Prescricao - 03082023

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NOME: ISABEL GONÇALVES DE SOUSA 
	IDADE: 71 ANOS
	LEITO: 7C
	
	HD: PIELONEFRITE // HDA // 28° PO DE DRENAGEM DE HEMATOMA SUBDURAL // AVC PRÉVIO // FA
	DATA: 03-08-2023
	SEXO: F 
	 Prescrição Dieta 
	INTERVALO
	VIA
	HORÁRIO
	1.
	DIETA LÍQUIDA / PASTOSA
	COPA
	VO
	
	Prescrição medicamentos
	INTERVALO
	VIA
	HORÁRIO
	2.
	Piperacilina + Tazobactam 4,5g + 100 ml SF 0,9% D5
	06/06H
	EV
	
	3.
	100 ML GH50% + 400 ML SF 0,9% - CORRER 42 ML/HORA EM BIC
	12/12 HRS
	EV
	
	4.
	RINGER LACTATO 500 ML 
	12/12 HRS
	EV
	
	5.
	Dipirona 01 AMP + 10 ML AD (SOS) 
	06/06h
	EV
	
	6.
	Bromoprida 01 AMP+ 10 ML AD (SOS) 
	08/08H
	EV
	
	7.
	Omeprazol 40 mg
	12/12h
	EV 
	
	8.
	Escopolamina 1amp + 10 ML AD (SOS)
	08/08h
	EV
	
	9
	Slow K 600 MG - 1 cp
	8/8 hrs
	VO
	
	10.
	Simeticona - 40 gotas 
	08/08h
	VO
	
	11.
	Fenitoína 100 mg - 1 cp (PCT)
	08/08h
	VO
	
	12.
	Quetiapina 25 mg - 1cp às 20h (PCT)
	24/24h
	VO
	
	13.
	Enalapril 20 mg - 1 cp ao dia 
	24/24h
	VO
	
	14.
	Anlodipino 10 mg 1 cp ao dia 
	24/24h
	VO
	
	15.
	Hidroclorotiazida 25 mg - 1 cp de manhã 
	24/24h
	VO
	
	16.
	Espironolactona 25mg - 1 cp ao dia 
	24/24h
	VO
	
	17.
	Atorvastatina Cálcica - 1 cp ao dia (PCT) 
	24/24h
	VO
	
	Prescrição cuidados e exames
	INTERVALO
	
	HORÁRIO
	18.
	SINAIS VITAIS E CUIDADOS 
	6/6H
	-
	
	19.
	FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
	-
	-
	
	20.
	HGT
	ACM
	-
	
	21.
	 GH 50% 4 AMP SE HGT < 70.
	SOS
	EV
	
	22.
	Insulina regular para correção de HGT:
180-200 2UI / 201-250 4UI / 251-300 6UI / 301-350 8UI / >350 Avisar plantonista
	SOS
	SC
	
	
	NOME: ISABEL GONÇALVES DE SOUSA 
	IDADE: 71
	ANOS
	Leito: 7C
	SEXO: ( )M (X)F
	Data:
	DATA: 03/08/2023
	
	
CLÍNICA MÉDICA
	
	DIAGNÓSTICO: PIELONEFRITE // HDA // 28° PO DE DRENAGEM DE HEMATOMA SUBDURAL // AVC PRÉVIO // FA
	
 
Hospital Municipal Universitário de Rio Verde - GO
EVOLUÇÃO MÉDICA
#5°DIH (DIA: 
#PIELONEFRITE
#HDA
#28° PO DE DRENAGEM DE HEMATOMA SUBDURAL
#AVCh PRÉVIO (10 ANOS) COM SEQUELAS
#HAS
#FA ATRIAL E EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR ISOLADA
DISPOSITIVOS:
#AVP
ESCORES:
#PÁDUA: 11
#EVOLUÇÃO 24 HRS: 
PACIENTE, 71 ANOS, EM LEITO DE ENFERMARIA ACOMPANHADA, COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL E VERBAL COM VOCABULÁRIO LIMITADO, OBEDECE COMANDOS. REFERE BOA QUALIDADE DE SONO, NEGA DOR OU DEMAIS SINTOMAS NO MOMENTO. ACOMPANHANTE RELATA COMPREENSÃO PARCIAL, COM COMPROMETIMENTO NEUROPSICOMOTOR, PACIENTE ACAMADA E POUCO COMUNICATIVA. NÃO HOUVE INTERCORRÊNCIAS. DIURESE E DIACORESE PRESENTES.
#COMORBIDADES: 
 - ACOMPANHANTE REFERE CA ÚTERO HÁ 10 ANOS RESOLVIDO. CISTO ÚTERO E FÍGADO DIAGNOSTICADO UPA24HRS. HAS, DISLIPIDEMIA E HÉRNIA UMBILICAL NÃO OPERADA DEVIDO A DESENVOLVIMENTO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL. TABAGISTA E ALCOOLISTA HÁ 40 ANOS, INTERROMPEU A 1 MÊS. TRATOU PNEUMONIA COM TAZOCIN HÁ 1 MÊS, SENDO RESOLVIDA..
#EXAME FÍSICO:
ECTOSCOPIA: VERBALIZA COM PALAVRAS SIMPLES, OBEDECE COMANDOS, DESIDRATADA 2+/4, CAAA
SSVV: PA 138 X 100 MMHG , FC 68-77 BPM , SATO2 92% A.A., TEMP 35,2-36,9 °C, FR 19-20 IRPM
ACV: RCI BNF 2T S/S; PULSOS PALPÁVEIS ASSIMÉTRICOS
AR: MVUA COM ESTERTORES EM ÁPICE ESQUERDO
ABDOME: RHA DIMINUÍDOS, CICATRIZ SIMÉTRICA CERCA DE 5 CM EM HIPOGÁSTRICO, ABD GLOBOSO, TIMPÂNICO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA
MMSS: HEMATOMA REGIÃO MÉDIO LATERAL MSE
MMII: ACANTOSE OCRE, HEMATOMA EM REGIÃO PRÓXIMO-LATERAL DE MID
CUTÂNEO: PELE XERÓTICA
GLASGOW: 11
#EXAMES COMPLEMENTARES:
EXAMES LABORATORIAIS:
 - 27/07/2023: HT 34, HB 11,2, LEUCO 7.780, PLAQ 268.000, CR 0,64, UR 49, K 2,7, NA 136, PCR 159,9
 . EAS: AMARELO ESCURO, ASPECTO TURVO, DEPÓSITO PRESENTE +, CORPOS CETÔNICOS +, LEUCO 20/CAMPO, HEMA 3/CAMPO, FLORA BACTERIANA AUMENTADA, CRISTAIS URATOS AMORFOS ++, PRESENÇA CÉLULAS LEVEDURIFORMES
 - 28/07/2023: HT 29,1, HB 9,5, VCM 86,35, HCM 28,13, RDW 15,3, LEUCO 5.320, PLQ 230.000, BT 0,28, BD 0,2, BI 0,08, CR 1,02, UR 63, AMILASE 59, K 3,3, NA 140, PT 4,6, A/G 2,29, PCR 162,3, TGP 163, TGO 226, TAP 1,19, TTPA 0,88
 - 29/07/2023: COVID-19: NR, HT 27,1 HB 8,6, VCM 86,58, HCM 27,48, RDW 15,8, LEUCO 2.910, PLAQ 239.000, BT 0,29, BD 0,26, BI 0,03, CR 0,89, UR 48, K 2,8, NA 141, PCR 99,2, TGP 105, TGO 118
 - 31/07/2023: HT 29, HB 9,6, VCM 82,86, HCM 27,43, RDW 17, LEUCO 4.000, PLQ 229.000, K 2,5
TC CRANIOENCEFÁLICA: 28/07/2023
· 02/08/2023: K 2,9
 - Área hipodensa cortico subcortical parietal à esquerda, devendo corresponder a área de insulto vascular
 - Redução volumétrica encefálica, sem predomínio lobar
 - Sinais de microangiopatia supratentorial em grau leve
ECG: 30/07/2023
 - FA ATRIAL E EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR ISOLADA
#IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
- PACIENTE ACAMADO COM MELHORA DO QUADRO DE DIARREIA
#PLANO TERAPÊUTICO / AÇÃO:
- AGUARDO EDA
- REPOSIÇÃO 500 MLS RINGER LACTATO DE 12/12 HRS
#META TERAPÊUTICA:
- AGUARDO EDA PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA
Médico responsável
03-AGO-2023
Hospital Municipal Universitário de Rio Verde - GO
Hospital Municipal Universitário de Rio Verde - GO
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