Doença Renal Crônica: Definições e Manejo

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Definições 
· Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da perda progressiva e irreversível da função renal 
· Etiologia
· HAS: mais frequente no Brasil
· DM: maior importância mundial
· Doenças glomerulares
· Doença renal policística 
· História natural 
· Hiperfiltração adaptativa mantém creatinina sérica próximo do normal mesmo com pequena redução de função 
· Com o tempo ocorre dano aos néfrons remanescentes: proteinúria e insuficiência renal 
· Medicações que atuam reduzindo progressão: iSGLT2, iECA, BRA
· Progressão varia com perfil, etiologia e outros fatores 
· Redução da TFG + dipstick positivo em conjunto se associam a progressão 
· Manifestações da doença avançada 
· Sobrecarga de volume 
· Hipercalemia 
· Acidose metabólica 
· Hipertensão
· Anemia 
· Doença mineral óssea 
· Uremia: anorexia, náuseas, vômitos, pericardite, neuropatia perifárica, alterações no SNC 
· Sem correlação direta com BUN, Cr ou TFG
· Necessitam de TRS
Diagnóstico
Classificação 
· Utiliza TGFe e albuminúria 
· Albuminúria marca risco de progressão 
· G2: aumento de escórias nitrogenada → estimar risco de progressão 
· G3: ocorre síndrome urêmica e complicações (anemia, osteodistrofia, DHE-AB) → avaliar e tratar complicações 
· G4: preparar para TRS
· Avaliação do RFG
· Método de avaliar a filtração renal 
· Idealmente substância que é completamente filtrada e não sofre processos tubulares de reabsorção e secreção 
· Ureia: varia também com sangramento do TGI
· Inulina: limitada pelo custo e disponibilidade 
· Cistatina C
· Medicina nuclear:pentetato de tecnécio
· Creatinina 
· Disponível
· Fácil reprodução 
· ClCr dosado em urina de 24h: (CrU x VU) / (CrP x 1440)
· Fórmulas com amostra 
· Não é um bom marcador agudo 
· Sofre influência da massa muscular 
· Relação logarítmica com queda da TFG 
· Fórmulas estimadas
· https://sbn.org.br/medicos/utilidades/calculadoras-nefrologicas/ 
· Cockroft-Gault
· RFG = ((140-idade) x peso) / (0,72 x SCr) 
· RFG = ((140-idade) x peso ideal) / (72 x PCr)
· Multiplicar por 0,85 se mulher
· MDRD 
· CKD-EPI
Avaliação 
· Laboratorial 
· Glicemia jejum / CT e frações
· Ureia / Creatinina / EAS /Albuminúria
· Na/ K /Gasometria venosa
· Cai e CaT / Fósforo / 25-OH-Vitamina D / PTH / FA 
· Hemograma / Contagem de reticulócitos / Perfil de ferro / B12 / Ácido fólico 
· 
· USG renal 
· DRC com rins normais ou aumentados: DM, HIV, doenças infiltrativas (ex. amiloidose)
Manejo
· Geral
· Tratar causas reversíveis 
· Prevenir ou reduzir progressão 
· Tratar complicações 
· Ajuste de drogas
· Avaliar via para diálise naqueles que precisarão de TRS
· Controle de PA
· Controle intensivo reduz risco de doença renal em estágio terminal em pacientes com proteinúria 
· Controle intensivo reduz mortalidade independente de proteinúria 
· KDIGO 2021: alvo PAS < 120 (razoável < 130/80) 
· Restrição de Na+ 
· Restrição hídrica se sinais de sobrecarga 
· iECA/BRA têm benefício na redução da progressão 
· Tiazídicos 
· BCC
· Controle do DM
· Metas
· Hb1Ac < 7%
· Glicemia jejum < 100
· Pós prandial <130
· Metformina + iSGLT2 indicados como primeira linha em TFGe > 30 mL/min/1,73m²
· Metformina: limita ganho de peso e eventos cardiovasculares
· iSGLT2: reduz progressão e risco cardiovascular 
· aGLP1 recomendado para os que não atingerem o alvo 
· Insulina 
· Outras medidas 
· Dietéticas 
· Restrição proteica (nível ideal não é bem definido, sugerido 0,8 g/Kg) 
· Em dialíticos considerar 1 - 1,2 g/Kg
· Redução do consumo de fósforo e potássio 
· Restrição de sódio
· Cessação do tabagismo 
· Tratamento da acidose metabólica crônica com bicarbonato 
· Não devem ingerir carambola (caramboxina) 
· Evitar nefrotóxicos 
· Correção da acidose (BIC > 22)
· Vacinação 
· HEP A e B
· Influenza 
· Pneumo 23 
· Varicela 
· Haemophilus influenzae B
· Manejo de medicações 
· iECA/BRA: suspender se K > 5,5 mEq/L ou ↑ Cr > 30% basal com introdução 
· Usados em dose máxima tolerada 
· Diuréticos de alça podem ser utilizados em qualquer estágio 
· Metformina 
· Reduzir dose pela metade se TFGe < 45 mL/min/1,73m²
· Suspender se TGFe < 30 mL/min/1,73m² ou diálise 
· iSGLT2
· Introdução pode causar discreta redução na TFGe sem necessidade de suspensão 
· TFGe > 25 mL/min/1,73m²
· Albuminúria > 200 mg/g 
· IECA ou BRA otimizados 
· aGLP1: seguros em TFGe > 15 mL/min/1,73m²
· Não utilizar com iDPP4 
· Outros antidiabéticos orais: maioria segue perfil da metformina 
Complicações 
· Alterações do controle volêmico com menor excreção de Na e água e tendência à hipervolemia 
· Uremia
· Serosites
· Náuseas e vômitos
· Hiporexia 
· Diarréia
· Encefalopatia urêmica 
· Anemia
· Deficiência relativa de EPO
· Anemia da inflamação (normocítica e normocrômica) 
· ↑ Hepcidina - deficiência de ferro 
· Pode ocorrer também por deficiẽncia nutricional (B9 e B12)
· Toxinas urêmicas reduzem meia vida eritrocitária 
· Imunodeficiência 
· Doença mineral óssea 
· Osteodistrofia renal
· ↓TFG → ↓ Excreção de fósforo → ↑ FGF 23 nos osteócitos → ↑ Excreção renal de fósforo e inibição da 1-alfa-hidroxilase 
· Formação do complexo fósforo cálcio com consumo do CAi
· Deficiência de vitamina D ativa e do cálcio 
· ↑ PTH → desmineralização 
· Reduz excreção renal e aumenta absorção intestinal 
· Dor e fraturas patológicas 
· PTH > 450 e Pi > 6,5 
· FA óssea aumentada 
· Alterações radiográficas 
· Formas
· Osteíte fibrosa cística (hiperpara secundário) 
· Áreas ósseas radiotransparentes 
· Deformidades e áreas de periostite 
· Camisa Ruggar jersey 
· Doença óssea adinâmica
· Resultado do tratamento intenso do hiperpara 
· Redução do PTH com inibição do remodelamento ósseo 
· Hiperparatireoidismo terciário**
· Paratireóide adquire função autônoma independente da calcemia 
· Não reversível com VITD e quelantes 
· Distúrbios hidroeletrolíticos: acidose metabólica, ↑ K e P ↓ Ca e Na
· Risco aumentado de doença cardiovascular (DRC considerada equivalente coronariano) 
· Distúrbios da coagulação 
Manejo das complicações 
· Anemia
· Sat transferrina < 30 , ferritina < 500 → reposição de ferro 
· Pode ser tolerado nível de Hb mais baixo que população geral (10-11)
· Alvo de Hb > 11 associado a aumento de mortalidade 
· EPO recombinante (Hb <10)
· DRC não dialítica 
· Ferritina > 100, Sat transferrina > 20 → EPO
· Ferritina < 100, Sat transferrina <20 → reposição de ferro 
· DRC dialítica 
· Ferritina > 200, Sat transferrina > 20 → EPO
· Ferritina < 200, Sat transferrina <20 → reposição de ferro 
· Doença mineral óssea 
· Controle do fósforo sérico - restrição alimentar 
· Alvo P < 5,5 
· Calcimiméticos em dialíticos 
· Quelantes de fósforo
· Carbonato de cálcio 
· Sevelamer 
· Reposição de vitamina D
· Se Pi e vitamina D baixos 
· Calcitriol 
· Hiperpara secundário refratário 
· Paratireoidectomia 
· PTH > 800
· Refratariedade 
· Calcificações extra ósseas ou calcifilaxia 
· Paratireóides > 1cm³ 
Nefropatia diabética
· História natural bem definida para DMI 
· Nefropatia diabética
· DM I 
· Albuminúria
· Retinopatia
· Sintomas clássicos de glomerulopatias associados ao DM
· Doença renal do diabetes 
· DM I ou II 
· Albuminúria e/ou 
· TFG < 60 ml/min/1,73m² 
· Rastreio anual
· DM I a partir de 5 anos de dx
· DM II na ocasião do dx e uma vez ao ano 
· Estimar TFG com creat e CKD EPI 
· Diagnóstico clínico 
· TFG < 60 
· Longa duração de DM
· DMI > 5 anos 
· Julgamento das etiologias alternativas 
· Critério para Bx 
· Duração < 5 anos 
· Ausência de retinopatia
· Rápida perda de função renal 
· Início abrupto de síndrome nefrótica
· Hematúria glomerular 
· 50% nefropatia diabética, 25% nefropatia + outra
Terapia renal substitutiva 
· Princípios 
· Remoção de escórias nitrogenadas e ureia
· Controle eletrolítico e acidobásico
· Concentração de eletrólitos do dialisato é próxima às concentrações normais
· Normalmente não contém potássio e fosfato
· Bicarbonato não deve ser colocado na mesma solução que o cálcio
· Não controla distúrbios endócrinos (hiperparatireoidismo secundário, osteodistrofia, anemia)
· Ineficaz para depurartoxinas urêmicas maiores
· Pode depurar substâncias essenciais: aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis, zinco e ferro
· Hemodiálise 
· Sangue percorre circuito e passa pelo filtro que possui capilares banhados externamente pela solução de diálise mantida em circulação
· O soluto corre em contracorrente com o fluxo sanguíneo 
· Ultrafiltração
· Determinada principalmente pela pressão transmembrana
· Contrabalanceado pela pressão oncótica 
· Maior na parte proximal do filtro 
· PTM = Volume ultrafiltrado / (KUf x nº de horas)
· Acesso
· Cateter de dupla luz
· Curta permanência: Cateter duplo lúmen não tunelizado (< 2 semanas)
· Longa permanência: Cateter duplo lúmen tunelizado (até 2 anos)
· FAV nativa
· Anastomose entre artéria radial e veia cefálica
· Hipertrofia e dilatação das veias antecubitais
· Maturação em torno de 6 semanas
· Fístula funcionante possui frêmito acentuado
· FAV com enxertos de PTFE
· Deve ser confeccionada 2-6 semanas antes
· Pacientes com anatomia inadequada 
· Maior risco de complicações que a nativa
· Métodos
· Intermitente ou convencional
· Retirada rápida de solutos e líquido
· Sessão de hemodiálise com duração de 3-4h 3 vezes por semana ou mais
· Mal tolerada em cenários de instabilidade hemodinâmica 
· Contraindicações
· Absolutas: ausência de acesso vascular viável
· Relativas
· Acesso vascular difícil 
· Fobia de agulhas
· IC avançada
· Coagulopatia 
 
· A longa prazo transplante custa menos que diálise 
· Na doença renal crônica 
· Modalidade deve ser discutida com doentes em estágio 4
· Início em DRC estágio 5 + 1 abaixo
· Hipervolemia refratária 
· Anorexia ou sintomas TGI
· Hipercalemia/acidose refratárias 
· Pericardite, sangramentos ou encefalopatia atribuíveis à uremia 
· Na injúria renal aguda 
· Pode ocorrer urgência dialítica em agudização 
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