A A I - Apendicite Aguda

Prévia do material em texto

APENDICITE AGUDA
1 Epidemiologia
· Mais comum em homens, brancos;
· 2ª e 3ª década de vida (adolescente, adulto jovem);
· 6 a 7% da população geral um dia vai ter;
· Principal causa de abdome agudo (geral e gestante)!
· Gestante
· Principal causa de abdome agudo cirúrgico não-obstétrico!
· 2ª principal causa colecistite aguda.
2 Anatomia do apêndice
· Base fixa no ceco, ponta podendo assumir diversas posições, convergência das tênias, é um divertículo verdadeiro (todas as camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa), comprimento médio de 9cm, largura até 5mm;
· Irrigação: Art.mesentérica superior → Art. ileocólica → Art. apendicular;
· Posição mais comum: Retrocecal (60%); Pélvico (30%). → quadro clínico
3 Fisiopatologia
· Obstrução da luz apendicular;
· # Obstrução luminal → Aumento da Pressão (secreção mucosa e produção de gás) → Redução da drenagem venosa e da drenagem linfática → Isquemia transmural (da parede) → Necrose → Perfuração ⇉ Abscesso ou Peritonite;
· Peritonite difusa: séptico → taquicardia, hipotensão, sudoreico, DB+ difuso.
· Abscesso periapendicular.
· Fecalito/Apendicolito: mais comum;
· Hiperplasia linfóide (principal causa na criança), neoplasias, materiais de frutas e vegetais (sementes, parasitas (áscaris);
· Bactérias da flora colônica
· Gram-negativas (aeróbia): Escherichia coli (77%); 
· Anaeróbias: Bacteroides fragilis (80%).
· Fases da Apendicite Aguda
4 Manifestação clínica
· Diagnóstico eminentemente clínico.
· Pcte clássico: Jovem, masculino, c/ quadro típico de apendicite aguda e <48 hs de evolução = Apendicectomia VLP.
	Sinais e sintomas
· Dor periumbilical mal definida (dor visceral: vaga, imprecisa);
· Com irradiação/migração para o quadrante inferior direito - FID (dor parietal);
· Associado a náuseas, vômitos, anorexia e febre.
	Exame físico
· Defesa do quadrante inferior direito (FID);
· Descompressão brusca positiva (DB+);
· RHA diminuído;
· Febre baixa (< 38,5).
· Sinal de Blumberg: dor a DB no ponto de McBurney (⅓ da distância entre a espinha ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical);
· Sinal de Rovsing. 
5 Laboratório
· HMG: Leucocitose com desvio à esquerda;
· Aumento de PCR
· Urina tipo I: hematúria, leucocitúria pélvica, irritação da bexiga.
· Mulher em idade fértil → sempre solicitar Beta-HCG.
6 Imagem
	RX simples
· Inespecífico com alguns achados sugestivos;
· Escoliose antálgica;
· Presença de fecalito calcificado no QID (apenas 5-10% dos casos);
· Alça sentinela na FID;
· Apagamento do músculo psoas direito.
		
USG
· Principalmente em gestantes e crianças;
· Apêndice aumentado, imóvel e não compressível;
· Apêndice não visível não descarta o diagnóstico!
· Diâmetro 6mm (achado mais preciso); 
· Espessamento da parede apendicular (< 2mm) = imagem em alvo;
· Borramento da gordura periapendicular = hiperecogenicidade da gordura mesenterial adjacente;
· Visualização de fecalito;
· Líquido livre na pelve ou presença de coleções (abscesso);
· Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido espesso no interior;
· Aumento da vascularização parietal do apêndice;
TC (Contraste EV)
· Exame de escolha;
· É o melhor exame para o idoso, imunocomprometido e obeso (pois não se indica cirurgia imediatamente somente com a clínica);
· Fecalito (observado em aprox. 25% dos casos), 
· Borramento de gordura periapendicular
· Líquido e ar periapendicular (sugerem perfuração)
· Realce da parede do apêndice;
· Abscesso, líquido verde, pneumoperitônio (perfuração).
· Sinal do Alvo
· Diâmetro apendicular 7mm, espessamento da parede apendicular ( 2mm);
· Alta sensibilidade (90-100%) e Especificidade (91-99%);
· Desvantagens: irradiação e contraste.
	
	RNM
· Exame de escolha na gestante, se a USG for inconclusiva. 
7 Escore de Alvarado
· 0-3 Pontos: Apendicite pouco provável, investigar outras patologias;
· 4 Pontos: Provável apendicite = Solicitar exame de imagem, se necessário;
· 7 Pontos: Alto risco de apendicite = cirurgia, solicitar exame de imagem, se necessário (mulheres, idosos, imunocomprometidos, gestantes).
· Alvarado modificado não leva em conta o desvio à esquerda, total = 9 pontos.
8 Diagnósticos Diferenciais
· Causas ginecológicas
· DIP;
· Abscesso tubo-ovariano;
· Torção de ovário e trompas de falópio;;
· Gravidez ectópica;
· Cisto ovariano roto.
· Causas intestinais
· Adenite mesentérica;
· Ileíte aguda;
· Apendagite;
· Crohn;
· Diverticulite;
· Meckel;
· Neoplasias.
· Causas urológicas
· Ureterolitíase;
· Cistite;
· Pielonefrite.
· Crianças
· Adenite mesentérica (freq. observada após doença viral);
· Gastroenterite aguda;
· Intussuscepção;
· Diverticulite de Meckel;
· Doença inflamatória intestinal;
· Meninos: torção testicular.
· Mulheres em idade fértil
· Ruptura de cisto ovariano;
· Endometriose;
· Torção ovariana;
· gravidez ectópica;
· Mittelschmerz;
· DIP.
· Idosos
· Diverticulite aguda;
· Neoplasias.
9 Tratamento
· Apendicite aguda não-complicada → Apendicectomia (+ATBprofilaxia)
· ATBprofilaxia: gram - e anaeróbias, dose única, pré-op 60 min antes da incisão → Cefoxitina; Ceftriaxona + Metronidazol;
· Preferência por VLP;
· Aberta
· McBurney; 
· Davis (não-complicada); 
· Paramediana;
· Mediana (apendicite complicada).
· Laparoscopia;
· Complicações: ISC.
· Apendicite complicada → peritonite difusa, paciente instável.
· ATBterapia por 4 a 7 dias p/ gram - e anaeróbias;
· Laparotomia: apendicectomia, irrigação da cavidade.
· Apendicite aguda complicada
· Abscesso: 
· Drenagem percutânea (guiado por imagem USG ou TC), ATB por 4 a 7 dias.
· Colonoscopia em 6-8 semanas: afastar neoplasia;
· Programar apendicectomia de intervalo (evitar grandes ressecções).
· Sem abscesso
· ATB, colonoscopia 6-8 semanas, apendicectomía de intervalo.
· Sabiston
· Apendicectomia de intervalo somente se, apendicite recorrente ou apendicolito da TC. 
10 Pós-operatório
· ATBterapia po 4-7 dias = p/ apendicite aguda complicada (completa esquema em casa);
· Iniciar dieta precocemente;
· Drenos
· Não há indicação de colocação de dreno profilático na apendicite;
· Presença de abscesso intracavitário localizado.
· Complicações pós-operatórias
· IFO = mais comum na laparotomia;
· Abscesso intra-abdominal/intracavitários = mais comum na laparoscopia. → Solicitar TC!
· Tardia = Obstrução intestinal por bridas e aderências;
· Apendicite de coto: apendicite recorrente relacionada à apendicectomia incompleta.
11 Apendicite em populações especiais
· CARCINOIDE
· < 1cm: apendicectomia;
· > 2cm, envolvimento da base apendicular ou do mesoapêndice: hemicolectomia direita e linfadenectomia regional;
· 1-2 cm: invasão mesoapendicular profunda (> 3 mm), margens positivas ou incertas, maior taxa proliferativa, invasão linfovascular e histologia mista (por exemplo, adenocarcinoma) = hemicolectomia direita e linfadenectomia regional.
· ADENOCARCINOMA 
· Hemicolectomia + linfadenectomia.
· APENDICITE NA GESTANTE
· Emergência cirúrgica, não obstétrica, mais comum durante a gravidez, 1/1500 gestações;
· É mais comum nos 2 primeiros trimestres, com incidência de 32%, 42% e 26%, respectivamente;
· O risco de apendicite durante gestação é o mesmo que em mulheres não-gestantes na mesma faixa etária (o quadro clínico é mesmo, atentando apenas ao local conforme a IG, o apêndice vai deslocando para cima e, por isso a gestante não também defesa);
· Diagnóstico: USG - RNM;
· Tratamento: 
· APENDICECTOMIA (VLP);
· Não se faz apendicectomia de intervalo. 
image15.png
image11.png
image14.png
image3.png
image5.png
image7.png
image4.png
image9.png
image8.png
image6.png
image10.png
image12.png
image2.png
image1.gif
image13.png