Ficha Anamnese Saude

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Dados Pessoais 
 
Nome 
Idade Gênero 
Endereço 
Complemento Telefone 
Médico Responsável Telefone 
 
Anamnese 
 
HDA/HDP 
 
Queixa principal (o que trouxe você hoje à fisioterapia? 
 
 
 
Diagnóstico clínico: 
 
 
 
Exames 
complementares: 
 
 
 
 
Histórico familiar: 
 
 
 
Medicamentos: 
 
 
Possíveis efeitos colaterais: 
 
Fatores de risco: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade 
( ) Diabetes ( ) Sedentarismo ( ) Patologia com história família 
( ) Outros déficits associados: 
Exame físico geral 
Sinais vitais 
FC: mmHg Temp: SpO₂: 
Estado geral: 
Paciente colaborativo: ( ) Sim ( ) Não 
Capacidade de comunicação: ( ) Normal ( ) Afasia ( ) Disfasia ( ) Disartria 
Fala: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Alta ( ) Baixa ( ) Gagueira 
Comprometimento da memória: ( ) Normal ( ) Amnésia: 
 ( ) Recente 
 ( ) Imediata 
 ( ) Remota