DIARREIA CRÔNICA UpToDate

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DIARREIA CRÔNICA – UpToDate 
 
Revisão da literatura atualizada até: abril de 2024. 
Este tópico foi atualizado pela última vez: 29 de abril de 2024. 
 
INTRODUÇÃO 
A diarreia é uma manifestação comum de doença gastrointestinal e é uma das principais causas de 
utilização de cuidados de saúde [ 1,2 ]. Não foram estabelecidas estratégias ideais para a avaliação 
de pacientes com diarreia crónica. A seleção de testes específicos, o momento do 
encaminhamento e a extensão em que os testes devem ser realizados dependem de uma avaliação 
da probabilidade de um diagnóstico específico, da disponibilidade de tratamento, da gravidade dos 
sintomas, da preferência do paciente e das comorbidades. No entanto, um diagnóstico específico 
pode ser alcançado em mais de 90% dos pacientes. 
 
Esta revisão do tópico fornecerá uma visão geral da avaliação e tratamento da diarreia crônica. 
Distúrbios individuais associados à diarreia crônica e uma abordagem aos pacientes com diarreia 
aguda são apresentados separadamente. 
 
DEFINIÇÃO 
A diarreia crônica é definida como uma alteração persistente da consistência das fezes em relação 
ao normal, com fezes moles (consistência entre os tipos 5 e 7 no gráfico de fezes de Bristol) e 
aumento da frequência de evacuações superior a três evacuações diárias com duração de pelo 
menos quatro semanas [ 3- 7 ]. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência da diarreia crónica na população em geral em locais com recursos abundantes não 
foi bem estabelecida. As taxas variáveis observadas em vários estudos refletem diferenças no 
desenho do estudo, nas definições e nas características das populações que foram amostradas. 
Com base em uma definição comumente usada (ou seja, a presença de frequência excessiva de 
evacuações), uma estimativa razoável é que a diarréia crônica afeta aproximadamente 3 a 7 por 
cento da população [ 4,8,9 ]. A diarreia crônica pode diminuir a qualidade de vida. No entanto, não 
foi estabelecida uma avaliação precisa do grau em que isto ocorre. Os custos diretos e indiretos da 
diarreia crônica nos Estados Unidos são estimados em pelo menos US$ 524 milhões por ano e US$ 
136 milhões por ano, respectivamente [ 10-12 ]. 
 
ETIOLOGIA 
As principais causas da diarreia variam de acordo com a situação socioeconómica da população. 
Em locais com recursos abundantes, as causas comuns são a síndrome do intestino irritável (SII), 
doença inflamatória intestinal, síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e doença 
celíaca) e infecções crónicas (particularmente em pacientes imunocomprometidos) ( tabela 1 ). Em 
locais com recursos limitados, a diarreia crónica é frequentemente causada por infecções crónicas 
bacterianas, micobacterianas e parasitárias, embora distúrbios funcionais, má absorção e doença 
inflamatória intestinal também sejam comuns. 
 
Distúrbios funcionais – Pacientes com SII queixam-se de cólicas no quadrante inferior associadas 
a hábitos intestinais alterados (diarréia, constipação, diarreia e constipação alternadas). A diarreia 
é geralmente caracterizada como fezes moles frequentes de volume pequeno a moderado. As fezes 
geralmente ocorrem durante as horas de vigília, mais frequentemente pela manhã ou após as 
refeições. Algumas evacuações são precedidas de extrema urgência e podem ser seguidas por uma 
sensação de evacuação incompleta ou tenesmo. A incontinência de fezes líquidas pode ocorrer 
durante períodos de atividade da doença. Aproximadamente metade de todos os pacientes com SII 
queixam-se de secreção mucosa nas fezes. Os sintomas da SII geralmente se correlacionam com 
episódios de estresse psicológico. Assim, os pacientes muitas vezes procuram ajuda médica para 
os sintomas crônicos durante esses períodos. Os pacientes geralmente apresentam o início dos 
sintomas quando adultos jovens, mas a prevalência é semelhante em adultos mais velhos. A SII pós-
infecciosa pode ocorrer após a recuperação de Clostridioides difficile e outras infecções 
bacterianas. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em 
adultos" e "Fisiopatologia da síndrome do intestino irritável" .) 
 
Vários distúrbios intestinais funcionais relacionados também foram descritos como incluindo 
diarreia funcional, SII com diarreia predominante e SII com hábitos intestinais mistos [ 13 ]. Esses 
distúrbios são considerados representativos de um continuum, em vez de entidades 
independentes, de acordo com um consenso de especialistas [ 14,15 ]. A diarreia funcional é 
caracterizada pela passagem recorrente de fezes moles ou aquosas. Pacientes com diarreia 
funcional não devem preencher critérios para SII. Pacientes com diarreia funcional podem 
apresentar dor abdominal e/ou distensão abdominal, mas, diferentemente da SII, estes não são 
sintomas predominantes. 
 
Distúrbios orgânicos — Os distúrbios orgânicos são condições associadas a anormalidades 
fisiológicas, estruturais ou bioquímicas. Os distúrbios orgânicos são mais prováveis em adultos com 
características de “alarme” . 
 
Doença inflamatória intestinal — A doença inflamatória intestinal (DII) refere-se principalmente à 
colite ulcerativa e à doença de Crohn, embora outros distúrbios intestinais também estejam 
associados à inflamação intestinal. A maioria dos casos de colite ulcerosa e doença de Crohn tem 
início entre os 15 e os 40 anos. Muitos estudos sugerem uma distribuição etária bimodal para ambas 
as doenças, com um segundo pico entre os 50 e os 80 anos. ascendência judaica. 
 
●Doença de Crohn – A doença de Crohn pode envolver todo o trato gastrointestinal, da boca à área 
perianal. Diarréia, dor abdominal, perda de peso e febre são as manifestações clínicas típicas da 
maioria dos pacientes com ileíte, ileocolite ou colite de Crohn. Os pacientes podem apresentar 
sintomas por muitos anos antes do diagnóstico. Embora a perda sanguínea gastrointestinal oculta 
seja comum na doença de Crohn, o sangramento grave é muito menos frequente do que na colite 
ulcerativa (exceto em alguns pacientes com colite de Crohn). 
 
●Colite ulcerativa – Pacientes com colite ulcerosa podem apresentar-se de maneira variável. A 
história é tipicamente de início gradual dos sintomas, às vezes precedido por um episódio 
autolimitado de sangramento retal que ocorreu semanas ou meses antes. O episódio inicial é 
limitado ao reto ou cólon distal em um terço dos pacientes, ao cólon esquerdo até a flexura 
esplênica em um terço, e a maioria dos pacientes restantes apresenta pancolite. Menos de 10 por 
cento apresentam doença fulminante. (Consulte "Manifestações clínicas, diagnóstico e prognóstico 
da colite ulcerosa em adultos" .) 
 
Colite microscópica – A colite microscópica geralmente ocorre em adultos de meia-idade e idosos, 
mas também pode afetar crianças. A colite microscópica tem dois subtipos histológicos principais 
(colite linfocítica e colite colagenosa). Ambos os subtipos têm apresentação clínica semelhante. 
Pacientes com colite microscópica geralmente apresentam entre quatro e nove fezes aquosas por 
dia, mas em casos raros, as evacuações podem exceder 1,5 ou até 2 litros por dia. O curso clínico é 
principalmente intermitente. (Consulte "Colite microscópica (linfocítica e colagenosa): 
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção 'Manifestações clínicas' .) 
 
A colonoscopia geralmente revela mucosa colônica macroscopicamente normal, embora leve 
edema, eritema e friabilidade possam ser observados. Embora as amostras obtidas por 
sigmoidoscopia flexível sejam frequentemente suficientes para estabelecer o diagnóstico, a 
gravidade das alterações histológicas diminui do cólon proximal para o distal; portanto, biópsias 
colonoscópicas devem ser obtidas de todo o cólon. (Consulte "Colite microscópica (linfocítica e 
colagenosa): manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento", seção sobre 'Abordagem 
diagnóstica' e 'Avaliação endoscópica' abaixo.) 
 
Síndromes de má absorção — As manifestações clássicas da má absorçãosão fezes claras, 
gordurosas, volumosas e com mau cheiro e perda de peso apesar da ingestão adequada de 
alimentos. No entanto, este espectro de achados é relativamente incomum, mesmo na doença 
generalizada da mucosa. A maioria dos pacientes com má absorção apresenta sintomas 
gastrointestinais relativamente leves, que muitas vezes imitam distúrbios mais comuns, como a SII. 
Em alguns casos, flatulência, distensão abdominal e borborigmo podem ser as únicas queixas que 
sugerem má absorção; outros pacientes podem ser assintomáticos. 
 
As características clínicas e laboratoriais da má absorção dependem da causa e da gravidade da 
doença. Por exemplo, formas isoladas de má absorção podem apresentar apenas sintomas 
atribuíveis ao nutriente específico em questão . A anemia por deficiência de ferro pode ser a única 
pista da presença de doença celíaca. 
 
Distúrbios relativamente comuns associados à má absorção incluem: 
 
●Intolerância à lactose 
 
●Pancreatite crônica 
 
●Doença celíaca 
 
●Supercrescimento bacteriano do intestino delgado 
 
Diarréia pós-colecistectomia — A incidência de diarreia após colecistectomia variou de 2% a 50% 
em vários relatórios, refletindo as várias populações, diferenças no desenho do estudo e o grau em 
que a diarreia foi procurada [ 16-18 ]. Em muitos casos, a diarreia irá resolver ou melhorar 
significativamente ao longo de semanas a meses [ 19 ]. A diarreia está relacionada à entrada 
excessiva de ácidos biliares no cólon [ 20,21 ]. Na ausência de vesícula biliar, a bile drena direta e 
mais continuamente para o intestino delgado, o que pode superar a capacidade de reabsorção do 
íleo terminal. O aumento dos ácidos biliares no cólon leva à diarreia (diarréia colerréica) [ 22 ]. Os 
pacientes geralmente respondem ao tratamento com resinas de ligação aos ácidos biliares, como 
colestiramina ou colestipol [ 23 ]. 
 
Infecções crônicas - Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. difficile , Aeromonas , 
Plesiomonas , Campylobacter , Giardia , Amebae , Cryptosporidium , doença de Whipple e 
Cyclospora ) podem estar associadas à diarreia crônica [ 24 ]. Microsporidium deve ser considerado 
em pacientes imunocomprometidos com diarreia persistente. (Veja revisões de tópicos 
apropriadas). 
 
Várias outras causas de diarreia crônica causada ou resultante de uma suposta infecção foram 
descritas: 
 
●Uma forma epidêmica de diarréia secretora (diarréia de Brainerd) associada à inflamação 
linfocítica irregular do cólon pode causar sintomas que persistem por até três anos [ 25–30 ]. Os 
fatores de risco incluem o consumo de água contaminada e leite não pasteurizado. Suspeita-se de 
um agente infeccioso, mas não foi identificado. 
 
●O desenvolvimento da síndrome do intestino irritável pós-infecciosa também foi descrito em até 
30% dos pacientes após infecções entéricas bacterianas agudas documentadas. 
 
●É possível que alguns pacientes com diarreia crónica tenham uma causa infecciosa que pode não 
ser facilmente demonstrável. Um relato de caso descreveu uma mulher com diarreia grave e 
debilitante que acabou sendo causada por Stenotrophomonas maltophilia , um bastonete Gram-
negativo que só foi identificável por meio de técnicas de genética molecular [ 31 ]. Estudos 
adicionais utilizando tais técnicas ajudarão a determinar se outros agentes infecciosos podem estar 
implicados na diarreia crónica. 
 
●Diarréia crônica devido à infecção por Candida albicans foi descrita em relatos de casos [ 32 ]. A 
maioria dos pacientes recebeu imunossupressão (em alguns casos com antibióticos), estava 
desnutrida ou apresentava um distúrbio imunológico [ 32 ]. O diagnóstico foi estabelecido pela 
detecção de um grande número de Candida em aspirados do intestino delgado e amostras de fezes, 
e pela resposta à terapia antifúngica. A presença de Candida em amostras de fezes também tem 
sido descrita em indivíduos assintomáticos e, portanto, o contexto clínico é importante na 
consideração do diagnóstico. 
 
●A infecção crónica por Blastocystis hominis , um protozoário parasita anaeróbico, tem sido 
implicada como causa de diarreia crónica em alguns relatórios. (Veja "espécies Blastocystis" .) 
 
Medicamentos – Muitos medicamentos podem causar diarreia através de uma variedade de 
mecanismos [ 33-37 ]. Pode ser um desafio identificar o agente causador da diarreia induzida por 
medicamentos, particularmente em pacientes que tomam múltiplos medicamentos . O cenário 
clínico e o momento do início dos sintomas em relação ao momento em que os medicamentos 
foram iniciados podem ser úteis. 
 
INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA A UM GASTROENTEROLOGISTA 
A necessidade de avaliação gastroenterológica e o momento do encaminhamento dependem da 
gravidade dos sintomas, dos diagnósticos considerados e da presença de características de alarme. 
 
As indicações para encaminhamento incluem qualquer um dos seguintes: 
 
●Recursos de alarme 
 
●Diarréia grave 
 
●Suspeita de doença inflamatória intestinal 
 
●Diagnóstico inconclusivo após avaliação inicial 
 
●Falha na resposta à terapia empírica 
 
O encaminhamento para um gastroenterologista também pode ser apropriado em pacientes que 
necessitam de tratamento a longo prazo para a causa subjacente (por exemplo, doença inflamatória 
intestinal, pancreatite crônica). 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
Abordagem sugerida para a avaliação da diarreia crónica em pacientes adultos em ambientes ricos 
em recursos 
Algoritmo 1 
Visão geral — A avaliação inicial do paciente com diarreia crônica inclui história, exame físico e 
exames laboratoriais para determinar se o paciente apresenta algum achado de alarme que ajude a 
distinguir a diarreia orgânica da funcional e caracterizar a diarreia, a fim de direcionar a necessidade 
de avaliação adicional. 
 
Avaliação de características de alarme: 
 
●Idade de início após os 50 anos 
 
●Sangramento retal ou melena [ 6 ] 
 
●Dor noturna ou diarreia 
 
●Dor abdominal progressiva 
 
●Perda de peso inexplicável, febre ou outros sintomas sistêmicos 
 
●Anormalidades laboratoriais (anemia por deficiência de ferro, proteína C reativa elevada ou 
calprotectina fecal) 
 
●História familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou câncer colorretal 
 
Diagnóstico diferencial de diarreia crônica pelas características das fezes 
Caracterização do tipo de diarreia — Outras informações além das características de alarme 
obtidas na avaliação inicial ajudam a distinguir entre etiologias orgânicas. Caracterizar a diarreia 
(infecciosa, inflamatória, osmótica, secretora) é uma forma útil de orientar a avaliação e o 
diagnóstico pode então ser confirmado por testes específicos . A distinção entre os tipos de diarreia 
pode muitas vezes ser feita com base na história médica, mas noutros casos pode exigir avaliação 
laboratorial adicional. 
 
●Diarreia aquosa – O teor de água da diarreia crónica pode ser causado por processos secretores 
ou osmóticos, ou por uma combinação dos dois. Essas categorias são úteis para restringir as 
possibilidades diagnósticas. No entanto, a utilidade clínica destas categorias e dos seus 
marcadores de diagnóstico é limitada porque algumas doenças diarreicas envolvem uma 
combinação de ambos os processos. Se necessário, é possível distinguir entre estes processos 
através da medição de eletrólitos fecais, pH, substâncias redutoras e cálculo do intervalo osmótico. 
 
•Secretória – A diarreia secretora geralmente está associada a grandes volumes de fezes aquosas e 
persiste durante o jejum. Consequentemente, é útil avaliar os efeitos do jejum na produção de fezes. 
As diarreias secretoras puras são incomuns, mas podem ocorrer no contexto de certas infecções 
entéricas. A diarreia secretora ocorre em 80% dos pacientes com síndrome carcinoide e costuma 
ser o componente mais debilitante da síndrome. As fezes podem variar de poucas a mais de 30 por 
dia, são geralmente aquosas e sem sangue e podem ser explosivas e acompanhadasde cólicas 
abdominais. As cólicas abdominais podem ser consequência de fibrose mesentérica ou obstrução 
intestinal pelo tumor primário. A diarreia geralmente não está relacionada a episódios de rubor. 
 
•Osmótica – A diarreia osmótica (ou "induzida por substrato" ou "relacionada à dieta") normalmente 
é menos volumosa que a diarreia secretora (por exemplo, <200 mL por dia) e melhora ou desaparece 
durante 12 a 24 horas de jejum. A presença de substâncias redutoras ou baixo pH fecal (ou seja, pH 
<6) sugere má absorção de carboidratos. As diarreias osmóticas são caracterizadas por uma 
concentração de sódio relativamente baixa (<70 mEq/L) e um intervalo osmótico elevado (>75 
mOsm/kg), mas o teste da osmolalidade das fezes não é necessário rotineiramente. 
 
●Diarréia gordurosa – A má absorção é frequentemente acompanhada de esteatorreia e passagem 
de fezes volumosas e malcheirosas. No entanto, formas mais leves de má absorção podem não 
resultar em qualquer anormalidade nas fezes relatada. 
 
●Diarréia inflamatória – As formas inflamatórias de diarréia geralmente se apresentam com fezes 
líquidas e amolecidas com sangue. A elevação da calprotectina fecal (uma proteína encontrada nos 
granulócitos neutrófilos) indica diarreia inflamatória. A presença de sangue oculto também levanta 
esta possibilidade, mas é menos específica. 
 
História — A avaliação inicial de pacientes que procuram atendimento médico com diarreia crônica 
deve incluir uma história cuidadosa para determinar a duração dos sintomas, a frequência e as 
características das fezes e a presença de sintomas associados. A incontinência fecal é 
frequentemente mal interpretada como diarreia. Um histórico médico completo pode orientar uma 
avaliação apropriada. Componentes importantes da história incluem o seguinte : 
 
Características dos sintomas 
 
●Uma compreensão clara do que levou o paciente a queixar-se de diarreia (por exemplo, 
consistência ou frequência das fezes, presença de urgência ou incontinência fecal). 
 
●Características das fezes (p. ex., fezes gordurosas, flutuantes e com mau cheiro podem sugerir má 
absorção de gordura, enquanto a presença de sangue visível pode sugerir uma causa inflamatória 
de diarreia). Pacientes com má absorção de carboidratos (por exemplo, má absorção de lactose) 
podem apresentar diarreia aquosa, excesso de flatulência e distensão abdominal. (Consulte 
'Caracterização do tipo de diarreia' acima e 'Síndromes de má absorção' acima e "Abordagem ao 
paciente adulto com suspeita de má absorção" .) 
 
●Duração dos sintomas, natureza do início (repentino ou gradual). 
 
●A ocorrência de diarreia durante o jejum ou à noite sugere diarreia secretora ou inflamatória. 
(Consulte 'Caracterização do tipo de diarreia' acima.) 
 
●O volume da diarreia (p. ex., diarreia aquosa volumosa tem maior probabilidade de ser devida a um 
distúrbio no intestino delgado, enquanto a diarreia frequente de pequeno volume tem maior 
probabilidade de ser devida a distúrbios do cólon). 
 
●A presença de diarreia com sangue favorece um distúrbio do cólon versus intestino delgado. 
 
●A presença de perda de peso e outros sintomas sistêmicos pode indicar DII (por exemplo, febre, 
dores nas articulações, úlceras na boca, vermelhidão nos olhos). 
 
●A associação de estresse e depressão com o início e a gravidade da diarreia sugere um distúrbio 
funcional, como a síndrome do intestino irritável. A síndrome do intestino irritável (SII) é 
caracterizada por dor abdominal crônica e hábitos intestinais alterados. Os sintomas da SII incluem 
diarreia, constipação, alternância de diarreia e constipação, ou hábitos intestinais normais 
alternando com diarreia e/ou constipação. 
 
Fatores de risco 
 
●Viajar para um local com recursos limitados aumenta o risco de diarreia bacteriana e também 
informa o risco de certas infecções parasitárias. 
 
●História de infecção por Clostridiodes (anteriormente Clostridium difficile) e fatores de risco para 
C. difficile. 
 
●Todos os medicamentos (incluindo medicamentos e suplementos de venda livre) [ 2 ]. 
 
●A história dietética deve incluir possível uso de produtos contendo sorbitol, aditivos alimentares, 
incluindo frutose e outros oligo-, di-, monossacarídeos e polióis fermentáveis, álcool e associação 
de sintomas com ingestão específica de alimentos (por exemplo, laticínios ou potenciais alérgenos 
alimentares) . 
 
●Histórico médico: 
 
•Uma história ou fatores de risco para doenças sexualmente transmissíveis. Como exemplos, a 
Neisseria gonorrhoeae e o vírus herpes simplex estão associados à proctite. A infecção pelo HIV está 
associada à diarreia por agentes infecciosos, mas também pode ser devida a doenças infiltrativas, 
como linfoma ou sarcoma de Kaposi, ou ao uso de medicamentos antirretrovirais. 
 
•História de infecções bacterianas recorrentes (por exemplo, sinusite, pneumonia), que podem 
indicar deficiência primária de imunoglobulina. 
 
•História de doenças crônicas associadas à amiloidose (por exemplo, artropatias degenerativas 
crônicas, particularmente artrite reumatóide, espondilite anquilosante e artrite psoriática e 
discrasias de células plasmáticas). 
 
•Em pacientes com história de transplante alogênico de células hematopoiéticas, doença do 
enxerto versus hospedeiro e entre receptores de sangue do cordão umbilical, a síndrome da colite 
do cordão umbilical pode causar diarreia. A enterite por radiação e a colite por inibidor do ponto de 
controle imunológico também podem causar diarreia crônica e, em alguns casos, podem ocorrer 
vários anos após o tratamento. 
 
•Cirurgias gastrointestinais anteriores podem causar diarreia devido a vagotomia intencional ou 
inadvertida, supercrescimento bacteriano no intestino delgado e com base na duração da 
ressecção do intestino delgado, má absorção de ácidos biliares ou síndrome do intestino curto. 
 
•A diarreia em pacientes com diabetes também pode ser causada por neuropatia autonômica 
visceral, insuficiência pancreática exócrina, supercrescimento bacteriano ou incontinência fecal 
(que pode ser confundida com diarreia). 
 
•História familiar de câncer colorretal, doença celíaca e doença inflamatória intestinal (DII) estão 
associadas a um risco aumentado desses distúrbios. 
 
Exame físico – Um exame físico abrangente deve ser realizado, incluindo exame dermatológico e 
exame retal. O exame físico raramente fornece um diagnóstico específico. No entanto, uma série de 
descobertas podem fornecer pistas . 
 
Exames laboratoriais gerais — Sugerimos os seguintes exames iniciais para a maioria dos pacientes 
com diarreia crônica : 
 
●Hemograma completo e diferencial. 
 
●Hormônio estimulador da tireoide e tiroxina livre (T4) para identificar pacientes com 
hipertireoidismo. 
 
●Sorologias celíacas (ver "Diagnóstico da doença celíaca em adultos", seção 'Visão geral' ). 
 
●Eletrólitos séricos em pacientes com diarreia grave ou preocupação com desidratação ou 
anormalidades eletrolíticas, particularmente naqueles com doença renal subjacente [ 38 ]. 
 
●Sangue oculto nas fezes – Sangramento gastrointestinal macroscópico ou oculto é sugestivo de 
doença orgânica (por exemplo, infecção crônica ou DII). 
 
●Teste de fezes para giárdia – Os testes de detecção de antígeno fecal e ácido nucleico de Giardia 
são mais sensíveis para o diagnóstico de giardíase em comparação com a microscopia de fezes. 
 
●Calprotectina fecal ou lactoferrina fecal – Os níveis de calprotectina fecal estão aumentados na 
inflamação intestinal e podem ser úteis para distinguir causas inflamatórias de não inflamatórias de 
diarreia crônica [ 39,40 ]. A calprotectina é uma proteína de ligação ao zinco e ao cálcio derivada 
principalmente de neutrófilos e monócitos. Pode ser detectado em amostras de tecidos, fluidos 
corporais e fezes, tornando-se um marcador potencialmente valioso da atividade dos neutrófilos [ 
41 ]. O teste de lactoferrina fecal é um ensaio de aglutinaçãoque é um marcador para leucócitos 
fecais [ 42 ]. 
 
Se a calprotectina fecal e a lactoferrina fecal estiverem normais, o diagnóstico de DII é improvável. 
Se os níveis de calprotectina fecal ou lactoferrina fecal estiverem acima do intervalo de referência, 
procedemos à ileocolonoscopia e biópsia para confirmar o diagnóstico de DII. 
 
●Proteína C reativa - Os níveis de proteína C reativa têm utilidade limitada na diferenciação de SII e 
DII e devem ser realizados na avaliação de pacientes com diarreia crônica se a calprotectina fecal e 
a lactoferrina fecal não puderem ser realizadas [ 43 ]. 
 
Avaliação laboratorial adicional pode ser necessária se houver suspeita de condições orgânicas 
específicas: 
 
Outros testes 
 
●Avaliação microbiológica das fezes – Pacientes com terapia antibiótica recente ou suspeita de 
infecção por Clostridioides difficile devem ser submetidos a testes para diarreia associada a C. 
difficile. 
 
Testes adicionais também podem ser indicados com base em outros fatores de risco para diarreia 
infecciosa. A diarreia persistente após viagens para determinados locais, como Rússia, Nepal ou 
regiões montanhosas, está associada a Giardia , Cryptosporidium ou Cyclospora . Diarréia 
persistente com exposição de bebês em creches tem sido associada a Giardia e Cryptosporidium . 
Microsporidium deve ser considerado em pacientes imunocomprometidos com diarreia 
persistente. 
 
●Leucócitos fecais – A avaliação de leucócitos fecais não é um teste preciso para diarreia 
inflamatória [ 44 ]. Vários estudos avaliaram a precisão dos leucócitos fecais isoladamente ou em 
combinação com exames de sangue oculto. A capacidade desses testes de prever a presença de 
diarreia inflamatória tem variado muito, com relatos de sensibilidade e especificidade variando de 
20 a 90 por cento [ 45–48 ]. Uma meta-análise da precisão dos testes diagnósticos estimou que, com 
um pico de sensibilidade de 70 por cento, a especificidade dos leucócitos fecais era de apenas 50 
por cento [ 48 ]. 
 
ESTABELECENDO UM DIAGNÓSTICO 
 
Pacientes com características de alarme — Pacientes com achados de alarme necessitam de 
avaliação endoscópica para distúrbios orgânicos. Pacientes com dor abdominal como sintoma 
principal, além de diarreia crônica, muitas vezes necessitam de exames de imagem abdominais. 
 
Se uma etiologia for estabelecida, os pacientes devem ser tratados com base na causa subjacente. 
Se uma etiologia não for identificada, a avaliação adicional deve ser orientada pela avaliação inicial 
semelhante aos pacientes sem características de alarme. 
 
Pacientes sem recursos de alarme 
 
Suspeita de diagnóstico específico — Se a avaliação inicial apontar para um diagnóstico ou tipo 
específico de diarreia, testes adicionais devem ser direcionados para confirmar o diagnóstico. 
Como exemplos, a endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais pode estabelecer o 
diagnóstico de doença celíaca em paciente com sorologias celíacas positivas; teste respiratório 
para supercrescimento bacteriano em paciente com fatores de risco; em um paciente com suspeita 
de doença inflamatória intestinal (DII) devido a histórico familiar de DII, o diagnóstico geralmente 
pode ser estabelecido por colonoscopia. 
 
Testes adicionais em pacientes com diarreia osmótica podem ser desnecessários se o agente 
osmótico puder ser identificado com base na história. Um exemplo é a ingestão inadvertida de 
sorbitol (como em substitutos do açúcar) ou lactose em pacientes com intolerância à lactose. Evitar 
temporariamente alimentos que contenham lactose pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de 
intolerância à lactose em pacientes que não sabiam do diagnóstico. 
 
Em outros casos, a terapia empírica pode ser indicada (p. ex., colestiramina para má absorção de 
ácidos biliares em paciente com história de ressecção ileal). (Veja 'Terapia empírica em pacientes 
selecionados' abaixo.) 
 
Suspeita de doença intestinal funcional — Um diagnóstico clínico de síndrome do intestino irritável 
(SII) ou diarreia funcional requer o cumprimento de critérios diagnósticos baseados em sintomas e 
uma avaliação inicial limitada para excluir doença orgânica subjacente. Em pacientes com SII, estes 
incluem presença de dor abdominal recorrente pelo menos três dias por mês nos últimos três 
meses, associada a uma alteração na frequência ou forma das fezes e melhora com a defecação. A 
diarreia funcional é definida como alterações fecais semelhantes, sem dor proeminente. 
 
Entretanto, a presença de sintomas persistentes apesar do tratamento, sintomas atípicos (por 
exemplo, idade avançada de início) ou sintomas progressivos requerem avaliação adicional para 
etiologias alternativas. 
 
Diagnóstico pouco claro após avaliação inicial — Se a avaliação inicial não apontar para um 
diagnóstico específico, realizamos testes adicionais. 
 
TESTES ADICIONAIS EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECÍFICAS 
Para pacientes com diarreia persistente sem etiologia clara após avaliação inicial ou diarreia que 
não responde ao tratamento inicial, realizamos testes adicionais para determinar a etiologia 
subjacente. A ordem e a extensão dos testes devem ser individualizadas com base na apresentação 
clínica e nos resultados da avaliação inicial. 
 
Avaliação laboratorial 
 
●Exames de sangue para má absorção – Uma triagem inicial para déficits nutricionais pode fornecer 
evidências indiretas de má absorção. Isso inclui hemograma completo, folato nos glóbulos 
vermelhos e ferro sérico, capacidade total de ligação ao ferro, vitamina B12, cálcio, magnésio, 
albumina, caroteno e 25-hidroxivitamina D. Os exames de sangue podem fornecer evidências de má 
absorção. As características clínicas ou laboratoriais que sugerem má absorção devem motivar uma 
avaliação específica . 
 
●Exames de fezes – A investigação de pacientes com diarreia persistente deve incluir avaliação para 
C. difficile e infecções parasitárias (por exemplo, Giardia , Cryptosporidium , Cyclospora , E. 
histolytica ), se ainda não tiver sido realizada. Microsporidium deve ser considerado em pacientes 
imunocomprometidos com diarreia persistente. 
 
Avaliação endoscópica — Geralmente realizamos colonoscopia e obtemos biópsias de mucosa em 
pacientes com diarreia crônica, caso não tenham sido realizadas anteriormente. A colonoscopia 
tem a vantagem de permitir a avaliação do íleo terminal e amostragem do cólon direito e esquerdo. 
A sigmoidoscopia flexível (até 60 cm) é menos dispendiosa, está associada a menos riscos em 
comparação com a colonoscopia e pode ser apropriada para pacientes selecionados [ 49–52 ]. 
Entretanto, a colonoscopia deve ser realizada em pacientes com anemia por deficiência de ferro, 
naqueles nos quais é necessária a inspeção do íleo terminal (por exemplo, para excluir a doença de 
Crohn), pacientes que necessitam de rastreamento adequado à idade para câncer colorretal e 
naqueles com suspeita de colite microscópica. 
 
Em pacientes com testes sorológicos positivos para doença celíaca e em pacientes com risco 
aumentado de doença celíaca (independentemente dos resultados sorológicos específicos para 
doença celíaca), deve ser realizada uma endoscopia digestiva alta com biópsia do intestino delgado. 
 
Exames de imagem em pacientes selecionados — Em pacientes com dor abdominal como sintoma 
principal, sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou suspeita de doença de Crohn ou 
pancreática com base na história, realizamos exames de imagem abdominais adicionais com 
tomografia computadorizada (TC) abdominal ou ressonância magnética imagem (ressonância 
magnética). Em pacientes com suspeita de pancreatite crônica, realizamos 
colangiopancreatografia por ressonância magnética. Uma ERM (enterografia por ressonância 
magnética) pode ser usada para identificar a doença de Crohn do intestino delgado ou tumores do 
intestino delgado. 
 
Radiografias abdominais simples têm utilidade limitada na avaliação da diarreia crônica. A posiçãosupina e vertical pode fornecer evidências de distensão intestinal ou níveis hidroaéreos sugerindo 
doença de motilidade, megacólon devido a processos infecciosos ou inflamatórios ou obstrução 
mecânica parcial devido a estenoses na doença de Crohn ou tumores como o carcinóide. 
 
Testes para avaliar causas incomuns — Testes adicionais para distúrbios incomuns podem ser 
apropriados no subgrupo de pacientes com sintomas persistentes nos quais o diagnóstico 
permanece incerto . 
 
●Realizamos uma endoscopia digestiva alta com biópsias de mucosa, se não realizadas 
anteriormente, para descartar enteropatias do intestino delgado. 
 
●Reservamos testes laboratoriais para tumores secretores de hormônios (por exemplo, gastrina 
sérica em jejum, calcitonina, somatostatina, polipeptídeo intestinal vasoativo, 5-HIAA na urina de 
24 horas) em pacientes onde nenhuma outra etiologia foi encontrada . 
 
●Testes para laxantes podem ocasionalmente ser necessários se houver suspeita de abuso de 
laxantes com base na história ou avaliação endoscópica (presença de melanose coli). Uma triagem 
para abuso de laxantes deve incluir a detecção de antraquinonas, bisacodil e fenolftaleína na urina 
e magnésio e fosfato nas fezes. 
 
GERENCIAMENTO 
 
Tratamento da etiologia subjacente — A terapia específica deve ser direcionada à etiologia 
subjacente em pacientes nos quais o diagnóstico foi estabelecido. O manejo de distúrbios 
específicos associados à diarreia crônica é apresentado detalhadamente separadamente nas 
revisões temáticas correspondentes. 
 
Terapia empírica em pacientes selecionados — A terapia empírica pode ser apropriada quando as 
comorbidades limitam a avaliação diagnóstica ou quando há forte suspeita de diagnóstico. 
Exemplos incluem: 
 
●Antibióticos empíricos para supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO) em 
pacientes com SIBO recorrente e fatores de risco predisponentes. 
 
●Restrição de lactose em paciente com suspeita de intolerância à lactose, no qual é observado 
alívio dos sintomas após tentativa temporária de dieta sem lactose. 
 
●Colestiramina para diarreia por ácidos biliares em um paciente que desenvolve diarreia após 
ressecção ileal limitada (<100 cm), radioterapia abdominal ou diarreia pós-colecistectomia [ 16,22 
]. É razoável iniciar os pacientes com uma dose baixa (por exemplo, 2 g uma ou duas vezes ao dia) e 
titular para uma dose mais alta conforme necessário. Descobrimos que os pacientes muitas vezes 
preferem formulações em comprimidos (ou seja, colestipol ) em vez de pó (ou seja, colestiramina). 
 
Terapia sintomática — A terapia sintomática para reduzir a frequência e a gravidade da diarreia 
crônica é indicada quando o diagnóstico foi feito, mas o tratamento definitivo não está disponível, 
quando o diagnóstico escapou à avaliação diagnóstica e como medida temporária durante a 
avaliação. Uma variedade de medicamentos pode ajudar a aliviar a diarreia, incluindo loperamida , 
agentes anticolinérgicos e adsorventes intraluminais (como argilas, carvão ativado, bismuto, fibras 
e resinas de ligação de ácidos biliares). A terapia sintomática também pode ser usada para controlar 
a diarreia em distúrbios específicos e é discutida nas revisões temáticas correspondentes. 
 
 
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