afecções das vias biliares

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AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES 
DOCENTE: Dr Matheus Serapião 
DISCENTE: Bruna Silva Gomes Carneiro
FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOINHAS 
INTERNATO DE CLÍNICA CIRÚRGICA 
Alagoinhas-BA 
2024
D. HEPÁTICO COMUM
D. CÍSTICO
COLEDOCO 
D. PANCREÁTICO PRINCIPAL (D. DE WIRSUNG) 
PAPILA DE VATER 
ODDI 
Artéria cística
Artéria hepática direita 
Vasos linfáticos 
Linfonodo do ducto cístico
Foto operatória de triângulo de Calot. Este linfonodo (seta) é útil para a identificação da localização comum da artéria cística.
HISTOLOGIA 
Mucosa
Lamina própria
Túnica fibromuscular 
Camada muscular
Camada adventícia
Serosa 
A VESICULA BILIAR NÃO POSSUI CAMADA SUBMUCOSA E CAMADA MUSCULAR DA MUCOSA! 
Fotografia laparoscópica da vesícula biliar in situ. A vesícula biliar é suspensa pelo fundo para expor o infundíbulo
FISIOLOGIA DA BILE 
Secretada pelo fígado: 
600 a 1000 mL/dia;
Osmolaridade= semelhante ao plasma (300);
Secreção estimulada por NEUROGÊNICA, HUMORAL E BIOQUÍMICA
Composição da bile: água, eletrólitos, proteínas, lipídios (colesterol e fosfolipídeos), sais biliares; bilirrubina 
Funções da bile:
Auxilia na emulsificação das grandes partículas de gordura 
Formam micelas, auxiliando na absorção de ácidos graxos, colesterol e outros lipídios 
Excreção de produtos do sangue 
FISIOLOGIA DA VESÍCULA BILIAR 
Funções da vesícula biliar: 
PRINCIPAL: concentrar e armazenar a bile;
Reabsorção de água, sódio e cloro pela mucosa. 
COLELITÍASE
COLELITÍASE
Estase biliar
Colesterol 
Mais comum 
Associados a DOENÇAS HEMOLÍTICAS 
Bilirrubinato de cálcio 
Secundário a dismotilidade biliar 
Infecção bacteriana 
População: asiáticos 
EPIDEMIOLOGIA
Prevalência: 10-20% 
80-85% ASSINTOMÁTICOS: 2-3% ao ano 
Aproximadamente 10% desenvolverão sintomas nos primeiros 5 anos
FATORES DE RISCO 
Sexo FEMININO (FEMALE)
População CAUCASIANA (FAIR – claro)
Obesidade (FATTY – gordo)
Gestações prévias (FERTILE – fértil)
Idade ≥ 40 anos (FORTY – quarenta)
CLÍNICA
ASSINTOMÁTICOS
Sintomas de dor ou desconforto no abdome superior
Cólica biliar, dor em HCD, transitória ( <6 HR);
Náuseas, vômitos e distensão abdominal;
História de alimentação gordurosa; 
NÃO HÁ ICTERÍCIA, FEBRE OU LEUCOCITOSE. 
COMO INVESTIGAR? 
Você está em um pronto-socorro e dá entrada na sua sala de atendimento a Dona Janete, paciente do sexo feminino, em torno de uns 45 anos, ligeiramente acima do peso, com dor de forte intensidade em hipocôndrio direito, iniciada após ter comido um X-tudo, referindo náuseas, e dizendo que não é a primeira vez que ela sente essa dor... 
Quais exames eu devo solicitar para o diagnóstico?
DIAGNÓSTICO 
USG de vias biliares
imagens hiperecogênicas diâmetros variáveis no interior da vesícula biliar com sombra acústica posterior
EXAMES LABORATORIAIS 
Úteis nos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS!
Presença de Leucocitose = pensar em COLECISTITE
Se dor abdominal intensa, náuseas e vômitos: lembrar de PANCREATITE = solicitar AMILASE, LIPASE
Aumento de transaminases (TGO/AST e TGP/ALT) e enzimas canaliculares (FA e GGT) = lembrar de COLEDOCOLITÍASE
Aumento da BILIRRUBINA DIRETA = OBSTRUÇÃO DA VIA BILIAR ou COLECISTITE
COMO TRATAR?
COLECISTECTOMIA ELETIVA!
Existe outra opção NÃO CIRÚRGICA? 
Indicar SOMENTE SE O PACIENTE NÃO TIVER CONDIÇÕES CIRÚRGICAS! 
Lisotripsia extra-corpórea = pedra única, de 0,5 a 2,0 cm/ recorrência 20% 
Ursadiol – taxa de sucesso entre 30-50% 
TODA COLELITÍASE TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA? 
SE SINTOMÁTICA; 
RISCOS DE COMPLICAÇÕES GRAVES. 
INDICAÇÕES NÃO SINTOMÁTICO: 
Cálculos pretos (hemólise) 
Vesícula em porcelana
Cálculo > 2,5 cm 
Microcálculos (RISCO BAIXO) 
Anomalias congênitas 
Pólipo + cálculo 
Pólipo isolado se (> 1 cm, >50 – 60 anos e crescimento) 
Pacientes que serão submetidos a cirurgia de by-pass gástrico ou gastrectomias
COLECISTITE AGUDA 
Migrou e obstruiu o Cístico 
Obstrução -> inflamação -> infecção 
COLECISTITE AGUDA 
Inflamação da vesícula 
Secundária 90%: Obstrução calculosa duradoura do ducto cístico e irritação da musoca local;
Bile contida = proliferação bacteriana;
Inflamação local + sintomas sistêmicos; 
Isquemia e necrose da vesícula -> colecistite gangrenosa 
Infecção por germes anaeróbicos (formação gasosa) -> colecistite enfisematosa 
Colecistite sem a presença de cálculos -> alitiásica 
QUADRO CLÍNICO 
Febre;
Dor/defesa em HCD > 6hrs;
Cólica biliar de repetição; 
Hipersensibilidade a palpação; 
Sinal de Murphy positivo;
Anorexia e vômitos;
Irradiação para região interescapular/ombro direito.
SINAL DE MURPHY 
PORTO, CC Exame clinico. 7aed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 2012. 544p.
Ponto cístico (rebordo costal direito, linha hemiclavicular) 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese + exame físico; 
Exames laboratoriais: 
Leucocitose com desvio a esquerda ( +/-) 
Aumento das enzimas hepáticas secundária a inflamação local
Geralmente não há aumento das bilirrubinas- (excessão síndrome de mirizzi)
DIAGNÓSTICO 
Exame de imagem: 
MELHOR EXAME: USG de vias biliares (S85% - E95%) 
espessamento da parede da vesícula (>4-5mm)
Coleção pericolecística 
Sombra acústica + distensão 
sinal de Murphy ultrassonográfico 
PADRÃO- OURO: Cintilografia
DIAGNÓSTICO 
Ultrassom com colecistite aguda e parede da vesícula espessada 
DIAGNÓSTICO 
Ultrassom do fluido pericolecístico. O espessamento da parede da vesícula com fluido pericolecístico (seta) indica colecistite aguda.
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO 
Colangiografia Trans-Hepática Percutânea (CTP) – visão radioscópica
TRATAMENTO 
Internação;
Hidratação; 
ATB amplo espectro (quadro leve – 24 horas);
Sintomáticos;
Colecistectomia videolaparoscópica IDEAL < 72H; 
Colecistectomia videolaparoscópica ( <7 dias); 
> 7 dias = esfriar o processo ( ATV -> CVL em 8 semanas);
Risco cirúrgico proibitivo: drenagem percutânea da vesícula (colecistectomia em até 6 meses).
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
Clínica, laboratório e imagem 
A: sinais de inflamação local -> Murphy +, dor em QSD, massa 
B: Sinais de inflamação sistêmica -> Febre, leucocitose, PCR
C: Achados USG 
Suspeita diagnóstica: A+B 
Diagnóstico: A+B+C 
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
Classificação: 
GRAU III (GRAVE): disfunção orgânica 
GRAU II (MODERADA): sem disfunção + algum dos achados 
Leucocitose > 18.000
Massa palpável e dolorosa em QSD 
Evolução > 72 horas
Sinais de complicação local 
GRAU I (LEVE): ausência de critérios para moderada e grave 
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
Tratamento: 
GRAU III (GRAVE): conservador até correção da disfunção 
GRAU II (MODERADA): CVL em centro especializado 
GRAU I (LEVE): CVL + ATBP 24 HORAS 
COMPLICAÇÕES 
COLECISTITE ENFISEMATOSA 
Presença de gás na parede da vesícula biliar 
Maior gravidade -> diabéticos e idosos (clostridium perfringes) 
Melhor exame: TC de abdome 
COMPLICAÇÕES 
COLECISTITE ALITIÁSICA 
Obstrução funcional 
Estase biliar + isquemia 
NPT, grande queimado, VM e instável 
Maior gravidade -> UTI + FEBRE + LEUCOCITOSE INEXPLICADA 
Melhor exame: USG 
Estável: colecistectomia 
Instável: colecisTOSTOMIA percutânea 
COMPLICAÇÕES 
FÍSTULA BILIAR
Sindrome de mirizzi 
- Obstrução do ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo 
 
COMPLICAÇÕES 
FÍSTULA BILIAR
Sindrome de mirizzi 
Obstrução do ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo 
Icterícia progressiva -> colangite de repetição 
CPRE ou CTP -> dilatação intra-hepática acima do ponto cístico
Tratamento: CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES 
COMPLICAÇÕES 
FÍSTULA BILIAR
Sindrome de mirizzi 
- Tratamento: CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES 
I- compressão extrínseca SEM fístula 
II- fístula até 1/3 
III- fístula até 2/3 
IV- fístula > 2/3 
V- Fístula colecistoentérica 
COMPLICAÇÕES 
FÍSTULA BILIAR
Sindrome de mirizzi 
- Tratamento: CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES 
I- compressão extrínseca SEM fístula -> Colecistectomia + colangiografia 
II- fístula até 1/3 -> rafia + dreno de KEHR 
III- fístula até 2/3 -> coledocoplastia 
IV- fístula > 2/3 -> derivação biliodigestiva 
V- Fístula colecistoentérica ->colecistectomia +/- enteroctomia 
COLEDOCOLITÍASE 
Oligossintomáticos
Dor semelhante a de cólica biliar
Síndrome colestática 
EXAME LABORATORIAIS
Alteração nas transaminases – elevação de TGO/AST e TPG/ALT
Alteração nas enzimas canaliculares – Gama-GT: mais sensível; FA: mais específica
Elevação na bilirrubina – fração DIRETA
EXAME DE IMAGEM
O EXAME INICIAL PARA INVESTIGAÇÃO DE ICTERÍCIA OBSTRUTIVA É A ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL 
Baixa sensibilidade e alta especificidade
Identificação do cálculo no colédoco
Dilatação do colédoco
> 6 mm ou > 8 mm 
> 10 mm nos pacientes pós-colecistectomia
Dilatação da árvore biliar extra-hepática 
COLANGIORRESSONÂNCIA
Sensibilidade: 95%; Especificidade: 89% 
Falha de enchimento
Possível avaliar dilatação da via biliar 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 
Sensibilidade: 99%; Especificidade: 99%
Diagnóstico e Terapêutico
Falha de enchimento
Possível avaliar dilatação da via biliar 
Por que não utilizamos mais a CPRE?
Pancreatite – ocorre em até 10% dos casos
Infecção da via biliar / Colangite
 Perfuração
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 
CPRE com coledocolitíase. Com injeção retrógrada decontraste, um defeito de preenchimento notado no lúmen do ducto comum biliar (seta) identifica coledocolitíase. A CPRE também pode ser utilizada para remover cálculos via esfincterotomia e balões ou cestos.
COLANGITE AGUDA 
Principal causa: coledocolitiase 
Clínica: coledocolitiase + colecistite SEM SINAL DE MURPHY (infecção) = colangite
Tríade de charcot: icterícia, febre e dor no QSD
Geralmente não associada a sensibilidade abdominal;
<50% apresentam as três manifestações simultâneas 
Pentade de Reynolds: alteração do estado mental e hipotensão 
DIAGNÓSTICO
Clínica sugestiva + exame físico;
Exames laboratorias: 
FFA/GGT+ Hiperbilirrubinemia DIRETA + Leucocitose c/ desvio à esquerda
Exames de imagem: 
USG abdominal
CPRE/CPRM 
TRATAMENTO 
Tríade de charcot: icterícia, febre e dor no QSD -> ATBterapia + CPRE eletiva 
Pentade de Reynolds: alteração do estado mental e hipotensão -> ATBterapia + CPRE imediata 
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
DIAGNÓSTICO: clínica + laboratório + imagem 
A: Sinais de inflamação sistêmica -> febre, achados laboratoriais 
B: Colestase -> icterícia, alteração da função hepática 
C: Imagem -> dilatação ou evidencia de obstrução (cálculo, tumor, estenose) 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA: A+ B OU C 
DIAGNÓATICO: A+B+C 
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
Classificação: 
GRAU III (GRAVE): disfunção orgânica 
GRAU II (MODERADA): sem disfunção + > ou = dois achados
Leucócitos > 12.000 ou <4.000
Febre > 39ºC
HIPERBILIRRUBINEMIA: BT> ou = 5mg/dl 
Hipoalbunemia 
GRAU I (LEVE): ausência de critérios para moderada e grave 
TOKYO GUIDELINE (TG-18) 
Classificação: 
GRAU III (GRAVE): ATB + drenagem de emergência 
GRAU II (MODERADA): ATB + drenagem de urgência (8/12horas) 
GRAU I (LEVE): ATB + drenagem**
QUESTÕES
UNICAMP 
Mulher, 62a, é atendida na Unidade Básica de Saúde apresentando queixa de dor abdominal em hipocôndrio direito associada a febre e icterícia há três dias. Tem diagnóstico de colelitíase com indicação de cirurgia eletiva, porém não conseguiu ser operada devido à pandemia de SARS-CoV-2. A ASSOCIAÇÃO DESTES TRÊS SINTOMAS É DENOMINADA
QUESTÕES
2022 IAMSPE Quanto ao exame acima, realizado em paciente ictérico, é CORRETO afirmar que o (a): 
Diagnóstico provável é o de tumor periampular. 
Injeção de contraste foi com bastante pressão. 
C) Gadolínio utilizado pode levar à colangite. 
D) Diagnóstico de coledocolitíase é o mais provável. 
E) CA 19.9 nessa situação pode não ser decisivo na elucidação diagnóstica.
QUESTÕES
2022 HSL - SP Uma mulher de 38 anos vem ao pronto-socorro com dor no epigástrio irradiada para o hipocôndrio direito, que se iniciou algumas horas após o jantar. Diz que já teve alguns episódios semelhantes, que se resolviam em poucas horas. No entanto, agora a dor não passa. Diz ter tido febre (não mediu) e um episódio de vômito não bilioso. Qual é a causa mais provável da dor desta senhora? 
A) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite gonocócica). 
B) Pancreatite aguda. 
C) Coledocolitíase. 
D) Colecistite aguda. 
E) Apendicite aguda. 
QUESTÕES
2022 SUS - SP Uma mulher de 45 anos de idade, obesa e diabética, fez ultrassonografia de rotina, que mostrou um cálculo de 1 cm na vesícula biliar. É totalmente assintomática. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para a paciente. 
repetir a ultrassonografia em seis meses 
B) tomografia computadorizada de abdome 
C) ressonância nuclear magnética de abdome 
D) colecistectomia 
E) observação clínica e procurar o cirurgião caso se torne sintomática
QUESTÕES
2022 SUS - BA Paciente, sexo feminino, 34 anos de idade, procura o pronto socorro com queixa de dor em abdome superior há 12 horas. Refere náuseas, vômitos, hiporexia e piora da dor abdominal após alimentação. Relata, também, quadros prévios de dor abdominal após libação alimentar. Ao exame físico, bom estado geral, corada, Temperatura axilar: 38,2°C, FC: 92bpm, PA: 122x78mmHg, FR: 18imp; ausculta cardíaca e respiratória sem alterações; abdome globoso às custas de panículo adiposo, flácido e com dor de forte intensidade à palpação de hipocôndrio direito. Diante desse caso clínico, Indique a conduta terapêutica adequada para essa paciente.
 A) Usar inibidor de bomba de próton e tratar H. pylori, se presente. 
B) Fazer antibiótico e colecistectomia. 
C) Manter observação e tratamento sintomático. 
D) Internar em UTI e preescrever nutrição parenteral
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Townsend, C. M. et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, Elsevier Saunders, 2017. 
. BRUNICARDI, F. C. et al. Schwartz's Principles of Surgery, 10th edition, McGraw-Hill Education, 2014.
Manual de cirurgia, acesso rápido, sanar. 
OBRIGADO (A)! 
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