Hemorragias da segunda metade da gestação

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GABRIELLA PACHECO – MED102 12/05/2023 OBSTETRÍCIA 
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
Atinge 3% das gestações, busca imediata ao PS, exame clinico é fundamental, exame especular, evitar toque vaginal inicialmente. 
 
Causas: Placenta previa, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia, sangramento do colo no 
trabalho de parto, cervicites, pólipo endocervical, ectrópio, câncer de colo de útero, trauma vaginal. 
 
PLACENTA PRÉVIA 
Definição: Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 26 semanas de gestação. 
 
 
Classificação do Ministério da Saúde: 
 Baixa: Está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo. 
 Marginal: Atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo. 
 Completa ou centro-total: Recobre totalmente o orifício interno do colo do útero. 
 
Classificação mais atual: 
 Placenta prévia: Recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo do útero. 
 Placenta de inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior do útero em um raio de 2 cm do orifício 
interno, sem atingi-lo. 
 
Incidência: 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre, 5 vezes mais comum em multíparas, "migração" placentária. 
 
Fatores de risco: Parto cesárea anterior, idade materna avançada, multiparidade, cicatrizes uterinas previas, curetagens 
anteriores, tabagismo, técnicas de reprodução assistida, gemelaridade, história pregressa de placenta prévia, endométrio 
desfavorável ou "lesionado". 
 
Fisiopatologia: Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar. Em geral, a placenta 
se encontra no fundo uterino, mais vascularização. "Nidação tardia". 
 
Clínica: Sangramento genital indolor, sem causa aparente, de início e término súbito, de coloração vermelho vivo (rutilante), tônus 
uterino normal, vitalidade fetal preservada. 
 
Diagnóstico: História clínica, exame especular, não realizar toque vaginal. 
 Exame de escolha: Ultrassonografia obstétrica transvaginal 
 Suspeita de acretismo placentário: RNM 
 
 
Conduta: 
Gestações pré-termo com sangramento controlável: Internação, estabilização materna e fetal, exames laboratoriais, investigação 
com exames de imagem, repouso, medidas de prematuridade, interrupção na maturidade fetal (37 semanas). 
 
Feto a termo (37 semanas ou mais): Parto. 
 Placenta previa completa ou centro total: resolução com cesárea programada, radiologia intervencionista em caso de 
suspeita de acretismo. 
 Parto vaginal: É possível quando há bom controle de sangramento, sala cirúrgica de fácil acesso, amniotomia precoce. 
 
Feto morto: Parto. 
 Placenta previa completa ou centro total: Cesárea 
 Demais casos: individualizados. 
GABRIELLA PACHECO – MED102 12/05/2023 OBSTETRÍCIA 
Complicações: Apresentações anômalas, RCF, RPMO, sofrimento fetal, hemorragia do 3 e 4 períodos (atonia uterina), acretismo 
placentário, mortalidade perinatal. 
 
Acretismo placentário: Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e 
penetração patológica no útero. 
 
Classificação: 
 Placenta acreta: Quando as vilosidades coriônicas se aderem ao miométrio, sem invadi-lo. 
 Placenta increta: quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio. 
 Placenta percreta: quando as vilosidades coriônicas invadem toda a espessura do miométrio ate a serosa, podendo 
chegar a órgãos adjacentes. 
 
Diagnóstico: Ultrassonografia com Doppler (padrão ouro), RNM. 
 
Tratamento: Maternidade com estrutura (banco de sangue, uti materna/fetal), programar parto 36 - 37 semanas, radiologia 
intervencionista (oclusão temporária das ilíacas internas), cesárea + histerectomia total. 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
É a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas, 
ocorre em 1% a 2% das gestações, alta morbimortalidade maternofetal. 
 
Fatores de risco: Síndromes hipertensivas, traumas abdominais, RPMO, trombofilias, descompressão uterina abrupta, tumores 
uterinos, tabagismo, uso de drogas (cocaína), histórico de DPP, idade materna avançada, amniocentese, cordocentese. 
 
Fisiopatologia: Trauma (20%) x Alterações na evolução da interface útero placentária, fragilidade vascular. 
 
Clínica: Sangramento vaginal escurecido, dor abdominal súbita e intensa, hipertonia uterina, vitalidade fetal prejudicada 
(bradicardia), bolsa das águas tensas, hemoamnio, aumento da altura uterina. 
 
Hemorragia externa (80%) Hemorragia oculta (20%) 
 
 
Classificação: 
 Grau 0: Assintomático, diagnóstico por exame histopatológico. 
 Grau 1: Sangramento vaginal, sem dor, diagnóstico pós parto. 
 Grau 2: Sangramento vaginal, com dor, feto vivo com sofrimento fetal. 
 Grau 3: Sangramento, hipertonia uterina, hipotensão materna e óbito fetal. 
 Grau 3A: Sem coagulopatia instalada. 
 Grau 3B: Com coagulopatia instalada. 
 
Diagnóstico: Clínico 
 Exceções: Prematuros extremos podem apresentar no USG: Aumento da espessura placentária, elevação da placa 
coriônica, coágulos no estômago fetal, alteração no estômago fetal, alteração na ecogenicidade placentária. 
Tratamento: Estabilização hemodinâmica materna, reposição volêmica. 
 Exames: Hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea com ABO Rh, coagulograma, exames de rotina 
para doenças hipertensivas, se apropriado. 
 
 Feto vivo e viável: Resolução da gestação 
 Via de parto: via mais rápida. Cesárea na maioria das vezes, vaginal é possível se feto sem sinais de sofrimento 
e gestante estável, amniotomia precoce, uterotonicos, monitorização fetal continua, "parto taquitocito". 
GABRIELLA PACHECO – MED102 12/05/2023 OBSTETRÍCIA 
Feto morto: Resolução da gestação pela via com menor risco materno. 
 Parto vaginal: Se menor que 6 horas de evolução, sem sinais de coagulopatia. 
 Cesárea: indicada frente a risco materno iminente. 
 
Complicações: Útero de Couvelaire, apoplexia útero placentária, invasão do miométrio, pelo sangramento retro placentário, leva 
a disfunção contrátil e hipotonia uterina. 
 
Resumo: 
 
 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA PLACENTA PRÉVIA 
Início Súbito, grave desde o começo Insidioso, gravidade progressiva 
Hemorragia Oculta em 20% dos casos, única Visível, de repetição 
Dor Dolorosa Indolor 
Sangue Escuro Rutilante, vermelho “vivo” 
Sofrimento fetal Grave e precoce Ausente ou tardio 
Hipertonia Típica Ausente 
Hipertensão Típica Rara 
Estado materno Sinais de anemia grave não mantem relação com as perdas 
sanguíneas externas 
Sinais de anemia proporcional às perdas 
sanguíneas 
USG Pode ser normal Confirma o diagnóstico 
 
 
ROTURA UTERINA 
A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, comunicando 
a cavidade uterina à cavidade abdominal. 
 
Fatores de risco: Cirurgia miometrial (cesárea, miomectomia, metroplastia, ressecção de corno uterino), trauma uterino 
(perfuração pós curetagem ou armas de fogo), malformações congênitas, adenomiose, mola, secundamento patológico, 
desnutrição, multiparidade pelo adelgaçamento das fibras miometriais, manobra de Kristeller, gestação gemelar, polidrâmnio, 
parto obstruído (desproporção cefalopélvica, apresentações anômalas, tumores prévios), versão externa, interna e extração 
podal, trauma fechado, uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução ou condução do parto. 
 
Classificação: 
• Rotura uterina incompleta: Caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre está associada à deiscência de 
cicatriz uterina. Assintomática na maioria dos casos, pode se tornar completa durante o trabalho de parto. 
• Rotura uterina completa: Corresponde ao rompimento da parede uterina, incluindo sua serosa, a rotura pode ser 
espontânea ou traumática. As traumáticas se associam ao uso inadequado de ocitócitos, fórcipe, manobras obstétricas 
intempestivas, traumatismo abdominal. 
 
Clínica:Dor aguda e intensa, parada súbita da contratilidade uterina, sangramento vaginal, sangramento urinário em alguns casos, 
subida da apresentação fetal ao toque vaginal, palpação de duas massas distintas, sinais de perda volêmia ou choque, bradicardia 
ou ausência de batimentos cardíacos fetais, taquicardia materna importante e hipotensão grave. 
 
Sinais de iminência de rotura uterina: Síndorme de Bandl-Frommel 
• Contrações intensas e extremamente dolorosas. 
• Sinal de Bandl: Definido como a distensão do segmento inferior, formando uma depressão em faixa infraumbilical, 
conferindo ao útero aspecto semelhante a uma ampulheta. 
• Sinal de Frommel: Definido como estiramento (retesamento) dos ligamentos redondos, desviando o útero 
anteriormente. 
• Alterações da frequência cardíaca fetal e diminuição da variabilidade da linha de base no monitoramento fetal intraparto. 
 
Sinais de rotura consumada: 
• Sofrimento fetal grave 
• Interrupção das metrossístoles 
• Sinal de Clark: Enfisema subcutâneo 
• Sinal de Reasens: “Subida” da apresentação. O feto sai do útero e “cai” na cavidade abdominal. 
 
Conduta: 
• Exacerbação da atividade contrátil do útero: Uterolíticos podem controlar a distensão do órgão e evitar a rotura. 
• Cirurgia: Histerorrafia ou histerectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 12/05/2023 OBSTETRÍCIA 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam 
o segmento inferior uterino e se colocam a frente da apresentação. O sangramento é fetal. 
 
Fatores de risco: Associada a inserções marginais do cordão, placenta bilobadas, placentas suscenturiada e principalmente 
inserção velamentosa do funículo umbilical. 
 
Placenta bilobada (ou bipartida): Se refere a completa separação da placenta em dois lobos com veias e artérias umbilicais 
distintas que se unem em um único cordão umbilical. 
 
Placenta suscenturiada: Se refere a lobos adicionais de tecido placentário localizados a alguns centímetros do lobo principal. A 
artéria e a veia umbilical se estendem através da membrana da massa placentária principal a cada um dos lobos e se divide em 
menores vasos que irrigam os cotilédones individualmente. Os lobos acessórios funcionam normalmente, mas pode se associar 
com complicações como placenta prévia ou vasa prévia. Além disso, o lobo suscenturiado pode permanecer repito após o 
secundamento do lobo principal, o que pode resultar em hemorragia ou infecção puerperal. 
 
Clínica: Presença de hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, no momento do rompimento da bolsa das 
águas, pois a inserção do cordão umbilical se dá nas membranas, fora da região placentária. 
 
Esfregaço do sangue em lâminas de vidro, pelo método de Wright: Uma conduta rápida e facilmente disponível para detectar o 
sangue fetal, examinar para a pesquisa de hemácias nucleadas, que normalmente estão presentes no sangue do cordão. 
 
Questão clássica: Sangramento de grande intensidade durante a ruptura das membranas (amniorrexe) ou após amniotomia, que 
evolui com sofrimento fetal. 
 
USG com Doppler: Rastreamento em mulheres com placentação baixa, placenta bilobada, placenta suscenturiada, gravidez 
resultante de técnicas de reprodução assistida. 
 
Prognóstico: 
• Veia umbilical acometida: Morte fetal quase imediata. 
• Artéria umbilical acometida: Melhor prognóstico, já que a circulação pode se manter pela outra artéria. 
 
Conduta: Interrupção da gestação por via alta (cesariana). 
 
 
ROTURA DO SEIO MARGINAL 
O seio marginal consiste na extrema periferia do espaço interviloso. Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas 
membranas, no ponto onde ambos refletem sobre a decídua vera. 
 
Clínica: No periparto, sangramento vaginal indolores, contínuos, de pequena monta, vermelho-vivo, acompanhados por tônus 
uterino normal, BCF normal. 
 
USG: Placenta normoposicionada. 
 
Questão clássica: Você jura que é placenta prévia, mas o enunciado descreve achado ultrassonográfico de placenta normoinserida. 
 
Conduta: Monitorização maternofetal e repouso.