpitações indevidas.
Sem limitação de atividade física. A atividade física comum não 
causa falta de ar, fadiga ou palpitações indevidas.
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4 Insuficiência cardíaca crônica
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Os sintomas típicos incluem falta de ar, fadiga e inchaço nos tornozelos (Tabela 6). 
Os sintomas e sinais não têm precisão suficiente para serem usados isoladamente 
para fazer o diagnóstico de IC.6366 O 
diagnóstico de ICC é mais provável em pacientes com história de infarto do 
miocárdio, hipertensão arterial, DAC, diabetes mellitus, uso indevido de álcool, 
doença renal crônica (DRC). ), quimioterapia cardiotóxica e naqueles com história 
familiar de CMP ou morte súbita.
Tabela 4 Classificação funcional da New York Heart Association 
baseada na gravidade dos sintomas e atividade física
Devido ao crescimento populacional, ao envelhecimento e ao aumento da 
prevalência decomorbidades, espera-se que o número absoluto de internações 
hospitalares por IC aumente consideravelmente no futuro, talvez até 50% nos 
próximos 25 anos.24,62
mento de pacientes com suspeita de IC crônica:
3.3.2 Etiologia da insuficiência cardíaca 
As causas mais comuns (bem como algumas investigações principais) da IC são 
apresentadas na Tabela 5. A etiologia da IC varia de acordo com a geografia. Nos 
países ocidentais e desenvolvidos, a doença arterial coronariana (DAC) e a 
hipertensão são fatores predominantes.27
No que diz respeito à etiologia isquêmica, a ICFEi se assemelha à ICFEr, com 
maior frequência de DAC subjacente em comparação com aqueles com 
ICFEp.38,42,43
aqueles que permanecem estáveis ou transitam para uma categoria de fração de 
ejeção mais 
alta.4852 Geralmente considera-se que a ICFEp confere uma sobrevida melhor 
do que a ICFEr, mas a maioria dos estudos observacionais mostram que essa 
diferença é insignificante.45,46 Em contraste, a grande meta-análise MAGGIC 
con -concluíram que o risco de mortalidade ajustado para pacientes com ICFEp 
era consideravelmente menor do que em pacientes com ICFEr.53
Estudos de vários países demonstraram que entre 1980 e
Curiosamente, a maioria (63%) das hospitalizações estava relacionada com causas 
não cardiovasculares.45 Estudos de vários países europeus e dos Estados Unidos 
(EUA) demonstraram que as taxas de hospitalização por IC atingiram o pico na 
década de 1990 e depois diminuíram.54,55* ,5860 No entanto, em um estudo 
recente sobre IC incidente realizado entre 1998 e 2017 no Reino Unido (Reino 
Unido), as taxas de primeiras hospitalizações ajustadas por idade aumentaram 
28% para internações por todas as causas e por IC, e 42% para internações não 
hospitalares. -Internações CV.61 Estes aumentos foram mais elevados nas 
mulheres, talvez relacionados com taxas de comorbilidades mais elevadas. O 
risco de hospitalização por IC é 1,5 vezes maior em pacientes com diabetes em 
comparação aos controles. FA, índice de massa corporal (IMC) mais elevado e 
hemoglobina glicada (HbA1c) mais elevada, bem como baixa taxa estimada de 
filtração glomerular (TFGe) são fortes preditores de hospitalizações por IC.29
As taxas de mortalidade são mais altas em estudos observacionais do que em 
ensaios clínicos.44 Na coorte do condado de Olmsted, as taxas de mortalidade em 
1 ano e 5 anos após o diagnóstico, para todos os tipos de pacientes com IC, foram 
de 20% e 53%, respectivamente, entre 2000 e 2010.45 Um estudo que combina 
as coortes Framingham Heart Study (FHS) e Cardiovascular Health Study (CHS) 
relatou uma taxa de mortalidade de 67% dentro de 5 anos após o diagnóstico.46 
Apesar de receberem menos tratamento baseado em evidências, as mulheres têm 
uma sobrevida melhor do que os homens.47
Após o diagnóstico inicial, os pacientes com IC são hospitalizados, em média, 
uma vez por ano.54 De 2000 a 2010, a taxa média de hospitalização na coorte do 
Condado de Olmsted foi de 1,3 por pessoa-ano.
No entanto, continua a ser pobre e a qualidade de vida (QV) também é 
marcadamente reduzida. A melhoria no prognóstico limitou-se àqueles com ICFEr.
3.3.3 História natural e prognóstico O prognóstico 
dos pacientes com IC melhorou consideravelmente desde a publicação dos 
primeiros ensaios de tratamento, há algumas décadas.
acredita-se geralmente que, daqueles com IC, cerca de 50% têm ICFEr e 50% têm 
ICFEp/ICFEI, principalmente com base em estudos em pacientes 
hospitalizados.32,35,37,38 O ESC Long-Term Registry, no ambiente ambulatorial 
ting, relata que 60% têm ICFEr, 24% têm ICFEi e 16% têm ICFEp.39 Um pouco 
mais de 50% dos pacientes com IC são mulheres.21,40,41
Os seguintes testes de diagnóstico são recomendados para a avaliação
O diagnóstico de ICC requer a presença de sintomas e/ou sinais de IC e evidência 
objetiva de disfunção cardíaca (Figura 1).
O prognóstico geral é melhor na ICFEi em comparação com ICFEr.39 É 
importante notar que a transição na fração de ejeção ao longo do tempo é comum, 
e os pacientes que progridem de ICFEi para ICFER têm um prognóstico pior do que
A sobrevivência de doentes com IC em 2000 melhorou acentuadamente.41,5457 
No entanto, esta tendência positiva pode ter estabilizado desde então.45
Diretrizes ESC
(1) Eletrocardiograma (ECG). Um ECG normal torna improvável o 
diagnóstico de IC.63 O ECG pode revelar anormalidades como FA, 
ondas Q, hipertrofia do VE (HVE) e um complexo QRS alargado 
(Tabela 7) que aumentam a probabilidade de um diagnóstico de IC 
e também podem guiar a terapia.
3614
4.1 Principais etapas no diagnóstico da insuficiência 
cardíaca crônica
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NT-proBNP ÿ 125 pg/mL ou BNP 
ÿ 35 pg/mL
(HFrEF)
Determinar a etiologia e
ECG anormal
(ICFEP)
Definir o fenótipo da insuficiência 
cardíaca com base na medição da FEVE
começar o tratamento
ÿ40%
ou se houver forte suspeita de IC 
ou se NT-proBNP/BNP não estiver disponível
Insuficiência cardíaca confirmada
Insuficiência cardíaca improvável
Suspeita de insuficiência cardíaca
ÿ50%
Considere outros diagnósticos
Algoritmo de diagnóstico para insuficiência cardíaca
41–49%
Sintomas e/ou sinais
Achados anormais
(HFmrEF)
Fatores de risco
Ecocardiografia
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aio de 2024
Figura 1 O algoritmo de diagnóstico para insuficiência cardíaca. BNP = peptídeo natriurético tipo B; ECG = eletrocardiograma; ICFEi = insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção levemente reduzida; ICFEp=insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFEr=insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; 
FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NT-proBNP = peptídeo natriurético tipo N-terminal pró-B. Os achados ecocardiográficos anormais são descritos 
com mais detalhes nas respectivas seções sobre ICFEr (seção 5), ICFEI (seção 7) e ICFEp (seção 8).
Diretrizes ESC 3615
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Diretrizes ESC
Distúrbios de armazenamento
Nutrientes plasmáticos específicos
Infarto do miocárdio
Tetralogia de Fallot reparada
Eletroforese sérica e cadeias leves livres de soro, Bence
Carcinóide
Renina e aldosterona
Toxinas: álcool, cocaína, ferro, cobre
Trastuzumabe
Radioterapia
Dilatado
Doença de Chagas
CMR, EMB
Doença endócrina
Causa
Doença valvar primária, por exemplo, estenose 
aórtica Doença valvar secundária, por exemplo, regurgitação 
funcional Doença valvar 
congênita Taquiarritmias 
atriais Arritmias ventriculares
Inibidores de proteassoma
Doença cardíaca congênita
RMC
Doença neuromuscular
Insuficiência cardíaca com função sistólica preservada
RMC, teste genético
Doença de Lyme
Hipertensão maligna/edema pulmonar agudo
Cateterismo cardíaco direito e esquerdo
Sorologia
Hemocromatose
ANA, ANCA, revisão de reumatologia
Angina ou “equivalente à angina”
CMPs
Anomalia de Ebstein
Proteína de Jones, cintilografia óssea, CMR, CT-PET, EMB
Calcificação
Eco transesofágico/estresse
Angiografia coronáriapor tomografia computadorizada
Infeccioso
Hipertrófico
Sarcoidose
Doença pericárdica
Exemplos de apresentações
Arritmias
Transposição congenitamente corrigida/reparada das grandes artérias
Inibidores RAFþMEK
EMB
Ataxia de Friedreich
Urina de 24 horas 5-HIAA
Distrofia muscular
PA ambulatorial 24 horas
Periparto
Droga induzida
Doença de Fabry
Estudos de condução nervosa, eletromiograma, genética
Arritmias
Todos
Miocardite viral
Soro ACE, CMR, FDG-PET, TC de tórax, EMB
Infiltrativo
RMC, angiografia
Inibidores de VEGF
Endomiocardiofibrose/eosinofilia
Doença nutricional (deficiências de tiamina, vitamina B1 e selênio)
Testes de estresse de imagem (eco, nuclear, CMR)
Restritivo
CMR, EMB
Neoplásico
Metabólico
Investigações específicas
Registro ambulatorial de ECG
Amilóide
Lesões de derivação
cafajeste
RMC
Estudo eletrofisiológico, se indicado
Infiltrativo
TC de tórax, RMC, cateterismo cardíaco direito e esquerdo
Metanefrinas plasmáticas, imagem da artéria renal
Síndrome de Takotsubo
Antraciclinas
Doenças de armazenamento de glicogênio
CK, eletromiograma, genética
Angiografia coronária invasiva
Doença valvular
Oligoelementos, toxicologia, LFTs, GGT
Inibidores de checkpoint imunológico
Doença endomiocárdica
Doença auto-imune
Hipertensão
ARVC
HIV
Estudos de ferro, genética, RMC (imagem T2*), EMB a-
galactosidase A, genética, RMC (mapeamento T1)
TFTs, metanefrinas plasmáticas, renina e aldosterona, cortisol
Tabela 5 Causas de insuficiência cardíaca, formas comuns de apresentação e investigações específicas
3616
5-HIAA = ácido 5-hidroxiindolacético; ECA = enzima conversora de angiotensina; ANA = anticorpo antinuclear; ANCA = anticorpo citoplasmático antinuclear; CAVD = cardiomiopatia 
arritmogênica do ventrículo direito; PA = pressão arterial; DAC = doença arterial coronariana; CMP = cardiomiopatia; RMC = ressonância magnética cardíaca; CK = creatinina quinase; TC 
= tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiograma; Eco = ecocardiografia; BEM = biópsia endomiocárdica; FDG = fluorodesoxiglicose; GGT = gama-glutamil transferase; HIV = vírus 
da imunodeficiência humana; h = hora; LFT = teste de função hepática; RTG = realce tardio com gadolínio; MEK = proteína quinase ativada por mitógeno; PET = tomografia por emissão 
de pósitrons; TFT = teste de função tireoidiana; VEGF = fator de crescimento endotelial vascular.
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BNP = peptídeo natriurético tipo B; ECG = eletrocardiograma; HbA1c = hemoglobina glicada; NT-
proBNP = peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal; TSAT = saturação de transferrina.
Classe de recomendação.
Este sintoma de IC avançada corresponde à falta de ar ao inclinar-se para frente.67
IC = insuficiência cardíaca.
Nível de evidência.
As referências estão listadas na seção 4.2 para este item.
4.2.1 Uso em ambientes não agudos O 
valor diagnóstico dos NPs, além de sinais e sintomas e outros testes 
diagnósticos, como um ECG, foi avaliado em vários estudos no ambiente 
de cuidados primários.68,7680 O objetivo de destes estudos foi excluir ou 
estabelecer um diagnóstico de IC. A Força-Tarefa considerou estudos de 
qualidade adequada que incluíssem pontos de corte de DN em seus 
algoritmos diagnósticos, abaixo dos quais a probabilidade de ter IC era 
extremamente baixa. Os limites superiores da normalidade no cenário não 
agudo são 35 pg/mL para BNP e 125 pg/mL para NT-proBNP. Nestes 
estudos, os valores preditivos negativos das concentrações de NP abaixo 
desses limites variam de 0,94 a 0,98,7678. Há menos dados disponíveis 
para MR-proANP na ICC do que na ICA. Uma concentração <40 pmol/L 
pode ser usada para descartar IC.68
4.2 Peptídeos natriuréticos Concentrações 
plasmáticas de NPs são recomendadas como testes diagnósticos iniciais 
em pacientes com sintomas sugestivos de IC para descartar o diagnóstico. 
Concentrações elevadas apoiam o diagnóstico de IC, são úteis para o 
prognóstico72 e podem orientar investigações cardíacas adicionais.73 No 
entanto, deve-se notar que existem muitas causas para uma NP elevada - 
tanto CV como não-CV - que podem reduzir sua precisão diagnóstica 
(Tabela 7). Essas causas incluem FA, aumento da idade e doença renal 
aguda ou crônica.74 Por outro lado, as concentrações de NP podem ser 
desproporcionalmente baixas em pacientes obesos.75
Testes diagnósticos recomendados em todos os pacientes com 
suspeita de insuficiência cardíaca crônica
Tabela 6 Sintomas e sinais típicos de insuficiência cardíaca
4.3 Investigações para determinar a etiologia subjacente da insuficiência 
cardíaca crónica Os testes recomendados para determinar a etiologia 
subjacente 
da ICC estão resumidos na Tabela 5.
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Bendopneia
Perda de tecido (caquexia)
Taquicardia
Falta de ar
Confusão (especialmente em idosos)
Inchaço no tornozelo
EU
Recomendações
Derrame pleuralTontura
C
Oligúria
Pressão venosa jugular elevada
C
Tosse noturna
Mais específico
Radiografia de tórax (raio X)
EU
Pulso irregular
Sopro cardíaco
Depressão
Exames de sangue de rotina para comorbidades, incluindo 
hemograma completo, ureia e eletrólitos, função 
tireoidiana, glicemia de jejum e HbA1c, lipídios, status de 
ferro (TSAT e ferritina)
B
Hepatomegalia
Ortopneia
BNP/NT-proBNPc
Menos específico
C
Pressão de pulso estreita
Tolerância reduzida ao exercício
Refluxo hepatojugular
Chiado
Extremidades frias
EU
Edema periférico (tornozelo, 
sacro, escrotal)
Taquipneia
EU
Palpitação
ECG de 12 derivações
Ascite
Dispneia paroxística noturna
Ganho de peso (>2 kg/semana)
Síncope
Sintomas
Sensação de inchaço
Terceira bulha cardíaca (ritmo de galope)
Típica
Impulso apical deslocado lateralmente
Perda de apetite
tempo para se recuperar após o exercício
Fadiga, cansaço, aumento
EU
Nível de classeb
Crepitações pulmonares
Respiração de Cheyne-Stokes
C
Menos típico
Ecocardiografia transtorácica
Sinais
Perda de peso (em IC avançada)
69,70 
discutido com mais detalhes na seção 4.2.
(3) Investigações básicas como ureia e eletrólitos séricos, creatinina, hemograma 
completo, testes de função hepática e tireoidiana são recomendadas para 
diferenciar a IC de outras condições, fornecer informações prognósticas e 
orientar possível terapia.
(2) Recomenda-se a medição de NPs, se disponível. Uma concentração plasmática de 
peptídeo natriurético tipo B (BNP) <35 pg/mL, peptídeo natriurético pró-tipo B N-
terminal (NT-proBNP) <125 pg/mL ou peptídeonatriurético pró-atrial médio-
regional (MR -proANP) <40 pmol/L68 tornam improvável o diagnóstico de IC. 
Estes serão dis-
Diretrizes ESC
(4) A ecocardiografia é recomendada como exame chave para avaliação da função 
cardíaca. Assim como a determinação do
FEVE, a ecocardiografia também fornece informações sobre outros parâmetros, 
como tamanho da câmara, HVE excêntrica ou concêntrica, anormalidades de 
movimento da parede regional (que podem sugerir DAC subjacente, síndrome 
de Takotsubo ou miocardite), função do VD, hipertensão pulmonar, função valvar 
e marcadores da função diastólica.16,71 (5) Recomenda-se uma radiografia de 
tórax para 
investigar outras causas potenciais de falta de ar (por exemplo, doença pulmonar). 
Também pode fornecer evidências de suporte de IC (por exemplo, congestão 
pulmonar ou cardiomegalia).
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Diretrizes ESC
considerados adequados para revascularização coronariana.81 Em pacientes com 
ICFEp, doença valvar ou dispneia inexplicável, a ecocardiografia sob estresse 
pode ajudar a esclarecer o diagnóstico.82 
Ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio com gadolínio 
(RTG), mapeamento T1 e o volume extracelular identificará fibrose/cicatriz 
miocárdica, que é tipicamente subendocárdica para pacientes com doença 
cardíaca isquêmica (DIC), em contraste com a cicatriz da parede média típica da 
cardiomiopatia dilatada (CMD). Além disso, a RMC permite a caracterização 
miocárdica, por exemplo, de miocardite, amiloidose, sarcoidose, doença de 
Chagas, doença de Fabry, CMP não compactada do VE, hemocromatose e 
cardiomiopatia arritmogênica (CA).83,84
A angiocoronariografia por tomografia computadorizada (CTCA) pode ser 
considerada em pacientes com probabilidade pré-teste baixa a intermediária de 
DAC, ou naqueles com testes de estresse não invasivos duvidosos, a fim de 
excluir o diagnóstico de DAC.5
Ecocardiografia com exercício ou estresse farmacológico pode ser usada
A TC por emissão de fóton único (SPECT) também pode ser usada para avaliar 
isquemia e viabilidade miocárdica, inflamação ou infiltração miocárdica. A 
cintilografia com bifosfonato marcado com tecnécio (Tc) mostrou alta sensibilidade 
e especificidade para imagens cardíacas de transtirretina amiloide.85
peptídeos86-88
para a avaliação de isquemia induzível naqueles que são considerados
Tabela 7 Causas de concentrações elevadas de natriurético Recomendações para testes diagnósticos especializados para pacientes 
selecionados com insuficiência cardíaca crônica para detectar causas 
reversíveis/tratáveis de insuficiência cardíaca
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AVC isquêmico
IIa
Miocardite
Disfunção renal
Infecções graves (incluindo pneumonia e sepse)
Nível de classeb
IIb
Contínuo
Cardíaco
IIa
O teste de exercício cardiopulmonar é recomendado 
como parte da avaliação para transplante cardíaco e/
ou MCS.9496
Anormalidades metabólicas e hormonais graves
EU
C
A angiografia coronária invasiva é recomendada em 
pacientes com angina apesar de terapia farmacológica ou 
arritmias ventriculares sintomáticas.5
IIb
Insuficiência cardíaca
EU C
ACS
IIb
Doença cardíaca congênita
Hipertrofia ventricular esquerda
Contusão cardíaca
C
Disfunção hepática (principalmente cirrose hepática com ascite)
Queimaduras graves
C
Recomendações
EU
B
RMC
(por exemplo, tireotoxicose, cetose diabética)
C
A angiografia coronária invasiva pode ser considerada em 
pacientes com ICFEr com probabilidade pré-teste 
intermediária a alta de DAC e presença de isquemia em 
testes de estresse não invasivos.89
B
IIa C
Taquiarritmias atriais e ventriculares
sarcoidose, sobrecarga de ferro/hemocromatose.
C
A CTCA deve ser considerada em pacientes com 
probabilidade pré-teste baixa a intermediária de DAC ou 
naqueles com testes de estresse não invasivos duvidosos, 
a fim de descartar estenose da artéria coronária.
Imagens de estresse não invasivas (RMC, ecocardiografia 
de estresse, SPECT, PET) podem ser consideradas para 
avaliação de isquemia miocárdica e viabilidade em 
pacientes com DAC considerados adequados para 
revascularização coronariana.9093 O 
teste de exercício pode ser considerado para detectar 
miocárdio reversível. isquemia e investigar a causa da 
dispneia.9496
Cardiomiopatia hipertrófica ou restritiva
Doença cardio vascular
Cardioversão, choque do CDI
distinguir entre dano miocárdico isquêmico e não 
isquêmico.
Teste de esforço cardiopulmonar
do tecido miocárdico em suspeita de doença infiltrativa, 
doença de Fabry, doença inflamatória (miocardite), VE 
não compactado, amiloide,
Procedimentos cirúrgicos envolvendo o coração
B
A RMC é recomendada para avaliação de
Não cardíaco
Testes não invasivos
O teste de exercício cardiopulmonar deve ser 
considerado para otimizar a prescrição do treinamento 
físico.9496 O 
teste de exercício cardiopulmonar deve ser considerado 
para identificar a causa da dispneia inexplicável e/ou 
intolerância ao exercício.9496 Cateterismo cardíaco 
direito
estrutura e função miocárdica naqueles com janelas 
acústicas de ecocardiograma ruins.
EU
Embolia pulmonar
C
Hemorragia subaracnóidea
DPOC
O cateterismo cardíaco direito é recomendado em 
pacientes com IC grave em avaliação para transplante 
cardíaco ou SCM.
A RMC com RTG deve ser considerada no DCM para
Síndrome paraneoplásica
Anemia
IIa
EU
Hipertensão pulmonar
Angiografia coronária invasiva (naqueles que são considerados elegíveis para potencial 
revascularização coronária)
A RMC é recomendada para a caracterização
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SCA = síndrome coronariana aguda; DPOC = doença pulmonar obstrutiva 
crônica; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável.
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O cateterismo cardíaco direito deve ser considerado em 
pacientes nos quais se acredita que a IC seja 
devida a pericardite constritiva, cardiomiopatia 
restritiva, doença cardíaca congênita e alto débito.
C
O cateterismo cardíaco direito deve ser considerado em 
pacientes com provável hipertensão pulmonar, 
avaliada por eco, para confirmar o diagnóstico e 
avaliar sua reversibilidade antes do
A EMB deve ser considerada em pacientes com IC 
rapidamente progressiva, apesar da terapia padrão, 
quando há probabilidade de um diagnóstico específico, 
que pode ser confirmado apenas em amostras do 
miocárdio.97,98
C
O cateterismo cardíaco direito pode ser consideradoem 
pacientes selecionados com ICFEP para confirmar o 
diagnóstico.
IIa
IIa
correção de doença cardíaca valvular/estrutural.
IIb
estados.
Classe de recomendação.
DAC = doença arterial coronariana; RMC = ressonância magnética cardíaca; CTCA = 
angiocoronariografia por tomografia computadorizada; CMD = cardiomiopatia dilatada; BEM = biópsia 
endomiocárdica; IC = insuficiência cardíaca; ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; RTG = realce tardio com 
gadolínio; VE = ventrículo esquerdo; MCS = suporte circulatório mecânico; PET = tomografia por 
emissão de pósitrons; SPECT = tomografia computadorizada por emissão de fóton único.
Nível de evidência.
Diretrizes ESC
As principais evidências que apoiam as recomendações nesta seção para 
pacientes com ICFEr sintomática são fornecidas na Tabela Suplementar 1.
A Figura 2 representa o algoritmo da estratégia de tratamento, incluindo 
medicamentos e dispositivos em pacientes com ICFEr, para indicações de Classe 
I para redução da mortalidade (seja por todas as causas ou CV). As 
recomendações para cada tratamento estão resumidas abaixo.
Existem três objetivos principais no tratamento de pacientes com ICFEr: (i) 
redução da mortalidade, (ii) prevenção de hospitalizações recorrentes devido ao 
agravamento da IC e (iii) melhoria do estado clínico, capacidade funcional e 
QOL.100102
A angiografia coronária é recomendada em pacientes com IC que apresentam 
angina de peito ou “equivalente de angina” apesar da terapia farmacológica, para 
estabelecer o diagnóstico de DAC e sua gravidade.
investigação da etiologia subjacente, consulte a Tabela 5.
5.2.2 Princípios gerais de farmacoterapia para insuficiência cardíaca com fração 
de ejeção reduzida Modulação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático com inibidores 
da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou receptor de angiotensina-
neprilisina (ARNI), betabloqueadores e antagonistas dos receptores 
mineralocorticóides (MRA) demonstraram melhorar a sobrevida, reduzir o risco de 
hospitalizações por IC e reduzir os sintomas em pacientes com ICFEr. Esses 
medicamentos servem como base da farmacoterapia para pacientes com ICFEr. 
A tríade de um IECA/ARNI, um betabloqueador e uma ARM é recomendada como 
terapia fundamental para esses pacientes, a menos que os medicamentos sejam 
contraindicados ou não tolerados.103105 Eles devem ser titulados para as doses 
utilizadas nos ensaios clínicos ( ou para doses máximas toleradas, se isso não for 
possível). Esta diretriz ainda recomenda o uso de ARNI como substituto do IECA 
em pacientes adequados que permanecem sintomáticos em terapias com IECA, 
betabloqueadores e ARM; entretanto, um ARNI pode ser considerado uma terapia 
de primeira linha em vez de um ACE-I.106,107 As doses recomendadas desses 
medicamentos são fornecidas na Tabela 8. Os bloqueadores dos receptores de 
angiotensina (BRAs) ainda têm um papel naqueles que são intolerante ao ACE-I 
ou ARNI.
5.2 Tratamentos farmacológicos para pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida 5.2.1 Objetivos da farmacoterapia 
para pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida A farmacoterapia é a base do tratamento 
para ICFEr e deve ser implementada antes de se 
considerar a terapia com dispositivos e juntamente com intervenções não 
farmacológicas .
Um algoritmo para o diagnóstico de ICFEr está representado na Figura 1. Para
A angiografia coronária também pode ser considerada em pacientes com ICFEr 
que apresentam uma probabilidade pré-teste intermediária a alta de DAC e que 
são considerados potencialmente adequados para revascularização coronariana.5
5.1 O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida 
O diagnóstico de ICFEr requer a presença de 
sintomas e/ou sinais de IC e fração de ejeção reduzida (FEVE <_40%). Isso 
geralmente é obtido por ecocardiografia. Detalhes sobre os padrões de qualidade 
que devem ser seguidos ao determinar a presença de função sistólica do VE 
reduzida pela ecocardiografia podem ser encontrados no documento de posição 
da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular (EACVI).99 Se a avaliação da 
FE não for possível pela ecocardiografia, então CMR ou raramente técnicas 
nucleares podem ser empregadas.
Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2), dapagli-flozina 
e empagliflozina, adicionados à terapia com IECA/ARNI/betabloqueador/MRA 
reduziram o risco de morte CV e agravamento da IC em pacientes com 
ICFEr.108,109 A menos que contraindicado ou Se não for tolerado, recomenda-se 
dapagliflozina ou empagliflozina para todos os pacientes com ICFEr já tratados 
com IECA/ARNI, betabloqueador e ARM, independentemente de terem diabetes 
ou não.
Outros medicamentos podem ser usados para pacientes selecionados com ICFEr. Esses
são discutidos na seção 5.4.
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5 Insuficiência cardíaca com fração de 
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(FEVE <_40%)
Tratamentos farmacológicos indicados em pacientes com insuficiência cardíaca (classe II-IV da NYHA) com fração de ejeção reduzida
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marcapasso para terapia de ressincronização; CDI= cardiodesfibrilador implantável; ICFEr=insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; ARM = antagonista do receptor 
mineralocorticóide; QRS = ondas Q, R e S de um ECG; RS = ritmo sinusal. Onde apropriado. Classe I = verde.
Figura 2 Algoritmo terapêutico das indicações terapêuticas de classe I para paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. IECA = inibidor da enzima conversora 
de angiotensina; ARNI = inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; TRC-D =terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador; TRC-P = cardíaco
Diretrizes ESC
Como substituto do ACE-I.
Classe IIa = Amarelo.
5.3 Medicamentos recomendados em todos os pacientes com insuficiência cardíaca com ejeção reduzida
fração
(Classe I)
ARM
FEVE >35% ou dispositivo
Isquêmico
Betabloqueador
FEVE ÿ35% e
(Classe IIa)
ACE-I/ARNIa
QRS ÿ130ms
Não isquêmico
(Classe I)
Manejo de pacientes com ICFER
FEVE ÿ35% e
ou inapropriado
CRT-Db /-P
(Classe IIa)
RS e
(Classe I)
terapia não indicada
CDI
QRS ÿ150ms
Diurético de alça para retenção de líquidos
onde apropriado
QRS 130–149ms
Se os sintomas persistirem, considerar terapias
com recomendaçõesde Classe II
Dapagliflozina/Empagliflozina
QRS <130 ms e
3620
b
a
Classe de recomendação.
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ARM = antagonista 
do receptor mineiro-alocorticoide; NYHA = Associação do Coração de Nova York.
Nível de evidência.
EU
Recomendações
A
B
Nível de classeb
EU
EU
hospitalização e morte.110113 Um 
betabloqueador é recomendado para pacientes com ICFEr estável para reduzir o risco de
de hospitalização e morte por IC.108,109
Um IECA é recomendado para pacientes com ICFEr para reduzir o risco de IC
Dapagliflozina ou empagliflozina são recomendadas para pacientes com ICFEr para reduzir o risco
EU
hospitalização e morte.105
Hospitalização e morte por IC.114120 
Uma ARM é recomendada para pacientes com ICFEr para reduzir o risco de hospitalização e morte por IC.121,122
Sacubitril/valsartana é recomendado como substituto de um IECA em pacientes com ICFEr para reduzir o risco de IC
EU
A
A
A
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E
S
C
 
20
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B
aixado de https://academ
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aio de 2024
oferta de 97/103 mg
ARM
Losartana
Bisoprolol 10 mg de 
bidê de 25 mg
50mg de
50mg de
Dose alvo
(CR/XL)
Captopril
Trandola abra
2,5 mg de
1,25 mg de
250mg de
Empagliflozina
tempo de 50 mg
4mg de
Eplerenona
Valsartana
Carvedilol
10mg de
32mg de
Digoxina
Enalapril
2,5 mg duas vezes ao dia
40 mg duas vezes ao dia 
5 mg duas vezes ao dia
10mg de
37,5 mg três vezes ao dia/20 mg três vezes ao dia 75 mg três vezes ao dia/40 mg três vezes ao dia
2,5 mg duas vezes ao 
dia 2,55 mg uma vez ao dia
NELA
1,25 mg de
25 mg de 
25 mg de
10 mg de 
10 mg de
3,125 mg lance
10 mg de 
10 mg de
Espironolactona
Ivabradina
Ramipril
Nebivolold
Hidralazina/
160 mg duas vezes ao dia 
7,5 mg duas vezes ao dia
Lisinoprilbe
0,5 mg de
Outros agentes
ACE-I
Sacubitril/valsartana
Candesartana
1.020 mg duas vezes 
ao dia 2.035 mg de
Bloqueadores beta
12.525 mg de
50mg de
4mg de
Dose inicial
Succinato de metoprolol
Inibidor de SGLT2
vericiguat
62,5 mg de
150mg de
200mg de
Dapagliflozina
Dinitrato de isossorbida
lance de 5 mg
49/51 mg bidc
tempo de 6,25 mg
Indica um ACE-I onde o alvo de dosagem é derivado de ensaios pós-infarto do miocárdio.
Indica um tratamento que não demonstrou reduzir a mortalidade CV ou por todas as causas em 
pacientes com insuficiência cardíaca (ou que não demonstrou ser inferior a um tratamento que o faz).
Indica medicamentos onde uma dose mais elevada demonstrou reduzir a morbidade/mortalidade em 
comparação com uma dose mais baixa do mesmo medicamento, mas não há nenhum ensaio 
randomizado substantivo, controlado por placebo e a dose ideal é incerta.
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; ARNI = inibidor do receptor de angiotensina-
neprilisina; bid = bis in die (duas vezes ao dia); CR = liberação controlada; CV = cardiovascular; ARM = 
antagonista do receptor mineralocorticóide; od = omne in die (uma vez ao dia); SGLT2 = cotransportador 
sódio-glicose 2; tid = ter in die (três vezes ao dia); XL = liberação prolongada.
Uma dose máxima de 50 mg duas vezes ao dia pode ser administrada a pacientes com peso superior 
a 85 kg.
A espironolactona tem uma dose inicial opcional de 12,5 mg em pacientes cujo estado renal ou 
hipercalemia justificam cautela.
Sacubitril/valsartana pode ter uma dose inicial opcional mais baixa de 24/26 mg duas vezes ao dia para 
aqueles com histórico de hipotensão sintomática.
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Tabela Suplementar 3.
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Uma meta-análise de dados individuais de pacientes (DPI) de todos os 
principais ensaios com betabloqueadores em ICFEr não mostrou nenhum benefício 
nas internações hospitalares e na mortalidade no subgrupo de pacientes com 
ICFEr com FA.125 No entanto, como esta é uma análise retrospectiva de subgrupo, 
e como os betabloqueadores não aumentaram o risco, o comitê de diretrizes 
decidiu não fazer uma recomendação separada de acordo com o ritmo cardíaco.
Orientações práticas sobre como usar betabloqueadores são fornecidas em
5.3.3 Antagonistas dos receptores mineralocorticoides ARMs 
(espironolactona ou eplerenona) são recomendados, além de um IECA e um 
betabloqueador, em todos os pacientes com ICFEr para reduzir a mortalidade e o 
risco de hospitalização por IC.121,122 Eles também melhoram os sintomas.121 
Os ARMs bloqueiam os receptores que se ligam à aldosterona e, com diferentes 
graus de afinidade, aos receptores de outros hormônios esteróides (por exemplo, 
corticosteróides e andrógenos). A eplerenona é mais específica para o bloqueio 
da aldosterona e, portanto, causa menos ginecomastia.
5.3.4 Inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina No ensaio 
PARADIGM-HF, o sacubitril/valsartan, um ARNI, demonstrou ser superior ao 
enalapril na redução de hospitalizações por agravamento da IC, mortalidade CV e 
mortalidade por todas as causas em pacientes com ICFEr ambulatorial com FEVE 
<_40% (alterada para <_35% durante o estudo). Os pacientes no estudo 
apresentaram concentrações plasmáticas elevadas de NP, uma TFGe >_30 mL/
min/1,73 m2 e foram capazes de tolerar o enalapril e depois o sacubitril/valsartan 
durante o período de run-in.105 Os benefícios adicionais do sacubitril/valsartan 
incluíram uma melhoria nos sintomas. e QV,105 uma redução na incidência de 
diabetes que requer tratamento com insulina,126 e uma redução no declínio da 
TFGe,127 bem como uma taxa reduzida de hipercalemia.128 Além disso, o uso de 
sacubitril/valsartana pode permitir uma redução na taxa de necessidade de 
diurético.129 Hipotensão sintomática foi relatada mais comumente em pacientes 
tratados com sacubitril/valsartana em comparação com enalapril, mas apesar de 
desenvolverem hipotensão, esses pacientes também obtiveram benefícios clínicos 
com a terapia com sacubi-tril/valsartana.128,130
Foi demonstrado que os betabloqueadores reduzem a mortalidade e a morbidade 
em pacientes com ICFEr, além do tratamento com IECA e diurético.114120 Eles 
também melhoram os sintomas.123 Há consenso de que IECA e betabloqueadores 
podem ser iniciados em conjunto assim que o diagnóstico de ICFEr sintomática for 
estabelecido. Não há evidências que favoreçam o início de um betabloqueador 
antes de um IECA e vice-versa.124 Os betabloqueadores devem ser iniciados em 
pacientes clinicamente estáveis, euvolêmicos, com uma dose baixa e gradualmente 
aumentados atéa dose máxima tolerada. Em pacientes internados com ICA, os 
betabloqueadores devem ser iniciados com cautela no hospital, assim que o 
paciente estiver estabilizado hemodinamicamente.
Deve-se ter cautela quando ARMs são usados em pacientes com função renal 
comprometida e naqueles com concentrações séricas de potássio >5,0 mmol/L.
5.3.2 Betabloqueadores
Tabela 8 Doses baseadas em evidências de medicamentos modificadores da doença 
nos principais ensaios randomizados em pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção reduzida
5.3.1 Inibidores da enzima de conversão da angiotensina Os IECA 
foram a primeira classe de medicamentos que demonstraram reduzir a mortalidade 
e a morbidade em pacientes com ICFEr.110113 Eles também demonstraram 
melhorar os sintomas.111 Eles são recomendados em todos os pacientes, a menos 
que sejam contraindicados ou não tolerados. . Devem ser titulados até às doses 
recomendadas máximas toleradas.
Orientações práticas sobre como usar ARMs são fornecidas na Tabela 
Suplementar 4.
Mesa 2.
Diretrizes ESC
Orientações práticas sobre como usar ACE-Is são fornecidas no Suplemento
3621
b
c
a
f
d
e 
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
5.4 Outros medicamentos recomendados ou a serem 
considerados em pacientes selecionados com 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida
B
aixado de https://academ
ic.oup.com
/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 por convidado em
 12 de m
aio de 2024
B
Diuréticos são recomendados em pacientes com 
ICFEr com sinais e/ou sintomas de congestão para aliviar 
os sintomas de IC, melhorar a capacidade de 
exercício e reduzir hospitalizações por IC.137
ou tem contra-indicações para um betabloqueador
apesar do tratamento com um ACE-I (ou ARNI), um
Contínuo
EU
IIa
Um ARBc é recomendado para reduzir o risco de
Hospitalização por IC e óbito.142
Recomendações
reduzir o risco de hospitalização por IC e morte CV. 
Os pacientes também devem receber um ACE-I (ou ARNI) 
e um MRA.140 Estimulador 
solúvel de guanilato ciclase Vericiguat pode ser 
considerado em pacientes na classe IIIV da NYHA 
que tiveram piora da IC apesar do tratamento com um 
ACE-I (ou ARNI), um beta -bloqueador e um MRA para 
reduzir o risco de
B
Inibidor do canal If
A ivabradina deve ser considerada em pacientes 
sintomáticos com FEVE <_35%, em SR e frequência 
cardíaca em repouso >_70 bpm, apesar do tratamento 
com uma dose baseada em evidências de 
betabloqueador (ou dose máxima tolerada abaixo 
disso), IECA/ (ou ARNI) e uma ARM, para reduzir o 
risco de hospitalização por IC e morte CV.139
FEVE <_35% ou com FEVE <45% combinada
Hidralazina e dinitrato de isossorbida
IIb
Diuréticos de alça
IIa
betabloqueador e uma ARM para reduzir o risco de
IIa
A ivabradina deve ser considerada em pacientes 
sintomáticos com FEVE <_35%, em SR e frequência 
cardíaca em repouso >_70 bpm, que são incapazes de tolerar
C
Hospitalização por IC e morte CV em pacientes 
sintomáticos incapazes de tolerar um IECA ou ARNI 
(os pacientes também devem receber um betabloqueador 
e uma ARM).138
B
Nível de classeb
Mortalidade CV ou hospitalização por IC.141
Hidralazina e dinitrato de isossorbida devem ser 
considerados em pacientes autoidentificados como negros com
BRA
EU
com ventrículo esquerdo dilatado em classe IIIIV da NYHA
C
B
108
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A
Outros tratamentos farmacológicos indicados em pacientes selecionados 
com insuficiência cardíaca classe II-IV da NYHA com fração de 
ejeção reduzida (FEVE 40%)
zin e empagliflozina são fornecidos na Tabela Suplementar 6.
Orientações práticas sobre como usar o ARNI são fornecidas na Tabela 
Suplementar 5.
Orientações práticas sobre como usar os inibidores de SGLT2 dapagliflo-
.
é esperado e é reversível e não deve levar à descontinuação prematura do 
medicamento.
Portanto, recomenda-se que um IECA ou BRA seja substituído por 
sacubitril/valsartana em pacientes ambulatoriais com ICFEr, que permanecem 
sintomáticos apesar do tratamento ideal descrito acima. Dois estudos 
examinaram o uso de ARNI em pacientes hospitalizados, alguns dos quais 
não haviam sido previamente tratados com IECA. O início neste cenário 
parece seguro e reduz a morte CV subsequente ou as hospitalizações por 
IC em 42% em comparação com o enalapril.106,107,131 Como tal, o início 
de sacubitril/valsartan em doentes virgens de tratamento com IECA (ou seja, 
de novo) com ICFEr pode ser considerado (classe da recomendação IIb, 
nível de evidência B). Os pacientes que iniciam o tratamento com sacubitril/
valsartana devem ter pressão arterial (PA) adequada e uma TFGe >_30 
mL/min/1,73 m2. É necessário um período de eliminação de pelo menos 36 
horas após a terapia com IECA, a fim de minimizar o risco de angioedema .
A terapia com inibidores do SGLT2 pode aumentar o risco de infecções 
fúngicas genitais recorrentes. Uma pequena redução na TFGe após o início
5.3.5 Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 O ensaio DAPA-
HF investigou os efeitos a longo prazo da dapagliflozina (inibidor do SGLT2) 
em comparação com placebo, além da terapia médica ideal (OMT), na 
morbidade e mortalidade em pacientes com ICFEr ambulatorial.108 Os 
pacientes participaram do estudo se estivessem na classe IIIV da NYHA e 
tivessem uma FEVE <_40% apesar da TMO. Os pacientes também deveriam 
ter NT-proBNP plasmático elevado e TFGe >_30 mL/min/1,73 m2. A terapia 
com dapagliflozina resultou 
em uma redução de 26% no desfecho primário: um composto de piora 
da IC (hospitalização ou consulta urgente). resultando em terapia iv para IC) 
ou morte CV. Ambos os componentes foram significativamente reduzidos. 
Além disso, a dapagliflozina reduziu a mortalidade por todas as causas,108 
aliviou os sintomas de IC, melhorou a função física e a qualidade de vida em 
pacientes com ICFEr sintomática.132 Os benefícios foram observados logo 
após o início da dapagliflozina, e a redução do risco absoluto foi grande. Os 
benefícios de sobrevivência foram observados na mesma extensão em 
pacientes com ICFEr com e sem diabetes, e em todo o espectro de valores 
de HbA1c.108 Posteriormente, oensaio EMPEROR-
Reduced descobriu que a empagliflozina reduziu o endpoint primário 
combinado de morte CV ou IC hos. -pitalização em 25% em pacientes com 
sintomas de classe IIIV da NYHA e FEVE <_40% apesar da TMO.109 Este 
estudo incluiu pacientes com TFGe >20 mL/min/1,73 m2 e também houve 
redução no declínio da TFGe em indivíduos recebendo empagliflozina. 
Também foi associado a uma melhora na QV.133 Embora não tenha havido 
uma redução significativa na mortalidade CV no ensaio EMPEROR-Reduced, 
uma meta-análise recente dos ensaios DAPA-HF e EMPEROR-Reduced não 
encontrou heterogeneidade. na mortalidade CV.134 Portanto, a dapagliflozina 
ou a empagliflozina são recomendadas, além da 
TMO com um IECA/ARNI, um betabloqueador e uma ARM, para pacientes 
com ICFEr, independentemente do estado de diabetes. As propriedades 
diuréticas/natriuréticas dos inibidores do SGLT2 podem oferecer benefícios 
adicionais na redução da congestão e podem permitir uma redução na 
necessidade de diuréticos de alça.135 O inibidor combinado do SGLT-1 e 2, 
sotagliflozina, 
também foi estudado em pacientes com diabetes que foram hospitalizados. 
com IC. O medicamento reduziu a morte CV e a hospitalização por IC.136 
Isto é discutido mais detalhadamente nas secções de ICA e comorbilidades.
.
Diretrizes ESC3622
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
B
A digoxina pode ser considerada em pacientes 
com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, apesar 
do tratamento com um IECA (ou ARNI), um 
betabloqueador e uma ARM, para reduzir o risco de 
hospitalização (hospitalizações por 
todas as causas e por IC). 144
IIb
A hidralazina e o dinitrato de isossorbida podem 
ser considerados em pacientes com ICFEr 
sintomática que não toleram nenhum IECA, 
BRA ou ARNI (ou são contraindicados) para 
reduzir o risco de morte.143
IIb B
Digoxina
Classe de recomendação.
Nível de evidência.
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador dos receptores da 
angiotensina; ARNI = inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; bpm = batimentos por minuto; 
CV = cardiovascular; IC = insuficiência cardíaca; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
reduzida; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ARM = antagonista do receptor 
mineralocorticoide; NYHA = Associação Cardíaca de Nova York; RS = ritmo sinusal.
Os BRA com evidência na ICFEr são candesartana, losartana e valsartana.
E
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Além disso, uma combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser 
considerada em pacientes sintomáticos com ICFEr que não toleram nenhum IECA, 
ARNI ou BRA (ou se forem contraindicados) para reduzir a mortalidade. No 
entanto, esta recomendação baseia-se nos resultados do relativamente pequeno 
Veterans Administration Cooperative Study, que incluiu apenas pacientes do sexo 
masculino com ICFEr sintomática que foram tratados com digoxina e diuréticos.143
5.4.1 Diuréticos
Diuréticos de alça são recomendados para reduzir os sinais e/ou sintomas de 
congestão em pacientes com ICFEr. A qualidade da evidência relativa aos 
diuréticos é fraca e os seus efeitos na morbilidade e mortalidade não foram 
estudados em ECR. No entanto, também deve ser lembrado que os principais 
ensaios de tratamento modificadores da doença para ICFEr foram conduzidos com 
um elevado uso de terapia diurética de alça. Uma metanálise mostrou que em 
pacientes com ICFEr, os diuréticos de alça e tiazídicos parecem reduzir o risco de 
morte e agravamento da IC em comparação com um placebo, e comparados com 
um controle ativo, os diuréticos melhoram a capacidade de exercício.137 Os 
diuréticos de alça produzem um efeito mais intenso. e diurese 
mais curta que as tiazidas, embora atuem sinergicamente (bloqueio sequencial 
de néfrons) e a combinação possa ser usada para tratar a resistência diurética.
No entanto, os efeitos adversos são mais prováveis e estas combinações só 
devem ser utilizadas com cuidado. É digno de nota que os inibidores de ARNI, 
ARM e SGLT2 também podem possuir propriedades 
diuréticas.129,145 O objetivo da terapia diurética é atingir e manter a euvolemia 
com a dose diurética mais baixa. Em alguns pacientes euvolêmicos/hipovolêmicos, 
o uso de um medicamento diurético pode ser reduzido ou descontinuado.146 Os 
pacientes devem ser treinados para autoajustar a dose do diurético com base no 
monitoramento dos sintomas/sinais de congestão e na medição diária do peso.
5.4.4 Combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida
Não há evidências claras que sugiram o uso desta terapia combinada de dose 
fixa em todos os pacientes com ICFEr. Um pequeno ECR realizado em pacientes 
autoidentificados como negros mostrou que a adição da combinação de hidralazina 
e dinitrato de isossorbida à terapia convencional (um IECA, um betabloqueador e 
uma ARM) reduziu a mortalidade e as hospitalizações por IC em pacientes com 
ICFEr e classes IIIIV.142 da NYHA Esses resultados são difíceis de traduzir para 
pacientes de outras origens raciais ou étnicas.
Orientações práticas sobre como usar a ivabradina são fornecidas em
5.4.3 Inibidor do canal If A ivabradina 
diminui a frequência cardíaca através da inibição do canal If no nódulo sinusal e, 
portanto, só é eficaz em pacientes com SR. A ivabradina reduziu o endpoint 
combinado de mortalidade CV e hospitalização por IC em pacientes com ICFEr 
sintomática com FEVE <_35%, com hospitalização por IC nos últimos 12 meses, 
em ritmo sinusal (RS) e com frequência cardíaca >_70 bpm que estavam em uso 
terapia baseada em evidências, incluindo um IECA (ou BRA), um betabloqueador 
e um ARM.139,140 Nossa recomendação é baseada na frequência cardíaca de 
>70 bpm usada no estudo SHIFT. No entanto, a Agência Europeia de Medicamentos 
(EMA) aprovou a ivabradina para utilização na Europa em doentes com ICFEr com 
FEVE <_35% e em SR com frequência cardíaca em repouso >_75 bpm, porque 
neste grupo a ivabradina conferiu um benefício de sobrevivência148 com base 
num subgrupo retrospectivo análise. Devem ser feitos todos os esforços para 
iniciar e aumentar a terapêutica com betabloqueadores de acordo com as doses 
recomendadas/máximastoleradas antes de considerar a ivabradina.
Os efeitos da digoxina em pacientes com ICFEr e FA não foram estudados em 
ECRs. Alguns estudos sugeriram um risco potencialmente maior de eventos em 
pacientes com FA recebendo digoxina,149,150 enquanto outra meta-análise 
concluiu, com base em ensaios não randomizados, que a digoxina não tem efeito 
deletério na mortalidade em pacientes com FA e IC, a maioria dos quais que 
tiveram ICFEr.151 Portanto, em pacientes com IC e FA sintomática, a digoxina 
pode ser útil para o tratamento de pacientes com ICFEr e FA com frequência 
ventricular rápida, quando outras opções terapêuticas não podem ser 
adotadas.150,152155 A digoxina tem uma janela 
terapêutica estreita e, portanto, os níveis devem ser verificados visando uma 
concentração sérica de digoxina <1,2 ng/mL.156,157 Deve-se ter cautela também 
ao usá-lo em mulheres, idosos, frágeis, hipocalêmicos e indivíduos desnutridos. 
Em pacientes com função renal reduzida, a digitoxina pode ser considerada. O 
uso de digitoxinas em IC e SR está atualmente sendo investigado.158
Orientações práticas sobre como usar diuréticos são fornecidas em
5.4.2 Bloqueadores dos receptores tipo 1 da angiotensina II O 
lugar dos BRA no tratamento da ICFEr mudou nos últimos anos. Eles agora são 
recomendados para pacientes que não toleram IECA ou ARNI devido a efeitos 
colaterais graves.
Candesartan no estudo CHARM-Alternative reduziu mortes CV e hospitalizações 
por IC em pacientes que não estavam recebendo IECA devido a intolerância 
anterior.138 Valsartan, além da terapia usual, incluindo IECA, reduziu 
hospitalizações por IC no Val-HeFT ensaio.147 No entanto, nenhum BRA reduziu 
a mortalidade por todas as causas em qualquer ensaio.
5.4.5 Digoxina A 
digoxina pode ser considerada em pacientes com ICFEr em RS para reduzir o 
risco de hospitalização,144 embora seu efeito em pacientes rotineiramente tratados 
com betabloqueadores não tenha sido testado. No ensaio DIG, o efeito global 
sobre a mortalidade com digoxina foi neutro.
Tabela Suplementar 7.
Diretrizes ESC
Tabela Suplementar 8.
3623
b
a
c
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
B
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BB SGLT2iARMACE-I/ARNI
Sobrecarga de volume
Gestão multiprofissional de doenças
Diuréticos
Reabilitação de exercícios
Gestão da ICFEr
Para pacientes selecionados com IC avançada
Para reduzir a hospitalização por IC e melhorar a qualidade de vida – para todos os pacientes
Para reduzir a hospitalização/mortalidade por IC - para pacientes selecionados
Para reduzir a mortalidade – para todos os pacientes
Figura 3 Ilustração central. Visão geral fenotípica estratégica do manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. IECA= inibidor da enzima conversora 
de angiotensina; BRA= bloqueador dos receptores da angiotensina; ARNI= inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; BB= betabloqueador; bpm= batimentos por 
minuto; BTC = ponte para candidatura; BTT= ponte para transplante; CRM= cirurgia de revascularização do miocárdio; TRC-D= terapia de ressincronização cardíaca com 
desfibrilador; TRC-P= marca-passo para terapia de ressincronização cardíaca; DT= terapia de destino; IC= insuficiência cardíaca; ICFEr=insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção reduzida; CDI= cardiodesfibrilador implantável; ISDN= dinitrato de isossorbida; BRE= bloqueio de ramo esquerdo; MCS= suporte circulatório mecânico; 
ARM=antagonista do receptor mineralocorticoide; VM= valva mitral; IVP= isolamento das veias pulmonares; QV= qualidade de vida; SAVR= troca cirúrgica da valva 
aórtica; SGLT2i= inibidor do cotransportador sódio-glicose 2; RS= ritmo sinusal; TAVI= troca valvar aórtica transcateter; ETE= transcateter borda a borda. Código de 
cores para classes de recomendação: Verde para Classe de recomendação I; Amarelo para Classe de recomendação IIa (ver Tabela 1 para maiores detalhes sobre 
classes de recomendação). A Figura mostra opções de manejo com recomendações Classe I e IIa. Consulte as Tabelas específicas para aqueles com recomendações Classe IIb.
Diretrizes ESC3624
Estenose aortica Insuficiência mitral Frequência cardíaca SR>70 bpm Raça Negra
Doença arterial coronária Falta de ferroFibrilação atrialFibrilação atrial
Intolerância a ACE-I/ ARNI
Ivabradina
MCS de longo prazo como DT
Digoxina
Reparo TEE MT
MCS como BTT/BTC
CRT-P/D
Transplante de coração
BRA
Anticoagulação Carboximaltose férrica
Hidralazina/ISDN
CDI
SAVR/TAVI
CDI
CABGPVI
CRT-P/D
Etiologia isquêmica Etiologia não isquêmica
SR com BRE 130–149 ms ou sem BRE ÿ 150 msSR com BRE ÿ 150 ms
Machine Translated by Google
morte súbita e mortalidade por todas as causas em 
pacientes com IC sintomática (classe IIIII da NYHA) 
de etiologia isquêmica (a menos que tenham tido um 
infarto do miocárdio nos 40 dias anteriores — veja 
abaixo) e uma FEVE <_35% apesar de >_3 meses 
de OMT , desde que se espere que sobrevivam 
substancialmente mais de 1 ano com bom estado funcional.161,165
EU
B
A terapia com CDI não é recomendada em pacientes em
B
IIIA
III
Recomenda-se um CDI para reduzir o risco de
transplante.179183
Prevenção secundária
de morte súbita e mortalidade por todas as 
causas em pacientes com IC sintomática 
(classe IIIII da NYHA) de etiologia não isquêmica e 
uma FEVE <_35% apesar de >_3 meses de 
OMT, desde que se espere que sobrevivam 
substancialmente mais de 1 ano com bom estado funcional.161.166.167
IIaA
Nível de classeb
dados para CRT, um VAD ou cardíaco
morte súbita e mortalidade por todas as causas em 
pacientes que se recuperaram de uma arritmia 
ventricular que causa instabilidade hemodinâmica 
e que se espera que sobrevivam por >1 ano com 
bom estado funcional, na ausência de causas 
reversíveis ou a menos que a arritmia ventricular 
tenha ocorrido <48 horas após um MI.162164
Prevenção primária
por um período limitado ou como ponte para um 
dispositivo implantado.173176
Classe IV da NYHA com sintomas graves refratários à 
terapia farmacológica, a menos que sejam
Um CDI deve ser considerado para reduzir o risco
C
EU
Recomenda-se um CDI para reduzir o risco de
A
Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados 
por um cardiologista experiente antes da substituição 
do gerador, porque os objetivos de manejo, as 
necessidades do paciente e o estado clínico podem 
ter mudado.168172 
Um CDI vestível pode ser considerado para pacientes com 
IC que correm risco de morte cardíaca súbita.
A
Recomendações
IIa
IIb
A implantação do CDI não é recomendada dentro de 40 
dias após um IM, pois a implantação neste momento não 
melhora o prognóstico.177,178
B
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E
S
C
 
20
21
6 Manejo do ritmo cardíaco na insuficiênciacardíaca com fração de ejeção reduzida
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Ativador de miosina cardíaca 
O estudo GALACTIC-HF avaliou a eficácia e segurança do ativador de 
miosina cardíaca, omecamtiv mecarbil, em pacientes com ICFEr, 
matriculando pacientes tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial. 
O endpoint primário de um primeiro evento de IC ou morte CV foi 
reduzido em 8%. Não houve redução significativa na mortalidade CV. 
Atualmente, este medicamento não está licenciado para uso em IC. No 
entanto, no futuro poderá ser considerado, além da terapia padrão para 
ICFEr, para reduzir o risco de mortalidade CV e hospitalização por IC.159
5.5 Visão geral fenotípica estratégica do tratamento da insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida Além das 
terapêuticas gerais consideradas na secção 
5, é apropriado considerar outras terapêuticas em doentes selecionados. 
Eles são abordados em detalhes nas seções posteriores. Alguns dos 
principais (ou seja, aqueles com indicações de Mortalidade/Hospitalização 
Classe I e IIa) estão representados na Figura 3. O efeito de algumas 
intervenções nos sintomas/QV está descrito na Tabela Suplementar 9.
Esta seção fornece recomendações sobre o uso de cardioversores-desfibriladores 
implantáveis (CDI) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Outros 
dispositivos implantáveis serão discutidos no final desta seção.
6.1 Cardioversor-desfibrilador implantável Uma 
alta proporção de 
mortes entre pacientes com IC, especialmente naqueles com sintomas 
mais leves, ocorre de forma repentina e inesperada.
Estimulador solúvel de guanilato ciclase O 
estudo VICTORIA avaliou a eficácia e segurança do estimulador solúvel 
oral de guanilato ciclase, vericiguat, em pacientes com FE reduzida e 
ICC recentemente descompensada. A incidência do endpoint primário 
de morte por causas cardiovasculares ou hospitalização por IC foi menor 
entre aqueles que receberam vericiguat do que entre aqueles que 
receberam placebo.141 Não houve redução na mortalidade por todas as 
causas ou CV. Assim, o vericiguat pode ser considerado, além da 
terapia padrão para ICFEr, para reduzir o risco de mortalidade CV e 
hospitalizações por IC.
Recomendações para cardioversor-desfibrilador implantável em 
pacientes com insuficiência cardíaca
prevenir bradicardia. Alguns medicamentos antiarrítmicos podem reduzir 
a taxa de taquiarritmias e morte súbita, mas não reduzem a mortalidade 
geral,161 e podem aumentá-la.
5.4.6 Avanços recentemente relatados em ensaios em insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção reduzida
Muitos deles podem ser devidos a distúrbios elétricos, incluindo arritmias 
ventriculares, bradicardia e assistolia, embora alguns sejam devidos a 
outros eventos vasculares agudos. Demonstrou-se que os tratamentos 
que melhoram ou retardam a progressão da doença CV reduzem a taxa 
anual de morte súbita,105,160 mas não tratam eventos arrítmicos 
quando estes ocorrem. Os CDI são eficazes na correção de arritmias 
ventriculares potencialmente letais e, no caso de sistemas transvenosos, também
Diretrizes ESC 3625
b
a
Classe de recomendação.
TRC = terapia de ressincronização cardíaca; IC = insuficiência cardíaca; CDI = cardioversor-
desfibrilador implantável; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM = infarto do miocárdio; 
NYHA = Associação Cardíaca de Nova York; TMO = terapia médica ótima; DVA = dispositivo de 
assistência ventricular.
Nível de evidência.
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
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6.1.4 Programação do cardiodesfibrilador implantável O teste de 
limiar de desfibrilação 
de rotina não é mais realizado após a implantação de um CDI ou CRT-D, pois não 
melhora a eficácia do choque nem reduz a morte arrítmica.194 Programação 
conservadora com longos atrasos195 entre a detecção e a terapia com CDI reduz 
drasticamente o risco de choques inadequados e apropriados, mas 
desnecessários.194,196,197 Geralmente, para prevenção primária, os desfibriladores 
são programados para minimizar a estimulação (por exemplo, estimulação de demanda 
ventricular VVI a 40/min) e com uma zona de tratamento de taquicardia >200 /
min.194,198 Em última análise – e particularmente para a prevenção secundária – a 
programação deve ser adaptada de acordo com as necessidades específicas do 
paciente.
Da mesma forma, pacientes com comorbidades graves que provavelmente não 
sobreviverão substancialmente mais de 1 ano com boa qualidade de vida provavelmente 
não obterão benefícios substanciais com um CDI.179183
No entanto, a análise de subgrupo sugeriu que houve um benefício naqueles <_70 
anos.188 Numa meta-análise recente de estudos que examinaram o efeito dos CDI na 
NICM, ainda foi observado um benefício de sobrevivência, embora o efeito tenha sido 
significativamente enfraquecido pela inclusão do Ensaio DINAMARQUES.167
Em pacientes com IC moderada ou grave, uma redução na morte súbita pode ser 
parcial ou totalmente compensada por um aumento na morte devido ao agravamento 
da IC.161 Assim, a terapia com CDI não é recomendada em pacientes em classe IV 
da NYHA, com sintomas graves refratários a terapia farmacológica, que não são 
candidatos a dispositivo de assistência ventricular (DAV) ou transplante cardíaco. 
Esses pacientes têm uma expectativa de vida muito limitada e provavelmente morrerão 
por falha da bomba.
É uma questão controversa se os pacientes cuja FEVE melhorou muito e que não 
necessitaram de terapia com dispositivo durante a vida útil do CDI devem ter outro 
dispositivo implantado.168172
Embora um CDI reduza a taxa de morte arrítmica súbita em pacientes com 
ICFEr,187 seria esperado que, em pacientes bem tratados, o benefício adicional 
proporcionado por um CDI fosse menor. No ensaio DANISH, as taxas de morte súbita 
foram baixas em doentes com cardiomiopatia não isquémica (NICM); apenas 70 
pacientes de 1.116 acompanhados ao longo de 5 anos tiveram morte súbita.166 
Embora tenha havido uma redução absoluta modesta na morte súbita com um 
dispositivo contendo desfibrilador,isso não melhorou significativamente o risco geral 
de mortalidade.
6.1.1 Prevenção secundária de morte súbita cardíaca Em comparação com o 
tratamento com amiodarona, os CDI reduzem a mortalidade em sobreviventes de 
paragem cardíaca e em doentes que sofreram arritmias ventriculares sintomáticas 
sustentadas. O CDI é recomendado nesses pacientes quando a intenção é aumentar 
a sobrevida; a decisão de implantar deve levar em consideração a visão do paciente 
e sua QV, a FEVE (o benefício de sobrevivência é incerto quando a FEVE é >35%) e 
a ausência de outras doenças que possam causar a morte no ano seguinte.162164,184
6.1.2 Prevenção primária de morte súbita cardíaca Numa análise de mais 
de 40 000 pacientes de 12 ensaios principais sobre IC, as taxas de morte súbita 
cardíaca diminuíram 44% ao longo do período de 20 anos (de meados da década de 
1990 a 2015).160 Isto é quase certamente devido aos avanços no tratamento da IC, 
já que muitas das principais terapias recomendadas pelas diretrizes, incluindo 
betabloqueadores, ARM, sacubitril/valsartan e marca-passos CRT (CRT-P), reduzem 
o risco de morte súbita. Embora as terapias para IC mencionadas acima tenham 
demonstrado reduzir a mortalidade em pacientes com ICFEr, a amiodarona não o 
fez.161 No entanto, se for usada, deve ser feita com cautela devido ao seu perfil 
significativo de efeitos colaterais. Por outro lado, a dronedarona185 e os antiarrítmicos 
classe I disopiramida, encainida e flecainida186 não devem ser utilizados para 
prevenção de arritmias devido ao aumento da mortalidade observado em estudos 
clínicos.
Quando um gerador de CDI atinge o fim de sua vida útil ou requer explicação, ele 
não deve ser substituído automaticamente. Em vez disso, a tomada de decisão 
compartilhada deve ser tomada.168172 Os pacientes devem ser cuidadosamente 
avaliados por um cardiologista experiente, pois os objetivos do tratamento podem ter 
mudado desde a implantação (o risco de arritmia fatal pode ser menor ou o risco de 
morte não arrítmica pode ser maior). ).
>35%. A TMO idealmente inclui o uso de medicamentos recomendados de Classe I 
para ICFEr. No entanto, os ensaios do CDI que citamos são anteriores ao uso de 
inibidores de ARNI e SGLT2. Não se sabe se a implantação de CDI reduz a 
mortalidade naqueles com FEVE >35%. Há um estudo em andamento de terapia com 
CDI nesses pacientes com presença de cicatriz na imagem de RMC.189
Embora o estudo DANISH não tenha demonstrado um benefício significativo da 
terapia com CDI em pacientes com NICM, deve-se lembrar que a NICM é uma 
condição heterogênea e certos subgrupos (por exemplo, laminopatias, sarcoidose) 
correm maior risco de morte súbita e, portanto, portanto, merece uma consideração 
cuidadosa da implantação do CDI. Ferramentas para ajudar na estratificação de risco 
(por exemplo, carga cicatricial na ressonância magnética) podem ser úteis nesse 
sentido.190192 Os pacientes devem ser 
aconselhados quanto à finalidade de um CDI e envolvidos no processo de tomada 
de decisão. Devem também estar conscientes das potenciais complicações 
relacionadas com a implantação, de quaisquer implicações adicionais para a 
condução e do risco de choques inapropriados. Além disso, os pacientes devem ser 
informados sobre as circunstâncias em que o desfibrilador (ou componente 
desfibrilador de um CRT-D) pode ser desativado (por exemplo, doença terminal) ou 
explantado (por exemplo, infecção ou recuperação da função VE).193 Conversas 
subsequentes e oportunas sobre o desfibrilador a desativação deve ser realizada com 
o paciente e cuidador(es).
6.1.5 Cardioversores-desfibriladores implantáveis subcutâneos e 
vestíveis Os CDIs subcutâneos (S-
CDIs) parecem ser tão eficazes quanto os CDIs transvenosos convencionais, com 
uma taxa de complicações semelhante. Embora o risco de choques inadequados 
parecesse inicialmente mais elevado,
Dessa forma, o CDI para prevenção primária está contraindicado neste período. Além 
disso, a implantação do CDI é recomendada apenas se um mínimo de 3 meses de 
TMO não tiver conseguido aumentar a FEVE para
6.1.3 Seleção de pacientes para terapia com cardioversor-desfibrilador 
implantável Pacientes com 
ICFEr e duração do QRS >_130 ms podem ser considerados para TRC com 
desfibrilador (CRT-D) em vez de CDI. Veja a seção sobre CRT para mais detalhes 
(seção 6.2).
Em média, os pacientes com DCI correm maior risco de morte súbita do que os 
pacientes com MCNI e, portanto, embora os benefícios relativos sejam semelhantes, 
o benefício absoluto é maior em pacientes com DCI.187 Dois ECRs não mostraram 
benefício em pacientes que tiveram um CDI implantado dentro de 40 dias após um 
IM.177,178 Embora as mortes arrítmicas súbitas tenham sido reduzidas, isto foi 
compensado por um aumento nas mortes não arrítmicas.
Diretrizes ESC3626
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 12 de m
aio de 2024
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b Nível de evidência.
FA = fibrilação atrial; AV = átrio-ventricular; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; IC = insuficiência cardíaca; 
ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável; BRE = 
bloqueio de ramo esquerdo; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA = Associação Cardíaca de Nova 
York; TMO = terapia médica ótima (terapias médicas recomendadas classe I por pelo menos 3 meses); QRS = ondas 
Q, R e S de um ECG; VD = ventrículo direito; RS = ritmo sinusal.
Classe de recomendação.
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implantação.162,175,176,203 No entanto, o grande estudo VEST não 
conseguiu demonstrar que o cardioversor-desfibrilador vestível reduziu a 
morte arrítmica em pacientes com FEVE <_35% após um infarto agudo do 
miocárdio recente.204
Diretrizes ESC
A TRC em vez da estimulação VD é recomendada para 
pacientes com ICFER, independentemente da classe 
NYHA ou da largura do QRS, que tenham indicação 
de estimulação ventricular para bloqueio AV de alto 
grau, a fim de reduzir a morbidade. Isso inclui 
pacientes com AF.216219
B
Recomendações
A TRC pode ser considerada para pacientes 
sintomáticos com IC em RS com duração de 
QRS de 130.149 ms e morfologia de QRS sem 
BRE e com FEVE <_35% apesar da TMO, a fim 
de melhorar os sintomas e reduzir a 
morbimortalidade.208,213
EUMorfologia QRS do BRE e com FEVE <_35% 
apesar da TMO, a fim de melhorar os sintomas 
e reduzir a morbidade e mortalidade.205215
Nível de classeb
IIb
TRCé recomendada para pacientes sintomáticos
A
IIa
com IC em SR com duração de QRS >_150 ms e
B
IIa
A TRC deve ser considerada para pacientes 
sintomáticos com IC em RS com duração de 
QRS >_150 ms e morfologia de QRS sem BRE 
e com FEVE <_35% apesar da TMO, a fim 
de melhorar os sintomas e reduzir a 
morbimortalidade.205215 A TRC deve ser 
considerada para pacientes sintomáticos. 
pacientes com IC em SR com duração de QRS 
de 130.149 ms e morfologia QRS de BRE e 
com FEVE <_35% apesar da TMO, a fim de 
melhorar os sintomas e reduzir a morbimortalidade.211,220
um marca-passo convencional ou um CDI e 
subsequentemente desenvolverem piora da IC apesar da 
TMO e que tenham uma proporção significativa de 
estimulação VD devem ser considerados para 'atualização' para TRC.221
Contínuo
A
Pacientes com FEVE <_35% que receberam
B
A TRC não é recomendada em pacientes com 
duração de QRS <130 ms que não tenham indicação 
de estimulação devido a bloqueio AV de 
alto grau.222224
EU
IIa
B
IIIA
CID, encaminhamos o leitor para as Diretrizes da ESC/European Heart Rhythm 
Association (EHRA) sobre taquiarritmias ventriculares e morte súbita cardíaca.201
Para recomendações mais detalhadas sobre o uso/indicações de
Em indivíduos adequadamente selecionados, a TRC reduz a morbidade e a 
mortalidade.211 Além disso, a TRC melhora a função cardíaca e melhora a 
qualidade de vida.209,225
Recomendações para implantação de terapia de ressincronização 
cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca
Um cardioversor-desfibrilador vestível que seja capaz de reconhecer e tratar 
arritmias ventriculares pode ser considerado por um período limitado de tempo 
em pacientes selecionados com IC que apresentam alto risco de morte súbita, 
mas que de outra forma não são adequados para CDI
Embora os estudos CARE-HF206.208 e COMPANION210 tenham comparado 
o efeito da TRC com a terapia médica (TM), a maioria dos estudos de TRC 
compararam a TRC-D com o CDI, e alguns compararam a TRC-P com a 
estimulação de apoio. A prevenção da bradicardia fatal pode ser um importante 
mecanismo de benefício partilhado por todos os dispositivos de estimulação. No 
CARE-HF, no início do estudo, 25% dos pacientes tinham uma frequência 
cardíaca em repouso <_60 bpm206.208.209 Se a prevenção da bradicardia for 
importante, o efeito da TRC parecerá maior em ensaios onde não há dispositivo 
no grupo de controle . No entanto, no MADIT-II, 35% dos que morreram com um 
CDI morreram subitamente, apesar de estarem protegidos tanto contra 
bradiarritmia como taquiarritmia.226
Aguardam-se ensaios clínicos randomizados substanciais com estes dispositivos e mais dados 
de longo prazo sobre segurança e eficácia.
uma melhor seleção de pacientes mostrou que os CDI-S não são inferiores aos 
CDI transvenosos neste aspecto.199202 Eles podem ser a opção preferida para 
pacientes com acesso venoso difícil ou aqueles que necessitam de explante do 
CDI devido a infecção. Os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados, 
pois os CDI-S não podem tratar bradiarritmia (exceto estimulação pós-choque) e 
não podem administrar estimulação antitaquicardia ou TRC.
Relativamente poucos pacientes com FEVE de 3.540% foram randomizados, 
mas uma meta-análise de DPI sugere que não há diminuição do efeito da TRC 
neste grupo.211
Avaliar a “resposta” à CRT é um desafio. Na verdade, muitos que não parecem 
“responder” favoravelmente em termos dos seus sintomas ou da função do VE 
podem muito bem ter experimentado o benefício da mortalidade. Várias 
características predizem melhora na morbidade e mortalidade. A extensão do 
remodelamento reverso é um dos mecanismos de ação mais importantes da 
TRC. Pacientes com ICFEr de etiologia isquêmica apresentam menor melhora 
na função do VE devido ao tecido cicatricial miocárdico, que tem menos 
probabilidade de sofrer remodelação favorável.228 Por outro lado, as mulheres 
podem ter maior probabilidade de responder do que os homens, possivelmente 
devido ao tamanho menor do corpo e do coração . 220.224.229 A largura do 
QRS prediz a resposta da TRC e foi o critério de inclusão em todos os ensaios 
randomizados,211 mas a morfologia do QRS também tem sido relacionada a 
uma resposta benéfica à TRC. Vários estudos demonstraram que pacientes com 
morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) têm maior probabilidade de 
responder favoravelmente à TRC, enquanto há menos certeza sobre pacientes 
com morfologia sem BRE.230 Este último grupo também está sub-representado 
na TRC de grande porte. ensaios clínicos.206,210,213 No entanto, pacientes com BRE
A maioria dos estudos de TRC especificou que a FEVE deveria ser <_35%, 
mas RAFT212 e MADIT-CRT213.214 especificaram uma FEVE <_30%, enquanto 
REVERSE207.215.227 especificou <_40% e BLOCK-HF216 <_50%.
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6.2 Terapia de ressincronização cardíaca
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Diretrizes ESC
Após a implantação da TRC, recomenda-se uma revisão da terapêutica diurética, 
uma vez que pode ser necessária uma redução da dose ou a sua descontinuação. Além 
disso, a implantação da TRC pode proporcionar uma oportunidade para otimizar ainda 
mais a TM para ICFEr.240
Se um paciente está programado para receber um CDI e está em SR, com BRE, a 
TRC-D deve ser considerada se o QRS estiver entre 130 e 149 ms e é recomendada se 
o QRS for >_150 ms. No entanto, a prática clínica varia muito entre os países e se a 
principal razão para a implantação da TRC for o alívio dos sintomas, então o médico 
deve escolher a TRC-P ou a TRC-D, aquela que considerar adequada. O único ensaio 
randomizado para comparar CRT-P e CRT-D210 não demonstrou diferença na 
morbidade ou mortalidade entre essas tecnologias (embora o ensaio não tenha sido 
desenvolvido para mostrar tal diferença). Além disso, no estudo DANISH em pacientes 
com NICM, onde 58% dos pacientes receberam TRC, não houve sugestão na análise de 
subgrupo de que a TRC-P fosse inferior à TRC-D.166,167
O estudo Echo-CRT222,223 e uma meta-análise de DPI213 sugerem possíveis 
danos da TRC quando a duração do QRS é <130 ms, portanto, a implantação da TRC 
não é recomendada se a duração do QRS for <130 ms.
Para a investigação da etiologia subjacente, consulte a Tabela 5 (que se refere a 
investigações independentemente da FEVE).
O valor de tentar otimizar os intervalos AV ou intervalos de atraso interventricular 
(intervalos VV) após a implantação usando critérios eco ou eletrocardiográficos ou 
resposta da PA é incerto, mas pode ser considerado para pacientes que tiveram uma 
resposta decepcionante à TRC.237,238 Outros as opções a serem consideradas para 
otimizar a resposta à CRT são abordadas em um artigo prático publicado recentemente.239
Estudos observacionais relatam que quando a captura biventricular é <98%, o 
prognóstico dos pacientescom TRC diminui.218,232 Se esta associação reflete 
uma perda de ressincronização (que pode ser remediada pela programação do 
dispositivo), mau posicionamento do eletrodo VE ou maior dificuldade em a 
estimulação do miocárdio gravemente doente é incerta. Esta observação não foi 
confirmada em nenhum ensaio randomizado.
A morfologia do QRS geralmente tem durações mais amplas do QRS, e há um debate 
atual sobre se a duração do QRS ou a morfologia do QRS é o principal preditor de uma 
resposta benéfica à TRC. Evidências de duas meta-análises de DPI indicam que, após 
contabilizar a duração do QRS, há poucas evidências que sugiram que a morfologia do 
QRS ou a etiologia da doença influenciem o efeito da TRC na morbidade ou 
mortalidade.211,220 Além disso, nenhum dos estudos de referência selecionados 
pacientes para inclusão de acordo com a morfologia do QRS, sexo ou etiologia isquêmica, 
nem foram alimentados para análises de subgrupos.
As tecnologias que envolvem a modificação da actividade do sistema nervoso 
autónomo, por exemplo, a terapia de activação do barorreflexo,243,244 também 
demonstraram oferecer uma melhoria modesta na capacidade de esforço e na qualidade 
de vida. No entanto, atualmente, as evidências são consideradas insuficientes para 
apoiar recomendações de diretrizes específicas para uma redução na mortalidade ou 
hospitalização para estas e uma variedade de outras tecnologias terapêuticas elétricas 
implantáveis (ver também Lacunas nas Evidências na seção 16).
Um algoritmo para o diagnóstico de ICFEI está representado na Figura 1.
7.1 O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente 
reduzida O diagnóstico de ICFEI requer a presença de sintomas e/
ou sinais de IC e FE levemente reduzida (4149%) A presença de NPs elevados (BNP 
>_35 pg/mL ou NT-proBNP >_125 pg/mL) e outras evidências de doença cardíaca 
estrutural [por exemplo, aumento do tamanho do átrio esquerdo (AE), HVE ou medidas 
ecocardiográficas de enchimento do VE] tornam o diagnóstico mais provável, mas não 
são obrigatórios para o diagnóstico se houver certeza em relação à medição da FEVE.
Apenas dois pequenos ensaios compararam a terapia farmacológica isolada versus 
a TRC em pacientes com FA, com resultados conflitantes. Vários estudos indicaram que 
a TRC é superior à estimulação VD em pacientes submetidos à ablação do nó 
atrioventricular (AV) .217,218,231 No entanto, a FA não é uma indicação para realizar a 
ablação do nó AV em pacientes com TRC, exceto em alguns casos quando a frequência 
ventricular permanece persistentemente elevada apesar das tentativas de controle da 
taxa farmacológica. Uma análise de subgrupo de pacientes com FA do estudo RAFT não 
encontrou nenhum benefício da TRC-D em comparação com o CDI, embora menos da 
metade dos pacientes tivessem >90% de captura biventricular.219 Tendo em vista a 
escassez de evidências sobre a eficácia da TRC em pacientes com FA, pode ser uma 
opção em pacientes selecionados – particularmente aqueles com QRS >_150 ms – 
garantindo uma proporção de estimulação biventricular tão alta quanto possível.
A modulação da contratilidade cardíaca (MCC) foi avaliada em pacientes com IC classe 
IIIIV da NYHA, com FEVE >_25% a <_45% e duração do QRS <130 ms, e foi associada 
a uma pequena melhora na tolerância ao exercício e na QV.241,242
O leitor é direcionado às diretrizes sobre estimulação e TRC para recomendações 
sobre procedimentos de implantação de dispositivos.240a
Quando a FEVE está reduzida, a estimulação do VD pode exacerbar a dissincronia 
cardíaca. Isso pode ser evitado pela TRC, o que pode melhorar os resultados dos 
pacientes.216218,231 No entanto, não foi observada diferença no resultado entre a TRC 
e a estimulação VD em uma análise de subgrupo de RAFT.212 Em geral, a TRC em vez 
da estimulação VD é recomendada para os pacientes. com ICFEr, independentemente 
da classe da NYHA, que têm indicação de estimulação ventricular para reduzir a 
morbidade, embora nenhum efeito claro na mortalidade tenha sido observado. Pacientes 
com ICFEr que receberam um marca-passo convencional ou um CDI e subsequentemente 
desenvolvem piora da IC com uma alta proporção de estimulação do VD, apesar da 
TMO, devem ser considerados para “atualização” para TRC.
Estudos iniciais sugeriram que os testes de imagem para dissincronia não eram 
valiosos na seleção de pacientes para TRC.233 No entanto, um estudo recente sugeriu 
que dois novos marcadores de dissincronia (balanço apical e flash septal) estão 
associados a uma resposta à TRC, mas estes não foram testados como critérios de 
seleção ou como subgrupos pré-especificados em um estudo randomizado.234 
Pacientes com cicatriz miocárdica extensa terão menos melhora na função do VE com 
TRC, mas isso é verdade para qualquer tratamento para ICFEr e não prevê de forma 
confiável menos benefício clínico. Os limiares de estimulação são mais elevados no 
miocárdio com cicatrizes e, se possível, a colocação do eletrodo deve evitar essas 
regiões.235,236 Embora os pacientes com cicatrizes extensas tenham um prognóstico 
intrinsecamente pior, há poucas evidências de que obtenham menos benefícios 
prognósticos com a TRC.211
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6.3 Dispositivos em avaliação
7 Insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção levemente reduzida
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EU
Nível de classeb
Um BRA pode ser considerado para pacientes 
com ICFEi para reduzir o risco de hospitalização e 
morte por IC.245
Diuréticos são recomendados em pacientes com 
congestão e ICFEI para aliviar sintomas e 
sinais.137
C
C
Um IECA pode ser considerado para pacientes 
com ICFEI para reduzir o risco de hospitalização e 
morte por IC.11
C
IIb
IIb
CIIb
Sacubitril/valsartana pode ser considerado 
para pacientes com ICFEI para reduzir o risco de 
hospitalização e morte por IC.13,247
C
IIb
IIb
Uma ARM pode ser considerada para pacientes 
com ICFEi para reduzir o risco de hospitalização e 
morte por IC.246
Recomendações
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Um betabloqueador pode ser considerado para 
pacientes com ICFEi para reduzir o risco de 
hospitalização e morte por IC.12,119
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7.3 Tratamentos para pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida
Houve uma tendência semelhante para mortalidadecardiovascular, mas não por todas as causas.
7.3.1 Inibidores da enzima conversora de angiotensina Não existem 
ensaios específicos de IECA em pacientes com ICFEI.
Portanto, o uso de IECA pode ser considerado em pacientes com ICFEI.
7.3.5 Inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina Não há 
nenhum ensaio específico de ARNI na ICFEI. No ensaio PARAGON-HF, que 
incluiu pacientes com FE >_45%, embora o ensaio não tenha atingido o seu 
objetivo primário global, foi observada uma interação significativa entre FE e 
tratamento. Sacubitril/valsartan, em comparação com valsartan, reduziu a 
probabilidade do desfecho primário composto de morte CV e hospitalizações 
totais por IC em 22% naqueles com FE inferior ou igual à mediana de 57%.13 
Dados adicionais estão disponíveis a partir de uma análise combinada dos 
estudos PARADIGM-HF e PARAGON-HF mostrando que sacubitril/valsartan, 
comparado a outras formas de bloqueio do SRAA, tem um efeito benéfico, 
especialmente em hospitalizações por IC naqueles com ICFEi.247
Pacientes com ICFEi podem incluir pacientes cuja FEVE melhorou de <_40% 
ou diminuiu de >_50%.50
7.3.2 Bloqueadores dos receptores tipo 1 do receptor II da angiotensina Não 
existem ensaios específicos de BRA na ICFEI. O estudo CHARM-Preserved 
não alcançou seu objetivo primário de morte CV ou hospitalizações por IC.245 
No entanto, uma análise retrospectiva mostrou que cande-sartan reduziu o 
número de pacientes hospitalizados por IC entre aqueles com ICFEI (com 
tendências semelhantes para CV e todos os pacientes). causar mortalidade).8 
Além disso, uma análise de eventos recorrentes sugeriu uma redução nas 
hospitalizações por IC entre toda a coorte Preservada por CHARM, incluindo 
aqueles com ICFEI.248
Tratamentos farmacológicos a serem considerados em pacientes 
com insuficiência cardíaca (classe II-IV da NYHA) com fração de 
ejeção levemente reduzida
7.2 Características clínicas de pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção levemente reduzida Existe uma sobreposição substancial 
de características clínicas, 
fatores de risco, padrões de remodelação cardíaca e resultados entre as 
categorias de FEVE na IC. Pacientes com ICFEi apresentam, em média, 
características mais semelhantes à ICFEr do que à ICFEp, pois são mais 
comumente homens, mais jovens e têm maior probabilidade de ter DAC 
(5.060%),38,42,43 e menos probabilidade ter FA e comorbidades não cardíacas 
(Tabela Suplementar 10). No entanto, pacientes ambulatoriais com ICFEI 
apresentam mortalidade menor do que aqueles com ICFEr, mais semelhante 
aos pacientes com ICFEp.
Não foi observada interação entre a FEVE (35% dos pacientes tiveram uma 
FEVE de 3.550%) e o efeito do nebivolol no desfecho primário.119,249 Muitos 
pacientes com ICFEI podem ter outra indicação CV, como FA ou angina, para 
um betabloqueador. . Portanto, o tratamento com betabloqueadores pode ser 
considerado em pacientes com ICFEI.
O tratamento com ARM pode ser considerado em pacientes com ICFEI.
Não há ensaio específico de beta-bloqueio na ICFEI. Uma meta-análise de DPI 
de estudos de referência de betabloqueadores sugeriu reduções semelhantes 
na mortalidade CV e por todas as causas (de 50%) para pacientes em RS com 
ICFEr e ICFEi.12 Esta meta-análise de DPI incluiu o estudo SENIORS onde o 
nebivolol reduziu o endpoint primário composto de mortalidade por todas as 
causas ou internações hospitalares CV na população geral.
Quanto ao IECA, muitos com ICFEi já estarão em tratamento com BRA para 
outras indicações cardiovasculares. Portanto, o tratamento com BRA pode ser 
considerado em pacientes com ICFEI.
Assim como em outras formas de IC, diuréticos devem ser usados para 
controlar a congestão. Nenhum ECR prospectivo substancial foi realizado 
exclusivamente em pacientes com ICFEI (Tabela Suplementar 11). Alguns 
dados podem ser obtidos a partir da análise de subgrupos de ensaios em 
ICFEP, nenhum dos quais atingiu o seu objetivo primário. Embora neste 
momento não possam ser feitas recomendações fortes sobre terapias 
específicas, incluímos uma Tabela de Recomendações para ajudar a orientar o 
tratamento de pacientes nesta categoria.
7.3.3 Betabloqueadores
7.3.4 Antagonistas dos receptores mineralocorticóides Não há 
nenhum ensaio específico de ARMs na ICFEI. Em uma análise retrospectiva 
do estudo TOPCAT em pacientes com FEVE >_45%,9 o tom espironolaco 
reduziu as hospitalizações por IC naqueles com FEVE <55%.
Embora o estudo PEP-CHF tenha sido conduzido em pacientes com ICFEp e 
incluído pacientes com FEVE >40%, ele não relatou resultados de acordo com 
a FEVE.11 No entanto, 
em pacientes com ICFEI, muitos também terão DAC, hipertensão ou pós - 
Disfunção sistólica do VE MI e, portanto, já será tratada com IECA.
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Diretrizes ESC 3629
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Classe de recomendação.
IECA = inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA = bloqueador dos receptores da 
angiotensina; IC = insuficiência cardíaca; ICFEi = insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
levemente reduzida; ARM = antagonista do receptor mineralocorticóide; NYHA = Associação do 
Coração de Nova York.
Nível de evidência.
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
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Portanto, não há evidências suficientes para aconselhar TRC ou CDI
terapia em pacientes com ICFEI.
Embora análises post hoc de ensaios clínicos de referência em TRC sugiram que a 
TRC pode beneficiar pacientes com FEVE >35%, os ensaios de TRC para ICFEI 
foram abandonados devido ao mau recrutamento.250 Não existem ensaios 
substanciais de CDIs para prevenção primária de arritmias ventriculares para ICFEI. ; 
estudos realizados há mais de 20 anos não sugeriram nenhum benefício da 
implantação de CDI para prevenção secundária de arritmias ventriculares na ICFEI.
de uma FE muito elevada (por exemplo, acima de 6.570%) também deve levar à 
pesquisa de patologia, como amiloidose cardíaca (AC) ou cardiomiopatia hipertrófica 
(CMH),onde uma FE “supranormal” pode resultar da contração do VE volume 
diastólico final (denominador da FE).256.257
8.2 Características clínicas de pacientes com insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção preservada A ICFEp difere da ICFEr e da ICFEi porque os pacientes 
com ICFEp são 
mais velhos e mais frequentemente do sexo feminino. FA, DRC e comorbidades não 
CV são mais comuns em pacientes com ICFEP do que naqueles com ICFEr.258 
Existem inúmeras causas potenciais de ICFEP (Tabela 5). A fisiopatologia de várias 
síndromes 
de ICFEP é diferente e, portanto, requerem terapias distintas. Os sinais de alerta 
para a presença potencial de AC incluem PA normal baixa em pacientes com história 
de hipertensão, intolerância a betabloqueadores ou IECA, história de síndrome do 
túnel do carpo bilateral, baixa voltagem no ECG e características ecocardiográficas 
como espessamento de septo, parede posterior ou parede do VD, átrios aumentados, 
pequeno derrame pericárdico ou espessamento da válvula [para mais detalhes, 
consulte a seção sobre CMP (seção 14.2)]. Além disso, é importante excluir outras 
condições que possam mimetizar a síndrome de ICFEP (por exemplo, doença 
pulmonar, anemia, obesidade e descondicionamento). Para uma visão mais 
abrangente sobre ICFEP, consulte a declaração de posição da ESC/HFA.259
O tratamento com ARNI pode ser considerado em pacientes com ICFEI.
Ambas as pontuações atribuem uma proporção substancial de pacientes com 
suspeita de ICFEP como probabilidade intermediária, sendo propostos diagnósticos 
adicionais. Assim, dependendo do escore utilizado, diferentes pacientes serão 
encaminhados para exames adicionais ou alocados como portadores de ICFEP.
,
Além disso, os médicos podem não ter acesso a todos os exames especializados 
recomendados pelos algoritmos diagnósticos específicos. Isto limita a ampla 
aplicabilidade clínica dos escores e demonstra a contínua incerteza diagnóstica na 
ICFEP.267
Mais recentemente, dois algoritmos baseados em pontuações (H2FPEF e HFA-
PEFF) foram propostos para auxiliar no diagnóstico.259,261 Embora a capacidade 
de generalização das pontuações tenha sido testada em vários ensaios e coortes 
observacionais, seu desempenho diagnóstico variou.262269
7.3.7 Dispositivos
Também foi considerado se os pacientes com FE e IC mais elevados deveriam 
ser chamados de IC com FE 'normal'.14,254 No entanto, dada a variabilidade 
conhecida das medidas ecocardiográficas da FEVE, as dificuldades na interpretação 
da FEVE medida usando diferentes modalidades de imagem e as controvérsias 
remanescentes em relação ao corte preciso da FEVE para definir 'normal'
8.3 O diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada 
O diagnóstico de ICFEP permanece desafiador. Vários 
critérios diagnósticos foram propostos pelas sociedades e em ensaios clínicos.260 
Esses critérios variam amplamente em suas sensibilidades e especificidades para o 
diagnóstico de ICFEP.
Programa para encaminhar pacientes com FE (>40%) que não foi claramente 
“reduzida” ou completamente “normal”.252 Embora as diretrizes atuais tenham 
designado pacientes com FEVE de 4.149% como ICFEI, reconhecemos que haverá 
debate sobre o que constitui FE “ligeiramente reduzida”, quais deveriam ser esses 
pontos de corte de FE e se deveriam ser diferentes para homens e mulheres.14,253 
A EACVI define disfunção sistólica como sendo <52% para homens e <54% para 
homens. mulheres.16
distribuição normal na população em geral, e os pontos de corte da FE utilizados nas 
definições são, portanto, arbitrários. Além disso, embora o limite da FEVE para definir 
“normal” seja provavelmente superior a 50%, a presença
Em pacientes com IC com FEVE >_40%, o implante de um dispositivo de shunt 
interatrial foi considerado seguro, e esse dispositivo está sujeito a investigação em 
um estudo maior antes que qualquer recomendação sobre seu uso na ICFEp ou 
ICFEI possa ser dada. 251
que pode variar não apenas com o sexo, mas também com 
outros fatores, como idade e etnia,255 esta diretriz manteve a nomenclatura da ICFEP usando um 
ponto de corte de FE de 50%. É importante ressaltar que os médicos devem estar cientes de que 
a FEVE é uma variável contínua com um
quaisquer conclusões.
Portanto, não há dados suficientes para recomendar o seu uso.
8.1 Os antecedentes da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada 
Esta diretriz reconhece as mudanças históricas na 
nomenclatura e a falta de consenso sobre o ponto de corte ideal da FEVE para definir 
o grupo de pacientes com IC sem FE manifestamente reduzida. O termo 'preservado' 
foi originalmente proposto no Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction 
in Mortality and morbidity (CHARM)
Para facilitar a ampla aplicação clínica, esta diretriz recomenda uma abordagem 
pragmática simplificada que destila os principais elementos comuns nos critérios 
diagnósticos anteriores e enfatiza as variáveis usadas com mais frequência e 
amplamente disponíveis aos médicos. Algumas dessas variáveis, em particular, 
tamanho do AE (índice de volume do AE >32 mL/m2 ), velocidade E mitral >90 cm/s, 
velocidade septal e0 <9 cm/s, relação E/e0 >9 demonstraram ser pontos de 
articulação para além dos quais o risco de mortalidade CV aumenta, sublinhando o 
seu valor.270 Esta recomendação é, portanto, consistente com o documento de 
consenso do HFA e não representa um novo algoritmo ou pontuação de diagnóstico, 
mas sim uma abordagem simplificada. Os médicos com acesso a conhecimentos 
especializados podem consultar a abordagem diagnóstica completa recomendada 
pelo HFA.259
7.3.6 Outros medicamentos 
No estudo DIG,10 para aqueles com ICFEI no RS, houve uma tendência a menos 
hospitalizações por IC naqueles designados para digoxina, mas nenhuma redução 
na mortalidade e uma tendência a um excesso de mortes CV.
Também existem dados insuficientes sobre a ivabradina na ICFEI para determinar
Diretrizes ESC3630
8 Insuficiência cardíaca com fração 
de ejeção preservada
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E/e’ ratio at resta 
NT-proBNP
Velocidade TR no resta
Comentários
Espessura relativa da parede
Sensibilidade de 78%, especificidade de 59% para a presença de ICFEP por teste de 
esforço invasivo, embora a precisão relatada tenha variado. Um ponto de corte mais alto 
de 13 apresentou menor sensibilidade (46%), mas maior especificidade 
(86%).71,259,274 Até 20% dos pacientes com ICFEP comprovada invasivamente 
apresentam PNs abaixo dos limites diagnósticos, particularmente na presença de obesidade
>9
Limite
Índice de massa do VE
Na ausência de FA ou doença valvular, o alargamento do AE reflete a pressão de 
enchimento do VE cronicamente elevada (na presença de FA, o limiar é>40 mL/m2 )
>105 (FA) pg/mL
Pressão sistólica PA
Parâmetros
Índice de volume LA
>35 (SR) ou
>2,8m/s
>34 mL/m2 (SR)
>365 (FA) pg/mL
>0,42
>125 (SR) ou
Embora a presença de remodelação ou hipertrofia concêntrica do VE seja 
favorável, a ausência de hipertrofia do VE não exclui o diagnóstico de ICFEP
BNP
>35mmHg Sensibilidade 54%, especificidade 85% para presença de ICFEP por teste 
ergométrico invasivo259,261
>_95 g/m2 (feminino), >_115 g/m2 (masculino)
Apenas os índices comumente usados estão listados na tabela; para índices menos utilizados, consulte o documento de consenso da ESC/HFA.259
FA = fibrilação atrial; BNP = peptídeo natriurético tipo B; Razão E/e' = velocidade de enchimento precoce no Doppler transmitral/velocidade de relaxamento precoce no Doppler tecidual; ICFEp = 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo; NP = peptídeo natriurético; NT-proBNP = peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal; AP = artéria 
pulmonar; RS = ritmo sinusal; TR = regurgitação tricúspide.
Nota: Quanto maior o número de anomalias presentes, maior a probabilidade de ICFEP.
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8.4 Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada Até o momento, nenhum tratamento 
demonstrou reduzir de forma convincente a mortalidade e a morbidade em pacientes 
com ICFEP, embora tenham sido observadas melhorias para alguns fenótipos 
específicos de pacientes dentro do âmbito geral da ICFEP. No entanto, nenhum dos 
grandes ECR realizados em ICFEP atingiu os seus objetivos primários.
Estes incluem PEP-CHF (perindopril), 277 CHARM-Preservado (can-desartan), 245 
I-PRESERVE (irbesartan), 278 TOPCAT (tom espironolaco), 246 DIG-Preservado 
(digoxina), 279 e PARAGON-HF (sacubitril /valsartan)13 (ver Tabela Suplementar 12 
para obter detalhes sobre estes e outros ensaios). As hospitalizações por IC foram 
reduzidas com candesartana e espironolactona e houve uma tendência de redução 
com sacubitril/valsartana, embora, como esses ensaios foram neutros em seus 
desfechos primários, estes sejam apenas achados geradores de hipóteses. Embora 
o nebivolol tenha reduzido significativamente o desfecho primário combinado de 
mortalidade por todas as causas ou internação hospitalar CV no estudo SENIORS, 
este estudo incluiu apenas 15% com FEVE >50%.119.249 Estudos direcionados à 
via do óxido nítrico-guano-sina monofosfato cíclico também não conseguiram 
melhorar o exercício
Na presença de FA, o limiar para o índice de volume do AE é >40 mL/m2 . Os 
limiares de estresse do exercício incluem a relação E/e0 no pico de estresse >_15 
ou velocidade da regurgitação tricúspide (TR) no pico de estresse >3,4 m/s.275 A 
deformação longitudinal global do VE <16% tem uma sensibilidade de 62% e uma 
especificidade de 56% para o diagnóstico de ICFEP por testes invasivos.261
Tabela 9 Evidência objetiva de anormalidades cardíacas estruturais, funcionais e sorológicas consistentes com a presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo/
aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo259,261
a pressão diastólica final >_16 mmHg (em repouso) é geralmente considerada 
diagnóstica.266 No entanto, em vez de um ponto de corte da PCWP do exercício, 
alguns usaram um índice de PCWP em relação ao débito cardíaco para o diagnóstico 
invasivo de ICFEP260,276. Reconhecendo que o teste de esforço hemodinâmico 
invasivo não está disponível em muitos centros em todo o mundo e está associado 
a riscos, a sua principal utilização limita-se ao ambiente de investigação. Na ausência 
de quaisquer tratamentos modificadores da doença, as diretrizes atuais não exigem 
testes padrão-ouro em todos os pacientes para fazer o diagnóstico, mas enfatizam 
que quanto maior o número de marcadores objetivos não invasivos de pressões de 
enchimento do VE elevadas (Tabela 9 ), maior será a probabilidade de diagnóstico 
de ICFEP.
O tratamento continuado para ICFEr é recomendado nesses pacientes.271 Não se 
sabe se o início da terapia para IC em pacientes com FEVE recuperada é benéfico. 
Pacientes com ICFEP tendem a ter trajetória estável da FEVE ao longo do 
tempo.272 No entanto, naqueles que desenvolvem indicação clínica para repetição 
do eco durante o acompanhamento, cerca de um terço apresenta declínio na 
FEVE.273
*É digno de nota que pacientes com histórico de FEVE abertamente reduzida 
(<_40%), que mais tarde apresentam FEVE >_50%, devem ser considerados como 
tendo ICFEr recuperada ou 'IC com FEVE melhorada' (em vez de ICFEp).
Esta abordagem diagnóstica simplificada começa com a avaliação da 
probabilidade pré-teste (ver características clínicas acima). O diagnóstico deve incluir 
o seguinte:
Se os marcadores ecocardiográficos e laboratoriais em repouso forem duvidosos, 
recomenda-se um teste de esforço diastólico.259,274 O teste confirmatório para o 
diagnóstico de ICFEP é o teste de esforço hemodinâmico invasivo.
Uma pressão capilar pulmonar medida invasivamente (PCWP) de >_15 mmHg (em 
repouso) ou >_25 mmHg (com exercício) ou VE
A abordagem ao diagnóstico deve envolver testes confirmatórios adicionais em 
casos de incerteza diagnóstica, tais como teste de esforço cardiopulmonar (para 
confirmar uma redução na capacidade de exercício e para ajudar a diferenciar a 
causa da dispneia), teste de esforço e testes hemodinâmicos invasivos. 259
(1) Sintomas e sinais de IC.
Diretrizes ESC
(2) FEVE >_50%.* (3) 
Evidência objetiva de anormalidades estruturais e/ou funcionais cardíacas 
consistentes com a presença de disfunção diastólica do VE/aumento das 
pressões de enchimento do VE, incluindo PNs elevados (Tabela 9).
3631
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
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CV = cardiovascular; IC = insuficiência cardíaca; SGLT2 = cotransportador sódio-glicose 2.
Classe de recomendação.
ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
DAC = doença arterial coronariana; CMP = cardiomiopatia; SGLT2 = cotransportador sódio-glicose 
2.
b Nível de evidência.
Nível de evidência.
Classe de recomendação.
Sem dúvida, o tratamento de alguns dosfenótipos subjacentes da síndrome 
ICFEP leva a melhores resultados.
Recomendações para prevenção primária da insuficiência cardíaca em 
pacientes com fatores de risco para o seu desenvolvimentoÉ importante identificar e tratar os factores de risco subjacentes, a etiologia 
e as comorbilidades coexistentes na ICFEP (por exemplo, hipertensão na 
secção 12.4, DAC na secção 12.2, amiloidose na secção 14.6, FA na secção 
12.1.1 e doença cardíaca valvular na secção 12.1.1). seção 12.3).
Apesar da falta de evidências de terapias modificadoras da doença 
específicas na ICFEP, como a grande maioria dos pacientes com ICFEP tem 
hipertensão e/ou DAC subjacentes, muitos já são tratados com IECA/BRA, 
betabloqueadores ou ARMs. No estudo PARAGON-HF na linha de base, 
mais de 86% dos pacientes estavam em uso de IECA/BRA, 80% estavam em 
uso de betabloqueadores e mais de 24% estavam em uso 
de ARM.13 A Força-Tarefa reconhece que o tratamento as opções para 
ICFEP estão sendo revisadas à medida que esta diretriz é publicada. 
Observamos que a Food and Drug Administration (FDA) endossou o uso de 
sacubitril/valsartana e espironolactona naqueles com FEVE “menor que o 
normal”. Estas declarações referem-se a pacientes dentro das categorias 
ICFEI e ICFEp. Para sacubitril/valsartan, esta decisão baseou-se na análise 
de subgrupos do estudo PARAGON-HF, que mostrou uma redução nas 
hospitalizações por IC naqueles com FEVE <57%, e numa meta-análise do 
PARADIGM-HF e PARAGON-HF estudos, mostrando uma redução na morte 
CV e na hospitalização por IC naqueles com FEVE abaixo da faixa normal.247 
Em relação à espironolactona, o subgrupo de indivíduos do estudo TOPCAT 
recrutados nas Américas teve uma redução significativa no desfecho primário 
de morte CV e hospitalização por IC, e uma análise post hoc subsequente 
por FE mostrou uma redução significativa nos resultados para aqueles com 
FEVE <55%.9,247 Também há ensaios em andamento com inibidores de 
SGLT2. Estes desenvolvimentos podem muito bem acelerar uma redefinição 
da ICFEP no futuro e ter implicações terapêuticas.
Na ausência de recomendações relativas a terapias modificadoras da 
doença, o tratamento deve ter como objetivo reduzir os sintomas de 
congestão com diuréticos. Os diuréticos de alça são preferidos, embora os 
diuréticos tiazídicos possam ser úteis no controle da hipertensão. A redução 
do peso corporal em pacientes obesos e o aumento do exercício podem 
melhorar ainda mais os sintomas e a capacidade de exercício e, portanto, 
devem ser considerados em pacientes apropriados.284,285
Tabela 10 Fatores de risco para desenvolvimento de insuficiência 
cardíaca e possíveis ações corretivas
capacidade ou QV em ICFEP, por exemplo, NEAT-HFpEF,280 INDIE-
HFpEF,281 VITALITY-HFpEF,282 e CAPACITY-HFpEF (praliciguat).283
Recomendações para tratamento de pacientes com insuficiência 
cardíaca com fração de ejeção preservada
Cessação do tabagismo
EU
a ingestão é benéfica
toring, adaptação de dose, mudança de 
quimioterapia
Hipertensão
Obesidade
EU
Vacinação contra gripe
Drogas cardiotóxicas (por 
exemplo, antraciclinas)
O tratamento com estatinas é recomendado em
População em geral: sem álcool/álcool leve
Nível de classeb
Função cardíaca e monitoramento de efeitos colaterais
Gripe
Atividade física e alimentação saudável,
Mudanças no estilo de vida, terapia anti-
hipertensiva
A
EU
Estratégias preventivas
A
Radiação torácica
Pacientes com CMP induzida por álcool
bidities é recomendado em pacientes com ICFEP (ver seções 
relevantes deste documento).
pacientes com alto risco de doença cardiovascular ou com 
doença cardiovascular, a fim de prevenir ou retardar o início da IC 
e prevenir hospitalizações por IC.291,292
C
Dislipidemia
EU
Diagnóstico precoce, terapia antimicrobiana 
específica para prevenção e/ou
Recomendações
Hábito sedentário
EU
Inibidores de SGLT2
Mudanças no estilo de vida, terapia com estatinas
Triagem e tratamento de etiologias e
Função cardíaca e monitoramento de efeitos colaterais
O tratamento da hipertensão é recomendado para prevenir ou 
retardar o início da IC e para prevenir hospitalizações por IC.287290
deve abster-se de álcool
Inibidores do SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, 
empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) são recomendados 
em pacientes com diabetes de alto risco
Micróbios (por exemplo, Trypanosoma 
cruzi, estreptococos)
C
Ingestão excessiva de álcool286
de doença CV ou com doença CV, a fim de
Diabetes mellitus
A
cafajeste
Recomenda-se aconselhamento contra hábito sedentário, 
obesidade, tabagismo e abuso de álcool para prevenir ou 
retardar o aparecimento de IC.298302
Nível de classeb
C
Fatores de risco para insuficiência 
cardíaca
Fumar cigarro
Atividade física regular
Recomendações
prevenir hospitalizações por IC.293297
comorbidades cardiovasculares e não cardiovasculares
Diuréticos são recomendados em pacientes congestos 
com ICFEP para aliviar sintomas e sinais.137
tratamento
Atividade física e alimentação saudável
Dieta saudável, estatinas
toring, adaptação de dose
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9.2.2 Características e componentes de um programa de tratamento da 
insuficiência cardíaca Os ensaios 
clínicos incluíram intervenções complexas e agrupadas, tornando difícil determinar a 
eficiência e a eficácia de cada componente específico. A Tabela 11 apresenta uma 
visão geral das características e componentes que são importantes a serem 
considerados em um HF-MP.
Esta seção se concentra em áreas onde as recomendações com um
Intervenções multidisciplinares recomendadas para o manejo da insuficiência 
cardíaca crônicanível de segurança pode ser dado: gerenciamento de equipe multidisciplinar, aconselhamento 
sobre estilo de vida, treinamento físico, acompanhamento e monitoramento.
Conselhos gerais sobre fatores de risco para o desenvolvimento de IC (ver Figura 
Suplementar 1) e as estratégias para prevenir a IC no início do continuum CV estão 
resumidas na Tabela 10.
É amplamente reconhecido que, além de otimizar as terapias médicas e de 
dispositivos para a IC, também deve ser dada atenção à forma como os cuidados de 
IC são prestados. O HFA da ESC emitiu vários documentos de posição que abrangem 
a gestão não farmacológica, o planeamento de alta e as normas para a prestação de 
cuidados de IC.303305 Também sublinhou a necessidade de cardiologistas 
especialistas em IC e enfermeiros especialistas em IC ajudarem a prestar cuidados . 
Currículos detalhados, para auxiliar na formação destes, estão disponíveis para serem 
adaptados para implementação nacional.306,307
Muitos pacientes com IC obteriam benefícios com a integração precoce de uma 
abordagem paliativa e de suporte nos cuidados prestados por todos os membros da 
equipe multidisciplinar de IC.312,313 Os cuidados paliativos e de suporte devem ser 
pensados para todos os pacientescom IC, independentemente do estágio. da sua 
doença. Os doentes em estádios avançados e aqueles considerados para suporte 
circulatório mecânico (MCS) ou transplante cardíaco devem receber uma consulta de 
cuidados paliativos antes de tais intervenções, por uma questão de protocolo (ver 
secção 10.2.4).
sistema, recursos disponíveis (infraestrutura, instalações, pessoal e finanças), 
políticas administrativas e adaptados às necessidades do paciente.
Uma meta-análise de rede, incluindo 53 ensaios aleatorizados, publicada em 2017, 
concluiu que tanto as clínicas de gestão de doenças como as visitas domiciliárias 
realizadas por enfermeiros reduziram a mortalidade por todas as causas em 
comparação com os cuidados habituais; as visitas domiciliares são mais eficazes.308 
Uma meta-análise de DPI de 20 estudos, incluindo 5.624 pacientes, concluiu que as 
intervenções de autogestão em pacientes com IC melhoram os resultados, apesar da 
heterogeneidade na intensidade, no conteúdo e no pessoal que realiza as intervenções. 
.309 Os HF-MP variam nas suas componentes e podem aplicar diferentes modelos 
de serviços, tais como abordagens clínicas (nos cuidados primários, secundários ou 
terciários), programas domiciliários, gestão de casos ou híbridos destes. Os 
componentes utilizados nos serviços variam, por exemplo, alguns MP-HF utilizam 
telemonitorização que pode ser aplicada a nível local, regional ou nacional. Nenhum 
modelo de serviço se mostrou consistente
9.2.1 Modelos de cuidados 
Para reduzir as hospitalizações e a mortalidade, as diretrizes anteriores1 
recomendavam o uso de programas multidisciplinares de manejo da IC (PM-IC), que 
permitem aos pacientes realizar investigações corretas, um diagnóstico preciso, 
terapia apropriada baseada em evidências, educação e acompanhamento adequado. 
A implementação ideal de um PM-HF requer uma equipe multidisciplinar que esteja 
ativa ao longo de toda a trajetória da IC; desde o início, passando por eventos críticos, 
períodos de aparente estabilidade e fases terminais.303 Desde as directrizes de 2016, 
foram publicados novos estudos que sublinham a necessidade de PM-HF e revelam 
mais informações sobre como os cuidados podem ser prestados.
9.3 Educação do paciente, autocuidado e aconselhamento sobre estilo 
de vida O autocuidado 
adequado do paciente é essencial no manejo eficaz da IC e permite que os pacientes 
entendam o que é benéfico e concordem com planos de automonitoramento e 
manejo.319 Pacientes com IC que relatam maior eficácia O autocuidado proporciona 
uma melhor qualidade de vida, menores taxas de readmissão e redução da 
mortalidade.309 Mal-entendidos, 
concepções erradas e falta de conhecimento contribuem para um autocuidado 
insuficiente e, portanto, a educação do paciente é vital.
Embora as visitas domiciliares e as clínicas de IC reduzam as internações e a 
mortalidade por todas as causas, os programas educacionais, usados isoladamente, 
não o fazem.308,309 Os MPs de IC devem ser centrados no paciente e adotar uma 
abordagem holística do paciente, em vez de focar exclusivamente em HF; o manejo 
de condições comórbidas, como arritmias, hipertensão, diabetes, disfunção renal e 
depressão, melhora o bem-estar e o autogerenciamento do paciente, levando a 
melhores resultados.309,311 A organização de um PM-HF deve ser adaptada aos 
cuidados de saúde
Melhorar o conhecimento dos pacientes sobre a sua condição é fundamental para o 
desenvolvimento de competências de 
autocuidado.304 A educação para melhorar o autocuidado deve ser adaptada a 
cada paciente e baseada, quando disponível, em evidências científicas ou na opinião 
de especialistas. Há poucas evidências de que conselhos específicos sobre estilo de vida melhorem
9.2 Tratamento multidisciplinar da insuficiência 
cardíaca crônica
9.1 Prevenção da insuficiência cardíaca
9 Gestão de equipe multidisciplinar 
para prevenção e tratamento da insuficiência 
cardíaca crônica
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Diretrizes ESC 3633
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Classe de recomendação.
IC = insuficiência cardíaca.
Nível de evidência.
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Programas domiciliares e/ou clínicos melhoram 
os resultados e são recomendados para reduzir 
o risco de hospitalização e mortalidade por IC.310,317
Recomenda-se que os pacientes com IC sejam 
inscritos em um programa multidisciplinar de 
manejo da IC para reduzir o risco de hospitalização 
e mortalidade por 
IC.309,314,315,316 Recomendam-se estratégias 
de autogestão para reduzir o risco de 
hospitalização e mortalidade por IC.309
A
Recomendações Nível de classeb
A
IIa B
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As vacinações contra influenza e pneumococo 
devem ser consideradas para prevenir 
hospitalizações por IC.315,316
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
Tabela 12 Educação do paciente e autocuidado
Tabela 11 Características e componentes importantes de um programa de tratamento da insuficiência cardíaca
Comunicar com sensibilidade informações sobre o prognóstico no momento do 
diagnóstico, durante a tomada de decisão sobre as opções de tratamento, 
quando houver mudança no quadro clínico e sempre que o paciente solicitar.
Componentes 1. 
Gestão otimizada; escolhas de estilo de vida, farmacológicos e dispositivos 2. Educação do 
paciente, com ênfase especial no autocuidado e manejo de sintomas 3. Fornecimento de apoio psicossocial 
aos pacientes e cuidadores familiares 4. Acompanhamento após a alta (clínica; visitas 
domiciliares; suporte telefônico ou telemonitoramento )
saúde.
Ser capaz de reconhecer as complicações comuns
cação e saber quais ações tomar.
Forneça informações personalizadas.
Consulte o programa de exercícios ou outros modos de atividade.
Identifique claramente situações em que o dispositivo possa ser desativado ou 
explantado.
Ser capaz de tomar decisões conjuntas sobre medicamentos.
Contínuo
na trajetória de HF.
Características
etc. quando apropriado.320
Aconselhar e discutir a importância de um bom sono e fornecer conselhos sobre 
a “saúde do sono” (incluindo o horário dos diuréticos).
Objetivo para o paciente e cuidador
Atividade e exercício Praticar exercício regular e ser fisicamente ativo.
Discuta questões práticas, como cronograma ideal, o que fazer
Tópico de educação
Ser capaz de adaptar a atividade física ao estado dos sintomas
em caso de esquecimento de uma dose, etc.
Tratamento médico
5. Fácil acesso aos cuidados de saúde, especialmente para prevenir e gerir a descompensação 6. 
Avaliação de (e intervenção apropriada em resposta a) uma alteração inexplicável no peso,estado nutricional e funcional, qualidade de vida, sono
Fornecer informações escritas e orais sobre a importância e expectativas dos 
dispositivos implantados, e possíveis formas de acompanhamento (monitoramento 
remoto).
Ser capaz de reconhecer problemas com o sono e como
escolha do investimento.
7. Acesso a opções avançadas de tratamento; cuidados de suporte e paliativos
Compreender as indicações, os benefícios, a necessidade de adesão a 
longo prazo a determinados medicamentos e a dosagem e
Envolva o paciente e o cuidador na tomada de decisões.
1. Centrado no paciente/pessoa318 2. 
Multidisciplinar 3. O foco 
do programa deve ser flexível e incluir:
Dispositivos implantados
Tomar decisões conjuntas de tratamento que reconheçam a
e circunstâncias pessoais.
Explicação sobre IC Para entender a causa de sua IC, sintomas e tratamento
efeitos colaterais da medicação.
Aconselhar sobre exercícios que reconheçam limitações físicas e funcionais
Discuta as expectativas e qualquer possível impacto na direção.
Medicamento
para otimizar o sono.
Discuta possíveis barreiras, efeitos colaterais e oportunidades.
Discuta possíveis barreiras para a tomada de medicamentos.
Fornecer informações escritas e orais sobre indicação, benefícios, dosagem
(incluindo o risco de choques inadequados do desfibrilador) e saber 
quais ações tomar.
• prevenção da progressão da doença • controle 
dos sintomas • manutenção 
dos pacientes em seu local preferido de tratamento para insuficiência cardíaca em estágio terminal
Sono e respiração
posição do paciente na trajetória da IC.
A trajetória do HF
4. Pessoal competente e com formação profissional 5. Incentivar 
o envolvimento do paciente/cuidador na compreensão e gestão da sua condição
Reconhecer a importância do sono e do descanso para (CV)
Compreender as indicações, importância, expectativas e rotina de check-
up dos dispositivos implantados e eventual gestão de exceções.
Ser capaz de tomar decisões conjuntas sobre a implantação de dispositivos.
Ser capaz de reconhecer os efeitos colaterais comuns dos medicamentos
Comportamento profissional e ferramentas educacionais
ções, como fragilidade, comorbidades.
problemas, problemas psicossociais ou outras descobertas (por exemplo, valores laboratoriais)
Compreender o prognóstico e as diferentes fases possíveis
Revise o histórico do sono.
Aconselhar sobre recursos de apoio, como caixa de doses, lembretes eletrônicos
efeitos e efeitos colaterais.
Aspectos de autocuidado
Diretrizes ESC3634
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Tabela 12 Continuação
sua relação com a IC ou seu tratamento.
Viagens, lazer, condução Ser capaz de preparar viagens e atividades de lazer de acordo com a capacidade física.
CMP sagrado.
Forneça informações e discuta as vantagens e desvantagens
sua dose diurética e/ou alertar a equipe de saúde.
Ser capaz de procurar ajuda em caso de problemas psicológicos como 
sintomas depressivos, ansiedade ou mau humor que possam ocorrer 
no decorrer da trajetória da IC.
Informar, discutir e ajudar na tomada de decisões.
mas não há um papel claro para a rotina de micronutrientes
Fornecer conselhos sobre como eliminar fatores predisponentes à atividade sexual
Álcool
Tópico de educação
Considere o encaminhamento para a teoria cognitivo-comportamental e
Fornecer conselhos práticos relacionados com viagens com medicamentos/dispositivos 
(guardar os medicamentos na bagagem de mão, ter lista com medicamentos, 
nome/cartão do dispositivo e centros de tratamento).
diretrizes (2 unidades por dia em homens ou 1 unidade por dia em mulheres)a .
pacientes.
Estar ciente das consequências do tabagismo para a saúde
de restrição de líquidos.
Ser capaz de reagir adequadamente às mudanças nos sinais e
Discuta regularmente a necessidade de apoio.
problemas comuns.
Viver com IC
Atividade sexual
e uso de drogas recreativas.
Dieta saudável
Monitoramento de sintomas e 
autogestão de sintomas
Restringir o álcool de acordo com as diretrizes de prevenção CV.
Fluidos
Ser capaz de tomar uma decisão informada sobre a condução.
No caso de aumento da dispneia ou edema ou de um ganho de peso súbito e 
inesperado de >2 kg em 3 dias, os pacientes podem aumentar
Informar sobre a regulamentação local/nacional/internacional relacionada a
Ajustar os conselhos durante os períodos de descompensação aguda e considerar 
alterá-los no final da vida.
Imunização
Tratar ou encaminhar para especialista para apoio psicológico quando
Consulte um especialista para aconselhamento sexual quando necessário.
apoio psicológico caso o paciente deseje parar de fumar ou de usar drogas.
Ser capaz de se abster ou evitar o consumo excessivo de álcool
Objetivo para o paciente e cuidador
Questões psicológicas
Ser capaz de retomar ou adaptar a atividade sexual de acordo com a 
capacidade física.
Discuta a ingestão alimentar atual, o papel do sal e o papel dos micronutrientes.
Discuta os benefícios e possíveis barreiras.
necessário.
Monitore e reconheça mudanças nos sinais e sintomas.
Informar e discutir questões práticas relacionadas com viagens de longo curso, estadia 
no estrangeiro, exposição ao sol (efeitos da amiodarona), humidade ou calor 
elevados (desidratação) e altitude elevada (oxigenação).
Informar e discutir o consumo de álcool de acordo com a prevenção CV
Para evitar grandes volumes de ingestão de líquidos. Uma restrição hídrica 
de 1,52 L/dia pode ser considerada em pacientes com IC grave/
hiponatremia para aliviar os sintomas e a congestão.
Estar ciente da necessidade de imunização contra a gripe
Para evitar a desidratação: onde houver restrição de líquidos, aumente a 
ingestão durante períodos de alto calor/umidade e/ou náuseas/vômitos.
Comunicar regularmente informações sobre doenças e opções de tratamento
problemas.
Consulte um especialista para cessação do tabagismo e abstinência de medicamentos.
Fornecer informações individualizadas para apoiar a autogestão
Adaptar o aconselhamento sobre álcool à etiologia da IC; por exemplo, abstinência de álcool
Tabagismo e drogas recreativas
Comportamento profissional e ferramentas educacionais
sintomas.
dirigindo.
Contínuo
como:
Pare de fumar (incluindo cigarros eletrônicos) e de tomar drogas 
recreativas.
Considere e discuta cuidadosamente os benefícios e efeitos deletérios dos 
medicamentos para dormir.
ingestão, especialmente para CMP induzida por álcool.
Aconselhar a adaptação da ingestão de líquidos ao peso, e em épocas de elevado 
calor e humidade, náuseas/vómitos.
Para poder viver uma boa vida com IC.
Reconhecer possíveis problemas com a atividade sexual e
Aconselhar sobre a prática local de imunização.
Discutir a necessidade de suplementação em caso de deficiência de nutrientes
e autocuidado.
Discutir e fornecer tratamento farmacológico disponível para
terapia de retirada e reposição.
suplementação.321 
Discuta a manutenção de um peso corporal saudável.
Saiba como e quando contactar um profissionalde saúde.
e doença pneumocócica.
Ser capaz de prevenir a desnutrição e saber alimentar-se de forma saudável, 
evitando o consumo excessivo de sal (>5 g/dia) e mantendo um peso 
corporal saudável.
Informar e discutir que a atividade sexual é segura para IC estável
Diretrizes ESC 3635
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IC = insuficiência cardíaca; QV = qualidade de vida.
1 unidade equivale a 10 mL de álcool puro (por exemplo, 1 copo de vinho, 1 = 2 litros de cerveja, 1 medida de destilado).
CMP = cardiomiopatia; CV = cardiovascular; IC = insuficiência cardíaca.
Naqueles que conseguem aderir ao programa de exercícios.
Classe de recomendação. b Nível de evidência.
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O condicionamento físico também melhora a capacidade de exercício e a 
QV.332335 Não há dados disponíveis sobre ICFEI, mas os benefícios observados 
nos outros grupos de IC também devem se aplicar a este grupo.
As abordagens educacionais gerais incluem:
QV ou prognóstico; no entanto, fornecer esta informação tornou-se um componente 
chave da educação para o autocuidado.
9.4 Reabilitação com exercícios Há evidências 
consistentes de que o condicionamento físico através do treinamento físico melhora 
a tolerância ao exercício e a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes 
com IC. Ensaios clínicos e metanálises em pessoas com ICFEr mostram que a 
reabilitação com exercícios melhora a capacidade de exercício e a qualidade de 
vida. Várias metanálises também mostram que reduz as hospitalizações por todas 
as causas e por IC, embora persista a incerteza sobre seus efeitos na 
mortalidade.322328 O efeito na hospitalização é observado naqueles que são 
altamente aderentes ao programa de exercícios.329 Treinamento intervalado de 
alta intensidade, em pacientes capazes e dispostos, pode melhorar o consumo 
máximo de oxigênio (VO2).330,331 Supervisionado
9.6 Telemonitorização A 
telemonitorização permite aos pacientes fornecer, remotamente, informações 
digitais de saúde para apoiar e otimizar os seus cuidados. Dados como
A ecocardiografia seriada geralmente não é necessária, embora um 
ecocardiograma deva ser repetido se houver deterioração do estado clínico. Um 
ecocardiograma também é recomendado 36 meses após a otimização das terapias 
padrão para ICFEr para determinar a necessidade de adição de novos agentes 
farmacológicos e dispositivos implantados.
a reabilitação baseada em exercícios deve ser considerada naqueles que são 
frágeis, que têm doenças mais graves ou comorbidades.95
Recomendações para reabilitação física em pacientes com insuficiência cardíaca 
crônica
Um ECG deve ser realizado anualmente para detectar prolongamento do 
QRS344, pois esses pacientes podem se tornar candidatos à TRC. Além disso, 
pode identificar distúrbios de condução e FA.
Tabela 12 Continuação
9.5 Acompanhamento da insuficiência cardíaca crónica 9.5.1 
Acompanhamento geral Esta é 
uma área relativamente pouco estudada. Pacientes com IC, mesmo que os 
sintomas estejam bem controlados e estáveis, necessitam de acompanhamento 
para garantir a otimização contínua da terapia, para detectar a progressão 
assintomática da IC ou de suas comorbidades e para discutir quaisquer novos 
avanços no tratamento. Essas diretrizes recomendam acompanhamento em 
intervalos não superiores a 6 meses para verificar sintomas, frequência e ritmo 
cardíaco, PA, hemograma completo, eletrólitos e função renal. Para pacientes 
que receberam alta hospitalar recentemente ou que estão em fase de titulação de 
medicação, os intervalos de acompanhamento devem ser mais frequentes. Não 
se sabe se esses pacientes estáveis precisam ser acompanhados por cardiologistas. 
Alguns estudos sugerem que o acompanhamento nos cuidados primários pode ser 
apropriado.303,339 No entanto, a aceitação de intervenções baseadas em 
evidências é fraca em muitos locais340,104 e vários estudos sugerem que os 
cuidados e o acompanhamento prestados por especialistas em IC e a utilização de 
medidas de melhoria da qualidade registros podem levar a taxas mais altas de terapia ideal e melhores resultados.341343
• Reconhecer barreiras à comunicação (linguagem, competências sociais, 
cognição, ansiedade/depressão, desafios auditivos ou visuais). • 
Recomendar 'HFmatters.org'. Ofereça ajuda e orientação para usá-lo e ofereça 
discussão sobre questões que surjam. • Convidar 
os pacientes para serem acompanhados por um familiar ou amigo.
Os principais tópicos a serem incluídos são recomendados na Tabela 12.
9.5.2 Monitoramento com biomarcadores 
Ensaios que investigam o uso de biomarcadores (particularmente BNP e/ou NT-
proBNP) para orientar a farmacoterapia para ICFEr produziram resultados 
conflitantes.345352 Eles são, sem dúvida, bons marcadores de 
prognóstico.72,353,354 Conceitualmente, não está claro o que é um biomarcador. 
A estratégia apoiada pode oferecer, além da aplicação assídua da terapia 
recomendada pelas diretrizes. As evidências atuais, portanto, não apoiam a 
medição rotineira de BNP ou NT-proBNP para orientar a titulação da terapia.
• Fornecer informação numa variedade de formatos que tenham em conta o grau 
de escolaridade e a literacia em saúde. Considere abordagens com papéis 
ativos para pacientes e cuidadores, como “perguntar-dizer-perguntar”, “ensinar 
de volta” ou entrevistas motivacionais. Reforce as mensagens em intervalos 
regulares.
C
Para poder pedir apoio.
Objectivo para o paciente e cuidador 
Reconhecer que o cuidador ou familiares podem ser gravemente 
afectados e necessitam de procurar ajuda.
Tópico de educação
Recomendações
Discuta a preferência de envolvimento do cuidador/família.
Nível de classeb
Envolva pacientes e cuidadores de maneira respeitosa.
Cuidadores familiares e 
informais
Um programa de reabilitação cardíaca supervisionado 
e baseado em exercícios deve ser considerado 
em pacientes com doença mais grave, fragilidade 
ou com comorbidades.95,324327,338
O exercício é recomendado para todos os pacientes capazes, a fim de 
melhorar a capacidade de exercício, a qualidade de vida, 324328,335337 
e reduzir a 
hospitalização por IC.c
EU A
Comportamento profissional e ferramentas educacionais
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Diretrizes ESC3636
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B
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IIb
A HTM não invasiva pode ser considerada 
para pacientes com IC, a fim de reduzir o risco 
de hospitalizações recorrentes por CV e IC e 
morte CV.374
A monitorização da pressão arterialpulmonar utilizando 
um sistema de monitorização hemodinâmica sem fios 
pode ser considerada em doentes sintomáticos com 
IC, a fim de melhorar os resultados clínicos.372
Recomendações Nível de classeb
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Classe de recomendação.
CV = cardiovascular; IC = insuficiência cardíaca; HTM = telemonitoramento domiciliar; FEVE = fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo.
b Nível de evidência.
376
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É incerto se as tecnologias vestíveis para monitorar a frequência e o ritmo cardíacos ou a 
congestão pulmonar (bioimpedância ou radar pulmonar) oferecem benefícios adicionais ao HTM 
convencional descrito acima.365367
Os critérios atualizados do HFA-ESC 2018 para a definição de avançado
10.1 Epidemiologia, diagnóstico e prognóstico Muitos pacientes 
com IC evoluem 
para uma fase de IC avançada, caracterizada por sintomas persistentes apesar 
da terapia máxima.375377 A prevalência de IC avançada está aumentando 
devido ao crescente número de pacientes com IC, ao envelhecimento da 
população população, e melhor tratamento e sobrevivência da IC. O prognóstico 
permanece ruim, com mortalidade em 1 ano variando de 25% a 75%.378380
Muitos dispositivos terapêuticos implantados podem fornecer, sem fio e 
remotamente, informações sobre o próprio dispositivo (gerador e função do 
eletrodo), arritmias ou sobre a fisiologia do paciente (frequência cardíaca, 
atividade, sons cardíacos, bioimpedância). Há fortes evidências de que o 
monitoramento pode detectar o mau funcionamento do dispositivo mais cedo 
do que o monitoramento convencional e que pode ser útil para detectar arritmias 
como a FA. No entanto, há poucas evidências de que o monitoramento do 
dispositivo reduza as internações por IC ou a mortalidade.368370,371
Assim, a HTM não invasiva pode ser considerada para pacientes com IC, a 
fim de reduzir o risco de hospitalizações recorrentes por CV e IC e morte CV; 
aguardam-se mais evidências sobre gestão orientada por sistemas 
implantados.374
Recomendações para telemonitoramento
Alguns sistemas são projetados também para oferecer suporte a qualquer 
momento solicitado pelo paciente. A eficácia comparativa e a relação custo-
eficácia de cada estratégia são incertas. Os sistemas que se concentram na 
otimização contínua dos cuidados (uma abordagem de manutenção da saúde) 
em vez de tentarem antecipar e gerir episódios de agravamento (uma estratégia 
que é atormentada por um grande número de alertas falsos positivos), parecem 
mais bem-sucedidos.357 O HTM é um método eficiente método para fornecer 
educação e motivação ao paciente e auxiliar na prestação de cuidados, mas 
deve ser adaptado para funcionar em sinergia com a prestação de cuidados de 
saúde existente.358 Uma 
revisão sistemática Cochrane realizada em 2017 identificou 39 ensaios 
relevantes de HTM, em grande parte baseados em avaliações de sintomas, 
peso , frequência e ritmo cardíacos e PA e descobriram que a HTM foi 
associada a uma redução na mortalidade por todas as causas de 20% e na 
hospitalização por IC de 37%.359 Desde então, vários ensaios neutros e pelo 
menos um ensaio positivo foram publicados.357,360364 É pouco provável que 
estes resultados alterem os resultados positivos da revisão sistemática. É 
importante ressaltar que, se o distanciamento social e a agenda “verde” são 
importantes, a HTM só precisa de mostrar que não é inferior aos métodos 
contemporâneos de prestação de cuidados para ser um meio apropriado de apoiar os cuidados.356
sintomas, peso, frequência cardíaca e PA, podem ser recolhidos frequentemente, 
armazenados num registo de saúde eletrónico e utilizados para orientar os 
pacientes (diretamente ou através de um profissional de saúde), para ajustar a 
terapêutica ou para procurar aconselhamento adicional. O telemonitoramento 
domiciliar (HTM) pode ajudar a manter a qualidade dos cuidados, facilitar o 
acesso rápido aos cuidados quando necessário, reduzir os custos de viagem 
dos pacientes e minimizar a frequência das visitas clínicas.355 Cessação 
forçada de consultas presenciais em muitos países -tentativas durante a recente 
pandemia de COVID-19 destacaram 
algumas das vantagens potenciais do HTM.356 Os ensaios de HTM são 
diversos. Geralmente, os pacientes são obrigados a fazer medições e, como 
acontece com muitos outros aspectos do manejo da IC, a adesão pode ser 
incompleta. O HTM pode ser fornecido como um serviço local, regional ou 
nacional. Os sistemas que se concentram na otimização da gestão, em vez de 
na detecção e gestão de emergências médicas, só precisam de pessoal durante o horário normal de trabalho.
Dispositivos que fornecem apenas uma função de monitoramento também estão disponíveis.
A IC é relatada na Tabela 13, 
mas não é necessária para um diagnóstico de IC avançada, pois também pode 
se desenvolver em pacientes com ICFEp. Além dos critérios relatados, 
disfunção de órgãos extracardíacos devido à IC (por exemplo, caquexia 
cardíaca, disfunção hepática ou renal) ou hipertensão pulmonar tipo II podem 
estar presentes, mas não são necessárias para a definição de IC avançada.376 
O 
Registro Interagências para Os perfis de Suporte Circulatório Assistido 
Mecanicamente (INTERMACS), desenvolvidos para classificar pacientes com 
indicação potencial para dispositivos MCS duráveis, descrevem parâmetros 
clínicos e características consistentes com a necessidade de terapias avançadas 
(Tabela 14).381 Esta classificação também demonstrou ser útil em estimar o 
prognóstico de pacientes submetidos a transplante cardíaco urgente382 ou 
implantação de dispositivo de assistência de VE (LVAD),383 e para avaliação 
de risco em pacientes ambulatoriais com IC avançada.384 A estratificação 
prognóstica é 
importante para identificar o momento ideal para encaminhamento a um 
centro apropriado (ou seja, um capaz de fornecer terapias avançadas para IC), 
transmitir adequadamente as expectativas aos pacientes e familiares e planejar 
estratégias de tratamento e acompanhamento
Gravadores de loop implantáveis podem ser injetados por via subcutânea e 
usados para monitorar frequência e ritmo cardíaco, atividade e bioimpedância.
Uma FEVE gravemente reduzida é comum
Os dispositivos de monitorização também podem ser colocados na artéria 
pulmonar para monitorizar a pressão sem fios, embora o leitor externo 
necessário para detectar o sinal do dispositivo seja bastante volumoso e exija 
a cooperação dopaciente. Um aumento na pressão diastólica da artéria 
pulmonar pode ser um dos primeiros sinais de congestão. Um ensaio preliminar, 
mas bastante substancial, mostrou uma redução no risco de hospitalização 
recorrente por IC.372 Um ensaio muito maior concluiu o recrutamento (GUIDE-HF).373
Diretrizes ESC 3637
10 Insuficiência cardíaca avançada
a
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Tabela 14 Descrições do perfil do Registro Interinstitucional de Suporte Circulatório Assistido Mecanicamente de pacientes com insuficiência cardíaca avançada
Tabela 13 Critérios para definição de insuficiência cardíaca avançada
Prazo para intervenção
3. Episódios de congestão pulmonar ou sistêmica que requerem altas doses de diuréticos intravenosos (ou combinações de diuréticos) ou episódios de baixo débito que requerem inotrópicos
Intervenção definitiva necessária dentro de alguns dias.
Intervenção definitiva eletiva durante um período de semanas para
da ICFEP).
Perfil
poucos meses.
Contínuo
Perfil 2. Declínio progressivo Paciente com 
declínio da função apesar do suporte inotrópico iv, pode se manifestar por piora da função renal, depleção 
nutricional, incapacidade de restaurar o equilíbrio de volume. “Deslizando em inotrópicos.” Também descreve o 
declínio do estado em pacientes incapazes de tolerar a terapia inotrópica.
estimada como sendo de origem cardíaca.
Perfil 3. Estável com inotrópico ou dependente de inotrópico Paciente com 
pressão arterial, função orgânica, nutrição e sintomas estáveis em suporte inotrópico iv contínuo (ou um 
dispositivo de suporte circulatório temporário ou ambos), mas demonstrando falha repetida no desmame do 
suporte devido a hipotensão sintomática recorrente ou disfunção renal. “Estabilidade dependente.”
poucos meses.
ou drogas vasoativas ou arritmias malignas causando >1 visita ou hospitalização não planejada nos últimos 12 meses.
4. Comprometimento grave da capacidade de exercício com incapacidade de exercício ou baixa distância do TC6M (<300 m) ou pVO2 <12 mL/kg/min ou <50% do valor previsto,
Perfil 1. Choque cardiogênico crítico Paciente com 
hipotensão com risco de vida, apesar do rápido aumento do suporte inotrópico, hipoperfusão crítica de órgãos, 
frequentemente confirmada pelo agravamento da acidose e/ou dos níveis de lactato. "Bate e queima."
Perfil 5. Preso em casa
Intervenção definitiva necessária dentro de horas.
Todos os seguintes critérios devem estar presentes apesar do tratamento médico ideal:
Perfil 6. Esforço limitado
Confortável em repouso e nas atividades da vida diária, mas incapaz de realizar qualquer outra atividade, 
vivendo predominantemente dentro de casa. Os pacientes ficam confortáveis em repouso, sem sintomas 
congestivos, mas podem ter um estado de volume elevado refratário subjacente, muitas vezes com disfunção 
renal. Se o estado nutricional subjacente e a função orgânica forem marginais, os pacientes podem estar em 
maior risco do que o INTERMACS 4 e necessitar de intervenção definitiva.
Perfil 4. O paciente de passageiro 
frequente pode ser estabilizado próximo ao status de volume normal, mas apresenta sintomas diários de 
congestão em repouso ou durante as atividades da vida diária. As doses de diuréticos geralmente flutuam em 
níveis muito elevados. Devem ser consideradas estratégias de gestão e vigilância mais intensivas, o que pode, 
em alguns casos, revelar uma adesão deficiente que comprometeria os resultados de qualquer terapia. 
Alguns pacientes podem viajar entre 4 e 5.
Urgência variável, depende da manutenção da nutrição, função dos órgãos 
e atividade.
2. Disfunção cardíaca grave definida por pelo menos um dos seguintes: • FEVE <_30% • 
Insuficiência 
isolada do VD (por exemplo, ARVC) • 
Anormalidades valvares graves não operáveis • 
Anormalidades congênitas graves não operáveis • BNP 
persistentemente alto (ou crescente) ou valores de NT-proBNP e disfunção diastólica grave do VE ou anormalidades estruturais (de acordo com as definições
Intervenção definitiva eletiva durante um período de semanas para
1. Sintomas graves e persistentes de insuficiência cardíaca [classe III (avançada) ou IV da NYHA].
Variável, depende da manutenção da nutrição, função dos órgãos e 
nível de atividade.
Paciente sem evidência de sobrecarga hídrica, confortável em repouso e com atividades da vida diária e 
atividades menores fora de casa, mas fadiga após os primeiros minutos de qualquer atividade significativa. A 
atribuição de limitação cardíaca requer uma medição cuidadosa do pico de consumo de oxigénio, em alguns 
casos com monitorização hemodinâmica, para confirmar a gravidade do comprometimento cardíaco. “Andando 
ferido.”
Diretrizes ESC3638
TC6 = teste de caminhada de 6 minutos; CAVD = cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito; BNP = peptídeo natriurético tipo B; ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada; iv = intravenoso; VE = ventrículo esquerdo; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NT-proBNP = peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal; NYHA = Associação 
Cardíaca de Nova York; pVO2 = pico de consumo de oxigênio; VD = ventrículo direito. Modificado de 376.
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ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; IC = insuficiência cardíaca; BIA = balão intra-aórtico; CDI = cardioversor-desfibrilador implantável; INTERMACS = Cadastro Interinstitucional 
de Suporte Circulatório Mecanicamente Assistido; iv = intravenoso; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda; MCS = suporte circulatório mecânico; NYHA = Associação do 
Coração de Nova York. Modificado de 381.
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376.386
Diretrizes ESC
O transplante cardíaco ou MCS podem não estar indicados 
atualmente.
1, 2, 3
Modificadores para perfis
A arritmia pode modificar qualquer perfil. Incluem taquiarritmias ventriculares recorrentes que 
recentemente contribuíram substancialmente para o comprometimento clínico, choques frequentes 
do CDI ou necessidade de desfibrilação externa, geralmente mais de duas vezes por semana.
Perfil 7. Sintomas avançados de classe III da NYHA Paciente 
sem episódios atuais ou recentes de equilíbrio hídrico instável, vivendo confortavelmente com 
atividades significativas limitadas a esforço físico leve.
Possíveis perfis que podem ser modificados
Prazo para intervençãoPerfil
Episódios frequentes de descompensação de IC caracterizam pacientes que necessitam de 
visitas freqüentes de emergência ou hospitalizações para diuréticos, ultrafiltração ou terapia vasoativa 
intravenosa temporária.Episódios frequentes podem ser considerados como pelo menos duas visitas/
internações de emergência nos últimos 3 meses ou três nos últimos 6 meses.
17
3 se estiver em casa, 4, 5, 6. Raramente para o perfil 7.
O MCS temporário pode modificar o perfil apenas em pacientes hospitalizados. Eles incluem 
BIA, ECMO, TandemHeart, LVAD, Impella.
10.2.2 Suporte circulatório mecânico MCS pode melhorar 
a sobrevida e os sintomas de pacientes com IC avançada.376,393 O uso de MCS 
deve ser considerado para os diferentes cenários listados na Tabela 15. As 
indicações para MCS de curto e longo prazo devem ser baseadas em os perfis 
INTERMACS (Tabela 14, Figura 4).
Embora não esteja comprovado, isso pode ajudar a prevenir o agravamento da 
função dos órgãos-alvo. Por outro lado, os inotrópicos tradicionais podem favorecer 
a isquemia e/ou taquiarritmias miocárdicas e piorar o curso clínico.387,388 Podem 
ser usados como terapia paliativa para o alívio dos sintomas em pacientes sem 
outras opções de tratamento. O uso intermitente de inotrópicos em longo prazo pode 
ser considerado em pacientes ambulatoriais para melhorar a classe funcional e a 
qualidade de vida.389,390 A disfunção renal e a 
resistência aos diuréticos de alça frequentemente caracterizam o curso clínico de 
pacientes com IC avançada. A duplicação da dose do diurético de alça é proposta, 
em primeiro lugar, seguida pela administração concomitante de tiazidas ou 
metolazona (ver seção 11.3.3).145 Em pacientes que não respondem às estratégias 
baseadas em diuréticos, as terapias de substituição renal devem ser considerado. A 
ultrafiltração é uma das abordagens mais comuns. Pode ser considerado naqueles MCS de longo prazo deve ser considerado em pacientes com
com resistência aos diuréticos, mesmo que os dados sobre os seus efeitos nos resultados 
sejam incertos.391,392
falência de órgãos-alvo (Figura 5; Tabela Suplementar 14).
(Figura 4).376 Os doentes com contraindicações para MCS ou transplante cardíaco 
devem ser considerados para cuidados paliativos (ver secção 10.2.4).
Apesar de muitos parâmetros prognósticos (Tabela Suplementar 13), a previsão 
de resultados continua difícil e os pacientes são frequentemente encaminhados 
tarde demais para centros de IC avançados. A identificação de sinais de alerta em 
pacientes com sintomas não avançados pode permitir o encaminhamento precoce 
para que o MCS e o transplante cardíaco possam ser oferecidos antes do desenvolvimento de
10.2 Manejo Em pacientes com IC 
avançada, terapia farmacológica e MCS de curto prazo podem ser necessários até 
que a implantação de MCS de longo prazo ou transplante cardíaco esteja disponível.
Perfis INTERMACS 2 a 4 e também em pacientes com INTERMACS
Suporte circulatório mecânico de curto prazo
hipoperfusão de órgãos e hipóxia no contexto de choque cardiogênico. Eles podem 
ser usados por um período de tempo curto e limitado, de alguns dias a várias 
semanas. O objetivo é apoiar o sistema nervoso central e a perfusão de órgãos, 
reverter a acidose e a falência de múltiplos órgãos até que o resultado do paciente 
se torne mais claro, seja o de recuperação cardíaca, transição para MCS durável ou 
transplante cardíaco, ou, em alguns casos, para um tratamento mais abordagem 
paliativa. O cuidado de pacientes em MCS de curto prazo é complexo e requer 
conhecimentos especializados, incluindo planos específicos para interromper o 
suporte quando nem a lesão cardíaca nem a lesão cerebral se recuperam.10.2.1 Terapêutica farmacológica e substituição renal Os inotrópicos podem 
melhorar os parâmetros hemodinâmicos, reduzindo a congestão, aumentando o 
débito cardíaco e auxiliando a perfusão periférica.
Um modelo 
organizacional entre centros com diferentes níveis de complexidade assistencial, 
baseado numa rede 'Hub and Spoke' é a chave para uma boa gestão dos 
pacientes.376
Tabela 14 Continuação
O MCS de curto prazo deve ser usado em pacientes com perfis INTERMACS 1 ou 2 
como ponte para decisão (BTD), ponte para recuperação (BTR), ponte para ponte 
(BTB) para MCS de longo prazo ou transplante cardíaco urgente (Figura 4 ).394 
Mais detalhes sobre MCS de curto prazo são relatados no Texto Suplementar 11.4.
Dispositivos MCS de curto prazo são indicados para reverter
Suporte circulatório mecânico de longo prazo O MCS de 
longo prazo é indicado em pacientes selecionados quando a TM é insuficiente ou 
quando o MCS de curto prazo não levou à recuperação cardíaca ou melhora clínica, 
para prolongar a vida e melhorar a QV, ou para manter o paciente vivo até o 
transplante (ponte para transplante, BTT) ou para reverter contraindicações ao 
transplante cardíaco (ponte para candidatura, BTC), ou como terapia de destino (DT) 
(Tabela 15).
3639
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
Este algoritmo pode ser aplicado
Figura 4 Algoritmo para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. BTB = ponte a ponte; BTC = ponte para candidatura; BTD = ponte para decisão; 
BTR = ponte para recuperação; BTT = ponte para transplante; AC= amiloidose cardíaca; DT= terapia de destino; ESC = Sociedade Europeia de Cardiologia; CMH = 
cardiomiopatia hipertrófica; IC = insuficiência cardíaca; HFA = Associação de Insuficiência Cardíaca; HT = transplante cardíaco; INTERMACS = Cadastro Interinstitucional 
de Suporte Circulatório Mecanicamente Assistido; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda; LVAD-BTC = dispositivo de assistência ventricular esquerda 
ponte para candidatura; LVAD-DT = terapia de destino do dispositivo de assistência ventricular esquerda; MCS= suporte circulatório 
mecânico. a todos os pacientes com IC avançada definida de acordo com os critérios ESC/HFA,376 com exceção de CMH, AC, tempestade arrítmica, cardiopatia congênita 
do adulto, angina 
refratária. ou consumo máximo de oxigênio <12 mL/min/kg ou <50% do valor esperado.385 Código de cores para classes de recomendação: Verde para Classe de 
recomendação I e Amarelo para Classe de recomendação IIa (ver Tabela 1 para maiores detalhes sobre classes de recomendação).
Diretrizes ESC
Hospitalização recorrente, falência progressiva de órgãos-alvo, congestão refratária, incapacidade de realizar teste de esforço cardiopulmonar
dano ao 
órgão final
Retirada de
irreversível
Suporte MCS
danos e
forte
cérebro severo
Persistência de
2 >4 “Ambulatório estável”
Recuperação 
cardíaca, 
neurológica e de órgãos-alvo
3–4
recuperação
(Classe IIa)
terapias 
(HT/LVAD) podem 
ser adiadas.
Lista para HT ou 
retirada da lista 
com 
acompanhamento 
muito 
próximo em 
caso de melhoria significativa
Suporte MCS
Manejo de pacientes com insuficiência cardíaca avançadaa
MCS de curto prazo
Contra-indicações 
para TH
(Classe IIa)
Potencialmente 
reversível
(Classe IIa)
1
INTERMACS
mas não cardíaco
LVAD-BTC
Recuperação 
neurológicae de 
órgãos-alvo
Acompanhamento 
muito próximo
Contra-indicação
INTERMACSINTERMACS
BTD/BTR/BTB/BTT
Alto riscob
(Classe I)
invertido
Desmame de
AF avançado
INTERMACS
LVAD-DT
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Piora da função RV
Consulte ou discuta com
FEVE <20%
Gerenciar em serviço HF local
Intolerante ao betabloqueador ou RASi/ARNI
Expectativa de vida muito limitada e/ou 
condições de QV ruins que podem prejudicar o acompanhamento e/ou 
piorar o prognóstico após terapias avançadas para IC (HT/LT-MCS)a
Triagem de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e momento apropriado de encaminhamento
Uso prévio de inotrópicos
Necessidade de doses crescentes de 
diuréticos para congestão persistente
>1 internação ou visita não planejada à clínica de IC nos 
últimos 12 meses
Classe II da NYHA
Arritmias ventriculares/choques do CDI
PAS <90 mmHg e/ou sinais de hipoperfusão 
periférica
Qualquer uma dessas características
NYHA III–IV apesar da terapia médica 
ideal (incluindo CDI/
TRC quando indicado)
Piora da função hepática
Reavaliação a cada 3–6 
meses
Cuidado paliativo
Piora da função renal
centro avançado de HF
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Figura 5 Triagem de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e momento adequado de encaminhamento.376 ARNI = inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; TRC = 
terapia de ressincronização cardíaca; IC = insuficiência cardíaca; HT=transplante cardíaco; CDI= cardiodesfibrilador implantável; LT-MCS = suporte circulatório mecânico de longa 
duração; FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA = Associação Cardíaca de Nova York; RASi = inibidor do sistema renina-angiotensina; VD = ventrículo direito; PAS 
= pressão arterial sistólica; QV = qualidade de vida. demência, disfunção orgânica em 
estágio terminal; outras condições que podem prejudicar o acompanhamento ou piorar o prognóstico pós-tratamento incluem fragilidade, disfunção cognitiva irreversível, transtorno 
psiquiátrico ou problemas psicossociais.
Diretrizes ESC
A expectativa de vida limitada pode ser devida a comorbidades importantes, como câncer,
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Entre os pacientes com LVADs de fluxo contínuo, a sobrevida atuarial foi relatada 
de 80% em 1 ano e 70% em 2 anos.403,404 A sobrevida em dois anos foi de 
84,5% e a sobrevida livre de acidente vascular cerebral incapacitante ou 
necessidade de reoperação por mau funcionamento do LVAD foi 76,9% com um 
LVAD de fluxo centrífugo no MOMENTUM 3.405 O LVAD de fluxo centrífugo 
totalmente levitado magneticamente reduziu significativamente a trombose da 
bomba. No MOMENTUM 3, a necessidade de reoperação para substituir um 
dispositivo com defeito foi de 2,3% por 24 meses, com apenas 0,6% por 24 meses 
de risco de substituição da bomba devido a trombose da bomba. Acidente vascular 
cerebral (ou seja, acidente vascular cerebral incapacitante), sangramento grave 
e hemorragia gastrointestinal também foram menores no grupo da bomba de fluxo 
centrífugo do que no grupo da bomba de fluxo axial. No entanto, a incidência de 
todos os eventos hemorrágicos, tromboembolismo e infecção do sistema de 
transmissão permaneceu 
semelhante à dos dispositivos mais antigos.402 Os dados sobre o uso de 
LVAD de fluxo centrífugo totalmente magnético em estudos do mundo real com 
os resultados de 2 anos do registro ELEVATE mostraram uma sobrevida global 
de 74,5%, com sangramento gastrointestinal em 9,7%, acidente vascular cerebral 
em 10,2% e trombose de bomba em 1,5% dos pacientes.406 De acordo com o 
Registro IMACS, um novo desfecho composto incluindo qualidade de vida e 
eventos adversos além da sobrevivência foi proposto para ajudar na orientar a 
tomada de decisões. Nesse sentido, 'viver bem em um ano', definido como 
ausência de morte, acidente vascular cerebral, sangramento que requer operação, 
dispositivo de assistência de VD, substituição de bomba ou infecção relacionada 
ao 
dispositivo no primeiro ano, foi de 56,8% após LVAD de fluxo centrífugo isolado. 
383 Embora atualmente desatualizado, o REMATCH foi o único ECR que 
comparou um LVAD como DT com TMO em pacientes com IC avançada, classe 
IV da NYHA e contraindicação para transplante. REMATCH mostrou menor 
mortalidade por todas as causas com terapia LVAD quando comparado com 
tratamento médico (desfecho primário). No entanto, houve altas taxas de 
mortalidade aos 2 anos em ambos os braços.378 Outros estudos não foram 
randomizados (INTrEPID, ROADMAP)396.407.408 ou compararam dispositivos 
diferentes (ADVANCE, ENDURANCE, MOMENTUM 3).399.402.409 As duas 
estratégias de implantação precoce de LVAD vs. O tratamento médico com 
implantação de LVAD somente após grave deterioração da condição do paciente está sendo atualmente comparado em um contexto clínico.
Tabela 16 Pacientes potencialmente elegíveis para implante de dispositivo de 
assistência ventricular esquerda
transplante, embora os eventos adversos afetem negativamente a QV.
Tabela 15 Termos que descrevem diversas indicações para suporte circulatório mecânico
perfil 56, quando apresentam características de alto risco. Pacientes sem falência 
irreversível de órgãos-alvo além da cardíaca, em recuperação do nível 1 do 
INTERMACS durante o uso de MCS de curto prazo, também podem se qualificar 
para MCS de longo prazo (Figura 4).376,378,383,395402 As características dos 
pacientes potencialmente elegíveis para implantação de um LVAD são relatados 
na Tabela 16.
As atuais taxas de sobrevida em 2 anos em pacientes que recebem os últimos 
LVADs de fluxo contínuo são comparáveis àquelas após tratamento cardíaco
Uso de MCS de curto prazo (ECMO ou Impella) em pacientes com choque cardiogênico até que a hemodinâmica e a perfusão de 
órgãos-alvo estejam estabilizadas, contra-indicações para MCS de longo prazo sejam excluídas (dano cerebral após reanimação) e 
opções terapêuticas adicionais, incluindo terapia VAD de longo prazo ou transplante de coração pode ser avaliado.
Ponte a ponte (BTB)
Uso prolongado de MCS (LVAD) como alternativa ao transplante em pacientes com IC terminal inelegíveis para transplante.
FEVE <25% e impossibilidade de exercício por IC ou, se capaz de realizar teste 
de exercício cardiopulmonar, com VO2 pico <12 mL/kg/min e/ou <50% do 
valor previsto.
Disfunção progressiva de órgãos-alvo (piora da função renal e/ou hepática, 
hipertensão pulmonar tipo II, caquexia cardíaca) devido à perfusão reduzida 
e não à pressão de enchimento ventricular inadequadamente baixa (PCWP 
>_20 mmHg e PAS <_90 mmHg ou índice cardíaco <_2 L /min/m2 ).
Ponte para a decisão (BTD)/
Terapia de destino (DT)
Pacientes com persistência de sintomas graves apesar da terapia médica e do 
dispositivo ideal, sem disfunção ventricular direita grave e/ou RT grave, com 
antecedentespsicossociais estáveis e ausência de contraindicações importantes*, 
e que apresentem pelo menos um dos seguintes:
Dependência de terapia inotrópica intravenosa ou MCS temporário.
Ponte para recuperação (BTR)
>_3 hospitalizações por IC nos últimos 12 meses sem causa precipitante óbvia.
Uso de MCS (curto ou longo prazo) para manter um paciente vivo até que a função cardíaca se recupere o suficiente para remover MCS.
Ponte para o transplante (BTT) Uso de MCS (LVAD, BiVAD ou TAH) para manter vivo um paciente que, de outra forma, corre alto risco de morte antes da trans-
plantação até que um órgão doador esteja disponível.
Uso de MCS (geralmente LVAD) para melhorar a função de órgãos-alvo e/ou tornar um paciente inelegível elegível para transplante 
cardíaco.
Ponte para a candidatura (BTC)
Diretrizes ESC
Os detalhes dos dispositivos e estudos sobre MCS de longo prazo estão 
resumidos na Tabela Suplementar 15.
3642
*Antecedentes psicossociais estáveis incluem compreensão demonstrada da tecnologia e paciente 
que vive na mesma casa com um cuidador que irá ajudar o paciente (ou seja, viver sozinho e 
antecedentes psicossociais pobres é uma contra-indicação do LVAD). As principais contra-
indicações incluem contra-indicação à anticoagulação oral a longo prazo, infecção, disfunção renal 
grave, arritmias ventriculares.
BiVAD = dispositivo de assistência biventricular; ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; IC = insuficiência cardíaca; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda; MCS = suporte circulatório 
mecânico; TAH = coração artificial total; DVA = dispositivo de assistência ventricular.
IC = insuficiência cardíaca; iv = intravenoso; DAVE = dispositivo de assistência ventricular 
esquerda; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MCS = suporte circulatório mecânico; 
PCP = pressão de oclusão capilar pulmonar; PAS = pressão arterial sistólica; TR = regurgitação 
tricúspide; VO2= consumo de oxigênio.
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Infecção ativa
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A
Disfunção hepática irreversível (cirrose) ou disfunção renal irreversível (por exemplo, 
depuração de creatinina <30 mL/min/1,73 m2 ). O transplante combinado de coração-
fígado ou coração-rim pode ser considerado
Indicações
Outra comorbidade grave com mau prognóstico
IIa
C
A MCS de longo prazo deve ser considerada em pacientes 
com ICFEr avançada, apesar da terapia médica e do 
dispositivo ideal, não elegíveis para transplante cardíaco ou 
outras opções cirúrgicas e sem disfunção ventricular direita 
grave, para reduzir o risco de morte e melhorar os 
sintomas.378,396,397,401,402,404,417
Hipertensão pulmonar farmacológica irreversível (LVAD deve ser considerado para 
reverter a resistência vascular pulmonar elevada com subseqüente reavaliação para 
estabelecer a candidatura)
HF376 avançado
IMC pré-transplante >35 kg/m2 (recomenda-se perda de peso para atingir um
C
IIa
Abuso atual de álcool ou drogas
Apoios sociais insuficientes para alcançar cuidados compatíveis em ambiente 
ambulatorial
IIb
Contra-indicações
EU
Nível de classeb
A terapia de substituição renal deve ser considerada em 
pacientes com sobrecarga de volume refratária e 
insuficiência renal terminal.
C
Inotrópicos e/ou vasopressores contínuos podem ser 
considerados em pacientes com baixo débito cardíaco e 
evidência de hipoperfusão de órgãos como ponte 
para MCS ou transplante cardíaco.389,390 A 
ultrafiltração pode ser considerada em sobrecarga de 
volume refratária que não responde ao tratamento 
diurético.391,392
IIa
Doença arterial periférica ou cerebrovascular grave
IMC <35 kg/m2 )
Malignidade com mau prognóstico (deve ocorrer uma colaboração com especialistas em 
oncologia para estratificar cada paciente quanto ao risco de progressão ou recorrência 
tumoral que aumenta com o uso de imunossupressão)
Os pacientes considerados para MCS de longo prazo devem 
ter boa adesão, capacidade adequada para manuseio 
do dispositivo e suporte psicossocial.414416 O transplante 
cardíaco é recomendado para pacientes com IC 
avançada, refratários à terapia médica/dispositivo e que 
não tenham contraindicações absolutas.
Recomendações
Nenhuma outra opção terapêutica, exceto LVAD como BTT
Instabilidade psicológica que compromete o seguimento adequado e o regime 
terapêutico intensivo após transplante cardíaco
B
Doença sistêmica com envolvimento de múltiplos órgãos
EU
A MCS de longo prazo deve ser considerada em pacientes 
com ICFER avançada refratária à terapia médica e de 
dispositivos ideal como uma ponte para o transplante 
cardíaco, a fim de melhorar os sintomas, reduzir o risco 
de hospitalização por IC e o risco de morte 
prematura.398400,402,404
IIb
A infecção activa é uma contra-indicação relativa ao transplante, embora em alguns casos de LVAD 
infectados possa realmente ser uma indicação. IC = insuficiência cardíaca; ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; MCS = 
suporte circulatório mecânico.Adaptado de Crespo-Leiro et al.376
IMC = índice de massa corporal; BTT = ponte para transplante; IC = insuficiência cardíaca; LVAD = 
dispositivo de assistência ventricular esquerda.
Classe de recomendação. b Nível de evidência.
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A infecção activa é uma contra-indicação relativa ao transplante, mas em alguns 
casos de LVAD infectados pode na verdade ser uma indicação. A idade avançada 
não é uma contra-indicação absoluta. Embora pacientes com idade <65 anos 
possam ser candidatos mais apropriados devido à sua expectativa de vida geral, a 
maioria dos programas aceita pacientes com até 70 anos de idade, e a idade 
biológica, bem como a idade cronológica, devem ser levadas em consideração. A 
complexidade cirúrgica [esternotomias prévias, radiação mediastinal, doença 
cardíaca congênita do adulto (DCA)] também deve ser considerada.
O caminho de decisão para o transplante ou LVAD nunca é simples e é único 
para cada paciente. A elegibilidadepara cada opção pode mudar de acordo com as 
condições particulares de cada paciente, que também podem mudar ao longo do 
tempo. Outros fatores, não relacionados ao paciente, como tempo na lista de espera 
para transplante cardíaco,
10.2.3 Transplante cardíaco O transplante 
cardíaco continua sendo o padrão-ouro para o tratamento da IC avançada na 
ausência de contraindicações. A sobrevida de 1 ano pós-transplante é de cerca de 
90%, com uma sobrevida média de 12,5 anos.385,411,412 O transplante melhora 
significativamente a qualidade de vida e o estado funcional, embora, por razões 
pouco claras, a porcentagem de pacientes que retornam ao trabalho seja inferior ao 
esperado.412 Além disso, da disfunção primária do enxerto, os principais desafios 
após o transplante cardíaco estão relacionados à eficácia ou aos efeitos colaterais 
da imunossupressão (por exemplo, rejeição, infecção, vasculopatia do aloenxerto 
cardíaco, disfunção tardia do enxerto, malignidade, insuficiência renal, hipertensão, 
diabetes mellitus).
A escassez de doadores de órgãos continua a ser a principal limitação ao 
transplante cardíaco. Assim, os critérios do coração do doador foram agora 
alargados para permitir um limite superior aumentado da idade do dador, 
particularmente na Europa. Além disso, é necessária uma seleção cuidadosa dos destinatários, com base em
expectativa de vida pré e pós-transplante (ambas são influenciadas pela situação 
pré-operatória e comorbidades).
As principais indicações e contraindicações para o transplante cardíaco estão listadas na Tabela 17.
ensaio prospectivo, Early-VAD (ClinicalTrials.gov NCT02387112). 
Além disso, o estudo sueco de avaliação do LVAD (SweVAD) está comparando a 
sobrevida de pacientes com IC avançada inelegíveis para transplante cardíaco 
prospectivamente randomizados para LVAD como DT vs. MT (Identificador 
ClinicalTrials.gov: NCT02592499).410
Identificador:
Recomendações para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca 
avançada
Tabela 17 Transplante cardíaco: indicações e contraindicações
Diretrizes ESC 3643
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Caquexia cardíaca.
Clinicamente considerado próximo do fim da vida.
Concentre-se em melhorar ou manter a QV de um paciente e de sua família da melhor 
forma possível até que ele morra.
Avaliação frequente dos sintomas (incluindo dispneia e dor) resultantes de 
insuficiência cardíaca avançada e outras comorbidades e foco no alívio dos 
sintomas.
Internações hospitalares frequentes ou outros episódios graves de descompensação, 
apesar do tratamento ideal.
Transplante cardíaco e MCS descartados.
Sintomas graves de insuficiência cardíaca com baixa qualidade de vida, apesar das 
terapias farmacológicas e não farmacológicas ideais.
Declínio funcional progressivo (físico e mental) e dependência na maioria das 
atividades da vida diária.
Planeamento avançado de cuidados, tendo em conta preferências de local de 
morte e reanimação (que podem incluir dispositivos de desativação, como CDI ou 
MCS de longa duração, que podem exigir uma decisão da equipa 
multidisciplinar).
Acesso do paciente e sua família a apoio psicológico e atendimento espiritual conforme 
necessidade.
312.418
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Foi proposta uma abordagem baseada em equipe para cuidados paliativos e de fim 
de vida para pacientes com IC.419 Também foram relatados modelos específicos de 
cuidados paliativos para pacientes com IC avançada. Reduzem as hospitalizações, 
sem um efeito claro na sobrevivência, e têm alguns efeitos na qualidade de vida e na 
carga de sintomas.420,421
A avaliação dos sintomas deve ser realizada regularmente. Além da avaliação 
clínica, os sintomas podem ser avaliados usando a Escala de Avaliação Numérica, a 
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS) ou ESAS-HF, ou a Escala 
Integrada de Resultados de Cuidados Paliativos.
• Dor: o manejo não farmacológico pode ser útil. Além disso, opioides, oxicodona, 
hidromorfona e fentanil são geralmente vistos como opções seguras e podem ser 
administrados por via oral, intravenosa e transdérmica, especialmente no hospital 
ou em cuidados paliativos de pacientes ou em ambientes de cuidados paliativos.424 
• Ansiedade e depressão: 
tratamento convencional adequado deve
ser oferecido.
O tratamento dos sintomas precisa ser considerado e pode incluir intervenção 
adicional além da TMO:
10.2.4 Controle dos sintomas e cuidados no final da vida Embora a 
trajetória da doença de cada paciente com IC seja única, existe um padrão generalizável 
de declínio gradual, pontuado por episódios de deterioração aguda que levam à morte 
súbita ou à morte devido à IC progressiva . A comunicação sobre a trajetória da doença 
e o planejamento antecipado devem começar quando um paciente é diagnosticado 
com IC avançada. As indicações e os principais componentes de um serviço de 
cuidados paliativos são relatados nas Tabelas 18 e 19.
• Falta de ar: podem ser consideradas doses repetidas de opiáceos para o alívio da 
dispneia; entretanto, sua eficácia não está demonstrada.422,423 Durante o uso 
de opioides, todos os pacientes devem ser orientados sobre os efeitos colaterais 
dos opioides, como constipação e náusea, retenção urinária e alterações do 
estado mental. Os benzodiazepínicos podem ser considerados como tratamento 
de segunda ou terceira linha, quando os opioides e as medidas não farmacológicas 
não conseguiram controlar a falta de ar. O aumento da concentração inspirada 
de oxigênio pode proporcionar alívio da dispneia.
a experiência cirúrgica e os recursos do centro também podem influenciar a tomada 
de decisão.413
As decisões proativas e o planejamento avançado em relação às discussões sobre 
cuidados paliativos e de fim de vida devem ser documentados, revisados regularmente 
e comunicados rotineiramente a todos os envolvidos nos cuidados do paciente. Os 
prestadores de cuidados de saúde devem certificar-se de que as preferências dos 
pacientes e dos prestadores de cuidados são seguidas, sempre que possível. Devem 
também ter em conta que os doentes podem optar por não expressar preferências ou 
não estar em posição de expressar preferências (por exemplo, devido a sintomas de 
depressão ou deficiência cognitiva).
11.1 Epidemiologia, diagnóstico e prognóstico A ICA refere-se ao 
início rápido ou 
gradual dos sintomas e/ou sinais de IC, grave o suficiente para que o paciente procure 
atendimento médico urgente,levando a uma internação hospitalar não planejada ou 
a uma visita ao pronto-socorro. Pacientes com ICA necessitam de avaliação urgente 
com posterior início ou intensificação do tratamento, incluindo terapias ou procedimentos 
intravenosos. A ICA é uma das principais causas de hospitalizações em indivíduos 
com idade >65 anos e está associada a altas taxas de mortalidade e reinternação. A 
mortalidade intra-hospitalar varia de 4% a 10%.425428 A mortalidade pós-alta em 1 
ano pode ser de 2.530%, com até mais de 45% de mortes ou taxas de 
readmissão.104,426,427,429,430
A ICA pode ser a primeira manifestação da IC (reinício) ou, mais frequentemente, 
ser devida a uma descompensação aguda da IC crónica.
Tabela 19 Principais componentes do serviço de cuidados paliativos em pacientes 
com insuficiência cardíaca avançada
Tabela 18 Pacientes com insuficiência cardíaca nos quais os cuidados de fim de vida 
devem ser considerados
Em comparação com pacientes com ICC agudamente descompensada, aqueles 
com início recente de IC podem ter uma mortalidade intra-hospitalar mais 
elevada425, mas apresentam menores taxas de mortalidade pós-alta e de 
reinternação.425,428,431,432 Fatores extrínsecos específicos podem precipitar, 
mas não causar, ICA em pacientes com insuficiência cardíaca pré-existente. 
disfunção cardíaca (Tabela Suplementar 16). A gravidade clínica e a trajetória 
intra-hospitalar são determinadas pela complexa interação entre os precipitantes, 
o substrato cardíaco subjacente e as comorbidades do paciente.
Diretrizes ESC3644
MCS = suporte circulatório mecânico; QV = qualidade de vida.
CDI = cardioversor-desfibrilador implantável; MCS = suporte circulatório mecânico; 
QV = qualidade de vida.
11 Insuficiência cardíaca aguda
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BNP <100 pg/mL
Investigações laboratoriais iniciaisa
BNP ÿ 100 pg/mL
Ecocardiografia
MR-proANP <120 pg/mL MR-proANP ÿ120 pg/mL
Outras avaliações específicasb
Insuficiência cardíaca aguda descartada
Raio-x do tórax
Ultrassonografia pulmonar
NT-proBNP ÿ300 pg/mLc
Ecocardiografia abrangente
História do paciente, sinais e/ou 
sintomas suspeitos de IC aguda
Teste de peptídeo natriurético
Insuficiência cardíaca aguda confirmada
Avaliação diagnóstica de insuficiência cardíaca aguda de início recente
Oximetria de pulso
NT-proBNP <300 pg/mL
Eletrocardiograma
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Os exames laboratoriais iniciais incluem troponina, creatinina sérica, eletrólitos, nitrogênio ureico ou ureico no sangue, TSH, função hepática
Valores de regra para o diagnóstico de IC aguda: >450 pg/mL se idade <55 anos, >900 pg/mL se idade entre 55 e 75 anos e >1800 pg/mL se
Figura 6 Avaliação diagnóstica de insuficiência cardíaca aguda de início recente. SCA = síndrome coronariana aguda; BNP = peptídeo natriurético tipo B; TC= tomografia computadorizada; IC= insuficiência 
cardíaca; MR-proANP = peptídeo natriurético pró-atrial médio-regional; NT-proBNP = peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal; TSH = hormônio estimulador da tireoide. testes, bem como dímero D e 
procalcitonina quando há suspeita de 
embolia pulmonar ou infecção, análise de gases no sangue arterial em caso de dificuldade respiratória,
Diretrizes ESC
A avaliação específica inclui angiografia coronária, em caso de suspeita de SCA, e tomografia computadorizada em caso de suspeita de doença pulmonar.
idade >75 anos.433.434
e lactato em caso de hipoperfusão. embolia.
3645
pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL e MR-proANP <120 pg/ mL.74,433435 No 
entanto, valores elevados de NP estão associados a uma ampla gama de 
condições cardíacas e não cardíacas (Tabela 6). Baixas concentrações 
podem ser detectadas em alguns pacientes com IC terminal descompensada 
avançada, obesidade, edema pulmonar flash ou ICA direita. Níveis mais 
elevados podem ser encontrados em pacientes com FA concomitante e/ou 
função renal reduzida.74
A investigação diagnóstica da ICA inicia-se no momento do primeiro 
contato médico e continua ao longo do percurso inicial do paciente, com o 
objetivo de identificar a apresentação clínica e diagnosticar e tratar quaisquer 
causas/precipitantes/condições coexistentes de risco de vida potencialmente 
reversíveis em em tempo hábil (Figura 6). Os testes diagnósticos estão 
descritos na Tabela 20. Além dos sinais e sintomas clínicos, a investigação 
diagnóstica inclui ECG e ecocardiografia, se possível. Investigações 
adicionais, ou seja, radiografia de tórax e ultrassonografia pulmonar, podem 
ser usadas para confirmar o diagnóstico de ICA, especialmente quando o 
teste de PN não estiver disponível. Os níveis plasmáticos de NP (BNP ou 
NT-proBNP ou MR-proANP) devem ser medidos se o diagnóstico for incerto 
e um ensaio no local de atendimento estiver disponível. Concentrações 
normais de NPs tornam improvável o diagnóstico de ICA. Os pontos de corte para IC aguda são: BNP <100
Entre outros testes laboratoriais, a troponina é útil para a detecção de 
síndrome coronariana aguda (SCA), embora níveis elevados sejam 
detectados na grande maioria dos pacientes com ICA.436438 Nitrogênio 
ureico no sangue ou ureia, creatinina sérica, eletrólitos (sódio, potássio, 
cloreto) e o antígeno carboidrato 125 podem ajudar a adaptar o 
tratamento.439,440 A detecção de função hepática anormal identifica os pacientes
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Com base nas condições clínicas.
A monitorização contínua do ECG pode ser considerada com base nas condições clínicas.
peptídeo natriurético pró-atrial; NT-proBNP = peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal; TSH = hormônio estimulador da tireoide.
SCA = síndrome coronariana aguda; ICA = insuficiência cardíaca aguda; BNP = peptídeo natriurético tipo B; ECG = eletrocardiograma; USP = ultrassonografia pulmonar; MR-proANP = médio-regional
b
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Diretrizes ESC
Esgotamento de ferro
Pneumonia
gasometria arterial
análise
Indicação
Congestionamento
Creatinina sérica
tratamento
Admissão
Confirmatório
MR-proANP)
Eletrólitos séricos
Hipo-hipertireoidismo
Ecocardiografia
Disfunção renal
tratamento
Útil para diagnóstico de
Útil para avaliar a perfusão
suspeito
Tempo de medição
Talvez seja considerado
valor
Recomendado para prognósticos
suspeito
Admissão, durante
isquemia
Principal
Recomendado para prognósticos
Congestão, infecção pulmonar
Recomendado
Admissão, durante a internação, 
pré-alta
Nenhum
Pode ser feito quando há 
suspeita de pneumonia
Parada respiratória
Exame
Confirmatório
Admissão
Recomendado para prognósticos
Embolia pulmonar
Recomendado
Admissão, durante
Congestão, disfunções cardíacas
Exclusão de ACS
Status de ferro (transferrina,
pneumonia
Recomendado quando há 
suspeita de insuficiênciarespiratória
Possíveis descobertas
LUS
Recomendado
Distúrbios eletrolíticos
Recomendado quando a 
embolia pulmonar é
hospitalização
suspeito
Admissão, durante
Exclusão de ACS ou
Peptídeos natriuréticos
Admissão, durante a internação, 
pré-alta
TSH
Lactato
Útil para avaliar doenças respiratórias
ECG
Talvez seja considerado
Lesão miocárdica
avaliação de tiques e
Útil para excluir embolia 
pulmonar
Admissão, pré-alta
(sódio, potássio,
Nenhum
status
hospitalização
função, causas mecânicas
Nenhum
ferritina)
Procalcitonina
Oximetria de pulso e
Valor de diagnóstico para
Admissão, durante a internação, 
pré-alta
Nenhum
AHF
Admissão, durante a internação, 
pré-alta
Troponina sérica
avaliação de tiques e
D-dímero
hospitalização
arritmias
(BNP, NT-proBNP,
avaliação de tiques
Admissão
Acidose láctica
função
Admissão, durante a 
internação,a,b pré-alta
a hipoperfusão periférica é
Raio-x do tórax
Preditivo negativo alto
cloreto)
Recomendado quando o hipo-
hipertireoidismo é
Recomendado quando
Arritmias miocárdicas
Congestionamento
Recomendado
Pré-alta
Admissão
Quatro apresentações clínicas principais podem ser descritas com possíveis
forma de AHF, respondendo por 5.070% das apresentações.426.427.432
deve ser avaliada naqueles com ICA recém-diagnosticada. Arterial
medido rotineiramente no momento da primeira apresentação de pacientes com
baseiam-se principalmente na presença de sinais de congestão e/ou hipoperfusão 
periférica e necessitam de diferentes tratamentos (Tabela
mostrado em um estudo prospectivo e controlado.442 A oximetria de pulso deve ser
de pressão parcial de O2 e CO2 (ou seja, pacientes com dificuldade respiratória). Os 
níveis de lactato e pH devem ser medidos em pacientes
com um prognóstico ruim.441 Como tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo 
podem precipitar a ICA, o hormônio estimulador da tireoide (TSH)
a análise de gases sanguíneos deve ser realizada quando uma medição precisa
AHF e monitoramento contínuo podem ser necessários nas primeiras horas ou
há suspeita de embolia pulmonar. A procalcitonina pode ser usada para
A insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) é a mais comum
com choque cardiogênico. O dímero D deve ser medido quando agudo
Tabela 20 Exames diagnósticos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda
11.2.1 Insuficiência cardíaca aguda descompensada
sobreposições entre eles (Tabela 21).1.425.445 As apresentações clínicas são
com base em medições de procalcitonina de rotina nos resultados foi
diagnóstico de pneumonia e antibioticoterapia podem ter indicação
quando os níveis plasmáticos são >0,2 lg/L. No entanto, nenhum impacto de uma estratégia
3646
dias.443.444
21).1.425427.432.446.447
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11.2 Apresentações clínicas
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Pode ser normal com baixo débito cardíaco.
VE = ventrículo esquerdo; PDFVE = pressão diastólica final do ventrículo esquerdo; MCS = suporte circulatório mecânico; PCP = pressão de oclusão capilar pulmonar; VD = ventrículo direito; PDFVD = 
pressão diastólica final do ventrículo direito; TRS = terapia renal substitutiva; PAS = pressão arterial sistólica.
Raramente pode ocorrer perfil úmido e frio com necessidade de inotrópicos e/ou vasopressores.b
a
O diagnóstico de choque cardiogênico exige a presença de sinais clínicos de 
hipoperfusão, como suor frio nas extremidades, oligúria, confusão mental, tontura, 
pressão de pulso estreita. Além disso, manifestações bioquímicas de hipoperfusão, 
creatinina sérica elevada, acidose metabólica e lactato sérico elevado estão 
presentes e refletem hipóxia tecidual e alterações da função celular.
Três terapias devem ser iniciadas, se indicadas. Primeiro, o oxigênio, 
administrado como pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não 
invasiva com pressão positiva e/ou cânula nasal de alto fluxo, deve ser iniciado. 
Em segundo lugar, devem ser administrados diuréticos iv e, em terceiro lugar, 
podem ser administrados vasodilatadores iv se a PA sistólica (PAS) estiver elevada, 
para reduzir a pós-carga do VE (Figura 8). Em alguns casos de IC avançada, o 
edema pulmonar agudo pode estar associado ao baixo débito cardíaco e, neste 
caso, inotrópicos, vasopressores e/ou MCS estão indicados para restaurar a 
perfusão dos órgãos.
11.2.2 Edema pulmonar agudo O edema pulmonar 
agudo está relacionado à congestão pulmonar. Os critérios clínicos para o 
diagnóstico de edema pulmonar agudo incluem dispneia com ortopneia, insuficiência 
respiratória (hipoxemia-hipercapnia), taquipneia, >25 respirações/min e aumento 
do trabalho respiratório.448
em última análise, reduzem o débito cardíaco sistémico, através da interdependência 
ventricular.449 Os 
diuréticos são frequentemente a primeira opção de terapia para a congestão 
venosa. A noradrenalina e/ou inotrópicos são indicados para baixo débito cardíaco 
e instabilidade hemodinâmica. Podem ser preferidos inotrópicos que reduzam as 
pressões de enchimento cardíaco (ou seja, levosimendan, inibidores da 
fosfodiesterase tipo III). Como os agentes inotrópicos podem agravar a hipotensão 
arterial, eles podem ser combinados com norepinefrina, se necessário (Figura 
9).449
11.2.4 Choque cardiogênico O choque 
cardiogênico é uma síndrome decorrente de disfunção cardíaca primária que 
resulta em débito cardíaco inadequado, compreendendo um estado de 
hipoperfusão tecidual com risco de vida, que pode resultar em falência de múltiplos 
órgãos e morte.450452 Insulto cardíaco causando comprometimento grave. A 
melhoria do desempenho cardíaco pode ser aguda, como resultado da perda 
aguda de tecido miocárdico (IM agudo, miocardite) ou pode ser progressiva, como 
observado em pacientes com IC crônica descompensada, que podem experimentar 
um declínio na estabilidade da doença como resultado de a progressão natural de 
IC avançada e/ou precipitantes específicos.426
geralmente ocorre em pacientes com história de IC e disfunção cardíaca prévia em 
todo o espectro da FEVE e pode incluir disfunção do VD. Distinto do fenótipo de 
edema agudo de pulmão, tem início mais gradual e tem como principal alteração a 
retenção progressiva de líquidos responsável pela congestão sistêmica. Às vezes, 
a congestão está associada à hipoperfusão.426 Os objetivos do tratamento são a 
identificação de precipitantes, descongestão e, em casos raros, correção da 
hipoperfusão (Figura 7).
Tabela 21 Apresentações clínicas de insuficiência cardíaca aguda
11.2.3 Insuficiência isolada do ventrículo direito A 
insuficiência do VD está associada ao aumento da pressão do VD e dos átrios e à 
congestão sistêmica. A insuficiência do VD também pode prejudicar o enchimento do VE, e
MCS ou TRS de curto prazo se
Mecanismos principais
pressão e muitas vezes 
hipoperfusão sistêmica
Débito cardíaco normal
Agentes inotrópicos/
Principal causa de
PCWPa
Molhado e frioAumento de LVEDP e PCWPa
Baixo débito cardíaco
TRR
Insuficiência cardíaca aguda 
descompensada
pressão intraventricular
Débito cardíaco baixo ou normal
Diuréticos
disfunção diastólica 
predominante do VE
Gradual ou rápido
frio
hipertensão pulmonar pré-
capilar
Aumento do RVEDP
Diuréticos
necessário
Disfunção VE
Início
PAS normal a alta
vasopressores
sintomas
Aumento da pós-carga e/ou
Rápido (horas)
PAS baixa
Agentes inotrópicos/vasopressores 
(se hipoperfusão/hipotensão 
periférica)
Edema pulmonar agudo
Aumento venoso central
PAS normal a baixa
Vasodilatadoresb
Doença cardio vascular
Gradual ou rápido
Seco e frio OU Úmido e
Sódio e água renal
Gradual (dias)
Molhado e quente
MCS de curto prazo
Principais alterações 
hemodinâmicas
apresentações1.446
Disfunção do VD e/ou
Aumento da PDFVE e
Clínica principal
MCS ou TRS de curto prazo se
Insuficiência 
ventricular direita isolada
Hipoperfusão sistêmica
Baixo débito cardíaco
Diuréticos para congestão 
periférica
Choque cardiogênico
pulmões e insuficiência 
respiratória aguda
PAS baixa
Agentes inotrópicos/
vasopressores (se 
hipoperfusão/hipotensão periférica)
Redistribuição de fluidos para o
Aumento da PDFVE e
frio
retenção
Acúmulo de líquidos, aumentado
Tratamento principal
Disfunção cardíaca grave
PCWPa
Úmido e quente OU Seco e
necessário
Diretrizes ESC 3647
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O manejo do choque cardiogênico deve começar o mais cedo possível. 
A identificação e o tratamento precoces da causa subjacente, concomitantes 
com a estabilização hemodinâmica e o manejo da disfunção orgânica, são 
componentes-chave do seu manejo (Figura 10, Texto complementar 11.1; 
Figura Suplementar 2).
metabolismo levando à disfunção orgânica.437,453 É digno de nota que 
a hipoperfusão nem sempre é acompanhada de hipotensão, pois a PA 
pode ser preservada por vasoconstrição compensatória (com/sem agentes 
pressores), embora às custas de perfusão e oxigenação tecidual 
prejudicadas.426,427,450,454
E/ OU
(Classe IIb)
Alívio de congestionamento
Congestionamento/sobrecarga de fluidos
(Classe IIa)
OU
insuficiência renal terminal
Terapia de substituição 
renal
(Classe I)
Loop diurético (Classe I) e 
considerar 
inotrópicos (Classe IIb)
MCS
(Classe I)
OU
Aumentar as doses de diuréticos
Danos aos órgãos
Hipoperfusão e alívio 
de congestão
Manejo de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada
Considere vasopressores 
(ou seja, norepinefrina)
Terapia de substituição 
renal
Hipoperfusão
Considere 
cuidados paliativos
Resistência diurética ou Otimização da terapia médica
(Classe IIa)
Considere 
cuidados paliativos
Hipoperfusão persistente
Diurético de alça
(Classe IIa)
(Classe I) e/ou diuréticos 
combinados (Classe IIa)
NNN
N
E E
EN
N
E E
Figura 7 Manejo da insuficiência cardíaca aguda descompensada. MCS = suporte circulatório mecânico. e recomenda-se 
uma monitorização cuidadosa da diurese (ver Figura 13), independentemente do estado de perfusão.
Diretrizes ESC
Doses adequadas de diuréticos para aliviar a congestão
3648
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
(Classe IIb)
Diuréticos de alça
(Classe I)
Considerar
PAS ÿ110 mmHg
(Classe IIb)
OU
Alívio de congestionamento
cuidado paliativo
(Classe I)
Sinais de hipoperfusão
Otimização da terapia médica
Oxigênio (Classe I) ou 
suporte ventilatório
Diuréticos de alça (Classe I) 
e/ou vasodilatadores
Manejo de pacientes com edema pulmonar
Diuréticos de alça (Classe I) 
e inotrópicos/vasopressores
Considere RRT, MCS, 
outros dispositivos (Classe IIa)
(Classe IIa)
N
N
N
E
E
E
Figura 8 Manejo do edema pulmonar. MCS= suporte circulatório mecânico; TRS = terapia renal substitutiva; PAS = pressão arterial sistólica.
Diretrizes ESC 3649
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Manejo intra-hospitalar A 
investigação diagnóstica e o tratamento farmacológico e não farmacológico 
adequado devem ser iniciados imediatamente e em paralelo (Figura 12). Os 
pacientes com ICA são triados para o nível de atendimento apropriado de 
acordo com o grau de instabilidade hemodinâmica e gravidade da doença 
crítica. As decisões de disposição são componentes importantes da fase inicial 
de gestão (ver Texto Suplementar 11.2 e Tabelas Suplementares 1719).
deve ser comprovado em ensaios clínicos randomizados.455 Além disso, o 
manejo pré-hospitalar não deve atrasar a rápida transferência de pacientes 
com ICA para o ambiente médico mais apropriado.455,456
11.3 Manejo 11.3.1 Aspectos 
gerais O manejo pode ser 
subdividido em três etapas (pré-hospitalar, intra-hospitalar e pré-alta), tendo 
objetivos diferentes e exigindo abordagens diferentes (Figura 11).
Fase pré-hospitalar No 
ambiente pré-hospitalar, os pacientes com ICA devem se beneficiar de 
monitoramento não invasivo, incluindo oximetria de pulso, PA, frequência 
cardíaca, frequência respiratória e ECG contínuo, instituído minutos após o 
contato com o paciente e na ambulância, se possível.305 A oxigenoterapia 
pode ser administrada com base no julgamento clínico, a menos que a 
saturação de oxigênio seja <90%, caso em que deve ser administrada. Em 
pacientes com desconforto respiratório, frequência respiratória >25 respirações/
min, saturação de oxigênio <90%, ventilação não invasiva deve ser 
iniciada.444,448 Embora ferramentas terapêuticas possam estar disponíveis 
no ambiente pré-hospitalar, se é mais eficaz a ventilação pré-hospitalar cuidados alterariam o resultado clínico permanece
O tipo e a intensidade do monitoramento intra-hospitalar dependem da 
gravidade clínica, dos locais de atendimento e da evolução hospitalar (ver texto 
complementar 11.3). Como a ICA é uma condição heterogênea, o manejo pode 
diferir de acordo com a apresentação clínica principal. O manejo começa com 
a busca por causas específicas de ICA.1.305.430 Estas incluem
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Considere a 
administração cuidadosa de fluidos
Otimize o statusdo fluido
Hipoperfusão periférica/
hipotensão persistente
RVAD
(Classe I)
Seguir
Terapia de substituição 
renal
Congestionamento marcado
Vasopressores 
e/ou inotropesos
E/ OU
Tratamentos específicos
Alívio de sinais e sintomas
SCA com envolvimento de RV ou
OU
(Classe IIb)
Manejo de pacientes com insuficiência ventricular direita isolada
Diuréticos de alça
Considere 
cuidados paliativos
embolia pulmonar aguda
N
E
E
N
E
EN
N
Inotrópicos isolados em caso de hipoperfusão sem hipotensão.
Diretrizes ESC
Figura 9 Manejo da insuficiência ventricular direita. SCA = síndrome coronariana aguda; VD = ventrículo direito; DVAD= dispositivo de assistência ventricular direita.
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11.3.2 Oxigenoterapia e/ou suporte ventilatório Na ICA, o 
oxigênio não deve ser usado rotineiramente em pacientes não 
hipoxêmicos, pois causa vasoconstrição e redução do débito 
cardíaco.457 A oxigenoterapia é recomendada em pacientes com ICA e
SCA, uma emergência hipertensiva, arritmias rápidas ou bradicardia/
distúrbios de condução graves, causas mecânicas agudas, como 
regurgitação valvar aguda ou embolia pulmonar aguda, infecção, 
incluindo miocardite, e tamponamento (CHAMPIT) (Figura 12). Após 
exclusão destas condições, que necessitam de ser tratadas/corrigidas 
com urgência, o manejo da ICA difere de acordo com as apresentações 
clínicas (Figuras 710).
Fase de pré-descarga 
Detalhes desta fase são mostrados na seção 11.3.11.
Considere o curto prazo
Identificar e tratar 
outras causas específicasb
E
Continuar o tratamento 
etiológico, se necessário, e 
otimização da terapia médica
ICP de emergência 
ou tratamento cirúrgicoa
(Classe IIa)
MCS
(Classe IIa)
Melhora da hipoperfusão e disfunção 
orgânica
(Classe I) ou suporte 
ventilatório (Classe IIa)
Terapia de 
substituição renal
E/ OU
E
Considere o oxigênio
Desmame de 
inotrópicos/vasopressores e/
ou MCS
(Classe IIb)
SCA e/ou complicações 
mecânicas
(Classe IIa)
Considere inotrópicos/
vasopressores
Manejo de pacientes com choque cardiogênico
MCS
OU
Considere 
cuidados paliativos
(Classe I)
N
E
E
N
ICP na SCA, pericardiocentese no tamponamento, cirurgia valvar mitral na ruptura do músculo papilar. Em caso de inter-
Figura 10 Manejo do choque cardiogênico. SCA = síndrome coronariana aguda; BTT = ponte para transplante; MCS = suporte circulatório mecânico; ICP = intervenção 
coronária percutânea. ruptura do septo 
ventricular, MCS como BTT devem ser considerados. miocardite, arritmia 
(ver Figura 12).
Diretrizes ESC
Outras causas incluem regurgitação valvar aguda, embolia pulmonar, infecção,
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Pré-alta e 
longo prazo
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A ventilação não invasiva com pressão positiva, seja pressão positiva contínua 
nas vias aéreas e pressão de suporte, melhora a insuficiência respiratória, 
aumenta a oxigenação e o pH e diminui a pressão parcial de dióxido de carbono 
(pCO2) e o trabalho respiratório. Embora um grande estudo randomizado tenha 
tido resultados neutros, meta-análises sugerem que pode melhorar a dispneia e 
reduzir a necessidade de intubação e mortalidade, em comparação com a 
oxigenoterapia tradicional.1.458.459 A ventilação não invasiva com pressão 
positiva deve ser iniciada o mais rápido possível em pacientes com problemas 
respiratórios. desconforto (frequência respiratória >25 respirações/min, SpO2 
<90%) para melhorar as trocas gasosas e reduzir a taxa de intubação 
endotraqueal.448,459 A fração inspirada de oxigênio (FiO2) deve ser aumentada 
em até 100%, se necessário, de acordo com o oxigênio nível de saturação.
11.3.3 Diuréticos Os 
diuréticos intravenosos são a base do tratamento da ICA. Aumentam a excreção 
renal de sal e água e são indicados para o tratamento de sobrecarga hídrica e 
congestão na grande maioria dos pacientes com ICA.
A pressão arterial deve ser monitorada regularmente durante a ventilação não 
invasiva com pressão positiva. O aumento da pressão intratorácica com ventilação 
não invasiva com pressão positiva diminui o retorno venoso e a pré-carga 
ventricular direita e esquerda. Também pode diminuir o débito cardíaco e a PA e, 
portanto, deve ser usado com cautela em pacientes com reserva de pré-carga 
reduzida e hipotensão. O aumento da resistência vascular pulmonar e da pós-
carga do VD também pode ser prejudicial na disfunção do VD.448
SpO2 <90% ou PaO2 <60 mmHg para corrigir a hipoxemia. Na doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), a hiperoxigenação pode aumentar a incompatibilidade 
ventilação-perfusão, suprimir a ventilação e levar à hipercapnia. Durante a 
oxigenoterapia, o equilíbrio ácido-base e a SpO2 devem ser monitorados.
A intubação é recomendada para insuficiência respiratória progressiva, apesar 
da administração de oxigênio ou ventilação não invasiva (Tabela Suplementar 
20).448
Figura 11 Etapas do manejo dos pacientes com insuficiência cardíaca aguda. UTI= unidade coronariana intensiva; UTI = unidade de terapia intensiva.
Diretrizes ESC
Decisões de disposição: enfermaria de 
UTI/UTI
Aliviar os sintomas
tratamento
Considere a terapia com dispositivos 
em pacientes apropriados
Determinar a etiologia
Iniciar e aumentar a terapia 
farmacológica modificadora da doença
Melhorar a sobrevivência
Melhorar sinais e sintomas
Limitar danos a órgãos (cardíaco, 
renal, hepático, intestinal)
Limitar danos aos órgãos
Iniciar e aumentar a terapia 
farmacológica e de dispositivos 
modificadores da doença
Melhorar a congestão e a perfusão dos 
órgãos
Restaurar a oxigenação
Determinar a etiologia
Elaborar plano de cuidados com 
identificação dos cuidadores, 
cronograma de titulação e 
monitoramento da terapia farmacológica, 
revisão da terapia do dispositivo
programa de gestão
Identifique a etiologia e comorbidades 
relevantes e comece a direcionar
Monitoramento rigoroso dos sinais vitais e 
classificação da gravidade dos sintomas/sinais
Melhorar os sintomas e a qualidade de 
vida
Inscrição em uma doença
Prevenir tromboembolismo
Prevenir tromboembolismo
Tratamento inicial para apoiar as 
funções circulatórias e respiratórias 
(vasodilatadores, vasopressores, 
inotrópicos, diuréticos, O2 
suplementar)
Titular a terapia para controlar os 
sintomas e aliviar a congestão, 
controlar a hipoperfusão e otimizar a pressão 
arterial
Evitar a readmissão precoce
Obtenha alívio total do congestionamento
Fases ProcedimentosFasesMetas
Intermediário
Imediato
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O tratamento diurético deve ser iniciado com dose inicial iv de furosemida ou 
dose equivalente de bumetanida ou torasemida
Os diuréticos de alça são comumente usados devido ao seu rápido início de 
ação e eficácia. Os dados que definem a dosagem, o momento e o método de 
administração ideais são limitados. Nenhuma diferença no resultado primário de 
eficácia da avaliação global dos sintomas dos pacientes foi demonstrada com um 
regime de altas doses, em comparação com um regime de baixas doses, no 
estudo DOSE. No entanto, houve um maior alívio da dispneia, alteração no peso 
e perda líquida de líquidos (sem papel prognóstico para aumentos na creatinina 
sérica) no regime de doses mais altas.460462 Altas doses de diuréticos podem 
causar maior ativação neuro-hormonal e anormalidades eletrolíticas e estão 
frequentemente associados a resultados piores, embora uma relação de causa e 
efeito não possa ser comprovada por estas análises retrospectivas.463466 Com 
base nestas observações, pode ser apropriado, ao iniciar o tratamento diurético 
intravenoso, usar doses baixas, para avaliar a resposta diurética e aumentar a 
dose quando esta for insuficiente.
correspondendo a 12 vezes a dose oral diária tomada pelo paciente antes da 
internação. Se o paciente não estiver tomando diuréticos orais, pode-se usar uma 
dose inicial de 2.040 mg de furosemida ou um bolus de 1.020 mg de torase-mida 
iv.145,467 A furosemida pode ser administrada em 23 bolus diários ou em infusão 
contínua. As administrações diárias em bolus único são desencorajadas devido à 
possibilidade de retenção de sódio pós-administração.145,461 Com a infusão 
contínua, uma dose de ataque pode ser usada para atingir o estado de equilíbrio 
mais cedo. A resposta diurética deve ser avaliada logo após o início da terapia 
diurética e pode ser avaliada realizando uma medição pontual do conteúdo de 
sódio na urina após 2 ou 6 horas e/ou medindo o débito urinário horário. Uma 
resposta diurética satisfatória pode ser definida como um teor de sódio na urina 
>5.070 mEq/L em 2 horas e/ou por um débito urinário >100.150 mL/h durante as 
primeiras 6 horas.145,468 Se houver uma resposta diurética insuficiente , a dose 
intravenosa do diurético de alça pode ser duplicada, com uma avaliação adicional 
da resposta diurética.145 Se a resposta diurética permanecer inadequada, por 
exemplo, <100 mL de diurese por hora, apesar da duplicação da dose do diurético 
de alça,
síndrome coronariana aguda
Causa mecânicaM
T
Suporte ventilatório
Arritmia
EU Infecções
Tamponamento
Início imediato do 
tratamento específico
Fase imediata 
(inicial 60–120 min)
MCS
Embolia pulmonar
A
Suporte farmacológico
C
Tratamento adicionalb
Identificação de etiologia aguda
Manejo de pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca aguda
Choque cardiogênico e/ou 
insuficiência respiratória
Emergência de hipertensãoH
P
Fase urgente após 
primeiro contato médico
E
N
E
N
Figura 12 Tratamento inicial da insuficiência cardíaca aguda. MCS = suporte circulatório mecânico. síndrome coronariana 
aguda (ruptura de parede livre, comunicação interventricular, regurgitação mitral aguda), trauma torácico ou intervenção cardíaca, incompetência aguda de válvula nativa ou protética secundária a 
endocardite, dissecção aórtica ou trombose. apresentações clínicas.
Causa mecânica aguda: ruptura miocárdica complicando
Diretrizes ESC
Consulte as Figuras 710 para tratamentos específicos de acordo com diferentes
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vasodilatadores versus diuréticos em altas doses.479,480 Nenhuma recomendação que 
favoreça um regime baseado em tratamento vasodilatador versus cuidados habituais pode, 
portanto, ser dada até o momento.
o quadro clínico do paciente é estável. Recomenda-se que, após a obtenção do alívio da 
congestão, os diuréticos de alça orais sejam continuados na dose mais baixa possível para 
evitar a congestão.463,471 Também deve-se tomar cuidado para evitar que os pacientes 
recebam alta hospitalar com congestão persistente, pois este é um importante preditor. de 
aumento de mortes e reinternações.462,472 Portanto, deve-se tomar cuidado para obter 
descongestionamento adequado e estabelecer uma dose diurética apropriada de longo prazo 
antes da alta.427,473
Vasodilatadores intravenosos podem ser considerados para aliviar os sintomas de ICA 
quando a PAS for >110 mmHg. Podem ser iniciados em doses baixas e aumentados para 
obter melhora clínica e controle da PA.
Os nitratos são geralmente administrados com um bolus inicial seguido de
11.3.4 Vasodilatadores 
Vasodilatadores intravenosos, nomeadamente nitratos ou nitroprussiato ( Tabela Suplementar 
21), dilatam os vasos venosos e arteriais levando à redução do retorno venoso ao coração, 
menor congestão, menor pós-carga, aumento do volume sistólico e conseqüente alívio dos 
sintomas.
A transição para o tratamento oral deve ser iniciada quando o
Os nitratos atuam principalmente nas veias periféricas, enquanto o nitroprussiato é mais um 
dilatador arterial e venoso equilibrado.474,475 Devido aos seus mecanismos de ação, os 
vasodilatadores intravenosos podem ser mais eficazes que os diuréticos naqueles pacientes 
cujo edema pulmonar agudo é causado pelo aumento da pós-carga e pela redistribuição de 
fluidos para o pulmões na ausência ou com acúmulo mínimo de líquido.427,476478 No 
entanto, dois ensaios randomizados recentes comparando o cuidado habitual com a 
vasodilatação precoce intensiva e sustentada não conseguiram demonstrar um efeito 
benéfico da administração intravenosa.
a administração concomitante de outros diuréticos que atuem em locais diferentes, 
nomeadamente tiazidas ou metolazona ou acetazolamida, pode ser considerada. No 
entanto, esta combinação requer monitorização cuidadosa dos eletrólitos séricos e da função 
renal (Figura 13).145,469,470 Esta estratégia, baseada na avaliação precoce e frequente 
da resposta diurética, permite iniciar o tratamento com doses relativamente baixas de 
diuréticos de alça, com ajustes frequentes de dose que pode ter menor probabilidade de 
causar desidratação e aumento da creatinina sérica. A dose do diurético de alça deve ser 
diminuída progressivamente quando um balanço hídrico negativo significativo for obtido. No 
entanto, deve-se salientar que este algoritmo é inteiramente baseado na opinião de 
especialistas, até o momento.145.461
Repetir dose semelhante 
iv a cada 12 horas
1–2 vezes ao dia, 
dose oral iv
50–70 mEq/L às 2–6 h 100–150 
mL/h ÿ
Verificar 
creatinina sérica e 
eletrólitos pelo menos a 
cada 24 horas
ÿ20–40 mg de 
furosemida iv
Saída de urina
Diuréticocombinado
terapiasb
dose intravenosa máxima
ÿ
Sódio spot urinário após 2 h ÿ50–70 mEq/L
Débito urinário após 6 horas ÿ100–150 mL/h
Dose dupla iv até
Em diurético de alça oral
Manejo da terapia diurética em pacientes com insuficiência cardíaca aguda
Mancha urinária de sódio
Continue até o 
descongestionamento completo
E N
EN
E N
A dose diária máxima para diuréticos de alça iv é geralmente considerada
furosemida 400-600 mg, embora até 1.000 mg possam ser considerados em pacientes com função renal gravemente comprometida. ção ao 
diurético de alça de um diurético com local de ação diferente, por exemplo, tiazidas, metolazona ou acetazolamida. Modificado de 145.
Figura 13 Terapia diurética (furosemida) na insuficiência cardíaca aguda. iv = intravenoso.
Diretrizes ESC
A terapia combinada é o complemento
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11.3.5 Inotrópicos Os 
inotrópicos ainda são necessários para o tratamento de pacientes com baixo 
débito cardíaco e hipotensão (Tabela 22). Devem ser reservados para pacientes 
com disfunção sistólica do VE, baixo débito cardíaco e baixa PAS (por exemplo, 
<90 mmHg), resultando em má perfusão de órgãos vitais. No entanto, devem 
ser usados com cautela, começando com doses baixas e aumentando-as com 
monitoramento rigoroso.387,388
A dopamina foi comparada à norepinefrina como terapia vasopressora de 
primeira linha em pacientes com choque e foi associada a mais
Tabela 22 Inotrópicos e/ou vasopressores utilizados no tratamento da 
insuficiência cardíaca aguda
No entanto, foram descritos efeitos favoráveis em pacientes com disfunção 
sistólica do VE e estenose aórtica quando foram administrados vasodilatadores 
com monitorização cuidadosa dos parâmetros hemodinâmicos.481
Recomendações para o tratamento inicial da insuficiência cardíaca aguda
Alguns estudos, embora com limitações, apoiam o uso de norepinefrina 
como primeira escolha, em comparação com dopamina ou epinefrina.
Entre os medicamentos com ação vasoconstritora arterial periférica 
proeminente, a norepinefrina pode ser preferida em pacientes com hipotensão 
grave. O objetivo é aumentar a perfusão para os órgãos vitais.
eventos arrítmicos e com maior mortalidade em pacientes com choque 
cardiogênico, mas não naqueles com choque hipovolêmico ou séptico.
11.3.6 Vasopressores Os 
vasopressores utilizados para o tratamento da ICA são relatados na Tabela 22.
11.3.7 Opiáceos Os 
opiáceos aliviam a dispneia e a ansiedade. Eles podem ser usados como 
agentes sedativos durante a ventilação não invasiva com pressão positiva para 
melhorar a adaptação do paciente. Os efeitos colaterais dependentes da dose 
incluem náusea, hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. Retrospectivo
infusão contínua. No entanto, também podem ser administrados em bolus 
repetidos. A nitroglicerina pode ser administrada em bolus de 12 mg em 
pacientes gravemente hipertensos com edema pulmonar agudo.477 Deve-se 
ter cuidado para evitar hipotensão devido a uma diminuição excessiva na pré-
carga e pós-carga. Por esse motivo, devem ser utilizados com extrema cautela 
em pacientes com HVE e/ou estenose aórtica grave.
Portanto, uma combinação de norepinefrina e agentes inotrópicos pode ser 
considerada, especialmente em pacientes com IC avançada e choque 
cardiogênico.
Os inotrópicos, especialmente aqueles com mecanismos adrenérgicos, 
podem causar taquicardia sinusal, aumentar a frequência ventricular em 
pacientes com FA, podem induzir isquemia e arritmias miocárdicas e aumentar 
a mortalidade.387,388,430,478 Levosimendan ou inibidores da fosfodiesterase 
tipo 3 podem ser preferidos à dobutamina para pacientes. nos betabloqueadores, 
pois atuam por meio de mecanismos independentes.482,483 A vasodilatação 
periférica excessiva e a hipotensão podem ser limitações importantes dos 
inibidores da fosfodiestaerase tipo 3 ou do levosimendan, especialmente 
quando administrados em altas doses e/ou quando iniciados com uma dose 
em bolus.482,484
Embora o ensaio tenha incluído 1.679 pacientes, a significância foi observada 
apenas em uma análise de subgrupo dos 280 pacientes com choque 
cardiogênico e <10% dos pacientes tiveram IM. Como não havia dados sobre 
revascularização, isso limita a generalização dos resultados.485 Em outro 
estudo prospectivo randomizado, a epinefrina foi comparada com a 
norepinefrina em pacientes com choque cardiogênico devido a infarto agudo 
do miocárdio.486 O estudo foi interrompido prematuramente devido a um maior 
incidência de choque refratário com epinefrina. A adrenalina também foi 
associada a maior frequência cardíaca e acidose láctica. Apesar das limitações 
relacionadas ao tamanho relativamente pequeno da amostra, ao curto tempo 
de seguimento e à falta de dados sobre a dose máxima atingida, o estudo 
sugere eficácia e segurança superiores com a norepinefrina. Estes dados são 
consistentes com uma meta-análise que incluiu 2.583 pacientes com choque 
cardiogênico, mostrando um aumento de três vezes no risco de morte com 
epinefrina, em comparação com norepinefrina, em pacientes com choque 
cardiogênico.487 No entanto, a falta de informação sobre dose, duração de 
tratamento e etiologia, torna esses resultados parcialmente exploratórios.
No entanto, isso ocorre às custas de um aumento na pós-carga do VE.
Diretrizes ESC 3655
IIa
EU
0,3750,75 lg/kg/min 
Enoximona 520 lg/kg/min
B
Taxa de infusão
IIa
O oxigênio é recomendado em pacientes com SpO2 
<90% ou PaO2 <60 mmHg para corrigir a 
hipoxemia.
Diuréticos
Dopamina 35 lg/kg/min; inotrópico (betaþ)
EU
B
A intubação é recomendada para insuficiência respiratória 
progressiva que persiste apesar da administração 
de oxigênio ou ventilação não invasiva.448
C
Vasodilatadores
Epinefrina
B
A combinação de um diurético de alça com diurético 
do tipo tiazídico deve ser considerada em pacientes 
com edema resistente que não respondem a um 
aumento nas doses do diurético de alça.145
A ventilação não invasiva com pressão positiva 
deve ser considerada em pacientes com desconforto 
respiratório (frequência respiratória >25 respirações/min, 
SpO2 <90%) e iniciada o mais rápido possível, a fim de 
diminuir o desconforto respiratório e reduzir a taxa de 
intubação endotraqueal mecânica.448
Dobutamina 220 lg/kg/min (betaþ)
Levossimendan 0,1 lg/kg/min, que pode ser diminuídopara 0,05 ou aumentado 
para 0,2 lg/kg/min
Nível de classeb
IIb
>5 lg/kg/min: inotrópico (betaþ), vasopressor (alfaþ)
Em pacientes com ICA e PAS >110 mmHg, 
vasodilatadores intravenosos podem ser considerados 
como terapia inicial para melhorar os 
sintomas e reduzir a congestão.475477,479,480
C
Recomendações
Diuréticos de alça intravenosos são recomendados para 
todos os pacientes com ICA admitidos com sinais/
sintomas de sobrecarga de líquidos para melhorar os sintomas.145
C
Milrinona
0,050,5 lg/kg/min
EU
Medicamento
Contínuo
Oxigênio e suporte ventilatório
Norepinefrina 0,21,0 lg/kg/min
B
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A
a causa de choque cardiogênico ou MCS de longa 
duração ou transplante.
III
IIa
O MCS de curto prazo deve ser considerado em
III
IIb
C
C
Outras drogas
Nível de classeb
pacientes com choque cardiogênico como BTR, BTD,
C
C
C
O BIA pode ser considerado em pacientes com choque 
cardiogênico como BTR, BTD, BTB, incluindo o 
tratamento da causa do choque cardiogênico (ou 
seja, complicação mecânica do infarto agudo do 
miocárdio) ou MCS de longo prazo ou 
transplante.450 O BIA não é rotineiramente 
recomendado em choque cardiogênico pós-IM.500502
III
IIb
B
A profilaxia do tromboembolismo (por exemplo, 
com HBPM) é recomendada em pacientes ainda não 
anticoagulados e sem contraindicação à 
anticoagulação, para reduzir o risco de trombose 
venosa profunda e embolia 
pulmonar.494,495
EU
O uso rotineiro de opiáceos não é recomendado, a 
menos que em pacientes selecionados com dor ou 
ansiedade intensa/intratável.488,489
B
Agentes inotrópicos não são recomendados 
rotineiramente, devido a questões de segurança, a menos 
que o paciente apresente hipotensão sintomática e 
evidência de 
hipoperfusão.387,467,478 Vasopressores Um 
vasopressor, preferencialmente norepinefrina, pode ser 
considerado em pacientes com choque 
cardiogênico para aumentar a pressão arterial e a perfusão de órgãos vitais. 485487
Agentes inotrópicos podem ser considerados em 
pacientes com PAS <90 mmHg e evidência de 
hipoperfusão que não respondem ao tratamento 
padrão, incluindo desafio hídrico, para melhorar a 
perfusão periférica e manter a função do órgão-alvo.387
BTB. Outras indicações incluem o tratamento de
Recomendações
IIb
Agentes inotrópicos
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Nível de evidência.
Classe de recomendação. b Nível de evidência.
Classe de recomendação.
ICA = insuficiência cardíaca aguda; iv = intravenoso; HBPM = heparina de baixo peso molecular; 
PaO2 = pressão parcial de oxigênio; PAS = pressão arterial sistólica; SpO2 = saturação transcutânea 
de oxigênio.
BTB = ponte a ponte; BTD = ponte para decisão; BTR = ponte para recuperação; BIA = balão intra-
aórtico; MCS = suporte circulatório mecânico; IM = infarto do miocárdio.
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Outros MCS de curto prazo foram comparados com BIA em pequenos 
ensaios randomizados e análises de propensão pareada com resultados 
inconclusivos.503507 Da mesma forma, faltam ECRs comparando a oxigenação 
por membrana extracorpórea (ECMO) com BIA ou TM. Uma meta-análise 
incluindo apenas estudos observacionais mostrou resultados favoráveis em 
pacientes com choque cardiogênico ou parada cardíaca tratados com ECMO 
veno-arterial (VA) em comparação com controles.508 A ECMO-VA também 
pode ser considerada na miocardite fulminante e outras condições que causam 
doenças cardiogênicas graves. choque.509 Dependendo da gravidade da 
disfunção miocárdica e/ou regurgitação mitral ou aórtica concomitante, a ECMO-
VA pode aumentar a pós-carga do VE com um aumento na
Recomendações para uso de suporte circulatório mecânico de curta duração 
em pacientes com choque cardiogênico
O ensaio Bomba de Balão Intra-aórtico em Choque Cardiogênico II (IABP-
SHOCK-II) não mostrou diferença na mortalidade em 30 dias, bem como em 
longo prazo, entre a bomba de balão intra-aórtico (BIA) e OMT em pacientes 
com doença cardiogênica. choque após IM agudo que foram submetidos a 
revascularização precoce.500502 De acordo com esses resultados, o BIA não 
é recomendado rotineiramente em choque cardiogênico pós-IM. Entretanto, 
ainda pode ser considerada no choque cardiogênico, principalmente se não for 
decorrente de SCA e refratária à terapia medicamentosa, como BTD, BTR ou BTB.
11.3.10 Suporte circulatório mecânico de curto prazo Em pacientes que 
apresentam choque cardiogênico, o MCS de curto prazo pode ser necessário 
para aumentar o débito cardíaco e apoiar a perfusão de órgãos-alvo. O MCS 
de curto prazo pode ser usado como BTR, BTD ou BTB.450-452 As melhorias 
iniciais no débito cardíaco, na PA e no lactato arterial podem ser 
contrabalançadas por complicações significativas. Evidências de alta qualidade 
sobre os resultados permanecem escassas. Portanto, o uso não selecionado 
de MCS em pacientes com choque cardiogênico não é apoiado e eles requerem 
conhecimentos multidisciplinares especializados para implantação e manejo, 
semelhante ao descrito para centros avançados de IC (Texto complementar 
11,4; Tabela Suplementar 22, ver também a secção 10.2.2).376,496 Estudos 
recentes mostram que uma “abordagem padronizada baseada em equipa” 
utilizando algoritmos predefinidos para implante precoce de MCS juntamente 
com monitorização rigorosa (hemodinâmica invasiva, lactato, marcadores de 
danos em órgãos-alvo) pode potencialmente traduzir-se numa melhoria 
sobrevivência.497499
11.3.8 Digoxina A 
digoxina deve ser considerada em pacientes com FA com frequência 
ventricular rápida (>110 bpm), apesar dos betabloqueadores (ver também 
seção 12.1.1).151.492.493 Pode ser administrada em bolus de 0,250,5 mg iv. , 
se não for usado anteriormente. Contudo, em doentes com comorbilidades (isto 
é, DRC) ou outros factores que afectam o metabolismo da digoxina (incluindo 
outros medicamentos) e/ou idosos, a dose de manutenção pode ser difícil de 
estimar teoricamente e devem ser realizadas medições das concentrações 
séricas de digoxina. A digitoxina é uma alternativa potencial à digoxina e está 
atualmente sendo avaliada em um ensaio randomizado controlado por placebo 
(Identificador ClinicalTrials.gov: NCT03783429).158
11.3.9 Profilaxia de tromboembolismo A profilaxia de 
tromboembolismo com heparina (por exemplo, heparina de baixo peso 
molecular) ou outro anticoagulante é recomendada, a menos que seja 
contraindicadaou desnecessária (devido ao tratamento existente com 
anticoagulantes orais).494,495
análises sugerem que a administração de morfina está associada a uma maior 
frequência de ventilação mecânica, hospitalização prolongada, mais internações 
em unidades de terapia intensiva e aumento da mortalidade.488491 Assim, o 
uso rotineiro de opiáceos na ICA não é recomendado, embora possam ser 
considerados em pacientes selecionados, particularmente em caso de dor ou 
ansiedade intensa/intratável ou em contexto de paliação.
Diretrizes ESC3656
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
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Classe de recomendação.
FC = insuficiência cardíaca; TSAT = saturação de transferrina.
Nível de evidência.
12.1 Arritmias e distúrbios de condução
(1) Identificação e tratamento de possíveis causas ou desencadeadores de FA
(3) Prevenção de eventos embólicos
(2) Gestão de IC
Diretrizes ESC
(4) Controle de taxa
(5) Controle de ritmo
C
Recomenda-se que
Nível de classeb
Recomenda-se que os pacientes hospitalizados por IC 
sejam cuidadosamente avaliados para excluir sinais 
persistentes de congestão antes da alta e para otimizar 
o tratamento oral.427,472
EU
Recomendações
A carboximaltose férrica deve ser considerada para 
deficiência de ferro, definida como ferritina sérica <100 
ng/mL ou ferritina sérica 100.299 ng/mL com TSAT 
<20%, para melhorar os sintomas e reduzir 
reinternações.512
EU
EU
C
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento 
precoce 12 semanas após a alta para avaliar sinais de 
congestão, tolerância ao medicamento e iniciar e/ou 
titular terapia baseada em evidências.517,518
B
tratamento médico seja administrado antes
alta.103.513
C
IIa
12.1.1 Fibrilação atrial FA e IC 
coexistem frequentemente.519,520 Elas podem causar ou exacerbar uma à outra 
através de mecanismos como remodelação cardíaca estrutural, ativação de 
sistemas neuro-hormonais e alterações do VE relacionadas à frequência.
A menos que seja contraindicado, um anticoagulante oral de longo prazo é 
recomendado em todos os pacientes com IC e FA paroxística, persistente ou 
permanente. Anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) são preferidos
As doses podem ser aumentadas antes da alta e/ou na fase inicial pós-alta.
exceto uma possível redução ou retirada da dose se houver instabilidade 
hemodinâmica (hipotensão sintomática), função renal gravemente comprometida 
ou hipercalemia. Uma vez alcançada a estabilização hemodinâmica com terapia 
intravenosa, o tratamento deve ser otimizado antes da alta.467 A otimização do 
tratamento tem três objetivos principais. Primeiro, para aliviar o congestionamento. 
Em segundo lugar, para tratar comorbidades, como a deficiência de ferro, que têm 
impacto no resultado pós-alta.512 Terceiro, para iniciar ou reiniciar a TMO oral com 
efeitos benéficos no resultado.
Identificação de fatores desencadeantes e manejo da insuficiência cardíaca 
Devem ser identificadas e corrigidas causas potenciais ou fatores precipitantes, 
como hipertireoidismo, distúrbios eletrolíticos, hipertensão não controlada, doença 
da válvula mitral e infecção.
Com base na avaliação clínica e nos exames laboratoriais, deve ocorrer maior 
otimização e/ou início do tratamento modificador da doença para ICFEr. Estudos 
retrospectivos mostram que tal abordagem está associada a taxas mais baixas de 
readmissão em 30 dias, embora estudos prospectivos randomizados não tenham 
sido realizados até o momento.513,516518
Prevenção de eventos embólicos
11.3.11 Avaliação pré-alta e planejamento de manejo pós-alta Uma 
proporção significativa de 
pacientes com ICA recebe alta com perda mínima ou nenhuma perda de peso e, 
mais importante, congestão persistente.427,472 A congestão persistente antes da 
alta está associada a um risco maior de readmissão e mortalidade.426,472 O 
tratamento, incluindo a dose diurética, deve, portanto, ser otimizado para manter o 
paciente livre de congestão.
O agravamento da congestão devido à FA deve ser controlado com diuréticos. 
O alívio da congestão pode reduzir o impulso simpático e a frequência ventricular 
e aumentar a chance de retorno espontâneo ao RS. A presença de FA pode reduzir 
ou abolir os benefícios prognósticos dos betabloqueadores e tornar a ivabradina 
ineficaz.12,125 Alguns tratamentos para IC diminuem o risco de desenvolver FA, 
incluindo IECA, ligeiramente, e TRC, provavelmente.7,527
Estudos demonstraram que essa otimização do tratamento médico está 
associada a um menor risco de readmissão em 30 dias, embora não tenham sido 
realizados estudos prospectivos randomizados até o momento.103.467.513 
Análises retrospectivas mostram que a descontinuação ou redução da dose da 
terapia com betabloqueadores durante uma hospitalização por ICA está associada 
a piores resultados.514 O início de ARNI em pacientes estáveis recentemente 
hospitalizados com ICFEr, incluindo aqueles que são virgens de ECA-I/BRA, é 
seguro e pode ser considerado neste cenário.106,107 Segurança e melhores 
resultados têm também foi recentemente demonstrado num ensaio prospetivo 
aleatorizado com sotagliflozina em doentes diabéticos hospitalizados por IC, 
independentemente da sua FEVE.136
pressão diastólica e congestão pulmonar. Nestes casos, a descarga do VE é 
obrigatória e pode ser obtida por meio de ventilação apical transeptal/ventricular ou 
pela adição de um dispositivo de descarga como o dispositivo Impella.510,511
marizado na Figura 14.
Recomenda-se uma consulta de acompanhamento dentro de 1 a 2 semanas 
após a alta.515,516 Os componentes desta consulta de acompanhamento devem 
incluir monitoramento de sinais e sintomas de IC, avaliação do estado do volume, 
PA, frequência cardíaca e exames laboratoriais. medições incluindo função renal, 
eletrólitos e possivelmente NPs. O status do ferro e a função hepática também 
devem ser avaliados quando não forem realizados antes da alta.
comprometimento.519523 A proporção de pacientes com IC que desenvolvem FA 
aumenta com a idade e a gravidade da IC. Quando a FA causa IC, a evolução 
clínica parece mais favorável do que com outras causas de IC (a chamada 
taquicardiomiopatia).524 Em contraste, o desenvolvimento de FA em pacientes 
com IC crónica está associado a um pior prognóstico, incluindo acidente vascular 
cerebral e aumentoda mortalidade. 525.526 O 
manejo de pacientes com IC e FA concomitantes é resumido. Inclui:
Recomendações para acompanhamento pré-alta e pós-alta precoce de 
pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca aguda
Naqueles admitidos com ICAD, a TMO oral deve ser continuada,
3657
7.521
b
a
12 Comorbidades cardiovasculares
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Ritmo sinusal
(Classe IIb)
(Classe IIb)
OU
DCV
Anticoagulação para prevenção de eventos embólicos (Classe I)
Controle de ritmo
Amiodarona
Otimização de terapias para insuficiência cardíaca (Classe I)
Bloqueadores beta
OU
(Classe IIa)
(Classe IIa)
OU
Melhoria 
dos sintomas
(Classe IIa)
(Classe IIb)
Amiodarona
(Classe IIa)
Seguir
Ablação AVN
Controle de taxa
Manejo da fibrilação atrial em pacientes com ICFER
Controle de ritmo
OU
Ritmo sinusal
Tratamento do(s) gatilho(s) (Classe I)
Ablação fotovoltaica
Amiodarona intravenosa
(Classe I)
(Classe IIb)
Instabilidade 
hemodinâmica
(Classe IIa)
Ablação fotovoltaica
DCV
OU
Digoxina/digitoxina
Controle de taxa
Controle de ritmo
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Figura 14 Manejo da fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. FA=fibrilação atrial; AVN = nó atrioventricular; ECV 
= cardioversão elétrica; IC= insuficiência cardíaca; iv = intravenoso; VP= veia pulmonar. Código de cores para classes de recomendação: Verde para Classe de 
recomendação I; Amarelo para Classe de recomendação IIa; Laranja para Classe de recomendação IIb; Vermelho para Classe de recomendação III (ver Tabela 
1 para maiores detalhes sobre classes de recomendação).
Diretrizes ESC3658
N
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Controle de taxa
Os dados relativos ao controle da frequência não são conclusivos para os pacientes 
com FA e IC. Uma estratégia de controle de frequência branda, definida por uma 
frequência cardíaca de repouso <110 bpm, foi comparada a uma estratégia de 
controle estrito de frequência, definida por uma frequência cardíaca <80 bpm em 
repouso e <110 bpm durante exercício moderado, no RACE II e numa análise 
conjunta de RACE e AFFIRM.152.531 Os estudos não mostraram diferenças nos 
resultados entre as duas estratégias. No entanto, apenas 10% dos pacientes no 
RACE II e 17% daqueles na análise agrupada tinham histórico de hospitalização por 
IC ou classe IIIIII da NYHA, respectivamente.152,531 Coração superior
A ablação por cateter foi realizada em uma minoria dos pacientes no braço de 
controle de ritmo (19,4%).551
taxas estão associadas a piores resultados em estudos observacionais
Ensaios que incluíram pacientes com IC e compararam estratégias de controle de 
frequência e de ritmo com estas últimas baseadas em medicamentos antiarrítmicos 
não conseguiram demonstrar qualquer benefício de uma estratégia sobre a 
outra.547550 Mais recentemente, EAST-AFNET 4, recrutando pacientes com FA 
precoce, 28,6 % com IC, foi interrompido precocemente após um acompanhamento 
médio de 5,1 anos para uma menor ocorrência do desfecho primário de morte, 
acidente vascular cerebral ou hospitalização por piora da IC ou SCA nos pacientes 
designados para controle precoce do ritmo vs. cuidados.551 Entretanto, os pacientes 
designados para a estratégia de controle do ritmo tiveram um acompanhamento mais 
próximo, o que pode ter influenciado na sua melhor evolução.
A ablação por cateter do AL foi comparada com MT, estratégia de controle de 
frequência ou ritmo, em 363 pacientes com FA persistente ou paroxística, FEVE 
<35% e um dispositivo implantado (CDI ou CRT-D) inscritos no estudo CASTLE-
AF.552 O O desfecho primário de morte por todas as causas ou hospitalizações por 
IC ocorreu em menos pacientes no grupo de ablação versus grupo de MT, 51 
pacientes (28,5%) versus 82 (44,6%) [taxa de risco (HR); intervalo de confiança (IC) 
de 95%, 0,62; 0,430,87; P = 0,007]. Além disso, outros desfechos, morte por todas 
as causas ou CV ou agravamento da IC, foram reduzidos pela ablação por cateter.552 
Este estudo sugere que a ablação por cateter pode melhorar o prognóstico de 
pacientes com ICFEr. No entanto, inscreveu uma população altamente selecionada, 
363 de 3.013 pacientes, não foi cegado, teve cruzamentos entre as duas estratégias 
de tratamento e o número de eventos observados foi baixo: 24 (13,4%) vs. e 37 
(20,7%) vs. 66 (35,9%) hospitalizações por IC nos grupos de ablação e TM, 
respectivamente.552 O estudo CABANA foi um estudo iniciado pelo investigador, 
aberto, multicêntrico e 
randomizado, que envolveu 2.204 pacientes com FA sintomática. . O estudo não 
conseguiu demonstrar um benefício da estratégia de ablação de FA em relação aos 
cuidados médicos no desfecho primário composto de morte, acidente vascular 
cerebral incapacitante, sangramento grave ou parada cardíaca na população 
geral.553 Em uma análise de 778 pacientes (35%) com NYHA sintomas de classe 
>II, o desfecho primário ocorreu em 34 pacientes (9,0%) no grupo de ablação por 
cateter vs. 49 (12,3%) no grupo de terapia medicamentosa (HR; IC 95%, 0,64; 
0,410,99).554 Contudo, também neste ensaio, o número de eventos foi pequeno e a 
IC foi definida com base apenas nos sintomas com FEVE disponível em 73% dos 
pacientes e >50% e 4.049% em 79% e 11,7% dos casos, respectivamente.554 Tanto 
o CASTLE-AF como o CABANA demonstraram um efeito altamente significativo da 
ablação por cateter nos sintomas dos pacientes.552554 Dois outros ensaios 
prospectivos incluíram pacientes com ICFEr e FA persistente, que foram randomizados 
para ablação por cateter ou TM 
em um ensaio (ensaio AMICA, n = 140 ), e à ablação por cateter ou amiodarona 
no outro (estudo AATAC, n = 203).555.556 O primeiro ensaio não conseguiu mostrar 
qualquer diferença no aumento da FEVE entre os dois grupos.555 O segundo 
ensaio mostrou superioridade da ablação por cateter no que diz respeito à recorrência 
de FA, o desfecho primário, com também uma redução nas hospitalizações não 
planejadas e na mortalidade.556 Em contraste com o estudo AMICA,555 mas de 
acordo com o CASTLE-AF,552 o AATAC também mostrou um benefício da ablação 
por cateter na FEVE.556
dronedarona) estão associados a piores resultados na ICFEr.186,534,541544 A 
amiodarona pode ajudar a manter pacientes com IC em RS após cardioversão.545,546
para a prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com FA e sem estenose 
mitral grave e/ou prótese valvar mecânica, pois apresentam eficácia semelhante aosantagonistas da vitamina K (AVKs), mas menor risco de hemorragia intracraniana.528 
O fechamento do apêndice AE pode ser 
considerado em pacientes com IC e FA que têm contraindicação à anticoagulação 
oral, embora os dados de ensaios randomizados não tenham incluído pacientes com 
contraindicações ao uso de anticoagulantes orais.529,530
portanto, ser considerado também uma alternativa aos betabloqueadores. Para
Em comparação com o bisoprolol, a digoxina teve o mesmo efeito na qualidade de 
vida aos 6 meses (desfecho primário) e um efeito melhor na classe funcional EHRA 
e NYHA.536 Apenas 19% dos pacientes tiveram FEVE <50%, de modo que a maioria 
dos pacientes pode ser considerada como tendo ICFEI ou ICFEP.536 A ablação do 
nódulo AV 
pode ser considerada em pacientes com mau controle da frequência ventricular, 
apesar do tratamento médico não elegível para controle do ritmo por ablação por 
cateter ou em pacientes com estimulação biventricular.7,538540
pacientes com classe IV da NYHA e/ou instabilidade hemodinâmica, a amiodarona iv 
pode ser considerada para reduzir a frequência ventricular.537 Para ICFEp, há 
escassez de evidências para demonstrar a eficácia de qualquer agente. O estudo 
RATE-AF comparou digoxina com bisoprolol em pacientes com FA persistente e 
sintomas de classe IIIV da NYHA.
Controlo do ritmo 
Recomenda-se cardioversão eléctrica urgente no contexto de agravamento agudo da 
IC em doentes que apresentam frequências ventriculares rápidas e instabilidade 
hemodinâmica, após consideração do risco tromboembólico. A cardioversão também 
deve ser considerada para melhorar os sintomas em pacientes com FA persistente 
e sintomática, apesar do manejo farmacológico ideal. Em pacientes que não recebem 
terapia crônica com anticoagulante oral e com início de FA >48 horas, são necessárias 
pelo menos 3 semanas de anticoagulação terapêutica ou ecocardiografia 
transesofágica antes da cardioversão.7 Quando a cardioversão farmacológica é 
preferida, a amiodarona é a droga de escolha. como outros medicamentos 
antiarrítmicos (ou seja, propafenona, flecainida,
Concluindo, não há evidências suficientes a favor de uma estratégia de controle 
do ritmo com drogas antiarrítmicas versus controle da frequência em pacientes com 
IC e FA.547551 Os resultados de ensaios randomizados com
ies.532,533 Assim, um controle brando da frequência é uma abordagem inicial 
aceitável, porém, o tratamento visa uma frequência cardíaca mais baixa em caso de 
sintomas persistentes ou disfunção cardíaca provavelmente relacionada à taquicardia 
(por exemplo, cardiomiopatia induzida por taquicardia).7,534 
Betabloqueadores pode ser utilizado para controlo da frequência em doentes com 
ICFER ou ICFEI devido à sua segurança estabelecida nestes doentes (ver secção 
5.3.2).7.534.535 A digoxina ou a digitoxina podem ser consideradas quando a 
frequência ventricular permanece elevada, apesar dos beta-bloqueadores, ou quando 
os beta-bloqueadores -bloqueadores são contraindicados ou não tolerados.151.493.536 Pode
Diretrizes ESC 3659
B
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EU
DOACs são recomendados em preferência a
B
quando os betabloqueadores são contraindicados ou não
Anticoagulação
EU
EU
Cardioversão
válvulas cardíacas protéticas cal.528,558
Nível de classeb
piora dos sintomas de IC apesar do tratamento médico 
ideal.7.541
B
C
Recomendações
A ECV urgente é recomendada no contexto de 
agravamento agudo da IC em doentes que apresentam 
frequências ventriculares rápidas e instabilidade 
hemodinâmica.
Nos casos de clara associação entre FA paroxística ou 
persistente e piora dos sintomas de IC, que persistem apesar 
da TM, a ablação por cateter deve ser considerada 
para prevenção ou tratamento da FA.552554,557
estenose ou mecanismo mitral moderado ou grave
B
Betabloqueadores devem ser considerados por curto período
A digoxina deve ser considerada quando a frequência 
ventricular permanece elevada, apesar dos betabloqueadores, ou
Pontuação CHA2DS2-VASc >_2 em homens ou >_3 
em mulheres.7
B
AVKs em pacientes com IC, exceto naqueles com
IIb
A
tolerado.536
Ablação por cateter de FA
C
A
A cardioversão pode ser considerada em pacientes nos 
quais existe associação entre FA e
IIa
IIa
IIa
Controle de taxa
e controle de frequência em longo prazo em pacientes 
com IC e FA.535
O tratamento prolongado com anticoagulante oral é 
recomendado em todos os pacientes com FA, IC e
O tratamento a longo prazo com um anticoagulante oral 
deve ser considerado para prevenção de AVC em 
pacientes com FA com pontuação CHA2DS2-VASc de 1 em 
homens ou 2 em mulheres.7.559
IIa
E
S
C
 
20
21
B
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Classe de recomendação.
FA = fibrilação atrial; CHA2DS2-VASc = insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção ventricular 
esquerda, Hipertensão, Idade >_75 (dobrado), Diabetes, Acidente Vascular Cerebral (dobrado)- 
Doença vascular, Idade 6574, Categoria de sexo (feminino) (pontuação); DOAC = anticoagulante 
oral de ação direta; ECV = cardioversão elétrica; IC = insuficiência cardíaca; MT = terapia médica; 
AVK = antagonista da vitamina K.
Nível de evidência.
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mortalidade, transplante cardíaco ou hospitalização por IC durante o 
acompanhamento.563,564
A carga de PVC tem sido associada a um menor risco de mortalidade cardíaca
12.1.3 Bradicardia sintomática, pausas e bloqueio atrioventricular
As indicações para terapia com marca-passo não diferem em pacientes com IC 
daqueles com outras doenças cardiovasculares. Há ampla evidência de que a 
estimulação VD pode ter um efeito adverso na função sistólica do VE, levando, a 
longo prazo, à IC.565 Pacientes com ICFEr que necessitam de estimulação 
ventricular frequente, por exemplo, com bloqueio AV ou FA lenta, e que têm disfunção 
sistólica , devem ser implantados com TRC em vez de um marca-passo padrão para 
evitar resultados adversos, como mostrado no estudo BLOCK-HF (Biventricular 
versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patient with Atrioventricular Block).216 
Na busca por uma alternativa mais fisiológica ao VD estimulação, a estimulação 
fisiológica está sendo cada vez mais adotada.566 Em uma comparação não 
randomizada de 304 pacientes consecutivos com estimulação do feixe de His e 433 
pacientes consecutivos com estimulação VD, o primeiro grupo teve menos 
hospitalização por IC e uma tendência à redução damortalidade.567 Embora a 
técnica é promissora,
Recomendações para o tratamento da fibrilação atrial em pacientes com 
insuficiência cardíaca
A ablação por radiofrequência de VPBs pode melhorar a função do VE e, 
possivelmente, os resultados em pacientes com taquicardiomiopatia quando os VPBs 
contribuem para a disfunção do VE.562 Uma redução sustentada na linha de base
A amiodarona também é eficaz na supressão de arritmias ventriculares. No 
entanto, não reduz a incidência de morte cardíaca súbita ou mortalidade geral.161 
Para pacientes com CMP induzida por contração ventricular prematura (PVC), a 
administração de amiodarona pode ser considerada para reduzir arritmias recorrentes 
e melhorar os sintomas e a função do VE, embora seja efeitos colaterais devem ser 
levados em consideração. Outras drogas são discutidas no texto complementar 12.1.
levar à disfunção sistólica reversível. Os possíveis fatores podem incluir dissincronia 
e manipulação anormal do cálcio.560 O manejo inicial de 
arritmias ventriculares na IC deve incluir a correção de potenciais precipitantes 
(incluindo anormalidades eletrolíticas, particularmente hipo/hipercalemia e 
medicamentos pró-arrítmicos), bem como a otimização do medicamento para IC. 
terapia. Embora a isquemia possa ser um fator desencadeante, a revascularização 
não demonstrou reduzir o risco de arritmias ventriculares.561
12.1.2 Arritmias ventriculares As arritmias 
ventriculares podem ser uma complicação e, em alguns casos, uma causa de IC. 
Batimentos ventriculares prematuros frequentes (BVPs) podem
são necessários mais dados para confirmar o seu papel.
A investigação diagnóstica de pacientes com IC e síndromes coronarianas crônicas 
(SCC) é relatada nas recentes Diretrizes da ESC de 2019 sobre SCC.5 Pacientes 
com IC devem ser cuidadosamente avaliados para avaliar sinais e/ou sintomas de 
SCC. São recomendados antecedentes clínicos e familiares, exame físico, ECG e 
exames de imagem.5 A documentação de isquemia utilizando testes não invasivos e 
invasivos pode ser difícil em pacientes com IC devido à possível intolerância ao 
exercício e aos efeitos do aumento das pressões diastólicas finais do VE.
a ablação por cateter versus TM mostrou uma melhora consistente dos sintomas, 
enquanto os resultados sobre mortalidade e hospitalização foram obtidos com um 
número relativamente pequeno de eventos que não permitiu tirar conclusões 
definitivas.152,548550,552554,557
A angiografia coronária ou CTCA pode ser realizada para estabelecer a
12.2 Síndromes coronárias crónicas A DAC é a causa mais comum 
de IC em países industrializados, de rendimento médio e, cada vez mais, em países 
de baixo rendimento. Deve ser considerada como possível causa de IC em todos os 
pacientes que apresentam IC de início recente.
Diretrizes ESC3660
b
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https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehab368#supplementary-data
Dose baixa de rivaroxabana [2,5 mg duas vezes ao dia (bid)] não 
adicionou benefício prognóstico em pacientes com ICFEr e SCC no ensaio 
COMMANDER-HF, um estudo para avaliar a eficácia e segurança da 
rivaroxabana na redução do risco de morte, IM ou acidente vascular cerebral 
em participantes com IC e DAC após um episódio de IC descompensada.579 
Este estudo incluiu pacientes com ICFEr e um episódio recente de piora da 
IC ocorrendo dentro de 21 dias a partir do momento da inscrição. Esses 
pacientes apresentam alto risco de eventos relacionados à IC e foram a 
principal causa de mortes e hospitalizações no estudo. A rivaroxabana não 
teve efeito sobre esses eventos. Em contraste, em uma análise de subgrupo 
não pré-especificada do estudo COMPASS, dose baixa de rivaroxabana, em 
adição à aspirina, foi associada a uma redução de eventos isquêmicos em 
pacientes com IC, principalmente ICFEi ou ICFEp.580 Com base em Com 
base nesses dados, a rivaroxabana em dose baixa pode ser considerada 
em pacientes com DAC (ou doença arterial periférica) e
Um algoritmo para o uso de medicamentos antianginosos em pacientes 
com ICFEr é relatado na Figura 15.
Betabloqueadores, nitratos de ação prolongada, bloqueadores dos canais 
de cálcio (BCC), ivabradina, ranolazina, trimetazidina, nicorandil e suas 
combinações devem ser considerados na ICFEp para alívio da angina, mas 
sem benefício previsto na IC e nos desfechos coronarianos.
presença e extensão de DAC e avaliar a indicação potencial para . 
revascularização (ver seção 4.3).5
12.2.1 Terapia médica Os 
betabloqueadores são a base da terapia em pacientes com ICFEr e DAC 
devido ao seu benefício prognóstico.116120,568 A ivabradina deve ser 
considerada como uma alternativa aos betabloqueadores (quando 
contraindicados) ou como anti- terapia anginosa em pacientes em RS cuja 
frequência cardíaca é >70 bpm139.569 Outros medicamentos antianginosos 
(por exemplo, amlodipina, felodipina, nicorandil, ranolazina e nitratos orais 
ou transdérmicos) são eficazes no tratamento dos sintomas, embora os 
dados sobre seus efeitos nos resultados sejam neutro ou ausente.5,570574 
A trimetazidina parece ter efeitos aditivos, como melhora da função do VE e 
capacidade de exercício, em pacientes com ICFEr e SCC já em uso de 
betabloqueadores.575577 A trimetazidina e outros medicamentos 
antianginosos podem ser considerados administrado em pacientes com IC e 
angina apesar de betabloqueador e/ou ivabradina. Nitratos de ação curta 
devem ser usados com cautela em pacientes com IC, pois causam 
hipotensão. Diltiazem e verapamil aumentam eventos relacionados à IC em pacientes com ICFEr e são contraindicados.578
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Figura 15 Algoritmo para tratamento médico da síndrome coronariana crônica em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. SCC = síndrome 
coronariana crônica; ICFEr=insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; FC= frequência cardíaca. Código de cores para classes de recomendação: Verde para 
Classe de recomendação I; Amarelo para Classe de recomendação IIa; Laranja para Classe de recomendação IIb; Vermelho para Classe de recomendação III (ver 
Tabela 1 para maiores detalhes sobre classes de recomendação).
Diretrizes ESC 3661
B
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(Classe IIb)
Amlodipina
(Classe IIa)
Uso de medicamentos antianginosos em pacientes com SCC e ICFEr
Trimetazidina
(Classe IIb)
OU
Diltiazem (Classe III)
OU
(Classe I)
Felopidina
Nicorandil
(Classe IIb)
Na ausência de
Bloqueadores beta
(Classe IIb)
Verapamil (Classe III)
Sintomas de CCS
Ranolazina
Ivabradina
Persistência de
(Classe IIb)
melhoria
FC <70 bpm e/ou 
fibrilação atrial
Nitratos
OU
FC ÿ70 bpm e ritmo 
sinusal
(Classe IIb)
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