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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 1 Diarreia aguda e crônica SP 3.1 - CAMINHADA EXTENSA 1) ESTUDAR AS CLASSIFICAÇÕES DA DIARREIA (ALTA/BAIXA E AGUDA/CRÔNICA); Muitos pacientes apresentam queixas relativas ao hábito intestinal. Alguns desses referem frequência evacuatória acima da média e outros, abaixo. Portanto, é importante definir o que é hábito intestinal normal, ou melhor, saudável. A evacuação de fezes consistentes 1 a 3 vezes/dia ou até a cada 2 a 3 dias é considerada normal. Em algumas situações, os pacientes podem alternar o ritmo intestinal, mantendo-se nos parâmetros normais da frequência evacuatória, porém com desconforto. Nesses casos, deve-se avaliar adequadamente o paciente. Diarreia consiste em alteração do hábito intestinal por diminuição de consistência das fezes e aumento da frequência e do volume das evacuações. Apesar de a quantificação do peso fecal diário ser a forma mais precisa para se definir diarreia, esta medida é pouco prática e restrita ao academicismo necessário às pesquisas. Habitualmente, o peso médio diário das fezes é de 100 g/dia. Existem várias formas de se classificarem as diarreias. A definição que apresenta maior relevância clínica é a que distingue tipos de diarreia de acordo com seu tempo de evolução. Assim, define-se como aguda a diarreia que tem duração máxima de 30 dias, habitualmente ficando restrita a 2 semanas. A diarreia é considerada crônica quando tem duração superior a 1 mês. Essa distinção auxilia na conduta médica desde a avaliação de etiologias mais frequentes até as necessidades de terapêuticas empíricas iniciais. As diarreias agudas devem ser consideradas como urgência médica devido aos riscos inerentes especialmente relacionados com a desidratação habitual nesses casos. A principal etiologia é a infecciosa. Contudo, são processos autolimitados, na maioria das vezes, e a conduta primordial é a manutenção da homeostase com o equilíbrio hidreletrolítico. As diarreias crônicas apresentam condições etiopatogênicas muito mais complexas, porém raramente necessitam de abordagem emergencial. Com isso, a necessidade de tratamento empírico inicial é reduzida e o médico tem condições de conduzir investigação adequada. Outra forma também muito utilizada na prática clínica de classificar diarreia é em relação ao local do trato gastrintestinal de sua origem. Denomina-se diarreia alta a originada no intestino delgado e diarreia baixa a relacionada com o intestino grosso. A importância dessa classificação está na diferenciação de causas mais frequentes em cada local, dirigindo melhor conduta médica investigativa e terapêutica iniciais. A maioria das etiologias que causam problemas ao trato gastrintestinal alto desencadeia diarreia de padrão secretor. Por outro lado, as diarreias baixas costumam apresentar padrão inflamatório. Escala de Bristol A escala de Bristol foi desenvolvida pelos pesquisadores Stephen Lewis e Ken Heaton, da Universidade de Bristol, na Inglaterra, e publicada no “Scandinavian Journal of Gastroenterology”, em 1997. É uma tabela predominantemente gráfica que serve para classificar a forma dos resíduos em sete grupos e apontar se o funcionamento do intestino pode ser considerado normal ou anormal. Os tipos 3, 4 e 5 são considerados normais. Já os tipos 1 e 2 podem indicar constipação; e o 6 e o 7 se associam a doenças que evoluem com diarreia. “Devemos evacuar pelo menos três vezes na semana, com fezes macias e pastosas, bem formadas (as categorias 3 e 4 da escala de Bristol), sem presença de sangue ou muco e que não cause dor ou necessite de esforço na evacuação.” Referência: • Dani - Gastroenterologia essencial, 4ª ed. 2) ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DAS DIARREIAS (DISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO, AUMENTO DE PERISTALTISMO, INFECÇÕES); O intestino tem a função de secretar substâncias que auxiliam no processo digestivo e de absorver líquidos, eletrólitos e nutrientes. Fisiologicamente, a absorção de nutrientes e líquidos excede a secreção, e o intestino delgado é predominante nessa atividade. O intestino delgado recebe, aproximadamente, 10L de líquidos por Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 2 dia (ingesta, secreções de saliva, gástrica, biliar, pancreática e intestinal), absorve cerca de 6L no jejuno e 2,5L no íleo. O cólon recebe do delgado em torno de 1,5L, e apenas 100mL são eliminados nas fezes. A capacidade absortiva total do cólon é de 4 a 5L/24h e, quando essa quantidade é ultrapassada, surge a diarreia. O principal mecanismo pelo qual a água é absorvida e secretada se faz segundo o gradiente osmótico criado pelo transporte ativo do sódio. O sódio é absorvido associado ao cloro ou a alguns nutrientes. A absorção de Na+/Cl- pelas vilosidades leva a água passivamente através da mucosa. Isso se dá pela menor concentração de sódio no interior do enterócito em relação à luz intestinal. Essa via é inibida pelo AMPc e GMPc, que sofrem estimulação da adenilciclase e guanilciclase do enterócito. Essas enzimas podem ser ativadas pelas toxinas bacterianas. A absorção acoplada de Na+ com glicose, galactose e aminoácidos é ativa e não sofre influência dos agentes infecciosos, por isso é utilizado para restaurar as perdas nas diarreias infecciosas. A secreção entérica depende da secreção ativa de Cl-, que se acompanha da eliminação de Na+ e H2O para o lúmen intestinal pelas células das criptas. Assim, a água acompanha o movimento do Na+, e a absorção se faz pelas células do ápice das vilosidades intestinais, enquanto a secreção é realizada pelas células das criptas. Diversos agentes estimulam a secreção ou inibem a absorção, como as prostaglandinas, o peptídeo vasoativo intestinal (VIP) e o peptídeo calmodulina, enquanto as encefalinas atuam no sentido de estimular a absorção de água e eletrólitos. No cólon, há vários mecanismos de transporte de sódio, através dos quais ocorre a absorção de água. A absorção e a secreção acontecem concomitantemente com predomínio do conteúdo absorvido. A diminuição da absorção ou aumento da secreção ou a alteração de ambas produzem diarreia. Muitos microrganismos alteram o equilíbrio de absorção e secreção no intestino delgado e são capazes de provocar diarreia. Alguns produzem enterotoxinas que ativam o mecanismo secretor e outros, por alterarem as vilosidades, prejudicam a absorção. No íleo distai e cólon, a diarreia é causada principalmente por invasão e destruição do epitélio, que resulta em ulceração, infiltração da submucosa com eliminação de soro e sangue. Além disso, podem estimular resposta inflamatória local, que resulta na produção de vários secretagogos, como as prostaglandinas e interleucinas, e contribuem para a perda de líquidos para o lúmen intestinal. A fisiopatologia da diarreia envolve cinco mecanismos básicos, sendo possível a concomitância de mais de um deles no desencadeamento de determinado tipo de diarreia: a. Diarreia Secretora: resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, como ocorre pela ação das enterotoxinas bacterianas. Pode também resultar da produção excessiva de hormônios e outros secretagogos, como no gastrinoma (gastrina), na síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas, calcitonina), na cólera pancreática (VIPomas), no adenoma viloso, na insuficiência adrenal e no hipoparatireoidismo. b. Diarreia Osmótica: o processo da digestão determina fisiologicamente a transformação do conteúdo intestinal em material isosmótico. Distúrbios da digestão presentes nas deficiências de dissacaridases, que mantêm um conteúdo hiperosmolar, determinam a passagem de líquidos parietais para o lúmen intestinal e, consequentemente, diarreia. O mesmo pode acontecer pela ingestão de agentes osmoticamente ativoscomo a lactulose, o manitol, o sorbitol e os sais de magnésio. c. Diarreia Motora: resulta de alterações motoras com trânsito intestinal acelerado, como ocorre nas enterocolopatias funcionais ou doenças metabólicas e endócrinas. Surge, também, por redução da área absortiva consequente de ressecções intestinais ou de fístulas enteroentéricas. d. Diarreia Exsudativa/Inflamatória: decorre de enfermidades causadas por lesões da mucosa resultantes de processos inflamatórios ou infiltrativos, que podem levar a perdas de sangue, muco e pus, com aumento do volume e da fluidez das fezes. É encontrada nas doenças inflamatórias intestinais, neoplasias, shigelose, colite pseudomembranosa, linfangiectasia intestinal. e. Diarreia Disabsortiva: resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado que impedem a correta digestão ou absorção. Este processo pode causar diarreia com esteatorreia e resíduos alimentares. Referência: • Dani - Gastroenterologia essencial, 4ª ed. 3) DISCUTIR O MANEJO DAS DIARREIAS AGUDAS; As doenças diarreicas agudas (DDA) correspondem a um grupo de doenças infecciosas gastrointestinais. São caracterizadas por uma síndrome em que há ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia aguda em 24 horas, ou seja, diminuição da consistência das fezes e aumento do número de evacuações, quadro que pode ser acompanhado de náusea, vômito, febre e dor abdominal. Em geral, são doenças autolimitadas com Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 3 duração de até 14 dias. Em alguns casos, há presença de muco e sangue, quadro conhecido como disenteria. A depender do agente causador da doença e de características individuais dos pacientes, as DDA podem evoluir clinicamente para quadros de desidratação que variam de leve a grave. As doenças diarreicas agudas (DDA) podem ser causadas por diferentes microrganismos infecciosos (bactérias, vírus e outros parasitas, como os protozoários) que geram a gastroenterite – inflamação do trato gastrointestinal – que afeta o estômago e o intestino. A infecção é causada por consumo de água e alimentos contaminados, contato com objetos contaminados e também pode ocorrer pelo contato com outras pessoas, por meio de mãos contaminadas, e contato de pessoas com animais. Quais são os fatores de risco para doenças diarreicas agudas? Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e gênero, pode manifestar sinais e sintomas das doenças diarreicas agudas após a contaminação. No entanto, alguns comportamentos podem colocar as pessoas em risco e facilitar a contaminação como: • Ingestão de água sem tratamento adequado; • Consumo de alimentos sem conhecimento da procedência, do preparo e armazenamento; • Consumo de leite in natura (sem ferver ou pasteurizar) e derivados; • Consumo de produtos cárneos e pescados e mariscos crus ou malcozidos; • Consumo de frutas e hortaliças sem higienização adequada; • Viagem a locais em que as condições de saneamento e de higiene sejam precárias; • Falta de higiene pessoal. → Se tratadas incorretamente ou não tratadas, as doenças diarreicas agudas podem levar à desidratação grave e ao distúrbio hidroeletrolítico, podendo ocorrer óbito, principalmente quando associadas à desnutrição ou à imunodepressão. → Crianças e idosos com DDA correm risco de desidratação grave. Nestes casos, a procura ao serviço de saúde deve ser realizada em caráter de urgência. Sinais e sintomas Ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia aguda no período de 24hrs (diminuição da consistência das fezes – fezes líquidas ou amolecidas – e aumento do número de evacuações) podendo ser acompanhados de: • Cólicas abdominais; • Dor abdominal; • Febre; • Sangue ou muco nas fezes; • Náusea; • Vômitos. Tratamento e manejo O tratamento das doenças diarreicas agudas se fundamenta na prevenção e na rápida correção da desidratação por meio da ingestão de líquidos e solução de sais de reidratação oral (SRO) ou fluidos endovenosos, dependendo do estado de hidratação e da gravidade do caso. Por isso, apenas após a avaliação clínica do paciente, o tratamento adequado deve ser estabelecido, conforme os planos A, B e C descritos abaixo. Para indicar o tratamento é imprescindível a avaliação clínica do paciente e do seu estado de hidratação. A abordagem clínica constitui a coleta de dados importantes na anamnese, como: início dos sinais e sintomas, número de evacuações, presença de muco ou sangue nas fezes, febre, náuseas e vômitos; presença de doenças crônicas; verificação se há parentes ou conhecidos que também adoeceram com os mesmos sinais/sintomas. O exame físico, com enfoque na avaliação do estado de hidratação, é importante para avaliar a presença de desidratação e a instituição do tratamento adequado, além disso, o paciente deve ser pesado, sempre que possível. Se não houver dificuldade de deglutição e o paciente estiver consciente, a alimentação habitual deve ser mantida e deve-se aumentar a ingestão de líquidos, especialmente de água. O Tratamento com antibiótico deve ser reservado apenas para os casos de DDA com sangue ou muco nas fezes (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em caso de cólera com desidratação grave, sempre com acompanhamento médico. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 4 Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 5 Referências: • Dani - Gastroenterologia essencial, 4ª ed. • Ministério da Saúde Manejo das Doenças Diarreicas Agudas, 2021. 4) CITAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DIARREIAS AGUDAS (BACTERIANA, PARASITÁRIA, TOXINAS E VIRAL); O diagnóstico das causas etiológicas, ou seja, dos microrganismos causadores da DDA é realizado apenas por exame laboratorial por meio de exames parasitológicos de fezes, cultura de bactérias (coprocultura) e pesquisa de vírus. O diagnóstico laboratorial é importante para determinar o perfil de agentes etiológicos circulantes em determinado local e, na vigência de surtos, para orientar as medidas de controle. Em casos de surto, solicitar orientação da equipe de vigilância epidemiológica do município para coleta de amostras. Importante: As fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos e outros medicamentos ao paciente. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras de fezes por paciente. O diagnóstico etiológico das Doenças Diarreicas Agudas nem sempre é possível, uma vez que há uma grande dificuldade para a realização das coletas de fezes, o que se deve, entre outras questões, à baixa solicitação de coleta de amostras pelos profissionais de saúde e à reduzida aceitação e coleta pelos pacientes. Desse modo, é importante que o indivíduo doente seja bem esclarecido quanto à relevância da coleta de fezes, especialmente na ocorrência de surtos, casos com desidratação grave, casos que apresentam fezes com sangue e casos suspeitos de cólera a fim de possibilitar a identificação do microrganismo que causou diarreia. Essa informação será útil para prevenir a transmissão da doença para outras pessoas. A coleta de fezes para análise laboratorial é de grande importância para a identificação de agentes circulantes e, especialmente em caso de surtos, para se identificar o agente causador do surto, bem como a fonte da contaminação. História Clínica Na história do paciente, devem-se investigar o local e as condições em que a diarreia foi adquirida. Deve-se investigar a ingestão recente de água, frutas ou verduras potencialmente contaminadas, alimentos suspeitos, viagens recentes, presença de pessoas próximas também acometidas, uso recente de antibióticos e outros fármacos, história sexual, banho em locais públicos e contatos com animais. Na avaliação da origem da diarreia, há quese considerar o período de incubação no caso de infecções intestinais que podem levar de horas a 2 semanas. A apresentação clínica da diarreia aguda é bastante semelhante, independente do agente causador. Entretanto, algumas diferenças podem ocorrer de acordo com a fisiopatogênese envolvida. A diarreia inflamatória apresenta espectro clínico mais grave e exige tratamento mais criterioso. É causada por bactérias invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que afetam preferentemente o íleo e o cólon. Promove ruptura do revestimento mucoso e perda de soro, hemácias e leucócitos para o lúmen. Manifesta-se por diarreia, em geral de pequeno volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal predominante no quadrante inferior Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 6 esquerdo, tenesmo, dor retal. Algumas vezes, apresenta, no início da evolução, diarreia aquosa, que só mais tarde se converte em típica diarreia inflamatória, quando os microrganismos ou suas toxinas lesam a mucosa colônica. A diarreia não inflamatória é, em geral, moderada, mas pode provocar grandes perdas de volume. É causada habitualmente por vírus ou por bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta preferentemente o intestino delgado. Os microrganismos aderem ao epitélio intestinal sem destruí-lo, determinando diarreia secretora, com fezes aquosas, de grande volume e sem sangue; pode estar associada a náuseas e vômitos. As cólicas, quando presentes, são discretas, precedendo as exonerações intestinais. Na avaliação clínica, além de definir o padrão da diarreia aguda, devem-se também avaliar possíveis complicações, especialmente a desidratação. Relato de boca seca e sede, diurese concentrada, oligúria, associados a achados ao exame físico de pele e mucosas desidratadas e hipotensão postural com taquicardia, demonstram desidratação e sua gravidade. Sinais de toxemia indicam quadro mais grave e necessidade de maior cuidado clínico. Desta forma, presença de febre alta, taquipneia, vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos rápidos e finos são sinais de alerta. O exame físico do abdome normalmente exibe dor leve difusa à palpação, com possibilidade de descompressão brusca levemente dolorosa em situações de maior distensão de alças e dor mais intensa. Os ruídos hidroaéreos estão frequentemente aumentados. Dor localizada, sinais de irritação peritoneal intensa, massas ou visceromegalias, distensão abdominal importante e ausência de ruídos são achados que devem direcionar para avaliação cuidadosa pela possibilidade de outras afecções abdominais. Exames laboratoriais → Hemograma: Em pacientes que evoluem com formas mais graves da diarreia aguda, podem-se encontrar anemia e hemoconcentração. Nas diarreias por vírus, linfocitose pode estar presente. Leucocitose com neutrofi.lia e desvio à esquerda é frequente nas infecções bacterianas mais invasivas com diarreia inflamatória. → Função renal e eletrólitos: A desidratação causa hipovolemia que altera a perfusão renal, fazendo com que haja elevação da creatinina e, principalmente, da ureia em depleções volêmicas mais importantes. Essa complicação da diarreia deve ser prontamente diagnosticada principalmente em pacientes idosos. O distúrbio eletrolítico tem relação com perdas entéricas e deve ser corrigido quando presente. Diagnósticos diferenciais de diarreia aguda Na maioria dos casos, a avaliação clínica é suficiente para definição diagnóstica e para determinar a gravidade do quadro. O estado imunológico do hospedeiro também é importante na conduta diagnóstica e terapêutica. Exemplos disso são: deficiência de IgA e giardíase, acloridria e salmonelose, transplantados e infecção por citomegalovírus, AIDS e criptosporidíase, idosos residentes em asilo e infecção pelo Clostridium difficile, imunodeprimidos e candidíase intestinal. → Diarreias virais: são as mais comuns entre as diarreias agudas. Caracterizadas, de forma geral, por fezes aquosas, vômitos e febre. Sendo de curta duração (<72h). Os principais agentes etiológicos são o rotavírus, o norovírus e o citomegalovírus (comum em imunodeprimidos, pode ser persistente e provocar desinteria). → Diarreia pelo rotavírus: O rotavírus foi o primeiro agente identificado como importante causa de gastrenterite viral, principalmente em crianças entre 6 meses e 2 anos de idade, mas os adultos também podem ser atingidos. É o agente viral mais comum como causa de gastrenterite endêmica. Biopsias obtidas após a inoculação do vírus para induzir gastrenterite mostraram encurtamento de vilosidades da mucosa do duodeno e do jejuno, nas quais havia grande infiltração da lâmina própria de células mononucleares. A microscopia eletrônica e a imunofluorescência evidenciam numerosas partículas de rotavírus no citoplasma das células epiteliais da mucosa atingida. O estômago e o cólon têm acometimento não significativo. As crianças infectadas pelo rotavírus reagem de modo variado, desde portadores assintomáticos até formas graves com desidratação e evolução para o óbito. A febre, geralmente baixa, e os vômitos precedem a diarreia. A febre pode persistir por até 1 a 2 dias, e os vômitos, em geral, não ultrapassam o 3° dia. A diarreia é aquosa, profusa, de cor amarelada a esverdeada e raramente contém muco. O número de evacuações pode ser de 8 ou mais por dia. A duração média da gastrenterite é de 8 dias, mas pode haver crises mais prolongadas. Sintomas respiratórios estão presentes em torno da metade dos casos. A recuperação é integral, mas têm sido descritas diarreias prolongadas e com outros distúrbios, como intolerância à lactose e a carboidratos. A doença aguda é associada à diminuição dos níveis das enzimas da borda em escova Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 7 da mucosa, como maltase, sacarase e lactase, com consequente má absorção e presença de substâncias redutoras nas fezes. Os adultos adoecem mais frequentemente quando estão em contato com crianças infectadas. O rotavírus pode ser agente causal da diarreia dos viajantes. Os sintomas são similares, mas os vômitos tendem a ser menos intensos. Os imunodeprimidos, como os transplantados de medula, podem apresentar formas graves e mais prolongadas ou evoluir para o óbito. Entretanto, o rotavírus não é causa comum de diarreia grave nos portadores do HIV. A gastrenterite pelo rotavírus pode causar complicações como enterocolite necrotisante, invaginação intestinal, atresia das vias biliares, complicações neurológicas como convulsões e encefalopatia. O rotavírus pode ser isolado por coprocultura, mas esta tem a desvantagem de ser muito laboriosa. Outros testes para pesquisa de antígenos virais têm sido usados como PCR e ELISA. Este último é o mais difundido por ser um meio rápido e de baixo custo. O rotavírus é detectado nas fezes desde o início do quadro diarreico até 4 a 8 dias, mas há relatos de detecção por até 25 a 30 dias. A infecção viral tem normalmente evolução autolimitada e deve ser tratada com medidas para o alívio dos sintomas e terapêutica de suporte, como reidratação oral ou intravenosa, de acordo com a repercussão do quadro clínico. No Brasil, a partir de março de 2006, a vacina contra rotavírus foi incluída no calendário vacinal da criança. Utiliza-se a vacina monovalente feita do vírus atenuado de sorotipo mais frequente [sorotipo G1P(8)]. Ela apresenta ação cruzada contra outros sorotipos e tem eficácia global contra gastrenterite pelo rotavírus de 85%. A vacina é administrada por via oral em duas doses aos 2 e 4 meses de vida. Com essa medida, espera-seredução das diarreias agudas da criança, responsáveis por grande percentual da mortalidade infantil no Brasil. → Diarreias bacterianas: são a segundacausa mais frequente das diarreias agudas. Etiologia Características E. coli Cepas patogênicas (são 5) podem causar diferentes tipos de diarreia, como por exemplo a cepa 0157-h7 (sorotipo EHEC) que além de causar diarreia e disenteria pode ser responsável pela Síndrome Hemolítico-urêmica. É a principal bactéria associada à diarreia do viajante. Salmonella Pode apresentar diarreia invasiva ou não, e nos pacientes com anemia falciforme é um importante agente causador de osteomielite. Pode causar disenteria. Shigella Possui alta infectividade, e a produção de neurotoxina pode levar a crises convulsivas, principalmente em crianças. Pode causar disenteria. Campylobacter Período de incubação de 2 a 5 dias; febre, dor abdominal e diarreia; uma das complicações é a possibilidade de desencadear a Síndrome de Guillain-Barré. Yersinia Além da diarreia os pacientes podem apresentar quadro de dor abdominal em fossa ilíaca direita, sendo importante diagnóstico diferencial com apendicite. Staphylococcus Aureus Período de incubação curto (2 a 8 horas) e normalmente está associada ao consumo de alimentos fora da geladeira (produção de toxina termoestável). Clostridium difficile Associada à diarreia secundária ao uso de antibióticos. Tratar com vancomicina. → Intoxicação alimentar: A intoxicação alimentar resulta da ingestão de alimentos contaminados por bactérias, fungos, vírus, parasitos ou substâncias químicas, tendo como destaque o envolvimento de uma coletividade que fez uso do mesmo alimento. A intoxicação surge, principalmente, em decorrência de substâncias químicas ou de toxinas pré-formadas por agentes infecciosos. Para o diagnóstico, deve-se prestar atenção no intervalo relativamente curto entre a ingestão do alimento suspeito e o início dos sintomas: quando for inferior a 6h, a suspeita é da intoxicação pela toxina pré-formada por Staphylococcus aureus e Bacillus cereus; se, entre 8 e 14h, sugere intoxicação por Clostridium perfringens; mas se, inferior a 1h, deve-se pensar em intoxicação por uma substância química. → Intoxicação por Staphylococcus aureus: Resulta de alimentos submetidos à cocção inadequada ou mal refrigerados, que constituem fonte ideal para a proliferação de agentes infecciosos e de rápida produção de toxinas. Os pacientes apresentam Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 8 náuseas, vômitos intensos, cólicas e diarreia aquosa. Podem evoluir para desidratação aguda e choque hipovolêmico. Em geral, a diarreia é autolimitada e cessa dentro de algumas horas. O tratamento inclui reposição hidreletrolítica VO e sintomáticos, mas casos graves exigem hidratação IV. → Intoxicação por Clostridium botulinum A toxina produzida por essa bactéria causa o botulismo e resulta da ingestão de enlatados, peixes crus, mel, entre outros que contenham toxina pré-formada, esporos ou a própria bactéria. Por isso, deve-se ter cuidados especiais no manuseio dos alimentos e em sua industrialização. Embora possa ser destruída por fervura durante 10 min, a toxina botulínica é a mais potente toxina alimentar. A clínica depende da quantidade de toxina ingerida e da resistência do hospedeiro. Assim, os sintomas podem ser discretos ou intensos e levar ao óbito em poucas horas. O período de incubação varia de 12 a 72 h após a ingestão do alimento contaminado. Cursa com náuseas, vômitos e diarreia, que se associam com repercussões neurológicas e se assemelham ao efeito do curare. Essas repercussões iniciam com alterações da visão (visão turva, diplopia, arreflexia pupilar), seguindo-se de sensação de fraqueza, tonturas, vertigens e complicações na mecânica respiratória. A recuperação, quando ocorre, se faz, em geral, após 1 semana. O prognóstico depende da recuperação muscular, mas a mortalidade é alta. O diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com miastenia gravis e síndrome de Guillain-Barré. O tratamento específico é com antitoxina e medidas de suporte; o paciente pode necessitar de respiração assistida. → Diarreia dos viajantes: É definida como diarreia infecciosa aguda que acomete indivíduos que viajam de área industrializada e com boas condições de higiene para outra com piores condições sanitárias. Ela é destaque nos viajantes internacionais que se dirigem de países com elevado padrão de infraestrutura sanitária para algumas regiões da América Latina, África e Ásia. No Brasil, com a grande desigualdade social entre as regiões, esse tipo de diarreia também pode acometer viajantes de áreas mais industrializadas para aquelas mais empobrecidas. Inicia-se em geral de modo abrupto, com 4 a 6 evacuações por dia, associadas a cólicas e náuseas. Habitualmente, é autolimitada, mas pode ser progressiva, evoluindo para disenteria e, até mesmo, para a diarreia crônica. Pode ser causada por bactérias em cerca de 80% dos casos, e a Escherichia coli enterotoxigênica é a principal causa na América Latina. Além desta, são relacionadas também Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Plesiomonas, Vi brio parahaemolyticus, os vírus Norovirus e Rotavirus, os protozoários Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e Cryptosporidium, Microsporidium e Cyclospora cayetanensis. A prevenção é a principal arma contra a diarreia dos viajantes e relaciona-se aos cuidados com água utilizada para higiene pessoal, como o simples ato de escovar os dentes, devendo-se usá-la fervida ou com soluções cloradas ou iodadas, além de evitar legumes e frutas cruas. A quimioprofilaxia (com antibióticos ou subsalicilato de bismuto), embora eficaz, não deve ser rotineira, por causa de seu custo, efeitos adversos, resistência bacteriana, e pela falsa sensação de segurança que induz a abrir mão de cuidados básicos. O tratamento deve seguir os mesmos parâmetros já citados, reservando-se a prescrição de antibióticos para os casos graves e com diarreia prolongada. O uso empírico, guiado por parâmetros, pode ser indicado para pessoas que têm compromissos inadiáveis, como atletas e conferencistas. Diarreia infecciosa invasiva Pela potencial gravidade dessas condições clínicas, serão descritos seus principais agentes: Shigella e Salmonella. Também podem causar diarreia invasiva E. co li enteroinvasiva (discutida anteriormente), Campylobacter e Yersinia. → Diarreia pela Shigella: A shigelose é a causa mais comum de diarreia bacteriana em todo o mundo. Essa bactéria é resistente à ação do ácido clorídrico; por isso, mesmo em pequeno número, passa pelo estômago e tem acesso ao intestino delgado onde se multiplica e chega ao cólon onde exerce sua ação patogênica. Assim, não necessita de sua replicação, nos alimentos contaminados ou na água, para tornar-se infecciosa. A transmissão ocorre por propagação de pessoa a pessoa, bem como através de alimentos e água. A Shigella é causadora da disenteria clássica, que consiste em febre, cólicas, diarreia com muco e sangue. Vômitos são pouco frequentes. O período de incubação é de 1 a 7 dias. O quadro clínico característico inicia com febre, anorexia, mal-estar e diarreia aquosa e, posteriormente, fezes com muco e sangue e tenesmo. O número de evacuações intestinais varia de 8 a 1 O por dia, mas pode ser mais frequente e em volume pequeno. Há perda pouco expressiva de líquidos, o que é característica das infecções do cólon. O vulto da infecção varia com o sorotipo da bactéria causadora. A S. sonnei causa distúrbios moderados, que podem ser limitados à diarreia aquosa. S. dysenteriae ou S. flexneri Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 9 causam geralmente sintomas disentéricos. Também o estado de saúde do hospedeiro interfere na repercussão da infecção, que tende a ser autolimitada naqueles com bom estado geral. Todavia, a shigelosepode desenvolver complicações diversas, no próprio intestino ou sistêmicas, sendo mais frequentes nas infecções por S. dysenteriae. O quadro disentérico clássico pode ser chave para a suspeita diagnóstica da shigelose, mas ele pode ocorrer na doença inflamatória intestinal e em outras diarreias infecciosas como naquelas causadas por Salmonella, Campylobacter, Y ersinia, EIEC ou por Clostridium difficile. Os leucócitos fecais estão presentes em mais de 70% dos casos. A coprocultura deve ser feita em amostras de fezes colocadas no meio de cultura imediatamente. Obtém-se melhor resultado com a parte mucoide das fezes. Outras técnicas mais sensíveis podem ser utilizadas como aPCR. Estudos comparativos mostraram que, apesar de ser em geral infecção autolimitada, a antibioticoterapia reduz o tempo de doença, com alívio mais rápido dos sintomas e do risco de disseminação interpessoal. Aqueles pacientes não tratados podem abrigar a bactéria por até 6 semanas, mesmo mantendo-se assintomáticos. A indicação terapêutica com antibióticos deve ser guiada pela apresentação clínica e pela presença de comorbidades que tornem o paciente mais vulnerável para infecção grave. Deve ser feita de modo empírico nos pacientes com suspeita de shigelose que se apresentam toxemiados, nos idosos, nos portadores de HIV, nos trabalhadores de clínicas e de hospitais e nos casos de bacteriemia. → Diarreia por Salmonella: A Salmonella é um bacilo gram-negativo que coloniza ou infecta diversos animais, inclusive o ser humano. A infecção pela Salmonella pode causar gastrenterite, febre entérica (febre tifoide e paratifoide), bacteriemia e infecção endovascular, infecção focal como a osteomielite, estado de portador crônico assintomático. Com base nos avanços científicos que demonstraram altos níveis de similaridade de DNA, todas as espécies de Salmonella de importância clínica passaram a ser classificadas como uma única, a Salmonella choleraesuis. Assim, os organismos como S. typhi, S. choleraesuis e S. enteritidis, que anteriormente representavam espécies diferentes, baseando-se na estrutura antigênica, nas características bioquímicas e nos tipos de hospedeiros, são agora sorotipos individuais de uma mesma espécie. As salmonelas são facilmente reconhecidas em laboratórios de bacteriologia clínica. Elas crescem tanto em condições aeróbicas como anaeróbicas. Elas são oxidase-negativas e, virtualmente, todas são lactose- negativas. Muitos laboratórios identificam a Salmonella pela combinação de antígenos e reações bioquímicas. Referência: • Dani - Gastroenterologia essencial, 4ª ed. 5) CITAR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DIARREIAS CRÔNICAS (DOENÇA CELÍACA E INTOLERÂNCIA À LACTOSE); Enquanto a diarreia aguda está relacionada principalmente aos agentes infecciosos e, por isso, predomina entre as populações mais pobres, a crônica ocorre com expressiva frequência mesmo nos países industrializados. Nos EUA, estima-se que a prevalência de diarreia crônica seja de 5% da população adulta. Existem inúmeras causas de diarreia crônica, ligadas ora ao intestino delgado, ora ao cólon, criando dificuldades na sua identificação e terapêutica. Por isso, é necessário ter bom conhecimento de suas diversas etiologias, abreviando o sofrimento dos pacientes e reduzindo custos com propedêutica e terapêutica. Etiologia As principais causas de diarreia crônica são síndrome do intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (DII), síndrome de má absorção e infecção crônica. Esta última, mais relevante em regiões de condições sanitárias inadequadas, com possibilidade de infecções bacterianas, por protozoários ou helmintos. Portadores de imunodeficiências apresentam frequentemente diarreia associada a infecções oportunistas crônicas. O câncer colorretal pode apresentar-se com diarreia crônica, habitualmente com sinais de perda de sangue. O uso de medicamentos também deve ser investigado. Algumas drogas têm efeito secretório direto no intestino delgado e no cólon, principalmente a fenolftaleína e os derivados antraquinônicos como o sene. O uso excessivo de dissacarídios não absorvíveis, como o sorbitol, em dietas com restrição de açúcar pode causar diarreia osmótica à semelhança de laxativos, como o manitol e o sulfato de magnésio. Tumores neuroendócrinos produtores de neurotransmissores com ação secretagoga, como o VIP (peptídio vasoativo intestinal) nos VIPomas e a serotonina na síndrome carcinoide, estão associados à diarreia crônica e intensa. Apesar de constituírem enfermidades mais raras, devem ser lembrados nessas situações. História clínica Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 10 A definição diagnóstica exclusivamente pelo quadro clínico é mais difícil na diarreia crônica devido a suas possíveis etiologias de grande complexidade. Entretanto, a avaliação clínica acurada pode direcionar a investigação complementar, minimizando custos e exposição do paciente. A caracterização da diarreia como alta (intestino delgado) ou baixa (cólon) é uma das formas de classificar e guiar a sequência de propedêutica complementar. Na qualificação da diarreia, devemos ter atenção para portadores de incontinência anal. Esses indivíduos apresentam o que denominamos pseudodiarreia. Existe aumento na frequência das evacuações por incapacidade de conter as fezes na ampola retal. Nesta condição, não há aumento da quantidade de água nas fezes nem de seu volume global; portanto, não há diarreia. Ausência de perda ponderai e de sinais de desnutrição, presença de sintomas predominantemente diurnos, alternância do hábito intestinal com períodos de constipação intestinal, além de crise de dor associada à distensão abdominal e aliviada pela evacuação são sugestivas de síndrome do intestino irritável (SII). O início dos sintomas, habitualmente, ocorre em períodos de instabilidade emocional e predomina em adultos jovens. Nestas condições, deve-se evitar investigação invasiva. Alguns fatores de risco para doenças específicas podem ser encontrados na história. O médico deve pesquisar - viagens a áreas endêmicas para parasitoses; sintomas precipitados ou agravados por uso de determinado alimento, como a lactose (intolerância à lactose) ou o glúten (doença celíaca); comorbidades como o diabetes de longa data e hipertiroidismo que podem cursar com diarreia; história familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou doença celíaca que apresentam risco de herança genética; exposição a fatores de risco para contaminação pelo HIV; uso de álcool em doses potencialmente lesivas ao pâncreas; abuso de produtos dietéticos com sacarídios não absorvíveis; história medicamentosa. Ao exame físico, podemos encontrar sinais extraintestinais de determinadas doenças. Na DII, além de massas inflamatórias abdominais, podem ocorrer lesões perianais, lesões cutâneas, aftas orais, olho vermelho e artropatias. Nas síndromes de má absorção e no câncer de cólon, devemos procurar sinais de desnutrição, como edema e anemia. Diagnóstico A orientação do diagnóstico necessita seguir parâmetros clínicos objetivos, em função da complexidade da propedêutica específica. Quando necessária, a solicitação de exames complementares deve guiar-se inicialmente pelas características do quadro diarreico, se diarreia alta ou baixa. Devem-se avaliar as alterações de caráter funcional na SII. Em casos de dúvida, exames gerais que demonstrem ausência de acometimento sistêmico como hemograma completo sem anemia, leucocitose ou plaquetose e provas de atividade inflamatória (p. ex., proteína C reativa e VHS) normais reforçam o diagnóstico de diarreia funcional. Exames laboratoriais Exames laboratoriais gerais são muito úteis na avaliação inicial da diarreiacrônica, especialmente para avaliar presença de atividade inflamatória e/ou comprometimento nutricional. → Hemograma: Todas as séries hematológicas podem fornecer informações valiosas na pesquisa de diarreia crônica. Na série vermelha, presença de anemia pode estar relacionada com disabsorção ou com perdas. Em enfermidades que promovem perda sanguínea, encontraremos sinais de deficiência de ferro com microcitose e hipocromia. Nas síndromes de má absorção, o local do trato gastrintestinal (TGI) acometido determina a deficiência de nutrientes específicos. Assim, doenças que acometem o delgado proximal causam dificuldade de absorção de ferro e ácido fólico com formação de hemácias disfórmicas (poiquilocitose) com micro e macrocitose concomitantes. Doenças que lesam o íleo ou que causam insuficiência pancreática dificultam a absorção de vitamina B12 com consequente macrocitose. Alterações da série branca sugerem diarreia de origem inflamatória. Quando há predomínio de eosinofilia, parasitose intestinal é o diagnóstico mais provável. Porém, devemos considerar a possibilidade de síndrome eosinoffiica acometendo o TGI com Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 11 diarreia crônica, especialmente quando há histórico relevante de atopia. A plaquetose é marcador inespecífico de processo inflamatório crônico e pode ser encontrada em portadores de DII. → Marcadores específicos: O anticorpo antiendomísio IgA e o antitransglutaminase tecidual IgA têm alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença celíaca. O antitransglutaminase, apesar de discretamente superior ao antiendomísio, é menos disponível e mais caro. O antiendomísio tem especificidade e sensibilidade em torno de 95% e é útil na triagem de suspeitos de doença celíaca antes da realização de endoscopia para biopsia de delgado proximal. Anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anticorpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear (pANCA) podem auxiliar no diagnóstico diferencial de retocolite ulcerativa (RCUI) e doença de Crohn. Entretanto, não devem ser usados na avaliação diagnóstica inicial dessas doenças devido à baixa especificidade e sensibilidade. O ASCA tem sensibilidade de 40 a 76% para doença de Crohn e o pANCA, de 60 a 65% para RCUI. Os hormônios tireoideanos (T3, T4 e T4livre) e o tireoestimulante (TSH) nos casos de suspeita de diarreia secundária ao hipertiroidismo definem o diagnóstico. → Estudo das fezes: A coleta de fezes para análise encontra frequente resistência por parte dos pacientes. Muitos consideram desagradável o ato de manipular as fezes para a amostra e alguns se sentem envergonhados ao imaginar a possibilidade do diagnóstico de parasitose intestinal. Por isso, muitos médicos deixam de solicitar essa avaliação. Entretanto, a análise das fezes pode traduzir vários problemas do TGI e é valiosa ferramenta diagnóstica. Intolerância à lactose A lactose também é conhecida como o açúcar do leite, ela é seu principal carboidrato. Possui grande importância na indústria alimentícia, pois através de sua fermentação ela contribui na produção de outros alimentos como iogurte, leite fermentado, bebida láctea, queijo e outros vários. Ela é composta por dois carboidratos menores a galactose e glicose. A Lactose é um carboidrato complexo, pois ele possui uma cadeia grande, desta maneira o nosso organismo não consegue absorve-la se não for fragmentada em duas moléculas pequenas. A lactase é uma proteína produzida na mucosa intestinal com função enzimática, qualquer lesão sofrida por essa mucosa, a produção de lactase é interrompida, e a depender da lesão ela poderá nunca mais voltar a ser produzida. Ela é responsável pela quebra da lactose em galactose e glucose. Crianças de todas as raças e etnias produzem lactase e digerem corretamente a lactose, no entanto, após o desmame, pode ocorre uma redução geneticamente programada da expressão dessa enzima, denominada hipolactasia primária ou lactase não persistente, e aproximadamente, 75% da população mundial têm a capacidade de digerir a lactose reduzida em algum momento da vida. A realização da hidrolise enzimática da lactose é feita no intestino delgado através da enzima β-galactosidase mais conhecida como lactase, nesse processo são liberados os monossacarídeos glicose e galactose na corrente sanguínea. Esses monossacarídeos passam pelo sistema digestivo através da veia porta e suas tributárias e de lá são transportados até o fígado, onde a galactose será convertida em glicose. A intolerância à lactose é uma deficiência total ou parcial da enzima lactase responsável por hidrolisar à lactose presente no leite. Pessoas com esse tipo de intolerância são incapazes de digerir a lactose e como consequência ela não irá até o intestino delgado, dessa forma ao chegar ao cólon à lactose será fermentada originando gases a partir da microbiana intestinal, causando vários problemas gastrointestinais como desconfortos, náusea, cólica, flatulência, diarreia, inchaço, dor abdominal, e etc. Esses desconfortos podem aparecer num intervalo de 30 minutos a 2 horas, depois do consumo de algum alimento eu contenha a lactose. Na manifestação da IL, a lactose que não foi hidrolisada aumenta a osmolaridade do intestino delgado, onde acaba atraindo água e eletrólitos para mucosa intestinal, que resulta em um processo diarreico. A pressão osmótica desencadeia a dilatação do intestino que contribui para o aumento da má absorção, e quando essa capacidade de absorção é ultrapassada, a lactose sofre a ação da microbiota intestinal, dando início a fermentação que o converte em glicose e galactose ou em lactato. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 12 Possuem três tipos de classificação para a Intolerância à lactose: a primária, a secundária e a congênita. → A primária costuma se desenvolver em qualquer idade provocada pela queda da lactase no organismo, a denominada lactase não persistente, vai desde a infância até a fase adulta quando a lactose não é hidrolisada. → A intolerância secundária ou adquirida é proveniente de lesões causadas na mucosa do intestino, geralmente causada por radiação ou uso de medicamentos para tratamento de câncer, gastroenterites, Doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, e etc. Quando a lesão é curada, a lactase volta a ficar normal no organismo revertendo à intolerância. → A intolerância congênita é hereditária considerada uma condição extremamente grave, se não for diagnosticada logo pode levar a óbito. Um dos primeiros sintomas é quando o recém-nascido apresenta uma diarreia líquida. Na presença da intolerância à lactose Congênita, verifica-se a impossibilidade de absorção do carboidrato pela falta da produção da enzima βgalactosidase (conhecida popularmente como Lactase), diminuindo o pH intestinal e ocasionando os problemas gastrointestinais, e consequentemente impossibilitando o consumo de lactose na dieta. Atualmente existem variados testes para diagnosticar a intolerância à lactose, é muito importante que façam testes precisos ou mais eu um, pois só os sintomas não são o suficiente para o diagnóstico, na maioria das vezes a intolerância pode ser confundida com a alergia a proteína do leite, mas ambas são diferentes, pois a intolerância não é imunológica. Vários métodos diretos e indiretos são utilizados, dentre os principais métodos estão: teste do pH fecal; pesquisa de substâncias redutoras nas fezes; teste de tolerância à lactose; teste de tolerância à lactose com etanol; teste respiratório com 14C-lactose; teste respiratório com 13C-lactose; teste de hidrogênio expirado e a biópsia intestinal. Dentre os métodos de diagnostico citados vale destacar três testes mais utilizadospor conta da sua eficácia: o teste oral por curva glicêmica; o teste respiratório do hidrogênio expirado; e o teste de acidez fecal. Teste de tolerância à lactose (teste oral): • avaliação da digestão dalactose através do aumento do nível de glicose no sangue; • ingestão de uma solução de lactose e recolha de várias amostras de sangue em intervalos de tempo pré-estabelecidos; • custo mais reduzido e maior rapidez; • menos sensível do que o teste de respiração; • o resultado positivo pode ser resultado de glicemia pós-prandial em indivíduos com alterações da tolerância à glicose ou diabetes. Referências: • Dani - Gastroenterologia essencial, 4ª ed. • Fonseca e Ribeiro (Monografia de graduação) - Intolerância à Lactose: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. 6) CARACTERIZAR AS SÍNDROMES DE MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL; Síndrome de má absorção intestinal é uma terminologia comumente empregada para descrever o resultado, tanto de hidrólise ineficiente de nutrientes (má digestão) quanto de defeitos na absorção intestinal pela mucosa (má absorção propriamente dita) e no transporte de nutrientes para a circulação sanguínea (no caso dos carboidratos e proteínas) e linfática (no Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 13 caso das gorduras). A designação “síndrome de má absorção intestinal”, no entanto, pode dar a falsa ideia de que somente problemas na absorção intestinal propriamente dita causam síndrome de má absorção. Contudo, problemas na digestão e no transporte de nutrientes também causam má absorção destes, com consequente comprometimento do estado nutricional do paciente. Um exemplo típico é a má absorção que acompanha a pancreatite crônica, em que há sério comprometimento da digestão dos hidratos de carbono, proteínas e gorduras, provocando grave esteatorreia e desnutrição. Na síndrome de má absorção intestinal, o quadro clínico pode variar consideravelmente, desde manifestações clássicas, como diarreia, esteatorreia, emagrecimento e desnutrição, até apresentações mais discretas, como distensão abdominal e flatulência, ou mesmo manifestações extraintestinais, como anemia ferropriva, perda óssea, hipodesenvolvimento ponderoestatural e distúrbios da menstruação. Atualmente, a abordagem da má absorção intestinal está mais simplificada e individualizada, em virtude dos avanços nos métodos diagnósticos (p. ex., marcadores sorológicos da doença celíaca) e de imagem (p. ex., enteroscopia, cápsula endoscópica etc.). Assim, o tradicional algoritmo de investigação da má absorção intestinal deu lugar a uma abordagem mais racional, individualizada, em que etapas são antecipadas, reduzindo, assim, o tempo para o diagnóstico e o custo da investigação diagnóstica. Além disso, classicamente, a suspeita de má absorção intestinal em geral surgia apenas diante de diarreia/esteatorreia. Nos dias atuais, o conceito de má absorção engloba a absorção deficiente de um ou mais nutrientes da dieta, independentemente de haver diarreia ou esteatorreia. Etiologia e classificação fisiopatológica Basicamente, a digestão e a absorção dos nutrientes envolvem três fases: 1. Fase luminal: em que acontecem os processos de digestão intraluminal dos nutrientes; 2. Fase mucosa: em que são observadas, tanto digestão complementar (hidrólise executada pelas oligossacaridases e peptidases da borda em es - cova) quanto absorção pela mucosa. 3. Fase de transporte: relacionada à passagem dos nutrientes para a circulação sanguínea e linfática. Assim, didaticamente, a má absorção intestinal pode, do ponto de vista fisiopatológico, ser classificada em condições que afetam as fases luminal (ou pré- entérica), mucosa (entérica) e de transporte (pós- entérica). Tal divisão é muito mais didática que um reflexo do que ocorre na prática, pois uma doença pode provocar má absorção por mais de um mecanismo. Por exemplo, na doença celíaca, a má absorção ocorre primariamente por lesão da mucosa. No entanto, a lesão da mucosa – e isso vale para todas as situações com lesão da mucosa intestinal – provoca redução na liberação de secretina e colecistocinina (CCK) e, por conseguinte, redução na estimulação pancreática e déficit na digestão. Ademais, há relatos de fibrose retroperitoneal na doença celíaca, o que, potencialmente, pode comprometer a circulação linfática. O mesmo raciocínio pode ser feito para doença de Crohn, doença de Whipple e linfoma, entre outras situações. A absorção de nutrientes, vitaminas e sais minerais pelo trato gastrointestinal depende de várias etapas, e qualquer uma delas pode estar comprometida na síndrome de má absorção: solubilização, liberação do substrato ou ligação a fatores, alteração química, digestão de macromoléculas, funcionamento motor e sensitivo do intestino, funções hormonais e neuro- humorais, absorção e transporte pós-mucosa. Para fins didáticos, as causas de má absorção intestinal podem, ainda, ser divididas de acordo com as Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 14 diversas fases dos processos de digestão e absorção normais: • distúrbios na mistura; • distúrbios na hidrólise luminal dos nutrientes, em especial a lipólise; • distúrbios na formação de micelas; • distúrbios na hidrólise da borda em escova; • distúrbios na absorção pela mucosa; • distúrbios no transporte de nutrientes; • mecanismos não totalmente esclarecidos. Distúrbios na mistura Os pacientes submetidos à gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth II (gastrojejunoanastomose) podem desenvolver síndrome de má absorção resultante da liberação de secreções biliares e pancreáticas distante de onde o quimo chega ao jejuno. Os pacientes também apresentam uma tendência ao supercrescimento bacteriano, pelas anastomoses criadas pelo procedimento. Distúrbios na hidrólise luminal dos nutrientes, em especial a lipólise Como já ressaltado, as situações de lesão da mucosa, em geral, acabam provocando déficit na digestão luminal dos nutrientes por falta de estímulo pancreático pela secretina e CCK. A lipase pancreática é a enzima responsável pela degradação dos lipídios ingeridos na dieta, particularmente os triglicerídios. Uma série de condições pode prejudicar sua síntese ou ativação, entre as quais: deficiência congênita de lipase pancreática, hipersecreção ácida gástrica, como no caso da síndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinoma, e destruição da glândula pancreática, por fibrose cística (mucoviscidose), inflamação crônica (pancreatite crônica) ou neoplasia. Distúrbios na formação de micelas Após a lipólise, o produto resultante (ácidos graxos e glicerol) interage com sais biliares e fosfolipídios para a formação de micelas, e sob essa forma ocorre a maior parte da absorção desses nutrientes. As micelas também incorporam colesterol e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) em seus centros hidrofóbicos. Existe uma concentração mínima de sais biliares necessária para a formação de micelas. Portanto, condições em que sua síntese (p. ex., cirrose hepática), transporte (p. ex., obstrução das vias biliares) ou reabsorção (p. ex., lesão do íleo terminal como na doença de Crohn ou ressecção ileal) estejam prejudicados, ou, ainda, em casos de remoção ou inativação luminal dos sais biliares (p. ex., uso de colestiramina, quelando os sais biliares, desconjugação precoce dos sais biliares no supercrescimento bacteriano de delgado etc.) ocorre má absorção, a qual se caracteriza principalmente pela deficiência de vitaminas lipossolúveis, uma vez que a absorção de ácidos graxos e glicerol pode se dar de outras formas, em menor grau. Distúrbios na hidrólise da borda em escova A deficiência adquirida de lactase (intolerância à lactose) é a causa mais comum de má absorção seletiva decarboidratos; ocorre principalmente por uma diminuição em sua síntese, mas também por deficiência no transporte intracelular e na glicosilação da lactose. A prevalência da deficiência é extremamente elevada em negros e asiáticos, bem como em pacientes com aids. Os pacientes apresentam-se, tipicamente, com dor abdominal em cólica, flatulência e eructações após ingestão de leite e derivados. Secundariamente, pode ocorrer diarreia osmótica por dificuldade na reabsorção de grande quantidade de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela metabolização da lactose por bactérias colônicas. Algumas doenças podem causar deficiência de lactose secundária e reversível, como gastroenterite aguda (viral ou bacteriana), giardíase, doença celíaca e supercrescimento bacteriano. O diagnóstico é feito pelo teste do hidrogênio expirado após sobrecarga de lactose, e o tratamento compreende dieta pobre em alimentos que contenham lactose e uso da própria enzima sob forma de comprimidos. Intolerância à trealose também é descrita, por deficiência de trealose (presente principalmente em cogumelos). Os sintomas são semelhantes aos observados na intolerância à lactose. Distúrbios na absorção pela mucosa → Infecção por Giardia intestinalis: Uma importante causa de má absorção intestinal, principalmente nos países em desenvolvimento, é a infecção por Giardia intestinalis, anteriormente chamada de Giardia lamblia. O quadro de infecção por esse protozoário pode variar de assintomático até o de diarreia crônica, esteatorreia, desnutrição e retardo de crescimento. Os fatores que provocam desenvolvimento de quadros mais graves são hipogamaglobulinemia, alta densidade de parasitas e fatores relacionados à própria virulência do protozoário. Nos casos de má absorção, o quadro histológico é de atrofia subtotal de vilos, com hiperplasia de criptas e infiltração intraepitelial de linfócitos. Além da enteropatia produzida, outros fatores contribuem para o quadro clínico, como supercrescimento bacteriano, desconjugação de sais biliares e inibição de enzimas. → Doença de Whipple: A doença causada pelo Tropheryma whippelii é multissistêmica e envolve, Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 15 além do trato gastrointestinal, o sistema nervoso central (SNC), o coração e as articulações, bem como outros órgãos. Seu diagnóstico costuma ser dado por biópsia da terceira porção duodenal ou mais distal. O tratamento costuma ser feito com antibióticos simples como sulfametoxazol e trimetoprima por longo período – habitualmente um ano. A doença pode recorrer após sua interrupção. → Espru tropical: O espru tropical consiste em uma síndrome de etiologia indeterminada (provavelmente, não relacionada a uma entidade única) que acomete habitantes ou visitantes de regiões tropicais e subtropicais. Os pacientes desenvolvem diarreia e má absorção de pelo menos duas substâncias não correlatas, xilose e vitamina B12, por exemplo. Existem evidências de colonização de bactérias provenientes do intestino grosso e protozoários, como Cryptosporidium sp., Isospora sp. e Cyclospora sp. → Enterite actínica: Os pacientes submetidos à radioterapia por tumores pélvicos podem desenvolver quadros de diarreia até 20 anos após as sessões, por má absorção de sais biliares, vitamina B12 e lactose. Histologicamente, o quadro típico é o de uma endarterite obliterativa de pequenos vasos. Alguns estudos demonstram melhora da sintomatologia com terapia com câmara hiperbárica de oxigênio. Distúrbios no transporte de nutrientes → Distúrbios na drenagem linfática: O aumento na pressão do sistema linfático causa perda e até ruptura dos vasos linfáticos, com extravasamento para o lúmen intestinal de lipídios, gamaglobulina, albumina e linfócitos, acarretando um quadro de diarreia e edema, por hipoalbuminemia. Dentre as principais causas, destacam-se: linfangiectasia intestinal congênita primária e linfangiectasias secundárias ao linfoma, à tuberculose, à blastomicose, ao lúpus, à doença de Crohn, ao sarcoma de Kaposi, à fibrose retroperitoneal, à pericardite constritiva e à insuficiência cardíaca congestiva em graus avançados. → Enteropatia perdedora de proteínas: Muitas das condições supracitadas podem causar enteropatia perdedora de proteínas, sejam elas com dano da mucosa, como nos casos de linfoma, doença celíaca, espru tropical, doença de Whipple, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e supercrescimento bacteriano, ou somente com lesão linfática. Mecanismos não totalmente esclarecidos Existem certas condições que são causadoras de síndrome de má absorção, porém, o mecanismo causador permanece desconhecido. Entre elas, citam- se: hipoparatireoidismo, insuficiência de suprarrenal, hipertireoidismo e síndrome carcinoide. Síndrome de má absorção intestinal no idoso Um estudo revelou que alterações na arquitetura dos vilos do intestino superior em idosos resultam de um processo de doença que afeta o trato digestivo, e não apenas do processo de envelhecimento per se. Qualquer doença que, eventualmente, acometa os jovens, pode também ocorrer nos idosos. Entretanto, existe uma prevalência aumentada de certas afecções com o aumento da idade, como a pancreatite crônica e o supercrescimento bacteriano, este último pela hipo ou acloridria e/ou diminuição da motilidade intestinal. Mais raramente, pode haver má absorção por isquemia intestinal crônica. Referência: • Zaterka - Tratado de gastroenterologia, 2ª ed. 7) CONTEMPLAR A DOENÇA CELÍACA (EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ); O glúten advém de proteínas de cereais. O grupo de proteínas (gliadinas e gluteninas) que constituem o glúten do trigo, do centeio, da cevada e da aveia é conhecido como prolaminas. Essas prolaminas contêm aminoácidos (prolina e glutamina) que fazem o glúten ter digestão difícil, consequente à quantidade de oligopeptídeos que chega ao intestino delgado. Assim, a ingestão de alimentos contendo glúten faz que o corpo detecte a presença de elemento estranho e deflagre uma série de atividades, mais graves (doença celíaca – DC) ou menos graves (sensibilidade ao glúten não celíaca – SGNC), ocasionando sintomas gastrointestinais (GI) ou sistêmicos. Tais sintomas usualmente desaparecem com a adoção de dieta isenta de glúten (DIG). As diferenças existentes entre DC e SGNC se dão tanto em nível molecular como na resposta imune: enquanto a DC deriva de mecanismo deflagrado pela resposta adaptativa do sistema imune, a SGNC estaria mais conectada à ação do sistema imune inato e parece não envolver a função da barreira intestinal. As doenças glúten-relacionadas podem ser classificadas de acordo com o mecanismo patogênico predominante, segundo consenso realizado em Londres. O mecanismo pode ser: • Alérgico: alergia ao trigo. • Autoimune: doença celíaca (DC). • Não alérgico e não autoimune: sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC). Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 16 Auto imune – doença celíaca A doença celíaca (DC) é considerada uma afecção sistêmica imune mediada, desencadeada e mantida pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis. O denominador comum para os pacientes com DC é a combinação variável de manifestações clínicas glúten- dependentes; autoanticorpos específicos antiendomísio e antitransglutaminase (EmA e anti-tTG) no soro; presença de haplótipos HLA DQ2 e/ou DQ8; e diferentes graus de enteropatia, que variam desde infiltração linfocitária no epitélio até completa atrofia de vilosidades. Epidemiologia A prevalência global da DC aumentou substancialmente nos últimos 50 anos e, atualmente, pode ser considerada um problema de saúde pública. É de distribuição mundial, afetando cercade 1:100 ou 1:300 pessoas. A proporção entre o sexo feminino e o masculino é de 2:1 ou 3:1. 5 O aumento da incidência da DC nos últimos anos pode ser explicado pela maior disponibilidade dos testes sorológicos (EmA-IgA e anti- tTG IgA) e pela facilidade de biópsias por meio de exames endoscópicos. No entanto, há dados que apontam aumento real em todas as faixas etárias causado por alterações ambientais. Os grupos de risco incluídos são familiares de celíacos, anemia, osteoporose, doenças autoimunes (DAI), dermatite herpetiforme, diabete melito tipo 1, fadiga crônica, síndrome do intestino irritável e hipertransaminasemia idiopática. Etiopatogênese A DC resulta da imbricação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos. Fatores ambientais O glúten é o fator ambiental desencadeador e mantenedor das alterações, mas há outros fatores a serem considerados, tais como: papel protetor do leite materno, a estação do nascimento, infecções gastrointestinais e o uso de antibióticos, disbiose no trato digestivo caracterizada por aumento deBacteroides spp. e pequena quantidade de Bifidobacterium spp. e B. longum quando comparados a controles sadios. Essa disbiose não parece normalizar após DIG. Fatores genéticos A DC é uma doença complexa, já que múltiplos fatores ambientais e genéticos influenciam em seu desenvolvimento. Constitui uma afecção com forte característica hereditária e poligênica. O amplo espectro de estádios patológicos, a heterogeneidade clínica, histológica e imunológica observadas na DC corroboram sua natureza poligênica. Possivelmente, diferentes genes de suscetibilidade contribuem nos diversos estádios para o desenvolvimento final da doença. Estudos com familiares de celíacos e gêmeos evidenciam a participação da genética na suscetibilidade à doença: concordância de 70 a 75% da DC em gêmeos monozigóticos, de 11 a 20% em gêmeos dizigóticos e de 5 a 15% de múltiplos casos da doença dentro de famílias afetadas. Os riscos são maiores em familiares. Estudos dos autores deste capítulo apontam evidência de 13,7% nos de primeiro grau e 6,35% nos de segundo grau. Tais dados reforçam a importância do rastreamento em todos os familiares dos celíacos, enfatizando a indicação de biópsia intestinal nos positivos, mesmo na ausência de sintomatologia clínica. Semelhante a outras doenças autoimunes, a DC é uma doença para a qual o locus MHC é o fator genético mais importante, estimando-se que contribui com aproximadamente 40 a 50% da variação genética da enfermidade. A relação entre a DC e os genes HLA no cromossomo 6p21 (região CELIAC 1) é uma das associações HLA-doença tida como o exemplo mais forte e bem estabelecido até o momento. A maioria dos pacientes (90 a 95%) são portadores de uma variante particular de HLA-DQ2 (DQA1*05:01, DQB1*02:01, também conhecida como DQ2.5), enquanto aqueles que não o são (aproximadamente 5 a 10%) expressam o HLA-DQ8 (DQA1*03, DQB1*03:02), ou carregam outra variante HLA-DQ2 (DQA1*02: 01, DQB1*02: 02, também conhecida como DQ2.2). Considerando que praticamente todos os pacientes com DC carreiam determinada variante HLA, é possível que esta possa Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 17 ser considerada um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento da doença. É importante ressaltar, que mesmo que esses alelos sejam relativa mente comuns na população geral na qual a DC é prevalente (30 a 40%), apenas uma pequena proporção dos indivíduos que apresentam tais genes desenvolve a DC (~2 a 5%). Testes de HLA têm sido utilizados na clínica para excluir o diagnóstico de doença celíaca. Estes têm se mostrado clinicamente relevantes, além de apresentarem valor preditivo na detecção de familiares de alto risco ou em situações de suspeita clínica nas quais o diagnóstico de DC não é claro. Deve-se, no entanto, atentar ao fato de que, apesar de o HLADQ2 e o HLA-DQ8 apresentarem valor preditivo negativo próximo de 100%, relatos recentes têm caracterizado pacientes com DC na ausência de HLADQ2 e HLA-DQ8. Outras associações HLA têm sido detectadas, e um grande número de genes não HLA foram descritos recentemente como fatores de suscetibilidade à DC (aproximadamente 40 loci). Muitos desses loci abrigam genes que estão relacionados com a respos - ta imune, particularmente com funções de células T e B. Metanálises dos estudos de triagem genômica têm permitido sintetizar as informações disponíveis das investigações baseadas em famílias e identificar as novas regiões de potencial contribuição na predisposição à DC, embora a contribuição genética desses polimorfismos combinados como um todo seja substancialmente menor (14%) quando comparada à de 30 a 35% conferida pelos alelos HLA-DQ2 ou HLA- DQ8. A identificação desses genes e de seu papel na suscetibilidade, ou mesmo na proteção à DC, pode trazer avanços nos aspectos diagnósticos e terapêuticos, além de servir como modelo nos estudos de outras doenças autoimunes. Fatores imunológicos Inúmeros avanços têm sido relatados no entendimento da patogênese da DC. A imunidade inata e a específica participam ativamente no processo de lesão da mucosa intestinal na DC, por meio de mecanismos humorais e celulares. As evidências autoimunes permitem classificá-la como um modelo de afecção ao demonstrar o fator ambiental envolvido (proteínas do glúten e cereais relacionados), o componente genético principal (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8) e a consequente produção de autoanticorpos circulantes: antitransglutaminase tecidual (TG2) e antiendomisial (EmA). O efeito precoce do glúten se dá no intestino delgado, provocando alterações nas junções firmes intercelulares. Assim, os peptídeos adentram a lâmina própria em consequência de aumento da permeabilidade intestinal. O efeito do glúten na imunidade inata na DC, com ativação predominante de linfócitos intraepiteliais (LIE) e células do epitélio intestinal, se dá por meio do peptídeo alfa- 2-gliadina p31-43, que constitui o gatilho dessa reação ao estimular as células epiteliais e macrófagos/células dendríticas a secretar IL-15. Esta, por sua vez, atua na expansão de LIE e nos processos de destruição de células epiteliais e danos na mucosa. Moléculas HLA classe I não clássicas (MICA) no epitélio intestinal servem de ligante para o receptor NKG2D de células NK, linfócitos T-gama delta e linfócitos T citotóxicos CD8 +. MICA epitelial e a produção epitelial de IL-15 levam à ativação de NKG2D nos LIEs. Os LIEs citotóxicos ativados induzem aumento da apoptose epitelial e da permeabilidade. As vias da perforina/granzima e/ ou Fas/FasL participam dessas atividades de citotoxicidade e apoptose dos LIEs no epitélio intestinal na DC. Por sua vez, a IL-15 contribui na interligação do sistema imune adaptativo à resposta imune inata na fisiopatogenia da DC, ao promover a resposta de células T CD4 + a peptídeos deaminados de gliadina. As células T glúten-reativas estão presentes na lâmina própria de pacientes com DC. Elas dão início à resposta imune adaptativa, ao reconhecer o peptídeo 57-68 (p57-68), levando à produção de citocinas pró- inflamatórias como IFN-gama e TNFalfa. A enzima transglutaminase (TG2, usualmente denominada tTG) é uma enzima intracelular e tem sido detectada em todas as camadas da parede do intestino delgado. Constitui o autoantígeno-alvo na DC e tem importante participação no processo fisiopatológico da doença. O alto conteúdo em glutamina e a proximidade com prolina e resíduos hidrofóbicos de aminoácidos fazem das proteínas do glúten, especialmente as gliadinas, o substrato específico da enzima tTG. Por meio de deamidação, a tTG converte a glutamina em ácido glutâmico, em sítios-chave dentro do peptídeo de gliadina, gerando potentes epítopos imunoestimulatórios.O aumento de carga negativa da molécula do peptídeo favorece uma interação de maior afinidade na fenda de ligação da molécula HLA-DQ2 (ou HLA-DQ8), na superfície das células apresentadoras de antígenos, levando a uma intensa ativação dos clones de linfócitos T CD4+ glúten-específicos, induzindo, dessa forma, a reação autoimune da DC. Subsequente à ativação das células T CD4+ estabelece-se uma resposta Th1 e/ou Th2. As células da resposta Th1 liberam fator de necrose tumoral (TNFalfa) e interferon-gama (IFN-gama), que estimulam fibroblastos intestinais a secretarem metaloproteinases (MMP-1 e MMP-3), que causam a Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 18 destruição da mucosa, com consequente atrofia vilositária e hiperplasia de criptas. As citocinas da resposta Th2 promovem ativação e expansão clonal de células B, com consequente produção de autoanticorpos (IgA e IgG) contra o glúten (gliadina), tTG e complexos gliadina-tTG. Por sua vez, citocinas como IL-18, IFN-alfa e IL-21 parecem atuar na polarização e manutenção da resposta Th-1. A IL-21, produzida por células Th1 CD4+, foi caracterizada como um fator adicional da imunidade inata, ao atuar em conjunto com a IL-15. A detecção de altas concentrações de IL-21 em biópsias de pacientes com doença ativa sugere sua participação na patogênese da DC, embora o mecanismo envolvido em sua produção e seu papel preciso no processo de doença ainda permaneçam sem explicações. A compreensão da integração entre a resposta imune inata e a adaptativa tem possibilitado maior entendimento dos eventos decorrentes que levam à atrofia vilositária característica da DC. Muitos esclarecimentos ainda são necessários. Fisiopatologia A DC compromete o intestino delgado proximal, afetando a absorção de vários nutrientes. O comprimento do intestino lesado varia de um paciente para outro. Quanto mais grave a lesão e maior o segmento atingido, mais intensa será a má absorção e mais lesado será o indivíduo. Por outro lado, há pacientes celíacos com alterações discretas. O epitélio intestinal com as junções firmes entre as células, constitui barreira que regula o tráfego de macromoléculas entre o meio ambiente e o hospedeiro. Portanto, controla o equilíbrio entre tolerância e imunidade para antígenos não próprios. Zonulina é o único modulador fisiológico. Quando fica desregulado em indivíduos geneticamente suscetíveis, pode facilitar doenças. Algumas ações nesse nível podem preveni-las. Assim, alterações na função de barreira favorecem a penetração de peptídeos por falta de especificidade ou simplesmente por dano mucoso. Proteínas do leite de vaca ou da soja podem deter - minar anticorpos circulantes, trazendo implicações dietéticas importantes ao tratamento. Os efeitos decorrentes de tantas modificações resultam em má absorção, com predominância de um ou vários nutrientes, manifestando-se clinicamente por formas monossintomáticas ou até por síndrome carencial global. Quadro clínico O quadro clínico na DC varia muito, dependendo da gravidade e extensão das lesões e da idade do paciente. É possível encontrar desde sinais e sintomas de má absorção de apenas um nutriente (anemia, por exemplo) ou pandisabsorção, com repercussões graves à nutrição do indivíduo e ameaça à sua vida. A apresentação clássica da DC (má absorção grave e caquexia), descrita nos livros, está cada vez mais rara. Os gastroenterologistas devem se lembrar desse diagnóstico ao atenderem pacientes com dispepsia e/ou síndrome do intestino irritável, bem como os especialistas em outras doenças autoimunes. A DC pode ser diagnosticada em qualquer época da vida. Anteriormente, era considerada rara no idoso, mas com o aumento da longevidade chega a 27% dos casos, embora com grande intervalo entre os sintomas e o correto diagnóstico. Modos de apresentação O modo de apresentação também varia conforme a idade do paciente, mas raramente se apresenta como complicação no início do quadro (perfuração ou linfoma). Ehsani-Ardakani et al. chamam a atenção para o fato de os pacientes apresentarem sintomas diversos de acordo com o país, provavelmente por questões dietéticas e culturais, concluindo que os profissionais devem ter alto índice de suspeição. Forma clássica ou típica Decorre da má absorção de nutrientes, encontrada tanto em crianças quanto em adultos, com quadro de diarreia crônica e desnutrição. Na criança, a distensão abdominal e a intensa redução de massa glútea são dados que chamam a atenção (hábito celíaco). a. Crianças menores que 2 anos de idade: • pouco apetite; • dor abdominal; • vômitos; Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2023.1 Página | 19 • diarreia/constipação; • irritabilidade; • distensão abdominal; • emagrecimento; • hábito celíaco; • déficit de crescimento; • déficit de desenvolvimento; • desnutrição. b. Crianças maiores/adolescentes: • apetite pobre; • mal-estar digestivo; • cansaço; • mudanças de humor; • diarreia/constipação; • déficit de crescimento; • menarca atrasada; • anemia; • defeitos do esmalte dentário. c. Adultos/idosos: • sintomas gastrointestinais altos; • emagrecimento; • fadiga crônica; • mudanças de humor; • depressão; • diarreia/constipação; • distensão abdominal; • problemas gineco-obstétricos. Forma atípica • Tipo denominado atípico digestivo: dispepsia e/ou síndrome do intestino irritável. • Tipo denominado atípico extradigestivo: sem sintomas GI (tais como baixa estatura, anemia, tetania etc.), monossintomática ou polissintomática. Forma silenciosa Os indivíduos são assintomáticos. O diagnóstico é sugerido por testes sorológicos positivos, endoscopia e histologia com alterações compatíveis. Forma latente Ocorre em indivíduos com biópsia intestinal normal ante o consumo habitual de glúten e que, anterior ou posteriormente, desenvolvem atrofia parcial ou total de vilosidades, retornando novamente ao normal após isenção do glúten da dieta. a. Indivíduos com diagnóstico de DC responsiva à DIG e que apresentavam histologia normal ou somente > número de LIE. b. Indivíduos com mucosa normal em dieta com glúten que desenvolvem DC subsequentemente. Forma assintomática Ocorre entre familiares de celíacos com anticorpos positivos no soro, com alterações histológicas mais ou menos graves, número aumentado de LIE, revertendo com dieta isenta de glúten. DC não responsiva Trata-se de uma falha de resposta à dieta estritamente isenta de glúten pelo menos após seis meses de tratamento ou ressurgimento de sintomas ou anormalidades laboratoriais típicas de DC, enquanto em tratamento. Causas mais comuns: exposição ao glúten (36%), síndrome do intestino irritável (22%), DC refratária (10%), intolerância à lactose (8%) e colite microscópica (6%). Nesses pacientes, há elevação dos níveis de anti-tTG. DC refratária É considerada uma complicação. Dermatite herpetiforme Trata-se de uma DC da pele. Lesões aparecendo antes, ao diagnóstico ou durante a evolução da DC. Ciclos das DC A DC desenvolve-se em ciclos: 1. Pode surgir no lactente, relacionando-se com a época do desmame e/ou introdução de cereais na alimentação. 2. Pode regredir parcialmente na adolescência ou se apresentar pela primeira vez nessa fase, com ou sem fator desencadeante. 3. Pode aparecer ou reaparecer na idade adulta, geralmente na terceira ou na quarta década, principalmente durante gestação ou puerpério. 4. Pode surgir na idade adulta ou geriátrica desencadeada ou não por algum fator, como cirurgias, infecções etc. Manifestações gerais da DC As manifestações mais comuns são anorexia, cansaço, emagrecimento, fraqueza, hiperfagia, mal-estar, baixa estatura, construção delgada,
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