APOSTILA ACUIDADE VISUAL E REFRACAO

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ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA 
OFTALMOLOGIA
SAÚDE DO ADULTO E IDOSO I
PROFª Mª AUXILIADORA M. DE SOUZA
APOSTILA DE OFTALMOLOGIA
ACUIDADE VISUAL E REFRAÇÃO
ACUIDADE VISUAL
Acuidade visual: é a medida da capacidade de perceber formas de imagens observadas. 
É aferida pela menor imagem que pode ser observada e é medida pelo menor objeto que pode ser claramente observado a uma certa distância. A acuidade visual do paciente é, naturalmente, função não apenas do aparelho dióptrico do olho como também da retina, das vias nervosas e do mecanismo nervoso central.
Os princípios básicos da acuidade visual foram incorporados nos optótipos do Teste de Snellen ou tabela de Snellen, que hoje é usada quase universalmente na verificação da acuidade visual. A distância na qual a tabela é colocada deve preferencialmente ser de 6 metros ou 20 pés. 
 
Os resultados do teste são expressos em forma de fração, cujo numerador denota a distância na qual o paciente encontra-se do optótipo e o denominador, a linha que vê nesta distância. No nosso continente, o sistema métrico não é empregado, porém a fração é descrita em termos de pés (6 metros = 20 pés); a visão 6/6 é portanto 20/20; de 6/60, 20/200; de 1/60, 3/200 ( aproximadamente), etc. Para longe, tampa-se o olho esquerdo com o auxílio de um instrumento chamado oclusor inicialmente, sem apertar, coloca-se a tabela a 6 metros e aponta-se de cima para baixo as letras. Mostra -se 5 caracteres por linha, quando o indivíduo acerta metade ou mais da linha prossegue -se para alinha inferior com letras menores, quando erra mais da metade, para o exame. O nível de visão é da linha superior. Exemplo: errou 3 caracteres de 5 em 20/30, então a visão é 20/40. Repete com o outro olho. O normal é ele enxergar até 20/20. Uma alternativa útil para o exame de acuidade visual em analfabetos é o teste da letra E onde um E mostrado em tamanhos variáveis e mantido em várias direções diante do paciente e ele é persuadido a apontar com a mão na mesma direção da letra E apontada.
 
 
Se o paciente não conseguir aprender o E TESTE, acima mencionado, então tem a alternativa da tabela de figuras, como mostra a figura abaixo:
Se o paciente for incapaz de ler as maiores letras da tabela de Snellen, a alternativa será o teste de contagem de dedos, ou seja o oftalmologista mostra a mão e pede para o paciente contar os dedos. A visão é então registrada como o ponto mais distante no qual os dedos são distinguíveis, assim: V = C.D.(contagem de dedos) em 1 metro. Se isso não for possível, o oftalmologista então move a sua mão na frente dos olhos do paciente novamente de encontro a uma luz, como uma janela; a visão deste, a baixíssimo grau, é registrada como V = M.M. (movimentos manuais). Isto pode estar além do poder do paciente, caso em que a sala deve ser escurecida e uma luz lançada em seu olho pelo oftalmoscópio ou uma lanterna; se puder reconhecer a presença da luz e disser quando é lançada em seu olho e quando não, a visão é registrada como V = P.L. ( percepção de luz). Se por acaso o olho testado não conseguir perceber a luz, então a acuidade visual será registrada como S.P.L. (sem percepção luminosa). Nesse último caso, esse olho será portador de cegueira clínica ou amaurose.
Para perto o procedimento é semelhante só que usa a tabela ou escala de Jaegger, colocada há 30 cm do paciente, com boa iluminação focal, e visão binocular ( para fins de acomodação para perto). Para perto, em geral é medida pela escala de Jaegger, J1, J2,J3, J4, J5 e J6. As letras de tamanho menor são J1 (semelhantes à de bula de remédios) e vão aumentando progressivamente de tamanho até J6, conforme mostrada abaixo:
 
Baixa visão ou visão subnormal no brasil: Acuidade visual entre 0,3 (20/60) e 0,05 
(20/400) no melhor olho com a melhor correção visual, equivale a deficiência visual. 
 
 Cegueira: Cego é aquela pessoa que não enxerga 20/400 no melhor olho e com a melhor correção visual. 
 
 Visão monocular: Visão em profundidade é diminuída. Não deve operar máquinas de corte 
ou prensas industriais. Pilotar aviões. Manipular produtos tóxicos ou explosivos. Dirigir 
caminhões, ônibus ou veículos articulados. Eles têm direito de concorrer a vagas para deficientes.
REFRAÇÃO
Refração é o fenômeno de inclinação da luz ao passar de um meio transparente para outro de densidade diferente. O termo refratometria ocular não se aplica à medida do estado óptico do olho em seu valor absoluto, isto é, à quantidade dióptrica total da refração ocular. A expressão traduz valores de adequação posicional ( da retina e do foco objeto do olho), isto é, do bom ajustamento (emetropia) ou não (erro refrativo).
Os métodos de avaliação do estado óptico do olho, os métodos refratométricos, e os meios empregados para a sua correção quando em circunstâncias anormais, desempenham importante papel no tratamento de muitas condições oftálmicas. Como introdução à descrição destas técnicas, torna-se, por conseguinte, indispensável a descrição dos sinais e sintomas de pacientes nos quais é importante uma estimativa da refração. Os sinais e sintomas principais são:
Insuficiência visual, cefaleia, distúrbio do equilíbrio muscular, astenopia e distúrbios psicológicos.
A retinoscopia é, sem dúvida, o melhor método objetivo da refratometria ocular.
O exame é realizado com um retinoscópio, instrumento que tem a capacidade de projetar luz na forma de faixa luminosa. Com o auxílio de um cursor e de um espelho interno,a faixa projetada pode ser rodada 180° em torno do eixo de projeção. Elevando-se ou abaixando-se o cursor, o feixe de luz projetado pode assumir configuração divergente (posição de espelho plano) ou convergente (posição de espelho côncavo).
A luz do retinoscópio é, geralmente, projetada na retina, através da pupila do paciente, a uma distância próxima de 1 metro. A luz refletida pela retina é visualizada através do orifício de observação do instrumento. Essa luz dá origem ao que se convencionou chamar reflexo retinopupilar. 
Como a luz incidente tem a forma de faixa, o reflexo retinopupilar também se apresenta como uma faixa luminosa na pupila do olho examinado.
O exame inicia-se com a colocação do cursor na posição de espelho plano. O examinador coloca-se a 0,67 m do olho examinado e alinha a faixa do retinoscópio com a direção de um dos meridianos principais da córnea, tendo o reflexo retinopupilar como guia. Então, varre alternadamente esse meridiano e o meridiano perpendicular a ele, com movimentos laterais de vai-e-vem, atentando para o comportamento do reflexo retinopupilar enquanto a varredura de meridianos é realizada. 
Se o reflexo acompanha o sentido da faixa do retinoscópio, o movimento é a favor; se caminha em sentido oposto, o movimento é contra. Ato contínuo, adicionam-se lentes diante do olho examinado, com o objetivo de anular (neutralizar) os movimentos do reflexo retinopupilar. Se o movimento é a favor, as lentes adicionadas são positivas, se contra, elas são negativas. O exame termina quando os movimentos do reflexo retinopupilar, de ambos os meridianos, são anulados com lentes apropriadas. Uma vez anulado o movimento, o reflexo retinopupilar é substituído por um borrão luminoso que ocupa toda a pupila. Esse borrão indica que foi atingido o ponto de neutralização do movimento. Nos vícios astigmáticos o ponto de neutralização de um meridiano não coincide com o do outro.
Terminada a fase instrumental da retinoscopia, ainda é necessário mais um passo: a adição de -1,5 D à graduação recém-determinada. Só assim se chega ao erro de refração real do olho examinado. Essa adição equivale ao inverso da distância de exame, tomado em metros; se for distinta de 0,67 m, ela deverá ser devidamente modificada. 
Emetropia: Consiste na focalização dos raios de luz que penetram no globo ocular na retina. Os objetos visíveis são nítidos para longe e perto.
Miopia: Os raios de luz que penetram o olho focalizam na frente da retina. Olho grande ou córnea muito curva são as principais causas. O indivíduo vê melhor para perto epior para longe, e acaba apertando os olhos para ver de longe. Quanto mais míope, mais perto ele está vendo o objeto. O foco de luz é manipulado pelas lentes prismáticas. As lentes divergentes corrigem a miopia. Ela é negativa, diminuindo o tamanho da imagem. É mais fina no meio e mais grossa na ponta. Elas afastam o foco dos raios de luz para trás até a retina. Você muda a direção dos raios de luz para eles focarem na retina. Para isso, eu mudo a forma do vidro. A imagem vista através desta lente é menor. A lente é definida como um número negativo,
exemplo: -1,00 esf.
Hipermetropia: Os raios de luz que penetram os olhos focam atrás da retina. Quando o míope fica hipermetrope? Se ele usar uma lente divergente, ou lente maior do que ele precisa, ou diabetes descompensado. As principais causam são olho curto (crianças) ou córnea pouco curva (mais plana). Quando se contrai músculos ciliares intraoculares pode-se focar a luz na retina com esforço visual. A visão é pior para perto do que para a longe, pois contrai mais o músculo ciliar. Se você forçar demais, você começa a ter dor de cabeça (frontal), náuseas. As lentes convergentes corrigem a hipermetropia. Elas aproximam o foco da luz de trás do olho para a retina. Aumentam a imagem da vista através delas. São representadas como +2,00 esf. 
Astigmatismo: Os raios de luz focam em dois pontos diferentes em relação ao olho. As principais causas são córnea com curvaturas diferentes no plano vertical ou horizontal. Causam sensação de imagem dupla ou fantasma e atrapalham a visão para perto e longe. As lentes cilíndricas ou esferocilíndricas permitem a focalização dos dois focos de luz na retina. Causam focalização distinta da luz que entra no olho em diferentes direções. Elas selecionam os raios de luz que entram e mudam a sua curvatura. Um exemplo são os raios horizontais que são focalizados para frente e os verticais não são movidos. Existem vários tipos de astigmatismo. O astigmatismo miópico simples, um ponto está na retina, e outro está antes dela. -1,25 CX 90 graus. Você corrige com uma lente cilíndrica simples. O astigmatismo miópico composto os dois pontos estão antes da retina. -1,00 esf () -2,00 CX 180 graus. Você dá uma lente cilíndrica para o primeiro foco juntar com o segundo, e depois dou 1 grau para ele ficar emétrope. É uma lente esferocilíndrica. Astigmatismo hipermetrópico simples, um ponto está na retina e o outro depois dela. + 2,00 esf () – 2,00 CX 170 graus. Astigmatismo hipermetrópico composto os dois pontos estão depois da retina. + 4,50 esf () – 2,00 CX 165 graus. Astigmatismo misto um ponto está antes e o outro depois da retina.
Presbiopia: Ocorre após os 40 anos. O paciente tende progressivamente a afastar o material de leitura dos olhos para conseguir focar. Ocorre por uma deficiência da acomodação, não consegue mudar a forma do cristalino para ver de perto. É também chamada de vista cansada.
Lentes para corrigir presbiopia: Lente simples para perto: pode ser qualquer grau, contudo ela é sempre maior do que o grau de longe. 
Exemplo: para longe: OD: +0,50 esf. OE: - 2,00 esf. E para perto: OD: +2,00 esf. OE: -0,50 esf. Ou para perto: adição de + 1,50 esf. O máximo de adição receitada é em geral + 3,00 esf. Lente bifocal: tem grau para longe na parte de cima e para perto na parte de baixo separados por linha. Lente multifocal: tem grau para longe na parte de cima, grau para distâncias intermediárias no meio e para perto na parte inferior. Distorce a imagem nas laterais. 
REFERÊNCIAS:
- REFRATOMETRIA OCULAR / MILTON RUIZ ALVES
- PRÁTICA DE REFRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA / DUKE ELDER
- OFTALMOLOGIA GERAL / KANSKI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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