Síndromes Coronarianas Agudas

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Cardiologia 
 
Doença arterial coronariana ≠ Síndromes 
coronarianas agudas 
DAC -> estreitamento progressivo das 
artérias, principalmente devido a 
aterosclerose 
SCA -> complicação aguda da DAC causada 
por ruptura da placa e trombose. 
Uma das principais causas de atendimento em 
unidades de emergência, com incidência de 9 
a 19 por 1000 pessoas ao ano. 
As síndromes coronarianas agudas 
representam um espectro de manifestações 
clínicas decorrentes da redução abrupta do 
fluxo sanguíneo coronariano, geralmente 
causada por aterotrombose coronária. 
Incluem três principais entidades: 
1. Angina instável -> diminuição do 
suprimento de O2 
2. Infarto agudo do miocárdio sem 
supra de ST (IAMSSST / NSTEMI) 
-> lesão miocárdica parcial 
3. Infarto agudo do miocárdio com 
supra de ST (IAMCSST / STEMI) -> 
lesão miocárdica transmural 
 
O discernimento entre IM e AI em geral é 
feito ao comparar as curvas de marcadores de 
necrose miocárdica. 
A classificação do IAM baseada no segmento 
ST é importante, pois modifica a terapia de 
reperfusão aguda, com os marcadores 
cardíacos sendo os determinantes se o IAM 
ocorreu ou não. 
Existem três mecanismos de instabilização de 
placa levando à síndrome coronariana aguda: 
ruptura de placa, erosão de placa e exposição 
de nódulo calcificado. 
A ruptura ou erosão da placa aterosclerótica 
expõe uma superfície trombogênica e o núcleo 
necrótico da placa que contém 
micropartículas protrombóticas. 
• Ativação plaquetária 
• Formação de trombo coronariano 
• Redução ou oclusão do fluxo coronário 
Além da aterotrombose, fatores como 
vasoespasmo, dissecção coronariana, anemia 
grave, taquiarritmias e estenose aórtica 
podem desencadear isquemia por não 
suprirem a demanda de oxigênio do miocárdio 
 
Estudos demonstram que a presença de três 
ou mais desses fatores em conjunto constitui 
marcador independente de pior prognóstico 
nas síndromes coronarianas agudas. 
A angina instável é definida por pelo menos 
uma das seguintes características: 
• Ocorrer em repouso, com duração em 
geral de 20 minutos (se não for 
interrompida por nitrato ou outro 
analgésico). Pelo menos gravidade 
classe 3, segundo a classificação da 
Canadian Cardiovascular Society (CCS). 
• Uma angina de início recente, de pelo 
menos gravidade classe 3 da CCS. 
• Ocorrer em crescendo (dor com cada 
vez menos esforço, dor que é cada vez 
pior, dor que passou a acordar o 
paciente do sono) para pelo menos CCS 
3. 
Detalhamento da Classificação CCS de 
Angina: 
• Classe I: Angina ocorre apenas com 
esforços físicos muito intensos, 
rápidos ou prolongados (ex: subir 
escadas correndo). 
• Classe II: Limitação leve às atividades 
habituais. Angina ao caminhar 
rapidamente, subir ladeiras ou escadas, 
ou após refeições, no frio/vento ou sob 
estresse. 
• Classe III: Limitação importante das 
atividades físicas habituais. Angina ao 
caminhar 1 a 2 quarteirões em terreno 
plano ou subir um lance de escada. 
• Classe IV: Incapacidade de realizar 
qualquer atividade física sem 
desconforto, ou presença de angina em 
repouso. 
O termo IAM deve ser utilizado quando há 
evidência de necrose miocárdica em um 
contexto clínico de isquemia cardíaca, sendo 
usado para níveis de troponina acima do 
percentil 99 do limite máximo de referência 
e pelo menos um dos seguintes parâmetros: 
• Sintomas sugestivos de isquemia 
miocárdica. 
• Desenvolvimento de novas ondas Q no 
ECG. 
• Alterações novas no segmento ST, na 
onda T, ou bloqueio de ramo esquerdo 
novo. 
• Evidência, em exame de imagem, de 
perda de miocárdio viável ou de nova 
alteração segmentar de contratilidade 
ventricular. 
• Identificação de trombo 
intracoronariano por angiografia ou 
necropsia. 
• Parada cardiorrespiratória em 
paciente com sintomas isquêmicos e 
alterações de ECG sugestivas de 
isquemia. 
O diagnóstico de infarto está confirmado 
quando existem duas coisas juntas: 
• Isquemia miocárdica (sintomas ou 
alterações no ECG) 
• Elevação dos marcadores de necrose 
miocárdica (ex.: troponina com curva 
de elevação e queda) 
Quando não há sinais de isquemia 
Se a troponina está elevada, mas não há 
sinais clínicos ou no ECG de isquemia, então 
não se trata automaticamente de infarto. 
Pode ser apenas lesão miocárdica. 
Essa lesão pode ser: 
• Aguda → quando a troponina mostra 
elevação e queda (curva dinâmica) 
• Crônica → quando a troponina 
permanece elevada, mas estável 
Progressão da lesão isquêmica 
A isquemia ocorre inicialmente no 
subendocárdio, região mais vulnerável à 
hipóxia. 
Progressão: 
1. Isquemia subendocárdica 
2. Lesão miocárdica 
3. Necrose transmural (se persistir) 
Para definir o tratamento, especialmente a 
necessidade de reperfusão, o infarto é 
dividido em dois tipos com base no ECG: 
IM com supra de ST (IAMCSST / STEMI) 
Caracterizada por: 
• oclusão coronária total 
• isquemia transmural 
ECG 
Elevação persistente do segmento ST ≥1 mm 
em derivações contíguas. 
Esses pacientes geralmente precisam de 
reperfusão imediata (angioplastia ou 
trombólise). 
 
 
 
 
 
IM sem supra de ST (IAMSSST / 
NSTEMI) 
O paciente apresenta sintomas de infarto, 
mas não há elevação do ST no ECG. 
ECG 
Pode mostrar: 
• infradesnivelamento de ST 
• inversão da onda T 
• ECG normal 
 
Adicionalmente a estas categorias, IM pode 
ser classificado em vários tipos baseados em 
diferenças patológicas, clínicas e 
prognósticas, juntamente com diferentes 
estratégias de tratamento. 
IM tipo 1 
Causado por doença arterial coronariana 
(DAC) aterotrombótica e usualmente 
precipitada pela rotura ou erosão de uma 
placa aterosclerótica 
IM tipo 2 
Isquemia por redução da oferta de oxigênio 
ou aumento da demanda, sem trombose 
coronária primária. Estes efeitos são devido 
a fluxo sanguíneo insuficiente para o 
miocárdio isquêmico para suprir a demanda de 
oxigênio do estressor. 
Exemplos: 
• anemia grave 
• sepse 
• taquiarritmias 
• hipotensão 
• hipertensão grave 
• estenose aórtica 
• cardiomiopatia hipertrófica 
IM tipo 3: Morte súbita cardíaca 
Paciente apresenta sintomas sugestivos de 
isquemia e morre antes da dosagem de 
biomarcadores. 
Diagnóstico possível por: 
• ECG 
• autópsia 
IM tipo 4: Relacionado à angioplastia 
Subdividido em: 
Tipo 4a: IAM relacionado à intervenção 
coronária percutânea (ICP). 
Critério: 
Troponina > 5 vezes o percentil 99 + 
evidência de isquemia. 
Tipo 4b: IAM associado à trombose de stent 
documentada. 
IM tipo 5 
Relacionado à cirurgia cardíaca 
Associado à cirurgia de revascularização 
miocárdica (CRM). 
Critério: 
Troponina > 10 vezes o percentil 99. 
 
 
Pacientes com síndrome coronariana aguda 
(SCA) geralmente apresentam sintomas e 
sinais de isquemia miocárdica em repouso 
com esforço mínimo. 
Esses sintomas e sinais são semelhantes aos 
sintomas de angina crônica: 
Dor torácica retroesternal que pode irradiar 
para a mandíbula, ombro esquerdo e para o 
braço. 
Apesar da dor torácica ser o principal 
sintoma, como já mencionado, até 30% dos 
pacientes podem cursar sem dor torácica, 
podendo apresentar os sintomas considerados 
como equivalentes anginosos, que incluem: 
• Dor epigástrica 
• Dispepsia 
• Dispneia 
• Náuseas e vômitos 
• Sudorese 
• Hipotensão 
• Síncope. 
Pacientes idosos (> 75 anos de idade), 
mulheres e portadores de diabetes, doença 
renal crônica ou demência podem se 
apresentar mais comumente com equivalentes 
anginosos no DE 
Os pacientes podem até mesmo apresentar 
fraqueza generalizada ou confusão mental. 
No exame físico, geralmente há poucos 
achados em pacientes com angina instável 
(AI) ou IAM sem supra de ST (IAMSSST). 
Na ausculta cardíaca, pode aparecer um 
sopro sistólico, causado por insuficiência 
mitral devido à isquemia. 
Mais raramente, um sopro sistólico pode 
indicar complicações graves do infarto, 
como:• ruptura do músculo papilar 
• comunicação interventricular. 
Em casos mais graves, o paciente pode evoluir 
com insuficiência cardíaca ou até choque 
cardiogênico. 
 
Marcadores cardíacos (exames de sangue) 
Os principais marcadores de necrose do 
miocárdio são: troponina, CK-MB e 
mioglobina, mas a troponina de alta 
sensibilidade é a mais usada atualmente. 
No início dos sintomas, os exames podem 
estar normais, principalmente no IAM sem 
supra de ST. 
A troponina começa a aumentar cerca de 2 
horas após o início da dor e pode permanecer 
elevada por 10 a 14 dias. 
Diagnóstico de infarto: 
Elevação da troponina acima do percentil 99 
+ evidência de isquemia, como: 
• dor típica, 
• alterações no ECG, 
• novas ondas Q, 
• alteração na movimentação da parede 
do coração em exames de imagem. 
Avaliação da troponina em série: 
• variação 50% → alto risco de SCA 
Função renal 
Creatinina e ureia ajudam a avaliar o risco 
cardiovascular. 
Também são importantes para ajustar doses 
de medicamentos antitrombóticos. 
Eletrocardiograma (ECG) 
Um ECG normal não exclui SCA (cerca de 2% 
ainda podem ter). 
Alterações típicas de isquemia incluem: 
• infradesnivelamento do ST 
• alterações da onda T 
Infradesnivelamento do ST ≥ 0,05 mV em 
duas derivações contíguas sugere SCA e pior 
prognóstico. 
Achados importantes: 
• Alterações dinâmicas do ST → mais 
específicas de SCA 
• ST elevado em aVR + 
infradesnivelamento difuso → pode 
indicar doença de três artérias ou 
lesão do tronco da coronária 
esquerda. 
Ecocardiograma 
Pode mostrar: 
• diminuição da contração do ventrículo 
esquerdo 
• hipocinesia ou acinesia de segmentos 
da parede cardíaca 
Também ajuda no diagnóstico diferencial da 
dor torácica, como: 
• dissecção de aorta 
• embolia pulmonar 
• derrame pericárdico 
Exames de imagem para avaliar isquemia 
Podem ser usados quando o diagnóstico ainda 
é incerto: 
Angiotomografia de coronárias 
• visualiza as artérias coronárias 
• exame normal praticamente exclui 
doença coronariana 
Cintilografia miocárdica 
• detecta áreas com pouco fluxo 
sanguíneo no coração 
Ecocardiograma com estresse (dobutamina) 
• avalia isquemia durante aumento do 
trabalho cardíaco 
Teste ergométrico (teste de esforço) 
• Pouco usado na emergência. 
• Pode ser feito quando o paciente está 
sem sintomas por 8–12 horas. 
 
 
A avaliação quantitativa do risco de morte por 
meio de pontuação é superior à avaliação 
clínica isolada. 
Os escores GRACE e TIMI NSTEMI foram 
criados para avaliação de gravidade em casos 
de IAM sem supradesnivelamento de 
segmento ST. 
A calculadora GRACE fornece uma 
estratificação de risco precisa tanto na 
admissão quanto na alta do paciente. 
As variáveis utilizadas no cálculo do risco 
GRACE 2.0 incluem idade, pressão arterial 
sistólica, frequência cardíaca, creatinina 
sérica, Killip na admissão, parada cardíaca 
na admissão, biomarcadores cardíacos 
elevados e alteração de ST. 
Se o Killip ou os valores de creatinina sérica 
não estiverem disponíveis, uma pontuação 
modificada pode ser calculada pela adição de 
insuficiência renal e uso de diuréticos, 
respectivamente. 
 
A pontuação de risco TIMI utiliza sete 
variáveis, sendo que cada variável soma um 
ponto. As variáveis incluem: 
• Idade ≥ 65 anos. 
• Três ou mais fatores de risco de 
doença aterosclerótica coronariana 
(DAC). 
• DAC conhecida. 
• Uso de AAS nos últimos 7 dias. 
• Angina grave (dois ou mais episódios 
dentro de 24 h). 
• Alteração de ST ≥ 0,5 mm. 
• Marcador cardíaco positivo. 
O escore é simples de usar, mas sua precisão 
discriminativa é inferior à da pontuação de 
risco GRACE. 
 
Em pacientes com risco baixo ou 
intermediário, exames não invasivos podem 
excluir o diagnóstico como um teste de 
estresse (preferencialmente com imagem) ou 
a angiotomografia de coronárias. 
Os pacientes com confirmação de IAM devem 
ser internados e submetidos a estratificação 
coronariana invasiva. 
Pacientes são considerados de baixo risco 
para desenvolver arritmias cardíacas desde 
que não apresentem nenhum dos seguintes 
critérios: 
• Instabilidade hemodinâmica. 
• Arritmia na apresentação. 
• Fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo 24 h em uma unidade de cuidados 
intensivos. 
 
Tratamento inicial (MONA-B) 
Estratégia clássica inicial: 
M — Morfina 
Se dor refratária 
O — Oxigênio 
Se saturação