Resumo Síndromes Esofágicas

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Clínica Cirúrgica - RCC
	Síndromes Esofágicas	
Anatomia do Esôfago
O esôfago é um tubo muscular oco e colabável entre a faringe e o estômago e posteriormente à traqueia que transporta alimentos e líquidos desde a boca até o estômago, passando por uma abertura no diafragma chamado hiato esofágico. Possui de 8 a 10 cm em um recém-nascido, atingindo de 25 a 30 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro no adulto.
Ao longo de toda a sua extensão, sua mucosa apresenta numerosas pregas longitudinais com sulcos intermediários que dão a impressão de seu lúmen está obstruído, entretanto, quando o esôfago é distendido, as pregas desaparecem e o lúmen torna-se evidente.
O esôfago se divide em 3 partes:
> Parte Cervical: Com cerca de 3 a 4 cm, atravessa o pescoço por trás da laringe e da traqueia. (C6-T1).
> Parte Torácica: Com cerca de 18 cm, cruza o peito por trás do coração e em frente da coluna cervical. (T1-T10).
> Parte Abdominal: Com cerca de 2 a 3 cm, atravessa o diafragma através do hiato esofágico, pelo qual entra no abdômen, acabando no estomago (T10-T11).
O esôfago normalmente possui 3 constrições:
> Constrição Cervical (Esfíncter Superior do Esôfago): Tem seu início, na junção faringoesofágica, aproximadamente 15 cm da ADS.
> Constrição Broncoaórtica (Torácica): Uma constrição dupla combinada, no local onde ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta, a 22,5 cm da ADS, e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo, a 27,5 cm da ADS.
> Constrição Diafragmática (Esfíncter Inferior do Esôfago): No local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma, a aproximadamente 40 cm da ADS. O EEI permanece aberto desde o início da deglutição até a passagem da onda peristáltica, e também relaxa transitoriamente para permitir a saída de ar do estômago e o refluxo fisiológico.
OBS: Não é possível ver as constrições no esôfago vazio. Entretanto, quando o órgão se expande durante o enchimento, essas estruturas comprimem suas paredes.
O esôfago também possui 2 leves curvaturas. Primeiro, ele começa no plano mediano realizando uma pequena curvatura pra esquerda na altura da raiz do pescoço, retornando para o plano mediano na altura de T5 e antes da T7 ele se curva novamente para esquerda até o diafragma.
A musculatura do esôfago que é formada por estruturas dispostas no sentido longitudinal e circular, apresenta algumas particularidades. O terço superior conta com fibras musculares voluntárias (músculo estriada), o que permite que a primeira parte da deglutição seja, até certo ponto, consciente, enquanto que nos dois terços restantes do órgão os músculos são involuntários (músculo liso).
Os Plexos de Meissnner e Auerbach são importantes porque eles fazem o peristaltismo do esôfago.
> Plexo Submucoso (de Meissner): Localiza-se na submucosa e é responsável pela sensibilidade e controle da secreção gastrointestinal e do fluxo sanguíneo local além de auxiliar no processo de absorção e contração do músculo submucoso;
> Plexo Mioentérico (de Auerbach): Localiza-se entre as duas camadas musculares. Responsável pelo peristaltismo.
As camadas do esôfago de dentro para fora são: Mucosa → submucosa → muscular → adventícia 
OBS: Não possui a serosa e é por isso que câncer de esôfago invade rapidamente a aorta e a traqueia.
DRGE
Fisiopatologia do Refluxo Gastroesofágico
O refluxo gastroesofágico é a volta do conteúdo do estômago para o esôfago. Entre eles existe uma região que tem como função controlar este retorno, abrindo (relaxando) somente para a passagem de alimentos, quando são engolidos. Algumas vezes, essa região se abre, independentemente das deglutições, permitindo a passagem do conteúdo do estômago para o esôfago. Como no estômago existe HCL, o refluxo pode ser ácido, principalmente quando não há o alimento.
O revestimento gástrico protege o estômago dos efeitos de seu próprio ácido. Como o esôfago não tem um revestimento protetor semelhante, os ácidos gástricos e as enzimas que retornam para o esôfago podem causar sintomas e, em alguns casos, danos.
Todas as pessoas (adultos e crianças) apresentam um pouco de refluxo em certos momentos do dia, principalmente após as refeições. Por conta de estarem sempre se alimentando, terem alimentação exclusivamente líquida e ingerirem grande volume, os bebês apresentam mais episódios de refluxo, que pode ficar no esôfago, ir até a garganta ou sair pela boca.
A etiologia da DRGE é multifatorial, como:
> Esfíncter esofagiano inferior ineficiente (+ comum);
> Alergias alimentares;
> Gastroparesia (atraso no esvaziamento gástrico, que pode por exemplo ser causada pela diabetes e pelo uso de opioides);
> Entre outros.
Quando uma pessoa está em pé ou sentada, a gravidade ajuda a prevenir o refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago, o que explica por que o refluxo pode piorar quando a pessoa afetada está deitada. Também é mais provável que o refluxo ocorra logo após as refeições, quando o volume e a acidez do conteúdo do estômago estão mais elevados e o esfíncter é menos propenso a funcionar adequadamente. Fatores que contribuem para o refluxo incluem:
> Ganho de peso;
> Alimentos gordurosos;
> Bebidas cafeinadas e gasosas;
> Álcool;
> Tabagismo;
> Gravidez (aumento da pressão abdominal);
> Uso de viagra (relaxador do músculo liso); 
> Presença de hérnia de hiato (alteração do hiato diafragmático);
> Certos medicamentos.
Os tipos de medicamentos que afetam o funcionamento do esfíncter esofágico inferior incluem os que têm efeito anticolinérgico (como muitos anti-histamínicos e alguns antidepressivos), bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona e nitratos. 
A exposição crônica da mucosa esofágica ao conteúdo gastroduodenal é decorrente do defeito de um ou mais mecanismos de defesa do esôfago, sendo eles:
> Barreira antirrefluxo, formada pelo esfíncter esofágico inferior;
> Mecanismos de depuração, por exemplo, peristaltismo, ação da gravidade, neutralização do conteúdo ácido pela saliva;
> Mecanismos de resistência presentes no epitélio esofágico (muco, bicarbonato, etc).
Nesse contexto, a exposição crônica da mucosa do esôfago ao conteúdo ácido é responsável pelo processo de metaplasia ou displasia epitelial. Além disso, essa acidificação da mucosa esofágica ativa o nervo vago, o que explica a ocorrência de algumas manifestações extraesofágicas.
Existem alguns grupos de risco para a DRGE. Entre eles, estão:
> Crianças com problemas neurológicos;
> Prematuros;
> Obesos;
> Portadores de doenças pulmonares;
> Pessoas que apresentam malformações congênitas do sistema digestório.
Sinais, Sintomas e Diagnóstico da DRGE
O diagnóstico é clínico e não é necessário a endoscopia digestiva alta.
O diagnóstico pode ser fechado na presença de pirose + regurgitação 2 ou mais vezes por semana.
> Tosse, rouquidão, aftas e laringite crônica são sinais atípicos da DRGE.
OBS: Pode ser feita uma prova terapêutica que serve como uma forma de comprovação clínica da DRGE, ela pode ser feita com Pantoprazol 40 mg em jejum por 2 a 3 meses + orientações dietéticas, caso o paciente melhore é confirmado a DRGE. 
> Indicações para EDA
 » Falha na prova terapêutica;
 » Sinais de alarme:
· Acima de 40 anos;
· História familiar de câncer do trato gastrointestinal;
· Vômitos;
· Disfagia;
· Sintomas de grande intensidade;
· Ocorrência noturna;
· Hemorragia digestiva;
· Perda de peso;
· Anemia;
· Odinofagia.
O exame padrão ouro para a DRGE é a pHmetria esofágica que tem perdido espaço devido ao fato de o exame não detectar refluxo não ácido. A pH impedanciometria é um novo método que detecta o movimento retrógrado de fluidos, sólidos e de ar no esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, independente do pH, pois mede as alterações de resistência elétrica.
Tratamento da DRGE
Não adianta só tratamento medicamentoso, é necessário também uma mudança comportamental.
Deve-se evitar o consumo de: gorduras, café, álcool, tabagismo, chocolate, coca cola, frituras. Outra medida necessária é evitar medicamentos que atuem relaxando os esfíncteres esofagianos, como AAS, AINES,
opioides, anti-histamínicos, alguns antidepressivos, bloqueadores dos canais de cálcio, progesterona, viagra, nitratos, etc.
Evitar comer e beber ao mesmo tempo, não deitar após refeição, elevar a cabeceira da cama e fracionar as refeições também são uteis para diminuir a ocorrência dos refluxos.
O remédio utilizado na DRGE são os inibidores da bomba de próton (omeprazol, rebeprazol, esomeprazol, pantoprazol) por 12 semanas em jejum, e caso não melhores a dose pode ser dobrada e utilizada por mais 12 semanas.
Pode ser feito uma cirurgia para DRGE quando: mesmo após o dobro da dose de IBP não há resolução; paciente possui sintomas graves ou paciente não quer tratar com IBP.
> Cirurgia
A principal e mais comum cirurgia para pacientes com refluxo é a fundoplicatura 360°, ou técnica de Nissen, com acesso por via laparoscópica. 
Ela implica na correção de hérnias hiatais e na criação de uma válvula unidirecional, utilizando a superfície posterior do fundo gástrico ao redor do esôfago distal.
Existem, também, as fundoplicaturas parciais, que envolvem apenas uma porção da circunferência esofágica, sendo a fundoplicatura posterior de 270° (técnica de Toupet) e anterior de 180° (técnica de Dor).
Elas são ideais para pacientes com certa dismotilidade esofágica, uma vez que a fundoplicatura de Nissen pode resultar como complicação pós-cirúrgica a disfagia e sintomas obstrutivos por causa do grau de aperto da válvula.
Trinta por cento dos pacientes desenvolvem sintomas após o procedimento como diarreia, dor torácica e dificuldade de eructação.
Esôfago de Barrett
É uma das principais complicações da DRGE podendo está presente em até 10% dos casos e pode ser caracterizado como a mudança do epitélio do esôfago de escamoso para glandular em resultado ao refluxo crônico. Esse processo é clamado de metaplasia.
OBS: Não é câncer, é apenas a mudança de epitélio.
Mas essa metaplasia intestinal pode se transformar em displasia de baixo grau, que evolui para displasia de alto grau, com a agressão contínua, podendo evoluir para câncer (adenocarcinoma).
Câncer de Esôfago
O câncer de esôfago surge quando as células do revestimento do esôfago começam a crescer descontroladamente. O início se dá em qualquer lugar ao longo da camada interna da parede do órgão e cresce para fora através das outras camadas. O tipo de câncer de esôfago mais frequente atualmente é o adenocarcinoma, com número crescente de casos novos, seguido pelo carcinoma de células escamosas.
No Brasil, o câncer de esôfago é o sexto mais frequente entre os homens e o 15º entre as mulheres (em ambos os casos, excetuando-se o câncer de pele não melanoma). É o oitavo mais frequente no mundo, e sua incidência em homens é cerca de duas vezes maior do que em mulheres.
Apesar de raro, está entre os tumores de crescimento mais rápido. Na maioria dos casos, quando diagnosticado, já começou a disseminar células cancerosas para outros órgãos saudáveis. Mais de 50% possuem metástase ao diagnóstico. Ou seja, em mais de 50% não se pode operar, já que não se opera tumores metastáticos.
> 70 a 80% são N+, pois tem linfonodos comprometidos (fator de risco para recidivas).
> 50 a 60% das pessoas mesmo operadas podem ter recidivas.
> Morbidade (complicação/infecção) cirúrgica é de aproximadamente 100%.
Tipos de Câncer de Esôfago
Existem dois tipos principais de câncer de esôfago, com base no tipo de célula em que se inicia:
> Carcinoma de Células Escamosas, Epidermóide ou Espinocelular
A camada interna do esôfago (mucosa) é revestida por células escamosas. O câncer que começa nessas células é chamado de carcinoma de células escamosas. Ele pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas é mais comum nos 2/3 superiores d esôfago.
> Adenocarcinoma
Os cânceres que começam nas células da glândula (células que produzem muco) são chamados de adenocarcinomas. São frequentemente encontrados no terço inferior do esôfago, principalmente na presença do esôfago de barrett.
OBS: Outros tipos de câncer também podem ocorrer no esôfago, incluindo linfomas, melanomas e sarcomas. Mas esses cânceres são muito raros.
OBS: No mundo câncer de esôfago mais comum é o CEC e nos países desenvolvidos é o adenocarcinoma.
Fatores de Risco 
> Carcinoma Espinocelular
 » Alcoolismo;
 » Tabagismo;
 » Consumo de alimentos e bebidas quentes;
 » Consumo de alimentos defumados (alimentos contém nitrito e nitrato);
 » Acalasia;
 » Esofagite caústica;
 » Exposição de longo prazo a vapores químicos, como de produtos usados em limpeza a seco;
 » Algumas doenças genéticas.
> Adenocarcinoma
 » Presença do Esôfago de Barrett;
 » DRGE;
 » Obesidade;
 » Tabagismo;
 » Alcoolismo;
 » Outros fatores de risco para a DRGE.
OBS: Pessoas que tiveram determinadas câncer de cabeça ou de pescoço, ou receberam radioterapia esofágica para o tratamento de câncer em regiões próximas, correm um risco maior de desenvolver de câncer de esôfago.
OBS: Um fator que agrava e acelera o desenvolvimento desse tipo de câncer é que há vários linfonodos vizinhos ao esôfago. Isso facilita que o tumor se espalhe por meio da rede linfática, podendo invadir outros órgãos, como a membrana que reveste o pulmão e a que reveste o coração, a traqueia, os brônquios e a aorta. Dessa forma, a cura se torna muito difícil. 
Como se Dissemina o Câncer de Esôfago
Sintomas
> Dificuldade de Deglutição: É o principal sintoma de câncer de esôfago. Na fase inicial, essa dificuldade acontece com os alimentos sólidos. Em seguida, com os pastosos e, finalmente, com os líquidos. Por isso, grande parte das pessoas com a doença perde peso e apresenta anemia e desidratação.
> Dor no Peito: Algumas pessoas descrevem uma sensação de pressão ou queimação no peito que costuma irradiar para as costas. Esses sintomas são frequentemente causados por outros problemas, como azia, e raramente são vistos como um sinal de que a pessoa possa ter câncer.
> Perda de Peso: Muitas pessoas com câncer de esôfago perdem peso sem causa aparente, dieta ou outras doenças que justifiquem. Os problemas de deglutição, redução do apetite e um aumento no metabolismo próprio do câncer são as causas. A perda de peso pode chegar a até 10% ou mais do peso corporal.
> Rouquidão: O tumor pode comprimir o nervo responsável pelo controle das cordas vocais, podendo causar rouquidão.
> Tosse Persistente;
> Vômitos;
> Hemorragia Digestiva;
> Outros: O câncer costuma se disseminar aos pulmões, onde pode causar falta de ar, e ao fígado, podendo causar febre e inchaço abdominal. A disseminação para os ossos pode causar dor. A disseminação para o cérebro pode causar dor de cabeça, confusão e convulsões. A disseminação para o intestino pode causar vômitos, sangue nas fezes e anemia por deficiência de ferro. A disseminação para os rins é geralmente assintomática.
Nas suas fases finais, o câncer pode obstruir completamente o esôfago. A deglutição torna-se impossível, causando acúmulo de secreções na boca, o que pode causar grande aflição.
Diagnóstico
Diante de um conjunto de sintomas, o primeiro exame para confirmar uma suspeita de câncer de esôfago é a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia. Após confirmado o diagnóstico, devem ser feitos exames de imagem, com intuito de estadiamento, que irão orientar a melhor estratégia para combater a doença.
Um procedimento radiológico denominado estudo radiológico com ingestão de bário também pode ser útil para evidenciar a obstrução. Tomografia computadorizada torácica e abdominal e ultrassonografia realizada por um endoscópio no esôfago podem ser feitas para melhor avaliar a extensão do câncer.
Estadiamento
O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico do paciente.
A maioria dos cânceres de esôfago começa na camada mais interna do esôfago (epitélio), com o tempo se desenvolve nas camadas mais profundas.
O sistema de
estadiamento utilizado para o câncer de esôfago é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer, que utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer:
> T: Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.
> N: Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais próximos.
> M: Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.
Os números após o T, N e M fornecem mais detalhes sobre cada um desses fatores. Números mais altos significam que a doença está mais avançada. Depois que as categorias T, N e M são determinadas, essas informações são combinadas em um processo denominado estadiamento geral.
OBS: Os cânceres, em geral, podem ser iniciais (precoces) ou podem ser localmente avançados (linfonodos próximos afetados) ou doença metastática.
> T1: Mucosa/submucosa – Doença inicial ou precoce;
> T2/T3/T4 ou N+: Passa da muscular, órgãos adjacentes e linfonodos – Doença localmente avançada;
> M+: Doença metastática – Metástase.
OBS: O aparecimento de linfonodos endurecidos:
 » Palpáveis na fossa supraclavicular (nódulo de Troisier-Virchow);
 » Axila (nódulo de Ireland), geralmente significa doença metastática.
> Exames para Estadiamento
 » Locorregional (T e N): TC de tórax abdome e pelve (principal) e/ou Ecoendoscopia (tumores bem pequenos); 
 » A Distância (M): Tomografia e/ou PET-CT (é melhor).
OBS: A tomografia no câncer de esôfago é importante porque possibilita a visualização da traqueia e aorta para avaliar se elas foram atingidas.
OBS: O melhor exame para estadiar o câncer a distância é o pet scan (PET-CT), mas ele é altamente sensível.
Tratamento
OBS: Nos canceres de esôfago sempre é necessário fazer um tratamento antes da cirurgia. (QT + RT no CEC e QT no adenocarcinoma).
OBS: Às vezes com QT + RDT há resposta completa e a escolha se opera ou não depende da história do paciente, se paciente for idoso > 75 anos, com morbidades, não é necessário operar e sim avalia com biópsia de 3 em 3 meses, mas se paciente jovem pode ser feito a operação.
> Terapia Paliativa
No caso do carcinoma esofágico, a paliação é dirigida à preservação da qualidade de vida dos pacientes para os quais a cura é impossível. Como a queixa mais comumente é a disfagia, o primeiro objetivo do tratamento paliativo consiste em proporcionar alívio rápido dessa condição com o mínimo de internação e, ao mesmo tempo, preservar a função da deglutição. Secundariamente, o tratamento paliativo pode ser dirigido à prevenção de sangramentos, perfuração e formação de fístula traqueoesofágica (FTE). Em geral, as modalidades paliativas incluem a terapia endoscópica (colocação de stent, laser e fotocoagulação), radioterapia (feixe externo ou intraluminal), quimioterapia e colocação de tubo de alimentação. Os fatores determinantes da seleção da terapia paliativa para um dado paciente incluem a disponibilidade de tecnologia, a perícia local, as condições do paciente, a localização e as características do tumor e o tempo de sobrevida previsto.
Cirurgia
> Ressecção Endoscópica da Mucosa Esofágica 
A ressecção endoscópica da mucosa é indicada para displasia e câncer de esôfago em estágio inicial. A ressecção endoscópica da mucosa é uma técnica na qual o revestimento interno do esôfago é removido com instrumentos inseridos através do endoscópio. Após a remoção do tecido suspeito, os pacientes são medicados com inibidores da bomba de prótons para suprimir a produção de ácido no estômago. Isso pode evitar a recidiva da doença. O efeito colateral mais comum da ressecção endoscópica da mucosa é a hemorragia esofágica. Outros efeitos podem incluir estenose esofágica, que pode precisar ser tratada com dilatação e punção da parede do esôfago.
> Esofagectomia
A complicação mais temida na esofagectomia são as fístulas.
OBS: A cirurgia mais realizada é a de 3 campos (corta abdome, tórax e cervical). É uma cirurgia minimamente invasiva por vídeo. Tira o esôfago e pega o estômago e faz um tubo gástrico.
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