Memorex - Clínica Médica

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CLÍNICA MÉDICA
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Estratégia MED | Memorex do Estratégia MED 2CLÍNICA MÉDICA
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Estratégia MED
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CLÍNICA MÉDICA
Vamos começar o Memorex com a área que possui mais 
temas para estudo, entre as cinco áreas avaliadas nas provas de 
Residência Médica: a soberana Clínica Médica!
A diversidade e profundidade dos temas, aqui, será grande: 
da cardiologia à neurologia, da hepatologia à pneumologia, são 
muitos os assuntos que podem cair nas provas, o que estimula, 
muitas vezes, diversos alunos a diminuírem ou até mesmo a 
evitarem a clínica médica em seus estudos para as provas, com a 
estratégia de focar nas demais áreas em que o esforço x o retorno 
será mais palpável.
Porém, dois motivos permitem entender por que vale a 
pena, sim, dedicar-se a melhorar seus conhecimentos de clínica 
médica e, por consequência, sua porcentagem de acertos nela.
Primeiramente, é possível — e necessário! — enfrentá-
la com estratégia, com foco nos assuntos mais abordados nas 
provas, sobretudo quando se tratar de temas para memorização 
— nisso, este Memorex irá ajudá-lo muito! Você contará com 
tabelas e fluxogramas que abordarão os principais tópicos 
cobrados nas provas, procure construir o raciocínio envolvido 
neles para memorizá-los com mais facilidade. Vamos ajudá-lo 
nisso com comentários em cada tópico.
Em segundo lugar, você verá que, a longo prazo, mantendo 
um estudo constante dos temas clínicos, você obterá porcentagem 
maiores de acertos nas provas desta área. Diferentemente do que 
em geral ocorre nas demais grandes áreas, em que, pela menor 
quantidade de temas, você atingirá um nível alto com menor 
tempo, aqui, você terá a oportunidade de aumentar gradualmente 
sua porcentagem de acertos, obtendo melhorias até chegar a 
data da prova.
Além disso, não custa lembrar o grande impacto que 
estudar a clínica médica terá em sua prática como médico, 
independentemente da área que você for seguir!
Vamos aos temas!
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Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 3
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 CARDIOLOGIA 5
1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 5
1.1.1 DIAGNÓSTICO 5
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO 7
1.1.3 TRATAMENTO 8
1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 9
1.2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 11
1.2.1 CLASSIFICAÇÃO 11
1.2.2 TRATAMENTO 13
1.2.3 IC DESCOMPENSADA 18
1.3 VALVOPATIAS 19
1.4 ACLS 20
1.4.1 MANEJO DA PCR 21
1.4.2 TORSADES DES POINTES 22
1.4.3 BRADIARRITMIAS 23
1.4.4 MANEJO 25
1.4.5 TAQUICARDIAS 26
1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS 27
1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA 28
1.5 FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA 30
1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA 31
1.6 DOR TORÁCICA 32
1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 34
1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 34
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 36
1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA 38
1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST 39
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MED
1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 39
1.6.6.1 MANEJO FARMACOLÓGICO 39
1.6.6.2 MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST 40
1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA 41
1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 42
1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM 42
1.7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 43
2.0 DERMATOLOGIA 44
2.1 DERMATOLOGIAONCODERMATOLOGIA 44
2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA 45
2.2 HANSENÍASE 45
2.2.1 CLASSIFICAÇÃO 46
2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS 46
2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES 47
3.0 ENDOCRINOLOGIA 48
3.1. EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS 48
3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 48
3.1.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD 48
3.1.1.2 MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 49
3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 51
3.1.2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH 52
3.2 HIPOGLICEMIA 52
3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA 52
3.3 DIABETES MELLITUS 53
3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 53
3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM 53
3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA 55
3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA 55
3.4 HIPOTIREOIDISMO 56
3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 56
3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 57
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MED
3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO 58
3.5 TIREOTOXICOSE 58
3.5.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 58
3.6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
4.0 NEUROLOGIA 61
4.1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 61
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW 61
4.1.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 61
4.2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 62
4.3 CEFALEIAS 63
4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS 63
4.3.1.1 MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL 63
4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS 64
4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 65
4.4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA 65
4.5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES 66
4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO 67
5.0 HEMATOLOGIA 68
5.1 ANEMIAS 68
5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS 68
5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 69
5.2 MIELOMA MÚLTIPLO 70
5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO 70
5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO 70
6.0 HEPATOLOGIA 71
6.1 HEPATITES 71
6.1.1 HEPATITE B 71
6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV 73
6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B 74
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MED
6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C 75
6.2 ASCITE 75
6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA 75
6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE 76
6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 76
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 76
6.3 CIRROSE HEPÁTICA 77
6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH 77
6.4 TUMORES HEPÁTICOS 78
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
6.4.1.1 MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS 78
6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS 79
7.0 GASTROENTEROLOGIA 81
7.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 81
7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 81
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA 81
7.2 HELICOBACTER PYLORI 83
7.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 84
7.4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 85
7.5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 87
7.6 PANCREATITE AGUDA 88
7.7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 89
7.8 CÂNCER DE CÓLON 90
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL 90
7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON RETAL 91
7.9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS 93
7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO 93
7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO 93
7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO 94
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7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN 94
7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 94
7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 95
7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
7.9.7.1 CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT 98
7.9.7.2 MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
8.0 NEFROLOGIA 99
8.1 GLOMERULOPATIAS 99
8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS 99
8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS 100
8.1.3 NEFRITE LÚPICA 100
8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA 101
8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA 102
8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA 102
8.2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) 103
8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO 103
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA 103
8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA 104
8.3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 104
8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC 104
8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC 1048.4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE 105
8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA 106
8.4.2 ÂNION GAP 107
8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA 107
8.5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL 108
8.6 NEFROLITÍASE 108
8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE 108
9.0 INFECTOLOGIA 110
9.1 MENINGITES 110
9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE 110
9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE 110
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MED
9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS 111
9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE 112
9.2 PNEUMONIAS 113
9.2.1 CURB-65 113
9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 114
9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 115
9.3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS 117
9.4 SEPSE 118
9.4.1 MANEJO DA SEPSE 119
9.5 ARBOVIROSES 120
9.5.1 DENGUE 121
9.5.1.1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE 121
9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE 122
9.6 TUBERCULOSE 122
9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR 122
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 122
9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES 123
9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO 124
9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES 124
9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA 125
9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO 126
9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 126
9.6.8.1 TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO 126
9.7 NEUTROPENIA FEBRIL 128
9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL 128
10.0 PNEUMOLOGIA 130
10.1 DERRAME PLEURAL 130
10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT 130
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA 131
10.2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS 132
10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES 132
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 9
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MED
10.3 ASMA EM ADULTOS 133
10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA 133
10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA 134
10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA 136
10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO 136
10.4 DPOC 138
10.4.1 MANEJO DO DPOC 138
10.4.1.1 MANEJO GERAL DO DPOC 138
10.4.1.2 CORTICOIDE INALATÓRIO NA DPOC 139
10.4.1.3 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR NA DPOC 140
10.5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 140
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS 140
10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP 141
10.5.2.1 TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
10.5.2.2 TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
10.5.2.3 MANEJO DO TEP AGUDO 142
11.0 REUMATOLOGIA 143
11.1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA 143
11.2 ARTRITES 144
11.2.1 ARTRITE SÉPTICA 144
11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS 145
11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA 145
11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE 146
11.2.5.1 QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE 146
11.2.6 OSTEOARTROSE 147
11.2.6.1 ESPONDILITE ANQUILOSANTE 147
11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA 148
11.2.8 ARTRITE REATIVA 148
11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 149
11.3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 149
11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN 149
11.3.2 NEFRITE LÚPICA 150
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MED
11.4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE 150
11.5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF) 151
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MED
CAPÍTULO
1.0 CARDIOLOGIA
1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Dentro da clínica médica, a cardiologia é uma das áreas mais avaliadas nas provas de Residência; entre os temas que ela abrange, 
a hipertensão arterial sistêmica é frequentemente cobrada em provas como USP-SP, UNICAMP, USP-RP com enfoque no modo correto de 
diagnosticá-la e no reconhecimento da suspeita de hipertensão secundária e de suas principais causas. 
1.1.1 DIAGNÓSTICO
Atenção com o fluxograma diagnóstico da hipertensão; observe que o diagnóstico é confirmado com apenas uma visita, apenas se o 
paciente possuir risco cardiovascular alto ou valores de PA ≥ 180/110.
Categoria PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Consultório ≥ 140 ≥ 90
MAPA
Vigília
Sono
24 horas
≥ 135
≥ 120
≥ 130
≥ 85
≥ 70
≥ 80
MRPA ≥ 130 ≥ 80
PA medida ≥ 140/90 com
risco cardiovascular baixo
ou moderado 
PA medida < 140/90: 
Normotensão ou solicitar
MAPA/MRPA na suspeita
de hipertensão mascarada
PA medida ≥ 140/90:
Hipertensão ou MAPA/MRPA
na suspeita de hipertensão
do avental branco
PA medida ≥ 140/90 com
risco cardiovascular alto
ou PA ≥ 180/110
Diagnóstico de
Hipertensão
VISITA 1
VISITA 1
VISITA 2
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 12
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: Para memorizar os valores diagnósticos em consultório, MAPA e MRPA, tendo por base o valor 140/90 para 
consultório, pense que: 
• na MAPA e na MRPA, seremos menos “tolerantes”, com valor normal 130/80, já que aferimos a PA no dia a dia do paciente e 
retiramos, assim, parte da ansiedade envolvida na aferição em consultório;
• no sono, o valor normal é ainda mais baixo, 120/80, sendo o momento em que o paciente está ainda mais relaxado e esperamos, 
portanto, que tenha PA mais baixa;
• em vigília, com os estressores do dia a dia, “toleramos” valor um pouco maior, 135/85.
Um último conceito importante de ser mencionado é o de pressão arterial média (PAM), que corresponde à pressão média 
exercida pelo sangue na parede da aorta que ocorreria caso o débito cardíaco fosse não pulsátil. Em última análise, ela corresponde 
à pressão de perfusão dos órgãos periféricos. Pode ser calculada pela seguinte fórmula:
PAM = (2 x PA diastólica + PA sistólica) / 3
A definição de PAM em si não costuma ser cobrada pelas 
provas, mas é necessário memorizá-la, pois pode ser necessária, 
por exemplo, ao estudar o tema sepse, para definir se o paciente se 
encontra em choque.
Quando relacionamos a pressão arterial do paciente no 
consultório aos valores obtidos nos exames MAPA e MRPA, obtemos 
novos diagnósticos: hipertensão mascarada, ou seja, normal na 
consulta e “desmascarada” pelos exames; de avental branco, que 
ocorre apenas em consultório; e verdadeira, quando os exames 
confirmam os valores alterados da consulta.
Normotensão/
hipertensão controlada
Hipertensão do
avental branco
Hipertensão
verdadeira
Hipertensão
mascarada
MAPA/MRPA
NORMAL
PRESSÃO ARTERIAL
NO CONSULTÓRIO < 140/90
PRESSÃO ARTERIAL
NO CONSULTÓRIO ≥ 140/90
MAPA/MRPA
ALTERADO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 13
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO
Podemos utilizar uma regra mnemônica parecida para 
decorar os valores da nova Diretriz. Partindo do 120/80, basta 
acrescentar 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD para ir saltando nas 
faixas de hipertensão: estágio 1, estágio 2 e estágio 3. Para as faixas 
abaixo da hipertensão, partindo do 120/80, iremos acrescentar 
a metade, ou seja, 10 mmHg na PA sistólica e 5 mmHg na PA 
diastólica. Os valores limítrofes entre as faixas SEMPRE pertencerão 
à faixa de cima. Sendo assim, o primeiro valor (120/80) pertence à 
faixa de cima, ou seja, PA normal. Abaixo disso, temos a PA ótima. 
Se somarmos 10 na sistólica e 5 na diastólica (130/85), chegaremos 
na pré-hipertensão. Somando 10 e 5, novamente, chegaremos na 
hipertensão estágio 1.
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Feito o diagnóstico de hipertensão, será preciso classificar adequadamente o paciente de modo a tratá-lo corretamente e, possivelmente, 
indicar novas condutas. Lembre-se de que não basta classificar sua PA; deve-se analisar seu risco cardiovascular.
Avaliar os níveis
de PA
Classificar em pré-
hipertenso ou hipertenso
estágio 1, 2 ou 3
PASSO 1
Avaliar se existe
LOA, DCV, DCR
ou DMPASSO 2
Avaliar os fatores
de risco adicionais
PASSO 3
Na vigência de qualquer
uma, o paciente é classificado
como sendo de alto risco
cardio vascular
Após estabelecer o número
de fatores de risco, deve-se
classificar o paciente segundo
a tabela que será apresentada
adiante.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 14
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: Para memorizar a tabela, note que todo paciente com HAS estágio 3 e/ou com LOA, DCV, DRC ou DM já é classificado 
como de risco alto; em seguida, note que, para cada estágio da HAS, a “tolerância” com fatores de risco é menor, assim:
• se pré-hipertenso, até 2 fatores indicam risco baixo, e ≥ 3, moderado;
• se HAS estágio 1, nenhum fator indica risco baixo, até 2 indicam moderado, e ≥ 3, alto;
• se HAS estágio 2, nenhum fator indica risco moderado, e qualquer fator já indica risco alto.
PAS 130-139
ou PAD 85-89
HAS Estágio 1 PAS
 140-159 ou PAD 90-99
HAS Estágio 2 PAS
 160-179 ou PAD
 100-109
HAS estágio 3
PAS ≥ 180 ou 
PAD ≥ 110
Sem fator de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto
1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto
≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto
Presença de LOA, 
DCV, DRC ou DM
Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
1.1.3 TRATAMENTO
Observe que os valores de PA normais são maiores para 
paciente de maior fragilidade — idosos e idosos frágeis. Esse 
conceito é cobrado nas provas em questões que avaliam se o 
candidato sabe quando não indicar um tratamento.
! PARA FACILITAR: Memorize as duas situações em que não 
iniciamos tratamento para HAS ao diagnóstico — paciente pré-
hipertenso de alto risco cardiovascular ou com HAS estágio 1 e risco 
baixo; essas são também as únicas situações em que indicaremos 
monoterapia, caso o paciente não melhore passados 3 meses de 
tratamento não medicamentoso; para os demais pacientes, sempre 
iniciamos com terapia dupla.
No fluxograma de tratamento, enfoque as classes de drogas 
inicialmente utilizadas e aquelas reservadas para os pacientes que 
não responderem ao tratamento.
Risco 
cardiovascular 
baixo ou moderado
Risco 
cardiovascular alto
Idosos hígidos Idosos frágeis
PA sistólica
(mmHg)
< 140 120-129 130-139 140-149
PA diastólica
(mmHg)
< 90 70-79 70-79 70-79
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 15
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MED
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 
Este assunto recebe especial atenção na prova da USP-SP; atenção para o passo inicial de diferenciar crise e pseudocrise! Em seguida, 
analise se o paciente possui lesões de órgão-alvo para concluir se se trata de urgência ou de emergência.
Sala de atendimento + avaliação clínica
SALA DE TRIAGEM: 
Aumento de PA +
sintomas
Relação causal entre 
aumento de PA e
sintomas
Pseudocrise hipertensivaLesão de órgão-alvo?
Sala de observação:
sintomáticos. 
Controle e alta
Emergência hipertensivaUrgência hipertensiva
- Unidade de emergência 
- Investigação etiológica 
- Tratamento anti-
hipertensivo EV
Admissão hospitalar e/ou UTI
- Sala de observação
- Investigação etiológica 
- Controle pressórico não 
imediato (via oral)
- Alta hospitalar com reavaliação
pressórica precoce 
- Seguimento ambulatorial
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 17
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Observe a tabela com as principais etiologias de emergência hipertensiva encontradas na prática clínica.
Emergências hipertensivas Anamnese Exame físico
Encefalopatia hipertensiva
Letargia, cefaleia, confusão, distúrbios visuais 
e convulsões. Todas de início agudo ou súbito.
Pode não ter qualquer achado. 
Fundo de olho: papiledema.
AVE Súbita alteração neurológica. Alteração no exame neurológico.
Dissecção de aorta
Dor precordial lancinante com irradiação 
para as costas.
Pulsos assimétricos, diferença 
de PA entre os MMSS*, sopro 
diastólico em foco aórtico.
Síndrome coronariana 
aguda
Dor ou opressão precordial acompanhada de 
náuseas, dispneia e sudorese fria.
Pode ser normal. 
Edema agudo de pulmões
Paciente agitado e com dispneia. Geralmente 
há algum grau de disfunção ventricular.
Crepitação pulmonar, baixa 
saturação de O₂, B3 e/ou B4.
HAS acelerada-maligna
Astenia, mal-estar, emagrecimento, oligúria, 
sintomas cardiovasculares e/ou neurológicos.
Fundo de olho: papiledema.
Eclâmpsia
Gestante após a 20ª semana ou até a 6ª 
semana após o parto.
Edema, cefaleia, epigastralgia, 
convulsões.
Intoxicação por cocaína
Paciente com ansiedade, com histórico de 
uso de drogas.
Sintomas adrenérgicos: sudorese, 
palpitação, taquicardia, 
taquipneia, hipertermia, midríase.
1.2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
1.2.1 CLASSIFICAÇÃO
A insuficiência cardíaca pode ser classificada de 3 formas principais: segundo a intensidade dos sintomas; segundo a fração de ejeção 
observada no ecocardiograma; e de acordo com estágio de evolução fisiopatológico da doença. Os 3 tipos de classificação são frequentes nas 
provas de Residência!
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 18
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Classificação de IC baseada em sintomas – New York Heart Association (NYHA)
NYHA I Sem sintomas aos esforços. Tolera bem as atividades cotidianas.
NYHA II Cansaço ou dispneia aos esforços cotidianos.
NYHA III Cansaço ou dispneia aos pequenos esforços.
NYHA IV
Não consegue fazer nenhuma atividade sem cansaço ou dispneia. 
Sintomas podem surgir em repouso.
Ecocardiograma
Análise da FE
FE > 50%
FE entre
40 e 49%
FE < 40% ICFER
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA ICFEI
ICFEN
Classificação de IC baseada no estágio da doença
ESTÁGIO A RISCO
Alto risco de IC, porém sem dano cardíaco estrutural definido ou sem sintomas de IC.
(Exemplo: paciente com hipertensão arterial, diabetes, uso de drogas cardiotóxicas, 
história familiar).
ESTÁGIO B DANO
Doença estrutural cardíaca, porém sem sintomas de IC. 
(Exemplo: infarto agudo do miocárdio, valvopatia, hipertrofia ventricular).
ESTÁGIO C SINTOMAS
Doença estrutural cardíaca com sintomas de IC. 
(Exemplo: disfunção sistólica e/ou diastólica gerando congestão pulmonar/sistêmica 
responsável pelos sintomas).
ESTÁGIO D FALÊNCIA
IC refratária com necessidade de intervenções especializadas. 
(Exemplo: estágio avançado de disfunção ventricular que demanda uso de drogas 
vasoativas ou dispositivos mecânicos de suporte circulatório ou estimulação 
ventricular).
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 19
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNÓSTICO DE IC
Critérios maiores Critérios menores
Dispneia paroxística noturna Edema bilateral de tornozelos 
Turgência jugular Tosse noturna
Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços
Cardiomegalia à radiografia de tórax Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão Derrame pleural
Terceira bulha (B3)
Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima 
registrada previamente
Aumento da PVC (>16cmH2O) Taquicardia (FC > 120bpm)
Perda de peso >4,5Kg em 5 dias em resposta ao 
tratamento
Para o diagnóstico de IC, devemos ter dois critérios maiores SIMULTÂNEOS ou um critério maior e dois menores. Uma maneira bem 
simples de memorizar esses critérios é: os critérios maiores são específicos (são menos frequentes, mas, se estiverem presentes, aumentam 
a chance de IC) e os menores são sensíveis (são muito frequentes, mas estão presentes em várias outras condições).
1.2.2 TRATAMENTO
O tratamento da IC é complexo e envolve diversos fatores, porém memorizar alguns conceitos iniciais poderá facilitar bastante a 
resolução de suas provas.
! PARA FACILITAR: observe que todo paciente recebe terapia tripla redutora de mortalidade com betabloqueador,iECA ou BRA, e 
antagonista de mineralocorticoide e pode receber diuréticos para manejo de sintomas;
• se continuar sintomático, consideraremos drogas adicionais — atenção especial com: inibidores de SGLT2 em pacientes 
diabéticos ou com DRC, muito cobrados nas provas; hidralazina e nitrato principalmente em afrodescendentes; ivabradina para 
pacientes com FC > 70 bpm mesmo em betabloqueio; e digoxina para pacientes com fibrilação atrial;
• pacientes com IC avançada podem ser tratados com dispositivos:
• caso possuam QRS largo (BRE) que necessite de “ressincronização”, recebem TRC;
• caso apresentem história de síncope e taquicardia ventricular, recebem CDI.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 20
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
 Contraindicações ao uso de IECA/BRA:
Potássio sérico > 5,5 mEq/L.
Estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único.
História de angioedema documentado com uso prévio de IECA (contraindicação a IECA).
Hipotensão sintomática.
Considerar não usar em pacientes com Cr>3 mg/dL.
Gestação.
Paciente continua
sintomático ?
Antagonistas de
mineralocorticoide
Drogas que alteram 
mortalidade na
ICFER
IECA ou BRA
Betabloqueadores
Sacubitril - 
valsartana
Dapagliflozina/
empagliflozina
Hidralazina e
nitrato
Ivabradina
Diuréticos para controle de sintomas apenas
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 21
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo
Sinusal
EV
Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo Sinusal
FEVE ≤
35% TRC
Refratarie
dade ao
tto clínico
BRE Largo
Ritmo
Sinusal
EV
Morte súbita
abortada
em TV/FV
Síncope por
TV/FV
IC FEVE
≤35% e
síntomas
IC + TV CDI
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 22
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 23
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
A tabela abaixo resume os principais efeitos adversos associados às drogas utilizadas no tratamento da IC.
Classe de Drogas Indicação Principais efeitos adversos
IECA
ICFER mesmo que assintomática para 
redução de mortalidade. 
Hipercalemia, piora de função renal, angioedema, 
tosse e hipotensão. 
BRA
Para os pacientes que não toleram 
IECA para redução de mortalidade.
Hipercalemia, piora de função renal e hipotensão.
Betabloqueadores 
ICFER, mesmo que assintomática, 
para redução de mortalidade.
BAVs, broncoespasmo, piora da doença arterial 
periférica, hipotensão, bradicardia, disfunção erétil. 
Espironolactona
ICFER sintomática para redução de 
mortalidade.
Ginecomastia, hipercalemia, piora de função renal e 
hipotensão.
Sacubitril-valsartana
ICFER sintomática, refratária à terapia 
tripla. 
Hipercalemia, piora de função renal, angioedema, 
tosse e hipotensão. 
Ivabradina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla otimizada, sinusal e com 
FC≥70bpm. ICFER com ritmo sinusal 
em pacientes que não tolerem BB. 
Bradicardia. 
Inibidores da SGLT2 
(dapagliflozina/
empagliflozina)
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla em diabéticos ou não 
diabéticos.
Infecções geniturinárias, cetoacidose euglicêmica e 
hipovolemia. 
Nitrato + hidralazina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla, principalmente em 
afrodescendentes. Em substituição ao 
IECA/BRA em pacientes intolerantes. 
Hipotensão, cefaleia (nitrato), lúpus medicamentoso 
(hidralazina). 
Digoxina
ICFER sintomática, apesar do uso de 
terapia tripla otimizada. Pacientes 
com ICFER e fibrilação atrial. 
Intoxicação digitálica (sintomas gastrointestinais, 
prostração, xantopsia -visão amarelada, BAV, 
extrassístoles). 
Furosemida
Para controle de sintomas de 
congestão. 
Desidratação, hipotensão, hipocalemia, 
hipomagnesemia e ototoxicidade. 
Tiazídicos
Para controle de sintomas de 
congestão e hipertensão. 
Hipotensão, hiperuricemia (crise de gota) 
hiperglicemia e hiponatremia. 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 24
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.2.3 IC DESCOMPENSADA
O primeiro passo no manejo dos casos de IC descompensada consiste na classificação do perfil hemodinâmico do paciente, que analisa 
sinais de congestão e de hipoperfusão. 
A classificação é essencial justamente para guiar o tratamento do paciente. 
! PARA FACILITAR: grave que o paciente bem perfundido e congesto deverá ser “secado” com diuréticos e receberá vasodilatadores 
para melhorar sua dispneia e a pré-carga do coração;
• o paciente frio-úmido ainda não pode ser “secado” porque precisa de medidas para melhora da perfusão — inotrópicos se tiver 
uma PA > 90, e vasopressores se hipotenso;
• já o paciente frio-seco precisa receber reposição volêmica de modo a corrigir sua volemia antes de receber tratamento com 
inotrópicos.
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MED
1.3 VALVOPATIAS 
Questões sobre valvopatias costumam abordar diretamente os achados semiológicos envolvidos em cada uma delas.
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MED
Valvopatia Exame físico Sintomas
Estenose 
aórtica
Sopro mesossistólico, ejetivo, em diamante. Hipofonese de B2. 
Pulso parvus et tardus. 
Angina, síncope e dispneia. 
Insuficiência 
aórtica
Sopro holodiastólico, regurgitativo. Pulso em martelo d’água 
ou de Corrigan. Pressão de pulso aumentada, ictus desviado. 
Dispneia. 
Estenose mitral
Sopro diastólico com reforço pré-sistólico em ruflar, B1 e B2 
hiperfonéticas, estalido de abertura. 
Dispneia, hemoptise, rouquidão 
e disfagia. 
Insuficiência 
mitral (IM)
Sopro holossistólico, regurgitativo. B1 hipofonético. Dispneia. 
Prolapso valvar 
mitral (PVM)
Sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico. 
Os mesmos da IM. Sintomas 
gerais: taquicardia, desconforto, 
palpitações – sd. do PVM. 
Estenose 
tricúspide
Sopro igual ao da estenose mitral, porém que aumenta com 
inspiração profunda. Sinal de Kussmaul. 
Sinais e sintomas de IC direita.
Insuficiência 
tricúspide
Sopro igual ao da insuficiência mitral, porém que aumenta 
com inspiração profunda. Onda V gigante no pulso venoso 
jugular. 
Sinais e sintomas de IC direita.
1.4 ACLS 
Este tópico requer atenção redobrada para o aluno com foco nas provas da USP-SP e USP-RP; de início, revise os principais ritmos 
observados no ECG nas emergências cardiológicas.
Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada.
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MED
Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.
Figura 22. AESP pode ser qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não produza pulso palpável (Fonte: Shutterstock).
Figura 19. Ritmos chocáveis na PCR (Fonte: Shutterstock).
Figura 24. Linha reta na monitorização (Fonte: Shutterstock).
1.4.1 MANEJO DA PCR
O algoritmo da PCR é assunto frequente de questões nas provas de Residência. Atenção com alguns conceitos iniciais: 
• analisar se o ritmo analisado é chocável ou não; 
• a epinefrina é administrada no primeiro ciclo se ritmo não chocável, e no segundo, caso chocável; 
• a amiodarona é indicada apenas nos ritmos chocáveis, de modo alternado à epinefrina; 
• os 5Hs e 5Ts devem sempre ser analisados nos casos de PCR, sobretudo por ritmo não chocável!
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MED
1.4.2 TORSADES DES POINTES
O ritmo torsades des pointes recebe tratamento diferente da PCR. Note que o paciente, se estável, receberá magnésio! E caso instável, 
será tratado com desfibrilação, diferentemente do que ocorre com taquicardias ventriculares com pulso e estáveis,como relembraremos a 
seguir.
Os choques serão 
aplicados:
- Em modo assincrônico 
(desfibrilação)
- Com carga máxima: 
200 j (bifásico), 
360 j (monofásico)
- RCP 2 minutos
- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min
- Verificar causas reversíveis 5h 5t
SIMSIM
SIM
SIM
NÃONÃO
NÃO
NÃO
CHOQUE! CHOQUE! CHOQUE!RCP
2 minutos
PCR
Chame ajuda 
e inicie a RCP
Ritmo
chocável?
FV/TV
Ritmo
chocável?
FV/TV
Ritmo
chocável?
FV/TV
Considerar VA avançada
Ritmo
chocável?
FV/TV
- RCP 2 Minutos
- Epinefrina a 
cada 3-5 min
- RCP 2 Minutos
- Amiodarona 300mg
- Repetir 150mg em
3-5 min
5Hs 5Ts
Hipovolemia
Hipóxia
Hipo ou hipercalemia
Hipotermia
Hidrogênio (Acidose) -H+
Tamponamento cardíaco
Tensão no tórax (pneumotórax)
Tromboembolismo pulmonar
Tóxicos
Trombo na coronária (Infarto)
Figura 31. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes (TdP). (fonte: Shutterstock).
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.4.3 BRADIARRITMIAS 
Começando o tema das bradiarritmias, é essencial saber reconhecer os diferentes tipos de bloqueio atrioventricular.
• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. 
Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);
Autolimitada e recorrente
TV polimórfica (FC > 200bpm)
Mudança cíclica do QRS
Associada à QT
longo
Fatores
predisponentes
Distúrbios
eletrolíticos
Drogas que
prolongam o QT
Sulfato de Magnésio 50%
1-2g em 5-20min
MP transvenenoso
Em caso de bradicardia
Correção dos fatores
predisponentes
Tratamento:
Instável hemodinamicamente
Desfibrilação 200J
Tratamento:
Estável hemodinamicamente
TORSADES DE POINTES
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
BAV de 1º grau: aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos). Todas as ondas P geram QRS.
• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com 
isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está 
bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo); 
BAV de 2º grau Mobitz II: há uma falha de condução inesperada. O intervalo PR é fixo.
• BAV de 2° grau: nesse caso, já ocorrem falhas de condução do átrio para o ventrículo. É subdividido em 2 tipos:
• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação 
ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo 
progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo 
cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução 
progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.
BAV de 2º grau Mobitz I: há aumento progressivo do intervalo PR até surgir uma falha na condução atrioventricular. O intervalo RR vai 
reduzindo progressivamente.
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial 
chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional 
(QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o 
prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 31
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de 
síncope.
BAV de 3º grau: a onda P não tem qualquer relação com o QRS. Observe que a atividade atrial é mais rápida que a atividade ventricular 
e ambas são regulares.
IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA BASE
Monitoração contínua
Oxigênio suplementar (se hipoxemia)
Veia (acesso venoso calibroso)
ECG
INSTABILIDADE PERSISTENTE?
Diminuição da pressão
Diminuição do nível de consciência
Dor torácica
Dispneia (insufiência cardíaca)
Marcapasso ou transcutâneo
ou
Infusão de dopamina
(2-20mcg/Kg/min)
ou
Infusão de adrenalina
(2-10mcg/min)
NÃO
SIM
SE INEFICAZ
ATROPINA IV
0,5mg IV a cada 3-5min
Dose m´xima: 3mg
Marcapasso transvenoso
Monitoração e observação
BRADIARRITMIA
INSTÁVEL
1.4.4 MANEJO
O manejo das bradiarritmias, assim 
como da PCR e das taquicardias, precisa estar 
na ponta da língua na hora da prova. Observe 
que, nas bradiarritmias, começaremos 
buscando a causa base do quadro; em 
seguida, analisaremos se o paciente possui 
instabilidade — os “4 Ds” (diminuição de 
pressão, diminuição de nível de consciência, 
dor torácica e dispneia); em seguida, 
tentaremos o tratamento com atropina até 
3 vezes e, se ineficaz, indicaremos marca-
passo e/ou vasopressores.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 32
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.4.5 TAQUICARDIAS
À primeira vista, pode parecer complexo reconhecer o tipo de taquicardia, porém analisar alguns aspectos chaves da arritmia levará 
você ao diagnóstico correto dela. Grave que os fatores essenciais para classificá-las são a largura do QRS e a regularidade da arritmia.
TAQUICARDIA
Irregular
Fibrilação
atrial
Flutter
atrial com BAV
variável
TAM
Ausência de 
onda P
TRN
Regular
QRS estreito
(<120ms)
Flutter
atrial
TA
Intervalo
RP curto (RP>PR)
Intervalo
RP longo (RP>PR)
RP < 70ms
TRN TRN, TAV, TA
TRN
incomum,
TAV lenta, TA
RP > 70ms
Presença de 
onda P
Frequência atrial >
Frequência ventricular
Frequência atrial =
Frequência ventricular
TAV
antidrômica
FA + WPW Torsades
de pointes
TV
TSV com
aberrância
Presença de 
onda delta
Mudança
cíclica do QRS
Presença de 
onda delta
Critérios de
Brugada
Irregular Regular
QRS largo
(≥120ms)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 33
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MED
Tenha atenção especial com as arritmias demonstradas na imagem abaixo, que são as mais frequentemente abordadas pelas provas.
1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS
! PARA FACILITAR: Os dois pontos essenciais para saber manejar as taquicardias são reconhecer se se trata de taquicardia regular com 
QRS estreito ou regular de QRS largo, e se o paciente se encontra com estabilidade hemodinâmica — memorize os “5 Ds” da instabilidade: 
dor torácica, dispneia, diminuição de pressão e diminuição de nível de consciência. Ambos os tipos de taquicardia receberão cardioversão 
sincronizada se instáveis; caso estáveis, o manejo é diferente:
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 34
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MED
• se QRS estreito e regular, a sequência é manobra vagal — adenosina — betabloqueador;
• se QRS largo e regular, lembre-se da amiodarona! 
Obs.: como demonstra o fluxograma, podemos tentar adenosina nesses casos antes de partir para a amiodarona, porém esse conceito 
não costuma ser abordado em provas! Guarde que só podemos fazer isso por se tratar de ritmo regular — se irregular, essa conduta é 
contraindicada!
1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA
! PARA FACILITAR: É essencial saber as cargas utilizadas na cardioversão e na desfibrilação, já cobradas diretamente em questões de 
diversas provas de Residência; guarde que a desfibrilação é aplicada em situações mais graves e, assim, que requerem dose maior, de 200 J; a 
cardioversão sincronizada, assim, fica com cerca de metade da dose da desfibrilação, começando com 100 J. As pequenas diferenças de carga 
inicial da cardioversão se QRS estreito regular ou irregular não costumam ser abordadas nas provas!
Taquiarritmia Carga no desfibriladorbifásico Cardioversão ou desfibrilação?
QRS estreito e regular 50 – 100J Cardioversão sincronizada
QRS estreito e irregular 120-200J Cardioversão sincronizada
QRS largo e regular 100J Cardioversão sincronizada
QRS largo e irregular 200J Desfibrilação
Estável hemodinamicamente?
Manobra vagal Cardioversão
elétrica 50 - 100J
Adenosina IV
Verapamil ou
Diltiazem IV
Betabloqueador
IV
SIM
Se ineficaz
Se ineficaz Se ineficaz
Se ineficaz
NÃO
TAQUICARDIA REGULAR QRS ESTREITO
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.5 FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Terminado o manejo agudo das taquiarritmias, partiremos para aquelas cujo cuidado ambulatorial é cobrado nas provas! Entre elas, de 
longe, a fibrilação atrial requer a maior atenção, sendo a favorita nos exames de Residência.
1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL 
Os principais conceitos cobrados pelas provas consistem na indicação de anticoagulação sistêmica para os pacientes com fibrilação 
atrial. Aqui, entram dois importantes escores: CHA2DS2VASc, que aborda a indicação de anticoagulação; e HAS-BLED, que indica o risco de 
sangramento. 
! PARA FACILITAR: As provas não costumam cobrar a memorização dos escores em si, porém note que ambos incluem, essencialmente, 
comorbidades e diversos fatores de risco cardiovascular: hipertensão, diabetes, vasculopatia prévia… Assim, na prova, geralmente o avaliador 
descreverá caso clínico de paciente com diversas comorbidades caso o intuito seja indicar anticoagulação; e, diferentemente, paciente jovem, 
praticamente sem problemas de saúde caso o intuito seja não indicar a anticoagulação sistêmica.
CHA2DS2VASc
C: Insuficiência Cardíaca. 1 ponto
H: Hipertensão. 1 ponto
A: Age - Idade ≥ 75 anos. 2 pontos
D: Diabetes mellitus. 1 ponto
S: Stroke – AVE ou AIT. 2 pontos
V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
A: Age - Idade entre 65-74 anos. 1 ponto
Sc: Sex category - Sexo feminino. 1 ponto
A tomada de conduta, baseada nesse escore, quanto à anticoagulação crônica, seguirá o direcionamento apontado na tabela abaixo. 
Essa decisão independe da estratégia de reverter ou não a arritmia. 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 36
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Valor do escore CHA2DS2VASc: Decisão: 
Escore: 0 Não anticoagular.
Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular.
Escore ≥ 2 pontos Anticoagular.
 HASBLED
H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg). 1 ponto
A: Alteração hepática ou renal. 1 ponto cada
S: Stroke – AVE. 1 ponto
B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento. 1 ponto
L: Labilidade do RNI. 1 ponto
E: Elderly – Idade ≥ 65 anos. 1 ponto
D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool. 1 ponto cada
Insuficiência renal: transplante renal, doença renal crônica dialítica, Cr > 2,3 mg/dl; Insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação 
de TGO ou TGP acima de 3x; Labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (< 60% do tempo); Drogas que interferem na Varfarina: 
AINES e antiplaquetários.
1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA 
Diversos pacientes com fibrilação atrial receberão os NOACs (novos anticoagulantes orais), porém muitos receberão tratamento com 
cumarínicos (ex.: varfarina), seja por possuírem indicações particulares ou pela disponibilidade dos primeiros. Esses pacientes estão sob 
risco de intoxicação cumarínica, manifestada pelo alargamento do valor do RNI e por sangramentos, e as provas frequentemente abordam a 
conduta nesses casos. 
! PARA FACILITAR: Memorize os seguintes pontos-chave: os pacientes com sangramento grave requerem tratamento imediato, 
preferencialmente com complexo protrombínico; se sangramento leve, podemos administrar vitamina K endovenosa; se sem sangramento, 
guarde os valores de RNI > 4,5 para suspender varfarina e considerar vitamina K via oral, com mais forte indicação de vitamina K via oral se 
maior que RNI > 10.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 37
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Intoxicação
cumarínica
Sangramento
grave?
Descontinuar 
a varfarina e 
considerar 
vitamina K oral
ou venosa em
doses baixas
(<2,5mg);
reiniciar varfarina
com dose menor.
Suspender a 
varfarina e
reiniciar após
controle em dose
menor; considerar
dar vitamina K
oral ou venosa 
em dose baixa
(<2,5 mg) se
houver alto
risco de 
sangramento
e baixo risco
de fenômenos
tromboembólicos. 
Suspender
varfarina e dar
vitamina k 5-10 mg
oral ou venosa;
reiniciar verfarina
quando RNI
terapêutico.
sim
sim não
não
Valor RNI
>104,5 - 103 - 4,5
Diminuir dose 
da varfarina ou
ou omitir 1 dose.
risco 
de morte
nãosim
Suspender o uso
de varfarina,
administrar
vitamina K 10mg EV;
caso seja um 
sangramento
com complicação
considerada uma
emergência, fazer
transfusão de
complexo 
protombínico,
se não houver à
disposição, 
plasma fresco.
Suspender o uso
de varfarina,
administrar
vitamina K 5-10mg 
venosa; considerar
administrar
complexo
protrombínico, se
não houver à
disposição,
plasma fresco
Presença de
sangramento
1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA
Assunto querido da banca da USP-SP. Nas questões, se o paciente estiver instável, será abordado segundo o fluxograma do ACLS. Se 
estável, será preciso recordar as indicações de possível cardioversão. 
! PARA FACILITAR: Grave as 3 indicações de possibilidade de cardioversão: início de sintomas < 48h; ecocardiograma transesofágico 
sem trombose; paciente anticoagulado há pelo menos 3 semanas. Caso o paciente não possa receber cardioversão, grave que deverá receber 
anticoagulação e, possivelmente, nova avaliação com ecocardiografia em 3 semanas, de modo a avaliar novamente a possibilidade de 
cardioversão.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 38
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Paciente instável:
• Diminuição da pressão:
PA< 90/60
• Dor torácica típica
• Diminuição da
consciência
• Dispneia
Paciente
estável
SIM
NÃO
Cardioversão
elétrica imediata
e anticoagulação
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
ou
Ecocardiograma
transesofágico sem
evidências de trombos
ou
Paciente anticoagulado
há pelo menos 
3 semanasFibrilação/Flutter atrial
com FC > 100 BPM
na emergência
DEVO CARDIOVERTER!
Realizar cardioversão química e/ou
elétrica e anticoagular
ou
Controlar a frequência cardíaca
e anticoagular
POSSO CARDIOVERTER!
Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular
NÃO POSSO
CARDIOVERTER!
1.6 DOR TORÁCICA
Dentro da cardiologia, o tema dor torácica é abordado sobretudo no contexto da dor aguda e das síndromes coronarianas. Porém, 
alguns conceitos sobre a investigação ambulatorial da doença arterial coronariana podem aparecer em sua prova. Entre eles, destacam-se a 
indicação dos exames corretos nos casos de coronariopatia já definida.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
• o cateterismo imediato é indicado para pacientes graves (angina CCS III ou IV, sobreviventes de morte súbita), com teste 
funcional indicativo de alto risco;
• os pacientes com probabilidade considerável de coronariopatia, porém sem as indicações acima, serão avaliados com testes 
funcionais → teste ergométrico, ecoestresse, ou cintilografia miocárdica — recorde-se de que o teste ergométrico não pode ser 
realizado se o paciente possui bloqueios que impeçam a adequada interpretação do exame;
• os pacientes com história duvidosa para coronariopatia são avaliados com angio-TC de coronárias — não confunda esse exame 
com a TC para avaliação de escore de cálcio, utilizada para classificação de risco cardiovascular!
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 39
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
O escore de Diamond-Forresterauxilia na avaliação da probabilidade de coronariopatia em pacientes com dor torácica crônica. As 
bancas não costumam avaliar os valores-corte de probabilidade; vale a pena fixar o nome do teste e sua utilidade principal, lembrando que 
valores de probabilidade intermediária a alta são indicativos de necessidade de teste não invasivo ou de cateterismo para diagnóstico de 
coronariopatia.
DOR TORÁCICA CRÔNICA
Angina CCS III ou IV; sobrevivente de morte súbita 
Diagnóstico duvidoso
Angio-TC de coronárias
Teste não é de alto risco
Otimizar tratamento
clínico
Melhora dos sintomas
Manter tratamento clínico
Sintomas refratários
Cateterismo
Teste de alto risco
NÃO: teste funcional SIM: cateterismo direto
PROBABILIDADE DE
CORONARIOPATIA PELO
ESCORE DE DIAMOND-PORRESTER
Avaliar diagnósticos
alternativos
Considerar TNI*
TNI*
TNI* para avaliação
prognóstica e / ou
cateterismo
< 10% = BAIXA PROBABILIDADE
DE 10 A 90% = PROBABILIDADE
INTERMEDIÁRIA
> 90% = ALTA PROBABILIDADE
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 40
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
DIAMOND-FORRESTER
Diag. alternativos
Considerar TNI*
TNI*
TNI* para avaliação
prognóstica e / ou
cateterismo
DOR NÃO ANGINOSA:
H / M < 50 ANOS
O RESTANTE
ANGINA TÍPICA:
H > 50 ANOS
M > 60 ANOS
1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
Neste tópico, lembre-se de gravar as indicações de tratamento com angioplastia ou cirurgia.
! PARA FACILITAR: Lembre-se de 3 indicações para cirurgia: lesão de tronco de coronária esquerda; multiarterial; e lesão biarterial 
envolvendo a artéria descendente anterior. Nos demais casos, em geral, a indicação é de angioplastia.
Lesão uniarterial 
Geralmente angioplastia. Exceções:
1. Lesão de TCE (tronco de coronária esquerda) 
2. Lesão de DA proximal (individualizar)
3. Paciente passará por outros procedimentos 
 cirúrgicos (ex: troca valvar)
Lesão de TCE ou
multiarterial
Cirurgia é a escolha na maioria dos casos
1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Tema muito frequente nas questões de cardiologia. Aqui, dedique sua atenção para decorar a relação entre as artérias coronárias, a 
parede muscular do coração e a derivação ventricular correspondente a ela no coração.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 41
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Artéria coronária Ramos Irrigação
Tronco da coronária esquerda 
(TCE)
- Artéria descendente anterior (DA)
- Artéria circunflexa (Cx)
- Ramo intermédio (33% dos casos)
- Ventrículo esquerdo
Artéria descendente anterior
- Diagonais
- Septais
- Parede anterior do VE
- Músculo papilar anterolateral
Artéria circunflexa
- Marginais
- Nó sinusal (40%)
- Parede lateral e posterolateral do VE
- Músculo papilar anterolateral
Artéria coronária direita
- Artéria do cone
- Marginal agudo
- Nó sinusal (60%)
- Nó atrioventricular (90%)
- Descendente posterior
- Ventricular posterior
- Ventrículo direito
- Parede inferior do VE
- Músculo papilar posteromedial
Tabela 5. Análise topográfica no eletrocardiograma.
Parede anterior
V1, V2 e V3 – anterosseptal
V1 a V4 – anterior 
V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
V4 a V6, DI e avL – anterolateral 
V1 a V6, DI e avL – anterior extenso
Parede lateral 
V5 e V6 – lateral baixa
DI e avL – lateral alta
Parede inferior DII, DIII e avF
Parede dorsal* V7, V8 e V9
Parede livre do ventrículo direito V3R, V4R (derivações direitas)
*O termo “dorsal” indica acometimento lateral com estudos de ressonância nuclear magnética cardíaca. Mantivemos o termo já que, classicamente, é usado nas provas 
e em livros de eletrocardiografia.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 42
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Neste tópico, o escore HEART ajuda a definir os pacientes com quadro de dor torácica mais compatível com etiologia coronariana; o 
escore em si não costuma ser cobrado nas provas de Residência, porém recordar alguns de seus componentes pode ajudá-lo a reconhecer 
casos clínicos típicos de síndromes coronarianas agudas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 43
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
HEART SCORE 
História
- Altamente suspeita
- Moderadamente suspeita
- Pouco suspeita
- 2 pontos
- 1 ponto
-0 ponto
ECG
- Depressão significativa do segmento ST
- Distúrbios de repolarização inespecíficos
- Normal
- 2 pontos
- 1 ponto
- 0 ponto
Anos (idade)
≥ 65 anos
≥ 45 anos e < 65 anos
< 45 anos 
2 pontos
1 ponto
0 ponto
Risco (fatores*)
≥ 3 ou história de doença aterosclerótica
1 ou 2
nenhum
2 pontos
1 ponto
0 ponto
Troponina
≥ 3x o limite da normalidade
1 a 3x o limite da normalidade
abaixo do limite da normalidade
2 pontos
1 ponto
0 ponto
*Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade, tabagismo, história familiar de DAC precoce
Escore 0-3: Chance de eventos = 2,5% → alta hospitalar
Escore 4-6: Chance de eventos = 20,3% → Internar para observação clínica
Escore 7-10: Chance de eventos = 72,7% → Cateterismo precoce
Observe que o diagnóstico da síndrome coronariana aguda envolve: história + exame físico + ECG < 10 min + troponina +/- avaliação do 
HEART escore — atenção especial para as condutas indicadas em caso de diagnóstico duvidoso, que podem ter indicação de internação para 
realização de estratificação não invasiva.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 44
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA: SUSPEITA DE SCA
ECG normal +
Troponina US < corte
HISTÓRIA + EXAME FÍSICO + ECG < 10 MIN / TROPONINA / HEART score
ECG anormal +
Troponina US > corte
NOVA DOSAGEM DE TROPONINA US EM 1h
Sem variação da
Troponina US
Diagnóstico duvidoso 
ou HEART > 3Sem dor e HEART ≤ 3
Reavaliação
ambulatorial Estratificação não-invasiva
Elevação da
Troponina US
Internação
hospitalar
SCA de muito alto risco
Abordagem
invasiva imediata
1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA
A classificação de Killip-Kimball é utilizada para categorizar os pacientes com SCA de acordo com a gravidade de seu quadro clínico.
Classificação de Killip-Kimball
Classe I: ausência de sinais de insuficiência cardíaca
Classe II: presença de estertores crepitantes em 50% ou menos, nos pulmões, com galope de 3ª bulha (B3)
Classe III: edema agudo de pulmão
Classe IV: choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 45
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST
As síndromes coronarianas agudas dividem-se entre angina instável; IAM sem supra de ST; e IAM com supra de ST, o que traz implicações 
para o manejo dos pacientes. Observe a diferença na definição de “supradesnivelamento do segmento ST” de acordo com a idade e sexo do 
paciente.
Critérios para caracterizar o supradesnivelamento do segmento ST
Se homem ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
Se homem < 40 anos: supra de ST ≥ 2,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
Se mulher: supra de ST ≥ 1,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
1.6.6.1 MANEJO FARMACOLÓGICO
Neste tópico, vale dedicar atenção a alguns detalhes sobre os antiagregantes e anticoagulantes escolhidos em diversas situações, que 
têm sido cobrados nas provas de Residência Médica.
SCA DEFINIDA
AAS 300 MG - mastigado
HNF ou enoxaparina
ou fondaparinux
HNF (emergência ou SH)
Tratamento conservadorCATE > 24hCATE < 24hCATE < 2h (muito alto risco)
Enoxaparina
ou fondaparinux
Enoxaparina
ou fondaparinux
Não pré-tratar
(2º antiagregante na SH)
Considerar na SH: inibidor
llb/llla
2º antiagregante na SH,
preferencialmente
Pré-tratamento Pré-tratamento
Pré-tratamento (anatomia desconhecida)
- Ticagrelor 180 mg
- Clopidogrel 600 mg (se ICP)
- Clopidogrel300 mg (se tratamento conservador)
2º antiagregante na sala:
- Prasugrel 60 mg
- Ticagrelor 180 mg
- Clopidogrel 600 mg (se ICP)
- Clopidogrel 300 mg (se tratamento conservador)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 46
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: Grave que o paciente que receberá tratamento precoce com CATE deve, preferencialmente, receber o 2º antiagregante 
na sala de hemodinâmica; observe a diferença de dose de clopidogrel indicada caso a indicação seja de intervenção coronariana percutânea 
(600 mg) ou de tratamento conservador (300 mg); lembre-se da contraindicação de prasugrel em idosos > 75 anos, peso < 60 kg e história de 
AVC ou AIT.
1.6.6.2 MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST
Neste tópico, é essencial memorizar os tempos definidores da indicação de intervenção coronariana percutânea ou de tratamento com 
fibrinolítico.
! PARA FACILITAR: Note que, em hospitais com hemodinâmicas, somos mais “exigentes” com o tempo porta-balão, já que a 
hemodinâmica já está no próprio hospital (90 min); caso seja necessário transferir o paciente, “toleramos” 30 min a mais, com 120 min no 
total. Lembre-se também de que a terapia fibrinolítica pode ser indicada até 12h após o início dos sintomas.
Clopidogrel Prasugrel* Ticagrelor
Dose de ataque
Dose de manutenção
Mecanismo de ação
300 a 600 mg**
75 mg 1x/dia
Inibição irreversível
60 mg
10 mg 1x***
Inibição irreversível
180 mg
90 mg 12/12h
inibição reversível
Pró-droga Pró-droga Droga ativa
Aprovado para utilização em: 
• Reperfusão química
• Reperfusão percutânea
• Sem terapia de reperfusão
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
*Evitar em idosos > 75 anos, peso < 60kg e pacientes com AVC ou AIT.
** 300 mg no caso de reperfusão química (em idosos > 75 anos não fazer dose de ataque) e 600 mg no caso de reperfusão (independentemente da idade).
*** Se o peso for < 60kg ou idade ≥ 75 anos, considerar 5 mg ao dia.
Tempos do IAM com supra de ST
Tempo porta-ECG: < 10 minutos
Tempo porta-agulha: < 30 minutos
Tempo porta-balão: < 90 minutos (se necessitar tranferência, < 120 minutos)
ICP primária
Hospital COM
hemodinâmica
IAM com supra de ST
Tempo até ICP
< 90 min?
Hospital SEM
hemodinâmica
Tempo de 
transferência
< 120min?
Fibrinolítico em 
até 30’
Transferir para
ICP primária
Fibrinolítico em 
até 30’
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 47
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
A terapia fibrinolítica é indicada nos pacientes com diagnósticos de IAM com supra de ST que se apresentam nas primeiras 12 horas 
do início dos sintomas e nos quais não foi possível a realização de ICP primária dentro de 120 minutos após o diagnóstico. Pacientes 
com sintomas típicos e persistentes, na presença de BRE novo ou presumivelmente novo, também são considerados elegíveis.
1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA 
Trata-se do principal assunto a ser memorizado no que se refere à terapia fibrinolítica do IAM. Dedique atenção especial às 
contraindicações absolutas e aos valores de PA que contraindicam o tratamento com fibrinolíticos. 
Contraindicações ao uso de fibrinolíticos
Absolutas
• Qualquer sangramento intracraniano prévio.
• Dano ou neoplasia no sistema nervoso central.
• Sangramento ativo (exceto menstruação).
• Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos três meses.
• Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos três meses.
• Malformação arteriovenosa cerebral conhecida.
• Suspeita de dissecção de aorta.
• Discrasia sanguínea.
Relativas
• Acidente vascular cerebral isquêmico há mais de três meses.
• Uso de estreptoquinase há mais de cinco dias.
• Alergia à estreptoquinase.
• Gestação.
• Uso de anticoagulantes orais.
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg.
• Pressão arterial diastólica > 110 mmHg.
• Punções vasculares não compressíveis.
• Úlcera péptica ativa.
• Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou superior a 10 minutos.
• Cirurgia nas últimas três semanas.
Se tem um assunto que você precisa saber sobre os fibrinolíticos é esse! A tabela a seguir é tão importante que merece duas corujinhas: 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 48
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
Trata-se dos sinais clínicos, laboratoriais e de ECG indicativos de trombólise bem-sucedida no IAM com supra de ST.
Critérios de reperfusão após trombólise química
Redução do supra do segmento ST > 50% em 60 a 90 minutos
Melhora da dor
Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado)
Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK- MB)
1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM
Alguns pacientes com IAM podem evoluir com complicações mecânicas, que cursam com elevada mortalidade. Observe que CIV e 
ruptura de parede livre do VE associam-se sobretudo ao IAM de parede anterior, diferentemente da insuficiência mitral aguda.
VARIÁVEIS 
COMUNICAÇÃO 
INTERVENTRICULAR 
INSUFICIÊNCIA MITRAL 
AGUDA 
RUPTURA DE PAREDE 
LIVRE DO VE
Idade de apresentação 63 anos 65 anos 69 anos
Dias após o IAM 3 a 5 dias 3 a 5 dias 3 a 6 dias
IAM de parede anterior 66% 25% 50%
Sopro cardíaco 90% 50% 25% 
Ecocardiograma Shunt E  D
- Jato regurgitante
- Folheto mitral solto 
(ruptura de cordoalha ou 
músculo papilar) 
- Derrame pericárdico
- Local da ruptura 
Monitorização hemodinâmica Salto oximétrico Onda V gigante 
Equalização das pressões 
(tamponamento cardíaco) 
Mortalidade com tratamento clínico 90% 90% >90% 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 49
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
1.7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
Resumimos esse tópico com o fluxograma abaixo. Enfoque, nesse ponto, os seguintes fatores: a diferença de manejo entre dissecção 
Stanford A e Stanford B; e os valores de FC e de PA objetivados no manejo clínico dessa condição.
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
MOV*+ Tratamento Clínico Inicial
Morfina + Betabloqueador
Após betabloqueio adequado
Objetivo: FC < 60 bpm
Objetivo: PA sistólica 100 - 120mmHg
• Isquemia de órgãos
• Ruptura da aorta
• Progressão da dissecção
• Dor persistente
Nitroprussiato de sódio
Dissecção Stanford A
(Envolve a aorta ascendente)
Cirurgia de emergência
Dissecção Stanford B
(Não Envolve a aorta ascendente)
Complicada?
NÃO SIM
Tratamento Clínico Tratamento Cirúgirgico
*MOV: Monitorização, Oxigenioterapia, “Veia”
(acesso venoso periférico)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 50
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA 
Stanford 
- Tipo A: dissecções que envolvem a aorta ascendente; e 
- Tipo B: dissecções que não envolvem a aorta ascendente (acometimento apenas da aorta descendente após a 
emergência da artéria subclávia esquerda).
DeBakey 
- Tipo 1: origem na aorta ascendente estendendo-se até a aorta descendente;
- Tipo 2: confinada à aorta ascendente; 
- Tipo 3: origem na aorta descendente com extensão distal e, raramente, retrógrada, podendo atingir a ascendente: 
Tipo 3a: limitada à aorta torácica; e 
Tipo 3b: extensão abaixo do diafragma. 
Descritiva 
- Proximal: inclui DeBakey I e II e Stanford A; 
- Distal: inclui DeBakey III e Stanford B.
2.0 DERMATOLOGIA
2.1 ONCODERMATOLOGIA
Tema dermatológico favorito das bancas! Memorize a diferença de apresentação clínica entre carcinoma basocelular e carcinoma 
espinocelular, bastante explorada nas provas
CAPÍTULO
DIFERENÇAS ENTRE CARCINOMAS
Característica Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular
Epidemiologia Tumor maligno mais comum.
2º tumor maligno mais comum. É o mais comum 
em transplantados.
Clínica Brilho perolado e telangiectasias. Tumor mais queratósico e infiltrado.
Tipo de exposição solar Exposição solar intermitente.
Exposição solar crônica (pele com intenso 
fotodano).
Lesão precursora
Não se origina de lesão 
percursora.
Ceratose actínica, úlceras, queimaduras, cicatrizes.
Riscode metástase Muito raro.
Raro (cerca de 5%) – maior em lábios e cicatrizes/
úlcera.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 51
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA
Suspeitar de melanoma (ABCDE)
Biópsia excisional (1 a 3mm)
Ampliar margens
Avaliação linfonodal
Exames de imagens
O fluxograma abaixo sintetiza as etapas essenciais do 
diagnóstico do melanoma. Atenção para reconhecer, na questão, a 
suspeita, indicada pelo “ABCDE do melanoma”; lembre-se de que a 
biópsia excisional é realizada com margens mínimas, de 1-3 mm e 
de que, após a biópsia, com base no Breslow, as margens cirúrgicas 
devem ser ampliadas.
A tabela abaixo associa os valores do Breslow (a espessura 
do melanoma na biópsia) à margem que deverá ser ampliada.
! PARA FACILITAR: Memorize que melanoma in situ recebe 
ampliação de 5 mm; para os demais casos, a ampliação corresponde 
ao número do Breslow, porém em centímetros: se Breslow < 1 mm, 
amplia-se 1 cm; se 1-2 mm, amplia-se 1-2 cm; e a partir de 2 mm, 
amplia-se 2 cm.
ÍNDICE DE BRESLOW MARGEM
Melanoma in situ 5mm
<1mm 1cm 
1-2mm 1-2cm
2-4mm 1-2cm
X 2cm
INDICAÇÕES DE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Índice Comentário
Índice de Breslow > ou igual a 1mm. Pesquisa indicada.
Índice de Breslow ≥ 0,8 mm com ulceração ou mitose. Pesquisa indicada.
Índice de Breslow < 0,8 mm com ulceração ou mitose.
OBS: nesses casos, a conduta é compartilhada com o 
paciente. Não é obrigatória a realização do exame.
2.2 HANSENÍASE
Este tema é querido sobretudo pela prova da USP-RP! Atenção para os tópicos de classificação, reações da hanseníase e manejo de 
contactantes de casos de hanseníase.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 52
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
2.2.1 CLASSIFICAÇÃO
A classificação dos casos em pauci ou multibacilares é frequente nas provas.
2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS
Neste tópico, atenção para os seguintes pontos: a reação 
tipo I ocorre sobretudo em paucibacilares, cursa com neurite e 
dor, e é tratada com corticoterapia sistêmica; a reação tipo II, 
que tipicamente ocorre em multibacilares, cursa com nódulos 
eritematosos e recebe tratamento com talidomida. Não se esqueça 
de que, em ambas as reações, o tratamento poliquimioterápico 
deve ser mantido!
)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 53
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES
Tema recentemente atualizado pelo Ministério da Saúde que poderá ser cobrado pelas bancas de Residência.
! PARA FACILITAR: Note que todo contactante de hanseníase deve ser avaliado e, caso não possua doença, será seguido por 5 anos 
apenas se tiver teste rápido positivo! Note também que o contactante não receberá 1 dose de BCG, apenas, se possuir 2 cicatrizes da vacina!
REAÇÃO TIPO I (REAÇÃO REVERSA) REAÇÃO TIPO II (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)
Imunidade celular Imunidade humoral
Paucibacilares e tipos “instáveis” (DT, DD e DV). Multibacilares (DV e VV).
Reagudização de lesões antigas e surgimento de algumas 
novas lesões. Piora dos sinais neurológicos. Edema de 
mãos e pés.
Surgimento de nódulos eritematosos, dolorosos, 
difusamente pelo corpo. Tais nódulos podem ulcerar. 
Edema de mãos e pés.
Espessamento neural, calor e neurite dolorosa. Acometimento neural possível, porém menos frequente.
Ausência de sintomas sistêmicos.
Sintomas sistêmicos presentes (febre, astenia, artralgia). 
Leucocitose presente.
Ausência de acometimento de outros órgãos.
Envolvimento de outros órgãos como olhos, rins, fígado e 
testículos.
Prednisona é a droga de escolha. Talidomida é a droga de escolha.
Confirmado
Tratamento
Seguimento anual por 5 anos
Descartado
Teste rápido
Vigilência passiva - auto exame
Não reagenteReagente
Contato de hanseníase confirmado
Avaliação dermatoneurológica
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 54
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
3.0 ENDOCRINOLOGIA
3.1. EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS
3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
3.1.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD
! PARA FACILITAR: Note que os critérios diagnósticos da CAD nada mais são do que os componentes de seu nome: “ceto” — sinais de 
cetonemia ou cetonúria; “acidose”, demonstrada na gasometria; e “diabética” — glicemia > 250.
RECOMENDAÇÃO DE APLICAÇÃO DE VACINA BCG EM CONTATOS DE HANSENÍASE
Cicatriz vacinal Conduta
Ausência de cicatriz Uma dose
Uma cicatriz de BCG Uma dose
Duas cicatrizes de BCG Não prescrever
CAPÍTULO
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
3.1.1.2 MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
Tópico frequentemente abordado na prova da USP-SP. Fique 
atento aos seguintes conceitos: o primeiro passo consiste em 
hidratação venosa; devemos avaliar os níveis de K+ para indicar 
reposição e/ou início de infusão de insulina; após a hidratação 
inicial, o sódio deve ser avaliado de modo a corrigir seus níveis na 
solução infundida; e o soro glicosado deve ser adicionado à solução 
infundida assim que os níveis de glicemia se tornarem inferiores a 
200.
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MED
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MED
O manejo dos casos de CAD em crianças e adolescentes, no que se refere às provas de Residência, é abordado de modo praticamente 
igual ao dos adultos. 
3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)
Neste tópico, dedique-se a memorizar a clínica típica e os critérios diagnósticos; quanto ao manejo, para as provas, será, em geral, o 
mesmo indicado nos casos de CAD.
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
3.1.2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH
! PARA FACILITAR: Assim como no caso da CAD, observe que os critérios diagnósticos do EHH nada mais são do que os componentes 
de seu nome.
3.2 HIPOGLICEMIA
3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA
É necessário saber a diferença de conduta indicada caso o paciente se encontre alerta e estável, em relação ao paciente com 
rebaixamento do nível de consciência.
Tabela 15 – Conduta na hipoglicemia
Paciente alerta e clinicamente estável
• Ingerir 15 a 20 gramas de carboidratos;
• Aferir HGT 15 minutos depois. 
Paciente com rebaixamento do nível de consciência ou 
instabilidade clínica
• Paciente com acesso venoso:
- 25 mL de glicose a 50%
• Paciente sem acesso venoso:
- Glucagon 0,5 a 1 mg (subcutâneo ou intramuscular);
- Glucagon 3 mg (nasal). 
Adaptado de: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate (2021).
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MED
3.3 DIABETES MELLITUS
Dentro da endocrinologia, trata-se do tema favorito das provas! Atenção redobrada para os critérios diagnósticos de DM, o manejo 
farmacológico e as indicações de insulinoterapia.
3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM
A tabela abaixo resume os critérios diagnósticos de DM. Lembre-se de que são necessários 2 testes alterados para o adequado 
diagnóstico, exceto no caso de paciente com sintomas clássicos de DM e glicemia > 200. Recorde também que o teste oral de tolerância à 
glicose (TOTG) pode ser indicado caso os testes iniciais apresentem resultados discordantes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
Pré-diabetes ≥ 100mg/dL e < 126mg/dL
≥ 140 mg/dL e < 
200mg/dL
≥ 5,7% e < 6,5%3 Não se aplica
Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%
≥ 200 mg/dL na presença de sintomas 
clássicos de hiperglicemia
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados 2 testes para confirmação diagnóstica.
Em pacientes com sintomasclássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas 1 teste alterado 
ou glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
1TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração via oral de 75g de dextrosol).
2HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.
3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM
Neste tópico, memorize as indicações principais de cada droga e as indicações de insulinoterapia.
! PARA FACILITAR: Note que metformina será sempre a escolha inicial para monoterapia; para as próximas drogas, note as seguintes 
indicações clínicas principais:
• doença cardiovascular, doença renal crônica ou obesidade - preferir iSGLT2 ou aGLP-1;
• dificuldade de custo - usar sulfonilureias.
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MED
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MED
! PARA FACILITAR: A insulinoterapia será indicada no DM2, essencialmente, para paciente clinicamente grave, com sintomas de 
hiperglicemia e sinais de catabolismo, e com níveis de HbA1C ≥ 10% e de glicemia ≥ 300.
3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA
Tem ganhado espaço a indicação de cirurgia bariátrica com fins de tratamento de DM2 — a chamada cirurgia metabólica. Guarde que, 
para ser indicado para esse tratamento, o paciente, além de obesidade, deve apresentar quadro de DM2 refratário ao tratamento clínico.
3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA
As bancas de Residência Médica não costumam cobrar quais são os pontos de corte para valores alterados na definição de síndrome 
metabólica, mas exigem, frequentemente, o conhecimento de quais parâmetros são avaliados para esse diagnóstico.
! PARA FACILITAR: Memorize principalmente os critérios avaliados pelo IDF: circunferência abdominal; glicose; triglicérides; HDL-
colesterol; e pressão arterial.
QUANDO DEVO CONSIDERAR A INSULINA COMO TRATAMENTO INICIAL NO DM2?
Sinais de catabolismo
(perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia)
Sintomas de hiperglicemia
(poliúria, polidipsia, nictúria, perda involuntária de peso)
Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL*
HbA1C ≥ 10%
Indicações e Contraindicações da Cirurgia Metabólica
(Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina)
Indicações
(todos os critérios são necessários para indicar-se a cirurgia)
Contraindicações
(apenas um critério é suficiente para contraindicar a cirurgia)
• Índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2
• Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos.
• Diabetes mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de 
diagnóstico.
• Refratariedade ao tratamento clínico.
• Ausência de contraindicações ao procedimento cirúrgico 
proposto.
• Abuso de álcool.
• Dependência química.
• Depressão grave com ou sem ideação suicida.
• Psicose grave.
• Outras doenças psiquiátricas mal controladas ou 
que, mesmo compensadas, a critério do psiquiatra, 
contraindiquem em definitivo a cirurgia.
• Outras doenças ou condições clínicas que 
contraindiquem a cirurgia.
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MED
3.4 HIPOTIREOIDISMO
3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Neste tópico, é essencial saber diferenciar as principais entidades clínicas do hipotireoidismo central, primário e subclínico, definidas 
pelos níveis de TSH e T4 livre, como resume o fluxograma abaixo.
OMS IDF NCEP ATP III
OBRIGATÓRIO
Resistência à insulina1, 
intolerância à glicose ou diabetes 
mellitus e ≥ 2 critérios
Circunferência abdominal e 
≥ 2 critérios
≥ 3 critérios
Circunferência 
abdominal/ IMC
Relação cintura/quadril > 0,9 
(homem) ou > 0,85 (mulheres)
ou
IMC ≥ 30 kg/m2
CA ≥ 94 cm (homens ou ≥ 
80 cm (mulheres)
Homens asiáticos: CA ≥ 
90cm
CA ≥ 102 cm (homens)
ou ≥ 88 cm (mulheres)
Glicose
Resistência à insulina, 
intolerância à glicose ou 
diabetes mellitus
≥ 100 mg/dL ≥ 110 mg/dL
Triglicérides ≥ 150 mg/dL2
≥ 150 mg/dL 
ou
em tratamento
≥ 150 mg/dL 
ou
em tratamento
HDL-colesterol
< 35 mg/dL (homens) 
ou < 40 mg/dL (mulheres)2
< 40 mg/dL (homens) ou 
< 50 mg/dL (mulheres)
< 40 mg/dL (homens) ou 
< 50 mg/dL (mulheres)
Pressão arterial ≥ 140x90 mmHg
≥ 130x85 mmHg 
ou
em tratamento
≥ 130x85 mmHg 
ou
em tratamento
Outros
Microalbuminúria ≥ 30 mg/dL 
de creatina - -
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MED
3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
! PARA FACILITAR: Memorize as indicações principais de tratamento: TSH >10 independentemente da idade; para pacientes ≤ 65 anos, 
TSH 4,5-10 apenas se acompanhado de sinais que aumentam a probabilidade de doença tireoidiana e as implicações do hipotireoidismo não 
tratado: sintomas de hipotireoidismo; doença cardiovascular; risco elevado de progressão para hipotireoidismo.
Avaliar a indicação de tratamento se o TSH permanecer elevado
em duas aferições consecutivas realizadas com o intervalo de 3 - 6 meses
TSH (mU/L) ≤ 65 anos > 65 anos
CONDUTA NO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
- SBEM - 
≥ 10,0 Repor levotiroxina
4,5 - 10
Considerar a reposição de levotiroxina se:
• Sintomas sugestivos de hipotireoidismo
• Doença cardiovascular ou elevado risco
cardiovascular
• Elevado risco de progressão para
hipotireoidismo clínico
Não repor
levotiroxina
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MED
3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
! PARA FACILITAR: Memorize o corte de 2,5 para eutireoidismo na gestação, e TSH > 4 para o tratamento do hipotireoidismo subclínico; 
a conduta para casos de TSH 2,5-4 é ponto de debate na literatura científica, e não costuma ser abordada nas provas.
3.5 TIREOTOXICOSE
3.5.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Dentro da endocrinologia, nas provas de Residência, a 
tireotoxicose costuma ser menos avaliada do que os temas de 
hipotireoidismo e nódulos tireoidianos. 
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção aos sinais 
clínicos de doença de Graves, a principal etiologia de tireotoxicose 
abordada nas provas, e à diferenciação entre etiologias promovida 
pela cintilografia: caso apresente nódulos quentes, trata-se da 
doença nodular tóxica; caso denote hipocaptação, entraremos nas 
hipóteses abordadas no segundo fluxograma abaixo.
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MED
Tem bócio?
Sim, difuso
Sim Não
Não
Ingesta de HT Tireoidite factícia
Struma ovarii
Metástase funcionante
Tireoidite granulomatosa
subaguda¹
Tireoidite linfocítica
subaguda¹
Tireoidite pós parto¹
Hipertireoidismo
induzido por
amiodarona tipo 2
Hipertireoidismo
induzido por
amiodarona tipo 1¹
Dor pélvica +
cintilo + na pelve
História de câncer
de tireoide
Uso de
amiodarona
Uso de
amiodarona
IVAS, dor cervical,
VHS > 50mm/h
Anti-TPO em altos
níveis
Anti-TPO + e
puerpério
Gestante
Sim
Tireotoxicose gestacional transitória¹
Doenças trofoblásticas ¹
Não
Doença 
de Graves
TRAB + e/ou
oftalmopatia,
acropatia ou
dermatopatia
infiltrativa?
Sim, nodular
Cintilografia com
nódulo(s) quente(s)
Doenças
nodulares tóxicas
TSH ↓ e T4L ↑
Tireoidites subagudas
• Bócio discreto
• Tireoglobulina ↑
Tireoidite
granulomatosa
subaguda
Tireoidite
linfocítica
Tireoidite
pós parto
• IVAS precede o quadro
• Dor cervical
• VHS ↑ 
• Anti-TPO muito ↑ 
• VHS normal
• Anti-TPO muito ↑ 
• VHS normal
• Até 1 ano após o parto
• Sem bócio
• Tireoglobulina ↑ 
• Uso de amiodarona
• Sem bócio 
• Tireoglobulina normal
Tireotoxicose
factícia
Hipertireoidismo
induzido por
amiodarona tipo 2
Hipocaptação
na tireoide
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MED
3.6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS
3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
Atenção redobrada para este tema, em que descrições de achados de imagem são diretamenteavaliadas nas provas de Residência 
Médica! Memorize os principais achados indicativos de malignidade: nódulo irregular, hipoecogênico, sólido, com microcalcificações, e de 
vascularização mais central do que periférica!
3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 
Observe que a etapa inicial para avaliar o nódulo tireoidiano consiste em dosar TSH! As provas frequentemente tentam confundir o 
candidato nesse tópico, indicando iniciar a avaliação com exame de imagem como US ou cintilografia. Esses exames dependem do resultado 
da dosagem de TSH e, por esse motivo, devem ser solicitados apenas após a realização dele.
Nódulo
tireoidiano
AVALIAÇÃO DO NÓDULO TIREOIDIANO
TSH normal ou ↑ TSH ↓Dosar TSH
PAAF: punção aspirativa com agulha fina
Nódulo frio Nódulo quente
Cirurgia ou
iodo radiotivo
Cintilografia de 
tireoide
US tireoide
Avaliar PAAF
Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos
Característica Benignidade Malignidade
Margem/Cortorno Regular/Bem definido Irregular/Mal definido
Ecogenicidade Iso ou Hiperecogênico Hiperecogênico
Aspecto Misto ou Cístico Sólido
Halo Hipoecogênico Presente/Completo Ausente/Incompleto
Calcificação Grosseira ou Ausente Microcalcificações
Vascularização
(Doppler)
Periférica > Central Central > Periférica
Tamanho < 1,0 cm > 1,0 cm
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 67
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MED
4.0 NEUROLOGIA
4.1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
4.1.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
O fluxograma abaixo sintetiza os passos principais da avaliação do paciente com rebaixamento de nível de consciência. Tenha atenção 
especial para a indicação de TC de crânio em paciente com sinais focais.
CAPÍTULO
A escala de coma de Glasgow avalia 3 parâmetros clínicos nos 
pacientes com alteração do nível de consciência e é frequentemente 
abordada de modo direto nas principais provas de Residência.
! PARA FACILITAR: Para memorizar a escala mais facilmente, 
observe que os 3 parâmetros avaliados por ela têm complexidade 
crescente: primeiro, abrir olhos; depois, falar; por fim, resposta 
motora; assim, a quantidade de pontos correspondente a cada 
um cresce em 1 ponto, já que se tornou mais “complexo”. Resta só 
memorizar quanto cada alteração pontua nos parâmetros; aqui, é 
mais fácil começar do “1”, que será “ausente”, o mais grave, nos 3 
casos, e “melhorar um pouco” a cada ponto.
Parâmetro Resposta Pontuação
Abertura ocular
Espontânea 4
Ao chamado 3
Ao estímulo doloroso (à pressão) 2
Ausente 1
Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso, desorientado 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
Melhor resposta motora
Obedece a comandos 6
Localiza estímulo 5
Retirada inespecífica (flexão normal) 4
Decorticação (flexão anormal) 3
Descerebração (extensão anormal) 2
Ausente 1
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MED
4.2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Neste tópico, tenha especial atenção com as medidas de neuroproteção indicadas para os pacientes com hipertensão intracraniana, 
resumidas no fluxograma abaixo.
ABC (Sinais Vitais)
REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA
Anamnese e
exame físico
Exames
laboratoriais
Testes
adicionais
RM
crânio
Líquor
EEG
Hemograma, eletrólitos,
enzimas hepáticas, função renal,
hemoculturas e urina
Amônia, toxicológico, alcoolemia,
gasometria arterial, outros
Sinais focais
TC crânio
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC)
PPC = PAM - PIC
PRESSÃO ARTERIAL: SISTÓLICA < 220 mmHg E
DIASTÓLICA < 120 mmHg
PRESSÃO INTRACRANIANA
SANGUE VENOSO:
Cabeceira a 30º
LÍQUOR:
DVE
SANGUE ARTERIAL:
Hiperventilação
Sedação
Hipotermia*
PARÊNQUIMA:
Salina hipertônica
Manitol
Glicemia 140-180
Normotermia
Hb > 10
Plaq > 75 mil
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MED
4.3 CEFALEIAS
Dentro do tema cefaleias, as bancas comumente avaliam a diferenciação clínica entre migrânea (enxaqueca) e cefaleia tensional, e o 
reconhecimento de sinais de alarme indicativos de cefaleias secundárias.
4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS
4.3.1.1 MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL
Observe, na tabela abaixo, as características diferenciadoras desses dois tipos tão comuns de cefaleia.
Dê atenção especial às diferenças de duração, localização e caráter, que são as mais cobradas nas provas de Residência.
Critérios Enxaqueca Cefaleia tipo tensão
A. Número de crises ≥ 5 ≥ 10
B. Duração 4-72h 30 min a 7 dias
C: critérios
(≥ 2 desses)
Localização Unilateral Bilateral
Caráter Pulsátil Não pulsátil
Intensidade Moderada a intensa Leve a moderada
Atividade física Piora a dor Não piora a dor
D. Durante a cefaleia, ambos os 
seguintes:
≥ 1 de
Náuseas E/OU 
vômitos
≤ 1 de
Náuseas OU 
vômitos
Foto E 
fonofobia
Foto OU 
fonofobia
E. Sem outra explicação melhor 
para o quadro
Sinais de alarme (INSIPIDA):
Início: súbito (em “trovoada”);
Neurológico: alterações no exame neurológico, convulsão;
Sistêmico: toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão;
Idade: após os 50 anos;
Papiledema;
Inédita;
Despertar por causa da dor;
Anticoagulantes.
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MED
4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS
CARACTERÍSTICAS SALVAS
HEMICRANIA 
PAROXÍSTICA
HEMICRANIA 
CONTÍNUA
SUNCT
Sexo Masculino Feminino Feminino Masculino
Número de crises 5 20 20
Intensidade Forte ou muito forte Forte Moderada a grave Moderada a grave
Duração 15-180 min 2 - 30 min > 3 meses 1-600 segundos
Localização Orbitária, supraorbitária e/ou temporal Unilateral estrita
Orbitária, 
supraorbitária, 
temporal e/ou outra 
distribuição trigeminal
Acompanhantes 
Pelo menos 1 dos seguintes sintomas, ipsilaterais à dor: 
• Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento 
• Congestão nasal e/ou rinorreia 
• Edema palpebral 
• Sudorese frontal ou facial 
• Miose ou ptose 
Sensação de inquietude ou agitação
Inquietude ou 
agitação, ou piora à 
movimentação
Flushing frontal e facial 
ipsilateral
Sensação de congestão 
na orelha
Frequência 
1 a cada 2 dias até 8/
dia
> 5 ao dia em mais da 
metade do período de 
atividade da crise
1x ao dia
Resposta à 
indometacina 
Negativa Positiva Brilhante Negativa
Sem outra explicação melhor para a dor
Tabela 9: Critérios diagnósticos das principais cefaleias trigêmino-autonômicas.
Nesse grupo de cefaleias, que têm em comum a presença de 
sintomas autonômicos associados ao quadro de dor, destacam-se, 
nas provas, a diferenciação entre a cefaleia em salvas e os quadros 
de hemicrania.
! PARA FACILITAR: Para diferenciar os quadros de cefaleia 
em salvas, hemicrania paroxística e hemicrania contínua, memorize 
principalmente suas diferenças quanto ao sexo mais acometido, à 
duração do quadro e à resposta à indometacina — geralmente, são 
esses os fatores mais destacados nas questões sobre o tema!
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MED
4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Neste tópico, os principais pontos abordados pelas bancas são o reconhecimento de sinais de alarme para quadro de possível cefaleia 
secundária e a investigação dos quadros suspeitos de hemorragia subaracnóidea.
! PARA FACILITAR: Utilize, conforme a tabela abaixo, o mnemônico “INSIPIDA” para memorizar os principais sinais de alarme nos 
quadros de cefaleia.
4.4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
Sinais de alarme nas cefaleias (INSIPIDA)
I - Início Início súbito
N- Neurológico Alterações no exame neurológico, convulsão
S - Sistêmico Toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão
I - Idade Início após os 50 anos de idade
P - Papiledema Presença de borramento da papila ao fundo de olho
I - Inédita Ausência de episódios prévios de dor com mesmas características
D - Despertar Cefaleia que despertao paciente
A - Anticoagulantes Cefaleia em pacientes fazendo uso de anticoagulantes
Em questões que descrevem paciente com quadro súbito de 
cefaleia forte, que atinge rapidamente o pico de dor, descrita como 
“a pior da vida”, levante o alerta para a suspeita de hemorragia 
subaracnóidea! A maioria das questões deste tópico exigirá o 
entendimento da sequência de exames utilizada na investigação 
desse quadro. O fluxograma abaixo sintetiza os passos essenciais 
da avaliação diagnóstica.
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MED
4.5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES
Tema frequentemente cobrado pelas principais bancas de Residência! Aqui, dedique-se sobretudo a entender o fluxograma de manejo 
inicial dos pacientes, de modo a indicar corretamente os exames de imagem necessários na avaliação deles, e a memorizar os principais cortes 
de tempo definidores da indicação de tratamento nos quadros de AVC isquêmico.
! PARA FACILITAR: O fluxograma abaixo resume o manejo dos pacientes com síndrome neurovascular súbita, sobretudo aqueles com 
AVC isquêmico — o mais avaliado nas provas! Dedique-se a memorizar os seguintes conceitos, no paciente com TC sem hemorragia e dextro 
normal: 
• para pacientes com início de sintomas desconhecido, RM pode ajudar a definir indicação de trombólise pela avaliação do 
mismatch flair — difusão;
• se < 4,5h de sintomas, devemos realizar angioTC cervical e intracraniana antes de partir para a trombólise, de modo a avaliar a 
indicação de trombectomia mecânica, além disso, pacientes submetidos à trombólise que não apresentem melhora do quadro 
podem ter indicação de trombectomia;
• se > 4,5h de sintomas, a angioTC cervical e intracraniana pode ajudar na possível indicação de trombectomia mecânica.
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4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO
A tabela abaixo resume o manejo clínico geral do paciente com AVC isquêmico agudo. Dedique atenção especial a gravar os valores de 
pressão arterial indicados para esses pacientes, que diferem a depender da realização de trombólise.
SÍNDROME NEUROVASCULAR
INÍCIO SÚBITO
DEXTRO 50-400 E TC CRÂNIO SEM HEMORRAGIA
INÍCIO DOS SINTOMAS 
DESCONHECIDO
RM MISMATCH
FLAIR-DIFUSÃO
TROMBÓLISE EV
TROMBÓLISE EV TROMBECTOMIA MECÂNICA
NIHSS < 6 E SEM
DÉFICIT INCAPACITANTE
NIHSS > 6 OU
DÉFICIT INCAPACITANTE
< 4,5H DE INÍCIO
DOS SINTOMAS
> 4,5H DE INÍCIO
DOS SINTOMAS
ANGIOTC CERVICAL E INTRACRANIANA
DEXTRO < 50 OU > 400 OU 
TC CRÂNIO COM HEMORRAGIA
>24H DE INÍCIO
DOS SINTOMAS
DIFUSÃO < 1/3 ACM
E FLAIR NORMAL
DIFUSÃO> 1/3 ACM
E/OU FLAIR ALTERADO
4,5-6H DE INÍCIO
DOS SINTOMAS
4,5-6H DE INÍCIO
DOS SINTOMAS
SEM OCLUSÃO ACI
OU ACM (M1) E SEM
CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE
SEM MELHORA
< 6H DE SINTOMAS
NIHSS > 6
ASPECTS > 6
NIHSS > 6
ASPECTS > 6
ANGIOTC CERVICAL E
INTRACRANIANA COM
ACM (M1) OU ACI
ANGIOTC CERVICAL E
INTRACRANIANA COM
OCLUSÃO ACM (M1) OU 
ACI CRITÉRIOS DAWN E
DEFUSE-3 (CLÍNICO +
NEUROIMAGEM
AVANÇADA)
OCLUSÃO ACI OU
ACM (M1) E SEM
CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE
SEM OCLUSÃO ACI
OU ACM (M1) E COM
CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE
OCLUSÃO ACI OU
ACM (M1) E COM
CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE
NIHSS > 6 E
ASPECTS > 6
Tratamento geral do AVC isquêmico agudo
Suporte respiratório. Manter saturação de O2 ≥ 95%.
Elevação da cabeceira. 0-30° nas primeiras 24 h.
Hidratação. Hipotensão e hipovolemia devem ser debeladas com cristaloides ou coloides.
Níveis de glicemia.
Entre 140-180 mg/dL (G50% se < 60).
*Não manter soro glicosado de manutenção (piora penumbra!).
Pressão arterial.
Se trombólise: manter PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg.
Trombólise contraindicada: manter PAS < 220 mmHg e PAD < 120 mmHg.
Após trombólise (nas primeiras 24h): manter PAS < 180 mmHg e PAD < 105 mmHg.
Temperatura.
 Manter < 37°C.
Se > 39°C nas primeiras horas: pior prognóstico e maior mortalidade (medicar se > 38°C).
Disfagia. Realizar screening antes de iniciar dieta.
Dieta enteral. Iniciar nos primeiros 7 dias.
Profilaxia de TVP.
Compressão pneumática intermitente, associada a uso de aspirina
*Não há evidência de benefício da heparina.
Tabela 11: tratamento geral do AVC isquêmico. 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 74
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
5.0 HEMATOLOGIA
5.1 ANEMIAS
5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS
Dentro da hematologia, trata-se do principal tema abordado pelas bancas. Aqui, é essencial saber a divisão das etiologias de anemia 
segundo a contagem de reticulócitos e, no grupo de anemias com contagem reduzida, as principais etiologias que cursam com anemia do tipo 
microcítica, normocítica ou macrocítica.
CAPÍTULO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 75
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dentro do tópico das anemias com aumento de reticulócitos, 
dedique-se a entender a diferença laboratorial entre as principais 
etiologias de anemia hemolítica. Neste tópico, os conceitos 
mais comumente explorados consistem na positividade do 
Coombs direto, anemia hemolítica autoimune, na presença de 
esquizócitos nos quadros de anemia hemolítica microangiopática 
e no reconhecimento, com base no quadro clínico, das anemias 
hemolíticas cuja causa consiste em talassemia, anemia falciforme 
e esferocitose hereditária.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 76
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
5.2 MIELOMA MÚLTIPLO
Entre os cânceres hematológicos, o mieloma múltiplo é um dos mais abordados nas provas de Residência, sendo tópico frequente de 
questões de bancas como a da UNICAMP. Em geral, as questões abordarão o reconhecimento do quadro clínico do mieloma e, em alguns 
casos, da diferenciação laboratorial entre esse quadro e os casos de plasmocitoma isolado e mieloma indolente.
5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO
A tabela abaixo resume os principais achados clínicos e laboratoriais dos pacientes com mieloma. Tenha atenção especial com os 
sintomas CRAB, que são, geralmente, a principal dica da questão para o reconhecimento do diagnóstico de mieloma.
5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO
Fique atento à diferenciação entre os casos de mieloma múltiplo, os de plasmocitoma isolado e os de mieloma indolente.
! PARA FACILITAR: Acompanhe o seguinte raciocínio para facilitar seu entendimento e memorização da diferença entre os quadros 
abaixo:
• mieloma múltiplo: observe que, para diagnosticá-lo, deve haver, além dos plasmócitos em medula, lesões ou biomarcadores 
de malignidade — pense que, por se tratar de forma clínica mais grave, maior produção de cadeias leves ou maior número de 
plasmócitos também definirão seu diagnóstico;
• mieloma indolente: apesar de possuir número de plasmócitos e/ou níveis de proteína monoclonal elevados, justamente por ser 
indolente, essa forma clínica não cursa com eventos clínicos e laboratoriais mais graves, indicativos de mieloma;
• plasmocitoma isolado: aqui, como o nome já diz, temos apenas a presença de plasmócitos isolados fora da medula, em lesão 
extramedular, com medula normal e sem lesões de órgão-alvo.
Quadro Clínico-laboratorial do mieloma múltiplo
Presença de plasmocitose clonal na medula óssea ou lesões tumorais de plasmócitos em outros tecidos 
(plasmocitomas extramedulares)
Presença de proteína monoclonal sérica e/ou urinária (ausente em 3% dos casos)
Sintomas CRAB:
- Hipercalcemia
- Insuficiência Renal
- Anemia
- Lesões osteolíticas, acometendo principalmente o esqueleto axial
Rouleaux e aumento de VHS
Hipogamaglobulinemia: tendência a infecções
Raramente: plasmócitos circulantes no sangue periférico (leucemia de células plasmáticas), síndrome de 
hiperviscosidade
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 77
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICAMÉDICA Estratégia
MED
6.0 HEPATOLOGIA
6.1 HEPATITES
6.1.1 HEPATITE B
Para iniciar o estudo do tema das hepatites, revise o significado dos principais marcadores sorológicos utilizados na avaliação da 
hepatite B.
CAPÍTULO
Marcador Resumo
HBsAg
Proteína de superfície do vírus da hepatite B, está presente em altos títulos na infecção aguda. É marcador 
da presença da proteína viral e, se estiver positivo por mais de 6 meses, é indicativo de cronificação da 
hepatite B.
Anti-HBs
Anticorpo produzido contra o HBsAg, indica imunidade contra o vírus. É produzido a partir da exposição ao 
vírus selvagem (infecção) ou após vacinação com vírus inativo.
HBeAg
Proteína "e" do vírus da hepatite B, sua detecção representa presença de replicação viral. Quando positivo, 
está associado a uma elevada carga viral circulante.
Anti-HBe
Anticorpo produzido contra o HBeAg. É capaz de controlar de maneira limitada a replicação do vírus por 
muitos anos, mas não de curar a infecção.
Anti-HBc IgM Anticorpo contra o HBcAg, surge precocemente e é indicativo de infecção aguda pelo HBV.
Anti-HBc IgG
Anticorpo contra o HBcAg. Surge durante a fase aguda da infecção e persiste por toda a vida da pessoa que 
foi infectada. Sua presença indica que a pessoa está ou esteve infectada pelo HBV. O vírus inativo da vacina 
não induz a sua produção.
Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo
Plasmocitoma isolado Mieloma indolente (smoldering) Mieloma múltiplo
Lesão extramedular de plasmócitos 
clonais
+
medula óssea normal
+
ausência de lesões de órgãs-alvo
(CRAB)
Proteína monoclonal sérica > 3g/dL ou 
urinária > 500 mg/24h e/ou medula óssea 
com 10 a 60% de plasmócitos clonais 
+
ausência de eventos definidores de 
mieloma
Plasmocitoma ou medula óssea com ≥ 
10% de plasmócitos clonais
+
um evento definidor de mieloma, que 
pode ser: 
- lesões de órgãos-alvo (CRAB)
biomarcadores de malignidade: ≥ 60% 
plasmócitos clonais na medula, relação 
de cadeias leves livres séricas ≥ 100 ou 
mais de uma lesão focal em ressonância 
magnética.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 78
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Este assunto é frequentemente cobrado nas provas de Residência Médica, em questões que apresentam, diretamente, quais são os 
marcadores que foram identificados nos exames do paciente e solicitam a forma clínica associada. A tabela abaixo relaciona a positividade 
dos marcadores a cada forma clínica de hepatite B.
A tabela abaixo complementa as formas clínicas da hepatite B, indicando alguns detalhes que podem ser exigidos para identificar fases 
temporais específicas dos quadros agudos e crônicos de hepatite B. 
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção para fixar os seguintes pontos: 
• HBsAg é negativo na janela imunológica na hepatite B aguda; 
• anti-HBe é negativo na hepatite crônica replicativa;
• anti-HBe é positivo na hepatite B crônica não replicativa;
• vacinação e cicatriz imunológica diferem pela positividade do anti-HBc IgG na segunda.
Marcador Aguda Crônica Ativa Crônica Inativa Passado Vacinação
HBsAg + + + - -
HBeAg +/- + - - -
Anti-HBc IgG -/+ + + + -
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBs - - - + +
Hepatite B aguda (fase precoce) Hepatite B aguda (fase tardia) Hepatite B aguda (janela imunológica)
HBsAg + HBsAg + HBsAg -
Anti-HBc IgM +/IgG - Anti-HBc IgM +/IgG + Anti-HBc IgM +/-/IgG +
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe -/+
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
Hepatite B crônica replicativa Hepatite B crônica (janela imunológica) Hepatite B crônica não replicativa
HBsAg + HBsAg - HBsAg +
Anti-HBc IgM -/IgG + Anti-HBc IgM -/IgG -/+ Anti-HBc IgM -/IgG +
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe +
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 79
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Para terminar o estudo dos marcadores da hepatite B, atente-
se ao perfil sorológico do mutante pré-core. Esses pacientes, apesar 
de possuírem HBeAg negativo e Anti-HBe positivo, possuem altos 
índices de replicação viral, demonstrada pelos níveis de HBV-DNA.
6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV
A tabela abaixo elenca as quatro principais indicações de profilaxia pós-exposição ao HBV.
Observe as condutas indicadas após exposição de risco para 
hepatite B: o manejo varia conforme a situação vacinal do paciente 
exposto e a positividade de HBsAg da pessoa-fonte. Esse assunto 
não é comumente abordado em detalhes pelas provas, porém vale 
Vacinação Cicatriz Imunológica
HBsAg - HBsAg -
Anti-HBc IgM -/IgG - Anti-HBc IgM -/IgG +
HBeAg - HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe -/+
Anti-HBs + Anti-HBs +
Marcador Mutante pré-core
HBsAg +
HBeAg -
Anti-HBe +
Anti-HBc IgG +
Anti-HBs -
HBV-DNA > 2.000 Ui/mL
Indicação de profilaxia pós-exposição ao HBV
• Vítimas de acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito, susceptíveis
• Vítimas de abuso sexual, susceptíveis
• Contactantes sexuais de casos de hepatite B aguda, susceptíveis
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo vacinados
a pena estudar a tabela. Grave, sobretudo, que o paciente exposto 
não receberá nenhuma medida, independentemente do resultado 
de HBsAg da pessoa-fonte, caso apresente resposta vacinal 
conhecida e adequada.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 80
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B
A tabela abaixo resume as indicações de tratamento da hepatite B sem agente delta.
! PARA FACILITAR: Grave que as indicações consistem na presença de marcadores de replicação viral (HBeAg positivo e HBV-DNA > 2000), 
ou de dano hepático (TGP elevada).
Profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional 
Situação vacinal e 
sorologia do paciente 
exposto 
Pessoa-fonte 
HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido
Não vacinado 
Imunoglobulina + 
vacina 
Vacina
Vacina +
Imunoglobulina se pessoa-fonte com alto 
risco de infecção para hepatite B (usuários 
de drogas, dialíticos, contato domiciliar ou 
sexual com indivíduo com hepatite B)
Vacinação incompleta
Imunoglobulina + 
completar vacina
Completar vacina Completar vacina 
Resposta vacinal conhecida 
e adequada (anti-HBs maior 
ou igual a 10 mUI/mL)
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida 
Sem resposta vacinal após 3 
doses 
Imunoglobulina + 
vacina 
Nova série de vacinação 
(3 doses)
Nova série de vacinação (3 doses)
Sem resposta vacinal após 6 
doses 
Imunoglobulina Nenhuma medida Imunoglobulina 
Resposta vacinal 
desconhecida 
• Testar o paciente
• Se resposta 
vacinal adequada: 
nenhuma medida 
• Se resposta vacinal 
inadequada: 
imunoglobulina + 
vacina 
• Testar o paciente
• Se resposta vacinal 
adequada: nenhuma 
medida 
• Se resposta vacinal 
inadequada: fazer 
segundo esquema 
de vacinação 
• Testar o paciente
• Se resposta vacinal adequada: nenhuma 
medida 
• Se resposta vacinal inadequada: fazer 
segundo esquema de vacinação 
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MED
6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C
A hepatite C possui menos marcadores sorológicos que a hepatite B e, assim, as questões que envolvem a identificação de suas formas 
clínicas são, em geral, mais simples. 
! PARA FACILITAR: Lembre-se sempre de que, após obter resultado de anti-HCV positivo, é preciso realizar dosagem de HCV-RNA a fim 
de que seja determinada a presença de infecção aguda, crônica ou curada — ou seja, apenas anti-HCV positivo não significa infecção por HCV!
6.2 ASCITE
Dentro deste tópico, é essencial saber identificar as principais etiologias de ascite de acordo com o GASA e a dosagem de proteína total, 
e conhecer conceitos sobre o diagnóstico e manejo dos quadros de peritonite bacteriana espontânea e secundária.
6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA
Os dois passos essenciais para a determinação das principais etiologiasde ascite consistem na análise do GASA, cujo cálculo é definido 
na tabela abaixo, e na dosagem de proteína total. Grave esse cálculo, frequente nas questões de hepatologia das principais bancas de 
Residência Médica!
Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente delta
HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade 
Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo 
Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA negativo Nunca teve contato com o HCV.
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou incapacidade de produzir anticorpos.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou crônica.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA negativo Hepatite C curada ou falso-positivo.
Exemplo: albumina sérica (3,2 mg/dL) e albumina do líquido ascítico (1,2)
GASA = 3,2 - 1,2 
GASA = 2 
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MED
6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE
O fluxograma abaixo sintetiza as principais etiologias de ascite, divididas segundo o GASA e a dosagem de proteína total.
6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Observe os critérios diagnósticos da peritonite bacteriana espontânea, com atenção para dois pontos importantes: os tipos celulares 
aumentados são os polimorfonucleares; e a cultura positiva é monobacteriana — isso será essencial na diferenciação com o quadro de 
peritonite secundária.
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
GASA
≥ 1,1 
Proteína < 2,5 g/dL 
< 1,1 
Proteína ≥ 2,5 g/dL 
Cirrose 
Metástases hepáticas
Insuficiência cardíaca 
Pericardite constritiva 
Síndrome de 
Budd-Chiari 
Obstrução da veia 
cava inferior
Síndrome da 
obstrução sinusoidal
Ascite biliar 
Síndrome nefrótica
Pancreatite 
Carcinomatose peritoneal
Tuberculose
Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea
Contagem de polimorfonucleares > 250/mm³ no líquido ascítico 
Cultura positiva monobacteriana 
Diferente da peritonite bacteriana espontânea, a secundária 
ocorre, justamente, de modo secundário a uma patologia intra-
abdominal — por exemplo, a uma perfuração intestinal. Justamente 
por isso, diferentemente da espontânea, o líquido ascítico, nesse 
tipo de peritonite, tem cultura polimicrobiana, glicose baixa e 
proteínas elevadas, que, junto com a história sugestiva de causa 
secundária, serão as principais dicas das questões para que se 
chegue a esse diagnóstico! Lembre-se também de que, nessa 
etiologia de peritonite, deve-se realizar exame de imagem, como 
TC de abdome, antes de que se indique início de antibioticoterapia.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 83
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
6.3 CIRROSE HEPÁTICA
Dentro do tema cirrose hepática, o principal tópico que demanda memorização cobrado por algumas bancas consiste no escore de 
Child-Pugh.
6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH
Trata-se do principal escore de gravidade na cirrose hepática, utilizado inclusive como auxílio na definição de tratamentos como 
transplante hepático. Para auxiliar na memorização, note que o escore avalia 2 dos principais achados clínicos de cirrose avançada (ascite e 
encefalopatia), e os 3 principais exames laboratoriais para avaliação da função hepática, prejudicada na cirrose (bilirrubina, albumina e TP).
Características da peritonite bacteriana secundária
Glicose no líquido ascítico < 50 mg/dL 
Proteína no líquido ascítico > 1 g/dL
DHL do líquido ascítico > que o limite superior do DHL sérico 
Infecção polimicrobiana 
Aumento do CEA (> 5 ng/mL) no líquido ascítico 
Aumento da fosfatase alcalina no líquido ascítico (> 240UI/L)
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina sérica (mg/dL) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina sérica (g/dL) > 3,5 3,5-3,0* < 3,0*
Tempo de protrombina 
(diferença de segundos)/INR
0-3/<1,7 4-6/1,7-2,3 > 6/>2,3
Ascite Ausente
Leve ou facilmente 
controlada
Moderada a grave ou mal 
controlada
Encefalopatia Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4
5-6 pontos Child-Pugh A
7-9 pontos Child-Pugh B
10-15 pontos Child-Pugh C
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MED
6.4 TUMORES HEPÁTICOS
Dentro do tópico dos tumores hepáticos, os conceitos mais cobrados pelas bancas consistem no manejo do carcinoma hepatocelular e 
na identificação, em exames de imagem, dos demais tumores hepáticos.
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR
6.4.1.1 MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR
As tabelas abaixo sintetizam as indicações de transplante hepático (os critérios de Milão) e os critérios indicativos de possível tratamento 
cirúrgico curativo no carcinoma hepatocelular.
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
A maioria das questões sobre tumores hepáticos malignos detém-se sobre o carcinoma hepatocelular; a tabela abaixo compara as 
principais diferenças clínicas e radiográficas entre ele e os demais tipos de tumores hepáticos malignos.
 TRATAMENTO CIRÚRGICO CURATIVO
• Tumor único (há exceções)
• Sem invasão vascular ou metástase à distância
• Boa reserva funcional hepática (sem cirrose ou Child-Pugh A)
• Bom performance status
• Ausência de hipertensão porta
• Ausência de hiperbilirrubinemia
 TRANSPLANTE HEPÁTICO
• Tumor único ≤ 5 cm ou até 3 tumores ≤ 3 cm
• Sem invasão vascular ou metástase à distância
• Bom performance status
• Ausência de comorbidades que contraindiquem o transplante
Critérios de
Milão
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS
Este tópico recebe especial atenção da banca da USP-SP, que comumente realiza questões em que o candidato deve identificar, com 
base na imagem de TC de abdome, o tipo de câncer hepático apresentado e indicar, em alguns casos, conceitos simples sobre o manejo 
desses tumores
! PARA FACILITAR: Dedique-se a gravar, sobretudo, os seguintes pontos:
• hiperplasia nodular focal possui cicatriz central e é apenas acompanhada;
• adenoma, em TC, possui realce periférico em fase precoce e centrípeto na portal, é associado ao uso de anticoncepcionais 
com estrogênio e tem como indicações de ressecção: > 5 cm em mulheres; e em qualquer tamanho em homens, pelo risco de 
malignização;
• hemangioma é o tumor hepático mais comum, apresenta impregnação centrípeta, “globuliforme” pelo contraste na TC, e deve 
ser acompanhado.
Características dos tumores hepáticos malignos
Carcinoma hepatocelular Carcinoma fibrolamelar Metástase hepática
Hipercaptação de contraste na fase 
arterial e wash-out (lavagem) precoce 
na fase portal e tardia
Massa grande, bem delimitada, com 
cicatriz central e calcificações 
Geralmente, apresenta-se como lesões 
hipovasculares e múltiplas
Alfafetoproteína é o marcador tumoral 
específico e está elevada em 50-70% 
dos casos
Alfafetoproteína é, na maioria das 
vezes, normal e a neurotensina pode 
estar aumentada 
Alfafetoproteína é característica 
normal e o marcador tumoral terá 
relação com o sítio primário
A maioria dos casos ocorre em 
paciente com cirrose e/ou hepatite B 
crônica
Ocorre em pacientes jovens, sem 
cirrose
O câncer colorretal é o que mais 
comumente leva à metástase hepática
Resumo Recomendações
Hemangioma
• Tumor hepático mais comum
• Lesão benigna, considerada uma malformação 
vascular, mais frequente em mulheres
• Lesões hiperecoicas à ultrassonografia com reforço 
acústico posterior
• Hemangiomas gigantes (> 10 cm) podem ser 
heterogêneos nos exames de imagem
• TC: lesão hipodensa com impregnação periférica, 
gradual e centrípeta pelo contraste (“globuliforme”)
• RNM: lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em 
T2
• Lesões sugestivas de hemangioma à 
ultrassonografia devem ser avaliadas por TC 
ou por RNM
• Está indicadoacompanhamento semestral 
ou anual com exame de imagem
• Hemangiomas gigantes sintomáticos devem 
ser submetidos à ressecção cirúrgica ou 
embolização arterial
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 86
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MED
Resumo Recomendações
Hiperplasia 
nodular focal
• 2º tumor benigno mais frequente no fígado, mais 
comum em mulheres em idade fértil
• A presença de cicatriz central ao exame de imagem 
é característica
• A relação com estrogênio é controversa, mas 
parece haver risco de crescimento com o uso de 
anticoncepcionais orais
• RNM: lesão iso ou hipointensa em T1 e iso ou 
hiperintensa em T2, com cicatriz central
• Quando observamos um nódulo suspeito 
de hiperplasia nodular focal, deve-se 
confirmar com RNM
• A conduta é conservadora e devemos fazer 
acompanhamento a cada 6 meses - 2 anos
Resumo Recomendações
Adenoma
• 3ª neoplasia benigna do fígado mais comum
• Mais comum em mulheres em idade fértil
• Está relacionado ao uso de anticoncepcionais 
contendo estrogênio (risco 30 vezes maior), ao uso 
de anabolizantes hormonais, glicogenose e síndrome 
metabólica
• Há risco de degeneração maligna em cerca de 5-8% 
dos casos, especialmente em homens
• USG: usualmente, é hiperecoico, podendo ser 
heterogêneo
• TC: realce periférico na fase precoce e fluxo centrípeto 
na fase portal; heterogêneo
• RNM: hipersinal em T1 em caso de hemorragia recente 
ou gordura, hipersinal em T2 em caso de hemorragia 
antiga ou necrose, presença de cápsula fibrosa com 
hipersinal em T2
• Quando observamos um nódulo suspeito de 
adenoma, deve-se realizar RNM
• Está indicada a suspensão de anticoncepcionais com 
estrogênio e anabolizantes hormonais
• Ressecção cirúrgica deve ser indicada em caso de 
adenomas ≥ 5 cm em mulheres em idade fértil, antes 
de engravidar, ou em homens, independentemente 
do tamanho, pelo risco aumentado de malignização
• Se não houver indicação de ressecção, deve-se 
realizar controle semestral ou anual com exame de 
imagem
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 87
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MED
7.0 GASTROENTEROLOGIA
7.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
Iniciando a gastroenterologia, grave com atenção a seguinte tabela, que indica a classificação de Forrest para úlceras pépticas; ela é 
fonte frequente para questões de Residência Médica. Aqui, é preciso gravar a descrição do estigma da úlcera associado a cada categoria, a 
taxa de ressangramento e as indicações de tratamento endoscópico (úlcera Forrest IA, IB, IIA, e IIB).
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA
Além da classificação de Forrest, a de Sakita pode ser utilizada para categorizar as úlceras gástricas benignas.
! PARA FACILITAR: Essa classificação é abordada menos comumente nas provas do que a classificação de Forrest; memorize sobretudo 
o significado de cada categoria: “A” — úlcera “ativa”; “H” — do inglês healing, ou seja, úlcera em processo de cicatrização; “S” — do inglês 
scar, logo úlcera cicatrizada!
Classificação endoscópica de Forrest para úlceras pépticas
Classe Estigma da úlcera Taxa de ressangramento
Requer tratamento 
endoscópico?
Forrest I
Sangramento 
ativo
IA
Sangramento “em jato” ou 
pulsátil
Até 90% Sim
IB
Sangramento “em lençol” ou 
“em babação”
20 a 25% Sim
Forrest II
Sem 
sangramento 
ativo
IIA
Vaso visível (coto vascular na 
base)
43 a 50% Sim
IIB Coágulo aderido 20 a 30% Sim
IIC
Manchas escuras de 
hematina
< 10% Não
Forrest III Úlcera de base limpa < 5% Não
CAPÍTULO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 88
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MED
Classificação de Sakita para úlcera gástrica benigna
A - ACTIVE: úlcera em atividade
A1:
Úlcera de bordas planas, com fundo de fibrina bem espesso, amarelado e com debris celulares (representa a 
fase mais aguda da úlcera).
A2: Úlcera com borda mais elevada e bem nítida, com fundo de fibrina mais claro, fino e sem debris.
H - HEALING: úlcera em processo de cicatrização (ou reparação)
H1 Aproximação das margens da úlcera, camada de fibrina bem tênue.
H2
Convergência nítida de pregas, intenso enantema nas margens, abertura residual da úlcera exibe tecido de 
granulação, mínima ou nenhuma fibrina.
S - SCAR: úlcera totalmente cicatrizada
S1
Úlcera totalmente cicatrizada (não há mais abertura), porém ainda vermelha, com processo inflamatório 
adjacente.
S2 Úlcera totalmente cicatrizada, branca, sem processo inflamatório adjacente, apenas retração da mucosa.
Classificação de Johnson modificada para úlcera gástrica
LOCALIZAÇÃO NÍVEL DE ÁCIDO
Tipo I:
60 a 70%
Pequena curvatura entre corpo e antro (incisura angularis).
Essa úlcera é reflexo da pangastrite por H. pylori, em que há destruição de toda 
a camada de muco protetor. Portanto, ela ocorre devido à perda do mecanismo 
de defesa, mesmo com acidez normal ou baixa.
NORMO OU 
HIPOCLORIDRIA
Tipo II:
15%
Úlcera gástrica em associação com a úlcera duodenal.
Essa úlcera reflete a gastrite antral por H. pylori, que cursa com aumento da 
secreção ácida, provocando metaplasia gástrica no duodeno e úlcera duodenal. 
Portanto, seu mecanismo central é a hiperacidez.
HIPERCLORIDRIA
Tipo III:
20%
Úlcera no canal pilórico ou pré-pilórica (até 3cm do piloro).
Essa úlcera também reflete a gastrite antral por H. pylori, sem o 
comprometimento da mucosa do duodeno. Seu mecanismo central é a 
hiperacidez.
HIPERCLORIDRIA
Tipo IV:
<5%
Úlcera alta, localizada no corpo proximal ou na cárdia.
Essa úlcera é rara e também está relacionada à perda dos mecanismos de 
defesa. A etiologia não é muita clara, mas pode ocorrer em vigência de H. 
pylori.
NORMO OU 
HIPOCLORIDRIA
Tipo V:
Múltiplas úlceras em qualquer parte do estômago. 
São causadas pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que reduzem 
difusamente os mecanismos de defesa da mucosa. Por isso, as úlceras são múltiplas e 
podem ocorrer em qualquer parte do estômago. Não há hipercloridria.
NORMOCLORIDRIA
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 89
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.2 HELICOBACTER PYLORI
A tabela abaixo resume os testes utilizados para diagnóstico de H. pylori.
Entre as questões de gastroenterologia, as questões sobre 
H. pylori costumam abordar sobretudo as indicações para pesquisa 
e tratamento da bactéria e os exames adequados na investigação.
Grave sobretudo as indicações absolutas apontadas na tabela 
abaixo! As indicações relativas são mais debatidas na literatura e, 
por esse motivo, menos avaliadas pelas bancas de Residência, mas 
vale recordá-las.
! PARA FACILITAR: Atenção para os seguintes conceitos:
• sorologia e teste rápido de urease não servem para controle de cura! Esse conceito é fonte frequente de pegadinhas nas 
questões sobre o tema;
• a análise histopatológica deve ser indicada para controle de cura quando for identificada, na EDA inicial, uma úlcera em atividade, 
já que, nesses casos, o paciente terá de ser submetido à nova EDA para controle da úlcera.
Cuidado para não confundir teste respiratório com ureia marcada com teste rápido da urease! O primeiro serve para diagnóstico e 
controle de cura, e costuma ser o mais abordado nas questões de Residência!
Indicação para pesquisa e tratamento de Helicobacter pylori
ABSOLUTAS
(Obrigatórias)
Úlcera péptica
Adenocarcinoma gástrico
Linfoma MALT
RELATIVAS
Uso crônico de AAS / AINEs
Adenocarcinoma gástrico em parentes de primeiro grau
Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
Anemia ferropriva crônica sem causa definida
Dispepsia crônica, mesmo na ausência de úlcera
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 90
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Neste tópico, os principais conceitos abordados consistem nas medidas iniciais indicadas para HDA e no manejo específico da HDA 
varicosa.
! PARA FACILITAR: Fixe os seguintes conceitos:
• medida inicial→ reposição volêmica! Se necessária transfusão de hemoderivados, teremos diferentes alvos de Hb, a depender 
das comorbidades do paciente;
• na HDA de etiologia varicosa, lembre-se das medidas → vasoconstrição esplâncnica; profilaxia com antibiótico se cirrótico; 
• na EDA, realiza-se ligação elástica ou esclerose das varizes;
• obs.: nas varizes de fundo gástrico, indica-se obliteração com cianoacrilato — detalhe já cobrado pela USP-SP!
• na HDA em geral, temos 24h para realização da EDA e, na etiologia varicosa, 12h!
7.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Testes diagnósticos para a Helicobacter pylori
TESTE INDICAÇÃO DE USO
INVASIVOS
Análise histopatológica
DIAGNÓSTICO E 
CONTROLE DE CURA
Teste rápido da urease DIAGNÓSTICO
NÃO INVASIVOS
Teste respiratório com ureia marcada 
(carbono 13 ou carbono 14)
DIAGNÓSTICO E 
CONTROLE DE CURA
Pesquisa de antígeno fecal
DIAGNÓSTICO E 
CONTROLE DE CURA
Sorologia DIAGNÓSTICO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 91
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
! PARA FACILITAR: Grave as principais indicações de cada exame:
1. em cenário de paciente instável:
• se melhorar com a reposição volêmica, EDA; caso esse exame seja normal, realizaremos:
• colonoscopia se sangramento leve;
• angio-TC ou cintilografia se sangramento intenso.
• se não melhorar com a reposição, arteriografia ou cirurgia;
2. em cenário de paciente estável, com sangramento autolimitado, indicaremos colonoscopia para investigação inicial.
7.4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
A hemorragia digestiva baixa é abordada nas provas de Residência principalmente quanto à indicação adequada dos exames para 
investigação e manejo do quadro. Os fluxogramas abaixo resumem este assunto.
ORGANOGRAMA DA HDA VARICOSA
Reposição de cristaloides e avaliar intubação se sensório rebaixado
Alvos: PA sistólica entre 90-100 mmHg e FC < 100 bpm
Internação em CTI
Cirurgia: evitar em cirróticos/ opção na esquistossomose.
Vasoconstrictor esplênico
Terlipressina, Octreotide ou Somatostatina
3 a 5 dias
Considerar
Eritromicina 250 mg
IV (procinético)
Cirrótico →
Profilaxia com ATB:
Norfloxacina VO ou 
Ceftriaxone IV por 7d 
Hemoderivados:
Transfundir se Hb < 7 g/dL (alvo 7 - 9g/dL)
Plasma ou Fatores 
apenas com a 
coagulopatia definida
Endoscopia Digestiva Alta em até 12h:
Ligadura elástica (preferível) ou esclerose
Variz de fundo 
gástrico:
Cianoacrilato
Sangramento refratário à terapia endoscópica TIPS precoce
Cardiopata grave:
Hb > 9g/dL (Ht > 
30%)
Sangramento maciço 
com instabilidade 
refratária
Balão de Sengstaken- 
Blackemore por 24h
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 92
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Suspeitamos de sangramento de intestino delgado em paciente com hemorragia digestiva baixa autolimitada não identificada em 
colonoscopia e em endoscopia digestiva alta. Nesse tópico, as bancas abordam sobretudo a correta indicação de exame para investigação.
! PARA FACILITAR: Na suspeita de sangramento de intestino delgado, grave as seguintes indicações:
• se sangramento oculto e intermitente, cápsula endoscópica;
• se sangramento ativo, angioTC ou cintilografia (tais exames requerem uma taxa de sangramento ativo para que sejam eficazes).
Sangramento INTENSO
e INSTABILIDADE
refratária
Sangramento maciço com
instabilidade hemodinâmica
RESTAURAÇÃO VOLÊMICA
Avaliar transfusão
Cintilografia ou
Angio TC
ARTERIOGRAFIA
OU CIRURGIA
ARTERIOGRAFIA
CIRURGIA
EDA
COLONOSCOPIA
Paciente ESTABILIZADO, mas
Sangramento ativo
PERSISTENTE E INTENSO
Estabilizou?
NORMAL
Paciente ESTABILIZADO
Sangramento leve a
moderado ou intermitente
Localizou?
Falha terapêutica
Inconclusiva
 ou falha
terapêutica
Localizou
e tratou
Normal
Suspeitar de 
sangramento
de delgado
Localizou
e tratou
Localizou
e tratou
Não
localizou
Não
localizou
Suspeitar de 
sangramento
de delgado
Paciente estável
Sangramento autolimitado
COLONOSCOPIA
EDA
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 93
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Dentro deste tópico, o principal ponto de memorização abordado nas provas consiste na classificação de Los Angeles para esofagite 
péptica, cuja principal causa consiste na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
! PARA FACILITAR: Observe que a definição de cada grau acompanha a severidade das erosões presentes na mucosa esofágica; grave 
sobretudo a descrição do grau C, que permite estabelecer o diagnóstico da DRGE durante sua investigação.
Classificação de Los Angeles para esofagite péptica
Grau A Erosões menores do que 5mm, em pregas isoladas.
Grau B Erosões maiores do que 5mm, em pregas isoladas.
Grau C
Erosões confluentes entre mais de uma prega no esôfago distal, porém, ocupando menos de 75% da 
circunferência.
Grau D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% da circunferência.
Sangramento suspeito de INTESTINO DELGADO
Paciente INSTÁVEL
Sangramento ATIVO
Paciente ESTÁVEL
Sangramento OCULTO ou
INTERMITENTE
NÃO ESTABILIZOU ESTABILIZOU
Enteroscopia
intraoperatória
Enteroscopia
AntioTC
cintilografia
CÁPSULA
endoscópica
Arteriografia
com embolização
Cápsula
endoscópica
localizou não localizou
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.6 PANCREATITE AGUDA
Os critérios de Ranson são utilizados para predição de gravidade nos casos de pancreatite aguda.
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência Médica raramente cobram o conhecimento dos valores indicativos de alterações nos 
parâmetros avaliados no escore, porém, mais comumente, exigem saber, em linhas gerais, quais são os parâmetros avaliados por ele. Observe 
que os níveis de amilase e lipase não são preditores de gravidade e que os preditores avaliados nas primeiras 48h são demonstrativos do caso 
de inflamação sistêmica e extravasamento vascular que ocorrem nos casos de pancreatite aguda — esses conceitos são frequentemente 
questionados nas provas!
ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Classificação Achados tomográficos Pontuação (A)
A Pâncreas normal 0 pontos
B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto
C Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas 2 pontos
D Coleção líquida em apenas uma localização 3 pontos
E Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências 4 pontos
Dentro deste tópico, fique atento às classificações clínicas e radiológicas dos quadros de pancreatite aguda.
A tabela abaixo resume a classificação de Balthazar, que indica a severidade do caso. Note que, conforme aumenta a classificação, 
temos sinais crescentes de destruição pancreática — inflamação, coleção localizada e, por fim, coleções líquidas e/ou gás, indicativas de 
necrose pancreática possivelmente infectada.
CRITÉRIOS DE RANSON 
Admissão Primeiras 48 horas 
Etiologia não-biliar Etiologia biliar Etiologia não-biliar Etiologia biliar
Idade > 55 anos Idade > 70 anos Queda hematócrito > 10% Queda hematócrito > 10%
Leucócitos > 16.000/
mm3
Leucócitos > 18.000/
mm3
Aumento de ureia > 10 mg/dL Aumento de ureia > 4 mg/dL
Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
LDH > 350 U/L LDH > 400 U/L PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg
AST (TGO) > 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL BE < -4 mEq/L BE < -5 mEq/L
Perda de líquido estimada 
> 6 litros
Perda de líquido estimada 
> 4 litros
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 95
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Um dos temas favoritos das bancas dentro da gastroenterologia. Aqui, é preciso saber diferenciar retocolite ulcerativa e doença de 
Crohn quanto ao envolvimento de diferentes partes do sistema digestivo e reconhecer suas principais manifestações extraintestinais.
Analise a tabela abaixo, que resume as manifestações extraintestinais das doençasinflamatórias intestinais.
! PARA FACILITAR: Grave sobretudo as três manifestações relacionadas à atividade intestinal: eritema nodoso, artrite periférica e 
episclerite!
Principais diferenças entre RCU x DC
Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Acometimento Contínuo e ascendente Descontínuo
Locais afetados Reto e cólon Da boca ao ânus
Camadas afetadas Mucosa Transmural
Fístulas Não Sim
Sangue e muco Frequente Ocasionalmente
Dor em cólica Ocasionalmente Frequente
Sintomas sistêmicos Ocasionalmente Frequente
Obstrução do intestino 
delgado e cólon
Não para delgado
Rara para cólon
Frequente
Envolvimento retal Comum Raro
Doença perianal Raríssima Comum
Massa abdominal Rara Frequente
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 96
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.8 CÂNCER DE CÓLON
Questões sobre o tratamento do câncer de cólon são frequentes tanto entre as questões de clínica médica como nas questões de 
cirurgia e podem ser resolvidas tendo posse de alguns conceitos essenciais.
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL
! PARA FACILITAR: Fique atento às seguintes principais indicações de cada tratamento:
• Estádio clínico (EC) I e EC II baixo risco → cirurgia.
• EC II alto risco e EC III → cirurgia + quimioterapia adjuvante (após a cirurgia).
• EC IV → quimioterapia paliativa.
Manifestações extraintestinais das DIIs
Doença mais comum Relacionada à atividade intestinal?
Pioderma gangrenoso RCU Não
Eritema nodoso DC Sim
Artrite periférica DC Sim
Artrite axial RCU Não
Episclerite DC Sim
Uveíte RCU = DC Não
CEP RCU Não
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 97
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE RETO
! PARA FACILITAR: O manejo assemelha-se ao indicado para o câncer não retal, porém algumas diferenças merecem destaque; atenção 
especial às indicações de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes:
• como acontece no câncer não retal, EC I tem indicação de cirurgia e EC IV de quimioterapia paliativa;
• para EC II e EC III — grave que isso ocorre se o estadiamento é T3/T4 e/ou N+ -, ou, se o câncer é próximo do aparelho 
esfincteriano, o manejo é diferente:
• quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) + radioterapia neoadjuvante + cirurgia + quimioterapia adjuvante (após 
a cirurgia).
CÂNCER DE CÓLON
NÃO RETAL
ALTO
RISCO*
CIRURGIA** + QT
ADJUVANTE
EC III
(N+)
EC I
(T1 -T2, N0)
BAIXO
RISCO
CIRURGIA** QT PALIATIVA
EC II
(T3 -T4, N0)
EC IV
(M+)
METÁSTASES
RESSECÁVEIS
METÁSTASES
IRESSECÁVEIS
**Colectomia segmentar + 
Linfadenectomia regional
*<12 linfonodos, 
T4, perfurado,
obstrução, pouco
diferenciados, 
invasão 
angiolinfática 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 98
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
A tabela abaixo reforça as indicações de radioterapia neoadjuvante no manejo de câncer de cólon retal.
ALTO
RISCO*
QRT NEOADJUVANTE + 
CIRURGIA + QT ADJUVANTE
EC III
(N+)
EC I
(T1 -T2, N0)
CIRURGIA QT PALIATIVA
EC II
(T3 -T4, N0)
EC IV
(M+)
METÁSTASES
RESSECÁVEIS
METÁSTASES
IRESSECÁVEIS
• Lesões T3/T4
e/ou N+
• Invasão do 
mesorreto
• Proximidade 
com o aparelho 
esfincteriano
 
CÂNCER DO RETO
INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Estádio II (tumores cT3 ou cT4) Tumores que se estendem por meio da muscular da mucosa.
Estádio III Presença de linfonodo acometido.
Invasão do mesorreto
Tumores que invadem, ou mesmo “ameaçam” (estão a menos de 1-2mm) a 
fáscia mesorretal na imagem pré-operatória.
Localização no reto interior
Mesmo para cânceres retais T2N0 clínicos muito seletos, a radioterapia 
pré-operatória pode ser considerada quando tumor volumoso em íntima 
proximidade com a parte superior do esfíncter anorretal impede a preservação 
do esfíncter. Uma boa resposta à radioterapia pode reduzir de modo suficiente 
a massa tumoral para permitir um procedimento poupador do aparelho 
esfincteriano, evitando uma colostomia definitiva.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 99
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS
7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO
Dentro deste tópico, têm ganhado espaço, nas questões de Residência Médica, as indicações de possível tratamento endoscópico nas 
neoplasias precoces de esôfago.
! PARA FACILITAR: Grave que, para que esse tratamento seja possível, temos de ter tumor muito precoce, com as características: T1a e 
plano (pouco invasivo), com tamanho < 2 cm, e bem diferenciado (sinal de menor malignidade).
Caso a neoplasia seja avançada, o tratamento será diferente, como resume a tabela abaixo. Observe que, exceto no tumor de esôfago 
cervical com remissão completa após tratamento neoadjuvante, todos os casos serão submetidos à cirurgia (esofagectomia + linfadenectomia 
mediastinal) e alguns deles terão indicação de terapia neoadjuvante: T3, T4 e/ou N+.
7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO
Critérios para tratamento endoscópico x cirúrgico em neoplasias precoces de esôfago
Podem tentar tratamento endoscópico Preferir tratamento cirúrgico
Tumor bem diferenciado
Restrito à mucosa (T1a): intraepitelial (M1) ou de lâmina 
própria (M2)
M3 (muscular da mucosa) se não tiver invasão 
linfovascular
Tamanho < 2 cm
Lesão plana
Tumor pouco diferenciado
Invadindo submucosa (SM1, SM2 ou SM3)
M3 (muscular da mucosa) se tiver invasão linfovascular
Tamanho > 2 cm
Lesão elevada, deprimida ou ulcerada
Tratamento dos tumores de esôfago avançados
Localização Tratamento
Esôfago cervical Terapia neoadjuvante
Se houver remissão completa, a cirurgia 
pode não ser necessária
Esôfago 
torácico
T2
< 2cm, indiferenciados ou com 
linfonodos (N+)
Esofagectomia com linfadenectomia 
mediastinal
T2
> 2 cm, indiferenciados ou com 
linfonodos (N+)
Terapia neoadjuvante + esofagectomia e 
linfadenectomia mediastral
T3 e 
T4
Com ou sem linfonodos, qualquer grau 
de diferenciação
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 100
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO
As questões sobre manejo de neoplasias de estômago, sobretudo do adenocarcinoma gástrico, são frequentes nas provas de Residência 
Médica e costumam abordar conceitos essenciais da classificação, estadiamento e manejo desses casos.
7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN
Grave a classificação endoscópica de Borrmann, que categoriza os casos de câncer gástrico. Note que a classificação piora à medida que 
a lesão gástrica se torna mais infiltrativa e menos delimitada, atingindo o pior grau com a “linitis plastica”.
7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
A figura abaixo resume os principais exames utilizados no estadiamento do adenocarcinoma gástrico. 
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência frequentemente questionam que exame deve ser solicitado em um caso de adenocarcinoma 
gástrico. Observe que cada exame possui uma utilidade principal diferente, resumida na imagem! Destaque especial para a ecoendoscopia, 
utilizada em lesões precoces para definir grau de invasão locorregional, e para a laparoscopia diagnóstica, empregada quando os exames de 
estadiamento são inconclusivos sobre a disseminação da doença.
Classificação endoscópica de Borrmann para tumores gástricos avançados
Borrmann I Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada
Borrmann II Lesão ulcerada e de bordas elevadas, mas continua bem delimitada
Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa e com borda mal delimitada
Borrmann IV A “linitis plástica” é a lesão difusamente infiltrativa pelo estômago
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 101
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
O fluxograma abaixo resume o manejo do adenocarcinoma gástrico.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
• câncer muito precoce (T1,< 2 cm, não ulcerado): ressecção endoscópica;
• a partir de T2: gastrectomia + linfadenectomia a D2;
• seT3/T4/N+: QT neoadjuvante + gastrectomia + linfadenectomia a D2;
• se metastático: QT, RD, cirurgia paliativa.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 102
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Para fechar o tema, o fluxograma abaixo resume os principais conceitos sobre o adenocarcinoma gástrico abordados nas provas de 
Residência Médica.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Câncer gástrico
precoce (cT1)
M0 M1
cT1aN0 cT1bN0 cT2N0
Câncer gástrico
avançado
cT3/ cT4 / cN+
Quimioterapia
Neoadjuvente
Gastrectomia +
Linfadenectomia
Gastrectomia +
Linfadenectomia à D2
Ressecção
endoscópica
Observação
cT1aN0
Bem diferenciado
Não ulcerado
< 2cm
Sem invasão angiolinfática
Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgia paliativa
Gastrectomia +
Linfadenectomia à D1
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 103
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS
DIAGNÓSTICO
ESTADIAMENTO
SINAIS DE MTX
+ COMUM:
Homens, idosos, estômago médio-distal 
Helicobacter pylori, tabagismo
Alimentos embutidos, defumados, em conserva,
risco em sal, nitritos e nitratos 
Mutação da E-caderina, inativação do p53, tipo sanguíneo A,
gastrite autoimune (anemia perniciosa), gastrectomia
subtotal a B-I ou B-II, passado de Linfoma MALT
Endoscopia Digestiva Alta
TC de tórax, abdome e pelve
Investigar as lesões, incluindo
métodos invasivos, como a 
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
QT e RT paliativa
Tratamento
PALIATIVO
Tentar tratamento
ENDOSCÓPICO
sugere
neoplasia
SUPERFICIAL
Apenas
invasão
linfonodal
Classificação
endoscópica de
BORRMANN
Classificação
histológica de
LAUREN
Tipo I: Polipoide
Tipo II: Úlcera elevada
Tipo III: Úlcera infiltrativa
Tipo IV: Infiltrativo difuso
Tipo INTESTINAL:
Bem diferenciado, forma
glândulas, tem adesividade
delular, MTX hematogênica
NEGATIVA
ou doença
localizada
MTX à
distância
MTX à
distância
NEGATIVA
ou doença
localizada
Lesões INCONCLUSIVAS
Tratamento
cirúrgico
CURATIVO
sugere neoplasia
LOCALMENTE
AVANÇADA
ECOENDOSCOPIA
Ascite
TU Krukenberg
Irmã Maria José
Sinal de Troisier
Nodo de Virchow
Linfonodo de Irish
Prateleira de Blumer
Tipo DIFUSO:
Indiferenciado, não forma
glândulas, baixa adesividade
celular, MTX linfática e invasão
Células em ANEL DE SINETE
Mulheres, jovens, estômago proximal 
- COMUM:
PET-Scan
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 104
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA
7.9.7.1 CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
A tabela abaixo resume a classificação de Siewert, que descreve os adenocarcinomas da junção esofagogástrica quanto a sua localização.
7.9.7.2 MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA
Observe que, para gravar o manejo dessas neoplasias, basta recordar a classificação de Siewert, e indicar o tratamento cirúrgico 
semelhante ao que seria indicado para o adenocarcinoma de esôfago e de estômago.
Classificação de Siewert para lesões da junção esofagogástrica
Tipo I Adenocarcinoma do esôfago distal (1 a 5 cm acima da JEG)
Tipo II Adenocarcinoma da cárdia (1 cm acima ou até 2 cm abaixo da JEG).
Tipo III Adenocarcinoma subcárdico (> 2 cm abaixo da JEG = gástrico).
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 105
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.0 NEFROLOGIA
8.1 GLOMERULOPATIAS 
8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS
A nefrologia pode assustar pela complexidade dos temas, mas saber alguns conceitos básicos sobre as principais glomerulopatias pode 
lhe garantir questões difíceis nas provas de Residência Médica! Atenção especial com o resumo da tabela abaixo!
Tratamento dos tumores da junção esofagogástrica conforme a classificação de Siewert
Tipo I
Entre 1cm e 5 cm acima da 
JEG
(Tumor de esôfago distal)
Terapia neoadjuvante seguida de ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL 
(transtorácica), podendo ser associada à GASTRECTOMIA 
PROXIMAL.
Tipo II
1 cm acima a 2 cm abaixo da 
JEG
ESOFAGECTOMIA DISTAL associada à GASTRECTOMIA TOTAL 
com linfadenectomia D2.
Tipo III > 2 cm abaixo da JEG
GASTRECTOMIA TOTAL com linfadenectomia D2 associada à 
ESOFAGECTOMIA DISTAL.
CAPÍTULO
Glomerulopatia Características mais relevantes Consumo de complemento
Glomerulonefrite pós-
estreptocócica
Ocorre após infecção estreptocócica; ASO e/ou AntiDNAse B 
positivos; síndrome nefrítica com boa evolução
C3
Nefropatia por IgA
Hematúria macroscópica após infecções de vias aéreas 
superiores ou hematúria microscópica persistente como um 
achado laboratorial; imunofluorescência com predomínio de 
IgA
Não há consumo.
Nefrite lúpica
Mulher jovem, artralgia, rash malar, anemia hemolítica, FAN e 
antiDNA positivos; Imunofluorescência full house
C3 e C4
Glomerulonefrite 
membranoproliferativa
Presença de causa secundária como doenças infecciosas, 
neoplasias sólidas ou hematológicas e doenças autoimunes
C3 e C4
Vasculites ANCA 
associadas
Idade mais avançada, acometimento de via aérea superior ou 
pulmonar, positividade do ANCA; imunofluorescência negativa
Não há consumo.
Crioglobulinemia Associação com HCV, sinais de vasculites de pequenos vasos C3 e C4
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 106
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS
Complementando a tabela anterior, observe os três tipos de vasculites ANCA-associadas; geralmente, as questões exigem reconhecer 
a hipótese com base nos sinais e sintomas e, em alguns casos, o tipo de ANCA a ela associados.
8.1.3 NEFRITE LÚPICA
As bancas de Residência Médica têm exigido, em anos recentes, o conhecimento de mais detalhes sobre as classes de nefrite lúpica. 
Observe que as classes indicam graus crescentes de lesão renal. Tenha atenção especial com a forma IV (proliferativa difusa), a mais comum 
nas questões sobre o tema.
Vasculites ANCA associadas
-
Granulomatose com 
poliangeíte (Wegener)
Granulomatose eosinofílica com 
poliangeíte (Churg – Strauss)
Poliangeíte 
microscópica
ANCA c – ANCA p – ANCA p – ANCA
Antígeno Proteinase – 3 (PR3) Mieloperoxidase (MPO)
Mieloperoxidase 
(MPO)
Apresentação 
clínica
 - Sinusite destrutiva
- Nódulos pulmonares 
cavitados
- Glomerulonefrite
- Síndrome pulmão-rim
 - Asma
- Infiltrado pulmonar migratório
 - Dermatite atópica
- Glomerulonefrite
 - Sintomas 
constitucionais
 - Síndrome pulmão-
rim
 - Glomerulonefrite
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 107
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA
Dentro do tema da GNPE, abordado em questões tanto da clínica como da pediatria, é essencial saber as indicações de biópsia.
! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, observe que são todas características clínicas e laboratoriais que fogem da história típica 
autolimitada da GNPE. Assim, perda de função renal, hipertensão persistente, consumo de C3 por 8 semanas, todos não esperados no curso 
clínico usual da doença, são indicações de biópsia renal para avaliação de diagnósticos alternativos.
Classe
(ISN / RPS 
2003)
Definição histológica Alterações urinárias
Alterações clínico/
laboratoriais
I – Mesangial 
minima
Glomérulos normais, mas com 
depósitos de imunoglobulinas
Nada significativo
Sem alterações 
relevantes
II – 
Proliferativa 
Mesangial
Proliferação mesangial
Hematúria dismórfica
Proteinúria subnefrótica 
(quando presente)
Sem alterações 
relevantes
III – 
Proliferativa 
focal
Proliferação mesangial e endocapilar 
em menos de 50% dos glomérulos 
com depósitos subendoteliais de 
imunoglobulinas
Hematúria dismórfica
Proteinúria subnefrótica
Consumo de 
complemento
Piora de função renal 
(menos comum que a 
classe IV)
IV – 
Proliferativa 
difusa
Proliferação mesangial e endocapilar 
em mais de 50% dos glomérulos 
com depósitos subendoteliais de 
imunoglobulinas
Pode haver formação de crescentesHematúria dismórfica
Proteinúria subnefrótica
Consumo de 
complemento
Piora de função renal
Uremia
V – 
Membranosa
Espessamento da membrana basal 
com depósitos subepiteliais de 
imunoglobulinas
Proteinúria nefrótica
Edema
Hipoalbuminemia
Dislipidemia
VI – 
Esclerosante
Esclerose glomerular em > 90% da 
amostra
Hematúria residual; 
proteinúria subnefrótica
Doença renal em 
estágio terminal
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 108
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA
Neste tópico, é essencial lembrar da tríade diagnóstica da 
síndrome nefrótica.
Além disso, lembre-se de que valores específicos de 
proteinúria, em adultos e em crianças, são definidos como 
nefróticos:
8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA 
! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, semelhantemente ao raciocínio nos casos de GNPE, observe que são todas características 
clínicas e laboratoriais que fogem da história típica autolimitada da síndrome nefrótica por lesões mínimas, a mais comum na infância.
Indicações para considerar uma biópsia em um caso suspeito de GNPE
Anúria ou alteração grave da função renal nas primeiras 48 a 72h
Consumo de C3 por mais de 8 semanas
Ausência de melhora da função renal por 2 semanas
Persistência de hipertensão arterial por mais de 2 a 4 semanas
Presença de sinais de doença sistêmica que sugiram outra etiologia (por exemplo: anemia hemolítica, artralgia, leucopenia 
e rash malar, sugestivos de lúpus).
Proteinúria subnefrótica
Hematúria glomerular
Ausência de hipertensão, edema
ou piora de função renal
Memorize esses valores!
Proteinúria nefrótica: > 3,5g/dia em adultos ou > 50mg/kg/dia em crianças.
Hipoalbuminemia: < 3,5g/dL em adultos e < 3,0 (ou 2,5g/dL) em crianças.
Esses conceitos são abordados às vezes em provas de maneira bastante direta. Vamos ver?
Critérios para indicar biópsia renal em uma síndrome nefrótica na infância
Idade < 1 ano e > 10 anos
Presença de hematúria macroscópica ou persistente
Consumo das frações do complemento
Piora importante da função renal
Hipertensão não relacionada ao uso do corticoide
Ausência de resposta à corticoterapia
Sinais de doença sistêmica (como artralgia, rash malar, fotossensibilidade – manifestações do lúpus – por exemplo)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 109
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MED
8.2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA)
As principais questões sobre esse tema abordam a classificação da LRA, a diferenciação entre lesão pré-renal e renal baseada nos 
exames laboratoriais e as indicações de diálise de urgência.
8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO 
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA
! PARA FACILITAR: Raciocine que, nos casos de lesão renal, a função de reabsorção de eletrólitos estará prejudicada; assim, o rim 
excreta mais sódio e ureia, resultando nas alterações laboratoriais abaixo elencadas. Diferentemente, na lesão pré-renal, que geralmente 
ocorre por estado de hipovolemia e/ou hipoperfusão renal, os rins estão ávidos por reabsorver sódio; assim, teremos alterações opostas à 
LRA renal.
Classificação da lesão renal aguda – Critério de KDIGO
Estágio Creatinina sérica Débito urinário
KDIGO I
≥ 0,3mg/dL, em 48h
1,5-1,9 x Cr basal
< 0,5mL/kg/h, por 6-12h
KDIGO II 2,0-2,9 x Cr basal < 0,5mL/kg/h, por ≥ 12h
KDIGO III
≥ 3x Cr basal
Cr ≥ 4mg/dL
Início de terapia renal substitutiva
< 0,3mL/kg/h, por ≥ 24h
Anúria, por ≥ 12h
Alterações laboratoriais PRÉ-RENAL RENAL
Fração de excreção de sódio < 1% > 1%
Sódio urinário < 20mmol/L > 20mmol/L
Osmolaridade urinária > 500mOsm/L < 500mOsm/L 
Densidade urinária > 1.020 < 1.020
Fração de excreção de ureia < 35% > 35% 
Relação ureia/creatinina > 40 < 20
Relação creatinina urinária/creatinina plasmática > 40 < 20
Cilindros Hialinos Granulosos
Tabela 3: Alterações laboratoriais da pré-renal x necrose tubular aguda (NTA).
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 110
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA
Atenção especial com esse tópico, frequente na prática 
clínica e nas provas de Residência!
! PARA FACILITAR: Raciocine que indicaremos diálise de 
urgência sempre que a função renal estiver comprometida a ponto 
de não ser capaz de cumprir, justamente, as funções principais dos 
8.3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC
Grave os critérios diagnósticos de DRC. Atenção para a duração necessária > 3 meses e para o seguinte detalhe: não é necessário haver 
alteração de TFG para que tenhamos o diagnóstico de DRC, a presença de lesões anatômicas renais por mais de 3 meses, por exemplo, já 
define esse diagnóstico! Esse ponto já foi abordado em questões da USP-RP.
8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC
Além dos critérios diagnósticos, é essencial conhecer, para a prova, o modo de classificar os casos de DRC. Aqui, entrará a albuminúria! 
Atenção especial com os casos de nefropatia decorrente de DM2, em que a primeira alteração observada, antes mesmo da queda da taxa de 
filtração glomerular, pode ser o aumento da albuminúria!
As indicações de diálise de urgência são:
- Hipercalemia refratária a medidas clínicas;
- Acidose metabólica grave refratária à reposição de bicarbonato ou com contraindicação a sua utilização;
- Hipervolemia grave refratária a diuréticos (por exemplo: edema agudo de pulmão);
- Manifestações urêmicas graves, como rebaixamento do nível de consciência, pericardite urêmica, sangramento digestivo;
- Intoxicações exógenas graves por substâncias, sabidamente, dialisáveis (metanol, etilenoglicol, metformina, lítio e salicilato).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DRC (PRESENTES POR PERÍODO > 3 MESES)
Redução da TFG TFG < 60mL/min/1,73m2
Presença de alteração 
estrutural
Passado de transplante renal
Anormalidade anatômica 
Anormalidade histológica 
Distúrbios hidroeletrolíticos secundários a doenças tubulares renais
Anormalidades do sedimento urinário
Presença de albuminúria ≥ 30mg/24 horas
rins: manter a homeostase do volume circulatório e dos principais 
eletrólitos e eliminar toxinas; além disso, observe que, para indicar 
diálise, as alterações observadas devem ser refratárias às medidas 
clínicas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 111
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Quando falamos de nefrologia, esse é um dos tópicos que 
mais assustam os alunos. As questões de Residência sobre esse 
tópico, frequentes na USP-RP, geralmente enfocam o diagnóstico do 
tipo de distúrbio apresentado e, em alguns casos, o levantamento 
das principais causas do distúrbio.
Para iniciar o tema, grave os conceitos da tabela abaixo, que 
servirão para dar o diagnóstico inicial do distúrbio apresentado 
pelo paciente.
! PARA FACILITAR: Ao encontrar uma questão que solicite 
diagnóstico de distúrbio ácido-base, comece analisando o pH; 
baseado nele, definiremos se se trata de alcalose ou acidose; em 
seguida, analisando os valores de HCO3 e pCO2, você definirá a 
origem metabólica ou respiratória do quadro; quando se tratar 
de distúrbio respiratório, será preciso determinar se tratamos de 
alteração aguda ou crônica, o que será deduzido da história clínica 
do paciente.
Em seguida, como indica a tabela, é necessário calcular a 
magnitude da resposta compensatória, usando o cálculo indicado 
para cada distúrbio.
Por fim, quando a questão tratar de um caso de acidose 
metabólica, será preciso analisar o ânion gap e o delta/delta, para 
determinar o tipo de acidose e a presença de distúrbios associados.
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MED
8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA
O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de acidemia.
Direção das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário pH Direção daresposta
Acidose metabólica ↓ HCO3
- ↓ ↓ pCO2
Alcalose metabólica ↑ HCO3
- ↑ ↑ pCO2
Acidose respiratória ↑ pCO2 ↓ ↑ HCO3
-
Alcalose respiratória ↓ pCO2 ↑ ↓ HCO3
-
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Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
8.4.2 ÂNION GAP
Memorizar o cálculo do ânion gap será essencial para resolver questões sobre o diagnóstico de distúrbios acidóticos. Esse cálculo, que 
representa os ânions não medidos durante a realização de exames laboratoriais, é realizado com:
8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA
O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de alcalemia. Observe que, nesses casos, precisamos apenas determinar 
se tratamos de distúrbio metabólico ou respiratório, agudo ou crônico, e se tem resposta compensatória adequada; os demais cálculos são 
necessários para avaliar casos de acidose metabólica!
Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato) 
Valor normal: 8 a 12 mEq/L
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MED
8.5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL
A síndrome de lise tumoral, complicação grave que ocorre espontaneamente ou em decorrência do tratamento de diversos tipos de 
câncer, cursa com importantes alterações metabólicas e clínicas. Grave essas alterações com a tabela abaixo.
8.6 NEFROLITÍASE
8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE
Dentro do tópico da nefrolitíase, é necessário gravar as 
indicações dos diferentes métodos cirúrgicos para manejo da 
doença.
! PARA FACILITAR: Grave que o manejo cirúrgico será 
indicado para cálculos de tamanho > 1 cm. Feito isso, diferenciamos 
o manejo do seguinte modo:
• Se cálculo > 2 cm, não tem jeito → nefrolitotomia 
percutânea;
• Se tamanho 1-2 cm, as opções abordadas nas provas 
são a ureteroscopia e a LEOC (ondas de choque!);
• observe que, na maioria das situações, podemos 
realizar e optamos pelo meio endoscópico, com 
a ureteroscopia!
• Se o cálculo estiver em polo inferior, a retirada 
endoscópica pode ser mais complicada, e poderá ser 
considerada a cirurgia percutânea.
Para realizar a LEOC, por fim, algumas condições clínicas e 
anatômicas, descritas no fluxograma, não podem estar presentes!
Critérios de CAIRO-BISHOP
Síndrome de lise tumoral laboratorial Síndrome de lise tumorial clínica
Presença de dois dos seguintes critérios:
• Fósforo ≥ 4,5mg/dL
• Potássio ≥ 6mg/dL
• Cálcio total ≤ 7mg/dL
• Ácido úrico ≥ 8mg/dL
Presença de um critério clínico:
• lesão renal aguda
• crise convulsiva
• arritmia cardíaca ou morte súbita
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 115
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MED
> 2cm < 2cm
NLPC* Localização
do cálculo
Tamanho do
cálculo renal
Polo inferior Polo médio ou
superior
Ureteroscopia
ou NLPC
Obesidade
Gestação
Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias
Sim Não
Ureteroscopia LEOC* ou
Ureteroscopia
Ureter distalUreter proximal
ou médio
UreteroscopiaLocalização
do cálculo
Localização do
cálculo ureteral
≤ 1 cm > 1 cm
Ureteroscopia
Obesidade
Gestação
Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias
Sim Não
Ureteroscopia Ureteroscopia
ou LEOC*
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 116
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.0 INFECTOLOGIA
9.1 MENINGITES
9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE
Para iniciar o tema das meningites, grave com cuidado os parâmetros da tabela a seguir! Questões sobre meningite, frequentemente, 
dependem de que você a conheça para indicar o diagnóstico etiológico correto — foi assim na prova USP-SP 2023!
9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE
Um dos exames essenciais no diagnóstico etiológico das meningites é o Gram do líquido cefalorraquidiano, que permite guiar as 
principais possibilidades de bactérias causadoras do quadro.
! PARA FACILITAR: Pneumococo e meningococo são os favoritos das provas! Tenha atenção especial também com Listeria e H. influenzae.
Parâmetros quimiocitológicos do líquido cefalorraquidiano nas meningites
Parâmetro do LCR Meningite bacteriana Meningite viral
Meningite 
tuberculosa
Meningite fúngica
Pressão de 
abertura (cmH2O)
Aumentada Normal Aumentada Aumentada
Aparência Turvo Límpido Xantocrômico/ Turvo Límpido/ Turvo
Leucócitos
(células/mm³)
>500 5-100 5-500 5-500
Pleomorfismo Polimorfonucleares Linfomonocitário Linfomonocitário Linfomonocitário
Proteínas Muito alterada Normal Alterada Alterada
Glicose Muito consumida Normal Muito consumida Consumida
CAPÍTULO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 117
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MED
9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS
O antibiótico adequado para tratamento dos casos de 
meningite varia de acordo com a idade do paciente, já que os 
agentes etiológicos predominantes como causa do quadro variam, 
justamente, com esse fator.
! PARA FACILITAR: Grave que sempre indicaremos uma 
cefalosporina (ceftriaxona na maioria dos casos e cefotaxima se < 2 
meses), devendo adicionar outra droga ao esquema em 2 situações:
• < 2 meses→adicionamos ampicilina para cobertura de 
Listeria e Enterococcus;
• Idosos→ adicionamos, também, ampicilina para 
cobertura de Listeria.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 118
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MED
9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE
Faixa etária Microrganismo Esquema empírico
Até 2 meses
Streptococcus do grupo B
Enterobactérias*
Listeria monocytogenes
Enterococcus
cefotaxima + ampicilina
OU
ampicilina + aminoglicosídeo*
(gentamicina ou amicacina) *
2-3 meses
Streptococcus do grupo B
Enterobactérias
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
ceftriaxona
OU
cefotaxima
> 3 meses
Adultos
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
ceftriaxona
Idosos (>60), 
imunossuprimidos e 
gestantes
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
ceftriaxona + ampicilina
Sempre que diagnosticamos um caso de meningite, além da 
antibioticoterapia, da notificação e das precauções caso internemos 
o paciente, devemos lembrar de indicar profilaxia aos contactantes 
do caso.
! PARA FACILITAR: Grave que a profilaxia com rifampicina dura 
2 dias se caso de N. meningitidis e 4 dias se caso de H. influenzae; 
observe também que a profilaxia alternativa com ceftriaxona só é 
possível nos casos de meningococo.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 119
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.2 PNEUMONIAS
9.2.1 CURB-65
Iniciando o estudo das pneumonias, é essencial gravar o CURB-65, o escore que auxilia na decisão clínica de tratar o paciente de modo 
ambulatorial ou intra-hospitalar. 
Obs.: na prática clínica, ou em questões de prova, caso não tenhamos resultado de ureia, podemos empregar, além dele, o CRB-65, 
utilizando os mesmos parâmetros do CURB e retirando a ureia — nesse caso, já consideramos internação para tratamento com apenas 1 
parâmetro alterado.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 120
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
O quadro abaixo resume os principais antibióticos utilizados 
no manejo das pneumonias adquiridas na comunidade. Observe 
que indicaremos: monoterapia quando se tratar de paciente 
hígido e sem uso recente de comorbidades; terapia dupla com 
betalactâmico + macrolídeo caso possua comorbidades ou tenha 
usado antibióticos recentemente; e lembre-se do detalhe de indicar 
quinolona respiratória nos pacientes com alergia às duas drogas 
anteriores — ponto abordado em recente questão da UNIFESP.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 121
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICAMÉDICA Estratégia
MED
9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
! PARA FACILITAR: Observe que, nos pacientes internados, indicaremos preferencialmente a terapia com duas drogas [opção (A) na 
imagem], procurando cobrir bactérias atípicas. Guarde o esquema com ceftriaxona + azitro ou claritromicina, muito abordado nas provas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 122
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Para finalizar o estudo do manejo das pneumonias, observe o resumo dos antibióticos indicados para pacientes em tratamento na UTI. 
Nesses casos, podemos manter o tratamento com ceftriaxona + macrolídeo indicado para os internados na enfermaria, ou utilizar ceftriaxona 
+ quinolona respiratória.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 123
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
Tema quente nas principais provas de Residência Médica, presente praticamente ano sim ano também nas provas da USP-SP, USP-
RP, UNICAMP, entre outras. Na maioria dos casos, a questão pergunta o diagnóstico do tipo de acidente e, menos frequentemente, sobre a 
indicação do tipo de soro adequado ao caso.
O fluxograma abaixo resume os quadros clínicos de cada tipo de acidente com animal peçonhento, junto a dicas mnemônicas para 
facilitar sua memorização dos casos — atenção especial para esta imagem!
Animais
Peçonhentos
Escorpionismo
Tityus
Bothrops
(Botrópico)
Crotalus
(Crotálico)
Lachesis
(Laquético)
Micrurus
(Elapídico)
Veneno neurotóxico com
manifestações relacionadas
ao sistema nervoso
autônomo (simpático ou 
parassimpático): dor,
parestesia, sudorese, 
salivação, náuseas, 
vômitos, taquicardia 
ou bradicardia. Pode
complicar com edema
agudo de pulmão.
“PICO”
Plaquetopenia 
(sangramentos)
Insuficiência renal
COmplicações locais
“CRO”
CRoca-cola
(urina escura pela 
rabdomiólise e IRA)
Cérebro (fácies
miastênica)
Olho caído (turvação
visual e ptose
palpebral)
“Lembra vagalmente
o botrópico”
Manifestações locais
semelhantes ao
botrópico com
síndrome vagal.
Lembre-se de ELA*
que faz fraqueza
muscular. Esse veneno
é neurotóxico e,
também, faz fraqueza
muscular progressiva,
além de ptose 
palpebral, oftalmoplegia,
fácies miastênica,
insuficiência respiratória
e apnéia.
Veneno
neurotóxico com
manifestações 
relacionadas 
ao sistema nervoso
autônomo. Pode
levar ao quadro de
priapismo.
Manifestações
locais como dor,
edema e eritema
que evoluem para
ferimento com
necrose. Também
pode aparecer a
placa marmórea
Veneno
neurotóxico com
manifestações 
relacionadas 
ao sistema
nervoso autônomo.
Ofidismo Araneísmo
LatrodectusLoxoscelesPhoneutria
*Esclerose lateral amiotrófica
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 124
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MED
A sepse é uma das emergências mais frequentes na prática 
clínica e, nas provas de Residência, não é diferente. As questões 
sobre sepse em adultos costumam abordar o diagnóstico e o 
manejo inicial dos casos.
Tenha atenção especial para definir, corretamente, sepse e 
choque séptico. Raciocine que a sepse, pelo estado de perfusão 
inadequada que promove, leva a disfunções orgânicas; assim, a 
suspeita de sepse ocorrerá com a união de quadro infeccioso com a 
presença de 2 alterações do qSOFA; em seguida, para diagnosticá-
la, devemos observar mudanças no escore SOFA, que avalia, 
justamente, a presença de disfunções orgânicas
Alteração do nível de Consciência
Componentes do Quick SOFA
Pressão arterial sistólica < 100 mmHg
Frequência respiratória > 22 irpm
> 2 pontos: critério positivo
Baixa letalidade Alta letalidade
Choque SépticoSepseInfecção
Doença causada 
por microrganismo
sem resposta
inflamatória
intensa
Infecção
+
2 critérios do
quick SOFA
Sepse com 
ressuscitação 
volêmica realizada
+ 
PAM < 65
ou
Necessidade de 
drogas vasoativas
ou
Lactato sérico 
> 2mmol/L
9.4 SEPSE
Além disso, grave que, para falar em choque séptico, 
devemos ter choque refratário às medidas iniciais de reposição 
volêmica, ou seja, que depende de drogas vasoativas e leva ao 
aumento de lactato, pela piora da perfusão sistêmica. 
! PARA FACILITAR: Memorize os três componentes do 
qSOFA. Além disso, é incomum que as provas cobrem com exatidão 
os valores alterados para definir disfunção no SOFA; porém, é 
essencial saber os conceitos descritos no quadro abaixo e, no que 
se refere ao SOFA, saber que parâmetros são avaliados por ele — 
para memorizá-los, observe que nada mais são do que os principais 
exames de avaliação dos sistemas do corpo humano.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 125
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.4.1 MANEJO DA SEPSE
Para fechar o estudo da sepse, grave as medidas essenciais na primeira hora de manejo dos pacientes sépticos. Dê atenção especial ao 
volume indicado para a expansão com cristaloides e à indicação de início das drogas vasoativas.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disfunção Respiratória
Escore SOFA
Disfunção Hematológica
Disfunção Neurológica
Disfunção Hepática
Disfunção Cardiovascular
Disfunção Renal
Relação PaO2 / FiO2
Grau de plaquetopenia
Escala de coma de Glasgow
 Bilirrubina total
Hipotensão ou uso de drogas
vasoativas
Oligúria ou aumento de
creatinina
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MED
9.5 ARBOVIROSES
Dentro dos temas da infectologia, tendo em vista sua 
importância epidemiológica no Brasil, as arboviroses ganham 
destaque nas questões. O quadro abaixo resume as principais 
diferenças clínicas entre elas, que serão suas principais pistas para 
chegar ao diagnóstico correto na prova.
! PARA FACILITAR: Grave especialmente as seguintes 
associações entre arbovirose e quadro clínico:
• dengue → cefaleia retro-orbitária, trombocitopenia, 
discrasia hemorrágica!
• chikungunya → artralgia, que pode inclusive cronificar!
• zika → exantema desde o primeiro dia de sintomas e 
conjuntivite frequente!
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 127
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MED
9.5.1 DENGUE
9.5.1.1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE
Dentro do tema das arboviroses, a dengue merece sua atenção especial. Grave as diferenças diagnósticas e de manejo entre os quatro 
grupos de pacientes com dengue, com destaque para a indicação de internação e hidratação endovenosa, acompanhada de solicitação de 
exames adicionais nos grupos C e D.
Dengue Chikungunya Zika
Período de incubação Até 14 dias Até 12 dias Até 7 dias
Manifestações clínicas
Febre alta Febre alta Febre baixa ou ausente
Cefaleia retro-orbitária, 
mialgia intensa
Artralgia intensa, edema 
articular
Mialgia leve, artralgia leve a 
moderada, edema articular 
leve a moderado
Exantema (50%) – 3º ao 6º dia
Exantema (50%) – 2º ao 5º 
dia
Exantema (>90%) – 1º ao 2º 
dia
Conjuntivite: incomum Conjuntivite (30%) Conjuntivite (50 a 90%)
Trombocitopenia
Muito frequente, podendo 
ser intensa 
Incomum (leve a moderada) Rara
Discrasia hemorrágica Comum Incomum Ausente
Grupo A
(azul)
Grupo B
(verde)
Grupo C
(amarelo)
Grupo D
(vermelho)
Sangramento cutâneo 
(petéquias ou prova do laço)
X
Condições ou fatores de risco/
comorbidade
X
Sinais de alarme X
Sinais de choque/hemorragia 
grave/disfunção de órgão
X
Hidratação Oral Oral Parenteral Parenteral
Local de tratamento Domicílio Domicílio Hospital UTI
Exames complementares 
obrigatórios
Nenhum Hemograma
Hemograma, albumina 
e transaminases
Hemograma, albumina 
e transaminases
Exames diagnósticos 
obrigatórios (NS1/Sorologia)
X X
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 128
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE
Sempre que se deparar com quadro de dengue, avalie se o paciente apresentasinais de alarme — são eles os definidores da classificação 
do grupo C, que deverá ser internado para manejo hospitalar. O mnemônico “SILVA 3H” ajudará você a decorá-los.
9.6 TUBERCULOSE
A tuberculose é presença garantida nas questões de Residência Médica de infectologia. Aqui, lembre-se de gravar, além do manejo 
dos quadros de tuberculose bacilífera, a condução dos pacientes com infecção latente pelo M. tuberculosis e dos contactantes de casos 
de tuberculose bacilífera, com destaque para os recém-nascidos expostos a esses casos. Esse tema passou por atualizações recentes do 
Ministério da Saúde e, por isso, poderá ser abordado nas principais provas.
9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR
Dentro do tópico principal de tuberculose principal, é essencial reconhecer o fluxograma diagnóstico, a duração de cada esquema de 
tratamento e os principais efeitos adversos utilizados nele.
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
O fluxograma abaixo resume as características das três formas clínicas de tuberculose pulmonar e os exames possíveis para diagnosticá-
la.
S Sangramento de mucosa
I Irritabilidade ou letargia
L Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou derrame pericárdico)
V Vômitos persistentes
A Abdome doloroso (dor contínua)
H Hipotensão postural ou lipotimia
H Hepatomegalia
H Hematócrito elevado (hemoconcentração)
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 129
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES
Fique atento às diferenças entre os três principais exames utilizados para diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose pulmonar! 
! PARA FACILITAR: As provas costumam explorar as diferenças de utilidade dos três testes. Grave os seguintes pontos:
• baciloscopia e cultura podem ser utilizadas para diagnóstico e controle de cultura;
• TRM serve apenas para diagnóstico inicial (não para controle de cura!) e para triagem de resistência à rifampicina — caso 
indicativa de resistência, devemos repeti-la e, se persistir esse resultado, indicar cultura.
EXAME INDICAÇÃO
Baciloscopia
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.
• Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse.
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada. 
TRM
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.
• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do 
tratamento.
Cultura
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.
• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
• Suspeita de infecção por MNT.
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.
DIAGNÓSTICO DA 
TUBERCULOSE PULMONAR
Bacteriológica
Baciloscopia
TRM
Cultura para
micobactéria
Radiológico
Micronódulos difusos
Clínico
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal
Sudorese noturna
Perda de apetite
Radiografia de tórax:
Geralmente anormal
Cavitações
Infiltrados alveolares
Radiografia de tórax:
Normal
Adenopatia hilar
Nódulo Ghon
Complexo de Ranke
Infiltrados
TB primária TB secundária
TB miliar
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 130
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Observe que o esquema principal de tratamento para TB consiste em etapa de tratamento com RIPE (rifampicina, isoniazida, 
pirazinamida, etambutol), seguida de etapa com RI (rifampicina, isoniazida), porém a duração da segunda etapa varia de acordo com o tipo 
de tuberculose apresentada!
9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES
O quadro abaixo resume os efeitos adversos das medicações utilizadas no esquema básico de tratamento da tuberculose. Grave 
sobretudo as alterações circuladas, frequentemente abordadas nas questões de infectologia. 
TUBERCULOSE
PULMONAR
Primária
Ocorre após
contato com
bacilo
Mais
frequente na
infância
Reativa após
quadro de
latência
Mais
frequente em
adultos
Pode ser após
TB primária
ou secundária,
quando o bacilo
cai na corrente
sanguínea
Mais
frequente em
pacientes
com AIDS
MiliarSecundária
Isoniazida
Cor avermelhada
do suor e urina
Neuropatia
periférica
Artralgia,
hiperuricemia
Psicose e
covulsão
Neurite óptica
(etambutolho)
Nefrite intersticial
(RIMfampicina)
mielotoxicidade
Hepatotoxicidade,
rabdomiólise,
mioglobinúria,
insuficiência renal
Rifampicina Pirazinamida Etambutol
HiperuricemiaMenores
Hepatotóxicos
Maiores
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 131
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA
Alta
Sem
conversão
Com 
conversão*
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO
Repetir em
8 semanas
Fazer radiografia
de tórax
< 5mm ≥ 5mm
Normal Alterada
Tratar ILTB Continuar
investigação
SintomáticoAsintomático
Fazer PT Investigar
Tuberculose
*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior
Sempre que diagnosticamos casos de tuberculose bacilífera, 
é necessário fazer busca ativa dos contactantes para investigar a 
presença de casos de tuberculose ativa ou latente. Grave a condução 
desses casos com o fluxograma abaixo. Observe que, inicialmente, 
separamos os contactantes em sintomáticos e assintomáticos 
e apenas os últimos deverão realizar prova tuberculínica para 
pesquisa de tuberculose latente — afinal, os sintomáticos serão 
investigados como suspeita de tuberculose pulmonar!
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 132
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO
Para concluir o estudo da tuberculose, grave a condução dos recém-nascidos expostos a pacientes bacilíferos — assunto abordado em 
questões recentes da UNICAMP e da USP-SP.
9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS
9.6.8.1 TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO 
Observe o passo a passo do diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose latente.
! PARA FACILITAR: O quadro destaca dois pontos que merecem sua atenção: 
• todo paciente HIV positivo contactante de caso de TB e/ou com CD4 ≤ 350 (mesmo que não seja contactante!) deve receber 
tratamento para TB latente;
• recentemente, o Ministério da Saúde recomendou uma nova opção de tratamento: rifapentina e isoniazida semanais, por 3 
meses.
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO
Suspender
medicações
e aplicar BCG
< 5mm≥ 5mm
Fazer PT
Não aplicar BCG 
e iniciar isoniazida 
ou rifampicina por
três meses
Manter: Isoniazida
por mais três meses
ou
rifampicina por 
mais um mês
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 133
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Complementando o conteúdo, observe o fluxograma abaixo que inclui o passo-a-passo do diagnóstico da infecção latente e os 2 
exames que permitem a diagnosticar: IGRA ou prova tuberculínica! Atenção com o mnemônico “CINCO”, que indica as cinco populações em 
que o valor de corte para prova tuberculínica alterada é de 5 mm, não de 10 mm.
PASSO 1:
Descartar TB ativa
PASSO 2:
Avaliar exames ou indicação
de tratamento
PASSO 3:
Iniciar tratamento
ou
Fazer anamnese
exame físico e
pedir radiografia
de tórax
IGRA positivo
ou
Prova tuberculínica reatora
HIV contactante de
caso confirmado de TB
ou
CD ≤ 350
Esquemas:
3HP
(3 meses de rifapentina e isoniazida)
9H ou 6H
(9 ou 6 meses de isoniazida)
4R
(4 meses de rifampicina)
INFECÇÃO LATENTE PELO
M. TUBERCULOSIS
Tratamento
Isoniazida
Rifampicina
Droga de
escolha
120 doses
(4 meses)
 270 doses 
(9 meses) ou 
180 doses 
(6 meses)
Indicada em 
maiores de
50 anos,
menores de
10 anos e
hepatopatas
Diagnóstico
Exames
IGRA
≥ 5mm nos
CINCO*
≥ 10 mm nas
demais
populações
Prova tuberculínica
Positivo
Definição
Infecçãopelo 
M. tuberculosis sem
desenvolvimento
de doença ativa
Pessoas com 
HIV contactantes 
de casos
confirmados 
CD4 ≤ 350
Descartar TB 
ativa anamnese
e radiografia
de tórax
+ ou
ou
ou
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 134
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
9.7 NEUTROPENIA FEBRIL
Dentro das emergências em infectologia, a neutropenia febril, junto à sepse, é favorita das bancas de clínica médica e pediatria nas 
provas de Residência Médica. Aqui, é essencial saber o manejo inicial dos pacientes, com destaque para a escolha de antibioticoterapia 
adequada e a indicação de manejo ambulatorial ou hospitalar.
9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL
Observe o resumo do manejo dos pacientes com neutropenia febril não complicada.
! PARA FACILITAR: Note que, independentemente do caso, a primeira dose de antibiótico deve ser endovenosa, com cobertura para 
Pseudomonas, e iniciada em 2h da chegada do paciente ao serviço: destaque para cefepime ou meropenem como opções principais! Em 
seguida, o escore MASCC, detalhado na imagem abaixo, auxiliará na possível indicação de manejo ambulatorial — observe, porém, que, para 
indicá-lo, devemos estar diante de paciente de muito baixo risco, com poucos sintomas e complicações clínicas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 135
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 136
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
Para finalizar, memorize os critérios que permitem suspender a antibioticoterapia nos pacientes com neutropenia febril.
10.0 PNEUMOLOGIA
10.1 DERRAME PLEURAL
10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT
Pacientes com derrame pleural novo devem ser submetidos 
à toracocentese diagnóstica para pesquisa da etiologia do quadro, 
que poderá guiar, adequadamente, seu manejo. O líquido pleural 
é submetido a exames que permitirão classificá-lo em 2 tipos: 
exsudato e transudato; para classificá-lo, é essencial analisar, 
principalmente, os níveis de proteína e de LDH no líquido pleural e 
no sangue. Grave com atenção os parâmetros resumidos na tabela, 
frequentes nas questões de pneumologia sobre esse tema.
CAPÍTULO
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 137
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
A tabela abaixo sintetiza os principais tipos de derrame pleural do tipo transudato, decorrente de alterações do equilíbrio entre as 
pressões hidrostática e oncótica, e exsudato.
 Transudato Exsudato
Relação proteína no líquido pleural/ proteína no soro ≤ 0,5 > 0,5
Relação LDH no líquido pleural/ LDH no soro ≤ 0,6 > 0,6
LDH líquido pleural > 2/3 limite superior da normalidade sérica Não Sim
Diagnóstico Diferencial – Líquido Pleural
Transudato Exsudato
ICC Infecciosas
Cirrose hepática Neoplásico
Sd. Nefrótica Induzido por drogas
Hipoalbuminemia Hemotórax
Diálise peritoneal Quilotórax
Mixedema Colagenoses
Obstrução Veia Cava Sup. Embolia pulmonar (80%)
Embolia pulmonar (20%) Pancreatite
Atelectasia (aguda) Pós IAM
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA
O derrame pleural secundário à pneumonia pode ser classificado como não complicado, complicado ou como empiema; para a prova, 
é essencial saber as características laboratoriais e a conduta indicada em cada estágio. Para isso, grave que os parâmetros avaliados para 
indicar derrame complicado, indicativo de drenagem pleural, são pH, glicose e LDH, e que a presença de derrame purulento já é indicativa de 
empiema!
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 138
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES
O principal exame utilizado para classificar as doenças 
pulmonares como obstrutivas ou restritivas é a espirometria, que 
permite calcular diversos parâmetros, como: VEF1, CVF, VEF/CVF1. 
À primeira vista, pode parecer complicado entendê-la, porém 
saber alguns conceitos básicos deverá levá-lo à resposta correta na 
maioria das questões.
! PARA FACILITAR: As questões que solicitam classificação 
de doenças pulmonares costumam trazer, na descrição do caso, 
pistas clínicas que já direcionam para o diagnóstico — paciente com 
sibilos recorrentes desde a infância em casos de asma, tabagistas 
de longa data com DPOC etc. 
Além disso, grave principalmente as dicas abaixo para ajudá-
lo a resolver questões sobre classificação espirométrica:
• doenças obstrutivas: VEF1/CVF<0,7! Ou seja, há 
uma redução proporcionalmente maior do VEF1, a 
“capacidade de expiração” do pulmão, em relação ao 
“volume total”;
• doenças restritivas: nesses casos, tanto VEF1 e CVF 
estão proporcionalmente reduzidos;
• mistas: como o nome já diz, nessas doenças, teremos 
a junção dos achados espirométricos de doenças 
obstrutivas e restritivas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 139
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.3 ASMA EM ADULTOS
A asma é extremamente frequente na prática clínica tanto em adultos como na infância, nas provas, não é diferente. Neste tema, é 
essencial gravar: como diagnosticar asma corretamente; como indicar o tratamento adequado e acompanhá-lo; e saber conceitos sobre o 
manejo da asma exacerbada no pronto-socorro. Aqui, você encontrará detalhes sobre a asma em adultos! Na seção de pediatria, detalhamos 
a asma na infância.
10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA
A asma é diagnosticada pela união de quadro clínico condizente com a suspeita, com achados de exames complementares indicativos 
dela (aqui, entra, principalmente, a espirometria). Note, porém, que o exame não é obrigatório para o diagnóstico e que a espirometria 
normal não exclui o diagnóstico de asma! 
Grave os achados clássicos da espirometria do paciente com asma.
VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova
Obstrutivo ↓↓ ↓ ↓
Asma, DPOC, 
fibrose cística, 
bronquiectasias
(VEF1/CVF < 0,7%.)
Restritivo ↓ ↓ Normal
Doenças 
fibrosantes, 
deformidades de 
caixa 
torácica graves
Redução 
proporcional VEF1
e CVF
Misto/
Combinado
↓ ↓↓ ↓
Formas avançadas 
de fibrose cística; 
associação de 
doenças
VEF1/CVF < 0,7%
com CVF muito 
reduzida
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 140
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA
Para resolver as questões sobre o manejo da asma, é 
essencial saber as etapas de tratamento e a avaliação do controle 
da doença. O fluxograma abaixo resume as etapas de tratamento 
da asma. 
! PARA FACILITAR: Alguns detalhes recentes têm sido muito 
abordados pelas bancas:
• antes de indicar tratamentos mais avançados, devemos 
sempre rever o manejo ambiental e o uso correto das 
medicações;
• o corticoide inalatório deve sempre fazer parte do 
tratamento! Além disso, sempre que o paciente 
apresentar sintomas com necessidade de uso de 
medicação de alívio, geralmente um beta-agonista de 
curta duração, deve-se usar, em conjunto, uma dose de 
corticoide inalatório;
• note que o fluxograma nada mais é do que uma escada: 
começamos com corticoide inalatório, adicionamos o 
beta-agonista de longa ação e terminamos aumentando 
a dose do corticoide;
• lembre-se de que pacientes com asma avançada, na 
etapa V, devem ser encaminhados para fenotipar a 
asma, com avaliação de possível indicação de drogas 
específicas.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 141
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
ETAPA V
ETAPA IV
CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Adicionar corticoide oral em dose baixa
Pr
ef
er
en
ci
al
O
pç
õe
s
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou 
CI dose média +Formoterol de manutenção 
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou 
montelucaste
Pr
ef
er
en
ci
al
O
pç
õe
s
ETAPA III
CI dosebaixa + LABA + SABA por demanda 
ou CI dose baixa +Formoterol de 
manutenção e resgate
Dose média de CI + SABA por demanda ou 
dose baixa de CI + Formoterol por demanda
Pr
ef
er
en
ci
al
O
pç
õe
s
ETAPA II
CI dose baixa diária + SABA por demanda 
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda
Montelucaste + SABA por demanda ou dose 
baixa de CI sempre que usar SABA
Pr
ef
er
en
ci
al
O
pç
õe
s
ETAPA I
TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente
Dose baixa CI + Formoterol por demanda
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI 
sempre que usar SABA
Pr
ef
er
en
ci
al
O
pç
õe
s
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 142
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA
10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO
As questões sobre asma exacerbada avaliam a classificação da crise de exacerbação e o manejo indicado no caso, resumidos no 
fluxograma abaixo.
! PARA FACILITAR: Sempre que encontrar questão sobre exacerbação de asma, busque os seguintes fatores para classificar o caso:
• paciente sonolento, com tórax silente→ asma quase-fatal → preparar IOT e transferir para UTI;
• nos demais casos→ grave que o paciente grave fala apenas palavras, está taquipneico, com SatO2 < 90% e PFE ≤ 50%; com isso, 
dividiremos os pacientes em:
• crise leve-moderada - aqui indicamos, de início, corticoide oral e SABA; se piorar, passamos para o manejo da crise grave;
• crise grave - além de SABA e corticoide oral, adicionamos ipratrópio ao tratamento e consideramos magnésio EV!
Parâmetros
Controlada
(todos abaixo)
Parcialmente controlada
(1 ou 2 destes)
Não controlada
(3 ou mais destes)
Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer
Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer
Medicação de alívio Nenhuma ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Tabela 9. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) 2021.
Iniciado o manejo ambiental e farmacológico da asma, 
devemos acompanhar, regularmente, o paciente, a fim de identificar 
se a doença está sendo adequadamente controlada ou não; isso 
permitirá manter o paciente na etapa (“step”) de tratamento em 
que ele se encontrar, ou “subir” uma etapa.
! PARA FACILITAR: É essencial saber os parâmetros para 
avaliação do controle da asma! Para ajudar, raciocine que os 
sintomas diurnos geralmente levam à necessidade de medicação 
de alívio e, assim, esses dois parâmetros “andam juntos” — ambos 
estão alterados se presentes mais de 3 vezes por semana; note 
também que limitação de atividades e despertares noturnos, por 
serem mais graves, já estarão alterados caso ocorram 1 ou mais 
vezes na semana.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 143
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.
O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Prosseguir avaliação 
(considerar o fator de maior 
gravidade para classificação)
Não Sim
LEVE A MODERADA
- Orientado
- Dispneia ausente ou leve
- Frases completas
- Retrações musculares leves ou 
ausentes
- Sibilos ausentes
- FR normal ou aumentada
- FC < 120bpm
- PFE > 50% previsto ou melhor do 
paciente
- SpO2 90 - 95%
GRAVE
- Orientado ou agitado
- Dispneia moderada
- Frases incompletas
- Utilização de musculatura acessória
- Sibilos localizados ou difusos
- FR aumentada (> 30 irpm)
- FC > 120bpm
- PFE < 50% previsto ou melhor do 
paciente
- SpO2 < 90%
SABA
- Considerar ipratrópio
- O2 para Sat 93-95%
- Corticoide oral
Se houver piora, clínica, avaliar 
transferência para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou 
melhor do paciente
SABA
- Ipratrópio
- O2 para Sat 93-95%
- Corticoide VO ou EV
- Considerar magnésio EV
- Considerar altas doses de CI
QUASE-FATAL SABA,
SAMA, O2, preparo para 
intubação, transferir para UTI
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 144
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
As questões sobre TEP abordam, principalmente, a condução correta do diagnóstico desses casos, com foco no exame adequado a ser 
solicitado, e o manejo em linhas gerais.
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS
Sempre que se deparar com caso suspeito de TEP agudo, os critérios de Wells ajudarão você a definir a probabilidade de que o paciente 
apresente esse diagnóstico. 
! PARA FACILITAR: Grave a versão simplificada dos critérios de Wells, resumida na tabela abaixo, que o permitirá classificar 
adequadamente os pacientes com suspeita de TEP agudo nas questões sobre o tema.
Critérios de Wells - TEP agudo
Itens Versão original Versão simplificada
Sinais clínicos de TVP 3 pontos 1 ponto
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 pontos 1 ponto
FC > 100 bpm 1,5 pontos 1 ponto
Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 pontos 1 ponto
TEP ou TVP prévio 1,5 pontos 1 ponto
Hemoptise 1 ponto 1 ponto
Neoplasia atual ou tratada nos últimos 6 meses 1 ponto 1 ponto
Probabilidade clínica
Escore em três níveis Versão original Versão simplificada
Baixa 0-1 N/A
Intermediária 2-6 N/A
Alta ≥ 7 N/A
Escore em dois níveis Versão original Versão simplificada
TEP improvável 0-4 0-1
TEP provável ≥ 5 ≥ 2
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 145
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MED
10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP
10.5.2.1 TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
Feita a classificação da probabilidade diagnóstica de TEP, indicaremos o exame adequado para investigação do quadro. Tenha atenção 
especial ao dímero-D: esse exame é indicado nos casos de TEP improvável, com a ideia principal de excluir o diagnóstico, caso tenha resultado 
negativo; pacientes com quadro provável de TEP pelo escore de Wells ou com dímero D positivo devem receber avaliação com angio-TC!
Probabilidade clínica de TEP
TEP suspeito SEM instabilidade hemodinâmica
Probabilidade baixa/
Intermediária OU
Improvável
Positivo
Negativo
AngioTC
Não tratar Tratar como TEP
Probabilidade alta
OU Provável
D-Dimero
AngioTC
Não TEP
Não tratar OU
investigar outras
causas
TEP
Tratar como TEP
Negativa TEP
10.5.2.2 TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Aqui, o manejo é diferente! Com o paciente instável, não 
temos tempo hábil para pensar em dímero D ou angio-TC de 
início; assim, o primeiro exame indicado será o ecocardiograma 
à beira-leito!
Ecocardio
à beira do leito
TEP suspeito + instabilidade hemodinâmica
Disfunção de
Ventrículo Direito?
Sim
Não
Procurar outras
causas de choque/
instabiilidade
Tratar como
TEP de alto risco
AngioTC disponível
imediatamente?
AngioTC
Procurar outras
causas de choque/
instabiilidade
Negativa
Positiva
Não
Sim
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 146
Memorex do Estratégia MEDCLÍNICA MÉDICA Estratégia
MED
10.5.2.3 MANEJO DO TEP AGUDO
O manejo do TEP agudo, nas provas de Residência, costuma ser cobrado, em linhas gerais, quanto à terapia adequada, sem dar detalhes 
como doses das medicações específicas utilizadas.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos principais do manejo do TEP agudo:
• pacientes estáveis devem receber anticoagulação sistêmica, com NOACs, quando possível, ou com antagonistas de vitamina K, 
caso os NOACs não possam ser usados;
• lembre-se de que, caso optemos por antagonista de vitamina K, devemos iniciar, em paralelo, anticoagulante parenteral, 
visto que esses antagonistas levam alguns dias para atingir o efeito adequado;
• pacientes com instabilidade hemodinâmica podem ser avaliados para indicação de terapia fibrinolítica. 
Grave os seguintes detalhes sobre trombólise no TEP:
Por fim, algunspacientes podem receber indicação de filtro de veia cava inferior, que objetiva impedir a ascensão de trombos em 
sistema venoso profundo de membros inferiores para o pulmão:
TROMBÓLISE NO TEP: Quem, quando, como e com o que?
QUEM? Alto risco ou risco intermediário-alto que apresentou deterioração hemodinâmica
QUANDO? Até 14 dias. Assim que indicada, deve ser IMEDIATA! Evidência maior nas primeiras 48 horas.
COMO? Endovenosa, na ausência de contraindicações absolutas
COM O QUE? O trombolítico de escolha é a ALTEPLASE (fase rápida).
Indicações de filtro de VCI no TEP (UpToDate, acesso março/2021):
• Contraindicação à anticoagulação.
• TEP recorrente a despeito da anticoagulação terapêutica.
• Risco de sangramento inaceitavelmente alto.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 147
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MED
11.0 REUMATOLOGIA
11.1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA
A artralgia, dor articular, consiste em uma das queixas mais comuns nos consultórios dos reumatologistas. Assim, as provas dessa área, 
com frequência, trazem questões cujo primeiro passo é realizar a avaliação inicial da artralgia de modo a separá-la em grupos de hipóteses 
principais. Para isso, grave a classificação dessa queixa entre as causas inflamatórias e mecânicas! Isso terá especial importância na avaliação 
dos casos de lombalgia — quando nos deparamos com lombalgia inflamatória em paciente jovem, devemos ficar alertas para o possível 
diagnóstico de espondilite anquilosante.
CAPÍTULO
INFLAMATÓRIA MECÂNICA
Idade de início Abaixo dos 40 anos
Qualquer idade (geralmente, 
pacientes de idade mais avançada)
Início Insidioso
Agudo (geralmente com relato de 
trauma associado)
Duração Mais de 3 meses Menos de 4 semanas
Rigidez matinal Mais que 30 minutos Ausente ou menos que 30 minutos
Dor noturna Presente Ausente
Efeito do exercício Melhora Piora
Efeito do Repouso Piora Melhora
Dor em nádegas Presente Ausente
Mobilidade da coluna
Redução da flexão lombar e, 
tardiamente, em todos os eixo de 
movimento
Redução, em geral, apenas da flexão
Déficits neurológicos Raro
Mais frequente (por exemplo, na 
radiculopatia)
Exemplo de patologias Espondiloartrites
Hérnia discal
Estenose de canal lombar
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 148
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MED
11.2 ARTRITES
Iniciando o estudo das artrites agudas, relembre a importância da artrocentese diagnóstica, utilizada para avaliação do líquido sinovial; 
tenha atenção especial com os achados dos exames nas artrites de tipo inflamatório ou infeccioso destacados abaixo.
11.2.1 ARTRITE SÉPTICA
Quando falamos de artrite séptica, duas causas principais devem saltar à mente: gonocócica, e não gonocócica (principalmente causada 
por S. aureus!). O quadro abaixo resume as principais diferenças entre esses tipos de artrite; tenha atenção especial com a descrição do tipo 
de hospedeiro de cada uma e com a presença de poliartrite migratória e tenossinovite na artrite gonocócica!
TIPO DE LÍQUIDO APARÊNCIA
CONTAGEM 
CELULAR/MM³
PORCENTAGEM DE 
POLIMORFONUCLEARES (%)
Normal Claro, viscoso 0-200 < 10
Não inflamatório
Claro a discretamente turvo, com 
redução da viscosidade
200-2.000 < 20
Inflamatório
Discretamente turvo, com redução 
da viscosidade
2.000-50.000 20-75
Gota pode variar a celularidade entre 20 mil e 100 mil
Infeccioso (artrite séptica) Turvo, purulento (em alguns casos) > 50.000 a 100.000 > 75
Aspectos Gonocócica Não gonocócica
Agente N. gonorrhoeae S. aureus
Hospedeiro
Adultos jovens, sexualmente ativos, e 
mulheres em período perimenstrual, 
grávidas ou no puerpério
Crianças, adultos em geral, idosos, 
imunossuprimidos
Artrite Poliartrite migratória Monoartrite
Tenossinovite Comum Rara
Dermatite Comum Pode ocorrer lesão de pele prévia
Cultura do líquido sinovial < 25% > 95%
Hemocultura Rara 40-50%
Prognóstico Bom em > 95% Ruim em 30-50%
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 149
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MED
11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS
Neste tópico, lembre-se das duas hipóteses principais: artrite gotosa, e artrite por deposição de pirofosfato de cálcio. Nas provas, a dica 
para diferenciá-las pode estar apenas no aspecto dos cristais observadas à microscopia! Assim, grave as características dos cristais desses dois 
tipos de artrite, resumidos nos quadros abaixo.
11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA
11.2.4 ARTRITE POR DEPOSIÇÃO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO
Para concluir o estudo da doença por deposição de pirofosfato 
de cálcio, grave as principais características que permitem suspeitar 
dessa hipótese, resumidas abaixo.
! PARA FACILITAR: A maioria das questões sobre o tema 
Cristal Morfologia Birrefringência Luz paralela
Monourato de sódio Agulha Forte negativo Amarelo
Cristais Morfologia Birrefringência
Luz 
paralela
Pirofosfato 
de cálcio
Romboide Fraca positiva Azul
Quando pensar em DPFC?
Idade maior que 65 anos.
Monoartrite de mão ou punho.
Padrão de oligoartrite com punhos e glenoumeral.
Poliartrite mais assimétrica que a artrite reumatoide.
Osteoartrite em locais atípicos.
Achado de cristais no líquido sinovial.
Achado de condrocalcinose à radiografia.
tratará da artrite gotosa! Saber dos achados característicos da DPFC, 
sobretudo o tipo de cristal observado na microscopia desses casos, 
permitirá que você chegue ao diagnóstico nas poucas questões que 
o abordarem. 
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11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE
11.2.5.1 QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE 
Entre as artrites crônicas, a artrite reumatoide é uma das 
favoritas das provas. O quadro abaixo resume todas as informações 
essenciais que você deve gravar sobre essa doença. As questões 
sobre o tema costumam abordar, sobretudo, o diagnóstico baseado 
na história clínica e nos achados radiográficos típicos; além disso, 
provas como a da USP-SP já avaliaram conceitos básicos sobre 
o manejo dessa doença. Não deixe de memorizar os DMARDs, 
as "drogas modificadoras de doença", ou seja, que retardam a 
progressão dos casos.
ARTRITE REUMATOIDE 
Etiologia
• Desconhecida.
• Fatores genéticos: HLA-DR.
• Fatores ambientais: tabagismo e infecções (lembrar da periodontite).
Epidemiologia • Afeta ambos os sexos e em todas as faixas etárias.
• Predomínio em mulheres dos 30 aos 60 anos.
Fisiopatologia • Genética + fatores ambientais  quebra da autotolerância  produção de autoanticorpos  sinovite e 
manifestações extra-articulares.
Quadro clínico
• Poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações com rigidez matinal prolongada.
• Poupa interfalangeana distal.
• Surgimento insidioso e caráter aditivo.
Principais 
deformidades 
articulares
• Desvio ulnar dos dedos.
• Subluxação de MCFs.
• “Mão em Z” ou “em ventania”.
• “Pescoço de cisne”.
• Botoeira ou boutonnière.
Principais 
manifestações 
extra-articulares
• Nódulos reumatoides.
• Derrame pleural.
• Doença intersticial pulmonar.
• Pericardite.
• Ceratoconjuntivite seca / episclerite / esclerite.
• Síndrome de Felty.
• Vasculite.
Diagnóstico • Clínica + autoanticorpos (FR e anti-CCP) + marcadores de atividade inflamatória (PCR e VHS) + imagem 
(radiografia).
Diagnóstico 
diferencial
• Doenças do tecido conjuntivo, artrites infecciosas, espondiloartrites (especialmente artrite psoriásica), artrites 
microcristalinas, artrite paraneoplásica, polimialgia reumática.
Avaliação de 
atividade • DAS28.
Tratamento
• Sintomáticos: AINEs, glicocorticoides.
• DMARD de escolha: metotrexato.
• Outros DMARDs sintéticos: leflunomida, sulfassalazina, cloroquina/hidroxicloroquina.
• DMARDs biológicos: especialmente anti-TNF.
Principais 
fatores de pior 
prognósticos
• Anticorpos positivos.
• Manifestações extra-articulares.
• Tabagismo.
• Erosões precoces.
Principais 
causas de óbito • Aterosclerose e doença coronariana.
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MED
Complementando o quadro anterior, é importante reconhecer as pistas clínicas para pensar em um diagnóstico diferente do de artrite 
reumatoide. 
11.2.6 OSTEOARTROSE
11.2.6.1 ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Questões sobre paciente jovem com lombalgia inflamatória, ou seja, que melhora à movimentação, devem alertá-lo para a suspeita de 
espondilite anquilosante. Grave os principais conceitos sobre essa doença com o quadro abaixo.
SINTÉTICOS CONVENCIONAIS BIOLÓGICOS
Metotrexato
Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe, 
certolizumabe)
Leflunomida Antirreceptor da interleucina-6 (tocilizumabe)
Sulfassalazina Modulador da coestimulação de linfócitos T (abatacept)
Antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina) Anti-CD20 (rituximabe)
*Inibidores da JAK (tofacitinibe) são considerados pequenas moléculas sintéticas alvo-específicas, mas, para fins de indicação no 
tratamento da AR e seguimento dos pacientes, devem ser encarados como um imunobiológico.
ACHADOS QUE FALAM CONTRA O DIAGNÓSTICO DE ARTRITE REUMATOIDE
• Monoartrite/oligoartrite;
• Acometimento de IFD;
• Acometimento de coluna torácica, lombo-sacra e sacroilíaca;
• Artrite aguda;
• Artrite migratória.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
• Epidemiologia: homens com idade inferior a 40 anos.
• Quadro clínico clássico: lombalgia inflamatória isolada ou em associação com entesite do aquileu e artrite de membro 
inferior.
• Principal manifestação extra-articular: uveíte anterior aguda.
• Manobra de exame físico: teste de Schober modificado com redução da flexão lombar.
• Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória.
• Exames de imagem: sacroiliíte simétrica e sindesmófitos na coluna.
• Tratamento: AINEs, imunobiológicos (anti-TNF).
PRINCIPAL BIZU: lombalgia inflamatória e uveíte anterior aguda.
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MED
11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA
Junto à artrite reumatoide e à osteoartrose, a artrite psoriásica compõe o grupo das artrites crônicas favoritas das provas de Residência. 
Neste tópico, o quadro clínico e os achados radiográficos típicos merecem sua atenção especial. 
! PARA FACILITAR: Principal pista para artrite psoriásica: artrite de interfalangeanas distais, lesões cutâneas e alterações ungueais!
11.2.8 ARTRITE REATIVA
A artrite reativa, também conhecida como síndrome de Reiter, ocorre devido à reação autoimune do corpo a uma infecção geniturinária 
ou gastrintestinal; essa doença aparece nas provas com foco no diagnóstico. 
! PARA FACILITAR: Fique atento a essa hipótese em casos de paciente jovem com infecção recente e início de artrite de membros 
inferiores, acompanhado de lesões extra-articulares — com destaque para conjuntivite e uretrite!
ARTRITE PSORIÁSICA
• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 50 anos.
• Principal fator de risco: acometimento ungueal pela psoríase.
• Quadro clínico clássico: oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica acometendo especialmente interfalangeanas 
distais e dactilite.
• Principal comorbidade associada: síndrome metabólica.
• Exames laboratoriais: nenhum específico (lembrar que fator reumatoide pode ser positivo em baixos títulos).
• Exames de imagem: proliferação periosteal, lesão tipo pencil-in-cup, sacroiliíte unilateral ou assimétrica.
• Tratamento: AINEs, imunossupressores sintéticos (metotrexato), imunobiológicos (anti-TNF) e evitar glicocorticoide.
PRINCIPAL BIZU: artrite de interfalangeanas distais em paciente com lesões cutâneas e ungueais.
ARTRITE REATIVA (SÍNDROME DE REITER)
• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 40 anos.
• Gatilho da doença: infecção geniturinária ou de trato intestinal.
• Quadro clínico clássico: oligoartrite de membro inferior (joelho, tornozelo e pé) com ou sem lombalgia inflamatória, 
entesite.
• Principais manifestações extra-articulares: conjuntivite, uretrite, lesões mucocutâneas (balanite circinada, ceratoderma 
blenorrágico, úlceras orais).
• Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória.
• Exames de imagem: sacroiliíte unilateral ou assimétrica.
• Tratamento: AINEs, glicocorticoides, imunossupressores sintéticos e imunobiológicos (anti-TNF).
PRINCIPAL BIZU: jovem que inicia artrite de membro inferior e manifestações extra-articulares (olho, trato geniturinário 
e pele) após uma infecção.
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 153
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MED
11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
De modo semelhante à artrite reativa, aqui, o foco principal das questões está no reconhecimento dessa hipótese diagnóstica. Para 
isso, levante a suspeita sempre que identificar um caso sugestivo de doença inflamatória intestinal — dor abdominal, diarreia, sangramento 
— em paciente com quadro de artrite.
11.3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN
Aqui, entraremos em um tópico muito temido pelos alunos ao estudar a reumatologia: a interpretação do FAN. Esse exame permite 
identificar autoanticorpos e padrões associados a doenças específicas, colaborando muito para o diagnóstico na reumatologia. Porém, não 
tem jeito, é difícil mesmo! Para facilitar, resumimos, na tabela seguinte, os principais pontos sobre o FAN abordados nas provas.
Autoanticorpo Padrão do FAN Observação
DNA dupla hélice
70 a 80%
Nuclear homogêneo
O mais sensível e característico para o 
diagnóstico. Associado com atividade de doença, 
especialmente a nefrite lúpica
Sm
10 a 40%
Nuclear pontilhado grosso
O mais específico para o diagnóstico, segundo 
alguns autores. Não tem relação com atividade 
de doença. 
Pribossomal
10 a 20%
Citoplasmático pontilhado fino denso
Atividade de doença, especialmente, 
neuropsiquiátrica, como a psicose lúpica. 
Lembre-se: P de Psicose!
Nucleossomo
50 a 90%
Nuclear homogêneo Nefrite lúpica
Histonas
75% nos casos de LID
Nuclear homogêneo
Fortemente associado ao lúpus induzido por 
drogas (LID)
RNP
10 a 30%
Nuclear pontilhado grosso
Mais comum na doença mista do tecido 
conjuntivo, mas pode aparecer no LES
SSA-Ro
20 a 60%
Nuclear pontilhado fino
LES neonatal, bloqueio cardíaco congênito, 
fotossensibilidade, lúpus cutâneo subagudo, 
doença intersticial pulmonar no LES, miocardite 
no LES e FAN negativo
SSB-La
15 a 40%
Nuclear pontilhado fino Associação negativa com nefrite lúpica
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MED
11.3.2 NEFRITE LÚPICA
Na seção de nefrologia, revisamos as classes da nefrite lúpica. Recorde o assunto com a imagem a seguir. Atenção especial à categoria 
"proliferativa", a mais comum e mais grave!
Nefrite
Lúpica
Mesangial
Mínima/proliferativa
Proliferativa:
Focal/difusa
Síndrome
nefrítica
Membranosa
- Hematúria e proteinúria 
quando ocorrem são discretas;
- Incomum hipertensão;
- Curso mais benigno.
- A condição mais comum e mais grave;
- Piora da função renal, hipertensão, 
edema;
- Proteinúria, hematúria, cilindros, 
complemento baixo e anti-DNA positivo.
-Proteinúria nefrótica com 
função renal preservada;
-Edema, hipoalbuminemia 
e dislipidemia.Síndrome
nefrótica
11.4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
O quadro abaixo resume as características das duas doenças 
musculares autoimunes mais cobradas pelas provas. 
! PARA FACILITAR: Observe que o sintoma muscular de 
ambas as doenças é semelhante; a dica para diferenciá-las está nas 
alterações cutâneas da dermatomiosite! Lembre-se também de que 
pacientes com dermatomiosite necessitam de acompanhamento 
pelo maior risco de neoplasias — isso já foi cobrado por provas 
como a USP-SP. 
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 155
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MED
11.5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)As questões sobre SAF enfocam os critérios diagnósticos da doença e os princípios de seu manejo. Observe que esses pacientes 
necessitam de anticoagulação plena com antagonista de vitamina K — não usamos NOACs nesses casos!
Achado Polimiosite Dermatomiosite
Clínico
Fraqueza muscular proximal 
simétrica
Fraqueza muscular proximal 
simétrica com lesões típicas de 
pele, como heliótropo e pápulas de 
Gottron
Associação com neoplasia Rara Comum
Epidemiologia Predomina em mulheres (2M:1H)
Predomina em mulheres (2M:1H)
Pode afetar crianças na faixa de 10 a 
15 anos de idade
Nível de CPK
Alto, pode aumentar até 100 
vezes o valor da normalidade
Pode aumentar até 50 vezes o valor 
da normalidade, porém pode estar 
normal.
Anticorpos Pode apresentar anti-Jo-1
Pode apresentar anti-Jo-1, mas 
também Mi2 e MDA-5
Biópsia
Infiltrado, predominantemente, 
às custas de células TCD8+ 
endomisiais focais e 
heterogêneas, poupando 
relativamente a vasculatura
Infiltrado, predominantemente, às 
custas de células TCD4+ e linfócitos 
B na região perivascular, com 
deposição de complemento
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MED
! PARA FACILITAR: Quanto aos critérios diagnósticos de SAF, memorize que devemos unir a clínica (1 critério clínico) aos exames 
laboratoriais (1 autoanticorpo presente, que deve ser repetido em 12 semanas); grave os 3 autoanticorpos associados à SAF, que já foram 
abordados diretamente nas provas.
Hot points em SAF
Qual é o quadro clínico típico da 
doença?
Estrategista, não se esqueça: trombose de repetição associada a abortamentos 
recorrentes em mulheres jovens, podendo ainda haver plaquetopenia e livedo 
reticular na pele.
Quais são os principais achados 
da doença?
Trombose venosa: é a manifestação mais comum da doença, o achado mais 
frequente será TVP de MMII;
Trombose arterial: não se esqueça do AVC/AIT. Corresponde a 30% das 
alterações neurológicas e ocorre em pacientes jovens sem fatores de risco para 
aterosclerose.
Morbidade obstétrica: perdas fetais recorrentes, sendo mais específica quando 
ocorrem a partir do segundo trimestre. 
Presença de anticorpos antifosfolípides (AAF): os principais são o anticoagulante 
lúpico, anticardiolipina e antibeta2-glicoproteína. Os AAF aumentam o risco de 
trombose, essa é a principal relação que você tem que guardar! O LAC alarga 
o TTPa e, entre os anticorpos, é o que mais aumenta o risco de trombose. 
Anticardiolipina pode gerar teste falso-positivo para sífilis (VDRL). Já o antibeta2-
glicoproteína é o mais específico para o diagnóstico. 
Como faço o diagnóstico?
Pelos critérios modificados de Sydney de 2006. É necessária a presença de pelo 
menos um critério clínico e um laboratorial. 
Tratamento
Anticoagulação plena para todo SAF, com evento trombótico ou SAF em gestação 
atual. Manter anticoagulação permanente com AVK buscando alvo de INR entre 
2 e 3 para eventos venosos e entre 3 e 4 para eventos arteriais;
SAF gestacional fora de gestação recebe apenas AAS;
Não há estudos que mostrem a possibilidade de DOACs para SAF de alto risco;
Plaquetopenia > 50 mil plaquetas/mm3 deve receber AAS. Se < 30 mil plaquetas/ 
mm3 ou houver sangramento, pode ser feito corticoide, imunoglobulina e/ou 
rituximabe;
SAF catastrófica: anticoagulação plena + corticoide venoso + gamaglobulina (e/
ou plasmaférese).
Anticoncepção
Utilizar progesterona isolada oral, ou injetável trimestral, ou através do DIU;
Terapia com estrogênio é formalmente contraindicada.
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	1.0 CARDIOLOGIA
	1.1 Hipertensão arterial sistêmica
	1.1.1 Diagnóstico
	1.1.2 Classificação
	1.1.3 Tratamento
	1.1.4 Emergências e urgências hipertensivas: 
	1.2 Insuficiência cardíaca
	1.2.1 Classificação
	1.2.2 Tratamento
	1.2.3 IC descompensada
	1.3 Valvopatias 
	1.4 ACLS 
	1.4.1 Manejo da PCR
	1.4.2 Torsades des pointes
	1.4.3 Bradiarritmias 
	1.4.4 Manejo
	1.4.5 Taquicardias
	1.4.6 Manejo das taquiarritmias
	1.4.7 Cardioversão — carga indicada
	1.5 Fibrilação atrial 
	1.5.1 Manejo ambulatorial da fibrilação atrial 
	1.5.2 Manejo da intoxicação cumarínica 
	1.5.3 Manejo da fibrilação atrial ou flutter atrial na emergência
	1.6 Dor Torácica
	1.6.1 Manejo da doença arterial coronariana
	1.6.2 Síndromes coronarianas agudas
	1.6.3 Diagnóstico de síndrome coronariana aguda
	1.6.4 Classificação de Killip-Kimball nas SCA
	1.6.5 Diagnóstico do IAM com Supra de ST
	1.6.6 Manejo geral das síndromes coronarianas agudas
	1.6.6.1 Manejo farmacológico
	1.6.6.2 Manejo do IAM com Supra de ST
	1.6.7 Contraindicações à terapia fibrinolítica 
	1.6.8 Critérios de reperfusão
	1.6.9 Complicações mecânicas do IAM
	1.7 Dissecção aguda de aorta
	2.0 dermatologia
	2.1 DERMATOLOGIAOncodermatologia
	2.1.1 Diagnóstico de melanoma
	2.2 Hanseníase
	2.2.1 Classificação
	2.2.2 Reações hansênicas
	2.2.3 Manejo dos contactantes
	3.0 ENDOCRINOLOGIA
	3.1. Emergências hiperglicêmicas
	3.1.1 Cetoacidose diabética (CAD)
	3.1.1.1 Critérios diagnósticos da CAD
	3.1.1.2 Manejo da cetoacidose diabética
	3.1.2 Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
	3.1.2.1 Critérios diagnósticos do EHH
	3.2 Hipoglicemia
	3.2.1 Manejo da hipoglicemia
	3.3 Diabetes mellitus
	3.3.1 Critérios diagnósticos de DM
	3.3.2 Manejo farmacológico de DM
	3.3.3 Cirurgia metabólica
	3.3.4 Síndrome metabólica
	3.4 Hipotireoidismo
	3.4.1 Fluxograma diagnóstico
	3.4.2 Manejo do hipotireoidismo subclínico
	3.4.3 Manejo do hipotireoidismo na gestação
	3.5 Tireotoxicose
	3.5.1 Fluxograma diagnóstico
	3.6 .Nódulos tireoidianos
	3.6.1 Avaliação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos
	3.6.2 Fluxograma diagnóstico dos nódulos tireoidianos 
	4.0 NEUROLOGIA
	4.1 Coma e alterações do nível de consciência
	4.1.1 Escala de coma de Glasgow
	4.1.2 Fluxograma diagnóstico
	4.2 Hipertensão intracraniana
	4.3 Cefaleias
	4.3.1 Cefaleias primárias
	4.3.1.1 Migrânea x cefaleia tensional
	4.3.2 Cefaleias trigêmino-autonômicas
	4.3.3 Cefaleias secundárias
	4.4 Hemorragia subaracnóidea
	4.5 Síndromes neurovasculares
	4.5.1 Manejo geral do AVC isquêmico agudo
	5.0 HEMATOLOGIA
	5.1 Anemias
	5.1.1 Investigação geral das anemias
	5.1.2 Investigação das anemias hemolíticas
	5.2 Mieloma múltiplo
	5.2.1 Quadro clínico laboratorial do mieloma múltiplo
	5.2.2 Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo
	6.0 HEPATOLOGIA
	6.1 Hepatites
	6.1.1 Hepatite B
	6.1.2 Indicações de profilaxia pós-exposição ao HBV
	6.1.3 Manejo da hepatite B
	6.1.4 Formas clínicas da hepatite C
	6.2 Ascite
	6.2.1 Definição de GASA
	6.2.2 Fluxograma diagnóstico da ascite
	6.2.3 Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea
	6.2.4 Diagnóstico da peritonite bacteriana secundária
	6.3 Cirrose hepática
	6.3.1 Escore de Child-Pugh
	6.4 Tumores hepáticos
	6.4.1 Carcinoma hepatocelular
	6.4.1.1 Manejo do carcinoma hepatocelular
	6.4.2 Outros tumores hepáticos malignos
	6.4.3 Outros tumores hepáticos
	7.0 GASTROENTEROLOGIA
	7.1 Doença ulcerosa péptica
	7.1.1 Classificação de Forrest
	7.1.2 Classificação de Sakita
	7.2 Helicobacter pylori
	7.3 Hemorragia digestiva alta
	7.4 Hemorragia digestiva baixa
	7.5 Doença do refluxo gastroesofágico
	7.6 Pancreatite aguda
	7.7 Doença inflamatória intestinal
	7.8 Câncer de cólon
	7.8.1 Manejo do câncer de cólon não retal
	7.8.2 Manejo do câncer de cólon retal
	7.9 Tumores esofágicos e gástricos
	7.9.1 Neoplasias de esôfago
	7.9.2 Manejo do adenocarcinoma de esôfago
	7.9.3 Neoplasias de estômago
	7.9.4 Classificação de Borrmann
	7.9.5 Estadiamento do adenocarcinoma gástrico
	7.9.6 Manejo do adenocarcinoma gástrico
	7.9.7 Neoplasias da junção esofagogástrica
	7.9.7.1 Classificação de Siewert
	7.9.7.2 Manejo das neoplasias da junção esofagogástrica
	8.0 NEFROLOGIA
	8.1 Glomerulopatias 
	8.1.1 Características das principais glomerulopatias
	8.1.2 Vasculites ANCA-associadas
	8.1.3 Nefrite lúpica
	8.1.4 Glomerulonefritepós-estreptocócica
	8.1.5 Síndrome nefrótica
	8.1.6 Indicações de biópsia na síndrome nefrótica na infância 
	8.2 Lesão renal aguda (LRA)
	8.2.1 Critérios KDIGO 
	8.2.2 Classificação da LRA
	8.2.3 Indicações de diálise de urgência
	8.3 Doença renal crônica (DRC)
	8.3.1 Critérios diagnósticos da DRC
	8.3.2 Classificação e estadiamento da DRC
	8.4 Distúrbios do equilíbrio ácido-base
	8.4.1 Fluxograma da acidemia
	8.4.2 Ânion gap
	8.4.3 Fluxograma da alcalemia
	8.5 Síndrome de lise tumoral
	8.6 Nefrolitíase
	8.6.1 Manejo da nefrolitíase
	9.0 INFECTOLOGIA
	9.1 Meningites
	9.1.1 Características do liquor em cada etiologia de meningite
	9.1.2 Agentes etiológicos principais na meningite
	9.1.3 Manejo das meningites bacterianas
	9.1.4 Profilaxia para contatos de casos de meningite
	9.2 Pneumonias
	9.2.1 CURB-65
	9.2.2 Manejo ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade
	9.2.3 Manejo hospitalar da pneumonia adquirida na comunidade
	9.3 Acidentes com animais peçonhentos
	9.4 Sepse
	9.4.1 Manejo da sepse
	9.5 Arboviroses
	9.5.1 Dengue
	9.5.1.1 Classificação clínica e manejo da dengue
	9.5.2 Sinais de alarme na dengue
	9.6 Tuberculose
	9.6.1 Tuberculose pulmonar
	9.6.2 Tuberculose pulmonar: fluxograma diagnóstico
	9.6.3 Tuberculose pulmonar: exames
	9.6.4 Tuberculose pulmonar: esquemas de tratamento
	9.6.5 Tuberculose pulmonar: efeitos adversos das medicações
	9.6.6 Manejo de contatos de casos de tuberculose bacilífera
	9.6.7 Manejo do RN exposto a caso bacilífero
	9.6.8 Infecção latente pelo M. tuberculosis
	9.6.8.1 Tuberculose latente: fluxograma de diagnóstico e manejo 
	9.7 Neutropenia febril
	9.7.1 Manejo da neutropenia febril
	10.0 PNEUMOLOGIA
	10.1 Derrame pleural
	10.1.1 Critérios de Light
	10.1.2 Derrame pleural parapneumônico e empiema
	10.2 Doenças pulmonares obstrutivas e restritivas
	10.2.1 Classificação espirométrica das doenças pulmonares
	10.3 Asma em adultos
	10.3.1 Diagnóstico da asma
	10.3.2 Tratamento da asma
	10.3.3 Classificação do controle do tratamento da asma
	10.3.4 Asma exacerbada: manejo
	10.4.1.3 Oxigenoterapia domiciliar na DPOC
	10.5 Tromboembolismo pulmonar agudo
	10.5.1 Critérios de Wells
	10.5.2 Fluxograma diagnóstico de TEP
	10.5.2.1 TEP agudo com estabilidade hemodinâmica
	10.5.2.2 TEP agudo com instabilidade hemodinâmica
	10.5.2.3 Manejo do TEP agudo
	11.0 REUMATOLOGIA
	11.1 Avaliação da artralgia
	11.2 Artrites
	11.2.1 Artrite séptica
	11.2.2 Artrites por cristais
	11.2.3 Artrite gotosa aguda
	11.2.5 Artrite reumatoide
	11.2.5.1 Quadro clínico da artrite reumatoide 
	11.2.6 Osteoartrose
	11.2.6.1 Espondilite anquilosante
	11.2.7 Artrite psoriásica
	11.2.8 Artrite reativa
	11.2.9 Artrite associada à doença inflamatória intestinal
	11.3 Lúpus eritematoso sistêmico
	11.3.1 Interpretação do FAN
	11.3.2 Nefrite lúpica
	11.4 Polimiosite e dermatomiosite
	11.5 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF)