Doença do Refluxo Gastroesofágico na pediatria

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DOENÇA DO REFLUXO 
GASTROESOFÁGICO EM PEDIATRIA
P R O F . A N D R E A M A K S S O U D I A N
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PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN
APRESENTAÇÃO:
Prezado aluno do Estratégia MED!
Neste capítulo, o tema é “Refluxo Gastroesofágico” no 
lactente.
Embora não seja um tema muito cobrado, é de fácil 
entendimento e as questões seguem um padrão. Observe a 
estatística que reparamos ao mapearmos mais de 25.000 questões 
de Pediatria de Residência Médica:
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Sua importância reside no fato de que a maior parte das crianças apresenta a forma fisiológica e as bancas exigem que o candidato 
à vaga de Residência saiba diferenciar a forma fisiológica da patológica e, além disso, consiga direcionar o diagnóstico e abordagem em 
cada caso.
Estudar este livro digital com atenção permitirá que você tenha facilidade e segurança ao responder às questões do tema.
Agora, vamos lá!
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Manejo RGE
fisiológico
Quadro clínico
RGE fisiológico
Quadro clínico
DRGE
Manejo DRGE Exames Sinais de alerta Fisiopatologia
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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 DEFINIÇÃO 5
3.0 PREVALÊNCIA 5
4.0 FISIOPATOLOGIA 6
5.0 QUADRO CLÍNICO 7
6.0 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 8
7.0 ABORDAGEM DO RGE FISIOLÓGICO 10
8.0 ABORDAGEM DO LACTENTE COM SINAIS DE ALERTA 13
9.0 ABORDAGEM NA CRIANÇA MAIOR 17
10.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 19
11.0 LISTA DE QUESTÕES 22
12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23
13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24
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1.0 INTRODUÇÃO
CAPÍTULO
A regurgitação e o refluxo são muito prevalentes em lactentes, geram muita ansiedade aos pais e cuidadores, fazendo parte da rotina 
do pediatra.
2.0 DEFINIÇÃO
CAPÍTULO
Querido aluno, começaremos definindo o refluxo gastroesofágico:
 O refluxo gastroesofágico caracteriza-se pelo retorno involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago, podendo atingir a 
faringe, boca, bem como vias aéreas superiores. A regurgitação ou vômito podem não estar presentes. O termo regurgitação é 
utilizado quando o conteúdo gástrico pode ser visualizado.
Esse fenômeno faz parte do desenvolvimento normal do lactente, e nem sempre significa uma patologia.
Ele pode ser dividido em:
 ¾ RGE fisiológico: presente no período pós-prandial, podendo exteriorizar-se (regurgitação, vômito) ou não, causa pouco ou 
nenhum incômodo ao lactente, ocorrendo várias vezes ao dia em lactentes saudáveis, sem ausência de sinais de alarme. 
Observe os critérios de Roma IV para o seu diagnóstico: 
• lactente com idade entre 3 semanas e 12 meses; 
• dois ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 semanas; 
• ausência de sinais de alarme: náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho de peso, dificuldade para 
alimentação ou deglutição, postura anormal.
 ¾ Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): a doença do refluxo gastroesofágico ocorre quando o RGE causa manifestações 
clínicas cuja gravidade é variável, podendo estar associada a complicações com dano tissular e inflamação, como esofagite, 
complicação respiratória e/ou comprometimento do ganho de peso, ou seja, temos a presença de sinais de alarme. 
3.0 PREVALÊNCIA
CAPÍTULO
A regurgitação está presente em 8% a 26% dos lactentes entre 0 e 12 meses. Seu pico de incidência é entre 2 e 4 meses quando a 
prevalência varia de 67% a 87%. A frequência do refluxo diminui com a idade do lactente sendo incomum em crianças acima dos 18 meses.
Em 90% dos casos, pacientes com RGE apresentam melhora espontânea no decorrer do segundo semestre de vida.
Raramente, o lactente manifesta os sinais e sintomas do RGE fisiológico antes da primeira semana de vida ou após os seis meses de 
idade. Na maior parte dos casos, ocorre resolução espontânea até os 2 anos de idade.
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CAPÍTULO
4.0 FISIOPATOLOGIA
O RGE é consequência da imaturidade funcional do aparelho 
digestivo no primeiro ano de vida. Seu início ocorre próximo à 8ª 
semana de vida.
A etiopatogenia do RGE é multifatorial. Existem fatores 
anatômicos e funcionais que prejudicam a competência dos 
mecanismos antirrefluxo e que favorecem a ocorrência de 
relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (RTEEI). O 
aumento desses relaxamentos predispõe ao RGE, sendo o principal 
fator causal da DRGE.
Figura 1: principais fatores etiopatogênicos da DRGE.
A pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) é baixa ao nascimento, e por volta de 6 a 7 semanas de vida, atinge os valores observados 
em adultos. O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior ocorre, normalmente, durante a deglutição, porém alterações nos 
mecanismos fisiológicos anti-RGE (figura 1) permitem o surgimento da DRGE. São eles:
• Depuração insuficiente;
• Esvaziamento gástrico retardado;
• Anormalidades na cicatrização epitelial do esôfago;
• Diminuição dos reflexos neurais de proteção do trato digestivo e sistema respiratório;
• Distensão gástrica.
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O sono e a postura deitada são fatores agravantes que aumentam os RTEEI.
Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (RTEEI): 
principal causa da DRGE.
5.0 QUADRO CLÍNICO
CAPÍTULO
O lactente com RGE fisiológico apresenta regurgitações ou “golfadas” frequentes após as mamadas com ganho de peso adequado e 
sem dificuldades na sua deglutição. É uma manifestação muito comum em lactentes com pico de incidência entre 2 e 4 meses. 
A anamnese e o exame físico são suficientes para a caracterização do RGE fisiológico.
 O bebê que tem RGE é saudável. Os sintomas se intensificam 
entre os 3 e 4 meses de vida, mas sem repercussões clínicas como 
irritabilidade, baixo ganho de peso, vômitos biliosos ou qualquer 
outro impacto na qualidade de vida. São curiosamente chamados 
de “vomitadores felizes”.
O impacto só é percebido pelos pais. Em 70% dos casos, eles 
procuram por orientações médicas pois identificam as regurgitações 
como um problema importante para o lactente.
Contudo, o RGE segue sua evolução natural na qual, tende a 
diminuir a partir dos 6 meses de vida, quando o bebê passa a sentar 
e comer alimentos sólidos. A partir daí, a melhora será progressiva 
até a resolução, aos 12 meses ou, no máximo, aos 2 anos.
Como vemos, o RGE é uma condição benigna e autolimitada 
que não acarreta repercussões na vida do lactente.
Diferentemente do RGE fisiológico, a DRGE em lactentes 
apresenta-se com manifestações heterogêneas tais como 
regurgitações associadas a vômitos, dificuldades às mamadas, 
déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade e alterações na 
postura cervical, denominada postura de Sandifer.
A postura de Sandifer consiste na hiperextensão da região 
cervical devido ao incômodo ocasionado pelo refluxo em crianças 
sem problemas neurológicos. Observe: 
Figura 2: hiperextensão da região cervical - postura de Sandifer.
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SINAIS DE ALARME: hematêmese, perda de peso, irritabilidade, dificuldade de amamentação, 
alteração dapostura cervical e sintomas extraintestinais.
Suspeita-se de DRGE quando existem os sinais de alarme associados ou não às regurgitações.
Observe as principais manifestações clínicas que podem se associar à DRGE no lactente:
• Sintomas gerais: choro e irritabilidade, febre e sono agitado, baixo ganho ponderal, postura de Sandifer, baixo ganho ponderal, 
anemia;
• Manifestações gastrointestinais: regurgitações, hematêmese, disfagia;
• Manifestações respiratórias: tosse, apneia, cianose, BRUE (Brief Resolved Unexplained Events), estridor, broncoespasmo, 
pneumonias de repetição, otite, laringite.
Veja abaixo os sinais de alarme para a DRGE:
6.0 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
CAPÍTULO
É muito importante que você saiba que não há nenhum exame considerado como padrão-ouro no 
diagnóstico da DRGE. Cada exame tem suas indicações e limitações.
A detecção de um refluxo por meio de algum método 
diagnóstico não indica necessariamente que a criança tenha a 
DRGE. Dessa forma, a anamnese e exame físico cuidadosos são 
fundamentais.
Por outro lado, em lactentes, nem sempre conseguimos 
chegar a um diagnóstico preciso somente pelos dados clínicos, pois 
os sintomas são inespecíficos.
A utilização de exames complementares pode nos fornecer 
algumas informações tais como:
• relacionar o RGE com os sintomas;
• avaliar a presença de complicações;
• observar a eficácia do tratamento;
• avaliar a possibilidade de outros diagnósticos diferenciais.
Concluímos que os métodos diagnósticos apresentam 
recursos limitados para o diagnóstico, mas podem contribuir para 
o acompanhamento desses pacientes. Os exames principais estão 
listados e comentados a seguir:
• Radiografia contrastada de esôfago, estômago e 
duodeno: exame de baixo custo que não é capaz de quantificar 
os episódios de refluxo. É indicado para avaliar anormalidades 
anatômicas do trato digestório. (hérnia hiatal, estenose 
hipertrófica do piloro, acalasia, entre outros). Assim, suas 
indicações são: presença de disfagia ou vômitos biliosos, 
suspeita de quadros obstrutivos tais como: volvo, obstruções, 
estenose, membrana de esôfago, estômago ou duodeno.
• Cintilografia gastroesofágica: avalia o esvaziamento 
gástrico, e a presença de RGE pós-prandial. Permite detectar o 
RGE não ácido, avaliar o esvaziamento gástrico e a presença de 
aspiração pulmonar (melhor observada na imagem tardia de 24 
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RGE fisiológico: não há indicação para realização de exames complementares.
DRGE: investigação complementar pode ser solicitada quando houver suspeita de complicações, porém não há exame 
considerado como padrão-ouro.
Caro Estrategista, vamos resolver algumas questões sobre o que vimos até aqui:
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE 2022 - 4000164878) CAS, sexo masculino, 3 meses, recebendo leite materno exclusivo, história de 
regurgitações com vários episódios ao dia, nega irritabilidade, apresenta boa sucção e bom ganho de peso. Devido a queixa das regurgitações, 
o Pediatra solicitou um estudo contrastado de esôfago, estômago e duodeno que revelou um refluxo até o terço superior do esôfago. Assinale 
a alternativa que mais se ajusta ao caso:
A) Com este resultado do exame de imagem, podemos caracterizar a criança como portadora de doença do refluxo gastroesofágico. Sugere-
se iniciar medicação. 
B) Para confirmar a doença do refluxo é necessário uma pHmetria esofágica. Na impossibilidade deste exame está indicado uma endoscopia 
digestiva alta para avaliação da mucosa e afastar outras enfermidades como a esofagite eosinofílica. 
C) O principal diagnóstico diferencial é a alergia a proteína do leite de vaca e, neste caso, o próximo passo é manter o aleitamento materno 
exclusivo, porém orientar à mãe dieta isenta de leite e derivados por 2 a 4 semanas como teste terapêutico. 
D) O raio x contrastado de esôfago, estômago e duodeno tem como principal finalidade afastar alteração anatômica. Apesar das regurgitações, 
a criança não apresenta sinais de alarme. Muito provavelmente se trata de um refluxo fisiológico, que é benigno e autolimitado. Explicar, 
tranquilizar a mãe e acompanhar a criança. 
horas). De acordo com as últimas diretrizes, esse método não é 
recomendado para o diagnóstico de RGE em lactentes e crianças.
• Ultrassonografia esofagogástrica: realizada no período pós-
prandial. É útil na avaliação de estenose hipertrófica do piloro. 
Apresenta baixa especificidade (10%) para o diagnóstico de DRGE, 
não devendo ser solicitada em crianças para o diagnóstico da DRGE.
• pHmetria esofágica: sua principal vantagem é que esse 
exame avalia o paciente em condições fisiológicas. Ele é capaz de 
quantificar a presença de refluxos ácidos e sua duração. As últimas 
diretrizes recomendam esse método somente se for para alterar 
o diagnóstico, tratamento ou prognóstico do paciente. O índice 
de refluxo (IR) quantifica a exposição ácida. São sugestivos de 
DRGE, valores de IR > 10% no 1°ano de vida e > 5% para crianças 
maiores. Esse exame correlaciona os sintomas com a presença 
de refluxo ácido e pode determinar a eficácia da terapia de 
supressão de ácido. Esse exame não detecta refluxos não ácidos.
• Impedância Intraluminal esofágica associada à pHmetria: 
é capaz de detectar refluxos ácidos e não ácidos. Mede sua 
extensão e identifica refluxo líquido e gasoso. Esses exames não 
são úteis na avaliação da DRGE, pois lactentes saudáveis podem 
apresentar refluxos ácidos sem consequências patológicas. 
Trata-se de um exame de alto custo que não está disponível 
em todos os centros médicos. Segundo a última diretriz, esse 
exame está indicado em pacientes com DRGE resistentes à 
terapêutica de supressão ácida ou em casos que cursam com 
apneia, bradicardia, tosse ou queda de saturação de oxigênio.
• Endoscopia digestiva alta (EDA): a presença de esofagite 
associada a quadro clínico compatível confirma o diagnóstico da 
DRGE, porém sua ausência não exclui o diagnóstico. EDA com biópsia 
pode ser útil na detecção das complicações da DRGE (estenose de 
esôfago, esôfago de Barret), detectar hérnia hiatal e diagnosticar 
doenças que mimetizem a DRGE, como a esofagite eosinofílica. 
As novas diretrizes orientam a realização da EDA quando houver 
suspeita de complicações ou para modificação da terapia.
• Manometria esofágica: utilizada para avaliar a 
motilidade gástrica, sendo indicada em casos de dismotilidade 
esofágica, que se manifesta com disfagia e a odinofagia, mas 
não é um método adequado para o diagnóstico da DRGE.
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COMENTÁRIOS: 
Esse lactente apresenta regurgitações e vem evoluindo com adequado ganho de peso. 
Incorreta a alternativa A, o diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico é feito pelo exame clínico. Como o lactente apresenta bom 
ganho ponderal sem sinais de alarme, ele tem provavelmente um RGE fisiológico.
Incorreta a alternativa B, a pHmetria esofágica é capaz de quantificar a presença de refluxos ácidos e sua duração. Este exame correlaciona 
os sintomas com a presença de refluxo ácido e pode determinar a eficácia da terapia de supressão de ácido, mas não é um método 
diagnóstico para a DRGE pois seu diagnóstico se baseia em dados clínicos.
Incorreta a alternativa C, a alergia à proteína do leite de vaca é diagnóstico diferencial da DRGE e não do RGE. Nesse caso, devemos 
orientar os pais sobre as medidas comportamentais.
Correta a alternativa D, 
o quadro é característico de RGE fisiológico e o lactente necessita apenas de medidas comportamentais, O 
exame solicitado não é apropriado para o diagnóstico do RGE.
7.0 ABORDAGEM DO RGE FISIOLÓGICO
CAPÍTULO
Caro aluno, esta é a parte mais cobrada nas provas e está presente em 46% das questões!
É fundamental que se investigue a idade de início dos 
sintomas, história alimentar, intervalo e volume das mamadas,padrão das regurgitações, presença de história familiar, presença 
de fatores desencadeantes, como o tabaco (que relaxa o EEI), curva 
de crescimento, presença de sinais de alarme e medicações em uso.
Lactentes que apresentam RGE fisiológico compensam 
a perda alimentar por meio de ingestão eficiente, portanto 
apresentam ganho ponderal adequado. 
Sintomas como eructação e algum grau de desconforto 
podem ocorrer, mas são leves e não ocasionam irritabilidade. 
Esses pacientes não necessitam de investigação diagnóstica 
complementar.
RGE fisiológico: 
Sem sinais de alerta; 
Ganho ponderal adequado;
Sem dificuldades na alimentação;
Exame físico normal.
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Sabemos que as regurgitações do lactente diminuem em 
número e volume a partir dos seis meses de vida e geralmente 
sofrem resolução espontânea até o final do primeiro ano. Apesar 
da ansiedade que os episódios de refluxo geram nos pais, é 
importante que eles sejam orientados quanto à benignidade do 
quadro e quanto à perspectiva de melhora espontânea.
A farmacoterapia não é indicada no RGE fisiológico.
Sendo assim, lactentes que se enquadram no diagnóstico de RGE fisiológico devem ser submetidos às MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA 
que consistem no tratamento não farmacológico. Observe abaixo:
A exposição passiva ao fumo é um fator que piora as regurgitações no lactente por diminuir a pressão no EEI, portanto esse hábito deve 
ser coibido na família do lactente com refluxo.
Figura 3: posição inclinada a 30°.
Evitar o uso de roupas apertadas que aumentam a pressão intra 
abdominal. Sugerir aos pais e cuidadores a troca de fraldas antes das 
mamadas
A orientação postural é fundamental. Após as mamadas, o 
lactente deve ser mantido em posição vertical por 20 a 30 minutos. 
Essa medida facilita a eructação e o esvaziamento gástrico, diminuindo 
as regurgitações. Na hora de dormir, o lactente deve ser mantido 
em decúbito dorsal de 30º a 40°. Deve-se evitar a posição prona e 
o decúbito lateral, pois estão mais associados à síndrome de morte 
súbita do lactente. Observe a figura abaixo:
Para lactentes que recebem aleitamento materno, devem 
ser feitas correções técnicas de mamada, evitando mamadas muito 
prolongadas, hiperalimentação e sucção não nutritiva, isto é, uso 
de chupetas.
Se o lactente estiver em uso de fórmula infantil, pode-
se realizar o espessamento da dieta (fórmula antirrefluxo), se o 
fracionamento das mamadas não for suficiente. Contudo, essas 
alterações dietéticas devem respeitar as necessidades calóricas dos 
lactentes.
Resumindo:MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
Posição vertical 20 a 30 minutos após mamada;
Não usar roupas apertadas, trocar as fraldas antes das mamadas;
Dormir em posição supina com elevação de 30º a 40°;
Corrigir erros na técnica de amamentação: reduzir sucção não nutritiva, encurtar tempo das mamadas;
Fracionamento da dieta;
Impedir exposição passiva ao fumo;
Modificações dietéticas respeitando necessidades calóricas.
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CAI NA PROVA
(FELUMA 2023 - 4000185554) Lactente do sexo masculino, 4 meses de vida, é trazido à consulta de puericultura e a família queixa de refluxo. 
São relatadas diversas regurgitações ao longo do dia, de conteúdo lácteo, habitualmente após as mamadas. O quadro teve início há cerca 
de um mês. Além disso, apresenta irritabilidade, caracterizada por choro intenso mais evidente no final do dia. A criança nasceu a termo 
prévios, pesando 3.045 gramas. Pré-natal completo e sem intercorrências, sem relato de adoecimentos prévios. Está em aleitamento materno 
exclusivo. Exame físico sem alterações, peso: 6,7 kg. Com relação ao quadro clínico descrito acima, assinale a alternativa que apresenta a 
conduta mais adequada nesse momento.
A) A Orientação de medidas posturais e redução do volume das mamadas.
B) B Prescrição de domperidona associada à ranitidina por 4 semanas.
C) C Prescrição de inibidor de bomba de prótons (dose de 1mg/kg/dia).
D) D Solicitação de radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (reed).
COMENTÁRIOS: 
o lactente apresenta regurgitações, irritabilidade e ganho de peso satisfatório pois é esperado que o lactente dobre o peso de nascimento 
entre o 4º e o 5º mês de vida, assim, devemos pensar em RGE fisiológico.
Correta a alternativa A as medidas comportamentais são o tratamento de escolha para o RGE fisiológico.
Incorreta a alternativa B, a domperidona não é um medicamento recomendado para o tratamento do RGE fisiológico.
Incorreta a alternativa C, o tratamento com inibidor de bomba de prótons pode ser considerado na doença do refluxo gastroesofágico e não 
no RGE fisiológico.
Incorreta a alternativa D, não há necessidade de exames de imagem para a investigação de crianças com RGE fisiológico. O diagnóstico é 
clínico.
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8.0 ABORDAGEM DO LACTENTE COM SINAIS DE ALERTA 
CAPÍTULO
Lactentes que apresentem sinais de alerta associados ao RGE têm alta probabilidade de ter DRGE.
A DRGE pode se manifestar por meio de vários fenótipos: 
• doença não-erosiva (NERD)
• esofagite erosiva (EE), 
• azia funcional e esôfago hipersensível.
A NERD e EE são as apresentações mais encontradas e correspondem a 83% dos casos.
O tratamento da DRGE pode ser dividido em quatro passos:
Primeiro passo: tratamento não farmacológico 
• Evitar fumo passivo,
• Posicionamento vertical posição vertical por 20 a 30 minutos,
• Não usar roupas apertadas, trocar as fraldas antes das mamadas;
• Dormir em decúbito dorsal (posição supina), com elevação de 30 a 40°. 
• Fracionar as mamadas e reduzir sucção não nutritiva e hiperalimentação, 
• Se o lactente recebe fórmula infantil, podemos realizar o espessamento da dieta (fórmula anti refluxo), se o fracionamento das 
mamadas não for eficaz.
Segundo passo: considerar o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca (APLV)
Devemos considerar um teste terapêutico com dieta sem leite de vaca e derivados por 2-4 semanas, com fórmula extensamente 
hidrolisada. Se o lactente estiver sendo amamentado, a dieta será feita com isenção de leite e derivados na dieta materna.
Terceiro passo: tratamento medicamentoso
Nesse momento, caso as medidas anteriores falharem, consideramos um teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP), 
como omeprazol, esomeprazol ou pantoprazol; se houver boa resposta, manter o tratamento por 4 a 8 semanas. Lembre-se de que a supressão 
ácida pode induzir a maior risco de infecções, como gastroenterites e candidíase.
Observe informações importantes a respeito das medicações: 
• Ranitidina: é um bloqueador de receptor H2 de histamina e está fora de circulação no Brasil desde março de 2020, por uma 
resolução da ANVISA (RE nº 3.259/2020). O motivo é a possibilidade de formação de N-nitrosodimetilamina (substância 
potencialmente cancerígena formada na fabricação de medicamentos) nos medicamentos contendo ranitidina, originada pela 
degradação da própria molécula, de forma espontânea, dentro das formulações. 
• Procinéticos: de acordo com a recomendação atual, apenas a supressão ácida é indicada de rotina, não sendo recomendado, 
portanto, o uso de procinéticos, como domperidona, bromoprida e metoclopramida. Observou-se que o risco dessas medicações 
(sonolência, efeitos extrapiramidais, intervalo QT no eletrocardiograma) é maior do que seu potencial benefício na DRGE do 
lactente. 
• Antiácidos (alginatos) e sucralfato: antiácidos e alginatos são utilizados para neutralizar o ácido gástrico, tipicamente usados 
para tratar azia e dispepsia, e contêm bicarbonato de sódio ou de potássio, magnésio, alumínio ou sais de cálcio. O sucralfato 
é considerado um protetorde barreira. O documento mais recente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2021) traz um 
fluxograma sugerindo considerar seu uso em lactentes, antes do uso de IBP, baseado na experiência do Reino Unido (NICE), 
porém essa informação não é endossada pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica (ESPGHAN) por falta de 
estudos na pediatria. 
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Quarto passo: descartar outros diagnósticos e considerar manejo cirúrgico 
A fundoplicatura de Nissen por videolaparoscopia é considerada o tratamento cirúrgico padrão-ouro para a DRGE grave, com taxa de 
sucesso de 86%. Está indicada nas seguintes situações:
1. Complicações da DRGE ameaçadoras à vida (falência cardiorrespiratória) após falha do tratamento clínico. 
2. Sintomas refratários ao tratamento otimizado, após exclusão de outras doenças. 
3. Condições crônicas (déficit neurológico, fibrose cística) com alto risco de complicações em razão da DRGE. 
4. Necessidade de uso crônico de farmacoterapia para controlar os sinais e sintomas da DRGE. 
No fluxograma abaixo, você pode observar as recomendações do manejo desses pacientes:
Figura 4: fluxograma para abordagem do lactente com DRGE.
Lactente com
suspeita de DRGE
Presença de sinais
de doença sistêmica
ou obstrução
intestinal?
Investigação
complementar de
acordo com a 
hipótese diagnóstica
Sinais de alarme
para DRGE?
(irritabilidade, baixo
ganho de peso, postura
de Sandifer)
DRGE Refluxo fisiológico
Informar a benignidade
do quadro e considerar
orientações posturais
e da dieta (Passo 1)
Passo 1: evitar cigarro e
hiperalimentação, adotar
medidas posturais e fazer
fracionamento e
espessamento 
da dieta.
Passo 2: considerar o
diagnóstico de APLV,
testar dieta sem LV
por 2 semanas 
(principalmente se houver
fator de risco).
Passo 3: considerar
encaminhamento 
ao gastro infantil
ou iniciar IBP por
2 semanas.
Passo 4: considerar
investigação
complementar;
se DRGE comprovada,
avaliar manejo cirúrgico.
Manter conduta
Discutir melhor
momento
para teste
de provocação
diagnóstica
Manter o
tratamento por
4 a 8 semanas;
após o período,
realizar desmame
gradual
Endoscopia
pHmetria esofágica
ImpedanciopHmetria
esofágica
Videodeglutograma
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Vamos aplicar o que aprendemos até aqui:
(SUS SP 2022 - 4000170593) Os pais de um lactente de com quatro meses de vida levaram-no à consulta, com queixa de que a criança vem 
apresentando vários episódios de regurgitação após as mamadas e alguns episódios de vômito, também após as mamadas, há cerca de três 
semanas. Os pais estão bastante ansiosos com esse quadro, mas negam outras queixas. A mãe refere que a criança nasceu de 39 semanas 
(peso de nascimento 3.500 g, não se lembra da estatura) e recebeu alta no terceiro dia de vida. Nega intercorrências desde então, exceto 
pelos vômitos e regurgitações há três semanas. O lactente está em aleitamento materno exclusivo, com peso durante a consulta igual a 6.350 
g, sem alterações ao exame físico. 
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.
A) solicitar pHmetria esofágica e endoscopia digestiva alta com biópsia, mantendo o aleitamento materno
B) solicitar radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno e ultrassonografia de abdome e orientar terapia de reidratação oral 
para garantir a hidratação do paciente
C) orientar dieta materna com exclusão da proteína do leite de vaca de duas a quatro semanas e encaminhar para avaliação do 
gastroenterologista pediátrico
D) introduzir inibidor da bomba de prótons, empiricamente, orientar administração de leite materno ordenhado com espessante em 
copinho e orientar medidas posturais
E) tranquilizar os pais, orientar que evitem overfeeding e tabagismo passivo e sugerir troca das fraldas antes das mamadas
COMENTÁRIOS: 
O lactente apresenta regurgitações e adequado ganho ponderal pois em torno de 5 meses é esperado que o lactente já tenha o dobro 
do seu peso de nascimento.
Incorreta a alternativa A, embora seja recomendada a manutenção do aleitamento materno, os exames subsidiários são desnecessários 
pois o diagnóstico é clínico. 
Incorreta a alternativa B, não foram indicados sinais de desidratação no exame físico do lactente. Além disso, a radiografia contrastada de 
esôfago, estômago e duodeno é um exame que não é capaz de quantificar os episódios de refluxo. É indicada para avaliar anormalidades 
anatômicas do trato digestório.
Incorreta a alternativa C, essa conduta seria adequada para a suspeita de doença do refluxo gastroesofágico , que não é a principal 
hipótese para o caso apresentado.
Incorreta a alternativa D o tratamento medicamentoso não é recomendado para o RGE fisiológico. O aleitamento materno deve ser 
mantido. As medidas posturais são recomendadas.
Correta a alternativa E, as medidas comportamentais são as mais adequadas para o tratamento do RGE fisiológico.
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(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO 2022 - 4000168920) Luana, lactente de 2 meses, é levada a consulta de Pronto Socorro com 
queixa de episódios de regurgitação várias vezes ao dia, choro frequente, especialmente no fim da tarde, que ocorre em média de 3 a 4 dias 
por semana. Está em aleitamento materno exclusivo, nasceu de parto normal, sem intercorrências, peso ao nascer 3030g. O peso atual é 
4600g, o desenvolvimento neuropsicomotor é adequado e não há anormalidades no exame físico. Sobre o caso, podemos afirmar:
A) Trata-se de Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e deve ser iniciado o tratamento com procinéticos e antagonistas anti H2
B) Trata-se de refluxo fisiológico. Orientar que a mãe mantenha a criança em posição elevada por mais tempo após as mamadas.
C) Trata-se de refluxo fisiológico e deve ser iniciado fórmula infantil espessada para melhorar os episódios de regurgitação.
D) Deve ser solicitado pHmetria e endoscopia digestiva alta para melhor elucidação do quadro.
COMENTÁRIOS: 
Essa lactente apresenta regurgitações e ganho de peso adequado pois está ganhando 26,1g/dia, trata-se de um refluxo fisiológico.
Incorreta a alternativa A, não há sinais de alarme como irritabilidade, baixo ganho ponderal, postura inadequada às mamadas para que 
cheguemos ao diagnóstico de DRGE.
Correta a alternativa B, o refluxo é fisiológico e devem ser feitas orientações quanto às mudanças comportamentais.
Incorreta a alternativa C, essa criança está em aleitamento materno. Ele deve ser mantido e devem ser orientadas as mudanças 
comportamentais.
Incorreta a alternativa D, o diagnóstico do RGE se baseia em dados clínicos e não em exames laboratoriais.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO 2022 - 4000166156) Um lactente com cinco meses de vida, em aleitamento materno 
exclusivo, tem história de regurgitações pós-alimentares, com choro e irritabilidade. A mãe refere que o filho apresentou alguns episódios 
de arqueamento do tronco. O pediatra verificou desaceleração do ganho ponderal. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa 
correta.
A) Está indicada a exclusão dietética da proteína do leite de vaca para a mãe, por pelo menos duas semanas. 
B) Uma endoscopia digestiva normal afastaria a doença do refluxo gastroesofágico. 
C) Deve ser iniciado o tratamento com omeprazol. 
D) A phmetria está indicada por diagnosticar até os refluxos não ácidos. 
E) O leite de soja é uma opção terapêutica. 
COMENTÁRIOS:
O lactente apresenta sinais de alarme como arqueamento do tronco e irritabilidade.
Correta a alternativa A, este é o primeiro passo a ser indicado para esse lactente.
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Incorreta a alternativa B, a endoscopia é indicada em situações que é necessário pesquisar alguma complicação da DRGE. Este exame não é 
utilizado para o diagnóstico que é baseado em dados clínicos.
Incorreta a alternativa C, o tratamento com omeprazol é considerado caso não haja resposta com a mudança de dieta.
Incorreta a alternativa D, o diagnóstico é clínico e a pHmetria avalia a presença de refluxos ácidos.
Incorreta a alternativa E, porque o uso do leite de soja não faz parte do fluxograma de tratamento da DRGE.
9.0 ABORDAGEM NA CRIANÇA MAIOR
Um dado a ser considerado é que DRGE na criança maior se comporta como nos adultos, com um quadro crônico, com episódios de 
exacerbações e acalmia. Nessa população, as complicações podem ser mais graves e frequentes, sobretudo as complicações esofágicas.
Nessa idade observamos sintomas como dor epigástrica, agitação durante o sono, choro, queimação retroesternal, hematêmese, 
melena, odinofagia, recusa da alimentação e perda ponderal.
A abordagem sugerida para o refluxo em crianças maiores está apresentada no fluxograma abaixo:
CAPÍTULO
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História e exame físico
Continuar manejo conservador
Sintomas que respondem à IBP
e endoscopia normal
Exposição ácida ANORMAL
NERD
Continuar tratamento com IBP
e tentar desmamar de tempos
em tempos
Sintomas persistentes ou
impossibilidade de parar a
supressão ácida, por retorno
dos sintomas
Esofagite 
erosiva
ou EoE
Tratar
adequadamente
Continuar supressão ácida e 
tentar tirar em 4 a 8 semanas, 
gradativamente
Volta a piorar com o desmame
Sintomas persistentes/ endoscopia normal
Descartar outras 
doenças/ condiçõesSinais de alerta
Não
Sim
Melhora
Melhora
Não melhora
Não melhorou
Supressão ácida por 
4 a 8 semanas
Encaminhar para o
gastropediatra
Endoscopia digestiva alta
pH-MII ou pHmETRIA
Exposição ácida normal
Correlação com sitomas
Correlação positiva:
Esôfago Hipersensível
Correlação negativa:
Azia funcional
Sintomas persistentes
mesmo com IBP e 
endoscopia normal
Modificar estilo de vida
e fazer educação 
dietética
Figura 5: fluxograma para abordagem do refluxo em crianças maiores e adolescentes.
IBP: inibidor de bomba de próton; EoE: esofagite eosinofílica; PH-MII: pH impedanciometria; NERD: doença do refluxo não erosiva
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Veja, como os examinadores cobraram esse assunto:
CAI NA PROVA
(UEL 2023 - 4000181175) Paciente, 7 anos de idade, apresenta quadro de queimação retroesternal após alimentação e dor epigástrica de 
repetição, há 2 meses. Refere sensação de náusea pela manhã. Nega sensação de impactação alimentar. Já passou por atendimento, há 4 
semanas, em que foram orientadas mudanças dietéticas e comportamentais, porém sem melhora do quadro. De acordo com as recomendações 
da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2021, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a conduta a ser realizada nesse momento.
A) Prescrever omeprazol pela manhã em jejum.
B) Prescrever sucralfato antes das principais refeições.
C) Realizar 15 dias de dieta isenta da proteína do leite de vaca.
D) Solicitar endoscopia digestiva alta.
E) Solicitar pHmetria.
COMENTÁRIOS:
essa criança possui sinais e sintomas compatíveis com a doença do refluxo gastroesofágico 
10.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAPÍTULO
O refluxo gastroesofágico deve ser diferenciado de outras doenças que causam vômitos, perda ponderal e sintomas respiratórios no 
lactente.
Existem alguns sinais e sintomas que devem nos direcionar a outros diagnósticos diferenciais, tais como:
• Sintomas gerais: febre, letargia ou irritabilidade, baixo ganho ponderal, disúria, dor retroesternal;
• Manifestações neurológicas: macro ou microcrania, convulsões;
• Manifestações gastrointestinais: vômitos persistentes, noturnos ou biliosos. Presença de sangramento como hematêmese, melena, 
enterorragia. Início tardio após 6 meses ou que persiste após 1 ano. Diarreia persistente ou distensão abdominal.
Correta a alternativa A se houver falha nas medidas comportamentais, supressão ácida está indicada.
Incorreta a alternativa B, o sucralfato é um medicamento considerado citoprotetor com poucos eventos adversos relatados, porém, ainda 
sem estudos suficientes na pediatria. Ele não deve ser considerado como primeira opção de tratamento.
Incorreta a alternativa C, a alergia à proteína do leite de vaca é uma doença característica de lactentes e que pode causar sintomas sistêmicos, 
como angioedema, urticária, broncoespasmo ou gastrointestinais, como sangue nas fezes. 
Incorreta a alternativa D, de acordo com o fluxograma, solicitaríamos EDA em caso de sintomas persistentes ou impossibilidade de parar com 
a supressão ácida. 
Incorreta a alternativa E, a phmetria seria indicada, caso sintomas persistentes mesmo com IBP e endoscopia normal. 
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No quadro abaixo, você poderá conferir as principais condições que pertencem ao diagnóstico 
diferencial do RGE/DRGE.
Sepse neonatal
Pode manifestar-se no período neonatal com baixo 
ganho ponderal, distensão abdominal e vômitos, 
contudo, o que difere a sepse da DRGE são a presença 
de hipotermia ou hipertermia, queda do estado geral, 
crises de apneia e perfusão periférica lentificada.
Hiperplasia adrenal congênita (HAC)
A HAC não tratada pode se apresentar no período 
neonatal com quadro de vômitos e desidratação. O 
que diferencia a DRGE da HAC é que nesta observamos 
desidratação grave associada à hiponatremia, 
hipercalemia e hipoglicemia, e, em meninas, podemos 
observar a ambiguidade genital.
Alergia à proteína do leite de vaca
Seus sintomas são muitos semelhantes à DRGE e 
caracterizam-se por vômitos, baixo ganho ponderal, 
irritabilidade e podem associar-se a sintomas 
respiratórios. Nos casos em que não é possível a 
diferenciação entre as duas condições, é indicado um 
teste terapêutico com fórmula extensamente hidrolisada 
para que se confirme ou afaste a possibilidade de DRGE.
Estenose hipertrófica do piloro (EHP)
No período neonatal, manifesta-se com vômitos pós-
alimentares a partir da terceira semana de vida e, 
devido à perda de ácido clorídrico, ocorre alcalose 
hipoclorêmica.
Fibrose cística
Nessa condição, os sintomas respiratórios são exuberantes 
e podem associar-se à síndrome de má absorção 
intestinal. Os sintomas respiratórios da DRGE são raros, 
diferenciando essas duas condições
Má rotação intestinal
Se manifesta com vômitos e quadros obstrutivos cuja 
manifestação se relaciona ao local do intestino acometido.
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Vamos treinar!
(UNICAMP 2023 - 4000184348) Menina, 4m, é trazida para puericultura com história de vômitos após as mamadas desde o nascimento. Mãe 
refere sono agitado, irritabilidade e piora progressiva dos vômitos desde o início do quadro. Procurou serviço médico e foi orientado decúbito 
elevado e domperidona. Há dois meses o leite materno foi substituído por fórmula à base de aminoácidos 5 medidas fórmula em 150mL 
água a cada 2 horas, sem melhora. Antecedente pessoal: recém-nascido a termo, peso nascimento=3.130g. Exame físico: bom estado geral; 
anictérica; corada; peso=4,380Kg; fontanela plana e normotensa; exame neurológico normal; restante sem alterações. A CONDUTA É:
A) Substituir domperidona por omeprazol.
B) Indicar fundoplicatura total.
C) Solicitar radiograma contrastado de esôfago-estômago-duodeno.
D) Substituir a fórmula à base de aminoácidos por hidrolisado proteico.
COMENTÁRIOS: 
veja que essa lactente apresenta sintomas desde o nascimento, isso não é esperado no refluxo fisiológico. Além disso,a criança apresenta 
piora progressiva dos vômitos, já usou fórmula à base de aminoácidos e o ganho ponderal está abaixo do normal (esperaríamos o dobro do 
peso do nascimento). Precisamos investigar outros diagnósticos diferenciais.
Incorreta a alternativa A, a criança apresenta sintomas desde o nascimento e não respondeu à medidas apropriadas para o tratamento da 
doença do refluxo, além disso, o ganho ponderal está muito abaixo do esperado.
Incorreta a alternativa B, não temos o diagnóstico ainda, devemos investigar melhor esse lactente e afastar outras doenças.
Correta a alternativa C esse exame pode diagnosticar alterações anatômicas do trato digestivo que ocasionariam a sintomatologia 
descrita no enunciado, tais como volvos, estenose do piloro, obstruções, entre outros.
Incorreta a alternativa D, a criança já recebe uma fórmula adequada para o tratamento da doença do refluxo e não apresentou melhora, 
vamos investigar outras doenças.
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12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
1. Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria. Dezembro, 2017. 
Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria.
2. TOPOROVSKI, M. Guideline ESPGHAN e NASPGHAN sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico em 2018: O que há de novo? Nestlé Nutrition 
Institute.
3. SOARES, AC. “Refluxo Gastroesofágico: exames para seu diagnóstico”. Atualize-se Ano:3, Nº6.
4. FIGUEIRA, BB. “Refluxo gastroesofágico fisiológico no recém-nascido”. Atualize-se Ano:3, Nº6.
5. ZEEVENHOOVEN, J; KOPPEN, IJ; BENNINGA, MA. “The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and 
Toddlers”. Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 2017, March 20(1) 1-13.
6. ROSEN, R; VANDERPLAS, Y; SINGENDOMK, M CABANA, M; DILORENZO, C; GOTTRAND,F; GUOTA, S; LANGENDAM, M; STAIANO, A; THAPAR, 
N; TIPNIS, N; TABBERS, M. “Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidilines: Joint Recommendations of the North American 
Society for Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and 
Nutrition”. JPGN.VOL66, Number 3, march 2018.
7. NORTON, RC; PENNA, FJ. “Refluxo gastroesofágico”. Jornal de Pediatria – Vol.75,Supl.2,2000.
8. WINTER, HS. “Refluxo gastroesofágico em lactentes”. UPTODATE, MARÇO 2020.
9. Documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria. Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria. Outubro de 2021.
10. Tratado de Pediatria 5ªedição, Seção 17, capítulo 1: DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO.
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13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAPÍTULO
Espero que tenha conseguido compreender os principais conceitos passados neste capítulo.
Caso tenha ficado alguma dúvida, não hesite em me procurar no Fórum de Dúvidas.
Seja perseverante e colherá bons frutos.
Desejo um ótimo estudo para você e muito sucesso em seus caminhos!
Abraços,
Andrea Makssoudian
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