MODELO FORMULARIO COLETA PADROES GRAFOTECNICOS

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FORMULÁRIO DE COLETA DE PADRÕES GRAFOTÉCNICOS
PROC. ______________________________
DADOS DO PERICIANDO
Nome completo: ____________________________________________________________
RG: ________________ CPF: _______________ Idade: ____ anos Sexo: ( )Masc ( )Fem
Lê: ( ) Sim ( ) Não Escreve: ( ) Sim ( ) Não ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro
TERMO DE INSTALAÇÃO DE PERÍCIA
Identificação do Aplicador do formulário:
Formulário aplicado pelo Perito Alexis de Souza Pessoa, RG 3503024 SSP/PE, CPF
616.471.444-34, telefone (81) 99141-4258, em ___/___/20___, às ____ h ____ min, no
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__________________________________________________, conforme intimação judicial.
Partes presentes:
RECLAMANTE:
RECLAMADO:
VARA:
INFORMAÇÕES SOBRE PERICIANDO
Sofreu fratura do punho, braço ou antebraço escritor? ( ) Sim ( ) Não
Toma medicamentos controlados (ex. pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta tremores involuntários? ( ) Sim ( ) Não
AVC ou doenças neurológicas? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta dificuldade visual? ( ) Sim ( ) Não
Usa óculos/lente de contato? ( ) Sim ( ) Não
Se usa óculos/lente de contato, preencheu este formulário usando-o? ( ) Sim ( ) Não
Observações:
Perito Adv. Rect Recdo. Adv. Recdo. Serv. Vara
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PROC. ______________________________
A) NOME POR EXTENSO PAUTADO
No quadro abaixo escreva seu nome completo por extenso SEM abreviações:
1.
2.
3.
4.
5.
B) ASSINATURA DE DOCUMENTOS SEM PAUTA
No quadro abaixo assine como assina os documentos:
1.
2.
3.
4.
5.
C) ASSINATURAS
Assinar nos espaços abaixo como assina os documentos:
1. _________________________________________________________
2. _________________________________
3. ________________________________________
4. ____________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
7. ___________________________________
Perito Adv. Rect Recdo. Adv. Recdo. Serv. Vara
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9. _________________________________________
10. _________________________________
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15. ________________________________
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Perito Adv. Rect Recdo. Adv. Recdo. Serv. Vara