Prévia do material em texto

<p>CADERNO DE RESPOSTAS</p><p>med.estrategia.com</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>2</p><p>CLÍNICA MÉDICA</p><p>01 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Criança, 8 anos de idade, é levada ao pronto atendimento por</p><p>quadro de diminuição da sensibilidade e fraqueza em membros inferiores e mãos. Segundo a mãe, os sintomas iniciaram-se há cerca de</p><p>5 dias, inicialmente nos pés, passaram a acometer todo o membro inferior e as mãos. Cerca de 3 semanas antes do início dos sintomas,</p><p>a criança apresentou quadro de gastroenterite com demanda de uso de antibiótico. Ao exame neurológico, os reflexos osteotendíneos</p><p>estão diminuídos, assim como a sensibilidade. Os achados são simétricos.</p><p>Quanto ao quadro em questão, assinale a alternativa correta.</p><p>A) O diagnóstico é paralisia flácida aguda, sendo a poliomielite a principal hipótese.</p><p>B) Para o diagnóstico, o exame de ressonância do encéfalo é necessário.</p><p>C) O tratamento dessa condição deve ser feito, preferencialmente, com metilprednisona.</p><p>D) O exame de eletroneuromiografia tende a revelar mais alterações ao redor de 10-14 dias do início dos sintomas.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Vamos relembrar os tópicos mais relevantes e as eventuais pegadinhas sobre a síndrome de Guillain-Barré.</p><p>Essa doença envolve, de forma aguda, várias raízes nervosas, além dos nervos periféricos, por isso pode ser descrita como uma</p><p>polirradiculoneuropatia aguda. Trata-se de uma doença imunomediada, sendo muito comum a identificação de um “gatilho” imunológico</p><p>precedendo o início dos sintomas, em média em cerca de 2 semanas. As causas infecciosas são as mais comuns e, entre elas, a infecção pelo</p><p>Campylobacter jejuni é a mais “clássica”. Além desse patógeno, o zika vírus, HIV, dengue, Epstein-Barr, varicela-zóster, citomegalovírus, entre</p><p>outros, também já foram associados a essa condição. Além das causas infecciosas, antecedente de vacinação e, mais raramente, cirurgia ou</p><p>trauma também podem ser os gatilhos imunogênicos. O quadro clínico clássico envolve déficit sensitivo e motor dos membros inferiores,</p><p>superiores e, eventualmente, da face e que progridem de forma ascendente, simétrica e são acompanhados de hiporreflexia/arreflexia ao</p><p>exame físico. Além disso, é comum a presença de disautonomia no curso da doença, sendo possíveis as manifestações de alteração do ritmo</p><p>cardíaco, hipertensão arterial e sudorese. Em crianças, o sintoma inicial pode ser de dor difusa pelos membros, o que é incomum em adultos.</p><p>O quadro clínico, por definição, pode piorar em média até no máximo quatro semanas desde o início dos sintomas. O diagnóstico é baseado</p><p>na clínica e os exames de eletroneuromiografia (ENMG) e punção do LCR podem auxiliar. A ENMG pode revelar o acometimento agudo</p><p>desmielinizante ou, mais raramente, axonal, dos nervos periféricos, contudo, sobretudo precocemente, o exame pode ser normal!</p><p>Já o exame de LCR pode revelar dissociação albumino-citológica (elevação de proteínas sem elevação de celularidade). Cabe ressaltar</p><p>que tal achado não é patognomônico de Guillain-Barré, podendo ocorrer em condições como diabetes mellitus mal compensado. Além</p><p>disso, a dissociação albumino-citológica não ocorre em todos os pacientes, em cerca de 10 a 25% deles, mesmo após 3 semanas do início dos</p><p>sintomas, esse achado não será evidenciado. O tratamento é feito com plasmaférese ou infusão de imunoglobulina, não sendo o corticoide</p><p>uma opção terapêutica. Cabe ressaltar que, especialmente em crianças, o tratamento fica reservado para o aparecimento de disfunção bulbar</p><p>(disfagia ou disfonia), ventilatória ou piora do quadro motor. Em suma, não é todo o paciente que deve receber o tratamento precocemente!</p><p>Em casos leves e em melhora, o tratamento pode ser conservador.</p><p>Alguns sinais e sintomas podem apontar para diagnósticos diferenciais de paralisia flácida aguda, fique atento.</p><p>• Hiponatremia, dor abdominal de repetição, sintomas neuropsiquiátricos: porfiria intermitente aguda. Doença genética causada</p><p>por um defeito enzimático na metabolização do heme, gerando acúmulo de metabólitos tóxicos (ácido delta-aminolevulínico e</p><p>porfobilinogênio), o que pode levar à associação de sintomas descrita.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>3</p><p>• Presença de urgincontinência urinária, déficit sensitivo em nível e síndrome do neurônio motor superior: sugere mielopatia.</p><p>Note que, embora incomum, um paciente com Guillain-Barré pode apresentar urgincontinência urinária no contexto de</p><p>sintomas disautonômicos.</p><p>• Acometimento motor isolado: pode sugerir infecções “polio-like”, sendo a mais conhecida, a infecção pelo West Nyle virus.</p><p>Além da própria poliomielite (muito embora esteja erradicada do Brasil).</p><p>• Sintomas com propagação descendente e associação com disfunção pupilar: pode sugerir botulismo. Lembre-se de que existe</p><p>um fenótipo clínico de Guillain-Barré, conhecido como Miller Fischer, que envolve a tríade: ataxia, oftalmoplegia e arreflexia.</p><p>Vamos às alternativas:</p><p>Incorreta a alternativa A. De fato, o diagnóstico sindrômico é de paralisia flácida aguda (fraqueza com ausência de reflexos) entretanto, na</p><p>poliomielite, não ocorrem sintomas sensitivos. Além disso, a doença está erradicada do Brasil e os sintomas, tipicamente, não são ascendentes</p><p>como os descritos.</p><p>Incorreta a alternativa B. A RM de encéfalo não é necessária e raramente contribui na investigação dessa condição.</p><p>Incorreta a alternativa C. Na síndrome de Guillain-Barré, a corticoterapia não é uma opção de tratamento.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>A eletroneuromiografia, quando feita precocemente, pode ser normal ou revelar apenas alterações muito</p><p>sutis. Após cerca de 10 a 14 dias do início dos sintomas, de fato, aumenta a chance de que o exame detecte</p><p>alterações.</p><p>02 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof.</p><p>Paulo Dalto) Uma paciente de 32 anos foi levada ao pronto</p><p>atendimento pelo namorado com queixa de ansiedade e</p><p>palpitação. O quadro teve início após uma discussão, porém</p><p>sem melhora desde então. A paciente nega comorbidades e</p><p>uso de medicações. Ao exame físico, apresenta-se ansiosa, em</p><p>bom estado geral. PA: 134 x 80 mmHg, FC: 187 bpm, saturação</p><p>de oxigênio 99% em ar ambiente. Ausculta cardíaca e pulmonar</p><p>sem alterações. O eletrocardiograma encontra-se a seguir.</p><p>Diversas manobras foram realizadas na tentativa de reverter as</p><p>palpitações, sem sucesso. O próximo passo é a realização de:</p><p>A) adenosina intravenosa.</p><p>B) amiodarona intravenosa.</p><p>C) propafenona via oral.</p><p>D) cardioversão elétrica.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Toda vez que você estiver diante de uma taquiarritmia,</p><p>a primeira pergunta que devemos responder é: o paciente está</p><p>instável? Caso afirmativo, a conduta sempre será choque, seja</p><p>cardioversão ou desfibrilação. São critérios de instabilidade</p><p>(lembrar dos 4Ds): diminuição do nível de consciência ou desmaio,</p><p>diminuição da pressão, dor torácica ou dispneia.</p><p>Nos pacientes estáveis, devemos analisar o ECG buscando</p><p>o diagnóstico. A paciente da questão apresenta ritmo regular</p><p>com QRS estreito e sem onda P visível, sugerindo o diagnóstico de</p><p>taquicardia supraventricular.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>4</p><p>Irregular Fibrilação atrial</p><p>Taquicardia</p><p>sinusal</p><p>Taquicardia</p><p>supraventricular</p><p>Flutter atrial</p><p>Onda P presente</p><p>e positiva</p><p>Onda P ausente</p><p>e negativa</p><p>Onda F</p><p>Taquicardia</p><p>de QRS estreito</p><p>Regular</p><p>Nesse caso, a primeira conduta é a realização de manobra vagal. Caso o ritmo não reverta, devemos administrar a adenosina</p><p>intravenosa. A dose inicial é 6 mg. Caso não haja resposta, podemos tentar uma dose mais elevada: 12 mg.</p><p>Correta a alternativa A: a medicação de escolha para o tratamento da taqui supra é a adenosina.</p><p>Incorreta</p><p>Incorreta a alternativa C, pois a conduta, nesse caso, é repetir colpocitologia em 12 meses.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque a colposcopia é indicada para os casos de lesões de alto grau, alteração de células glandulares ou suspeita</p><p>de invasão.</p><p>25 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que NÃO é</p><p>uma contraindicação absoluta para o uso de métodos anticoncepcionais combinados (critério de elegibilidade categoria 4 da OMS).</p><p>A) Enxaqueca com aura.</p><p>B) História de trombose.</p><p>C) Antecedente de câncer de mama.</p><p>D) Hipertensão controlada.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, a tabela a seguir mostra as contraindicações absolutas para o uso de métodos anticoncepcionais combinados.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS COMBINADOS, DE ACORDO</p><p>COM OS CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS</p><p>15 cigarros/dia + idade > 35 anos)</p><p>Enxaqueca com aura</p><p>Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa</p><p>Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sistólica > 160 ou diastólica > 100 mmHg)</p><p>Hipertensão arterial sistêmica associada à doença vascular</p><p>Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)</p><p>Câncer de mama atual</p><p>Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos</p><p>Cirrose descompensada</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A, porque a enxaqueca com aura é uma contraindicação absoluta para o uso de anticoncepcional combinado.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>30</p><p>Incorreta a alternativa B, porque a história de trombose é uma contraindicação absoluta para o uso de anticoncepcional combinado.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque o antecedente de câncer de mama é uma contraindicação absoluta para o uso de anticoncepcional</p><p>combinado.</p><p>Correta a alternativa D,</p><p>pois a hipertensão controlada é considerada critério de elegibilidade 3 (contraindicação relativa) para o uso</p><p>de anticoncepcionais combinados.</p><p>26 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 38 anos, 30 semanas, sem comorbidades prévias,</p><p>vem à maternidade por dispneia há 4 dias, com piora progressiva. Ao exame físico, PA 160 x 120 mmHg, pulso: 100 bpm, FR: 25 rpm,</p><p>temp.: 36 °C, edema de membros inferiores 2+ /4, ausculta pulmonar diminuída 2/3 de hemitórax bilateralmente, AU: 29 cm, BCF: 160</p><p>bpm, DU ausente, colo impérvio.</p><p>Considerando o quadro clínico apresentado, indique o diagnóstico mais provável e a complicação apresentada.</p><p>A) Pré-eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia.</p><p>B) Pré-eclâmpsia grave com edema agudo de pulmão.</p><p>C) Influenza com síndrome respiratória aguda grave.</p><p>D) Pneumonia com derrame pleural.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre o diagnóstico das síndromes hipertensivas da gestação.</p><p>A pré-eclâmpsia caracteriza-se por uma desordem multissistêmica progressiva, específica da gestação, que cursa com aumento dos</p><p>níveis pressóricos associado à proteinúria a partir de 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa.</p><p>Na ausência de proteinúria, atualmente também se considera pré-eclâmpsia quando há hipertensão arterial associada à lesão</p><p>de órgãos-alvo materno ou disfunção uteroplacentária. Além disso, algumas gestantes podem não apresentar hipertensão arterial nem</p><p>proteinúria e serem diagnosticadas com pré-eclâmpsia pelas lesões de órgãos-alvo sem outra causa aparente.</p><p>Os critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia estão resumidos no organograma a seguir.</p><p>- Plaquetas 600 UI/L</p><p>- CIVD</p><p>- Transaminases > 40 UI/L</p><p>ou 2x o normal</p><p>- Creatinina sérica</p><p>≥ 1,0 mg/dl</p><p>- Edema pulmonar</p><p>- Cefaleia</p><p>- Turvação visual escotomas,</p><p>cegueira</p><p>- Alteração do estado mental</p><p>- Derrame ou convulsão</p><p>E</p><p>HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>> 20 semanas de gestação</p><p>≥ 140/90 mmHg</p><p>DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO</p><p>hematológica, hepática, renal,</p><p>pulmonar ou neurológica</p><p>DISFUNÇÃO</p><p>UTEROPLACENTÁRIA</p><p>restrição de crescimento fetal,</p><p>alteração Doppler, morte fetal</p><p>PROTEINÚRIA</p><p>≥ 300 mg/24h,</p><p>relação prot/creat ≥ 0,3 mg/dl</p><p>OU OU</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>31</p><p>A pré-eclâmpsia pode ser classificada como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade ou sem sinais de gravidade, a depender dos sinais</p><p>e sintomas que acompanham essa doença, assim como dos exames laboratoriais e ultrassonográficos dessa gestante.</p><p>A figura a seguir resume todos os critérios de pré-eclâmpsia grave.</p><p>PA ≥ 160/110 mmHg</p><p>(crise hipertensiva ou</p><p>emergência hipertensiva)</p><p>Iminência de eclâmpsia/eclâmpsia</p><p>Insuficiência renal</p><p>Síndrome de HELLP</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>com sinais de gravidade</p><p>Cefaleia, escotomas, alterações</p><p>visuais, fotofobia, epigastralgia,</p><p>convulsões</p><p>Creatinina > 1,2 mg/dl ou</p><p>oligúria (</p><p>controle da hipertensão arterial grave com</p><p>anti-hipertensivos potentes.</p><p>O sulfato de magnésio é a medicação de escolha na prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia grave, síndrome</p><p>HELLP e iminência de eclâmpsia. Do mesmo modo, durante a eclâmpsia, o sulfato de magnésio é a medicação mais efetiva para o controle</p><p>das convulsões. Por isso, essa medicação é preconizada para a prevenção e o tratamento das convulsões em todos os casos graves de pré-</p><p>eclâmpsia, conforme protocolos do Ministério da Saúde e da ACOG.</p><p>Quando a gestante apresenta níveis pressóricos ≥ 160 x 110 mmHg confirmados após 15 min de repouso, considera-se que ela tem</p><p>hipertensão arterial grave ou crise hipertensiva.</p><p>O controle da hipertensão arterial grave é importante para prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular</p><p>cerebral isquêmico ou hemorrágico. O objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg; para isso, utilizam-se anti-hipertensivos mais</p><p>potentes do que aqueles utilizados para controle de hipertensão arterial leve.</p><p>As medicações de escolha para o controle da hipertensão arterial grave na gestação são hidralazina endovenosa e nifedipina oral. No</p><p>Brasil, a hidralazina é, ainda, a medicação mais utilizada nos casos de crise hipertensiva na gestação. O labetalol é uma alternativa eficaz na</p><p>gestação, mas não está disponível no Brasil.</p><p>Caso a hipertensão arterial grave seja refratária a essas medicações, utiliza-se o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de</p><p>infusão. O nitroprussiato de sódio é a medicação de escolha diante de pré-eclâmpsia grave com edema agudo de pulmão. Devem-se evitar</p><p>quedas bruscas de pressão arterial, pelo risco de diminuição do fluxo sanguíneo nos territórios cardíaco, cerebral e placentário.</p><p>Comentários</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Temos uma gestante de 30 semanas com pré-eclâmpsia grave e edema agudo de pulmão. A conduta, nesse</p><p>caso, deve ser o uso de sulfato de magnésio para prevenção de convulsão e a administração de nitroprussiato</p><p>de sódio para melhora da hipertensão arterial grave e do edema agudo de pulmão.</p><p>Incorreta a alternativa B. A hidralazina é a opção de primeira escolha diante de hipertensão arterial grave na gestação, porém, diante de</p><p>edema agudo de pulmão, dá-se preferência para o nitroprussiato de sódio.</p><p>Incorreta a alternativa C. Como o caso é de pré-eclâmpsia grave, e não de síndrome respiratória aguda grave, a conduta não é o uso de</p><p>oseltamivir, corticoide e antibiótico.</p><p>Incorreta a alternativa D. Como o quadro não é de pneumonia grave com derrame pleural, não tem indicação de antibiótico endovenoso e</p><p>drenagem pulmonar.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>33</p><p>28 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Obstetrícia - Prof. Natalia Carvalho) Primigesta, 38 anos, 30 semanas, sem comorbidades prévias,</p><p>vem à maternidade por dispneia há 4 dias, com piora progressiva. Ao exame físico, PA 160 x 120 mmHg, pulso: 100 bpm, FR: 25 rpm,</p><p>temp.: 36 °C, edema de membros inferiores 2+ /4, ausculta pulmonar diminuída 2/3 de hemitórax bilateralmente, AU: 29 cm, BCF: 160</p><p>bpm, DU ausente, colo impérvio.</p><p>Qual é a conduta que, prescrita profilaticamente, poderia ter evitado o quadro clínico apresentado acima?</p><p>A) Vacina influenza.</p><p>B) Vacina pneumococo.</p><p>C) Aspirina em baixa dose.</p><p>D) Heparina de baixo peso molecular.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre profilaxia de pré-eclâmpsia.</p><p>Predizer quais são as gestantes que desenvolverão pré-eclâmpsia é de extrema importância, uma vez que existem medidas de prevenção</p><p>dessa doença para mulheres que apresentam um risco maior.</p><p>A principal forma de identificar as gestantes com risco de desenvolver pré-eclâmpsia é por meio da avaliação dos fatores de risco.</p><p>Considera-se gestação de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia quando há um único fator de risco alto ou dois fatores de risco moderados.</p><p>RISCO ALTO* RISCO MODERADO</p><p>História pregressa de pré-eclâmpsia</p><p>Gravidez prévia com eventos adversos (descolamento</p><p>prematuro de placenta, prematuridade e baixo peso ao</p><p>nascer > 37 sem.)</p><p>Obesidade (IMC > 30) História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)</p><p>Hipertensão arterial crônica Nuliparidade</p><p>Diabetes tipo 1 e tipo 2 Idade materna ≥ 35 anos</p><p>Doença renal Intervalo interpartal > 10 anos</p><p>Doenças autoimunes (lúpus, SAAF)</p><p>Tratamento de reprodução assistida</p><p>Gestação múltipla</p><p>*Adaptada da ISSHP, FIGO, ACOG e MS</p><p>A identificação de gestantes com alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia e a realização de medidas para sua prevenção ao longo</p><p>do pré-natal é fundamental para se diminuir a ocorrência dessa patologia, principalmente suas formas graves.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>34</p><p>Em gestantes com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia, tanto pelo rastreamento combinado no primeiro trimestre como pela</p><p>avaliação dos fatores de risco maternos isolados, a prevenção primária consiste na administração de aspirina em baixa dose (100-150 mg)</p><p>diariamente a partir de 12 semanas, podendo ser iniciada em até 20 semanas, mas preferencialmente até 16 semanas, sendo mantida até 36</p><p>semanas de gestação. O uso de baixa dose de aspirina antes de 20 semanas de gestação diminuiu o risco de pré-eclâmpsia, principalmente a</p><p>pré-eclâmpsia precoce (</p><p>em fossa ilíaca esquerda, pequena quantidade de sangue</p><p>coletado em fundo de saco posterior, sem sangramento ativo, colo uterino impérvio. Solicitada ultrassonografia transvaginal e b-hCG:</p><p>ultrassom mostrou cavidade uterina vazia e massa anexial esquerda de 5,0 cm. B-hCG de 4000 mUI/mL.</p><p>Indique o diagnóstico mais provável.</p><p>A) Abortamento completo.</p><p>B) Torção ovariana.</p><p>C) Gestação ectópica rota.</p><p>D) Gestação ectópica íntegra.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O que o examinador quer saber: sobre o diagnóstico de sangramento do primeiro trimestre.</p><p>O objetivo é diagnosticar o mais precocemente, ainda na gravidez ectópica íntegra, para reduzir o risco de rotura tubária e aumentar o</p><p>sucesso da conduta conservadora.</p><p>Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital, deve ser levantada a suspeita de gestação ectópica e o</p><p>diagnóstico complementado com β-hCG e ultrassonografia transvaginal.</p><p>A ultrassonografia transvaginal é o exame de preferência, utilizado para confirmar uma gestação tópica com a visualização de saco</p><p>gestacional ou de restos ovulares. Geralmente, a ultrassonografia consegue visualizar o saco gestacional intrauterino na 5ª semana de gestação</p><p>e, no ovário, a presença de corpo lúteo.</p><p>Na gestação ectópica, o exame consiste em avaliar a massa anexial conforme seu aspecto (hematossalpinge, presença de anel tubário</p><p>e de embrião vivo).</p><p>Para facilitar, deixo, a seguir, um fluxograma que vai ajudar no raciocínio diagnóstico da gestação ectópica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>36</p><p>Comentários</p><p>Incorreta a alternativa A: no abortamento completo, a paciente não apresentaria massa anexial esquerda nem dor abdominal localizada.</p><p>Incorreta a alternativa B: como a paciente apresenta b-hCG positivo acima de 3500 mUi/mL com massa anexial, a primeira hipótese diagnóstica</p><p>é gestação ectópica.</p><p>Incorreta a alternativa C: como não há alteração hemodinâmica e o ultrassom não mostrou líquido livre na cavidade, a gestação ectópica é</p><p>íntegra.</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>temos uma paciente com sangramento vaginal e dor abdominal, sem sinais de instabilidade hemodinâmica.</p><p>Os exames mostraram b-hCG > 3.500 mUI/mL, cavidade uterina vazia e massa anexial esquerda, fechando</p><p>o diagnóstico de gestação ectópica. Como não há alteração hemodinâmica e o ultrassom não mostrou líquido livre na cavidade, a gestação</p><p>ectópica é íntegra.</p><p>Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica</p><p>B-hCG quantitativo + US transvaginal</p><p>Cavidade uterina vaziaSaco gestacional tópico</p><p>Ausência de massa anexial</p><p>B-hCG quantitativo</p><p>5 cm</p><p>Localização não tubária (cervical, abdominal)</p><p>Múltiplas aderências</p><p>USTV</p><p>Gravidez ectópica</p><p>íntegraSaco gestacional tópico</p><p>Massa tubária</p><p>> 5 cm</p><p>Duas dosagens de</p><p>B-hCG (48h)</p><p>Laparotomia ou</p><p>Laparoscopia</p><p>Gestação</p><p>tópica</p><p>Conduta</p><p>expectante</p><p>Gravidez ectópica</p><p>rota</p><p>Queda B-hCG</p><p>3,5 cm</p><p>Embrião</p><p>vivo</p><p>B-hCG</p><p>> 5000 mUI/ml</p><p>B-hCG ≤ 5000 mUI/ml</p><p>Embrião sem batimentos</p><p>Massa tubária</p><p>≤ 5 cm</p><p>MTX dose única</p><p>50 mg/m2 MTX local</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>38</p><p>Comentários</p><p>Incorreta a alternativa A: como o b-hCG é maior do que 2000 mUi/mL, não é possível fazer conduta expectante.</p><p>Incorreta a alternativa B: como a massa anexial é >3,5 cm, não é possível fazer conduta medicamentosa com metotrexato.</p><p>Correta a alternativa C: como a paciente apresenta gestação ectópica íntegra, pode ser feita laparoscopia, e não laparotomia.</p><p>Incorreta a alternativa D: como a paciente não apresenta instabilidade hemodinâmica, não é necessário fazer laparotomia.</p><p>PEDIATRIA</p><p>31 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Adolescente, de 15 anos, do sexo feminino, vem à consulta</p><p>sozinha na UBS. Durante o atendimento, ela conta que tem se relacionado com um menino de 18 anos e solicita que seja prescrito</p><p>anticoncepcional, pois tem vontade de iniciar sua vida sexual. Ela também conta que experimentou maconha e álcool pela primeira vez e</p><p>que odeia a escola, pois fazem muito bullying com ela.</p><p>Assinale que situações descritas indicam a quebra de sigilo por parte do médico.</p><p>A) Início da vida sexual.</p><p>B) Prescrição de anticoncepção.</p><p>C) Experimentação de maconha e álcool.</p><p>D) Ser vítima de bullying.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, Estrategista,</p><p>Sugere-se que a consulta do adolescente tenha três momentos:</p><p>1- entrevista com paciente e familiares juntos;</p><p>2- entrevista com o paciente a sós;</p><p>3- retorno dos pais ou responsáveis.</p><p>O adolescente tem o direito da manutenção do sigilo da consulta, exceto em algumas situações. Observe o quadro a seguir, que</p><p>diferencia situações de quebra e manutenção do sigilo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>39</p><p>QUEBRA DO SIGILO MANUTENÇÃO DO SIGILO</p><p>Caso ele sofra qualquer tipo de violência: emocional, maus</p><p>tratos, bullying, física, sexual.</p><p>Namoro e iniciação sexual.</p><p>Uso de um número cada vez maior ou mais frequente de</p><p>drogas, álcool ou sinais de dependência química.</p><p>Uso de álcool, cigarro ou substâncias ilícitas, desde que não</p><p>tenha sinais de dependência.</p><p>Autoagressão, ideações suicidas ou de fuga de casa. Orientação sexual ou transtornos de identidade de gênero.</p><p>Violência a terceiros ou tendência homicida.</p><p>Prescrição de contraceptivos, desde que tenha maturidade</p><p>para a adesão.</p><p>Gravidez ou abortamento.</p><p>IST, desde que descartada violência sexual e o paciente</p><p>tenha boa adesão ao tratamento.</p><p>Sorologia positiva de HIV.</p><p>Não adesão a um tratamento que coloque ele ou outros em</p><p>risco.</p><p>Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos ou</p><p>outros transtornos mentais.</p><p>Incorreta a alternativa A: namoro e iniciação sexual não são situações de quebra de sigilo.</p><p>Incorreta a alternativa B: a prescrição de anticoncepção, desde que ela tenha maturidade para tal, não quebra sigilo.</p><p>Incorreta a alternativa C: a experimentação de álcool e drogas não quebra sigilo, a não ser que o adolescente apresente sinais de dependência.</p><p>Correta a alternativa D: qualquer violência, inclusive o bullying, configura uma situação de quebra de sigilo.</p><p>32 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Uma criança de</p><p>2 anos dá entrada no pronto atendimento</p><p>com queixa de diarreia aquosa, sem muco ou sangue, associada a febre e vômitos, há 48 horas. Ao exame físico, está com desidratação</p><p>sem gravidade, apresenta ruídos hidroaéreos aumentados e dermatite perineal. Assinale qual é o provável mecanismo infeccioso da</p><p>doença.</p><p>A) Osmótico.</p><p>B) Secretório.</p><p>C) Inflamatório.</p><p>D) Invasivo.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, Estrategista, há 3 mecanismos infecciosos na diarreia aguda. Observe.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>40</p><p>1) Mecanismo osmótico</p><p>Na diarreia infecciosa osmótica, os microrganismos infectam e destroem as vilosidades intestinais, local onde encontramos as</p><p>dissacaridases, que são enzimas que digerem os açúcares. Eles, então, acumulam-se na luz intestinal, aumentando a pressão osmótica. Com</p><p>isso, há aumento da passagem de água e eletrólitos para a luz intestinal. O excesso de açúcar fermentado transforma-se em radicais ácidos,</p><p>portanto as fezes são aquosas, ácidas e explosivas, podendo causar dermatite perineal. O paciente manifesta dor e distensão abdominal, além</p><p>do excesso de gases. Os agentes causadores são os vírus e a E. coli enteropatogênica.</p><p>2) Mecanismo secretório</p><p>No intestino, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), a guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e o cálcio, em condições normais,</p><p>regulam a saída de água da célula.</p><p>Alguns microrganismos causam aumento desses mediadores e, consequentemente, há saída ativa de água e eletrólitos para a</p><p>luz intestinal, culminando nos episódios diarreicos com desidratação precoce e grave. Os principais agentes são a E. coli enterotoxigênica e o</p><p>Vibrio cholerae.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>41</p><p>3) Mecanismo inflamatório/invasivo</p><p>Nesses casos, a liberação de citocinas e mediadores inflamatórios promovem hipersecreção e hipermotilidade intestinal.</p><p>Também podemos ter invasão da mucosa e doença sistêmica secundária.</p><p>Nas diarreias inflamatórias, há perda de sangue e muco nas fezes. Além disso, observamos aumento dos leucócitos fecais, bem</p><p>como níveis elevados de calprotectina e lactoferrina nas fezes.</p><p>Os principais agentes da diarreia infecciosa inflamatória/invasiva são: Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter, E. coli</p><p>entero-hemorrágica, Entamoeba histolytica e Yersinia.</p><p>Vamos voltar ao caso… A diarreia é aquosa, sem sangue ou muco, com aumento de gases e dermatite perineal. A criança está</p><p>desidratada, mas sem gravidade. O provável mecanismo infeccioso é o osmótico.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Incorreta a alternativa B: o mecanismo secretório geralmente faz uma desidratação grave e precoce.</p><p>Incorreta a alternativa C: o mecanismo inflamatório traz a disenteria como manifestação principal.</p><p>Incorreta a alternativa D: esse é outro nome para o mecanismo inflamatório.</p><p>33 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Você recepciona, em sala de parto, um RN de 35 semanas</p><p>banhado em líquido meconial espesso. Ele nasce chorando e com bom tônus muscular. O que não está indicado para esse neonato?</p><p>A) Clampeamento tardio de cordão.</p><p>B) Contato pele a pele.</p><p>C) Aspiração de vias aéreas.</p><p>D) Amamentação na primeira meia hora de vida.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Olá, querido Estrategista. Questão de reanimação neonatal. Vamos lá!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>42</p><p>Ao recepcionarmos um RN em sala de parto, devemos fazer as três perguntas que definem vitalidade.</p><p>1. RN é maior/igual a 34 semanas?</p><p>2. RN respira ou chora?</p><p>3. RN tem bom tônus?</p><p>A primeira pergunta define a diretriz que será utilizada, as duas últimas, a vitalidade do RN. Repare que o aspecto do líquido não entra</p><p>nos critérios de vitalidade.</p><p>RNs maiores/iguais a 34 semanas com boa vitalidade não necessitam de reanimação. Nesse caso, você "PiSCA" para</p><p>o RN.</p><p>P – Pele a pele. Realizar contato pele a pele logo após o nascimento, colocando o RN despido no abdome ou tórax</p><p>materno também despido. Isso auxilia a manter a normotermia do bebê.</p><p>S – Secar. É importante, para evitar a hipotermia, que os RNs sejam secos, que os campos úmidos sejam retirados e que seja colocada</p><p>uma touca para evitar a perda de calor pela cabeça. Lembre-se de que os menores de 34 semanas não são secos, e sim envoltos em campos</p><p>estéreis aquecidos, colocados em saco plástico transparente (exceto a cabeça) e, de preferência, devem usar uma touca dupla.</p><p>C – Clampear tardiamente o cordão. Os maiores/iguais a 34 semanas devem ter o cordão clampeado, no mínimo, 1 minuto após o</p><p>parto. Os menores de 34 semanas com no mínimo 30 segundos.</p><p>A – Amamentação. Deve ser incentivada ainda em sala de parto, na primeira meia hora de vida.</p><p>Queremos saber o que não está indicado para esse bebê.</p><p>Incorreta a alternativa A: o clampeamento tardio está indicado, pois ele nasceu com boa vitalidade.</p><p>Incorreta a alternativa B: o contato pele a pele também deverá ser realizado.</p><p>Correta a alternativa C: não há indicação de aspiração de vias aéreas, mesmo com líquido meconial.</p><p>Incorreta a alternativa D: não há qualquer empecilho a amamentar esse bebê.</p><p>34 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Helena Schetinger) Menina, termo, nascida de parto vaginal, com período</p><p>expulsivo prolongado, é assistida em sala de parto. No primeiro minuto de vida, apresenta FC de 110 bpm, choro fraco, está hipotônica,</p><p>cianótica e sem resposta a estímulos. Feitas manobras de reanimação, no 5º minuto, a menor está com FC de 140 bpm, chorando forte,</p><p>totalmente fletida, tossindo quando aspiradas as vias aéreas e com alguma cianose de extremidades. Indique o APGAR do primeiro e do</p><p>quinto minuto.</p><p>A) 2 e 9.</p><p>B) 3 e 8.</p><p>C) 2 e 8.</p><p>D) 3 e 9.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>Estrategista, vamos relembrar o boletim de APGAR?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>43</p><p>BOLETIM DE APGAR</p><p>SINAIS CLÍNICOS</p><p>NOTA/ PONTUAÇÃO</p><p>0 1 2</p><p>Frequência cardíaca Ausente 100 bpm</p><p>Esforço respiratório</p><p>Ausente</p><p>Apneia</p><p>Respiração irregular Respiração regular ou choro forte</p><p>Tônus muscular Flacidez total</p><p>Alguma movimentação/</p><p>flexão de membros</p><p>Boa movimentação</p><p>Ativo</p><p>Irritabilidade reflexa Ausente Caretas Tosses ou espirros</p><p>Cor</p><p>Cianose central/palidez</p><p>cutânea</p><p>Cianose periférica</p><p>Corado</p><p>Ausência de cianose</p><p>O escore de Apgar é uma ferramenta de avaliação do recém-nascido na sala de parto que utiliza cinco parâmetros clínicos (frequência</p><p>cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor). Cada parâmetro pontua de 0 a 2 pontos, com o escore total podendo variar</p><p>de 0 a 10 pontos.</p><p>O escore de Apgar deve ser rotineiramente calculado nos 1° e 5° minutos de vida. Caso o RN mantenha escore abaixo de 7 no 5° minuto,</p><p>deve-se continuar documentando seu escore de 5 em 5 minutos, até que ele obtenha Apgar ≥ 7 ou até o 20º minuto.</p><p>É por esse escore que se torna possível inferir as condições de nascimento da criança e sua resposta às manobras de reanimação. Uma</p><p>pontuação baixa no 1° minuto reflete más condições intraparto, enquanto, do 5° minuto em diante, má resposta às manobras de reanimação.</p><p>É importante salientar que o escore de Apgar não é utilizado para indicar o início das manobras de reanimação, pois essas devem ser</p><p>instituídas tão logo o RN não estabeleça respiração efetiva e/ou tônus muscular em flexão.</p><p>Apesar de estudos populacionais demonstrarem risco de 20-100 vezes maior de paralisia cerebral em recém-nascidos com Apgar baixo</p><p>no 5° minuto em relação àqueles com Apgar > 7, o escore de Apgar não prediz risco individual de mortalidade nem prognóstico neurológico.</p><p>O diagnóstico de asfixia neonatal é feito com base em múltiplos parâmetros, incluindo gasometria</p><p>e exames de imagem.</p><p>Portanto, nem todo bebê com Apgar baixo no 5° minuto em diante terá sequelas neurológicas.</p><p>Calculando, então, para o RN da questão:</p><p>1 minuto:</p><p>• FC: 2</p><p>• esforço respiratório: 1</p><p>• tônus: 0</p><p>• irritabilidade: 0</p><p>• cor: 0</p><p>• total: 3</p><p>5 minutos:</p><p>• FC: 2</p><p>• esforço respiratório: 2</p><p>• tônus: 2</p><p>• irritabilidade: 2</p><p>• cor: 1</p><p>• total: 9</p><p>Apgar 3 e 9.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>44</p><p>35 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Uma menina de 9 anos e 6 meses apresenta aumento da</p><p>mama e da aréola sem separação dos contornos e pelos escuros e espessos sobre o púbis. Indique a classificação de Tanner e a provável</p><p>fase de estirão em que a criança se encontra.</p><p>A) M2P2, início do estirão.</p><p>B) M3P3, pico da velocidade de crescimento.</p><p>C) M4P3, desaceleração da velocidade de crescimento.</p><p>D) M3P3, aceleração da velocidade de crescimento.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Nesse enunciado, temos uma menina com os seguintes marcos da puberdade:</p><p>• aumento da mama e da aréola sem separação dos contornos;</p><p>• pelos escuros e espessos sobre o púbis.</p><p>Observe o quadro a seguir.</p><p>M1— pré-púbere, somente elevação da papila P1 — pré-púbere sem pilificação</p><p>M2 — broto mamário P2 — pelos longos, finos e lisos ao longo dos grandes lábios</p><p>M3 — maior aumento da mama e da aréola, sem separação</p><p>de seus contornos</p><p>P3 — pelos mais escuros, mais espessos e encaracolados</p><p>parcialmente sobre o púbis</p><p>M4 — projeção da aréola e da papila com a aréola saliente</p><p>em reação ao contorno da mama</p><p>P4 — pelos mais escuros, espessos e encaracolados</p><p>totalmente sobre o púbis sem atingir as raízes das coxas</p><p>M5 — aréola volta ao contorno da mama, saliência da</p><p>papila. Mama adulta</p><p>P5 — pelos estendendo-se até as raízes das coxas</p><p>Concluímos que ela se encontra no estadiamento de Tanner M3P3.</p><p>Sabemos que os estágios de Tanner guardam relação com o estirão, observe na figura a seguir como ocorre o estirão no sexo feminino.</p><p>PICO M3</p><p>INÍCIO M2 FIM M4</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>45</p><p>Vemos que a aceleração da velocidade de crescimento em meninas ocorre no M2, o pico da velocidade é observado no M3 e o M4</p><p>marca o fim da aceleração do crescimento.</p><p>Portanto, a criança do enunciado deve estar no pico da velocidade de crescimento, pois seu estadiamento Tanner é M3.</p><p>Vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A, o estadiamento está incorreto e a criança está no pico da velocidade de crescimento.</p><p>Correta a alternativa B, porque indicou o estadiamento certo e a fase do estirão em que ela provavelmente se encontra.</p><p>Incorreta a alternativa C, tanto o estadiamento como a fase do estirão estão incorretos.</p><p>Incorreta a alternativa D, o estadiamento está correto, mas a fase do estirão não está.</p><p>36 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Um lactente de 3 meses apresenta tosse há 22 dias com</p><p>piora progressiva há 20 dias. Nos últimos dois dias, a mãe do lactente ficou preocupada, pois a tosse vem em crises, e o bebê fica roxo e</p><p>perde o fôlego. Logo após essas crises, ele faz um ruído muito forte quando tenta puxar o ar. De antecedentes, observamos que a mãe não</p><p>realizou todas as consultas de pré-natal e não recebeu todas as vacinas preconizadas. A radiografia de tórax revela infiltrado paracardíaco</p><p>bilateral e observamos hemograma com leucocitose e linfocitose. Diante da principal hipótese diagnóstica, indique o agente etiológico</p><p>provavelmente envolvido.</p><p>A) Vírus sincicial respiratório.</p><p>B) Chlamydia trachomatis.</p><p>C) Bordetella pertussis.</p><p>D) Streptococcus pneumoniae.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Nesse enunciado, temos um lactente cuja mãe não realizou o pré-natal adequadamente e que apresenta tosse arrastada que vem</p><p>evoluindo com perda de fôlego e guincho inspiratório. Esses dados são muito sugestivos da coqueluche.</p><p>A coqueluche é uma doença infecciosa aguda imunoprevenível, de alta transmissibilidade, cujo principal agente etiológico da coqueluche</p><p>é a Bordetella pertussis, que é um cocobacilo Gram-negativo.</p><p>A transmissão ocorre por aerossóis, o período de incubação é de 5 a 10 dias e a transmissão ocorre desde o quinto dia após a exposição</p><p>até a terceira semana do início da tosse paroxística. Na fase catarral, a transmissão é muito alta, chegando a 95%. Após o início do tratamento,</p><p>o paciente pode transmitir por até 5 dias.</p><p>O quadro clínico é insidioso e dividido em três fases.</p><p>• Catarral: dura 1 a 2 semanas, apresenta sintomas leves de infecções de vias aéreas superiores (IVAS), e febre baixa. Observa-se</p><p>tosse, coriza e pode haver mal-estar discreto em crianças maiores. Lembrando que essa fase é a de maior transmissibilidade,</p><p>quando a coqueluche, muitas vezes, ainda nem é suspeitada. Queria chamar sua atenção para o fato de se chamar “fase</p><p>catarral”, mas a tosse ser seca! No final desse período, a tosse seca vai intensificando-se e passa a ocorrer em surtos, cada vez</p><p>mais frequentes e intensos, e passamos para a próxima fase.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>46</p><p>• Fase paroxística: dura 2 a 6 semanas, observamos os paroxismos de tosse seca com duração de menos de 45 segundos, em</p><p>que o paciente tem uma súbita crise de vários episódios seguidos de uma tosse curta, seguida de dificuldade de inspirar.</p><p>Nesse momento, o paciente costuma forçar a inspiração súbita e prolongadamente, causando um ruído característico que é</p><p>o guincho inspiratório. Nas crianças maiores, observamos a sensação de asfixia e saliência dos olhos, com lacrimejamento.</p><p>Esses acessos ou crises de tosse paroxística (de 5 a 10 tosses consecutivas), ocorrem mais à noite. Um dado interessante é que,</p><p>geralmente, a criança fica assintomática entre os episódios. Observa-se, com frequência, a protrusão da língua e a salivação.</p><p>Vômitos desencadeados por esses acessos também são frequentes. Esses paroxismos são mais intensos e frequentes nas duas</p><p>primeiras semanas dessa fase e melhoram gradativamente. Essa fase é geralmente afebril e, como os sintomas dessa fase são</p><p>muito exuberantes, os pais procuram atendimento médico nesse momento. O exame físico revela taquipneia momentânea</p><p>nos acessos de tosse, cianose episódica, bem como são episódicas as quedas de saturação episódicas, durante os paroxismos.</p><p>O esforço provocado pela tosse pode fazer aparecer petéquias na face e hemorragias conjuntivais. À ausculta pulmonar, são</p><p>comuns roncos, pelas secreções presentes nas vias aéreas e sibilos. Pode haver apneia e cianose em recém-nascidos.</p><p>• Fase de convalescença: dura 2 a 6 semanas, somem os paroxismos e os guinchos e volta a tosse “normal”, podendo durar até 3</p><p>meses. Um dado curioso é que se o paciente apresentar um quadro de IVAS, a tosse paroxística pode reaparecer. É a fase final,</p><p>de recuperação do paciente.</p><p>As alterações laboratoriais esperadas no hemograma são leucocitose e linfocitose e a radiografia de tórax geralmente revela borramento</p><p>de área cardíaca bilateral, também denominado, “coração felpudo”.</p><p>O tratamento preconizado é com macrolídeos, e a primeira escolha é a azitromicina.</p><p>Vamos avaliar as alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A, o vírus sincicial respiratório é o principal agente etiológico da bronquiolite, que acomete lactentes da mesma faixa</p><p>etária do bebê do enunciado, mas cuja evolução é mais curta, manifestando-se de 3 a 6 dias após uma infecção viral de vias aéreas superiores.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque a Chlamydia trachomatis é o principal agente etiológico da pneumonia afebril do lactente, cujo curso clínico</p><p>também é insidioso, mas não cursa com crises de tosse e perda de fôlego e não há leucocitose com linfocitose. Além disso, é comum haver</p><p>história de conjuntivite prévia na pneumonia por Chlamydia trachomatis e o hemograma característico</p><p>revela eosinofilia.</p><p>Correta a alternativa C, porque indicou o principal agente etiológico para o caso.</p><p>Incorreta a alternativa D, o Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, é o principal agente etiológico das pneumonias típicas bacterianas.</p><p>Nesses casos, o quadro é agudo, evoluindo em 2 a 4 dias, com febre elevada, tosse com expectoração, radiografia com imagem de consolidação</p><p>homogênea e pode haver leucocitose com neutrofilia no hemograma.</p><p>37 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pediatria - Prof. Andrea Makssoudian) Uma criança de 15 meses vive na zona rural e não faz</p><p>acompanhamento pediátrico de rotina. Contudo, no último mês, sua mãe percebeu que ela se encontra apática, pálida e parece não</p><p>estar crescendo. Ela comparece à UBS com esse quadro e, ao fazer a antropometria, você constata que o peso para a estatura se encontra</p><p>abaixo do escore Z-3, e o comprimento abaixo do escore Z-2. Indique a classificação nutricional correta para essa criança.</p><p>A) Estatura adequada e magreza.</p><p>B) Baixa estatura e magreza acentuada.</p><p>C) Muito baixa estatura e magreza.</p><p>D) Estatura adequada e magreza acentuada.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>47</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Essa questão aborda uma criança com acompanhamento pediátrico inadequado que está apresentando sintomas de desnutrição e</p><p>anemia.</p><p>O examinador solicita a classificação nutricional, observe as tabelas a seguir.</p><p>1. Peso para estatura</p><p>VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL</p><p>percentil 85 e ≤ percentil 97 ≥ escore-Z +1 e ≤ escore-Z +2 Risco de sobrepeso</p><p>> percentil 97 e ≤ percentil 99,9 > escore-Z +2 e ≤ escore-Z +3 Sobrepeso</p><p>> percentil 99,9 > escore-Z +3 Obesidade</p><p>2. Estatura (comprimento)</p><p>VALORES CRÍTICOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL</p><p>febril simples, não há necessidade de investigação adicional.</p><p>C) a crise é complexa, pois o lactente ficou sonolento.</p><p>D) devido à idade da criança, devemos indicar medicação anticonvulsivante profilática diária até que complete 5 anos de idade.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A criança do enunciado apresentou uma crise convulsiva em vigência de febre de curta duração e evoluiu com recuperação da</p><p>consciência e exame físico normal.</p><p>A crise convulsiva febril é definida como um evento convulsivo que ocorre na infância associado à febre que acomete lactentes dos 6</p><p>aos 60 meses de vida, sem evidência de infecção intracraniana ou causa definida, e não é considerada uma forma de epilepsia.</p><p>Observe os critérios utilizados para a convulsão febril:</p><p>• convulsão associada a uma temperatura elevada (>38°C);</p><p>• criança com idade entre seis meses e cinco anos de idade;</p><p>• ausência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central;</p><p>• ausência de anormalidade metabólica sistêmica aguda que cause crise convulsiva;</p><p>• sem histórico de convulsões afebris prévias.</p><p>É fundamental saber classificar corretamente a crise convulsiva febril, pois, a depender dessa classificação, serão determinados o</p><p>prognóstico e a abordagem do paciente. Veja:</p><p>Simples (88%)</p><p>CTCG</p><p>15 min</p><p>Recorrência em</p><p>24h</p><p>Alterações</p><p>neurológicas</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>52</p><p>O caso apresentado teve uma crise de curta duração, com movimentos tônico-clônico generalizados (CTCG), apresentou recuperação</p><p>completa e não houve recorrência da crise. Assim, concluímos que se trata de uma crise febril simples.</p><p>Como se trata de um quadro benigno, não há necessidade de exames de imagem, eletroencefalograma ou medicação anticonvulsivante</p><p>profilática. Recomenda-se o uso de antitérmicos e orientações aos cuidadores como medidas necessárias para essa situação.</p><p>Vamos analisar as alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A, a maior parte dos casos é simples e não requer acompanhamento com neurologista infantil, tampouco</p><p>eletroencefalograma.</p><p>Correta a alternativa B, porque classificou de forma apropriada e indicou que não há necessidade de investigação adicional.</p><p>Incorreta a alternativa C, é normal que, logo após a crise, os lactentes fiquem sonolentos, mas esse bebê está acordado e reconhecendo os</p><p>pais, isso é sinal de bom prognóstico.</p><p>Incorreta a alternativa D, não se recomenda a introdução de anticonvulsivantes para crianças com crise febril simples. Essa conduta pode ser</p><p>indicada em crises muito prolongadas e repetitivas, em casos selecionados.</p><p>40 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Otorrinolaringologia - Prof. Diógenes Paiva) Arthur, de 5 anos, vem ao pronto-socorro com</p><p>queixa de obstrução nasal, secreção nasal de aspecto amarelado, tosse, febre baixa e cefaleia de início há 4 dias. Relata que apresenta</p><p>espirros, prurido e obstrução nasal quando visita a casa de sua avó, que mora na zona rural, ou quando pratica esportes na quadra de</p><p>areia. Apresenta também recidiva desses sintomas durante a primavera. Ao exame: orofaringe com hiperemia e hipertrofia de tonsilas,</p><p>rinoscopia com hiperemia mucosa e hipertrofia de cornetos inferiores com secreção espessa, ausculta pulmonar com roncos inspiratórios.</p><p>Considerando o quadro acima, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Rinossinusite viral; utilizar lavagem nasal com soro, analgésico e antitérmico.</p><p>B) Rinite alérgica intermitente leve; anti-histamínico e lavagem nasal com solução salina.</p><p>C) Rinossinusite bacteriana; amoxicilina, analgésico e antitérmico.</p><p>D) Rinite alérgica persistente moderada-grave; corticoide tópico nasal e lavagem nasal com solução salina.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Esse é um caso de um paciente que é portador de rinite alérgica, mas que, no momento, apresenta-se com uma rinossinusite viral.</p><p>Ambos os temas são muito frequentes nas provas de Residência Médica, com destaque para o SUS-BA, em que foram abordados em 2022,</p><p>2021 e 2018.</p><p>Nesse caso, além dos sinais e sintomas, devemos nos atentar ao tempo de evolução de apenas 5 dias, bem compatível com os quadros</p><p>de rinossinusite virais.</p><p>A grande maioria das rinossinusites é viral, sendo apenas 2% de etiologia bacteriana.</p><p>O agente etiológico mais comum é o rinovírus, ocorrendo em aproximadamente 50% dos casos, seguido pelo coronavírus – lembra-se</p><p>dele? – (10 a 15%), influenza (5 a 10%), parainfluenza e vírus sincicial respiratório.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>53</p><p>As crianças podem apresentar de 6 a 8 episódios de IVAS por ano, incluindo as infecções de todos os sítios respiratórios</p><p>superiores.</p><p>Por isso, essa alta frequência de infecções respiratórias não indica a presença de nenhuma condição patológica ou</p><p>imunossupressão associada.</p><p>Os principais sintomas clínicos já relacionados aos resfriados/rinossinusites virais nas provas</p><p>anteriores, foram:</p><p>• febre baixa;</p><p>• tosse seca ou produtiva;</p><p>• secreção nasal/coriza;</p><p>• hipertrofia e hiperemia das conchas nasais, com hiperemia as mucosas ocular, nasal e</p><p>faríngea.</p><p>Fonte: Shutterstock.</p><p>Cefaleia e/ou pressão na face também são manifestações que podem estar presentes, mas com maior frequência e intensidade nos</p><p>adultos.</p><p>As crianças apresentam a congestão nasal e tosse como sintomas mais proeminentes.</p><p>Fonte: Shutterstock.</p><p>Os enunciados também podem tentar induzir à prescrição de antibióticos, ao descreverem uma otalgia</p><p>associada à hiperemia de membrana timpânica, concomitantes aos sintomas nasais.</p><p>Podem ocorrer lacrimejamento (em associação à hiperemia conjuntival) e gotejamento nasal posterior.</p><p>Esse gotejamento pode apresentar uma secreção nasal amarelada anterior ou posterior, não sendo a</p><p>cor da secreção isoladamente indicativa de etiologia viral ou bacteriana. Fique atento!</p><p>A ausculta pulmonar pode apresentar roncos, sendo esse achado frequentemente descrito em</p><p>enunciados que querem descartar a possibilidade de pneumonia ou bronquiolite.</p><p>O diagnóstico é feito de forma clínica, por meio da associação dos sinais e sintomas descritos acima</p><p>associados à evolução da doença.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>54</p><p>Respire fundo e deixe cravado em sua cabecinha essas características da evolução temporal. A radiografia de seios paranasais não tem</p><p>nenhum papel no manejo das rinossinusites, não confirmando nem afastando esse diagnóstico.</p><p>O tratamento dos resfriados/rinossinusites virais deve ser baseado exclusivamente em:</p><p>• lavagem nasal com solução salina;</p><p>• analgésicos e antitérmicos (se necessários) como sintomáticos;</p><p>• hidratação (de preferência via oral);</p><p>• orientação clínica, repouso e retorno para reavaliação se houver sinais de gravidade ou persistência dos sintomas.</p><p>Alguns médicos prescrevem muitas medicações desnecessárias ou que não possuem benefício comprovado nesse manejo.</p><p>A lavagem nasal com solução salina é o único tratamento adjuvante com benefício comprovado no alívio de sintomas dos resfriados</p><p>comuns e rinossinusites virais, podendo ser utilizada de forma abundante, apresentando poucas contraindicações.</p><p>Incorreta a alternativa B. Na rinite alérgica, temos os seguintes sinais e sintomas de forma frequente:</p><p>• coriza hialina;</p><p>• espirros em salva;</p><p>• obstrução nasal;</p><p>• prurido nasal.</p><p>Podem ocorrer também prurido ocular e tosse seca, embora os sintomas descritos</p><p>acima sejam mais característicos dessa apresentação.</p><p>Fonte: Shutterstock.</p><p>Os sintomas manifestam-se frequentemente na forma de crises, que são</p><p>desencadeadas ou exacerbadas pelo contato com aeroalérgenos, como pêlo de gato e</p><p>poeira doméstica.</p><p>Na rinoscopia anterior, vemos uma hipertrofia e palidez (ou arroxeamento) dos cornetos</p><p>inferiores, também ocorrendo essa palidez nas demais regiões da</p><p>mucosa nasal.</p><p>Nesse caso temos, a presença de febre, não identificada na rinite alérgica e a presença de</p><p>uma mucosa HIPEREMIADA, o que também não é identificado nos quadros alérgicos, mas, sim, nos</p><p>infecciosos.</p><p>Incorreta a alternativa C. Conforme explicado no comentário da alternativa A, temos apenas 5 dias de evolução, o que ainda é compatível</p><p>com uma rinossinusite viral. Para essa diferenciação, repito, não é necessário nenhum exame complementar, apenas acompanhar a evolução</p><p>dos sinais e sintomas.</p><p>Incorreta a alternativa D. Conforme descrito no comentário da alternativa B, não estamos diante de um quadro alérgico, mas, sim, infeccioso,</p><p>embora o paciente apresente a rinite alérgica como doença de base, de acordo com o enunciado.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>55</p><p>É importante lembrar da classificação da rinite alérgica e de como é feito seu tratamento, pois foi assunto recorrente em provas</p><p>anteriores. A seguir, vou apresentar a você as tabelas para “refrescar sua memória”.</p><p>DIAGNÓSTICO DE RINITE ALÉRGICA</p><p>Intermitente Persistente</p><p>Leve Moderado/</p><p>grave</p><p>anti-H1 oral OU</p><p>antileucotrieno</p><p>Cortc. nasal OU</p><p>anti-H1 oral OU</p><p>antileucotrieno</p><p>Rever o paciente</p><p>após 2-4 semanas</p><p>Ainda falhou: associação de 2</p><p>ou mais: cortc. nasal/ anti-H1</p><p>oral/ antileucotrieno</p><p>Se falha:</p><p>aumentar</p><p>tratamento</p><p>Curso curto de</p><p>descongestionante</p><p>oral ou cortic. oral</p><p>Mesmas condutas</p><p>da Intermitente</p><p>moderada/grave</p><p>Cort. nasal isolado OU</p><p>associado a anti-H1</p><p>OU antileucotrieno</p><p>Falha: rever diagnóstico,</p><p>adesão, investigar</p><p>outras causas</p><p>Rever o paciente</p><p>após 2-4 semanas</p><p>Melhora:</p><p>manter</p><p>tratamento</p><p>Encaminhar ao</p><p>especialista</p><p>Associação de 2 ou mais:</p><p>cortic. nasal + anti-H1 + anti-</p><p>leucotrieno</p><p>Leve Moderado/</p><p>grave</p><p>IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>56</p><p>41 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Neurologia - Prof. Rodrigo Frezatti) Homem de 60 anos, diabético há 10 anos, em uso de insulina,</p><p>vem à Unidade Básica de Saúde para consulta de seguimento. Queixa-se de dor em queimação nos pés, iniciada há 3 anos e associada à</p><p>diminuição de sensibilidade dos pés. Ao exame, paciente com IMC de 30, PA: 130 x 80 mmhg. Afebril. Em MMII, nota-se diminuição da</p><p>sensibilidade tátil e vibratória nos pés. Quanto ao exame neurológico desse paciente, o que você espera encontrar na avaliação do reflexo</p><p>aquileu e no reflexo cutâneo-plantar?</p><p>A) Aumentado e em flexão.</p><p>B) Aumentado e em extensão.</p><p>C) Diminuído e em flexão.</p><p>D) Diminuído e em extensão.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O enunciado descreve um quadro clínico típico de polineuropatia diabética. A apresentação lentamente progressiva, associada a</p><p>sintomas que progridem a partir dos pés para atingir porções mais proximais da perna, para só depois avançar para as mãos, é a principal</p><p>apresentação clínica da neuropatia associada à diabetes. O quadro é descrito como comprimento-dependente, uma vez que os axônios mais</p><p>longos, portanto mais distantes de sua origem (na medula espinhal), são os primeiros a sofrer. Ao exame físico, a avaliação com monofilamento</p><p>de Semmes-Weinstein pode revelar a redução da sensibilidade. A avaliação com o diapasão, igualmente, irá revelar alteração da sensibilidade</p><p>à vibração. Já os reflexos tendinosos profundos serão hipoativos ou ausentes, sobretudo nos membros inferiores, e não identificaremos</p><p>alterações sugestivas de disfunção do neurônio motor superior, como espasticidade, hiperreflexia ou reflexo cutâneo plantar em extensão.</p><p>Vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A. O reflexo aquileu estará ausente ou hipoativo, não aumentado, ao passo que o reflexo cutâneo-plantar será em</p><p>flexão ou indiferente, mas não em extensão, o que ocorre em lesões do neurônio motor superior, como no AVC ou na neoplasia intracraniana.</p><p>Incorreta a alternativa B. Ambos os achados estão incorretos.</p><p>MEDICINA PREVENTIVA</p><p>Correta a alternativa C. Exatamente. Esses são os achados esperados, como vimos acima.</p><p>Incorreta a alternativa D. O reflexo aquileu, de fato, estará diminuído, contudo o cutâneo-plantar não será em extensão.</p><p>42 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cardiologia - Prof. Paulo Dalto) Um homem de 45 anos, obeso (IMC: 32 kg/m²), tabagista e</p><p>sedentário, recebe visita domiciliar da equipe da Unidade de Saúde da Família (USF). A equipe levou seu histórico de exames, que tinha</p><p>um eletrocardiograma com sobrecarga de ventrículo esquerdo. Ao exame físico, o paciente encontrava-se em bom estado geral, PA: 168</p><p>x 96 mmHg (média de duas medidas), FC: 92 bpm, ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Glicemia capilar de 118 mg/dL. As</p><p>medidas da pressão arterial foram realizadas conforme as orientações das diretrizes, com manguito adequado e com o paciente sentado</p><p>após um período de repouso. Não houve consumo de alimentos, cafeína ou cigarro na última hora antes da aferição.</p><p>Tendo como finalidade estabelecer o diagnóstico de hipertensão arterial, qual deve ser o próximo passo?</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>57</p><p>A) Solicitar medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA).</p><p>B) Solicitar medida residencial da pressão arterial (MRPA).</p><p>C) Retorno na USF para realizar uma segunda aferição da pressão arterial.</p><p>D) Nenhuma, pois o diagnóstico de hipertensão arterial já está confirmado.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Para definir o diagnóstico e tratamento do paciente hipertenso, é necessário avaliar seu risco cardiovascular (tabela). Nosso paciente</p><p>é jovem, obeso, tabagista e possui lesão em órgão-alvo (eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda), além de estar com um</p><p>elevado valor de pressão arterial (PA).</p><p>PAS 130-139 ou</p><p>PAD 85-89</p><p>HAS estágio 1</p><p>PAS 140-159 ou PAD</p><p>90-99</p><p>HAS estágio 2</p><p>PAS 160-179 ou PAD</p><p>100-109</p><p>HAS estágio 3</p><p>PAS ≥ 180 ou PAD ≥</p><p>110</p><p>Sem fator de risco Sem risco adicional</p><p>Risco</p><p>baixo</p><p>Risco</p><p>moderado</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>1-2 fatores de risco</p><p>Risco</p><p>baixo</p><p>Risco</p><p>moderado</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>≥ 3 fatores de risco</p><p>Risco</p><p>moderado</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Presença de LOA,</p><p>DCV, DRC ou DM</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Risco</p><p>alto</p><p>Pacientes com alto risco cardiovascular e aumento da PA não necessitam de uma segunda visita para fechar o diagnóstico de hipertensão</p><p>arterial. Portanto, a medida da primeira visita (168 x 96 mmHg) é suficiente para o diagnóstico, não sendo necessário nenhum exame ou visita</p><p>adicional. Veja no esquema a seguir.</p><p>PA medida ≥ 140/90 com</p><p>risco cardiovascular baixo</p><p>ou moderado</p><p>PA medida</p><p>irritativa.</p><p>C) psoríase.</p><p>D) dermatite atópica.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O lactente do enunciado apresenta uma erupção cutânea caracterizada por lesões eritematosas confluentes, com presença de pequenas</p><p>lesões satélites papulares, algumas pustulosas. Essas manifestações são muito sugestivas da candidíase.</p><p>Correta a alternativa A. Alternativa perfeita e sem ressalvas.</p><p>Incorreta a alternativa B. A dermatite de fraldas é uma dermatite de contato irritativa pela presença de fezes e urina em contato direto com</p><p>a pele da criança, nesse caso, as lesões são restritas à área das fraldas.</p><p>Incorreta a alternativa C. A psoríase é rara na fase de lactente. Quando surge, apresenta-se como placas eritemato-escamosas bem delimitadas.</p><p>Não há pápulas nem pústulas satélites.</p><p>Incorreta a alternativa D. A dermatite atópica, na maioria das vezes, inicia-se após o 6º mês de vida. Ademais, nessa fase, manifesta-se com</p><p>placas eczematosas na face e nas áreas extensoras (cotovelos e joelhos) não acometendo, na maioria das vezes, a área das fraldas.</p><p>44 - (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Jovem de 24 anos encontra-se no 14o dia de pós-parto.</p><p>Relata que, há 6 dias, apresenta um humor um pouco mais irritado, sente-se oscilando emocionalmente, está com insônia, além de</p><p>ansiedade, sensação de esgotamento emocional e dificuldades para amamentar seu bebê. Diante desse quadro, o provável diagnóstico</p><p>e tratamento são:</p><p>A) depressão perinatal — sertralina.</p><p>B) depressão pós-parto — apoio psicológico.</p><p>C) blues do puerpério — fluoxetina.</p><p>D) baby blues — psicoeducação e apoio psicológico.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>59</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, estamos diante de uma jovem puérpera que, há 6 dias, vem demonstrando sintomas afetivos leves. Cerca de 75% das</p><p>puérperas sofrem com alteração do humor nos dias seguintes ao parto, quadro conhecido como baby blues ou blues puerperal. A maioria dos</p><p>sintomas é leve, caracterizados por tristeza, insegurança, medo, labilidade emocional e ansiedade.</p><p>Esses sintomas são autolimitados e costumam durar poucos dias, sendo atribuídos às mudanças rápidas dos níveis de hormônios</p><p>sexuais pós-parto e às mudanças sociofamiliares com o nascimento do novo membro da família.</p><p>Suporte, acolhimento, orientação e escuta são essenciais para essas pacientes nesse período. Caso os sintomas se agravem e durem</p><p>mais de 2 semanas, um diagnóstico de depressão pós-parto é dado e o tratamento padrão para depressão é instituído.</p><p>Vamos às alternativas!</p><p>Incorreta a alternativa A. Sequer há tempo transcorrido para essa possibilidade diagnóstica: 14 dias consecutivos com sintomas. Além disso,</p><p>não vemos a descrição de humor deprimido ou anedonia, sintomas fundamentais para a elaboração dessa hipótese diagnóstica. Quanto ao</p><p>tratamento, se o quadro estivesse correto, a sertralina poderia ser indicada durante o puerpério e a amamentação.</p><p>Incorreta a alternativa B. Conforme discutimos anteriormente, o diagnóstico está incorreto.</p><p>Incorreta a alternativa C. Como vimos na introdução, o blues do puerpério é um fenômeno com enorme incidência nos dias seguintes ao</p><p>parto e seus sintomas são benignos e autolimitados, por isso não estão recomendados antidepressivos.</p><p>Correta a alternativa D.</p><p>O provável diagnóstico é blues, e, nesse momento, a paciente deve receber informações sobre seu estado de</p><p>saúde, apoio psicológico e, preferencialmente, ser reavaliada dentro de uma semana.</p><p>45 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) De acordo com a Resolução nº 466, de 12 de</p><p>Dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que versa sobre temas relacionados à pesquisa científica em seres humanos</p><p>em território nacional, são elementos que devem estar contidos obrigatoriamente no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),</p><p>exceto:</p><p>A) garantia plena de que o participante da pesquisa poderá retirar seu consentimento no decorrer do estudo, se assim desejar.</p><p>B) garantia da manutenção do sigilo dos participantes da pesquisa, exceto nas etapas finais do estudo, em que os dados poderão se tornar</p><p>de conhecimento de toda a sociedade.</p><p>C) garantia do ressarcimento de qualquer despesa que o participante da pesquisa porventura tenha decorrente de sua participação.</p><p>D) garantia de indenização em caso de danos decorrentes da pesquisa.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: RESOLUÇÃO Nº 466, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012 - TCLE NAS PESQUISAS EM SERES HUMANOS.</p><p>Referência bibliográfica:</p><p>1. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de Dezembro de 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/</p><p>saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>60</p><p>A pesquisa clínica envolvendo seres humanos é algo fundamental para os avanços da ciência médica, mas deve ser cercada de diversos</p><p>cuidados, de modo que os quatro princípios básicos da bioética, beneficência, não maleficência, autonomia e justiça sejam respeitados</p><p>durante sua realização.</p><p>Nesse sentido, visando estabelecer as regras norteadoras da execução desse tipo de estudo no Brasil, a Resolução nº 466, de 12 de</p><p>Dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), foi proposta e aprovada.</p><p>Um de seus pontos de maior relevância é exatamente acerca do chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),</p><p>documento fundamental em que o participante e/ou seu responsável legal irá, de forma escrita, explicitar seu consentimento para fazer parte</p><p>do estudo.</p><p>De maneira geral, o TCLE é a porta de entrada dos sujeitos no universo daquela pesquisa e deverá, por meio de uma linguagem</p><p>acessível e objetiva, fornecer e esclarecer todas as informações necessárias para que os indivíduos possam decidir de forma autônoma se</p><p>desejam ou não fazer parte do estudo.</p><p>Assim, como forma de disciplinar a produção desse documento por parte dos pesquisadores, a Resolução nº 466 é explícita em sua</p><p>seção IV sobre quais são as informações obrigatórias que devem estar contidas no TCLE.</p><p>Vamos estudá-las juntos por meio da tabela a seguir.</p><p>ELEMENTO OBRIGATÓRIO DESCRIÇÃO</p><p>Justificativa, objetivos e procedimentos</p><p>A justificativa do estudo, seus verdadeiros objetivos e todos os procedimentos</p><p>de intervenção a serem realizados deverão estar bem explicitados.</p><p>Explicitação dos riscos</p><p>Todos os riscos e possíveis desconfortos a que os participantes estarão</p><p>submetidos durante a pesquisa devem estar claramente definidos nesse</p><p>documento.</p><p>Esclarecimento da assistência e</p><p>acompanhamento</p><p>Todos os procedimentos assistenciais e de acompanhamento ao longo do</p><p>estudo devem estar pormenorizados no TCLE.</p><p>Garantia da liberdade</p><p>A retirada do consentimento, por parte do participante, poderá ser feita de</p><p>forma autônoma em qualquer etapa do estudo, caso ele deseje.</p><p>Garantia do sigilo e da privacidade</p><p>Todas as informações dos pacientes participantes do estudo, bem como sua</p><p>privacidade, estarão garantidas em todas as etapas do experimento.</p><p>Garantia do ressarcimento de despesas</p><p>Todas as despesas dos indivíduos em razão de sua participação no estudo</p><p>deverão ser ressarcidas pelos pesquisadores, devendo isso estar explícito no</p><p>TCLE.</p><p>Garantia do direito à indenização por</p><p>danos</p><p>Deve estar claro que, em caso de danos decorrentes da participação no estudo,</p><p>os sujeitos apresentarão direito à indenização.</p><p>Explicitar métodos alternativos</p><p>Quando existirem métodos alternativos para o tratamento da condição</p><p>estudada, eles devem ser apontados nesse documento.</p><p>Garantia de recebimento de uma via do</p><p>TCLE</p><p>Todo participante do estudo apresentará o direito à uma via física do TCLE.</p><p>Figura: Elementos que devem obrigatoriamente estar presentes no TCLE de acordo com a Resolução nº 466, de 12 de Dezembro de 2012. Fonte: Estratégia MED,</p><p>elaborado a partir da referência bibliográfica número 1 (um).</p><p>Em face</p><p>do que foi acima discutido, podemos avaliar as alternativas.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>61</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Todos os participantes de pesquisas clínicas devem ter assegurado o amplo direito de retirar o consentimento</p><p>previamente estabelecido e abandonar o estudo, independentemente da fase em que esse se encontre.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>A manutenção do sigilo e da privacidade de todos os participantes da pesquisa deverá ser respeitada ao longo</p><p>de todas as fases do estudo, sejam elas iniciais ou finais.</p><p>Incorreta a alternativa C. Um ponto de grande relevância e que deve estar obrigatoriamente presente no TCLE é a clara garantia do</p><p>ressarcimento de qualquer despesa que o sujeito apresente em razão de sua participação na pesquisa.</p><p>Incorreta a alternativa D. Outro ponto importante e que deve estar obrigatoriamente registrado no TCLE é a garantia de indenização ao</p><p>participante da pesquisa em caso de eventuais danos sofridos como fruto de sua participação nela. Além disso, a Resolução nº 466 veda</p><p>qualquer exigência, por parte dos pesquisadores, junto aos participantes, independentemente do argumento usado, de renunciar ao direito</p><p>à indenização por danos gerados no decorrer e após o término da pesquisa.</p><p>46 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um estudo recentemente realizado avaliou o uso</p><p>da ressonância magnética (RM) na detecção de lesões focais renais em comparação ao atual padrão-ouro, a tomografia contrastada.</p><p>De um total de 180 pacientes portadores de lesões, a RM deixou de identificar 30 deles. Em contrapartida, dos 420 pacientes que não</p><p>apresentavam lesões, a RM identificou erroneamente 40 deles como portadores delas.</p><p>Em face desses resultados, qual é a acurácia da ressonância magnética na situação descrita?</p><p>A) 83%</p><p>B) 90%</p><p>C) 30%</p><p>D) 88%</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS: ACURÁCIA.</p><p>Referência bibliográfica:</p><p>1. Estratégia MED. Livro Digital: Curso Extensivo - Testes Diagnósticos. São Paulo, 2023.</p><p>A acurácia de um teste resume sua capacidade em “acertar” se um indivíduo é mesmo saudável ou doente. Portanto, quanto mais</p><p>acurado for um teste diagnóstico, maior será seu poder discriminatório para determinar adequadamente o estado de saúde dos indivíduos.</p><p>A fórmula de cálculo da acurácia reflete exatamente essa capacidade de acerto, levando em consideração, em seu numerador, os</p><p>verdadeiro-positivos e os verdadeiro-negativos, ou seja, os acertos desse teste.</p><p>Observe como se calcula a acurácia:</p><p>Figura: fórmula de cálculo da acurácia de um teste diagnóstico. Observe que ela leva em consideração o total de acertos do teste (verdadeiro-positivos e verdadeiro-</p><p>negativos) em relação ao total de indivíduos testados. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Acurácia = verdadeiro-positivos (VP) + verdadeiro-negativos (VN) x 100</p><p>população total (VP + VN + FP + FN)</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>62</p><p>Uma outra forma de memorizarmos como a acurácia é calculada é a partir da tabela de contingência, lembrando de que as células</p><p>localizadas na diagonal direita irão abarcar todas as informações necessárias para atingirmos o resultado da acurácia.</p><p>Veja isso na figura a seguir.</p><p>Doença ou padrão-ouro</p><p>+ - Total</p><p>Teste</p><p>diagnóstico</p><p>+</p><p>Verdadeiro-positivos (VP)</p><p>(indivíduos doentes e com</p><p>o teste diagnóstico positivo)</p><p>Falso-positivos (FP)</p><p>(indivíduos saudáveis, porém</p><p>com o teste diagnóstico</p><p>positivo)</p><p>Total de indivíduos com teste</p><p>diagnóstico positivo</p><p>(VP + FP)</p><p>-</p><p>Falso-negativos (FN)</p><p>(indivíduos doentes, porém</p><p>com o teste diagnóstico</p><p>negativo)</p><p>Verdadeiro-negativos (VN)</p><p>(indivíduos saudáveis e</p><p>com o teste diagnóstico</p><p>negativo)</p><p>Total de indivíduos com teste</p><p>diagnóstico negativo</p><p>(VN + FN)</p><p>Total</p><p>Total de indivíduos doentes</p><p>(VP + FN)</p><p>Total de indivíduos saudáveis</p><p>(VN + FP)</p><p>População total</p><p>(VP + FP + VN + FN)</p><p>Figura: as células que compõem a diagonal direita da tabela de contingência são usadas no cálculo da acurácia do teste. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Compreendido o conceito de acurácia, passamos a entender que os testes com alta sensibilidade e alta especificidade, simultaneamente,</p><p>tendem a ser muito acurados, pois o número de verdadeiro-positivos e verdadeiro-negativos é alto, o que contribui para uma alta capacidade</p><p>de acerto do teste.</p><p>Trazendo para a situação proposta no enunciado, vamos montar a tabela de contingência para darmos início ao processo de cálculo da</p><p>acurácia da ressonância magnética.</p><p>Doença ou padrão-ouro</p><p>Positivo Negativo Total</p><p>Teste</p><p>Diagnóstico</p><p>Positivo VP = 150 FP = 40 190</p><p>Negativo FN = 30 VN = 380 410</p><p>Total 180 420 600</p><p>Figura: tabela de contingência montada com os dados oferecidos na questão. Observe que os valores presentes nas células de cor amarela serão usados para o cálculo</p><p>da acurácia da ressonância magnética.</p><p>Agora, aplicando na fórmula:</p><p>Acurácia = Verdadeiro-positivos + Verdadeiro-negativos / Total de indivíduos avaliados =</p><p>(150 + 380) / 600 = 0,88 ou 88%.</p><p>Portanto, a acurácia da RM na situação apresentada no estudo foi de 88%.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>63</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Aqui, temos o valor da sensibilidade de RM na identificação das lesões renais focais.</p><p>Em linhas gerais, a sensibilidade é a capacidade de um teste diagnóstico em identificar a presença da doença quando de fato ela está presente,</p><p>ou seja, os verdadeiro-positivos entre todos os doentes. Assim, temos:</p><p>Sensibilidade = Verdadeiro-positivos / Total de doentes = 150 / 180 = 0,83 ou 83%.</p><p>Incorreta a alternativa B. Nessa alternativa, temos representado o valor da especificidade da RM na população avaliada.</p><p>A especificidade é a capacidade de identificar a ausência de doença, quando de fato ela não está presente, ou seja, os verdadeiro-negativos</p><p>entre todos os sadios. Portanto, temos:</p><p>Especificidade = Verdadeiro-negativos (VN) / Total de Sadios = 380 / 420 = 0,9 ou 90%.</p><p>Incorreta a alternativa C. O valor de 30% revela-nos a prevalência de lesões renais focais na amostra avaliada nesse estudo.</p><p>Repare que, ao todo, foram 600 indivíduos recrutados, dos quais, 180 sabidamente apresentavam lesões renais focais, e 420 não. Para</p><p>chegarmos à prevalência dessas lesões nesse grupo populacional basta dividirmos o número de casos (180) pelo número total de sujeitos</p><p>(600), o que nos dará um valor de 0,3 ou 30%.</p><p>Correta a alternativa D. Perfeito! Aqui, temos o verdadeiro valor da acurácia da RM no contexto apresentado.</p><p>47 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Em 2016, foi promulgada a Emenda Constitucional</p><p>(EC) nº 95, responsável por congelar, pelos próximos 20 anos, os gastos públicos da União, o que trouxe grandes impactos no financiamento</p><p>da saúde pública brasileira. Acerca desse tema, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Por meio da EC nº 95, houve alteração dos percentuais mínimos a serem aplicados na saúde pelos Estados, Municípios e Distrito Federal,</p><p>com a consequente revogação da Lei Complementar nº 141.</p><p>B) Com a promulgação dessa EC, a União passou a investir na saúde o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro</p><p>anterior, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB).</p><p>C) A EC nº 95 substitui a EC nº 86, de 2015, que propunha um aumento progressivo dos investimentos da União na área da saúde até um</p><p>percentual anual de 15%.</p><p>D) A promulgação da EC nº 95 representou uma saída viável para aumentar progressivamente os recursos financeiros aplicados na saúde</p><p>pública brasileira, gerando uma expectativa de superação do subfinanciamento crônico desse setor no país.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA:</p><p>a alternativa B: a amiodarona é a droga de escolha no tratamento das arritmias ventriculares regulares estáveis.</p><p>Incorreta a alternativa C: a propafenona é uma boa medicação para a reversão dos episódios de fibrilação atrial aguda e para manter o</p><p>paciente em ritmo sinusal.</p><p>Incorreta a alternativa D: pois a cardioversão estaria indicada na presença de instabilidade clínica ou hemodinâmica (4 Ds).</p><p>03 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Dermatologia - Prof. Bruno Souza) Paciente de 27 anos dá entrada no PS com quadro de febre e</p><p>manchas na pele há 5 dias. O paciente apresentava um eritema difuso e edema facial, além de linfadenomegalia. Os exames laboratoriais</p><p>demonstraram uma linfocitose e discreta eosinofilia. A família informou que o paciente usa medicamentos para tratar hipertensão arterial</p><p>e epilepsia. Qual é o provável diagnóstico?</p><p>A) Lúpus eritematoso sistêmico agudo.</p><p>B) DRESS.</p><p>C) Varicela.</p><p>D) Sarampo.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O DRESS é uma reação adversa a medicamentos caracterizada por febre, erupção cutânea, linfadenomegalia (aumento dos linfonodos),</p><p>eosinofilia (aumento dos eosinófilos no sangue) e envolvimento de múltiplos órgãos, incluindo o fígado, rins e pulmões. É uma reação de</p><p>hipersensibilidade grave que pode ser desencadeada por vários medicamentos. Os medicamentos mais comumente associados ao DRESS</p><p>incluem anticonvulsivantes, antibióticos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e alguns antivirais.</p><p>Incorreta a alternativa A. No lúpus eritematoso sistêmico agudo, a manifestação cutânea mais comum é o rash malar.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>5</p><p>Correta a alternativa B. Alternativa perfeita e sem ressalvas.</p><p>Incorreta a alternativa C. A varicela é uma infecção viral causada pelo vírus varicela-zóster e geralmente se manifesta com lesões vesiculares</p><p>características, que não foram mencionadas no caso.</p><p>Incorreta a alternativa D. No sarampo, há um exantema com áreas de pele sã, além de sintomas de infecção de vias áreas superiores. Não</p><p>é comum esperarmos eosinofilia.</p><p>04 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Infectologia - Prof. Clarissa Cerqueira) Homem de 22 anos procura atendimento na UBS referindo,</p><p>há 10 dias, manchas no corpo eritemato-acastanhadas, não pruriginosas e que acometem as palmas das mãos e plantas dos pés. Está em</p><p>um relacionamento estável há 2 meses e nega uso de preservativo. De antecedentes, refere passado de verrugas genitais e internamento</p><p>prévio por quadro de alergia grave à amoxicilina. Com base na principal suspeita diagnóstica, qual é o tratamento recomendado para esse</p><p>paciente?</p><p>A) Azitromicina 1 g via oral dose única.</p><p>B) Doxiciclina 10 mg via oral a cada 12h por 15 dias.</p><p>C) Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM dose única.</p><p>D) Aciclovir 400 mg via oral a cada 8h por 7 dias.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Nesse caso aqui, temos um paciente com quadro compatível com sífilis secundária. Ele apresenta fator de risco para essa doença, que</p><p>é nova parceria sexual há 3 meses, sem uso de preservativo, e tem uma evolução clínica característica, como a presença de lesões eritemato-</p><p>acastanhadas que acometem palma das mãos e planta dos pés. Nesse caso, devemos iniciar a investigação de sífilis com a solicitação de</p><p>um teste treponêmico como um teste rápido (recomendação do Ministério da Saúde) ou FTA-ABS e sequencialmente realizar um teste não</p><p>treponêmico como o VDRL.</p><p>O tratamento de escolha para a sífilis secundária é feito com penicilina benzatina 2.400.000 UI IM dose única, porém, como o paciente</p><p>é alérgico à penicilina, a droga recomendada nesse caso é doxiciclina 100 mg via oral a cada 12 horas por 15 dias.</p><p>Incorreta a alternativa A. A azitromicina é uma opção de tratamento para cancro mole, não para sífilis secundária.</p><p>Correta a alternativa B. Como vimos, essa droga é a opção para tratamento de sífilis em alérgicos a penicilinas.</p><p>Incorreta a alternativa C. Como o paciente é alérgico à amoxicilina, que é uma penicilina, não devemos prescrever a penicilina benzatina.</p><p>Incorreta a alternativa D. O aciclovir é droga usada para tratamento de herpes genital, que não é nossa hipótese aqui nesse caso.</p><p>05 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Hematologia - Prof. Hugo Brisolla) Criança de 3 anos, previamente hígida, é trazida pela mãe ao</p><p>pronto-socorro por quadro de adinamia e olhos amarelados. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, sinais vitais estáveis, descorada</p><p>+/4+, icterícia +/4+, sem hepatoesplenomegalia. Laboratório mostrou Hb 9 g/dL, VCM 100 fL, leucócitos 5600/mm3, plaquetas 160.000/</p><p>mm3, reticulócitos 20%, bilirrubina total 4,0 g/dL, direta 0,5 g/dL e indireta 3,5 g/dL. O esfregaço de sangue periférico mostrou presença</p><p>de corpos de Heinz e bite cells.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>6</p><p>Indique qual é a conduta imediata para a condição acima no momento.</p><p>A) Corticoterapia.</p><p>B) Observação clínica.</p><p>C) Plasmaférese.</p><p>D) Esplenectomia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estamos diante de uma criança com um quadro claro de anemia hemolítica, Estrategista! Sempre que temos uma redução da</p><p>hemoglobina – ou seja, anemia –, devemos imediatamente pensar na dosagem de reticulócitos para tentar definir a etiologia do quadro.</p><p>Os reticulócitos são as hemácias jovens recém-liberadas da medula óssea, por isso conseguem nos dar informações sobre a atividade de</p><p>produção de hemácias.</p><p>Quando temos aumento da contagem de reticulócitos (>2%), como no caso acima, dizemos haver uma anemia hiperproliferativa: a</p><p>causa da redução da hemoglobina é destruição periférica das hemácias, por sangramento ou hemólise, levando a uma resposta da medula</p><p>óssea, liberando reticulócitos.</p><p>Em nosso caso, a presença de icterícia por hiperbilirrubinemia indireta ajuda a firmamos que se trata de uma anemia hemolítica: a</p><p>bilirrubina indireta está aumentada na hemólise por ser um produto de degradação da protoporfirina, esta um componente da hemoglobina.</p><p>Mas qual é a anemia hemolítica de nossa paciente? Ora, corpos de Heinz e bite cells são achados típicos da deficiência de G6PD, uma</p><p>clássica anemia hemolítica hereditária!</p><p>Nessa condição, mutações de herança ligada ao sexo levam à menor atividade da enzima G6PD, causando a perda do principal mecanismo</p><p>de proteção das hemácias contra o estresse oxidativo. Em situações de oxidação aumentada, ocorrem surtos de hemólise intravascular,</p><p>tipicamente autolimitados. Tipicamente, o quadro é precipitado por infecções, ingesta de favas ou uso de medicações (primaquina, dapsona,</p><p>sulfas, quinolonas).</p><p>Pensando na deficiência de G6PD, veja as alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A: corticoides são usados no tratamento da anemia hemolítica autoimune (AHAI), condição em que há produção de</p><p>autoanticorpos contra as hemácias do próprio paciente. No entanto, o achado marcante da AHAI é o teste de Coombs direto positivo, que</p><p>não vemos em nosso caso.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>diante de um quadro suspeito de surto hemolítico em paciente com deficiência de G6PD, nossa primeira</p><p>medida deve ser o suporte clínico, inclusive com transfusão de concentrados de hemácias se necessário. O</p><p>diagnóstico deve ser firmado fora da crise, com dosagem da atividade da G6PD.</p><p>Incorreta a alternativa C: a plasmaférese é o tratamento de escolha para a PTT, a púrpura trombocitopênica trombótica, grave condição</p><p>caracterizada por uma pêntade clínica composta por anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, febre, sintomas neurológicos e</p><p>insuficiência renal. Não vemos essas alterações em nosso caso.</p><p>Incorreta a alternativa D: a esplenectomia é a terapia de escolha para outra anemia hemolítica, a esferocitose hereditária, condição em que</p><p>mutações autossômicas dominantes levam à deficiência de proteínas do citoesqueleto das hemácias, culminando em um quadro de anemia</p><p>hipercrômica e esplenomegalia. Não vemos essas alterações em nosso caso.</p><p>FINANCIAMENTO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL (EMENDA CONSTITUCIONAL Nº 95)</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>1. Governo Federal. Emenda Constitucional nº 29, de 13 de Setembro de 2000. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/</p><p>ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc29.htm.</p><p>2. Governo Federal. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/</p><p>lcp/lcp141.htm.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>64</p><p>3. Governo Federal. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de Março de 2015. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/</p><p>constituicao/emendas/emc/emc86.htm.</p><p>4. Governo Federal. Emenda Constitucional nº 95, de 15 de Dezembro de 2016. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/</p><p>ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc95.htm.</p><p>O acesso à saúde no Brasil é um direito de todos os brasileiros, sendo assim determinado no texto da Constituição Federal de 1988.</p><p>Dessa forma, desde a criação do Sistema do Sistema Único de Saúde (SUS), viu-se a necessidade de estabelecer, legalmente, valores</p><p>mínimos para os investimentos no campo da saúde pública por cada um dos entes federados, União, Estados, Municípios e Distrito Federal,</p><p>que juntos deverão garantir o aporte financeiro desse sistema, ao que convencionou se chamar-se de financiamento tripartite.</p><p>Apesar de o SUS ter sido instituído oficialmente a partir das Leis Orgânicas da Saúde em 1990, foi apenas em 2000 que essa preocupação</p><p>com os recursos mínimos empregados no setor de saúde pública ganhou corpo por meio da promulgação da Emenda Constitucional nº 29.</p><p>Por meio dela, ficou estabelecido que os percentuais mínimos de recursos seriam determinados por uma Lei Complementar. O que</p><p>aparentemente parecia ser o início da resolução dessa situação, provou-se uma verdadeira “novela”, já que a Lei Complementar nº 141</p><p>demorou 12 anos para ser votada e aprovada.</p><p>Assim, apenas em 2012 tivemos a primeira legislação acerca dos percentuais mínimos de investimentos de cada um dos entes federados</p><p>na saúde.</p><p>De acordo com essa Lei, ficou definido que:</p><p>"Caberá ao entes os seguintes percentuais mínimos de investimento:</p><p>1) Municípios e Distrito Federal (arrecadação municipal): 15% de suas receitas anuais.</p><p>2) Estados e Distrito Federal (arrecadação estadual): 12% de suas receitas anuais.</p><p>3) União: aplicará, anualmente, o montante correspondente ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, apurado nos termos</p><p>desta Lei Complementar, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no</p><p>ano anterior ao da lei orçamentária anual".</p><p>Nos anos que se seguiram à essa lei, ficou evidente a necessidade de ampliar a participação da União no aporte de recursos ao SUS,</p><p>dado o grande subfinanciamento do sistema.</p><p>Assim, diante da pressão por parte da sociedade civil e dos técnicos na área da saúde sobre as autoridades governamentais, uma nova</p><p>Emenda Constitucional (EC) foi promulgada, objetivando uma meta arrojada: aumentar progressivamente os investimentos da União na</p><p>saúde, até um percentual mínimo de 15% da arrecadação anual.</p><p>Assim, a EC nº 86, de 17 de março de 2015, estabeleceu:</p><p>“Fica fixado um percentual mínimo de investimentos por parte da União que deverá seguir a seguinte progressão até se atingir o</p><p>percentual mínimo de 15% da arrecadação anual:</p><p>Primeiro ano após a EC - 13,2%; Segundo ano após a EC 13,7%; Terceiro ano após a EC 14,1%; Quarto ano após a EC 14,5% e Quinto</p><p>ano após a EC 15,0%".</p><p>Porém, a crise econômica que vigorava nessa época se acentuou, frustrando os planos de instituir esse progressivo aumento do</p><p>investimento da União na saúde. Assim, em meio a crise, foi promulgada a Emenda Constitucional 95, no ano seguinte, 2016, que aprovou</p><p>um novo regime fiscal, que previa o chamado "teto de gastos", o que limitou os investimentos na área da saúde.</p><p>Diante desse novo texto legal, que vigora atualmente, o financiamento na área da saúde passou a ser assim estabelecido:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>65</p><p>“1) Municípios e Distrito Federal (arrecadação municipal): 15% de suas receitas anuais.</p><p>2) Estados e Distrito Federal (arrecadação estadual): 12% de suas receitas anuais.</p><p>3) União: no mínimo, 15% da receita arrecadada em 2017, havendo correção anual desse valor pelos próximos 20 anos (ou se revogada</p><p>por outra emenda) pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)".</p><p>Dessa maneira, o que se observa é um congelamento dos investimentos da União no setor de saúde pública pelos próximos 20 anos, o</p><p>que irá progressivamente defasar os recursos que esse ente aplica no SUS, contribuindo para a manutenção crônica de seu subfinanciamento</p><p>e aumentando o temor de uma possível crise na saúde pública do país nos próximos anos.</p><p>De forma resumida, a figura a seguir demonstra como encontra-se atualmente determinado o financiamento da saúde pública no Brasil</p><p>de acordo com cada um dos entes federados.</p><p>Municípios: mínimo</p><p>de 15%</p><p>Estados: mínimo</p><p>de 12%</p><p>União:</p><p>Atual (EC 95): valor do ano anterior +</p><p>correção do IPCA</p><p>Anteriores:</p><p>EC 86/2015: aumento gradual até</p><p>alcançar 15% da receita</p><p>LC 141 e EC 29: valor do ano anterior</p><p>+ variação do PIB</p><p>Figura: determinação mais atual do financiamento da saúde pública no país para cada um dos entes federados. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>De fato, por meio da EC nº 86, de 17 de março de 2015, foi proposto um aumento progressivo do montante</p><p>de investimentos da União na saúde, iniciando-se com um valor de no mínimo 13,2% da arrecadação anual</p><p>desse ente, progredindo em cinco anos esse percentual até 15%, que seria atingido em 2019. Porém, como vimos, já em 2016, essa EC acabou</p><p>revogada e substituída pela EC nº 95.</p><p>Em face do que foi discutido acima, vamos avaliar cada uma das alternativas.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Incorreta a alternativa A. Basicamente, a EC nº 95 dispôs apenas acerca do montante a ser investido na saúde por parte da União, mantendo</p><p>inalterados os percentuais mínimos previamente definidos na Lei Complementar nº 141 para Estados, Municípios e Distrito Federal.</p><p>Esses percentuais estão assim fixados:</p><p>1) municípios e Distrito Federal (arrecadação municipal) — pelo menos 15% da receita anual arrecadada;</p><p>2) estados e Distrito Federal (arrecadação estadual) — pelo menos 12% da receita anual arrecadada.</p><p>Incorreta a alternativa B. De forma geral, essa era a disposição da Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, que determinava esse</p><p>modelo de cálculo para os investimentos anuais da União na Saúde.</p><p>A partir da EC nº 95, a União passa a investir anualmente, na saúde pública, o valor empregado no ano anterior, corrigido pelo Índice Nacional</p><p>de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>66</p><p>Incorreta a alternativa D. Na verdade, o que está ocorrendo é exatamente o contrário. A partir da perspectiva do congelamento de gastos da</p><p>União pelos próximos 20 anos, o que se observa é a tendência de piora progressiva do subfinanciamento do setor de saúde pública no país,</p><p>que deverá receber cada vez menos recursos em relação ao aumento de suas demandas, ameaçando a capacidade do SUS em ofertar acesso</p><p>universal e integral à saúde para a população brasileira.</p><p>48 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Em uma cidade do interior da Bahia, um tipo de</p><p>molusco está causando grandes problemas para as famílias que vivem da agricultura, pois vem destruindo parte das lavouras. Esse animal</p><p>não é natural da região e foi introduzido acidentalmente há alguns anos na localidade, multiplicando-se de maneira desordenada.</p><p>Como forma de controlar essa praga, as autoridades locais resolveram</p><p>instituir três medidas de controle inicial: o uso de uma substância</p><p>que é capaz de exterminar as formas jovens do molusco, o cercamento de algumas lagoas da região, como forma tornar inacessível a</p><p>passagem do animal em direção à novas áreas, e a introdução de um parasita que se alimenta do molusco.</p><p>Do ponto de vista do controle de pragas, essas três medidas podem ser consideradas, respectivamente, como:</p><p>A) controle químico, controle mecânico e controle biológico.</p><p>B) controle legal, controle mecânico e controle químico.</p><p>C) controle biológico, controle legal e controle mecânico.</p><p>D) controle químico, controle mecânico e controle legal.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: PROCESSO EPIDÊMICO: CONTROLE DE PRAGAS</p><p>Referência bibliográfica:</p><p>1. Ministério da Saúde. FUNASA. Controle de Vetores - Procedimento de Segurança. Brasília: 2001. 208p. Disponível em: https://</p><p>bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/controle_vetores.pdf.</p><p>O controle de vetores e pragas é uma importante atividade que faz parte da Vigilância em Saúde, sendo definidas algumas categorias</p><p>para isso.</p><p>Vamos estudá-las a seguir.</p><p>1) Controle biológico: consiste no uso de inimigos naturais ou artificiais para controle de pragas ou vetores. Entre esses inimigos, temos:</p><p>predadores (ex.: peixes ou insetos que predam de forma agressiva a praga ou o vetor), parasitas (ex.: nematoides ou fungos que irão viver às</p><p>custas dos tecidos da praga ou vetor, consumindo-lhes até a morte) e patógenos (ex.: vírus e bactérias capazes de causarem doença nas pragas</p><p>ou vetores, acarretando sua morte).</p><p>2) Controle mecânico: como o próprio nome indica, tem por base o uso de meios mecânicos para controlar vetores e pragas, impedindo o</p><p>contato do ser humano com eles. A priori, essas medidas são aplicadas de forma ampla, geralmente apresentando um dispêndio financeiro</p><p>grande no momento da aplicação, porém com efeito duradouro. Podemos exemplificar como medidas de controle mecânico a coleta seletiva</p><p>do lixo e sua adequada destinação, medidas gerais de saneamento básico, telagem de janelas, destruição de criadouros temporários, drenagem</p><p>e retificação de criadouros permanentes e medidas de educação ambiental.</p><p>3) Controle químico: baseia-se no uso de substâncias químicas capazes de controlarem vetores e pragas. É considerada a última fronteira de</p><p>controle, devendo ser utilizada em casos de exceção dados os possíveis riscos associados ao uso dessas substâncias.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>67</p><p>4) Controle legal: relaciona-se ao uso de instrumentos jurídicos (ex.: leis e portarias), por parte das autoridades competentes, para permitir,</p><p>por meio de ações específicas, o controle de pragas. Assim, regulamentações sobre a correta destinação do lixo, limpeza de terrenos</p><p>abandonados, educação ambiental, saneamento básico etc. serão usadas para permitir esse controle.</p><p>5) Controle integrado: nada mais é do que o conjunto de estratégias que reúnem vários tipos de controle, como os quatro acima citados, para</p><p>um maior dimensionamento das ações sobre os vetores e as pragas, visando controlá-las e em alguns casos extirpá-las.</p><p>Compreendidos esses conceitos, vamos avaliar a situação trazida no enunciado da questão.</p><p>Perceba que as autoridades de saúde se utilizaram de três medidas de controle da praga (molusco), que foram as seguintes: substância</p><p>química capaz de eliminar as formas jovens do animal, o que representa um tipo de controle químico, a colocação de barreiras físicas nas</p><p>cercanias dos criadouros do molusco, aí o restringindo, o que representa um exemplo de controle mecânico, e o uso de um parasita capaz de</p><p>se alimentar dos tecidos do molusco, o que indica claramente uma medida de controle biológico.</p><p>Portanto, em ordem, foram usadas medidas de controle químico, mecânico e biológico.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Correta a alternativa A. Perfeita a alternativa! Ela traz, de acordo com os conceitos discutidos no comentário acima, a sequência</p><p>correta das medidas de controle de pragas estabelecidas pelas autoridades de saúde locais.</p><p>Incorreta a alternativa B. Apesar de trazer o controle mecânico corretamente apontado em relação à segunda medida de controle de pragas,</p><p>as demais medidas mostram-se incorretas.</p><p>Incorreta a alternativa C, já que o uso de substâncias químicas e o uso de um predador ou parasita capaz de conter a progressão da praga</p><p>constituem-se como medidas de controle químico e biológico, respectivamente.</p><p>Incorreta a alternativa D. Perceba que não houve a instituição de nenhuma medida de controle legal.</p><p>49 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Medicina Preventiva - Prof. Bárbara D’Alegria) Um médico Residente de clínica médica, em seu</p><p>rodízio na enfermaria cirúrgica, estava acompanhando uma senhora de 78 anos de idade, portadora de diabetes mellitus e dislipidemia,</p><p>que internou para realizar uma cirurgia de colecistectomia em razão de colelitíase sintomática. No pós-operatório imediato, a paciente</p><p>evolui com piora dos parâmetros clínicos, apresentando um quadro de insuficiência respiratória. Na sequência do atendimento, foi</p><p>internada na Unidade de Terapia Intensiva, sendo diagnosticada com uma pneumonia em base direita, que se agravou com quadro de</p><p>sepse, seguida de choque séptico e falência de múltiplos órgãos, culminando com sua morte.</p><p>O médico Residente, então, ficou responsável pelo preenchimento da declaração de óbito (DO), já que havia prestado os cuidados em</p><p>saúde a essa paciente desde o início da internação.</p><p>A imagem a seguir mostra o campo 40 da DO, já preenchido pelo médico Residente.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>68</p><p>Após avaliar essa imagem, assinale a alternativa correta.</p><p>A) O preenchimento das causas básica e terminal do óbito acham-se incorretos.</p><p>B) Por não ter participado do procedimento cirúrgico, o médico Residente não deveria ter preenchido a declaração de óbito dessa paciente.</p><p>C) Entre as causas intermediárias do óbito, deveria ser apontada a colelitíase sintomática.</p><p>D) A parte II da DO deveria permanecer em branco, já que nenhuma das comorbidades da paciente foi relevante para a ocorrência de sua</p><p>morte.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>TEMA: DECLARAÇÃO DE ÓBITO</p><p>1. Estratégia MED. Livro Digital: Curso Extensivo - Sistemas de Informação em Saúde. São Paulo, 2023.</p><p>O adequado preenchimento da Declaração de Óbito é fundamental para todos os médicos, afinal esse é um ato que, a princípio, é</p><p>exclusivo da profissão.</p><p>Nesse sentido, sobretudo para os concursos de Residência Médica, é extremamente relevante saber como preencher, em específico,</p><p>o campo 40 da DO, intitulado “causas da morte”. É por meio dele que o médico irá apontar, de forma ordenada, todos os eventos que</p><p>culminaram diretamente e indiretamente na morte do indivíduo.</p><p>Em termos práticos, o campo 40 é separado em duas partes, mostradas a seguir.</p><p># Parte I: nela, iremos incluir, em ordem cronológica, todos os fatores que contribuíram diretamente para a cadeia de óbito, ou seja, os</p><p>eventos que, somados, foram de fato relevantes para produzir a morte do indivíduo.</p><p>Teremos um total de quatro linhas para preencher, “a”, “b”, “c” e “d”. O que deve ficar claro é que nem sempre iremos preencher todas</p><p>elas, já que muitas vezes não teremos quatro elementos contribuindo para a cadeia de óbito do indivíduo. Portanto, devemos ter em mente</p><p>o seguinte: a linha “a” deve ser sempre preenchida com a causa terminal de morte — evento final e cabal para o falecimento. As demais</p><p>linhas, “b”, “c” e “d”, devem ser preenchidas de acordo com o número de eventos presentes na cadeia de óbito, sendo sempre a última</p><p>linha, que pode ser “b”, “c” ou “d”, preenchida com a causa básica do óbito, que é definida como "a doença ou lesão que iniciou a cadeia</p><p>de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram</p><p>a lesão</p><p>fatal".</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>69</p><p>Com isso, entendemos que a linha “a” sempre recebe a causa terminal, e as demais linhas serão preenchidas de acordo com o número</p><p>de eventos presentes na cadeia final de óbito. Por exemplo: se tivermos apenas dois eventos, linha “a” recebe a causa terminal e a linha “b”</p><p>a causa básica; com três eventos, linha “a” recebe a causa terminal, linha “b”, causa intermediária, ou seja, aquela entre a causa básica e</p><p>terminal, e a linha “c”, a causa básica; com quatro eventos, a linha “a” recebe a causa terminal, “b” e “c”, causas intermediárias, e linha “d”,</p><p>causa básica.</p><p># Parte II: aqui, iremos preencher as condições comórbidas que o indivíduo possui, que contribuem para a deterioração de seu estado</p><p>de saúde, mas não foram responsáveis por desencadear a cadeia final de morte, ou seja, o óbito daquela pessoa não dependeu diretamente</p><p>dessa ou dessas condições.</p><p>Em tempo, é importante salientar que modos de morte que não se constituam como causas específicas (ex.: parada cardiorrespiratória,</p><p>falência orgânica múltipla etc.) não devem ser colocados na DO, já que não irão contribuir com a real compreensão da cadeia terminal de</p><p>óbito do sujeito.</p><p>A seguir, vamos ver uma imagem esquemática de como deve ser feito o preenchimento da DO em seu campo 40.</p><p>Figura: preenchimento do Campo 40 da DO — causas de morte. Fonte: Estratégia MED.</p><p>Por fim, vamos avaliar a situação trazida pela questão e como deverá ser feito o preenchimento da DO da paciente em tela.</p><p>Primeiramente, deve ficar claro que a causa básica do óbito, em contextos cirúrgicos, deve ser considerada a patologia que motivou</p><p>a operação, e não a cirurgia em si. Assim, compreendemos que a colelitíase foi o evento básico dessa morte, já que motivou a internação</p><p>da paciente, que acabou complicando com um quadro pneumônico e evoluindo para sepse e choque séptico, que serão considerados,</p><p>respectivamente, como causas intermediárias e terminal da morte.</p><p>Assim, o adequado preenchimento da DO dessa paciente ficaria assim estabelecido:</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>70</p><p>Figura: preenchimento adequado da DO da paciente em questão. Fonte: Estratégia MED.</p><p>COMENTÁRIO DAS ALTERNATIVAS</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>De fato, o jovem médico cometeu dois importantes erros no preenchimento da parte I da DO. No caso de um</p><p>paciente que inicia sua cadeia terminal de morte a partir de um procedimento cirúrgico, deveremos considerar</p><p>como a causa básica do óbito não a cirurgia, mas, sim, a patologia que motivou o procedimento. Portanto, como discutido acima, será a</p><p>colelitíase sintomática a causa básica do óbito.</p><p>O outro erro do médico foi durante o preenchimento da linha “a” da parte I. Como sabemos, termos que indiquem modos de morte, e não</p><p>causas específicas de morte (ex.: parada cardiorrespiratória e falência de múltiplos órgãos), não devem fazer parte da DO. Assim, baseado na</p><p>história clínica da paciente, sabemos que a causa terminal da morte foi o choque séptico.</p><p>Incorreta a alternativa B. O médico Residente, na figura de médico assistente dessa paciente, sendo o responsável por seus cuidados ao longo</p><p>de toda a internação, apresentava competência para o preenchimento da DO, sendo, portanto, o profissional médico mais habilitado para</p><p>fazê-lo.</p><p>Incorreta a alternativa C. A colelitíase deverá ser considerada a causa básica do óbito, pois foi o evento que desencadeou a sequência</p><p>terminal de morte da idosa.</p><p>Incorreta a alternativa D. A parte II da DO dessa paciente deve conter, sim, as comorbidades apresentadas pela paciente, pois esse campo se</p><p>destina exatamente às condições que contribuíram, mas não participaram diretamente da morte da paciente.</p><p>50 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Mulher, 45 anos, empregada doméstica, procura a unidade</p><p>básica de saúde referindo dores no corpo todo há cerca de 6 meses. Nota que há dias melhores e outros piores e que as dores estão</p><p>interferindo negativamente em seu humor e seu trabalho. Quando questionada, refere sensação de baixa energia ao longo do dia e diz</p><p>que já acorda cansada. Conta que está passando por problemas pessoais e que, devido à carga de trabalho, sente que não tem tempo</p><p>e disposição para resolvê-los. Ao exame físico, apresenta dor difusa à palpação de articulações e partes moles. Tendo em vista o quadro</p><p>descrito acima, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Doenças endocrinológicas, como hipotireoidismo e hiperparatireoidismo, são diagnósticos diferenciais.</p><p>B) Entre os achados de exames laboratoriais esperados, temos FAN e fator reumatoide reagentes.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>71</p><p>/estrategiamed@estrategiamed t.me/estrategiamedEstratégia MED @estrategiamed</p><p>VEJA O RANKING</p><p>C) Neste momento, atividade física está contraindicada pelo risco de agravamento do quadro.</p><p>D) Opioides, como codeína e tramadol, estão indicados.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estrategista, nosso caso clínico envolve uma paciente adulta, de meia-idade, apresentando dor crônica e difusa associada a fadiga e</p><p>sono não reparador. Além disso, seu exame físico mostra apenas dor à palpação de articulações e de partes moles, sem sinais de inflamação</p><p>ou qualquer menção à fraqueza muscular e neuropatia. Diante de um quadro como esse, nossa principal hipótese diagnóstica deve ser</p><p>fibromialgia.</p><p>A fibromialgia é o protótipo da síndrome dolorosa crônica generalizada e acomete, em sua maioria, mulheres adultas. Além da dor,</p><p>fadiga e distúrbios do sono, como insônia e sono não reparador, são bastante frequentes. Cursa com diversas outras manifestações clínicas,</p><p>como queixas cognitivas, parestesias, rigidez matinal fugaz, além de associação com outras condições dolorosas, como cefaleia e síndrome</p><p>miofascial. Transtornos do humor, especialmente depressão, estão presentes em parcela significativa dos pacientes.</p><p>Dito isso, vamos às alternativas.</p><p>Correta a alternativa A:</p><p>dores musculares e articulares, fadiga e sono não reparador são queixas comuns a muitas outras doenças.</p><p>Distúrbios endocrinológicos, como hipotireoidismo e hiperparatireoidismo, infecções crônicas, como</p><p>hepatites B e C e HIV, e a síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono podem apresentar-se com quadro clínico muito semelhante ao da</p><p>fibromialgia. Por isso, entre outros exames, TSH, T4 livre, cálcio, vitamina D, PTH e sorologias fazem parte da investigação inicial de condições</p><p>que, assim como a fibromialgia, podem cursar com essas queixas.</p><p>Incorreta a alternativa B: note que não há nenhuma menção a achados característicos de doenças autoimunes, como artrite, lesões</p><p>mucocutâneas características, xeroftalmia, xerostomia, serosite, fraqueza muscular, entre outras. Assim, não há por que imaginarmos, a</p><p>princípio, que FAN e fator reumatoide estarão presentes.</p><p>Incorreta a alternativa C: a medida de maior impacto no tratamento da fibromialgia é a prática de atividade física. Diversos estudos já</p><p>comprovaram que exercícios regulares melhoram a dor, a fadiga, o sono e o humor. Inicialmente, devemos prescrever exercícios aeróbicos</p><p>de baixo impacto, como caminhadas, bicicleta ou aquáticos, com aumento lento e progressivo da intensidade e da duração. Alongamento e</p><p>fortalecimento muscular também devem ser estimulados.</p><p>Incorreta a alternativa D: entre os opioides, o único que está indicado para o tratamento da fibromialgia é o tramadol devido a uma</p><p>particularidade em seu mecanismo de ação. Além de atuar nos receptores opioides, o tramadol age como um inibidor seletivo da recaptação</p><p>de serotonina e noradrenalina, assim como a duloxetina — ainda que em menor grau.</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>https://docs.google.com/spreadsheets/d/1S1LaZyN7wsXLDSPk7OZOMQS0tfY7vtl9gIMy-eQtXWA/</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>7</p><p>06 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Pneumologia - Prof. Juan Demolinari) Uma paciente do sexo feminino, 68 anos, com histórico</p><p>de câncer de mama metastático, está em acompanhamento oncológico. Ela queixa-se de dispneia progressiva, dor torácica e tosse</p><p>persistente. A ausculta pulmonar revela diminuição dos murmúrios vesiculares na base do pulmão direito. A radiografia de tórax mostra</p><p>derrame pleural à direita. A toracocentese revela um líquido pleural com coloração sero-hemática, alta concentração de proteínas e</p><p>predomínio linfocítico.</p><p>Com base no caso clínico e nos resultados da toracocentese, qual é a mais provável etiologia do derrame pleural nessa paciente e qual é</p><p>a abordagem terapêutica mais adequada?</p><p>A) Derrame pleural parapneumônico; tratamento com antibioticoterapia e drenagem pleural fechada.</p><p>B) Derrame pleural maligno; possível tratamento com pleurodese química em caso de recidiva e analgésicos.</p><p>C) Derrame pleural por tuberculose; tratamento com RHZE.</p><p>D) Derrame pleural por embolia pulmonar; tratamento com anticoagulantes e suporte ventilatório.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O derrame pleural é um acúmulo anormal de fluido na cavidade pleural. A etiologia pode variar, e a análise do líquido pleural, incluindo</p><p>sua composição bioquímica, é crucial para determinar a causa subjacente. Quando o derrame pleural ocorre em pacientes com câncer,</p><p>especialmente com características como coloração hemática, alta concentração de proteínas e predomínio linfocítico, a suspeita de um</p><p>derrame pleural maligno intensifica-se. A abordagem terapêutica visa aliviar os sintomas e prevenir a recorrência do derrame.</p><p>Incorreta a alternativa A. Dado o histórico de câncer de mama metastático e a ausência de quadro clínico compatível com pneumonia.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>O quadro clínico, incluindo o câncer de mama metastático e as características do líquido pleural, sugere</p><p>fortemente a etiologia maligna. O tratamento inclui pleurodese química para evitar recidivas e analgésicos</p><p>para alívio da dor.</p><p>07 - (Estratégia MED 2023 – Inédita – Psiquiatria - Prof. Thales Thaumaturgo) Que drogas a seguir é considerada como primeira escolha</p><p>para o tratamento da síndrome de abstinência alcoólica em paciente com doença hepática grave?</p><p>A) Haloperidol.</p><p>B) Lorazepam.</p><p>C) Diazepam.</p><p>D) Tiamina</p><p>Incorreta a alternativa C. Menos provável, dada a apresentação clínica do paciente. No entanto, cabe lembrar que, nesses casos, também</p><p>teremos um infiltrado linfocítico e frequentemente a presença de ADA aumentada.</p><p>Incorreta a alternativa D. É uma hipótese menos provável, pois não há quadro clínico de TEP, como a presença de dispneia aguda.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>8</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O quadro da síndrome de abstinência alcoólica (SAA) pode iniciar-se entre 6 e 24 horas depois do último consumo de álcool ou</p><p>redução da quantidade de álcool ingerida. Os principais sintomas da SAA são tremores, que são geralmente as primeiras manifestações</p><p>clínicas, ansiedade, irritabilidade, alterações de atenção, náuseas, febre, taquipneia, sudorese, piloereção, taquicardia e alterações de pressão</p><p>arterial. O tratamento é baseado no uso de benzodiazepínicos com meia vida prolongada, como o diazepam, clordiazepóxido e o lorazepam</p><p>(escolha para hepatopatas).</p><p>Incorreta a alternativa A. Haloperidol, um antipsicótico típico de alta potência, pode ser utilizado para amenizar eventuais sintomas de</p><p>agitação do paciente durante o quadro da abstinência. Contudo, não é a droga adequada para prevenção e tratamento da síndrome de</p><p>abstinência alcoólica.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Lorazepam, um benzodiazepínico de longa duração, é a medicação de escolha para o tratamento de da</p><p>abstinência alcoólica, devido sua metabolização ocorrer especialmente por glicuronidação.</p><p>Incorreta a alternativa C. Diazepam é droga de escolha para a SAA, exceto para pacientes hepatopatas, pois seu metabolismo pode encontrar-</p><p>se prejudicado nessa população.</p><p>Incorreta a alternativa D. A tiamina é fundamental na prevenção da síndrome de Wernicke, contudo não previne ou reduz os sintomas da</p><p>SAA.</p><p>08 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Reumatologia - Prof. Taysa Moreira) Mulher, 53 anos, procura atendimento com queixa de dor</p><p>nas articulações das mãos e punhos há 6 meses. Nesse período, notou que os olhos ficam vermelhos com frequência e com sensação</p><p>de que estão com areia. Além disso, apresentou dois episódios de aumento de volume e dor em parótidas, com melhora após uso</p><p>de medicações anti-inflamatórias. Ao exame físico: dor à palpação de metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais sem edema.</p><p>Exames laboratoriais mostram sorologias virais negativas, elevação de PCR e VHS, fator reumatoide reagente e FAN padrão nuclear</p><p>pontilhado fino 1/320. Tendo em vista a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta.</p><p>A) Pela hipótese de artrite reumatoide e fator reumatoide positivo, devemos iniciar tratamento com metotrexato.</p><p>B) Essa paciente apresenta maior risco de desenvolver linfoma quando comparada à população geral.</p><p>C) O anticorpo provavelmente presente nesse caso é o anti-Sm.</p><p>D) A etiologia do envolvimento das parótidas é, provavelmente, infecciosa.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Estrategista, mulher de meia-idade apresentando queixa compatível com olho seco, artralgia em mãos e episódios de parotidite deve</p><p>ter como principal hipótese diagnóstica a síndrome de Sjögren (SSj).</p><p>A SSj é uma doença autoimune do tecido conjuntivo descrita em todas as idades, mas que predomina no sexo feminino, em geral, na</p><p>meia-idade. Seus sinais e sintomas decorrem do acometimento inflamatório linfocítico, especialmente de glândulas exócrinas. Queixas de</p><p>xeroftalmia (olho seco) e xerostomia (boca seca) são as mais frequentes, mas ressecamento das vias aéreas, pele e mucosa vaginal também</p><p>são descritas. Devido ao acometimento de glândulas submandibulares, parotidite é parte de seu quadro clínico, assim como fadiga, mialgia,</p><p>artralgia de caráter inflamatório e artrite. Laboratorialmente, é marcada pela positividade do FAN na grande maioria dos pacientes, além dos</p><p>anticorpos anti-Ro e anti-La, fator reumatoide e hipergamaglobulinemia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>9</p><p>Agora, vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A: note que essa paciente não apresenta artrite propriamente dita, apenas dor à palpação articular. Além disso, nunca</p><p>se esqueça de que o fator reumatoide não é específico de nenhuma condição e, no contexto da síndrome de SSj, está presente na maioria</p><p>dos pacientes.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>a SSj está associada ao risco 5 a 44 vezes maior de linfoma não Hodgkin comparada à população geral, com</p><p>um risco total de 5-10% de surgimento da doença ao longo da vida do paciente. Os linfomas são em geral do</p><p>tipo não Hodgkin de células B, incluindo os de tecido linfoide associado à mucosa (MALT). Por isso, devemos estar atentos a fatores de risco,</p><p>como aumento persistente de parótidas, linfadenopatia, fenômeno de Raynaud, esplenomegalia, púrpura palpável, glomerulonefrite, entre</p><p>outros achados.</p><p>Incorreta a alternativa C: o padrão de FAN esperado na SSj é o nuclear pontilhado fino devido à presença dos anticorpos anti-Ro (SSA) e/ou</p><p>anti-La (SSB). O anti-Sm, altamente específico de lúpus eritematoso sistêmico, está associado ao padrão nuclear pontilhado grosso, assim</p><p>como o anti-RNP.</p><p>Incorreta a alternativa D: conforme dito acima, o acometimento das parótidas faz parte do contexto de envolvimento inflamatório de</p><p>glândulas exócrinas na SSj e, nesse caso, não tem relação com infecção.</p><p>09 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Élio Castro) Um senhor de 62 anos com histórico de doença</p><p>hepática</p><p>alcoólica é trazido à unidade de emergência após apresentar vômitos sanguinolentos de grande volume em múltiplas ocasiões. Ele</p><p>apresenta sinais de confusão mental, PA: 73 x 56 mmHg, FC: 112 bpm e ascite moderada. Depois de garantida a via aérea por intubação,</p><p>que ações deveriam ser tomadas a seguir?</p><p>A) Reposição volêmica e administração de octreotide.</p><p>B) Inserção de um cateter venoso central e transfusão de sangue.</p><p>C) Administração intravenosa de fluidos e realização de endoscopia esofagogástrica.</p><p>D) Uso de antibióticos e administração de betabloqueadores não seletivos (BBNS).</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>O paciente do caso em questão apresentou hemorragia digestiva alta (HDA), provavelmente secundária à ruptura de varizes de esôfago.</p><p>Esse é um evento gravíssimo, com uma mortalidade em 6 semanas que pode atingir 30% por episódio. Por isso, é importante tomar todas</p><p>as medidas corretas no tempo adequado, evitando “pular” etapas na assistência desse evento. A gestão imediata é crítica para estabilizar o</p><p>paciente e evitar complicações. O caso nos pergunta quais seriam os próximos passos no tratamento, após a intubação, um procedimento</p><p>essencial para proteção das vias aéreas, uma vez que o paciente está com rebaixamento do nível da consciência. Vamos avaliar as alternativas,</p><p>em busca da opção correta.</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>A administração de fluidos intravenosos é crucial para tratar o choque hipovolêmico. Além disso, o uso de um</p><p>vasoconstritor esplâncnico, como terlipressina ou octreotide, reduz a hipertensão portal e ajuda a controlar o</p><p>sangramento varicoso. Perceba que, para ser perfeita, essa assertiva deveria incluir o uso de antibiótico para profilaxia de PBE. Embora esteja</p><p>faltando essa droga essencial, essa alternativa é a mais correta. Você vai encontrar diversas questões assim nas provas, que não trazem a</p><p>resposta “perfeita”, mas que respondem adequadamente à questão.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>10</p><p>Incorreta a alternativa B. Um cateter venoso central não é necessário na fase inicial do tratamento de HDA. Além disso, a transfusão de sangue</p><p>é uma decisão que deve ser baseada em critérios bem definidos, como os níveis de hemoglobina. Relembre as indicações de hemotransfusão</p><p>a seguir.</p><p>A. ALTO RISCO CARDIOVASCULAR</p><p>TRANSFUSÃO se hemoglobina</p><p>exercício</p><p>for intenso o suficiente (maratona), ela pode se apresentar agudamente.</p><p>O aumento da pressão intracompartimental compromete a vascularização dos tecidos, da mesma forma que o edema cerebral, no AVE,</p><p>levando a sua isquemia. Quanto mais isquemia, mais edema, e quanto mais edema, menor vascularização, levando a um círculo vicioso que</p><p>deve ser rompido com a fasciotomia. O diagnóstico é presuntivo e o tratamento deve ser feito imediatamente.</p><p>Quais são os 7 Ps da síndrome compartimental aguda (SCA)?</p><p>• Pain (dor): dor intensa, que não melhora com medicação.</p><p>• Parestesia</p><p>• Paralisia</p><p>• Palidez</p><p>• Pulso</p><p>• Perfusão</p><p>• Edema palpável</p><p>Os três primeiros itens (pain, parestesia e paralisia) são os “Golden P”; os principais achados clínicos para o diagnóstico da SCA.</p><p>A medida da pressão intracompartimental é uma opção diagnóstica, mas não é realidade no Brasil e é de difícil realização.</p><p>O tratamento consiste em fazer a fasciotomia, com liberação dos compartimentos afetados.</p><p>Discussão das alternativas</p><p>Correta a alternativa A,</p><p>pois de forma alguma se deve elevar um membro em SCA. Isso irá diminuir o fluxo sanguíneo e piorar a</p><p>isquemia, perpetuando e piorando a SCA.</p><p>Incorreta a alternativa B, pois essa é a conduta indicada para as fraturas expostas.</p><p>Incorreta a alternativa C, pois essa é a conduta para a SCA, mesmo que a fratura seja exposta.</p><p>Incorreta a alternativa D, pois, embora não seja a conduta imediata, a amputação não está contraindicada. Com o soterramento de 16 horas,</p><p>temos uma isquemia prolongada que pode tornar os membros inviáveis, sem mencionar o enorme potencial infeccioso.</p><p>12 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente masculino, 26 anos, vítima de acidente automobilístico</p><p>(auto x poste), admitido no pronto-socorro com queixa de dor abdominal. Ao exame, vias aéreas pérvias, MV +, sem ruídos adventícios,</p><p>SatO₂: 98%, PA = 120 x 70 mmHg, pulso: 100 bpm, Glasgow 15, abdome doloroso na região epigástrica, onde apresenta equimose, sem</p><p>sinais de peritonite. Foram realizadas radiografias de tórax e bacia na sala de trauma, ambas sem alterações. Solicitadas tomografias de</p><p>tórax, abdome e pelve que evidenciaram pneumotórax laminar à esquerda, lesão esplênica grau I (pequeno hematoma subcapsular) e</p><p>pneumoperitônio. Qual é a conduta nesse caso?</p><p>A) Tratamento conservador do pneumotórax e da lesão esplênica com observação em UTI.</p><p>B) Tratamento conservador do pneumotórax e laparotomia exploradora.</p><p>C) Drenagem torácica à esquerda e tratamento conservador da lesão esplênica com observação em UTI.</p><p>D) Drenagem torácica à esquerda e laparotomia exploradora.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>14</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Estamos diante de um paciente jovem, vítima de acidente automobilístico com trauma torácico e abdominal. Admitido estável</p><p>hemodinamicamente, sendo realizadas tomografias de tórax e abdome, com diagnóstico de pneumotórax simples, lesão esplênica de baixo</p><p>grau e pneumoperitônio, que indica perfuração de víscera oca intraperitoneal, indicação absoluta de laparotomia exploradora.</p><p>A lesão esplênica grau I (hematoma subcapsular</p><p>fala contra o diagnóstico de aneurisma.</p><p>14 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, tabagista, portadora</p><p>de diabetes mellitus e hipertensão arterial, procura a unidade básica de saúde referindo que, nos últimos meses, vem sentindo dor</p><p>abdominal intensa, cerca de 20 minutos após as refeições, que cede após 1 hora. Refere que emagreceu aproximadamente 6 kg nos</p><p>últimos dois meses. Abdômen é flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis, com sopro sistólico audível em mesogástrio. Os exames</p><p>laboratoriais estão dentro da faixa de normalidade. Nesse caso, qual é o exame complementar indicado para confirmar o diagnóstico?</p><p>A) Ultrassonografia de abdome.</p><p>B) Endoscopia digestiva alta.</p><p>C) Angiotomografia de abdome.</p><p>D) Ressonância magnética de abdome.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>16</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Como vimos na questão anterior, nossa principal hipótese diagnóstica é angina mesentérica.</p><p>O diagnóstico pode ser confirmado por meio de angiotomografia (exame inicial de escolha), em que é possível observar estenose</p><p>proximal de alto grau em pelo menos dois vasos principais, como tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior, além de uma</p><p>extensa rede de artérias colaterais. A arteriografia convencional é o EXAME PADRÃO-OURO, mas está indicada para confirmação diagnóstica</p><p>quando a angiotomografia não é conclusiva e para o planejamento terapêutico.</p><p>Incorreta a alternativa A. A ultrassonografia de abdome não</p><p>confirma o diagnóstico de angina mesentérica. O ultrassom</p><p>Doppler serve como exame de rastreio em nível ambulatorial e</p><p>para acompanhamento após a revascularização</p><p>Incorreta a alternativa B. A endoscopia digestiva alta não avalia</p><p>a obstrução ateroesclerótica dos vasos abdominais, logo não</p><p>confirma o diagnóstico de angina mesentérica.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>O exame inicial de escolha para o</p><p>diagnóstico de angina mesentérica</p><p>Incorreta a alternativa D. A angiorressonância também apresenta</p><p>alta sensibilidade para o diagnóstico de angina mesentérica, mas</p><p>tem alto custo, baixa disponibilidade e é menos confiável para</p><p>detectar obstruções mais distais.</p><p>é a angiotomografia.</p><p>Abaixo, segue uma imagem que mostra obstrução do tronco</p><p>celíaco e da artéria mesentérica superior por aterosclerose.</p><p>Estenose do tronco celíaco (TC) e oclusão da artéria mesentérica superior (AMS)</p><p>15 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Renatha Paiva) Paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, tabagista, portadora</p><p>de diabetes mellitus e hipertensão arterial, procura a unidade básica de saúde referindo que, nos últimos meses, vem sentindo dor</p><p>abdominal intensa, cerca de 20 minutos após as refeições, que cede após 1 hora. Refere que emagreceu aproximadamente 6 kg nos</p><p>últimos dois meses. Abdômen é flácido, sem massas ou visceromegalias palpáveis, com sopro sistólico audível em mesogástrio. Os exames</p><p>laboratoriais estão dentro da faixa de normalidade. Após confirmação diagnóstica, qual é o tratamento indicado?</p><p>A) Colecistectomia videolaparoscópica.</p><p>B) Orientações dietéticas e inibidor de bomba de prótons.</p><p>C) Revascularização mesentérica.</p><p>D) Conduta expectante e controle semestral com ultrassonografia Doppler.</p><p>COMENTÁRIOS</p><p>Como vimos na questão anterior, nossa principal hipótese diagnóstica é angina mesentérica.</p><p>O tratamento é baseado nos seguintes pontos:</p><p>1- avaliação e suporte nutricional;</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>17</p><p>2- medidas de prevenção secundária para limitar a progressão da doença aterosclerótica — terapia antiplaquetária, tratamento de</p><p>hipercolesterolemia, hipertensão, diabetes e cessação do tabagismo;</p><p>3- revascularização (aberta ou endovascular) — realizada na presença de sintomas e na confirmação nos exames de imagem de</p><p>estenose de alto grau dos vasos mesentéricos. Tem por objetivo prevenir uma necrose intestinal futura. A decisão de realizar o tratamento</p><p>endovascular ou cirúrgico é geralmente baseada na expectativa de vida do paciente, estado nutricional e comorbidades clínicas, bem como</p><p>no número e grau de estenose dos vasos acometidos e na capacidade de acessar os vasos por meio endovascular.</p><p>Incorreta a alternativa A. Colecistectomia seria o tratamento para cólica biliar.</p><p>Incorreta a alternativa B. Orientações dietéticas e inibidor de bomba de prótons seriam o tratamento para úlcera péptica</p><p>Correta a alternativa C. O tratamento da angina mesentérica é feito com a revascularização mesentérica.</p><p>Incorreta a alternativa D. Essa seria a conduta para pacientes com aneurisma de aorta abdominal sem indicação cirúrgica.</p><p>16 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Um homem de 23 anos foi vítima de queimadura em metade</p><p>anterior do tronco e de ambos os membros superiores quando fazia manutenção de uma caldeira que explodiu. Chegou ao pronto-</p><p>socorro trazido pelo SAMU uma hora após o acidente. Recebeu 500 mL de ringer lactato durante o transporte. Ao exame, apresenta</p><p>queimaduras de 3º e 2º grau profundo em parte do tórax e queimaduras de terceiro grau em ambos os membros superiores. O peso do</p><p>paciente é de 100 kg.</p><p>Com relação ao esquema de reposição volêmica para as próximas horas, assinale a alternativa correta.</p><p>A) A reposição volêmica nas primeiras horas será de 314 mL/h.</p><p>B) O volume total a ser infundido nas primeiras 24 horas é de 10800 mL.</p><p>C) O paciente deverá receber 2700 mL nas próximas 7 horas e 2700 mL nas 16 horas subsequentes.</p><p>D) O volume total a ser infundido nas primeiras 7 horas é de 4900 mL.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa A.</p><p>Para definirmos a gravidade da queimadura, assim como o montante da reposição volêmica, é fundamental calcularmos o percentual</p><p>de superfície corpórea queimada (SCQ). Tenha em mente que queimaduras de primeiro grau não devem ser contabilizadas no cálculo.</p><p>O método de cálculo de SCQ que é amplamente cobrado nas provas chama-se diagrama da “regra dos nove” de Wallace e é disposto</p><p>conforme a imagem a seguir.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>18</p><p>No diagrama de Wallace, as áreas corporais são contabilizadas da seguinte maneira:</p><p>• cabeça — 9% da superfície corporal;</p><p>• membro superior direito — 9% da superfície corporal;</p><p>• membro superior esquerdo — 9% da superfície corporal;</p><p>• tronco — 36% da superfície corporal;</p><p>• membro inferior direito — 18% da superfície corporal;</p><p>• membro inferior esquerdo — 18% da superfície corporal;</p><p>• períneo — 1% da superfície corporal.</p><p>Baseado no diagrama da regra dos 9, as áreas queimadas descritas no enunciado devem ser contabilizadas da seguinte forma:</p><p>o metade do tronco anterior — 9%;</p><p>o membro superior direito — 9%;</p><p>o membro superior esquerdo — 9%.</p><p>Portanto, a superfície corpórea queimada é de 27%.</p><p>A reposição volêmica nos pacientes adultos e crianças com peso igual ou superior a 30 kg, segundo a 10ª edição do ATLS, deve ser feita</p><p>com ringer lactato na dose de 2 mL/peso (kg)/superfície corporal queimada (%).</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>19</p><p>17 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Um homem de 23 anos foi vítima de queimadura em metade</p><p>anterior do tronco e de ambos os membros superiores quando fazia manutenção de uma caldeira que explodiu. Chegou ao pronto-</p><p>socorro trazido pelo SAMU uma hora após o acidente. Recebeu 500 mL de ringer lactato durante o transporte. Ao exame, apresenta</p><p>queimaduras de 3º e 2º grau profundo em parte do tórax e queimaduras de terceiro grau em ambos os membros superiores. O peso do</p><p>paciente é de 100 kg.</p><p>Considerando uma reposição volêmica adequada, qual é o débito urinário esperado para o</p><p>paciente acima?</p><p>A) 600 mL em 24 horas.</p><p>B) 1200 mL em 24 horas.</p><p>C) 120 mL nas próximas 6 horas.</p><p>D) 400 mL nas próximas 12 horas.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Segundo o ATLS, o débito urinário alvo para indivíduos maiores de 14 anos deve ser de 0,5 mL/kg/h. Para crianças, o débito alvo é de 1</p><p>mL/kg/h. Assim sendo, espera-se que o débito urinário de nosso paciente seja de 50 mL/h, ou seja, 1200 mL em 24 horas.</p><p>Visto isso, vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A. 600 mL em 24 horas equivale a um débito de 0,25 mL/kg/h, ou seja, um débito urinário insuficiente.</p><p>Correta a alternativa B. Como vimos, esse é o gabarito da questão, considerando-se o débito urinário de 0,5ml/kg/h</p><p>Incorreta a alternativa C. 120 mL em 6 horas equivale a um débito de 0,2 mL/kg/h, ou seja, um débito urinário insuficiente.</p><p>Incorreta a alternativa D. 400 mL em 6 horas equivale um débito de 0,33 mL/kg/h, ou seja, um débito urinário insuficiente.</p><p>Portanto, para o paciente acima, o cálculo é feito da seguinte forma: volume de reposição em 24h = 2 x 100 (peso em kg) x 27% (SCQ)</p><p>= 5400 mL.</p><p>Preconiza-se que metade do volume seja administrado nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas subsequentes. Portanto,</p><p>2700 mL nas primeiras 8 horas e 2700 mL nas próximas 16 horas.</p><p>Como o paciente acima já recebeu 500 mL e já se passou 1 hora desde a queimadura, ele deverá receber 2200 mL nas próximas 7 horas,</p><p>portanto 314 mL/h, e os 2700 mL restantes nas 16 horas subsequentes.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>20</p><p>18 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio</p><p>Rivas) Um homem de 23 anos foi vítima de queimadura em</p><p>metade anterior do tronco e de ambos os membros superiores</p><p>quando fazia manutenção de uma caldeira que explodiu.</p><p>Chegou ao pronto-socorro trazido pelo SAMU uma hora</p><p>após o acidente. Recebeu 500 mL de ringer lactato durante o</p><p>transporte. Ao exame, apresenta queimaduras de 3º e 2º grau</p><p>profundo em parte do tórax e queimaduras de terceiro grau em</p><p>ambos os membros superiores. O peso do paciente é de 100 kg.</p><p>Considerando a imagem a seguir, referente à área queimada,</p><p>qual deve ser a conduta inicial relativa ao membro queimado?</p><p>A) Curativo com sulfadiazina de prata.</p><p>B) Debridamento das áreas queimadas e enxertia.</p><p>C) Escarotomia longitudinal.</p><p>D) Antibioticoprofilaxia sistêmica.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A questão apresenta uma queimadura de terceiro grau circunferencial dos membros superiores, que é corroborada pela imagem, em</p><p>que observamos lesões de aspecto esbranquiçado, nacaradas, que devem nos remeter a queimaduras de espessura total, ou seja, de 3º grau.</p><p>Mantenha em mente que queimaduras de 3º grau circunferenciais dos membros frequentemente produzem isquemia distal às áreas</p><p>queimadas.</p><p>Isso acontece em decorrência da consistência inelástica da pele queimada associada ao edema subjacente à queimadura. Essa</p><p>combinação leva à síndrome compartimental com compressão dos feixes neurovasculares e comprometimento da circulação do membro.</p><p>Nos membros, esse fenômeno pode produzir síndrome compartimental e isquemia distal à queimadura. O tratamento de escolha</p><p>nesses casos é a escarotomia, que consiste na realização de incisões longitudinais nas áreas com queimadura de espessura total.</p><p>Essa medida deve ser realizada em caráter de urgência e seu objetivo é aliviar a pressão nos tecidos subjacentes à área queimada,</p><p>permitindo, assim, a restauração do fluxo vascular.</p><p>Visto isso, vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A. O curativo com antibióticos tópicos, como a sulfadiazina, faz parte da terapia inicial das áreas de queimadura.</p><p>No entanto, é premente a necessidade de uma escarotomia longitudinal do membro antes da realização do curativo com sulfa. Afinal, a</p><p>queimadura de terceiro grau circunferencial coloca o membro sob risco de isquemia, como vimos acima.</p><p>Incorreta a alternativa B. O debridamento das áreas queimadas e a enxertia de pele fazem parte do tratamento definitivo da área queimada.</p><p>Essas medidas são posteriores à escarotomia e, em geral, são realizadas dentro de 24 a 48 horas após a queimadura.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>Como vimos, a escarotomia deve ser a primeira medida adotada em relação à área queimada. Isso se justifica</p><p>dado o risco de síndrome compartimental.</p><p>Incorreta a alternativa D. A antibioticoprofilaxia sistêmica não está indicada no contexto de queimaduras. Lembre-se disso!</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>21</p><p>19 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Cirurgia - Prof. Antonio Rivas) Homem de 46 anos com diagnóstico de hérnia inguinal procura</p><p>o pronto atendimento em decorrência de abaulamento fixo, não redutível na região inguinal direita há 18 horas, além de febre de início</p><p>recente. Ao exame físico, há hiperemia cutânea sobrejacente ao abaulamento, assim como aumento da temperatura local. O abdome</p><p>encontra-se distendido, difusamente doloroso à palpação e com dor à descompressão brusca.</p><p>Considerando o quadro descrito acima, qual é a melhor conduta?</p><p>A) Cirurgia de urgência com correção da hérnia por meio da técnica de Lichtenstein.</p><p>B) Redução do conteúdo herniário sob analgesia e sedação e correção da hérnia em 24 a 48 horas.</p><p>C) Cirurgia de urgência com correção da hérnia por meio da técnica de McVay.</p><p>D) Cirurgia de urgência por meio de videolaparoscopia e colocação de tela em plano pré-peritoneal.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Inicialmente, devemos notar que estamos diante de um quadro de hérnia inguinal estrangulada, com provável perfuração. Chegamos</p><p>a essa conclusão baseados na presença de hiperemia cutânea, assim como aumento de temperatura local, sinais de peritonite à palpação</p><p>abdominal e febre.</p><p>Nesse contexto, devemos ter em mente que a cirurgia para correção da hérnia deve ser realizada em caráter de urgência e, além disso, a</p><p>perfuração caracteriza uma contraindicação ao uso de tela de polipropileno, dado o risco de infecção da tela. Isso posto, vamos às alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A. A técnica de Lichtenstein prevê o uso de tela. Como vimos, essa conduta não é recomendada no contexto de</p><p>perfuração, em decorrência da contaminação local e do risco de infecção da tela.</p><p>Incorreta a alternativa B. A redução do conteúdo herniário é uma manobra proibida sempre que houver suspeita de estrangulamento ou</p><p>perfuração. Afinal, a redução do conteúdo estaria devolvendo à cavidade abdominal uma alça comprometida, podendo produzir um quadro</p><p>de peritonite difusa grave. Além disso, sempre que há suspeita de estrangulamento ou perfuração do conteúdo herniário, a cirurgia deve ser</p><p>realizada em caráter de urgência.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>A alternativa C traz uma conduta correta para o caso descrito, a medida que indica necessidade de cirurgia de</p><p>urgência e contempla o uso de uma técnica de correção da hérnia que não necessita do uso de tela.</p><p>Incorreta a alternativa D. Como vimos, a utilização de tela está contraindicada no contexto de estrangulamento e perfuração.</p><p>20 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Gastroenterologia - Prof. Élio Castro) Josias, 52 anos, com história de disfagia há cerca de 5 anos</p><p>e perda de peso, com diagnóstico suspeito de acalásia. Um estudo contrastado do esôfago mostra um diâmetro transversal de 9 cm,</p><p>retenção marcante de contraste e estreitamento distal em forma de "bico de pássaro". Qual é o tratamento mais apropriado para esse</p><p>estágio da acalásia?</p><p>A) Esofagectomia total.</p><p>B) Cardiomiotomia a Heller.</p><p>C) Dilatação pneumática endoscópica.</p><p>D) Nitrato e injeção de toxina botulínica.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>22</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>A acalásia é uma condição neuromuscular do esôfago que se manifesta por meio da falta de peristaltismo e falha no relaxamento do</p><p>esfíncter esofágico inferior, levando</p><p>ao acúmulo e à estase de alimentos e líquidos no esôfago. No contexto brasileiro, a doença de Chagas é</p><p>um fator etiológico comum. O tratamento é voltado para aliviar os sintomas de disfagia e assegurar a nutrição adequada do paciente, com</p><p>várias estratégias terapêuticas disponíveis, dependendo do estágio da doença. Para avaliar o grau de severidade do "megaesôfago" associado</p><p>à acalásia, o método mais simples, econômico e amplamente acessível é o esofagograma baritado. Esse exame de imagem envolve uma</p><p>radiografia torácica após a ingestão de um meio de contraste oral e permite a avaliação do tamanho e da forma do esôfago. Existem sistemas</p><p>de classificação, como os de Rezende e Mascarenhas, que ajudam a determinar o estágio da condição. A ilustração subsequente fornece mais</p><p>detalhes.</p><p>Classificação de Rezende</p><p>Grupo Achados no esôfago</p><p>I Ausência de dilatação, dificuldade de esvaziamento leve, surtos de ondas terciárias.</p><p>II Dilatação leve a moderada, ondas terciárias frequentes, contração da musculatura da cárdia (acalasia)</p><p>III</p><p>Dilatação moderada a acentuada, porção distal em de “bico de pássaro”, acinesia total do esôfago com</p><p>violentas contrações da musculatura circular.</p><p>IV</p><p>“DOLICOMEGAESÔFAGO”: grau III + dilatação intensa, esôfago redundante, apoiado na hemicúpula</p><p>diafragmática direita.</p><p>Classificação de Mascarenhas</p><p>Grau Dilatação</p><p>I Até 4 cm</p><p>II 4 a 7 cm</p><p>III 7 a 10 cm</p><p>IV Acima de 10 cm</p><p>Incorreta a alternativa A. A esofagectomia é o procedimento padrão para tratar o megaesôfago em seu estágio IV, que representa o nível mais</p><p>grave da doença. Nessa fase, a cardiomiotomia já não é suficiente para aliviar os sintomas ou assegurar a nutrição adequada do paciente. No</p><p>entanto, essa não é a situação enfrentada por esse paciente.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>A cardiomiotomia envolve cortar as fibras musculares da região cárdica para efetivamente "abrir" o esfíncter</p><p>esofágico inferior, facilitando, assim, a passagem de alimentos para o estômago e aliviando a disfagia. Esse</p><p>procedimento é eficaz em quase todos os estágios da acalásia, exceto no grau IV. Para prevenir complicações como o refluxo gastroesofágico</p><p>severo após a cirurgia, uma fundoplicatura parcial anterior é associada ao procedimento.</p><p>Incorreta a alternativa C. A dilatação pneumática pode ser eficaz em estágios iniciais, como nos graus I e II, mas tende a ser menos eficaz em</p><p>casos de acalásia avançada com megaesôfago, como nesse paciente.</p><p>Incorreta a alternativa D. A injeção de toxina botulínica e nitratos pode proporcionar alívio temporário dos sintomas em fases iniciais, mas</p><p>não é a abordagem de escolha para casos avançados como o apresentado.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>23</p><p>GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>21 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, 2G,2PN,</p><p>menopausada há 9 anos, hipertensa e diabética, comparece à Unidade Básica de Saúde referindo sangramento genital esporádico há 3</p><p>meses. Refere uso de terapia hormonal. Não foram encontradas anormalidades no exame físico ginecológico. Qual é a conduta indicada?</p><p>A) Solicitar ultrassom transvaginal.</p><p>B) Prescrever progestágeno.</p><p>C) Realizar histeroscopia diagnóstica com biópsia do endométrio.</p><p>D) Indicar histerectomia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, essa questão trata do sangramento pós-menopausa, cuja causa mais frequente é a atrofia endometrial, por exposição dos</p><p>vasos sanguíneos uterinos. Mas a causa mais temida do sangramento uterino anormal pós-menopausa é o câncer de endométrio. Essa é a</p><p>hipótese que sempre deve ser lembrada e investigada!</p><p>A investigação da mulher com sangramento pós-menopausa envolve anamnese completa, exame físico ginecológico com exame</p><p>especular para a visualização do colo uterino e vagina. A ultrassonografia transvaginal é o exame complementar indicado para a medida da</p><p>espessura endometrial e avaliação da cavidade uterina.</p><p>Se compararmos os métodos para biópsia do endométrio (Pipelle, curetagem e histeroscopia) podemos ver que os três exames têm</p><p>especificidade em torno de 98%, mas a histeroscopia é o padrão-ouro para a avaliação endometrial, porque tem a melhor acurácia.</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas.</p><p>Sangramento</p><p>pós-menopausa</p><p>4 - 5 mm</p><p>8 mm</p><p>Atrofia</p><p>Histeroscopia</p><p>Atrofia</p><p>Histeroscopia</p><p>Correta a alternativa A,</p><p>nesse caso, temos uma paciente com sangramento pós-menopausa e fatores de risco para o câncer de</p><p>endométrio (hipertensão e diabetes). Devemos prosseguir na investigação diagnóstica com a realização de</p><p>uma ultrassonografia para avaliar a espessura de seu endométrio e, caso seja confirmado o espessamento endometrial, devemos realizar a</p><p>biópsia, de preferência por meio da histeroscopia.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>24</p><p>Incorreta a alternativa B, porque o progestágeno pode ser usado para o tratamento da hiperplasia endometrial nas mulheres sem prole</p><p>constituída, mas, nesse caso, não sabemos ainda a espessura do endométrio e a paciente é menopausada, sem possibilidade de engravidar</p><p>no futuro. Caso seja confirmada uma hiperplasia ou o câncer de endométrio, a conduta seria a histerectomia.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque a histeroscopia deve ser indicada caso seja confirmado o espessamento endometrial na ultrassonografia.</p><p>Incorreta a alternativa D, porque a histerectomia só pode ser indicada após a confirmação anatomopatológica por meio de biópsia do</p><p>endométrio de uma hiperplasia ou câncer.</p><p>22 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Mulher de 21 anos procura o serviço de ginecologia</p><p>queixando-se de irregularidade menstrual e aumento de pelos pelo corpo. Refere que não deseja engravidar no momento. Ao exame</p><p>físico, foi observado índice de Ferriman-Gallwey = 11. Assinale a alternativa com a melhor opção de tratamento para essa paciente.</p><p>A) SIU de levonorgestrel, por se tratar de método de longa duração.</p><p>B) Anel vaginal, devido à praticidade do método.</p><p>C) Progestágeno exclusivo por via oral de uso contínuo, devido ao quadro de anovulação crônica da paciente.</p><p>D) Anticoncepcional combinado oral, devido aos benefícios em relação ao hirsutismo.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, essa paciente apresenta quadro de irregularidade menstrual devido à anovulação crônica e hirsutismo devido ao</p><p>hiperandrogenismo. Esses são critérios diagnósticos para a síndrome dos ovários policísticos (SOP).</p><p>Critérios diagnósticos da síndrome dos ovários policísticos</p><p>(Consenso de Rotterdam)</p><p>Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo / acne) e/ou laboratorial</p><p>Anovulação crônica (irregularidade menstrual/amenorreia)</p><p>Alterações ultrassonográficas (ovários policísticos)</p><p>São necessários pelo menos 2 dos 3 critérios acima e exclusão de outras causas de hiperandrogenismo ou anovulação</p><p>A etiologia da SOP ainda não está completamente esclarecida. A principal característica fisiopatológica da SOP é o aumento da secreção</p><p>de LH e diminuição da secreção de FSH. Com isso, ocorre um aumento da conversão de colesterol em andrógenos nas células da teca do</p><p>ovário e diminuição da conversão desses andrógenos em estrógenos nas células da granulosa, levando ao hiperandrogenismo.</p><p>O hiperandrogenismo pode ser avaliado por meio do índice de Ferriman-Gallwey. Valores maiores do que 8 (de acordo com a maioria</p><p>dos consensos) são considerados hirsutismo. Hirsutismo é o aumento de pelos em lugares onde as mulheres não costumam ter pelos e é um</p><p>sinal clínico de hiperandrogenismo.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>25</p><p>Figura: índice de Ferriman-Gallwey</p><p>O tratamento medicamentoso de primeira escolha</p><p>para a SOP são os anticoncepcionais combinados. Os anticoncepcionais orais</p><p>combinados oferecem vários benefícios para as mulheres com SOP:</p><p>• o estrógeno tem um efeito de supressão dos andrógenos ovarianos;</p><p>• o estrógeno estimula a produção de SHBG pelo fígado, diminuindo a testosterona livre;</p><p>• o estrógeno inibe a ação da 5-alfarredutase, diminuindo a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona na pele, tratando</p><p>o hirsutismo;</p><p>• o progestágeno inibe a secreção de LH e diminui a produção de andrógenos pelas células da teca;</p><p>• o progestágeno faz oposição ao efeito proliferativo do estrogênio no endométrio, prevenindo a hiperplasia e o câncer de</p><p>endométrio;</p><p>• efeito contraceptivo.</p><p>Os anticoncepcionais combinados também afetam a sensibilidade à insulina, o metabolismo dos carboidratos e o lipídico. Esses efeitos</p><p>dependem da dose do estrogênio e do efeito androgênico do progestágeno.</p><p>Como estamos tratando da SOP, é óbvio que queremos o progestágeno menos androgênico possível. Atualmente, a primeira escolha</p><p>é a drospirenona.</p><p>Uma outra opção é o tratamento com progestágeno exclusivo. Esse tratamento pode ser cíclico ou contínuo. Mas é importante frisar</p><p>que o tratamento com progestágeno exclusivo não irá melhorar os sintomas de acne ou hirsutismo.</p><p>Uma outra opção de progestágeno que fornece proteção endometrial e, também, contracepção é o DIU de levonorgestrel. É uma</p><p>alternativa para as mulheres sexualmente ativas que são hipertensas, diabéticas ou que têm risco aumentado de tromboembolismo e não</p><p>podem tomar a pílula combinada.</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>26</p><p>Incorreta a alternativa A, porque o SIU de levonorgestrel não apresenta benefícios no tratamento do hirsutismo dessa paciente.</p><p>Incorreta a alternativa B, porque o anel vaginal apresenta benefício limitado, se comparado com o anticoncepcional combinado oral, para</p><p>os sintomas do hiperandrogenismo. Isso acontece porque não ocorre a passagem hepática do estrógeno e, consequentemente, não ocorre o</p><p>aumento da produção de SHBG pelo fígado.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque o progestágeno exclusivo por via oral de uso contínuo não irá tratar o hirsutismo da paciente.</p><p>Correta a alternativa D,</p><p>pois o anticoncepcional combinado oral é o tratamento de 1ª escolha para as mulheres com SOP, devido aos</p><p>benefícios no tratamento dos sintomas do hiperandrogenismo.</p><p>23 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Mulher de 24 anos, 1G,1PC, está amamentando há 1 mês.</p><p>Comparece à UBS referindo dor na mama esquerda há 1 semana e mal-estar. O exame físico da paciente apresentou regular estado geral,</p><p>FC = 106 bpm, PA = 110 x 70 mmHg, temperatura = 38,5 °C. Presença de área dolorosa e eritematosa, com ponto de flutuação, localizada</p><p>no quadrante inferomedial da mama direita. Qual é a conduta indicada para essa paciente?</p><p>A) Orientar a técnica correta de amamentação, prescrever analgésicos e marcar retorno para reavaliação em 7 dias.</p><p>B) Prescrever anti-inflamatório e solicitar ultrassonografia.</p><p>C) Prescrever antibiótico e analgésicos e marcar reavaliação em 1 semana.</p><p>D) Encaminhar para a maternidade onde ocorreu o parto para tratamento cirúrgico.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, a mastite lactacional começa com o</p><p>ingurgitamento mamário e o acúmulo de leite. Isso acontece</p><p>devido à dificuldade de drenagem do leite, geralmente</p><p>relacionada ao trauma dos mamilos associada à pega inadequada.</p><p>Ocorre inchaço e compressão de um ou mais ductos de leite. O</p><p>leite materno contém bactérias. Se o ingurgitamento persistir,</p><p>ocorre a proliferação bacteriana e infecção, caracterizada por</p><p>dor, vermelhidão, febre e mal-estar.</p><p>É importante que você saiba diferenciar o ingurgitamento</p><p>mamário da mastite. Preste atenção: no ingurgitamento, não há</p><p>febre, calafrios ou mal-estar.</p><p>A infecção pode progredir para a formação de abscesso local se</p><p>não for tratada rapidamente.</p><p>O agente etiológico mais frequente da mastite lactacional</p><p>é o Staphylococcus aureus.</p><p>Figura: mastite lactacional</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>27</p><p>O tratamento consiste em:</p><p>• AINEs e compressas frias para reduzir a dor e o inchaço;</p><p>• esvaziamento completo da mama, por meio da expressão ou com a “bombinha”, a fim de evitar estase de leite. O leite da mama</p><p>acometida deve ser descartado;</p><p>• continuidade da amamentação com a mama não comprometida.</p><p>• antibioticoterapia (1ª escolha é a cefalexina).</p><p>Na presença de abscesso mamário, a drenagem cirúrgica (ou punção) é obrigatória. Lembre-se do aforisma: “abscesso diagnosticado</p><p>é abscesso drenado!”.</p><p>Agora, vamos analisar as alternativas.</p><p>Incorreta a alternativa A, porque essa é a conduta indicada para os casos de ingurgitamento mamário, e nossa paciente está com uma mastite</p><p>complicada com presença de abscesso (área de flutuação).</p><p>Incorreta a alternativa B, porque a paciente apresenta área localizada de edema, eritema e flutuação, com diagnóstico clínico de abscesso</p><p>mamário e indicação de drenagem cirúrgica.</p><p>Incorreta a alternativa C, porque essa seria a conduta para uma mastite não complicada (sem abscesso).</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>trata-se de um caso de mastite com abscesso. Estão indicados o tratamento com antibiótico e AINE e a</p><p>drenagem cirúrgica do abscesso.</p><p>24 – (Estratégia MED 2023 – Inédita – Ginecologia - Prof. Alexandre Melitto) Mulher, 24 anos, comparece ao serviço de ginecologia</p><p>com resultado de colpocitologia apresentando células escamosas atípicas de significância indeterminada, possivelmente não neoplásicas</p><p>(ASC-US). Qual é a conduta indicada para essa paciente?</p><p>A) Repetir colpocitologia em 3 anos.</p><p>B) Repetir colpocitologia em 6 meses.</p><p>C) Repetir colpocitologia em 12 meses.</p><p>D) Realizar colposcopia com biópsia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Estrategista, essa é uma questão sobre a conduta diante das alterações da colpocitologia oncótica. Veja a tabela a seguir.</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Caderno de Respostas | 11º Simulado Residência Médica 2023 | Setembro de 2023</p><p>RESIDÊNCIA MÉDICA</p><p>28</p><p>Quadro: recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos nas unidades de Atenção Básica</p><p>DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO FAIXA ETÁRIA CONDUTA INICIAL</p><p>Células escamosas</p><p>atípicas de significado</p><p>indeterminado</p><p>Possivelmente não</p><p>neoplásicas (ASC-US)</p>