Lesões Medulares: Anatomia e Fisiopatologia

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Lesões 
Medulares 
Prof. MSc. Hudson Pinheiro
Medula Espinhal
 ÓRGÃO MAIS SIMPLES ONDE O TUBO
NEURAL FOI MENOS MODIFICADO
DURANTE O DESENVOLVIMENTO;
 É UMA MASSA CILINDRÓIDE DE TECIDO
NERVOSO SITUADA DENTRO DO CANAL
VERTEBRAL;
 NO HOMEN ADULTO MEDE
APROXIMADAMENTE 45 CENTÍMETROS.
 CRANIALMENTE A MEDULA LIMITA-SE COM
O BULBO, APROXIMADAMENTE AO NÍVEL
DO FORAME MAGNO DO OSSO
OCCIPTAL;
 O LIMITE CAUDAL DA MEDULA TEM
IMPORTÂNCIA CLÍNICA E NO ADULTO
SITUA-SE GERALMENTE NA 2ª VÉRTEBRA
LOMBAR (L2);
 VIAS ASCENDENTES: FUNÍCULO POSTERIOR (TRACTO
DO FASCÍCULO GRÁCIL E CUNEIFORME); FUNÍCULO
LATERAL (TRACTO ESPINOTALÂMICO LATERAL E
TRACTOS ESPINOCEREBELARES); FUNÍCULO ANTERIOR
(TRACTO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR).
 VIAS DESCENDENTES: FUNÍCULO LATERAL (TRACTO
CORTICOESPINHAL LATERAL E TRACTO
RUBROESPINHAL); FUNÍCULO ANTERIOR (TRACTO
CORTICOESPINHAL ANTERIOR E TRACTO
RETICULOESPINHAL).
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GRÁCIL E CUNEIFORME:
 Propriocepção consciente: permite sem auxílio da
visão, situar uma parte do corpo ou perceber o seu
movimento;
 Tato discriminativo: permite localizar e descrever as
características táteis de um objeto;
 Sensibilidade Vibratória: Percepção de estímulos
mecânicos repetitivos (Diapasão)
 Esterognosia: Capacidade de perceber com as
mãos a forma e o tamanho de um objeto.
Vias Ascendentes do Funículo Anterior
 O TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR: identifica
informações referentes ao tato grosseiro (tato leve)
e pressão;
 O TRACTO ESPINOTALÂMICO LATERAL: (o tamanho
desse tracto aumenta à medida que ele sobe na
medula pela constante adição de novas fibras) é
responsável pelas informações dolorosas e
referentes à temperatura.
 “Em casos de dor decorrente, principalmente de
câncer, aconselha-se o tratamento cirúrgico por
secção do tracto espino – talâmico.
 O TRACTO ESPINO CEREBELAR POSTERIOR:
Responsáveis por impulsos de propriocepção
inconsciente originados em fusos neuro musculares
e órgãos neurotendinosos;
 O TRACTO ESPINO CEREBELAR ANTERIOR: penetram
no cerebelo, levando informações de receptores
periféricos e da própria medula.
CARACTERÍSITICAS DAS VIAS DESCENDENTES:
DIVIDEM-SE EM DOIS GRUPOS: VIAS PIRAMIDAIS E 
EXTRAPIRAMIDAIS
 VIAS PIRAMIDAIS: Antes de penetrar na medula, 
passam pela pirâmides bulbares;
 VIAS EXTRAPIRAMIDAIS : Não passam pelas pirâmides 
bulbares.
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VIAS EXTRAPIRAMIDAIS:
 TECTO – ESPINHAL: Tronco e musculatura proximal;
 VESTÍBULO – ESPINHAL: Tronco e musculatura proximal 
Manutenção do equilíbrio e postura básica;
 RETÍCULO – ESPINHAL: Tronco e musculatura proximal 
Manutenção do equilíbrio e postura básica;
 RUBRO – ESPINHAL: (Motricidade da parte distal dos 
membros)
LESÃO MEDULAR
 PERDA OU REDUÇÃO 
IMEDIATA DAS FUNÇÕES 
FÍSICAS ;
 LESÃO COMPLETA X LESÃO 
INCOMPLETA;
 PARAPLEGIA (Paresia) X 
TETRAPLEGIA
 SÍNDROMES MEDULARES
INCIDÊNCIA DE LESÃO 
MEDULAR TRAUMÁTICA
 COLUNA CERVICAL INFERIOR (C5-C7); COLUNA 
TORÁCICA MÉDIA (T4-T7); COLUNA TÓRA-LOMBAR 
(T10-L2).
 ADULTO JOVEM (30 ANOS)
 HOMENS (86,2%)
Etiologia da lesão medular 
traumática
 Acidentes de trânsito (47,1%)
- Automóvel (30,8%)
- Motocicleta (9,1%)
- Bicicleta (3,2%)
- Atropelamento (3,9%) 
 FPAF (18,9%)
 Queda de altura (16,4%)
 Mergulho em águas rasas (5,3%)
 Tumor (3,9%)
 FPAB (1,9%)
 Outros (1,9%)
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Fisiopatologia da Lesão Medular
 EDEMA
 ESMAGAMENTO
 COMPRESSÃO
 SECÇÃO PARCIAL OU 
TOTAL
 HEMORRAGIA
 INFARTO
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Fases Psicológicas da 
Lesão medular
 FASE DE CHOQUE
 FASE DE NEGAÇÃO
 FASE DE RECONHECIMENTO
 FASE DE ADAPTAÇÃO
QUADRO CLÍNICO
Choque medular
Anestesia superficial e profunda
Paralisia flácida 
Vasodilatação paralítica
Anidrose
Arreflexia vesical e atonia intestinal
Ausência de ejaculação e ereção no homem
Ausência de ereção clitoriana, lubrificação vaginal 
e amenorréia na mulher
Pode durar por dias, semanas ou meses, sendo 
mais comum 3 semanas.
SEGUNDA FASE: RETORNO DA ATIVIDADE MEDULAR REFLEXA
 Reorganização funcional das estruturas medulares 
localizadas abaixo do nível da lesão;
 Lesões completas, anestesia e paralisia persistente;
 Paralisia flácida por ausência do arco reflexo 
(NMI);
 Paralisia hipertônica com o arco reflexo 
preservado (NMS);
 Sinal de Babinski, reflexos cutâneo anal e 
bulbocavernoso são os primeiros a se manifestar;
Controle vasomotor reinicia-se (SNA);
 Bexiga neurogênica (manifesta o comportamento 
futuro);
Disfunção intestinal (evacuação reflexa 
intermitente);
Alterações sexuais (funções dependem do tipo e 
nível de lesão)
Amenorréia cede;
Concepção intacta.
INSTALAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DE ACORDO COM 
O NÍVEL DA LESÃO:
 NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR;
 NEURÔNIO MOTOR INFERIOR.
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LESÃO MEDULAR
ARREFLEXIA FLACIDEZ PERDA DA SENSIBILIDADE
ABAIXO DA LESÃO
QUADRO CLÍNICO
 Controle térmico: perda da capacidade de tremer,
perda da resposta de vasodilatação e
vasoconstrição, ausência de sudorese
termorreguladora;
 Espasticidade;
 Deficiências respiratórias: irá variar dependendo do
nível da lesão. Lesão de C1 a C3, perda do nervo
frênico. Redução da expansão torácica
comprometendo a eficácia da tosse e remoção de
secreção. Padrão respiratório alterado, com
achatamento e redução da expansão da parede
torácica anterior e elevação epigástrica;
Auterações no SNA
HÁ DOIS TIPOS DE INTESTINO:
 INTESTINO REFLEXO: POSSUI ARCO REFLEXO
PRESERVADO, PERISTALTISMO DIMINUÍDO E NÃO TÊM
CONTRAÇÃO INTESTINAL (S2 A S4 RESPONSÁVEL PELO
ESVAZIAMENTO INTESTINAL);
 INTESTINO AUTÔNOMO OU NÃO REFLEXO:
PERISTALTISMO TAMBÉM ESTÁ DIMINUÍDO, MAS NÃO
CONSEGUE FAZER AS FEZES DESCEREM, FORMANDO
FECALOMAS.
Há dois tipos de bexiga:
 Bexiga Neurogênica Reflexa: lesões de NMS, espástica,
paredes espessas, trabeculadas e com imagem
radiológica que parece um árvore de natal.
 Bexiga Neurogênica autônoma ou não-reflexa: lesões
de NMI, flácidas (sem ação reflexa do detrusor),
grande volume, retenção urinária (volume residual
alto).
CATETERIZAÇÃO significa introduzir um fino tubo,
denominado cateter, através da uretra até a bexiga. Desta
maneira, a urina acumulada na bexiga sai através deste
cateter, permitindo que a bexiga se esvazie completamente,
simulando o comportamento comportamento natural da
mesma:
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Úlceras de Pressão
DISRREFLEXIA AUTONÔMICA
É UMA COMPLICAÇÃO FREQÜENTE NAS LESÕES
CERVICAIS E PODE OCORRER TAMBÉM NAS LESÕES
MEDULARES ACIMA DE T6. QUALQUER ESTÍMULO QUE,
NORMALMENTE, CAUSARIA DOR E DESCONFORTO NA
PESSOA SEM LESÃO, NA PESSOA QUE NÃO SENTE POR
CAUSA DE UMA LESÃO MEDULAR PODE CAUSAR UMA
CRISE DE DISRREFLEXIA.
 Uma bexiga cheia ou distendida. 
 Impactação de fezes no reto. Constipação intestinal. 
 Infecções (bexiga, etc.). 
 Testes e procedimentos clínicos 
 Úlceras de decúbito. 
 Dor traumática (cortes severos ou fratura de ossos). 
 Temperaturas quentes ou geladas. Queimaduras de 
sol. 
 Pressão nos testículos ou no pênis. 
 Cólicas menstruais, trabalho de parto (contrações 
uterinas). 
 Úlcera de estômago. 
 Algumas drogas
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
 Formação de trombo em veias periféricas
 Ocasionada pela imobilidade
 Cuidado na fase aguda pós-lesão 
medular.
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OVERUSE MEMBROS SUPERIORES
 Propulsão da cadeira de rodas;
 Transferências;
 síndrome do túnel do carpo e síndrome do impacto;
64% de pacientes Paraplégicos relatam dor na 
extremidade superior
Ossificação Heterotópica
 Neoformação óssea ao longo das 
cápsulas articulares;
 Etiologia desconhecida;
 Mobilização passiva vigorosa?
 Restrição de mobilidade  anquilose;
 Hipercalcemia e calor;
Classificação da lesão 
medular
 1982 - ASIA publicou o livreto Standards for
Neurological Classification ofSpinal Cord Injury
adotando a escala de Frankel;
 Revisada em 1992, Frankel substituída pela AIS
(Escala de Incapacidade da ASIA);
 Revisada em 1996 e 2000;
 Classificação apenas para lesões traumáticas;
Definição de termos (ASIA)
 Nível sensitivo: último dermátomo caudal com
sensibilidade preservada ao toque leve e ao palito
em ambos os lados
 Nível motor: último músculo chave caudal com
graduação 3 ou mais desde que o anterior seja 5
Definição de termos (ASIA)
 Nível neurológico da lesão: último segmento caudal
em que ambas funções (sensitiva e motora) estão
intactas
 Nível esquelético: o nível em que, pelo exame
radiológico, é encontrado a vértebra com maior lesão
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Definição de termos (ASIA)
 Lesão completa: ausência de função sensitiva e
motora nos últimos segmentos sacrais (S4 – S5);
 Lesão incompleta: preservação da função sensitiva
ou motora abaixo do nível neurológico que inclui os
últimos segmentos sacrais (S4 – S5);
 Zona de Preservação Parcial (ZPP): usada apenas em
lesões completas, corresponde ao último segmento
mais caudal abaixo do nível neurológico com alguma
função sensorial e ou motora;
Dermátomos
C2 Protuberância occiptal
C3 Fossa supraclavicular
C4 Topo da artic. 
acromioclavicular
C5 Lado lateral da fossa 
antecubital 
C6 Polegar
C7 Dedo médio
C8 Dedo mínimo
T1 fossa antecubital (medial) 
T2 Ápice da axila 
T3 3º espaço intercostal
T4 Linha dos mamilos
T5 5º espaço intercostal
T6 nível do processo xifóide
T7 7º espaço intercostal
T8 8º espaço intercostal
T9 9º espaço intercostal
T10 cicatriz umbilical
T11 11º espaço intercostal
T12 Ligamento inguinal
L1 Região média entre T12 e L2
L2 Região anterior da coxa
L3 Côndilo medial femoral
L4 Maléolo medial
L5 Dorso pé nível da 3ª MTF
S1 Região lateral do calcanhar
S2 Linha média fossa poplítea 
S3 Tuberosidade isquiática
S4-S5 Área perianal (um só nível)
Músculos chave (miótomos)
Abdutor dedo mínimoT1
Flexores dos dedos 
(flexores profundos)
C8
Extensores do cotovelo 
(tríceps braquial)
C7
Extensores do punho 
(extensores radial longo e 
curto do carpo)
C6
Flexores do cotovelo 
(bíceps braquial)
C5
Músculos chave (miótomos)
Flexores plantares dos dedos 
(gastrocnemius e sóleus)S1
Extensores longo dos dedos 
(extensor longo do hálux)
L5
Dorsiflexores do tornozelo 
(tibial anterior)
L4
Extensores do joelho 
(quadríceps)
L3
Flexores do quadril 
(iliopsoas)
L2
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Escala AIS (2000)
A = Completa: Nenhuma função motora ou
sensitiva é preservada nos segmentos
sacrais S4 – S5;
B = Incompleta: Possui sensibilidade, porém não 
possui função motora preservada abaixo do 
nível neurológico e inclui os segmentos 
sacrais S4 – S5;
C = Incompleta: Tem função motora preservada
abaixo do nível neurológico e mais da
metade dos músculos chave abaixo do nível
neurológico tem grau de força muscular
menor que 3;
Escala AIS (2000)
D= Incompleta: Possui função motora preservada
abaixo do nível neurológico e metade dos
músculos chave abaixo do nível neurológico
tem grau de força muscular 3 ou mais;
E = Normal: Possui função motora e sensitiva
normais;
(máx 112)
(máx 112)
0 = anestesia
1 = hipoestesia
2 = normal
Avalie segundo a ASIA
Bíceps = 5
Ext.de punho = 3
Todos abaixo = 0
Sensibilidade 
preservada até 
polegar
Todos abaixo = 0
Determine:
 Nível sensitivo?
 Nível motor?
 Score sensitivo:
 Dor?
 Tato?
 Score motor?
 Qual a AIS?
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ASIA
Bíceps = 5
Ext.de punho = 3
Todos abaixo = 0
Sensibilidade 
preservada até 
polegar
Todos abaixo = 0
Resultado:
 Nível sensitivo = C6
 Nível motor = C6
 Score sensitivo:
 Dor = 20
 Tato = 20
 Score motor = 16
 AIS = A
Avalie segundo a ASIA
Determine:
 Nível sensitivo?
 Nível motor?
 Score sensitivo:
 Dor?
 Tato?
 Score motor?
 Qual a AIS?
Psoas = 3
Quadríceps = 2
Todos abaixo = 2
Sensibilidade 
preservada 
(inclusive em 
área perineal)
ASIA
Resultado:
 N. sensitivo = S4 – S5
 Nível motor = L2
 Score sensitivo:
 Dor = 112
 Tato = 112
 Score motor = 72
 AIS = C
Psoas = 3
Quadríceps = 2
Todos abaixo = 2
Sensibilidade 
preservada 
(inclusive em 
área perineal)
Avalie segundo a ASIA
MMSS 
preservados 
Sinal de Beevor 
negativo
Sensibilidade 
preservada até 
processo xifóíde
Determine:
 Nível sensitivo?
 Nível motor?
 Score sensitivo:
 Dor?
 Tato?
 Score motor?
 Qual a AIS?
ASIA
MMSS 
preservados 
Sinal de Beevor 
negativo
Sensibilidade 
preservada até 
processo xifóíde
Resultado:
 Nível sensitivo = T6
 Nível motor = T6 ???
 Score sensitivo:
 Dor = 52
 Tato = 52
 Score motor = 50
 AIS = A
Síndromes Medulares
 Origem não 
traumática
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Síndrome medular central
 Comprometimento mais importante da substância
cinzenta cervical, que leva a fraqueza e atrofia em
membros superiores, com menor envolvimento motor de
membros inferiores (esses pacientes, em geral, não
podem andar) e sem alteração sensitiva importante.
 Siringomielia;
 Formação de uma cavidade no canal central da
medula, levando a uma destruição da substância
cinzenta intermédia central;
Síndrome da cauda eqüina
 Lesão medular abaixo de L1-L2.
 Há incontinência urinária e fecal;
 Paraparesia/ paraplegia flácida dos membros 
inferiores.
Síndrome de Brown-Seqüard
 Hemissecção medular.
 Perda ipsilateral à lesão de motricidade e
sensibilidade tátil e proprioceptiva;
 Contralateralmente há perda de sensibilidade à
dor e a temperatura.
 Medular Posterior: provocada pela sífilis. Possui perda
da propriocepção, tato epicrítico, marcha com os
pés elevados e base de sustentação larga;
 Síndrome Medular anterior: Interrupção dos tractos
ascendentes espino - talâmicos e dos tractos motores
descendentes. Alteração da sensibilidade dolorosa e
térmica e no controle motor.
Objetivos
 Eliminar a compressão medular;
 Estabilidade;
 Manejo de bexiga, intestino e prevenção de
complicações;
 Ativação e estabilização das funções vitais
(terapia respiratória);
 Treinamento funcional e proprioceptivo;
 Manejo da flacidez/ espasticidade;
 Ortostatismo;
 Ganho de mobilidade;
 Fortalecimento de musculatura preservada;
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Treinamento na Cadeira de Roda