Exame da Motricidade e Equilíbrio

Prévia do material em texto

Exame da motricidade 1
🧠
Exame da motricidade
O exame da motricidade compreende o trofismo, tônus muscular, movimentos voluntários e a força. 
A via motora direta é a principal responsável pela execução dos movimentos voluntários. É constituída pelo trato corticoespinhal e pelos 
motoneurônios alfa, cujos corpos celulares se localizam na região anterior da medula.
A exploração do sistema motor deve começar pela motricidade voluntária analisando sucessivamente o tônus muscular, os movimentos 
ativos e a força muscular. É importante salientar que existem vários tipos de motricidade.
Motricidade voluntária: realiza-se de modo consciente, pela ação da vontade. Acha-se sob a dependência do sistema motor piramidal.
Motricidade automática: realiza-se sem intervenção da consciência, embora possa, a qualquer momento, sofrer também a sua influência, 
como ocorre na marcha, fala, mímica, mastigação, deglutição.
Motricidade involuntária: sempre se realiza sem a participação da vontade, de modo inteiramente espontâneo. Ocorre em afecções do 
sistema extra-piramidal
O exame da motricidade pode delimitar se a clínica do paciente é decorrente de lesão piramidal e extrapiramidal.
Marcha 
———————————————————————————————————————————————————————
AVALIANDO A MARCHA
A marcha é um ato motor desenvolvido. Cada um tem a sua forma de andar, mas em um distúrbio andam ‘’iguais'’.
1. Equilíbrio e postura ereta
2. Programa de iniciação da marcha
3. Ritmo
4. Adaptação conforme mudança de ambiente e objetivos
A iniciação da marcha começa com informações aferentes (da periferia ao centro). Sendo elas:
Informações vestibulares
Informações sobre visão
Informações sobre propriocepção
Essas informações são levadas ao sistema integrativo de interpretação, sendo eles:
Cerebelo
Tronco
Córtex frontal
Após isso, há a seleção de programas motores, exemplo:
Postura
Equilíbrio
Marcha
Avaliação
Inicia com a observação da marcha do paciente quando ele entra na sala.
1. Largura da base (distância entre os maléolos laterais)
2. Simetria na passada (faz dorsiflexão do pé?)
3. Comprimento da passada
4. Quadril do paciente
5. Sinais nas mãos (não faz parte da marcha, porém é importante)
Exame da motricidade 2
6. Balanço dos braços
7. Direção do olhar do paciente
8. Virada do corpo
Triagem
Se o doente realizar essas 4 etapas não é neuropático
1. Andar em tandem (pé atrás do pé)
2. Andar na ponta dos pés
3. Andar com os calcanhares
Ambos indicam força
1. Pular em um pé (testar em ambos pés)
Marcha atípica
1. Olhar andando para frente
2. Balanço harmônico dos braços
3. Centro de gravidade desloca primeiro (Em s2)
4. Uso com calcâneo
5. Avanço do pé acompanha dorsiflexão
6. Passadas homogêneas e com ritmo regular
Marchas típicas
Neurológicos comuns
Cerebelar/atáxico motora (cumprimento variável, cambaleante, desajeitada, parece com um bêbado)
Parkinsoniana - Não é doença de Parkinson. Anda se arrastando, tremendo, bradicinesia, base estreita.
10 passos em tandem → realmente doença de parkinson
Escarvante →Levantar o pé demais para andar. Lesão no nervo que inerva M. tibial anterior. Faz dupla batida (bate a parte da 
frente depois o calcanhar)
Atáxico sensitiva (usam muito a visão, sem noção de propriocepção)
Hemiplégica → teve problema no trato. Grande flexão de membro superior com membro inferior sempre esticado
Diplégica → Patologias medulares, não de AVE. Aspecto de tesoura (os pés vão agindo como tesoura). Marcha digitígrada (ponta 
dos ppepes)
Miopática → Doenças que afetam cintura escapular, o paciente anda ‘’rebolando'’ → Sinal de trendelemburg → quadril de 
um paciente em pé sustentado por apenas uma perna
Sinal de gowers → paciente sentado no chão que para se levantar vai colocando mão na cintura.
Neurológicos incomuns
Não neurológicos - exemplo, marcha de dor.
Equilíbrio 
——————————————————————————————————————————————————————
EQUILÍBRIO
Equilíbrio estático → necessita de tônus adequado, cerebelo, gânglios da base, sistema motor e etc. Mas além disso, a aferência 
adequada.
Propriocepção → a mais importante
Sistema vestibular
Visão
Sinal de Romberg - Avalia paciente com olhos abertos e depois olhos fechados, com pés unidos no chão.
Exame da motricidade 3
1. Fixar o olhar na parede
2. Juntar os braços próximos ao tronco
3. 30s olho aberto e 30s olhos fechados
O objetivo é saber se ele, ao fechar os olhos, se desequilibra.
Quando considerar o teste alterado? Qualquer sinal de instabilidade
Quais as formas de sensibilizar o teste? Pedir para cruzar os braços ou ficar em tandem (pé encostando no outro, estreitando a base)
Qual a diferença de padrões de lesão? Propriocepção x vestibular x cerebelar
Vestíbulo tem relação com o equilíbrio da cabeça. Se o paciente rodar a cabeça e não cair, tem relação com propriocepção, mas se 
ele cair para a frente, tem relação com sistema vestibular.
Lesão cerebelar (teste de romberg positivo não funciona para identificar) → olhos abertos ou fechados com base estreita já 
desequilibra.
Como avaliar paciente com paciente paraplégico?
Senta ele na maca e testa igual, identificando se há alterações.
Diferença entre paciente orgânico e não orgânico.
Pedir para tirar a camisa, se for orgânico ele se desequilibra, se for não orgânico ou fingidor, não desequilibrará.
Outros testes
1. Teste clínico de integração sensorial → pisa na espuma (faz antes de romberg)
2. Se manter em pé de uma perna só com braços cruzados
3. Teste do alcance funcional → paciente pega uma caneta e se inclina com o tronco e mede o quanto ele conseguiu → prevê risco de 
queda, bom para idosos
4. Pull test → paciente de costas, puxa levemente os ombros para trás e observa se ele se move muito para evitar cair.
Equilíbrio dinâmico possui testes semelhantes ao da marcha. Visa o equilíbrio e a mobilidade.
Equilíbrio dinâmico x estático → 25% de propriocepção e 65% de sistema vestibular ocorre no dinâmico, já no estático é o contrário.
Avalia o levantar e a virada do paciente, mas… como examinar?
1. Avaliação da velocidade da marcha.
2. 10 passos em tandem
3. Levantar e sentar 5x (para idosos >65 anos em 14s e mais novos até 10s)
4. Levantar e andar
Formas de sensibilizar
Caminhar em local estreito
Caminhar fazendo outra tarefa
Virar 360° para ambos os lados
Andar de costas
Força 
————————————————————————————————————————————————————————
Obrigatoriamente a força deve ser avaliada antes da movimentação
Paresia - diminuição da força
Paralisado -ausência de força
Plegia - força não identificada
Terminologias 
Mono, di, tri, tetra
Para - usado quando há o acometimento dos dois membros inferiores
Hemi - acometimento de dois membros do mesmo lado do corpo
Exame da motricidade 4
Condições que atrapalham o exame:
Dor
Edema
Diminuição da compreensão
Diminuição da propriocepção
Condições que alteram o movimento
Hipertireoidismo e mania → aumentam o movimento
Parkinsonismo, fadiga, depressão, miopatia → diminuem o movimento
Condições neurológicas x ortopédica
Pacientes podem não ter alteração neurológica, mas sim ortopédica ou reumatológica.
Condições não-orgânicas
Pacientes que fingem 
SINAL DE HOOVER → pede para o paciente deitar. Coloca-se as mãos embaixo dos calcanhares do paciente e pede para ele 
levantar uma perna. Automaticamente a outra perna faz pressão na mão em baixo. Isso nos ajuda a diferenciar se a queixa do 
paciente é verdadeira ou falsa.
Avaliação da força: podemos examiná-lo com o paciente parado e o médico fazendo uma resistência. A outra forma é o contrário.
Força muscular - tabela de graus
Testa quando o paciente faz um movimento contra a resistência imposta pelo examinador. Avaliamos a força através do medical 
research council (MRC) que utiliza 5 classificatórios.
Grau o Fraqueza grave Contração nula
Grau 1 Fraqueza grave Contração esboçada; ausência de movimento
Grau 2 Fraqueza grave
Contração fraca; movimento executado desde que não haja ação da
gravidade
Grau 3 Fraqueza grave
Contração regular; movimentoexecutado mesmo contra a ação da
gravidade, mas não vence a resistência oposta ao examinador
Grau 4 - Fraqueza moderada; Grau 4 Fraqueza leve Grau 4+
Fraqueza leve
Contração boa; vence alguma resistência oposta pelo examinador.
Grau 4: movimento ativo contra a gravidade e resistência moderada
(consegue vencer a resistência de 3 dedos). Grau 4 - movimento
ativo contra gravidade de resistência ligeira;(consegue vencer a
resistência de 1 dedo) Grau 4 + movimento ativo contra gravidade
e resistência forte (vence a resistência da mão)
Grau 5 Fraqueza leve
Contração normal; vence o máximo de resistência oposta pelo
examinador.
Roteiro - separar entre paresia sutil e paresia não sutil
Alterações da movimentação ativa 
———————————————————————————————————————————
Solicita-se que o paciente realiza todos os movimentos possíveis nos diferentes segmentos do corpo. Avaliamos a velocidade, 
habilidade, energia e amplitude dos movimentos realizados.
Cabeça e pescoço: flexão, extensão, rotação e inclinção para ambos os lados. Os músculos dependentes da inervação dos 
nervos cranianos também devem ser analisados.
Membros superiores: nos dedos pede-se que o paciente faça flexão, extensão, abdução, adução e oponência do polegar. Nas 
mãos, flexão, abdução, supinação, pronação e rotação. No antebraço, flexão, extensão, supinação e pronação. Nos braços, 
flexão, extensão, adução, abdução e elevação.
Membros inferiores: nos dedos, flexão, extensão. No joelho, flexão e extensão das pernas, na articulação coxo-femoral, flexão, 
extensão, adução, abdução e rotação do membro inferior.
À manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da 
musculatura flexora da perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.
Exame da motricidade 5
Alterações na movimentação passiva 
——————————————————————————————————————
Realiza a movimentação de diferentes articulações, avaliando a resistência oferecida.
Hipertonia → sinal do canivete ou roda denteada
Sinal do canivete - indica espasticidade, característico de lesão piramidal. Temos o aumento da resistência muscular inicial 
ao estiramento que logo cessa bruscamente.
Sinal da roda denteada - rigidez plástica dos parkinsonianos, caracteriza-se por rigidez plástica nos parkinsonianos que não 
cessa bruscamente.
 
Tônus 
—————————————————————————————————————————————————————
Contração máxima no nível basal do músculo. 
Avaliação: 
Inspeção - curvatura da coluna; tamanhos de músculos notavelmente assimétricos
Palpação - palpando os músculos
Movimento - passivo, sempre!
Armadilhas
Induzem hipertonia - frio tenso; musculação; ansiedade
Induzem hipotonia - calor intenso, alongamentos; fraqueza muscular
Mimetizam hipertonia - pseudohipertrofia; inflamação; edemas;
Mimetizam hipotonia - síndrome de marfan, síndrome de ehler danlos e acromegalia
Manobras adicionais
Teste da queda da cabeça 
Teste do tônus de babinski
Teste do sacudir dos ombros
Teste do pêndulo de Watenberg 
Provas paréticas 
———————————————————————————————————————————————————
Membros superiores:
Manobra dos braços estendidos ou Mingazzini dos membros superiores
Paciente mantém os membros superiores estendidos horizontalmente À frente do corpo, mãos e olhos abertos e dedos abduzidos. 
Preferencialmente sentado ou em pé. Modernamente é usada com as mãos supinadas pois é mais sensível e específica. 
Exame da motricidade 6
Manobra de Raimiste 
Manobra executada em decúbito dorsal ou sentado, com os braços ao longo do corpo e cotovelo fletido a 90°, posição neutra do 
punho (semipronada) e dedos maximamente abduzidos. Em caso de paresia, tem-se a adução dos dedos, seguida de flexão de punho 
e posterior queda do braço. 
Manobra de percussão do polegar com índice de M. fisher
É solicitado ao paciente que percuta o mais rapidamente possível a face palmar do polegar, utilizando a ponta ou polpa do índice. 
Em casos de déficit esse movimento é mais lentificado. Uma variante dessa prova é o gesto de contar dinheiro com as duas mãos o 
mais rápido possível. No parkinsonismo os movimentos são mais lentos, redução da amplitude, configurando bradicinesia. 
Manobra de rolamento 
O paciente cerra os punhos e mantem os antebraços à frente do corpo, dispostos horizontalmente e realiza movimentos circulares 
dos antebraços, no sentido horário e depois anteorário. 
Membros inferiores 
Manobra de Mingazzini 
Paciente em decúbito dorsal, flexão do quadril sobre o tronco e flexão do joelho e tornozelo, todos a 90°. Nas plegias, há 
incapacidade de adotar a posição de prova; nas paresias, ocorrem oscilação e queda gradual do membro afetado, em geral do distal 
para o proximal.
Manobra de Barré 
dedicar atenção ao polegar
Exame da motricidade 7
Com o paciente em decúbito ventral, o examinador flexiona os joelhos do mesmo. 
1. examinador posiciona a perna em um ângulo 90° e pede pro paciente ficar imóvel por 2 minutos. 
2. Caso no primeiro tempo não tenha alteração, o paciente pode flexionar ao máximo os joelhos e tornozelos, buscando tocar os 
glúteos com os pés. o lado afetado não consegue manter a posição no tempo de dois minutos. 
3. O examinador estende as pernas do paciente manteando-as em um ângulo maior que 90°, havendo queda gradual do lado 
parético. Essa manobra exige mais da coxa, ela também é inervada pela pirâmide.