Hemograma guia pratico SANAR Herivaldo Silva

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2020
 
Título: Hemograma: um guia prático
Editor: Diana Cruz
Projeto gráfico: Bruno Brum
Diagramação: Richard Veiga Editoração
Capa: Didario Teles
Edição de Texto: André Christophe
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda, Sheila de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria da Silva
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
H489 Hemograma: um guia prático / Deivide de Sousa Oliveira… [et al.], autores; Herivaldo
Ferreira da Silva, coordenação. – Salvador: SANAR, 2019.
 144 p.: il.; 13 x 19 cm.
 ISBN 978-85-5462-128-5
 1. Hemograma – Guias. 2. Sangue – Exame. 3. Leucócitos. 4. Medicina – Prática. I. Oliveira,
Deivide de Sousa, aut. II. Silva, Herivaldo Ferreira da, coord.
CDU: 616.15-076 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
FREIRE, Thayná Araújo (coord.) et al. Manual de Semiologia Médica. 1. ed. Salvador: Editora
Sanar, 2020.
 
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
Elaboração: Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
 
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
 
Índice
1. Capa
2. Folha de rosto
3. Créditos
4. Prefácio
5. Apresentação
6. Introdução
7. Colaboradores
8. Siglas
9. Capítulo 1 - Da coleta ao resultado do hemograma
0. Capítulo 2 - Índices hematimétricos – eritrograma
1. Capítulo 3 - Introdução às anemias
2. Capítulo 4 - Anemias microcíticas
3. Capítulo 5 - Anemias macrocíticas
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4. Capítulo 6 - Anemias normocíticas
5. Capítulo 7 - Eritrocitose
6. Capítulo 8 - Introdução à série branca
7. Capítulo 9 - Leucocitose
8. Capítulo 10 - Neutrofilia
9. Capítulo 11 - Neutropenia
20. Capítulo 12 - Linfocitose
21. Capítulo 13 - Linfopenia
22. Capítulo 14 - Eosinofilia e eosinopenia
23. Capítulo 15 - Monocitose e monocitopenia
24. Capítulo 16 - Basofilia e basopenia
25. Capítulo 17 - Trombocitopenia
26. Capítulo 18 - Trombocitose
27. Capítulo 19 - Pancitopenia
28. Capítulo 20 - Esfregaço Periférico
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29. Apêndice
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Sumário
Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma
Capítulo 2
Índices hematimétricos – eritrograma
Capítulo 3
Introdução às anemias
Definição
Classificação das anemias
Abordagem diagnóstica
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 8
Introdução à série branca
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
Fisiopatologia
Avaliação e etiologia
Desvio à esquerda
Reação leucemoide
Reação leucoeritroblástica
Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 11
Neutropenia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 13
Linfopenia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 14
Eosinofilia e eosinopenia
Eosinofilia
Etiologia
Eosinopenia
Capítulo 15
Monocitose e monocitopenia
Introdução
Monocitose
Monocitopenia
Capítulo 16
Basofilia e basopenia
Introdução
Avaliação
Etiologia
Capítulo 17
Trombocitopenia
Introdução
Avaliação
Capítulo 18
Trombocitose
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 19
Pancitopenia
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 20
Esfregaço Periférico
Apêndice
 
Introdução
O hemograma é um dos exames mais solicitados na prática médica. Ele, talvez, represente um dos
poucos contatos que o estudante ou o profissional de saúde terão com o vasto mundo da
Hematologia, tendo em vista a dificuldade que os cursos da área da saúde têm em relação a esse
capítulo da Ciência. Muitas vezes esse mundo é povoado por quimeras, por medos e pelo
desconhecido. Lendas sobre as doenças hematológicas, lendas sobre os exames e o encontro com o
insolúvel e o ininteligível. É natural e humano temer o que não se sabe, o que não se conhece;
entretanto, quando se lida com as ciências da saúde, o desconhecimento possui um preço irreparável.
Nesse sentido, esse livro se propõe a ser uma arma contra esse medo que muitos têm diante do
grande oceano da Hematologia, especialmente, tomando como base as alterações do hemograma para
a navegação pelos mares bravios das doenças hematológicas, tentando chegar a um porto seguro,
onde se possa tecer alguma hipótese a respeito daquela alteração demonstrada pelo exame.
O hemograma, nesse contexto, vai ser o nosso mapa, e esse livro se propõe a ser uma bússola,
talvez mais para um aletiômetro, onde as dúvidas podem ser respondidas a depender do quão
interessado esteja a pessoa que perguntar. As fronteiras do universo da hematologia estão quase todas
tocadas, mesmo que apenas citadas, dentro do livro, que, apesar de conciso, primou pela abrangência
e pela incitação da curiosidade do leitor.
Espera-se que, ao final da leitura, possamos ter chegado a um ponto mais profundo da dúvida e
ter levantado ainda mais o desejo de se mergulhar nesse mundo tão belo e encantador da Ciência do
Sangue.
Deivide de Sousa Oliveira
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
 
Prefácio
Como já relatado no livro “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”, existem poucos
livros sobre a abordagem da interpretação clínica do hemograma, assunto não devidamente discutido
na graduação. Apesar de tão solicitado na prática médica, é frequente a dificuldade dos alunos e
profissionais de compreender as alterações dos índices hematimétricos.
A proposta do livro “Hemograma: um guia prático” surgiu com um diálogo entre a Editora Sanar
e a Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE), com o intuito
de fornecer aos estudantes uma abordagem prática sobre o estudo do hemograma, servindo de
complemento ao “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Desse modo, serve de auxílio
para maiorcompreensão desse exame.
Elaborou-se, juntamente com a LOUECE, um guia simples e prático de uso diário para estudantes
e profissionais da área de saúde. Essa obra buscou abranger os métodos de coleta de sangue,
preparação, esfregaço e coloração. Também se ressaltou a tecnologia de contagem de células por
aparelhos automatizados e a avaliação dos aspectos morfológicos das células sanguíneas. Procurou-se
priorizar a abordagem das alterações do hemograma nas suas dimensões etiológicas e diagnósticas,
levando em consideração os demais achados clínicos das doenças, como sinais e sintomas, testes
laboratoriais e exames radiológicos.
Objetiva-se que, ao final da leitura, o leitor possa reconhecer a importância da coleta, do preparo
e da interpretação do hemograma, associados aos dados da anamnese e dos achados clínicos do
paciente.
Herivaldo Ferreira da Silva
Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Médico do serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal
do Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Siglas
ABPA Aspergilose broncopulmonar alérgica
ADC Anemia da doença crônica
AH Anemia hemolítica
AHAI Anemia hemolítica autoimune
AINEs Anti-inflamatórios não esteroides
ALPS Autoimmune lymphoproliferative syndrome
AP Anemia perniciosa
APSV Aplasia pura da série vermelha
AR Artrite reumatoide
ATO Arsenic trioxyde
ATRA All-transretinoic acid
BMO Biópsia de medula óssea
CHC Carcinoma hepatocelular
CHCM Concentração da hemoglobina corpuscular média
CIVD Coagulação Intravascular Disseminada
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
DRC Doença renal crônica
DRESS Drug reaction with eosinophillia and systemic symptoms
EAS Elementos e anormais sedimentos da urina
EBV Epstein-Barr virus
ECG Eletrocardiograma
ECO Ecocardiograma
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
EGD Esofagogastroduodenoscopia
EPO Eritropoetina
FAN Fator antinuclear
FISH Fluorescent in situ hybridization
G6PD Glicose-6-fosfato desidrogenase
Hb Hemoglobina
HbA2 Hemoglobina A2
HbF Hemoglobina fetal
HBV Hepatitis B virus
HCM Hemoglobina corpuscular média
HCV Hepatitis C virus
HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome
HIV Human immuno-deficiency virus
HPLC High performance liquid chromatography
HPN Hemoglobinúria paroxística noturna
HSV Herpes virus
Ht Hematócrito
HTLV-I Human T-lymphotropic virus 1
IAM Infarto agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina
INR International normalized ratio
IST Indice de saturação de transferrina
LDH Lactate dehydrogenase
LES Lúpus eritematoso sistêmico
LGL Large granular lymphocytic leucemia
LH Luteinizing hormone
LLAT Leucemia linfoide aguda de células T
LLC Leucemia linfocítica crônica
LMA Leucemia mieloide aguda
LMC Leucemia mieloide crônica
LNC Leucemia neutrofílica crônica
MAT Microangiopatia trombótica
MO Medula óssea
PCR Proteína C reativa
PTH Paratormônio
PTT Púrpura trombocitopênica trombótica
PV Policitemia vera
RAST Radioallergosorbent test
RDW Red cell distribution width
SHE Síndrome hipereosinofílica idiopática
SHU Síndrome hemolítico--urêmica
SMD Síndrome mielodisplásica
TB Tuberculose
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resolução
TGO Transaminase glutâmica oxalacética
TGP Transaminase glutâmica pirúvica
TIBC Total iron binding capacity
TP Tempo de protrombina
TSH Thyroid-stimulating hormone
TTPA Tempo de tromboplastina parcial ativada
VCM Volume corpuscular médio
VHS Velocidade de hemossedimentação
β-HCG Human chorionic gonadotropin
Apresentação
A Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE) foi concebida
em 2005, sob o nome de Liga de Oncologia da UECE, sob a orientação do Professor Dr. Antônio
Wilson Vasconcelos, patologista e professor da UECE, o qual veio a falecer em 2015, deixando
eternas lembranças aos alunos. Eram desenvolvidas atividades de ensino, pesquisa e extensão em
encontros e práticas no Campus do Itaperi e no Instituto do Câncer do Ceará.
Com o falecimento de nosso orientador, tornou-se necessário alguém que alavancasse novamente
as atividades da liga, e surgiu como possibilidade o Dr. Herivaldo Ferreira da Silva, hematologista e
professor de Medicina da UECE. Foi feito o convite para a orientação da liga, o qual foi aceito.
Assim, iniciou-se a inclusão do estudo da Hematologia às atividades da liga.
Foram diversas as mudanças, que agora incluem atividades de ensino e pesquisa nos espaços do
Hospital Geral César Cals de Oliveira e do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do
Ceará (HEMOCE). Desde então, o Dr. Herivaldo nos acompanha com toda atenção e esmero,
instigando nosso aprendizado à boa prática humana e científica da Medicina.
Desde o princípio, em 2015, ele propôs o desafio de escrevermos um livro de interpretação clínica
do hemograma para acadêmicos e médicos, que viria a contar com a colaboração da Editora Sanar
para o lançamento nacional do “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Foi uma
produção de grande aprendizado para os alunos, que escreveram os casos a partir de relatos verídicos,
elaborados e incrementados com a presença do Dr. Herivaldo em diversos encontros no HEMOCE.
Não se imaginava a repercussão que o livro teria no território nacional.
Dando continuidade à parceria com a Editora Sanar, fomos propostos a produzir mais outro livro
de grande relevância para a prática médica: “Mapa mentais em antibióticos”. O título aborda as
importantes questões das infecções pelos microorganismos e a resistência aos antibióticos que eles
vêm desenvolvendo, sendo, então, esquematizado de forma a contextualizar cada um dos fármacos
mais utilizados atualmente, acompanhados de mapas mentais para consulta rápida.
Contando agora com mais essa produção junto à Editora Sanar, a LOUECE apresenta
“Hemograma: um guia prático”. O hemograma é o exame complementar mais requisitado na prática
médica, e a abordagem etiológica e diagnóstica sobre suas principais alterações e aspectos são de
grande valia na apreciação do exame. O exame tem grande relevância diagnóstica, bem como serve
para controle evolutivo e acompanhamento. Dessa forma, foram esquematizados fluxogramas e
quadros os quais fornecem orientações rápidas e práticas aos estudantes e profissionais.
Esse projeto é o trabalho conjunto da LOUECE com seus orientadores, Dr. Herivaldo Ferreira da
Silva e Dr. Deivide de Sousa Oliveira. Teve a contribuição dos mais variados semestres do curso de
Medicina em sua elaboração, e é imensurável a aprendizagem que os alunos tiveram nesse decorrer.
Esperamos que, assim como nós, o leitor desfrute da oportunidade de aprender sobre as
particularidades do hemograma.
Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
 
Autor coordenador
Herivaldo Ferreira da Silva
Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Médico do serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal
do Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Autores organizadores
Daniel Girão Britto
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Deivide de Sousa Oliveira
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
UniversidadeFederal do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Francisco Eliézio Tomaz Filho
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Matheus Martins de Sousa Dias
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residente de Medicina de Família e Comunidade do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Pós-graduando do Mestrado Profissional Ensino na Saúde da Universidade Estadual do Ceará
Autores
Ana Flávia de Holanda Veloso
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Bruna Caroline de Freitas Borges
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Dalila Uchôa Sousa
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Edite Carvalho Machado
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Gabriel Moura Frota
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Gisele Nogueira Bezerra
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Hannah Parente Auad
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Isabelle Lima Pontes
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Lucas Rodrigues Gomes
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Natália Stefani de Assunção Ferreira
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Paulo Esrom Moreira Catarina
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Renato Soares Gadelha
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Tereza Amanda Bezerra Batista
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma
A realização da contagem das células sanguíneas e a interpretação
correta da distensão à microscopia óptica requerem a entrega ao laboratório
da amostra de sangue do paciente, identificada e corretamente
anticoagulada, para que não ocorram alterações artefatuais. Os pacientes,
com identidade cuidadosamente conferida, devem sentar-se ou deitar-se de
modo confortável, sendo útil assegurar-lhes que o procedimento causa um
desconforto mínimo, não se devendo dizer que a punção é indolor.
Durante a punção venosa, o profissional ao realizar o procedimento deve
usar máscara e luvas para sua proteção. No adulto, o sangue venoso é
facilmente obtido de uma veia de fossa antecubital com agulha e seringa ou
tubo com vácuo. Ao colher o sangue, verte-se a amostra de sangue no tubo
contendo anticoagulante adequado e mistura-se suavemente, invertendo-a
quatro ou cinco vezes. Também deve-se evitar a agitação do frasco.
A amostra deve ser rotulada com o nome do paciente, os detalhes de
identificação e um código de barras, devendo ser feita a requisição e a
distensão de sangue concomitantemente. Nas crianças e nos indivíduos de
veias muito finas, devem-se usar tubos a vácuo apropriadamente pequenos,
para que a pressão excessiva não cause o colapso da veia.
Os erros mais frequentes que observamos com relação à coleta são:
• Uso de material inadequado
• Frasco com anticoagulante impróprio
• Utilização de sangue anticoagulado
• Distensões mal feitas (o mais comum)
• Presença de coágulos ou hemólise do sangue
Lâminas cuidadosamente limpas e secas, lâmina própria de bordos
regulares (lâmina extensora), frasco com os sais do ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) potássico (anticoagulante de escolha),
seringa plástica e agulha são os materiais necessários para a coleta. Para o
seu devido procedimento, é necessário retirar 4-5 ml de sangue e, ainda com
a agulha, colocar 1 (uma) gota de sangue em torno de 1 cm da borda da
lâmina. A gota deve ter a quantidade de sangue suficiente para fazer uma
extensão de 3 a 4 cm. Os próximos passos são retirar a agulha, colocar o
sangue restante no frasco com anticoagulante tendo o cuidado de não
provocar hemólise, agitar o frasco para evitar a formação de coágulos,
colocar a lâmina extensora a 45º da gota de sangue e, com um movimento
rápido e sem muita pressão, deslizar sobre a lâmina inferior. São suficientes
3 lâminas. A extensão ideal não deve ser espessa ou fina, mas deve ter
começo (porção mais espessa), meio e fim (porção mais fina).
As contagens das células nos aparelhos podem ser inexatas, e é dever
dos profissionais do laboratório estar atentos para sempre que possível
detectar os erros.
Os valores preditivos dos resultados do hemograma devem ser avaliados
com os dados clínicos do paciente. Por exemplo, pode-se aceitar, sem maior
revisão, uma citopenia que se sabe ser decorrente de quimioterapia ou de
radioterapia recente. Da mesma forma, pode-se aceitar leucocitose com
desvio à esquerda no pós-parto ou pós-operatório. Resultados que
apresentam “sinais de alarme” indicando a presença de blastos, linfócitos
atípicos ou eritroblastos exigem uma revisão microscópica.
São muito frequentes as contagens de plaquetas erroneamente baixas,
devido à coagulação parcial da amostra, à agregação, ou ao satelitismo
plaquetário. A agregação plaquetária pode ser devida à coleta difícil ou
mediada por um anticorpo EDTA – dependente, podendo ser tanto IgG
como IgM. O satelitismo plaquetário é também um fenômeno mediado por
anticorpo EDTA – dependente. É importante detectar contagens de
plaquetas falsamente baixas, para evitar investigações e tratamentos
desnecessários.
Em casos de erros nas contagens de plaquetas, é possível obter-se
contagens corretas em amostras colhidas em citrato ou heparina em vez de
EDTA. Contagens de plaquetas falsamente elevadas são bem menos
frequentes do que as falsamente baixas. Devem-se geralmente à microcitose
acentuada ou à fragmentação de eritrócitos.
O controle de qualidade constante do procedimento da coleta sanguínea,
dos equipamentos e dos reagentes permite a obtenção de resultados mais
precisos do hemograma.
Referências
1. EXPERT PANEL CYTOMETRY OF THE INTERNATIONAL COUNCIL OF
STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY (2000). ICSH Recommendation for the
measurement of a reference paciência cell volume. Lab. Haematol, 7, 148-170.
2. FIORIN, E.; STEFLAN, A.; PRADELLA, P.; BIZZARO, N.; POTENZA, R.; ANGELIS, V.
(1998). IgG platelet antibodies in EDTA-dependent Pseudothrombocytopenia bind to
Membrane Glycoprotein Ilb. Am I Clin Pathol, 110, 178-183.
3. CAMPBELL, V.; FOSBURY.; BAIN, B. J. (2009). Platelet phagocytosis as a case or
pseudothrombocytopenia. Br J Haematol. 99, 817-823.
Capítulo 2
Índices hematimétricos – Eritrograma
O hemograma é, indubitavelmente, um dos exames laboratoriais mais
solicitados na prática clínica. Assim, para que o médico realize o raciocínio
correto e chegue ao diagnóstico do paciente, cada um dos valores desse
exame deve ser analisado criteriosamente. Apesar de expor medidas
quantitativas em relação aos componentes do sangue, a interpretação do
hemograma não deve ser unicamente objetiva. Em relação aos eritrócitos,
deve-se conhecer o que cada índice hematimétrico expressa, e qual valor se
espera de cada um nas respectivas enfermidades. Além disso, é importante
associá-los entre si e também relacioná-los com os sinais e sintomas que o
paciente apresenta.
Os índices hematimétricos e seus respectivos valores de referência são:
ÍNDICE
HEMATIMÉTRICO
VALOR DE
REFERÊNCIA
Contagem de hemácias
(hematimetria)
Homens:4,5 a 6,5 milhões/mm³
Mulheres: 4 a 5 milhões/mm³
Hemoglobina (Hb)
Homens: 13 a 18 g/dL
Mulheres: 12 a 15,5 g/dL
Hematócrito (Ht)
Homens: 40 a 54%
Mulheres: 36 a 45%
Volume corpuscular médio
(VCM)
80 a 98 fL
Hemoglobina corpuscular
média (HCM)
27 a 32 pg
Concentração de hemoglobina
corpuscular média (CHCM)
32 a 36 g/dL
Red cell distribution width
(RDW)
11 a 15%
A hematimetria expressa a quantidade, em milhões, de hemácias por
mm³, e o hematócrito (Ht), o volume das hemácias em uma amostra de
sangue, em porcentagem. São índices bastante úteis na avaliação das
eritrocitoses, em que se encontram elevados, e das anemias em geral, em
que estão diminuídos.
A concentração de hemoglobina (Hb), em relação a todas as hemácias
em um decilitro de sangue, é um dos mais importantes ao avaliar-se um
hemograma. A principal função da hemoglobina é carrear e distribuir
oxigênio aos tecidos, e sua diminuição, o que acontece nas anemias, pode
causar sintomas como fadiga e dispneia, além de uma síndrome
hiperdinâmica, expressa pelo aumento da frequência cardíaca, palpitações
etc. A Hb está aumentada em casos de policitemia, desidratação e hipóxia.
O volume corpuscular médio (VCM) expressa o volume médio das
hemácias, em fentolitros. Um VCM menor que 80 fL é característico das
anemias microcíticas, como ferropriva, sideroblástica e talassemias.
Anemias macrocíticas, como anemia megaloblástica, apresentam VCM
elevado. O HCM é o índice que expressa a massa de hemoglobina média
das hemácias. Medido em picogramas, é encontrado diminuído nas anemias
hipocrômicas, como ferropriva e talassemias. O CHCM indica a
concentração média de hemoglobina nas hemácias, medido em gramas por
decilitro.
O VCM, o HCM e o CHCM são calculados a partir de outros índices
hematimétricos, como segue:
VCM = Ht x 10/hematimetria
HCM = Hb x 10/hematimetria
CHCM = Hb/Ht x 100
Por fim, o RDW (red cell distribution width), ou índice de anisocitose,
expressa a variação de volume entre as hemácias. Altos valores de RDW
são encontrados em pacientes que passaram por transfusão sanguínea
recente, em síndromes mielodisplásicas, e também nas anemias ferropriva e
megaloblástica, diferenciado-as das talassemias, em que o RDW,
geralmente, está normal.
Referências
1. BEUTLER, E.. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood
hemoglobin concentration? Blood, [s.l.], v. 107, nº 5, p.1747-1750, 1 mar. 2006. American
Society of Hematology.
2. GEORGE, T. I. Automated hematology instrumentation. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/automated-hematology-instrumentation>.
Acesso em: 08/02/2019.
3. GREEN, Ralph; WACHSMANN-HOGIU, Sebastian. Development, History, and Future of
Automated Cell Counters. Clinics In Laboratory Medicine, [s.l.], v. 35, nº 1, p.1-10, mar.
2015. Elsevier BV.
4. HOFFMANN, Johannes J.M.l.. Reference range of mean platelet volume. Thrombosis
Research, [s.l.], v. 129, nº 4, p.534-535, abr. 2012. Elsevier BV.
5. SCHRIER, Stanley L. Approach to the adult with anemia. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia>. Acesso
em: 08/02/2019.
Capítulo 3
Introdução às Anemias
A anemia é a condição clínica mais comum segundo relatório da OMS
2014, associando-se à piora do estado nutricional, à falta de acesso a serviço
de saúde e a piores índices de desenvolvimento humano, motivo pelo qual
se recomendou melhoria do acesso a profissionais de saúde como meta para
erradicação de anemia ferropriva, principal causa de anemia mundialmente.
Definição
Define-se anemia quando hemoglobina abaixo de 13 g/dL para homens,
12 g/dL para mulheres em idade fértil. Até o período da puberdade, os
valores de referência na infância são inferiores aos da vida adulta.
O decremento habitual dos níveis de hemoglobina é conhecido como
anemia fisiológica da infância, e decorre, dentre outros fatores, da
adaptação à vida extrauterina após o parto no início da vida e,
posteriormente, pode estar associado a mudanças da afinidade entre a
hemoglobina e o oxigênio neste período da vida.
Classificação das anemias
As anemias podem ser classificadas quanto aos mecanismos
fisiopatológicos em três grandes grupos:
• Anemia por redução de produção (deficiências nutricionais,
deficiência de eritropoetina, bloqueio da maturação celular por
citocinas, ocupação medular, infecção dos progenitores, lesão dos
progenitores mediada imunologicamente e defeitos genéticos
adquiridos).
• Anemia por excesso de destruição (defeitos genéticos
hereditários e adquiridos, destruição mediada por anticorpos,
trauma mecânico, infecção dos eritrócitos, lesão tóxica ou
química, anormalidade dos lipídios da membrana da hemácia e
hiperesplenismo).
• Anemia por perdas sanguíneas (subdividindo-se em perdas
agudas e crônicas).
A contagem de reticulócitos é um exame essencial quando nos vemos
diante de um paciente anêmico e pensamos em classificar a anemia.
Raciocinando, é possível perceber que em situações de redução da
produção, as células precursoras das hemácias estão diminuídas no sangue
periférico, assim como aumentadas quando houver um excesso de
destruição e a medula óssea ainda estiver realizando sua função. Nas perdas
sanguíneas agudas, ocorre um pico de produção de reticulócitos devido ao
estímulo hipóxico produtor de eritropoetina, enquanto na perda crônica de
sangue ocorre redução da produção celular, pois um dos substratos
essenciais para a produção de novas células está sendo depletado
cronicamente, o ferro.
Fluxograma 3.1. Classificação das anemias quanto ao mecanismo
fisiopatológico.
Na prática clínica, nem sempre é tão difícil o diagnóstico diferencial de
anemia, haja vista a grande prevalência de anemia ferropênica no mundo.
Contudo, não podemos abdicar do raciocínio analítico tratando
empiricamente toda anemia com reposição de ferro, sob a pena de não
diagnosticarmos neoplasias malignas, doenças autoimunes e infecciosas,
além de não resolvermos as manifestações clínicas que decorrem da
anemia.
Outra forma de classificação divide as anemias de acordo com o volume
corpuscular médio do eritrócito, podendo ser:
Anemias
microcíticas (VCM
< 80 fL)
Ferropenia, anemia da inflamação ou da
doença crônica, talassemias, anemia
sideroblástica, saturnismo, deficiência de
B6, deficiência de cobre.
Anemias
normocíticas (80
Ferropenia, anemia da inflamação ou da
doença crônica, síndromes
mielodisplásicas, mielofibrose primária,
fL < VCM < 100
fL)
anemia aplásica, insuficiência renal
crônica.
Anemias
macrocíticas
(VCM > 100 fL)
Deficiência de vitamina B12 ou ácido
fólico, hepatopatias, tireoidopatias,
síndromes mielodisplásicas, etilismo,
anemia aplásica.
Abordagem diagnóstica
O paciente com síndrome anêmica pode se manifestar com os seguintes
sinais e sintomas independentes do diagnóstico etiológico:
• Astenia
• Palidez
• Dispneia
• Sopros cardíacos
• Palpitações
• Tontura
• Cefaleia
• Vertigem
• Lipotímia
Anamnese detalhada com pesquisa de doenças prévias, evolução dos
sintomas, pesquisa de perda crônica de sangue (história ginecológica),
sintomas gastrointestinais, investigação de hemólise, alterações
neurológicas, história dietética, história familiar e uso de fármacos é
importante. Da mesma forma, alterações encontradas no exame físico
podem sugerir etiologias específicas da anemia.
Quadro 3.1. Achados da anamnese e do exame físico que podem sugerir a
etiologia da anemia.
Achado da anamnese e
exame físico Etiologia sugerida
Pica ou alotriofagia (geofagia,
pagofagia, onicofagia e
amidofagia) – perversão
alimentar
Anemia ferropênica
Coiloníquia (unha em forma de
colher)
Anemia ferropênica
Queilite angular
Anemia ferropênica e anemia
megaloblástica
Neuropatia periférica
Anemia megaloblástica por
deficiência de vitamina B12
Hiperpigmentação cutânea Anemia megalobástica
Icterícia Anemia hemolítica
História de colelitíase Anemia hemolítica
Raça negra Doença falciforme
Dores osteoarticulares Doença falciforme
Úlcerasmaleolares
Doença falciforme ou
esferocítica
Facies em esquilo Talassemia
Telangiectasias, eritema
palmar, ginecomastia,
rarefação de pelos
Hepatopatia
Telangiectasias em
extremidades, lábios, nariz e
orelhas
Telangiectasia hemorrágica
hereditária
Linfonodomegalias com sinal
de alarme
Doenças linfoproliferativas
Fluxograma 3.2. Abordagem diagnóstica do paciente anêmico.
Referências
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Iron deficiency anaemia. Assessment,
prevention and control: a guide for program managers. Geneva: WHO/UNICEF/ONU,
2001.
2. HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011. p. 437-
445.
3. GREER, JP et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 13ª ed. Philadelphia, 2014. p. 587-616.
4. FAILACE, R et al. Hemograma Manual de Interpretação. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed;
2009. p. 106-116.
5. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 1-26.
6. GOLDMAN, L; SCHAFER, AI. Cecil Medicina. Tradução Angela Freitas, Cyro Festa Neto,
Fábio Fernandes, Morato Castro. 24ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014, p 1178-1188.
7. ELOY, FR; CERVANTES, MA. Diagnostic Approach to Hemolytic Anemias in the Adult.
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2015;37(6):423-425.
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
As anemias microcíticas apresentam VCM menor que 80 fL. Geralmente,
o HCM também encontra-se reduzido, menor que 28 pg, caracterizando as
hemácias como microcíticas e hipocrômicas. A avaliação do paciente deve
ser criteriosa, pois esse achado pode refletir desde condições prontamente
tratáveis, como anemia ferropriva, até condições raras e de manejo
potencialmente complicado, como talassemias.
Etiologia
A deficiência de ferro pode ser associada a várias causas, como aumento
da demanda por ferro, geralmente condicionado por perdas sanguíneas,
gravidez e hemólise intravascular com hemoglobinúria. Outra condição
também favorável ao desenvolvimento de anemia é o suprimento inadequado
de ferro, seja por restrição de dieta, por má absorção dos alimentos
(gastrectomias, doenças inflamatórias intestinais e doença celíaca), por
sangramento ginecológico ou gastrointestinal, estirão de crescimento na
puberdade etc. Ademais, fatores genéticos também podem conduzir a esse
quadro por meio da função anormal da transferrina em uma condição de
atransferrinemia congênita. Deve-se ressaltar que a anemia ferropriva é a
principal causa de anemia no mundo, especialmente em países em
desenvolvimento, nos quais o baixo investimento em saneamento básico e as
péssimas condições socioeconômicas são as principais causas dessa doença.
No que concerne ao diagnóstico diferencial de microcitose, defeitos em
fatores genéticos também podem ser apontados na ocorrência de anemia
sideroblástica e talassemias. Pode-se citar ainda a deficiência de cobre como
causa rara de anemia microcítica, com ferro sérico baixo, e níveis normais de
transferrina e ferritina.
Avaliação
As anemias microcíticas estão frequentemente associadas à deficiência
de ferro. Contudo, existem outras condições que podem convergir para
critérios de avaliação semelhantes, diferenciando-se por não apresentarem
reserva de ferro diminuída (Fluxograma 4.1).
A anemia ferropriva se caracteriza como principal diagnóstico de
microcitose e hipocromia, consequente da diminuição da síntese dos grupos
heme ou das cadeias globínicas. Os achados laboratoriais comumente se
caracterizam por:
• Ferro sérico menor que 30 µg/dL
• Hb 7-8 g/dL
• RDW elevado e poiquilocitose no esfregaço de sangue periférico
• CTLF aumentada
• IST reduzido e ferritina menor que 15 mg/dL
As manifestações clínicas associadas podem ser:
• Palidez
• Astenia
• Picacismo
• Escleras azuladas
• Alopecia
• Glossite atrófica
• Queilite angular
• Unhas quebradiças
Fluxograma 4.1. Abordagem diagnóstica de anemia microcítica.
Referências
1. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
2. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS, M.
A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª ed.
Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
As anemias macrocíticas apresentam o VCM elevado, acima de 98 fL,
podendo ser divididas em megaloblásticas e não megaloblásticas. Os
pacientes, geralmente, são assintomáticos; porém, em estados mais
avançados, apresentam sintomas comuns a qualquer síndrome anêmica.
É importante ressaltar que, embora a microscopia mostre hipercromicidade,
os macrócitos não são hipercrômicos de fato, uma vez que não apresentam
o CHCM elevado.
Etiologia
A anemia megaloblástica consiste na deficiência de vitamina B12
(cianocobalamina) ou B9 (ácido fólico), os quais atuam em conjunto na
síntese de timina. Desse modo, a síntese e, por conseguinte, a replicação do
DNA é inibida, mas a de RNA, não. Esse processo leva ao desenvolvimento
citoplasmático de uma célula que se encontra em baixa divisão mitótica,
resultando no aspecto megaloblastoide da linhagem eritrocítica.
A reticulocitose causa anemia macrocítica, tanto pela liberação de células
imaturas no sangue, quanto pelo consumo do estoque dos nutrientes citados
anteriormente.
Por fim, a anemia macrocítica não perniciosa pode ser causada por
etilismo, drogas (antirretrovirais, quimioterápicos, anticoncepcionais, entre
outras), hepatopatias, anticonvulsivantes, biguanidas, síndromes
mielodisplásicas ou tireoidopatias. Os mecanismos fisiopatológicos são
pouco conhecidos.
Avaliação
Após a interpretação do hemograma e constatado o VCM elevado, é
realizada a contagem de reticulócitos, caso estejam acima de 2% ou acima
do valor absoluto referencial, devem ser consideradas anemias por excesso
de destruição ou por perdas.
Caso não haja reticulocitose, analisa-se o sangue periférico para
classificar a anemia em megaloblástica ou não. Dois importantes achados
que confirmam a megaloblastose são a presença de neutrófilos
hipersegmentados (mais de cinco neutrófilos com mais de cinco lóbulos ou
um com mais de seis) e de macroovalócitos (eritrócitos macrocíticos de
formato oval). Baixas dosagens séricas de B12 e/ou folato confirmam o
diagnóstico de anemia megaloblástica.
Se a deficiência for de cianocobalamina, recomenda-se fazer avaliações
para excluir deficiência nutricional, disabsorção ou gastrite atrófica.
A deficiência de B12 associada à gastrite atrófica autoimune define anemia
perniciosa (AP), na qual a presença dos anticorpos anticélula parietal e
antifator intrínseco auxiliam na elucidação do diagnóstico. O paciente, em
alguns casos, pode apresentar desordens do sistema nervoso devido à
deficiência de B12, mesmo na ausência de anemia. Em consequência da
eritropoese ineficaz acelerada, pode-se encontrar LDH e bilirrubina indireta
elevadas. Se a causa for deficiência de folato, a coleta de anamnese é o
meio mais eficaz para confirmar diagnóstico, uma vez que o aumento das
necessidades (gravidez, hemodiálise, eritrodermia esfoliativa, entre outros),
dieta inadequada e o consumo de álcool e drogas (sulfas, pirimetamina,
metotrexate, anticonvulsivantes, entre outros) são as principais responsáveis
pela falta de B9. Se os níveis de B12 e folato estão normais, investiga-se as
etiologias de anemia macrocítica não megaloblástica já citadas no tópico
anterior.
Fluxograma 5.1. Abordagem diagnóstica da anemia macrocítica.
Referências
1. A’SOK, Antony C. Anemias megaloblásticas, In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis.
Cecil Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. Cap 170, p. 1417-1428.
2. FAILACE, Renato. Hemograma. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.91-94.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª
ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
4. HOFFBRAND, Victor A. Anemias megaloblásticas. In: KASPER, Dennis L. et al. (Org.).Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH; 2017. cap. 129, p. 2974-3012.
5. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Nas anemias normocíticas, o VCM se encontra entre 80 e 98 fL, mas a
hemoglobina se encontra abaixo da faixa adequada ao paciente.
Normalmente assintomático, o paciente que apresenta exames com anemia
normocítica deve ter uma avaliação cuidadosa, pois a anemia pode ser o
primeiro sinal de alguma enfermidade sistêmica, assim como uma doença
hematológica primária.
Etiologia
A anemia normocítica pode ter origem tanto pelo excesso de destruição
das hemácias quanto pela falta de produção dessas células, além do
hiperesplenismo e da perda aguda de sangue. Deve-se notar que o estágio
inicial de quase todas as anemias é normocítico, sendo aqui denotadas as
principais causas hiperproliferativas e hipoproliferativas.
Existem causas de origem congênitas (hemoglobinopatias,
membranopatias e eritroenzimopatias) e adquiridas de hemólise. Os
mecanismos de hemólise são diversos. Nesses casos, é necessário realizar
hematoscopia, testes diagnósticos e investigar o histórico do paciente para
infecções (Malária, Babesia, Bartonella, Clostridium, Rickettsia,
Haemophilus influenzae e HIV) e exposição a drogas (Quadro 6.2).
A anemia da doença crônica pode ter origem de condições inflamatórias,
infecciosas, neoplásicas malignas e outras condições sistêmicas. Contudo,
as anemias associadas a doenças renais, hepáticas e endócrinas não
apresentam os mesmos perfis de ferro das causadas por doenças crônicas,
devendo-se investigar a função desses órgãos em particular. Causas como
aplasia medular, infiltrações medulares, síndromes mielodisplásicas e
anemia sideroblástica devem ser diagnosticadas pela biópsia de MO
(Quadro 6.2).
Avaliação
As anemias normocíticas podem ter diversas causas, sendo necessária
uma abordagem clínica detalhada para se confirmar o diagnóstico
(Fluxograma 6.1 e Quadro 6.1).
A anemia da doença crônica (ADC), apesar de poder apresentar
microcitose, é a causa mais comum da maioria das anemias normocíticas
em adultos, e sendo feita a abordagem adequada, pode-se dispensar a
requisição de muitos exames. O paciente deve apresentar todos os seguintes
achados: anemia moderada (hemoglobina 9-11 g/dL), RDW normal, sem
células anormais circulantes e com doença crônica conhecida. Se tudo
conferir, pode-se presumir que seja ADC, devendo-se tratar a doença de
base e acompanhar o paciente. Recomenda-se a eritropoetina recombinante
se o paciente estiver sintomático e a causa não for neoplásica. Formulações
de ferro de alta disponibilidade têm demonstrado eficácia em casos
selecionados.
Fluxograma 6.1. Abordagem diagnóstica das anemias normocíticas.
Quadro 6.1. Investigação das anemias normocíticas hemolíticas e
hipoproliferativas.
Desordens hemolíticas
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
•Sangramentos, petéquias, púrpuras
•Alteração neurológica
•Lesão renal aguda
•Infecções
•Próteses valvares
•História medicamentosa
•Afogamento
•Trauma
HEMATOSCOPIA
• Drepanócitos, células em alvo,
policromasia, pontilhado basofílico –
anemia ou doença falciforme
•Esferócitos – esferocitose hereditária
• Eliptócitos, 25% das hemácias –
eliptocitose hereditária
• Células em cesto, corpúsculos de
Heinz – deficiência de G6PD
• Esquizócitos com plaquetopenia –
MAT
• Normais ou com policromasia
associadas a outras citopenias – HPN
Desordens hemolíticas
•Esferócitos com policromasia – AHAI
EXAMES COMPLEMENTARES
•Fibrinogênio, TP e TTPA
•Eletroforese de hemoglobina
•Teste da fragilidade osmótica
• Atividade de G6PD, atividade de
piruvatoquinase
• Citometria de fluxo de sangue
periférico
•Teste de Coombs direto
Redução da produção de hemácias
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
•Investigar anemia da doença crônica
EXAMES COMPLEMENTARES
• Ureia, creatinina, sedimento urinário,
proteinúria (24h), PTH, ultrassom renal
•TGO, TGP, TP, albumina
•T4 livre, TSH
•Ferro sérico, ferritina, TIBC, IST
•Eletroforese de proteínas séricas
•Mielograma, biópsia de medula óssea,
citogenética
Quadro 6.2. Etiologias das anemias normocíticas hemolíticas e
hipoproliferativas.
Desordens hemolíticas
CONDIÇÕES CONGÊNITAS
•Anemia falciforme
•Doença falciforme
•Esferocitose hereditária
•Eliptocitose hereditária
•Deficiência de G6PD
•Deficiência de piruvatoquinase
CONDIÇÕES ADQUIRIDAS
•Púrpura trombótica trombocitopênica
•Síndrome hemolítica urêmica
• Coagulopatia intravascular
disseminada (não leucemia promielocítica)
•Hemólise mecânica macrovascular
•Hemoglobinúria paroxística noturna
•Anemia hemolítica induzida por drogas
•Anemia hemolítica autoimune
Redução da produção de hemácias
CAUSAS PRIMÁRIAS
•Aplasia medular
•Síndromes mielodisplásicas
•Invasão medular
•Aplasia pura de série vermelha
CAUSAS SECUNDÁRIAS
•Doença renal crônica
•Doença hepática
•Tireoidopatia
•Anemia da doença crônica
•Anemia por deficiência de ferro
Referências
1. BRILL, John. R.; BAUMGARDNER, Dennis. J. Normocytic anemia. American family
physician, v. 62, nº 10, p. 2255–2264, 15 nov. 2000.
2. FORD, Jason. Red blood cell morphology. International Journal Of Laboratory
Hematology, 1 jun 2013. 351-357 p. v. 35. Disponível em:
<http://doi.wiley.com/10.1111/ijlh.12082>. Acesso em: 23 out. 2018.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª
ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
4. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
5. LUZZATO, Lucio. Anemias hemolíticas e causadas por perda sanguínea aguda. In:
KASPER, Dennis L. et al. (Org.). Medicina interna de Harrison. 19ª ed. Porto Alegre:
AMGH; 2017. cap. 129, p. 2974-3012.
6. PHILLIPS, J.; HENDERSON, A. C. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential
Diagnosis. American family physician, v. 98, nº 6, p. 354–361, 15 set. 2018.
7. RAZZAQ, S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. American family
physician, v. 74, nº 6, p. 991–6, 15 set. 2006.
8. SHORT, M. W.; DOMAGALSKI, J. E. Iron deficiency anemia: evaluation and management.
American family physician, v. 87, nº 2, p. 98–104, 15 jan. 2013.
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Eritrocitose, poliglobulia ou policitemia são termos que se referem ao
aumento da concentração normal da hemoglobina, valor que é calculado de
acordo com a idade e o sexo do paciente. Na prática diária, eritrocitose é
definida como hemoglobina acima de 16,5 g/dL e hematócrito acima de 49%
em homens, e hemoglobina acima de 16 g/dL e hematócrito acima de 48%
em mulheres. Várias podem ser as causas dessa condição, o que nos permite
classificá-la em dois tipos: poliglobulia absoluta e poliglobulia relativa.
Etiologia
A poliglobulia relativa é decorrente da hemoconcentração, como ocorre
em grandes queimados, ou que pode estar relacionada ao uso de diuréticos e
à desidratação. Ressalta-se que a alteração de valores em três exames
consecutivos tornam menos provável a hipótese de poliglobulia relativa.
Ainda é possível subdividir as poliglobulias absolutas em dois grupos:
poliglobulias absolutas primárias e secundárias. No primeiro grupo,
encontram-se a poliglobulia absoluta primária congênita, uma condição que
ocorre devido a alterações nos receptores de eritropoetina (EPO), e a
poliglobulia absoluta primária adquirida por mutação em genes de
tirosinoquinase, que recebe a denominação de policitemia vera (PV). Em
casos de estimulação hipóxica ou proliferação celular produtora de EPO,
devem ser avaliadas causas de poliglobulias secundárias.
Na Quadro 7.1, estão listados os principais dentre esses distúrbios.
Avaliação
Um paciente com poliglobulia manifesta-se clinicamente com sintomas
resultantes da hiperviscosidade, da hipervolemia e do hipermetabolismo, que
causam alteraçõesnos mais diversos sistemas do organismo. É importante
lembrar-se de sinais e sintomas como pletora facial, dor abdominal ou
torácica, turvação visual, parestesia, confusão mental, hemorragia e eventos
trombóticos. Prurido aquagênico, eritromelalgia e esplenomegalia são mais
indicativos de PV, enquanto hipovolemia, dispneia, tosse crônica, perda
ponderal, massas abdominais, hematúria e história de transplante,
principalmente renal, são mais indicativas de poliglobulias secundárias.
O diagnóstico etiológico é de extrema importância para a definição do
tratamento e do prognóstico, devendo seguir os passos descritos no
fluxograma.
Quadro 7.1. Etiologias da poliglubulia secundária.
Poliglobulia Secundária
CONGÊNITA
• Defeitos no mecanismo de
sensibilidade ao O²: mutação do gene VHL;
PHD2; HIF-2α
•Hemoglobina de alta afinidade
ADQUIRIDA
Associada à hipóxia ou a doenças
cardiopulmonares
•Doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)
• Shunt cardíaco da direita para a
esquerda
Poliglobulia Secundária
•Apneia obstrutiva do sono
• Síndrome obesidade-hipoventilação
alveolar (síndrome de Pickwick)
•Elevadas altitudes
• Intoxicação por monóxido de
carbono
Associada a doenças renais
•Pós-transplante renal
•Estenose de artéria renal
•Cistos renais
•Hidronefrose
Produção autônoma de EPO por tumores
•Carcinoma hepatocelular (CHC)
•Câncer de células renais
•Angioblastoma cerebelar
•Meningioma
•Tumores de paratireoides
•Feocromocitoma
•Leiomioma uterino
Associada a fármacos
• Administração de EPO ou de
andrógenos
Fluxograma 7.1. Abordagem diagnóstica da eritrocitose.
Referências
1. SPIVAK, J.L.. Myeloproliferative Neoplasms. New England Journal of Medicine. Baltimore,
p. 2168-2181. jul. 2017.
2. TEFFERI, A.; BARBUI, T.. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update
on diagnosis, risk-stratification and management. American Journal of Hematology.
Hoboken, p. 95-108. jan. 2017.
Capítulo 8
Introdução à Série branca
Denomina-se série branca o conjunto de elementos figurados do sangue
formados pelos leucócitos, os quais se podem subdividir em granulócitos e
agranulócitos. A principal função dessas células é participar dos mecanismos
da imunidade, seja ela humoral, como na produção de anticorpos pelos
linfócitos B, ou celular, como no ataque dos neutrófilos a bactérias, seja ela
inata ou específica.
Nesse contexto, a formação dessas células deriva de dois grandes grupos
de linhagem: mieloide e linfoide. A mieloide dará origem a dois grandes
grupos: um monocítico-macrofágico e outro de células granulares. As
principais células granulares são neutrófilos, eosinófilos e basófilos, cada
qual com função e direcionamento mais especializado. A linhagem
monocítico-macrofágica participa ativamente da imunidade inata por meio
dos macrófagos, como também da imunidade adaptativa, por meio da
ativação e modulação da resposta imune pela apresentação de antígenos.
Fluxograma 8.1. Origem esquemática das células da série branca.
A análise da quantidade dessas células no sangue periférico é feita por
meio do hemograma, o qual se compõe tanto da quantificação absoluta e
relativa dessas células, como também pela análise da morfologia na
hematoscopia. Na prática clínica, a avaliação qualitativa não é realizada na
maioria das vezes.
Quadro 8.1. Valores de referência de leucócitos no adulto.
Células da linhagem
branca Valores de referência
Neutrófilos 1.600-8.000/mm³
Eosinófilos 40-400/mm³
Basófilos 0-200/mm³
Linfócitos 1.000-4.500/mm³
Monócitos 100-1.000/mm³
Referências
1. OLIVEIRA, Raimundo Antonio Gomes. Hemograma: como fazer e interpretar. 2. ed. São
Paulo: Red Publicações; 2015.
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
O termo leucocitose refere-se a um aumento no número absoluto total de
glóbulos brancos. Do ponto de vista prático, é tradicionalmente classificada
de acordo com o grupo de glóbulos brancos que contribuem para um
aumento no número total de leucócitos. Portanto, pode ser causada por um
aumento na contagem de:
• Neutrófilos (neutrofilia)
• Linfócitos (linfocitose)
• Monócitos (monocitose)
• Eosinófilos (eosinofilia)
• Basófilos (basofilia)
• Células imaturas (blastos)
Uma combinação de qualquer um dos itens acima pode estar envolvida.
Fisiopatologia
A leucocitose pode ser uma reação a vários processos infecciosos,
inflamatórios e, em certos casos, fisiológicos (por exemplo, estresse,
exercício). Essa reação é mediada por várias moléculas, que são liberadas
ou reguladas positivamente em resposta a eventos estimulatórios.
Avaliação e etiologia
A leucocitose deve ser avaliada de acordo com o tipo de célula de
linhagem branca que contribui para um aumento do número absoluto de
leucócitos no sangue. Quando há neutrofilia, as seguintes condições
destacam-se como possíveis e mais frequentes etiologias:
Quadro 9.1. Etiologias de neutrofilia.
Infecções
bacterianas
São as causas mais comuns de neutrofilia,
podendo estar associadas a desvio à
esquerda.
Inflamação
Diversas doenças de caráter inflamatório
cursam com neutrofilia, incluindo doença
inflamatória intestinal, artrite reumatoide,
vasculite e IAM.
Medicamentos
Corticosteroides, filgastrina, trióxido de
arsênico, ácido transretinoico e carbonato
de lítio.
Síndrome de
Down
Lactentes com essa síndrome
frequentemente apresentam leucocitose
com neutrofilia, desvio diferencial para a
esquerda e blastos no sangue (distúrbio
mieloproliferativo) durante o período pós-
natal.
Redução do
pool marginal
Aumento de neutrófilos intravasculares por
diminuição da migração para os tecidos,
devido à administração de esteroides,
exercícios, administração de epinefrina e
outras situações estressantes (por exemplo,
trauma, dor intensa).
Desvio à esquerda
O desvio à esquerda pode ser definido como aumento de neutrófilos não
segmentados ou imaturos (mielócitos, metamielócitos e bastões) no sangue
periférico. Está associado principalmente a infecções bacterianas, quando
há consumo de neutrófilos, de modo que a medula óssea é estimulada a
liberar células imaturas.
Embora não seja comum, o desvio à esquerda também foi observado em
outras condições além da infecção bacteriana. Vários relatos o detectaram
após a aplicação de nutrição parenteral e corticosteroides, bem como após
hemorragia, anóxia, acidose metabólica e cirurgias.
Apesar das outras causas, é válido ressaltar que a hipótese de infecção
deve ser sempre considerada diante de um hemograma que mostre
leucocitose com desvio à esquerda, por ser a causa mais frequente e,
potencialmente, fatal.
Reação leucemoide
A reação leucemoide é um distúrbio hematológico, definido por uma
contagem de leucócitos superior a 25.000/mm³, mas, geralmente, não
ultrapassando o limite de 50.000/mm³, desencadeada por causas reativas
fora da medula óssea, sendo caracterizada por um aumento significativo de
neutrófilos no sangue periférico e desvio à esquerda. O diagnóstico
diferencial de reação leucemoide são leucemia mieloide crônica (LMC) e
leucemia neutrofílica crônica (LNC). No contexto da reação leucemoide, o
paciente geralmente não apresenta evidências clínicas e laboratoriais de
síndromes mieloproliferativas crônicas, como esplenomegalia, basofilia,
eosinofilia, hiperuricemia e alterações citogenéticas. Uma das mais
importantes causas de reação leucemoide são as infecções, especialmente,
em pacientes críticos.
Reação leucoeritroblástica
A reação leucoeritroblástica é definida pela presença de desvio à
esquerda e eritroblastos circulantes no esfregaço periférico. Geralmente,
ocorre devido à invasão da medula óssea por neoplasias malignas, fibrose
ou granuloma, mas pode ser decorrente de anorexia nervosa e hemólise
intensa. Na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de hemólise, a sua
presença é indicação para biópsia de medula óssea.
Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed.Porto Alegre: Artmed;
2013.
3. HONDA, Takayuki et al. Neutrophil left shift and white blood cell count as markers of
bacterial infection. Clinica chimica acta, v. 457, p. 46-53, 2016.
4. SAKKA, Vissaria et al. An update on the etiology and diagnostic evaluation of a leukemoid
reaction. European journal of internal medicine, v. 17, nº 6, p. 394-398, 2006.
Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Os neutrófilos representam 60-70% dos glóbulos brancos no sangue
periférico e são as primeiras células a migrar para sítios de infecção, para
desempenhar importante função na defesa contra vários patógenos.
Neutrofilia é definida como a contagem de neutrófilos acima do valor
absoluto de 7.000/mm³, considerando como referência 70% do valor
máximo de leucócitos (10.000/mm³). Os mecanismos envolvidos na
neutrofilia incluem:
• O aumento na produção medular
• A mobilização dos neutrófilos infiltrados nos tecidos para a
circulação
• A diminuição da saída de neutrófilos da circulação periférica para
os tecidos
Aproximadamente metade dos neutrófilos circulantes são
reversivelmente aderidos ao endotélio, de modo que os processos que
mobilizam esses neutrófilos podem elevar rapidamente a quantidade dessas
células na circulação. Doenças inflamatórias e infecciosas causam neutrofilia
por maior estímulo à produção medular (processo reativo), enquanto doenças
mieloproliferativas causam neutrofilia por produção de clones da linhagem
mieloide (processo autônomo).
Quando os leucócitos excedem 25.000/mm³, chama-se de reação
leucemoide, geralmente à custa de neutrófilos e por mecanismo reacional, a
qual pode ocorrer em infecções, inflamações sistêmicas importantes (ex.:
sepse, trauma, cirurgia, queimadura) ou outras condições que causem grande
estímulo à medula óssea. Quando os valores excedem 50.000/mm³ raramente
trata-se de reação leucemoide, devendo-se considerar principalmente causas
primárias. A hiperleucocitose é definida quando há mais de 100.000/mm³.
A neutrofilia com desvio à esquerda ocorre quando há elevação de
bastonetes e de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos,
mielócitos, promielócitos e mieloblastos), ocorrendo tipicamente em
infecções graves e em neoplasias oncohematológicas.
Etiologia
Pacientes assintomáticos com neutrofilia leve e persistente podem
consistir em uma variação da normalidade sem significado patológico
(prevalência de 2,5% da população). As causas com significado clínico são
geralmente infecciosas, inflamatórias ou primárias da medula óssea, mas
diversas outras condições podem estar associadas (Quadro 10.1). Infecções
são comuns e, caracteristicamente, têm melhora rápida após tratamento
correto. Algumas bactérias, como pneumococos, estafilococos e Clostridium
spp., associam-se à leucocitose. Apesar de a neutrofilia ser mais associada a
infecções bacterianas, alguns vírus, como os da família Herpesviridae,
podem causar neutrofilia, a qual é acompanhada de linfócitos atípicos
descritos na análise do esfregaço periférico. No entanto, para que se
estabeleça a inflamação como responsável pelo aumento de neutrófilos é
necessário ter o contexto clínico de doença inflamatória e excluir outras
causas para a neutrofilia.
Alguns medicamentos podem causar neutrofilia. Qualquer droga pode ser
suspeita, mas algumas, como corticoides, catecolaminas, lítio, fatores
estimulantes de colônia (filgastrina), ATRA e ATO são mais associados.
A depender do mecanismo do fármaco, a neutrofilia pode surgir após horas
(liberação de neutrófilos da medula) ou dias (reações alérgicas). A asplenia é
outra causa de aumento moderado de neutrófilos, podendo ocorrer após
esplenectomia cirúrgica ou “autoesplenectomia”, como ocorre na anemia
falciforme. Nesses casos, o paciente também apresenta trombocitose, por
não haver mais sequestro esplênico de plaquetas.
Todas as neoplasias mieloproliferativas e algumas neoplasias não
hematológicas podem apresentar com neutrofilia. As neoplasias não
hematológicas podem cursar com neutrofilia por invasão medular, por
inflamação crônica ou por síndrome paraneoplásica. Em neonatos e em
crianças, as doenças genéticas são importantes causas de distúrbios de
leucócitos, podendo cursar com neutrofilia, a citar a deficiência do fator de
adesão leucocitária, a neutrofilia crônica hereditária e a síndrome de Down.
Avaliação
A abordagem da neutrofilia deve inicialmente procurar fatores que
indiquem urgência terapêutica, que incluam instabilidade clínica, presença
de blastos e leucocitose acima de 100.000/mm³ com sintomas, esta última
condição podendo indicar necessidade de leucaférese de emergência para
prevenir complicações vaso-oclusivas de leucostase.
Seguindo a investigação diagnóstica, deve-se primeiramente diferenciar
os quadros reativos dos autônomos. Para essa distinção, exame clínico
detalhado, revisão do esfregaço periférico e exames laboratoriais são
importantes instrumentos. A presença de esplenomegalia pode sugerir
condição primária, como LMC, enquanto o achado de granulações tóxicas
nos neutrófilos, com vacuolização citoplasmática (corpúsculos de Döhle),
apontam para o diagnóstico de neutrofilia reativa. A pesquisa de provas
inflamatórias, como VHS e PCR, apesar de pouca especificidade
diagnóstica, é útil principalmente em pacientes com neutrofilia
assintomática.
Quadro 10.1. Etiologias de Neutrofilia.
Neutrofilia
CAUSAS PRIMÁRIAS
• Síndromes mieloproliferativas
(leucemia mieloide crônica, policitemia
vera e trombocitemia essencial)
•Neutrofilia hereditária
•Neutrofilia crônica idiopática
•Síndrome de Down
• Deficiência do fator de adesão
leucocitária
CAUSAS SECUNDÁRIAS
•Infecções
•Estados inflamatórios (trauma, infarto,
cirurgia, grandes queimados, doenças
inflamatórias autoimunes)
•Tabagismo
•Asplenia e hipoesplenismo
• Drogas (glicocorticoides,
catecolaminas, lítio, filgastrina, ATRA,
ATO)
•Neoplasias não hematológicas (invasão
medular, paraneoplasia)
Fluxograma 10.1. Abordagem diagnóstica da neutrofilia.
Referências
1. CHABOT‐RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 475-484, 2012.
3. WIDICK, Page; WINER, Eric S. Leukocytosis and Leukemia. Primary Care: Clinics in
Office Practice, v. 43, nº 4, p. 575-587, 2016.
4. CERNY, Jan; ROSMARIN, Alan G. Why does my patient have leukocytosis?.
Hematology/Oncology Clinics, v. 26, nº 2, p. 303-319, 2012.
Capítulo 11
Neutropenia
Introdução
A neutropenia é uma alteração do hemograma que ocorre com relativa
frequência, sendo definida como contagem de neutrófilos abaixo de 1.500
células/µL. Quanto à cronologia, classifica-se em:
Aguda
Quadro se resolve em alguns dias e é
normalmente decorrente do consumo dessas
células ou quando há algum problema na
produção.
Crônica
Neutropenia que se mantém por pelo menos
três meses. Como mecanismos associados,
temos redução da produção, aumento da
destruição ou maior sequestro esplênico
dessas células.
A maioria dos pacientes possui quadro leve (neutrófilos entre 1.000 –
1.500 células/µL) e não apresentam sintomas. Todavia, à medida que ocorre
uma maior queda da contagem celular, os pacientes apresentam maior risco
de manifestar, principalmente, infecções de pele, cavidade oral e vias
aéreas. Nesses casos, neutrófilos normalmente se encontram abaixo de 500
células/µL (neutropenia grave). Pacientes com neutrófilos entre 500-1.000
células/µL (neutropenia moderada) podem evoluir de forma assintomática
ou cursar com maior risco de infecções, dependendo de outros fatores além
da quantidade absoluta de neutrófilos.
Etiologia
Infecções
Infecções, principalmente durante a infância, podem cursar com
neutropenia autolimitada, que ocorre normalmente durante o período de
viremia e se mantêm por cerca de uma semana. Os agentes infecciosos mais
associados são os vírus (HCV, HBV, HIV e CMV), sendo necessária a
pesquisa de anti-HIV durante investigação. Alémdisso, pode ocorrer em
quadros bacterianos, ressaltando-se que se associa a pior prognóstico em
pacientes sépticos.
Drogas
Qualquer droga tem o potencial de induzir neutropenia, todavia algumas
possuem maior associação, como sulfametoxazol-trimetoprim, drogas
antitireoidianas, antipsicóticos, AINEs, entre outras. A incidência dessa
reação adversa aumenta com a idade, podendo evoluir gravemente pela
maior susceptibilidade desse grupo a infecções.
Congênitas
Dentro desse grupo estão diversas síndromes. As que cursam com
neutropenia exclusivamente são:
• Neutropenia étnica: caracterizada por quadro leve e crônico em
pacientes com descendência africana e mediterrânea. Decorre de
polimorfismos no gene DARC que conferem maior resistência à
infecção por malária em regiões endêmicas.
• Neutropenia cíclica: doença rara que cursa com episódios de
neutropenia recorrentes em intervalos normalmente constantes, os
quais variam de duas a cinco semanas. A maioria dos pacientes é
assintomática, todavia, durante o nadir dos neutrófilos pode haver
infecções e úlceras orais. Não possui risco de evolução para LMA.
• Neutropenia crônica grave: doença heterogênea, decorrente de
diversas mutações em genes de neutrófilos, sendo o principal gene
também associado à neutropenia cíclica. Anteriormente fatal, com
a administração rotineira de fator estimulador de colônias
granulocíticas, houve melhora do prognóstico. Há risco de
transformação para LMA.
Doenças autoimunes
A produção de anticorpos contra antígenos de neutrófilos pode ocorrer
em diversos contextos clínicos, desde reação transfunsional (neutropenia
aloimune) até neutropenia autoimune. Na prática clínica, não se faz
necessária a identificação desses anticorpos, principalmente em adultos,
sendo mais relevante o rastreio de doenças autoimunes sistêmicas que
podem cursar com neutropenia.
Outras causas
Síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas, metástases de tumores
sólidos podem apresentar neutropenia, devido à ocupação medular. Uma
entidade à parte que podemos destacar é a leucemia de grandes linfócitos
granulares (LGL), que pode estar associada com a síndrome de Felty.
Apesar de não cursarem com neutropenia isolada, as carências
nutricionais são outras causas relevantes no nosso contexto, principalmente
as deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, podendo ocorrer também
na deficiência de cobre. Devem-se ressaltar as síndromes de falha medular
como causa de neutropenia, especialmente a aplasia medular,
hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e algumas variantes das
síndromes mielodisplásicas.
Avaliação
Na maioria dos casos, a neutropenia é um achado incidental
autolimitado em pacientes assintomáticos, não necessitando de investigação
complementar. Todavia, quando ocorre de forma crônica ou grave deve ser
avaliada.
Inicialmente, deve-se avaliar se o paciente está com sinais de infecção.
Nessas situações, é aconselhado internar e iniciar antibiótico em todos
pacientes, de preferência com cobertura para antipseudomonas.
Histórica clínica e exame físico detalhados podem auxiliar nos possíveis
diagnósticos diferenciais (Quadro 1). Alguns aspectos relevantes que devem
ser levados em consideração são idade do paciente, alteração crônica
(presente em exames prévios), infecções de repetição (local de
acometimento, gravidade e frequência são dados importantes), história
familiar, história dietética, história patológica prévia (com foco em
neoplasias malignas e doenças autoimunes) e medicações utilizadas.
Quadro 11.1. Etiologias da neutropenia.
Neutropenia
CONGÊNITAS
•Neutropenia constitucional
•Neutropenia étnica
•Neutropenia familiar grave
•Neutropenia cíclica
•Anemia hemolítica autoimune
•Trombocitopenia imune
INFECCIOSAS
•Pós-infecciosas
•Sepse
•Infecções virais
AUTOIMUNIDADES
•Neutropenia autoimune primária
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Síndrome de Sjögren
•Esclerose sistêmica
•Cirrose biliar primária
•Síndrome Felty
MALIGNIDADES
•Leucemias agudas
•Síndromes mielodisplásicas
• Leucemia de grandes linfócitos
granulares
•Mieloma múltiplo
•Metástases de tumores sólidos
Neutropenia
NUTRICIONAIS
• Deficiência de vitamina B12 e ácido
fólico
•Deficiência de cobre
•Má nutrição
DROGAS (ANTIBIÓTICOS,
ANTIPSICÓTICOS, AINES)
Fluxograma 11.1. Abordagem diagnóstica da neutropenia.
Referências
1. BOXER, Laurence A. How to approach neutropenia. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 174-182, 2012.
2. GIBSON, Christopher; BERLINER, Nancy. How we evaluate and treat neutropenia in
adults. Blood, v. 124, nº 8, p. 1251-1258, 2014.
3. NEWBURGER, Peter E.; DALE, David C. Evaluation and management of patients with
isolated neutropenia. In: Seminars in hematology. WB Saunders, 2013. p. 198-206.
4. PALMBLAD, Jan et al. How we diagnose and treat neutropenia in adults. Expert review of
hematology, v. 9, nº 5, p. 479-487, 2016.
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
A linfocitose é um achado laboratorial frequente na prática médica. Para
sua análise, é fundamental considerar a idade do paciente, a história clínica,
a contagem total de linfócitos e os achados morfológicos no esfregaço
periférico.
De uma a duas semanas de vida até a puberdade, os linfócitos podem ser
as células predominantes na leucometria. A partir da adolescência e da idade
adulta, ocorre desvio desse predomínio para a contagem de neutrófilos. Em
crianças, o achado de linfocitose é na maioria das vezes benigno (≥ 7.000
/mm³ em menores de 12 anos deve ser, entretanto, um sinal de alerta). Por
outro lado, linfocitose em população adulta pode exigir uma avaliação
clínica pormenorizada, às vezes, com propedêutica para exclusão de
neoplasias malignas.
Avaliação e etiologia
Identificada a linfocitose no hemograma e avaliados os achados clínicos,
deve-se conduzir o diagnóstico diferencial tanto para causas benignas,
particularmente virais, doenças autoimunes, estresse transitório e
tabagismo, como também para desordens linfoproliferativas.
Inicialmente, por meio do esfregaço de sangue periférico, a linfocitose
deve ser classificada em linfocitose pleomórfica ou monomórfica.
A primeira é comumente associada a processos reativos, sendo nesses casos
demonstrados linfócitos de diferentes formas e tamanhos, por vezes com
morfologia atípica. Nestes casos, encontra-se comumente em associação
com infecções virais, como o exemplo clássico do EBV (mononucleose
infecciosa). A segunda, por sua vez, é mais sugestiva de neoplasias
linfoproliferativas (existem exceções, como infecção por Bordetella
pertussis e mulheres tabagistas).
Linfocitose ≥ 5.000 /mm³ em adulto com esfregaço periférico não
pleomórfico deve-se levantar a hipótese de leucemia linfocítica crônica
(LLC). A partir desse achado, a citometria de fluxo de sangue periférico
auxilia na diferenciação com outras causas. De acordo com os resultados,
não sendo LLC, pode ser necessária a realização de mielograma, biópsia de
medula óssea e/ou linfonodal, além de exames de imagem, de acordo com a
desordem linfoproliferativa aventada.
Existe uma condição considerada precursora de LLC que está presente
em mais de 4% da população > 40 anos denominada linfocitose B
monoclonal de significado indeterminado, cujo critério exige contagem de
linfócitos < 5.000 /mm³. Alguns casos podem progredir para LLC em uma
taxa de até 1-2% por ano.
Quadro 12.1. Etiologias de linfocitose.
Linfocitose
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
•Leucemia linfocítica crônica
• Linfocitose B monoclonal de
significado indeterminado
•Linfoma de Burkitt
•Linfoma de células do manto
•Linfoma folicular
•Síndrome de Sézary
•Leucemia de células T adultas
•Tricoleucemia
•Linfoma de zona marginal esplênica
•Linfoma linfoplasmacítico
•Leucemia prolinfocítica de células B e
T
•Neoplasia linfoproliferativa crônica de
células NK
DOENÇAS INFECCIOSAS
• Virais (EBV, CMV, caxumba, HSV,
influenza, adenovírus, hepatites, HIV,
rubéola, entre outras)
• Infecções bacterianas (TB, sífilis
secundária, doença da arranhadurado gato,
brucelose, tifo, B. pertussis, rickettsiose)
•Infestações parasitárias (toxoplasmose,
malária, babesiose)
MEDICAMENTOSAS
(HIPERSENSIBILIDADE)
DOENÇAS AUTOIMUNES (DOENÇAS DO
TECIDO CONJUNTIVO)
DOENÇAS ENDÓCRINAS
•Doença de Addison
•Hipertireoidismo
•Hipopituitarismo
Outros
•Tabagismo
•Vacinas
•Estresse (trauma, exercícios)
•Esplenectomia
Fluxograma 12.1. Abordagem diagnóstica da linfocitose.
Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 475-484, 2012.
3. JOHNSTON, A. et al. Distinguishing morphology of reactive versus abnormal neoplastic
peripheral blood lymphocytosis. Challenges illustrated by two proficiency testing surveys.
International journal of laboratory hematology, v. 38, nº 2, p. e41-e44, 2016.
4. KERN, Wolfgang et al. Monoclonal B-cell lymphocytosis is closely related to chronic
lymphocytic leukaemia and may be better classified as early-stage CLL. British journal of
haematology, v. 157, nº 1, p. 86-96, 2012.
5. STRATI, Paolo; SHANAFELT, Tait D. Monoclonal B-cell lymphocytosis and early-stage
chronic lymphocytic leukemia: diagnosis, natural history, and risk stratification. Blood, v.
126, nº 4, p. 454-462, 2015.
Capítulo 13
Linfopenia
Introdução
Em indivíduos adultos, o valor de referência mínimo para os linfócitos é
de 1.000/mm³. Contudo, é importante ressaltar que linfopenia superior a
500/mm³ em idosos sem sinais de alarme não precisa ser investigada, pois
esses pacientes possuem uma tendência natural à diminuição do número de
linfócitos.
Etiologia
Linfopenia é um achado laboratorial comum, pois está relacionada a
infecções, principalmente, por agentes virais. No entanto, pode ser causada
por inúmeras enfermidades, que podem ser classificadas em primárias e
secundárias. Nas causas primárias, encontramos as imunodeficiências
primárias que são caracterizadas por infecções graves e oportunísticas, além
de retardo do crescimento em crianças. As causas secundárias tendem a ser
mais agudas e reversíveis, podendo ser decorrentes de infecções,
medicamentos, doenças sistêmicas, malignidades, entre outras causas.
Avaliação
Em pacientes jovens com linfopenia persistente (< 1.000/mm³), é
necessário investigar o histórico recente de doenças infecciosas e analisar se
essas infecções poderiam sugerir alguma deficiência imunológica. Além
disso, doenças sistêmicas; uso prévio de medicamentos; desnutrição; abuso
de álcool e outros sinais/sintomas, como febre, perda de peso, sudorese
noturna, esplenomegalia, linfadenopatias, devem ser investigados.
Quadro 13.1. Etiologias da linfopenia.
Linfopenia
INFECÇÕES
• Virais (HIV, hepatites, influenza,
chikungunya, dengue)
•Bacterianas (tuberculose)
•Parasitárias (malária)
•Fúngicas
MEDICAMENTOS
•Corticosteroides
•Metotrexate
•Azatioprina
•Imunobiológicos
DOENÇAS SISTÊMICAS
•Doenças autoimunes (AR, LES)
•Insuficiência renal
•Insuficiência cardíaca
•Sarcoidose
MALIGNIDADES
• Doenças linfoproliferativas (Linfoma
de Hodgkin)
•Tumores sólidos
DESNUTRIÇÃO GRAVE/ANOREXIA
NERVOSA
ABUSO DE ÁLCOOL
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Fluxograma 13.1. Abordagem diagnóstica da linfopenia.
Referências
1. BRASS, Dawn; MCKAY, Pam; SCOTT, Fiona. Investigating an incidental finding of
lymphopenia. Bmj, v. 348, p. g1721, 2014.
2. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue
an abnormal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier,
2005. p. 923-936.
Capítulo 14
Eosinofilia e Eosinopenia
EOSINOFILIA
A eosinofilia é definida por contagem de eosinófilos ≥500/mm³. Essa
alteração laboratorial não é estabelecida pela porcentagem de eosinófilos
(menor que 5% do total de leucócitos em condições normais), porque essa
varia com a contagem total e a proporção de outras linhagens de leucócitos.
Alguns conceitos são importantes quando tratamos de eosinofilia
(Quadro 14.1):
Quadro 14.1. Conceitos de eosinofilia.
Eosinofilia leve 500 – 1.500/mm³
Eosinofilia
moderada
1.500 – 5.000/mm³
Eosinofilia
grave
> 5.000/mm³
Hipereosinofilia >1.500 mm³ com ou sem lesão de
órgão-alvo
Síndrome
hipereosinofílica
>1.500 mm³ (em duas ocasiões com
mais de 1 mês de intervalo entre as
contagens) e disfunção orgânica
atribuível a eosinofilia. Os principais
sítios afetados são pele, pulmões,
coração, TGI e SNC
É importante ressaltar que a contagem absoluta de eosinófilos não prevê
exatamente o dano aos órgãos, pois essas células habitam principalmente os
tecidos. Portanto, o acometimento orgânico deve ser analisado por avaliação
clínica e testes laboratoriais a depender do sistema afetado.
Outro ponto importante diz respeito ao grau da eosinofilia, que pode
ajudar a direcionar o diagnóstico, mas nunca o confirmar. Por exemplo:
eosinofilia > 1.500/mm³ é mais comumente observada em reações de
hipersensibilidade a drogas do que em quadros de asma.
Etiologia
Um ponto de fundamental importância na abordagem etiológica é a
diferenciação entre causas reativas e clonais.
A primeira condição é caracterizada pela proliferação de eosinófilos
maduros policlonais e pode ter como origem distúrbios benignos ou
malignos. Na segunda, os eosinófilos representam o clone maligno primário,
e os precursores podem ser encontrados no sangue periférico ou na medula
óssea. Se nenhuma evidência de clonalidade for determinada o paciente é
considerado portador de uma síndrome hipereosinofílica idiopática,
diagnóstico de exclusão em indivíduos com eosinofilia sustentada e lesão de
órgãos-alvo.
O Quadro 14.2 e o texto seguinte abordam algumas das causas mais
importantes de eosinofilia:
Quadro 14.2. Etiologias de eosinofilia.
Eosinofilia reativa
Infecções Parasitas (Strongyloides stercoralis,
Ascaris lumbricoides, Necator americanus,
Toxocara canis, Ancylostoma duodenale,
Schistosoma mansoni, Isospora belli), vírus
(HIV, HTLV), fungos (Coccidioides
immitis), bactérias (Mycobacterium
tuberculosis)
Medicamentos
Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas,
quinolonas, sulfas), AINES, antiepilépticos
(fenitoína, valproato), antidepressivos
(fluoxetina, amitriptilina), anti-
hipertensivos (IECA, betabloqueadores)
Neoplasias
Mastocitose sistêmica, tumores sólidos
(rim, adrenal, fígado, pâncreas), neoplasias
hematológicas (linfoma de Hodgkin, LLA
T)
Desregulação
imune
Sd. linfoproliferativa autoimune (ALPS),
Sd. hiper-IgE, granulomatose eosinofílica
com poliangeíte (anteriormente
denominada Sd. de Churg-Strauss),
sarcoidose, doença inflamatória intestinal,
doença relacionada à IgG4
Desordens
alérgicas
Rinite alérgica, asma, dermatite atópica,
aspergilose broncopulmonar alérgica
(ABPA)
Insuficiência
adrenal aguda
Considerar em pacientes com suspensão
súbita de corticoide
Eosinofilia clonal
Neoplasia mieloide/linfoide com rearranjo PDGFRα,
FDGFRβ, FGFR1 ou JAK-2 com eosinofilia
Leucemia eosinofílica crônica
Síndrome hipereosinofílica idiopática (SHE)
Hipereosinofilia linfócito-variante
Eosinofilia reativa
a) Infecções
A infecção helmíntica é a causa mais comum de eosinofilia em todo o
mundo. No geral, indivíduos que possuem residência em localidades
subdesenvolvidas ou que apresentam histórico recente de viagem para região
endêmica de determinado parasita têm uma alta probabilidade de ter
eosinofilia causada por infecções helmínticas.
Nas infecções por helmintos, a eosinofilia é geralmente mais pronunciada
no início da infecção, coincidindo com a migração larval através dos tecidos.
Os protozoários, em geral, não causam eosinofilia, com exceção de Isospora
belli e Sarcocystis spp.
Sintomas condizentes com acometimento de sistemas específicos
também podem guiar o diagnóstico para uma etiologia infecciosa. Esse fato
ocorre nas infecções por organismos que possuem ciclo pulmonar, como os
nematódeos, em que a doença pode manifestar-se com tosse, febrícula,infiltrados pulmonares transitórios e eosinofilia, quadro conhecido como
síndrome de Loeffler.
Embora o HIV isoladamente não seja uma causa importante de
eosinofilia (o esperado é a supressão da contagem de eosinófilos em
pacientes com infecções bacterianas e virais agudas), o status sorológico
deve ser avaliado.
b) Medicamentos
Os medicamentos são uma causa frequente de eosinofilia, devendo-se,
portanto, ser obtida uma história detalhada do uso de medicações.
A eosinofilia induzida por drogas pode ser assintomática e encontrada
incidentalmente, não exigindo necessariamente a cessação do fármaco
causador; entretanto, em casos de complicações órgão-específicas, como
nefrite intersticial aguda e pneumonia intersticial eosinofílica, deve-se
suspender o fármaco.
A síndrome DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic
symptoms) também merece ser lembrada quando se aborda eosinofilia
secundária a medicações, já que possui mortalidade de até 20% nos
pacientes acometidos. Suas manifestações têm início cerca de 4 a 12
semanas após o início do medicamento causador e incluem febre,
linfadenopatia, erupção cutânea e disfunção hepática.
c) Neoplasias
A eosinofilia pode ser encontrada em associação a várias neoplasias,
como descrita no contexto de carcinoma do rim, adrenais, tireoide, fígado e
pâncreas, mesotelioma e lipossarcoma.
A eosinofilia também pode resultar de malignidades hematológicas, a
saber: leucemia mieloide crônica, linfoma Hodgkin e linfomas de células T,
como a síndrome de Sézary e a leucemia/linfoma de células T do adulto.
d) Desregulação imune
Algumas síndromes de imunodeficiência e doenças autoimunes possuem
forte associação com eosinofilia.
Exemplos de imunodeficiências primárias associadas à eosinofilia
incluem síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) e síndrome hiper-
IgE, as quais devem ser consideradas particularmente na faixa etária
pediátrica e incluem manifestações de atopia, como dermatite atópica ou
alergia alimentar.
A granulomatose eosinofílica com poliangeíte (anteriormente
denominada síndrome Churg-Strauss) é uma vasculite que possui relação
com asma e eosinofilia. Indivíduos com essa enfermidade podem apresentar
infiltrados pulmonares migratórios, neuropatia periférica e acometimento
orgânico mediado por eosinófilos.
e) Desordens alérgicas
Eosinofilia também pode ser observada em rinite alérgica, dermatite
atópica e asma. Quando ocorrem isoladamente essas doenças geralmente não
cursam com contagem de eosinófilos > 1.500/mm³, sendo necessária
avaliação de outras condições nesses casos.
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) também se enquadra
nesse grupo de desordens e caracteriza-se pela presença de reação de
hipersensibilidade ao Aspergillus fumigatus, níveis elevados de IgE total e
específica, bronquiectasias e infiltrados pulmonares, manifestando-se
clinicamente como “asma refratária”.
Eosinofilia clonal
As causas de eosinofilia clonal devem ser aventadas a partir da não
identificação de causas reativas. A avaliação da clonalidade é feita segundo a
análise do cariótipo, citogenética por FISH ou biologia molecular, tornando a
abordagem mais complexa. Se nenhuma evidência de clonalidade for
encontrada, considera-se síndrome hipereosinofílica idiopática.
Existem quatro entidades importantes no grupo das eosinofilias de
origem clonal determinadas a partir de análise citogenética (mostradas no
Fluxograma 14.1)
Fluxograma 14.1. Abordagem diagnóstica da eosinofilia.
EOSINOPENIA
A eosinopenia é definida como uma contagem de eosinófilos <40/mm³.
Essa alteração pode ser encontrada em associação a eventos de estresse
agudo, sendo mediada por corticosteroides adrenais e epinefrina.
Em doenças infecciosas/inflamatórias a resposta envolve uma diminuição
persistente do número de eosinófilos circulantes, como consequência da
liberação de pequenas quantidades de fatores quimiotáticos na circulação e
sequestro de células nos tecidos. Nas infecções bacterianas, por exemplo,
pode-se encontrar leucocitose com eosinopenia.
Quanto a sua ocorrência em doenças sistêmicas, existem relatos na
síndrome de Cushing, no lúpus e na acromegalia. Também pode ser induzida
por drogas, desenvolvendo-se imediatamente após a administração de
corticotropina, corticosteroides, histamina ou epinefrina. Nesses casos, a
menos que haja administração contínua, o esperado é que a contagem de
eosinófilos retorne a níveis normais em poucos dias.
O termo anaeosinofilia se refere à ausência de eosinófilos no sangue
periférico. Em nosso meio merece destaque como etiologia o calazar, doença
infecciosa em que é descrita a associação entre pancitopenia e anaeosinofilia.
Outras causas são a febre tifoide e a deficiência de mieloperoxidase.
Quadro 14.3. Etiologias da eosinopenia.
Eosinopenia
•Infecções bacterianas
• Síndrome de Cushing, lúpus
eritematoso sistêmico, acromegalia
• Drogas: corticotropina,
corticosteroides, histamina, epinefrina
Anaeosinofilia
•Calazar
•Febre tifoide
•Deficiência de mieloperoxidase
Referências
1. CURTIS, C., OGBOGU, P. U. (2015). Evaluation and Differential Diagnosis of Persistent
Marked Eosinophilia. Immunology and Allergy Clinics of North America. Elsevier, 2015. p.
387–402.
2. FALCHI, L., VERSTOVSEK, S. Eosinophilia in Hematologic Disorders. Immunology and
Allergy Clinics of North America. Elsevier, 2015. p. 439-452.
3. GIL, H. et al. L’éosinopénie en 2018. La Revue de Medecine Interne. Elsevier; 2019. p. 173-
177.
4. HOFFMAN, R. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 17ª edição. Elsevier; 2018.
5. ZINI, G. et al. Abnormalities in leukocyte morphology and number. Blood and Bone Marrow
Pathology. Elsevier, 2011. p.247–261.
Capítulo 15
Monocitose e Monocitopenia
Introdução
O monócito é uma célula em transição entre a medula óssea e os tecidos.
Após migrar para um tecido específico, a célula se desenvolve como
macrófago e adquire características fenotípicas únicas, como as células de
Langerhans na pele, células de Kupffer no tecido hepático, histiócitos,
células mesangiais no rim e os osteoclastos no tecido ósseo. Pela sua baixa
concentração no sangue, além do seu tempo de vida prolongado e resposta
complexa a citocinas, a contagem de monócitos costuma ser pouco
previsível e geralmente acompanha a de outras linhagens.
Monocitose
Como em outras alterações hematimétricas, é importante avaliar o
esfregaço sanguíneo para distinguir a morfologia da célula e procurar outros
achados que tragam elucidação diagnóstica junto com os dados clínicos.
Monocitose reativa a doenças infecciosas e inflamatórias é o fenômeno
mais comum, sendo bem descrita sua associação a doenças granulomatosas.
No Brasil, a tuberculose sempre deve ser lembrada e investigada pela sua
prevalência. Monocitose é associada à elevação do risco cardiovascular em
alguns estudos, observando-se inclusive um aumento importante na
linhagem poucos dias após eventos isquêmicos.
Muitas neoplasias hematológicas apresentam monócitos neoplásicos.
Por isso, se houver persistência de monocitose e falha na correlação clínica,
é indicada uma melhor investigação.
Monocitopenia
Apesar de poder ocorrer em qualquer doença da medula óssea associada
à pancitopenia, a monocitopenia é característica da tricoleucemia. Também
pode ocorrer na leucemia linfocítica crônica, colagenoses, infecção pelo
HIV e neutropenia crônica. Pode aparecer transitoriamente após a
administração de alguns medicamentos, como glicocorticoides e interferon
α, e após procedimentos como radioterapia, quimioterapia e hemodiálise.
Quadro 15.1. Etiologias de monocitose e monocitopenia.
Monocitose
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
• Leucemia mieloide aguda
(mielomonocíticas e monocitoides)
•Leucemia mieloide crônica
•Síndromes mielodisplásicas
•Leucemia mielomonocítica crônica
•Linfoma (Hodgkin e não-Hodgkin)
•Neutropenia crônica
• Recuperação pós-quimioterapia
mielossupressora
•Anemia hemolítica autoimune
•Trombocitopenia imune
•Pós-esplenectomia
DOENÇAS IMUNES
•Artrite reumatoide•Lúpus eritematoso sistêmico
•Arterite temporal
•Poliarterite nodosa
•Sarcoidose
DOENÇAS INFECCIOSAS
•Tuberculose
•Micobacterioses atípicas
•Febre tifoide
•Endocardite bacteriana subaguda
•Sífilis
•Citomegalovírus
•Varicela-zóster
•Influenza
•Brucelose
DOENÇAS GASTROINTESTINAIS
•Doença hepática alcoólica
•Doença inflamatória intestinal
OUTROS
•IAM
•Bypass cardíaco
•Injúria térmica/maratonistas
Monocitopenia
•Tricoleucemia
•Infecção pelo HIV
•Uso de glicocorticoides, interferon α,
radioterapia (temporário)
•Aplasia medular
Referências
1. ARBER, Daniel A. et al. Wintrobe’s clinical hematology. Lippincott Williams & Wilkins,
2013.
2. BEUTLER, Ernst et al. Williams hematology. New York: McGraw-Hill, 2006.
3. BONILLA, Mary Ann; MENELL, Jill S. Disorders of white blood cells. Lanzkowsky’s
Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Academic Press, 2016. p. 209-238.
4. NETO, Abrahão Afiune et al. Monocitose é um Marcador de Risco Independente para a
Doença Arterial Coronariana. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 86, nº 3, 2006.
Capítulo 16
Basofilia e Basopenia
Introdução
Os basófilos são os granulócitos em menor quantidade no hemograma e
apresentam poucas funções conhecidas. Entretanto, a principal função
demonstrada até o momento é sua capacidade de se ligar à membrana
celular de parasitas, promovendo seu rompimento. Estão relacionados à
ativação das células Th2 durante infecções parasitárias e reações alérgicas.
Avaliação
Os basófilos representam cerca de 0-2% dos leucócitos totais. As
afecções basofílicas podem ter diferentes causas, sendo necessária a
avaliação clínica.
A basofilia e a basopenia devem seguir monitoramento e tratamento da
causa base. Assim, pacientes com essas alterações no leucograma seguem
manejo clínico da comorbidade associada.
Etiologia
Os distúrbios relacionados à basofilia possuem diferentes etiologias, que
possibilitam ser organizados em grupos para facilitar o raciocínio
diagnóstico. Alguns distúrbios neoplásicos, como síndromes
mieloproliferativas e leucemia basofílica, podem cursar com um aumento
no número de basófilos. Encontra-se basofilia também em pacientes com
choque anafilático, devido à liberação de mediadores para a circulação,
típico em reações de hipersensibilidade tipo I. Outra causa comum de
basofilia é o hipotireoidismo.
A basopenia é pouco comum e ocorre, principalmente, devido à
diminuição da produção de leucócitos pela medula óssea. Pode ser
encontrada em condições não patológicas, como ovulação e gravidez, ou
associada ao hipercortisolismo, como na síndrome de Cushing e em
situações de estresse. Além de poder ser encontrada em tratamentos com
medicamentos antitireoidianos (em casos de tireotoxicose) e também em
processos hemorrágicos.
Quadro 16.1. Etiologias de basofilia e basopenia.
Etiologia
BASOFILIA
Distúrbios neoplásicos
•Policitemia vera
•Leucemia mieloide crônica
•Leucemia basofílica
Hipersensibilidade tipo I
•Reação anafilática
Hipotireoidismo
BASOPENIA
•Tireotoxicose
• Ovulação/gravidez (pico de
progesterona)
•Hemorragia
•Síndrome de Cushing
•Imunossupressores
Quadro 16.2. Abordagem diagnóstica de basofilia e basopenia.
Investigação
BASOFILIA
História clínica e exame físico
•Síndrome consumptiva
•Prurido
•Lesões cutâneas
•Esplenomegalia
• História medicamentosa (reações
medicamentosas)
Exames complementares
•TSH, T4 livre
•Dosagem de IgE sérica, investigação
de doenças alérgicas (prick test, patch
test, RAST)
• Mielograma, biópsia de medula
óssea, citogenética (hipótese de doença
mieloproliferativa)
BASOPENIA
História clínica e exame físico
Exames complementares
• Aumento de cortisol (síndrome de
Cushing e estresse)
•Pesquisar β-HCG (gravidez)
•Aumento de LH (ovulação)
Referências
1. BAIN, Barbara J. Basophilic differentiation in transient abnormal myelopoiesis. Am J
Hematol, v. 91, n.8, p.847, ago 2016.
2. KANE, John P. Infectious Basophilia? Am J Hematol, v. 91, n.2, fev 2016.
3. LONDONO, Julián et al. Anafilaxia: estado del arte. Iatreia, Medellín, v. 31, nº 2, p. 166-
179, Jun 2018. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0121-07932018000200166&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 20
fev. 2019. http://dx.doi.org/10.17533/udea.iatreia.v31n2ª05
4. MIN, Booki. Basophils: what they ‘can do’ versus what theys ‘actually do’. Nat Immunol, v.
12, n.9, p. 1333-1339, dez. 2008.
5. SABOGAL-CUADRO, Pablo; ZAKZUK, Josefina. Prueba de activación de basófilos:
aspectos técnicos, metodológicos y su utilidad clínica. Rev. Fac. Med., Bogotá, v. 66, nº 3,
p. 447-457, Sept. 2018. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0120-00112018000300447&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 24
fev. 2019. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n3.61820.
Capítulo 17
Trombocitopenia
Introdução
Trombocitopenia é definida como a contagem de plaquetas inferior a
100.000/mm³. Existem quatro mecanismos causadores desse distúrbio
sanguíneo:
• Diminuição da produção de plaquetas: A produção plaquetária
pode ser afetada isoladamente ou em associação com outras
citopenias
• Aumento da destruição de plaquetas: A trombocitopenia ocorre
quando a destruição plaquetária excede a capacidade da medula
óssea de produzir mais desse elemento sanguíneo. Essa destruição
pode ocorrer por dois tipos de mecanismos, o imunomediado
(destaque para PTI) e o não imunomediado (destaque para MATs).
• Sequestro: Trinta por cento das plaquetas residem no baço. Essa
porcentagem pode aumentar com o crescimento desse órgão.
Nesses casos, a contagem desses elementos não costuma estar
inferior a 20.000/mm³ nem estar associados a sangramentos, exceto
se anormalidades hemostáticas estiverem presentes.
• Hemodiluição: Pode ocorrer quando o paciente recebe grande
infusão de fluidos não plaquetários. Por exemplo, uma infusão de
10 concentrados de hemácias pode resultar na queda de 50% no
número de plaquetas.
Avaliação
Sendo assim, é importante indagar sobre sangramentos, histórico familiar
de diátese hemorrágica, etilismo, uso de medicamentos (ácido valproico,
carbamazepina, cefalosporinas, clonazepam, heparina, hidroclorotiazida,
penicilinas, quinidina, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina), doenças
hepáticas, histórico de doenças endêmicas (arboviroses, malária,
leishmaniose visceral) e histórico sexual. Outros fatores que podem
colaborar com o diagnóstico diferencial são algumas alterações no
hemograma e no esfregaço periférico. A presença de esquizócitos pode
reforçar a hipótese de alguma MAT, como PTT ou SHU.
Neutrofilia/linfocitose sugere a possibilidade de trombocitopenia causada
por infecção. Além disso, a partir da hematoscopia, podemos suspeitar de
pseudotrombocitopenia quando visualizarmos a presença de aglomerados
plaquetários.
Quadro 17.1. Etiologias de trombocitopenia.
Trombocitopenia
DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DE
PLAQUETAS
• Congênita (púrpura amegacariocítica
congênita, anemia de Fanconi)
•Deficiência de B12 e folato
• Infecções (citomegalovírus,
parvovírus)
•Etilismo
• Desordens primárias da medula
(aplasia medular, síndromes
Trombocitopenia
mielodisplásicas, leucemias)
• Invasão medular (neoplasias sólidas,
linfoma, infecções)
•Pós-quimioterapia/radioterapia
DESTRUIÇÃO PERIFÉRICA
Imune
•PTI (trombocitopenia imune)
•Autoimunidades (lúpus eritematoso
sistêmico, artrite reumatoide)
• Medicamentos (heparina, quinina,
inibidor da glicoproteína IIb/IIIa,
ranitidina, vancomicina)
• Infecções (HIV, hepatites virais,
arboviroses, H. pylori)
•Desordens linfoproliferativas
•Trombocitopenia pós-transfusional
Não imune
•Microangiopatias trombóticas (PTT,
SHU, CIVD, Sd. HELLP, eclâmpsia)
• Superfícies vasculares anormais
(aneurismas, válvulas cardíacas, sd. de
Merritt-Kasabach)
•Hemofagocitose
SEQUESTRO
•Hiperesplesnismo
Trombocitopenia
HEMODILUIÇÃO
•Transfusão maciça
•Trombocitopenia gestacional
Fluxograma 17.1. Abordagem diagnóstica de trombocitopenia.
Quadro17.2. Abordagem diagnóstica de trombocitopenia.
Investigação da trombocitopenia
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
•Exposição sexual
•Avaliação de história medicamentosa
•Sintomas virais prévios
•Linfonodomegalia
•Hepatoesplenomegalia
•Artralgia/artrite
• Lesões cutâneas (placa eritematosa,
púrpura palpável, alopecia)
Hemograma e hematoscopia
•Presença de agregados plaquetários ou
satelitismo pseudotrombocitopenia
•Hemácias fragmentadas (esquizócitos)
 MAT
•Presença de células anômalas (blastos,
linfócitos de número/morfologia alterados)
 neoplasia hematológica
Exames complementares
• Marcadores de lesão hepática e
bioquímica
•Marcadores virais (HIV, HCV, HBV)
• Avaliação de autoimunidade (FAN,
fator reumatoide, anticardiolipinas, C3 e
C4)
Investigação da trombocitopenia
•Considerar doença linfoproliferativa e
investigar conforme suspeita (TCs, aspirado
medular, biópsia de linfonodo ou de medula
óssea)
Referências
1. STASI, Roberto. How to approach thrombocytopenia. ASH Education Program Book, v.
2012, nº 1, p. 191-197, 2012.
2. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue
an abnormal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier;
2005. p. 923-936.
3. WONG, Ellice Y.; ROSE, Michal G. Why does my patient have thrombocytopenia?.
Hematology/Oncology Clinics, v. 26, nº 2, p. 231-252, 2012.
Capítulo 18
Trombocitose
Introdução
A trombocitose é definida como aumento no número total de plaquetas
no sangue periférico, tendo como base o valor de referência de 450.000/mm³
sem influência de sexo e etnia. É, normalmente, um achado incidental no
hemograma.
Avaliação e etiologia
Cerca de 85% dos casos de trombocitose são decorrentes de uma causa
reativa e transitória. Esse processo ocorre de forma direta pela maior
liberação de trombopoetina ou de forma indireta por meio de reagentes de
fase aguda, como a interleucina-6, que também podem aumentar sua
produção. Como exemplo de trombocitose reativa, pode-se citar a
ferropenia, causada por deficiência nutricional de ferro, por perda sanguínea
ou por doença maligna subjacente.
Em algumas situações, esse achado pode se associar a causas clonais,
como doenças mieloproliferativas crônicas e síndromes mielodisplásicas,
sendo a diferenciação entre causas reativas e clonais a etapa mais importante
durante a abordagem de um paciente com trombocitose (Quadro 18.1).
A presença de leucocitose com desvio à esquerda (sem sinais de infecção),
basofilia, eosinofilia, elevação do hematócrito e/ou do número de eritrócitos
no hemograma pode sugerir doença mieloproliferativa crônica.
Ressalta-se que cerca de 2,5% da população pode ter trombocitose
fisiológica e que em alguns casos, raros, ela pode ocorrer devido a causas
congênitas, como mutações de ganho de função da trombopoetina ou no seu
receptor (MPL). Uma das suas consequências é o risco aumentado de
eventos trombóticos.
Quadro 18.1. Diferenciação entre trombocitoses reativas e clonais.
Reativa Clonal
Doença
sistêmica
Normalmente presente Ausente
Eventos
isquêmicos
Não Presentes
Trombose
arterial ou
venosa
Não Risco aumentado
Complicações
hemorrágicas
Não Risco aumentado
Esplenomegalia Não (normalmente) Até 40% dos pacientes
Esfregaço
periférico
Plaquetas normais Macroplaquetas
Função
plaquetária
Normal Alterada
Medula óssea
Aumento de
megacariócitos com
morfologia normal
Aumento de
megacariócitos com
formato gigante,
displásicos e clusters
de megacariócitos
Quadro 18.2. Etiologias de trombocitose.
Trombocitose
REATIVAS
•Infecções
•Processos inflamatórios
•Esplenectomia/hipoesplenismo
•Hemorragias
•Deficiência de ferro
• Drogas (corticoesteroides, filgastrina,
adrenalina)
•Malignidades (pulmão, mama, linfoma
de Hodgkin)
CLONAIS
•Trombocitemia essencial
•Policitemia vera
•Síndrome mielodisplásica com deleção
5q
•Citopenia refratária com sideroblastos
em anel e trombocitose
•Leucemia mieloide crônica
Fluxograma 18.1. Abordagem diagnóstica de trombocitose.
Referências
1. HARRISON, Claire N. et al. Guideline for investigation and management of adults and
children presenting with a thrombocytosis. British journal of haematology, v. 149, nº 3, p.
352-375, 2010.
2. SCHAFER, Andrew I. Thrombocytosis: When is an incidental finding serious? Cleveland
Clinic journal of medicine, v. 73, nº 8, p. 767, 2006.
3. SULAI, Nanna H.; TEFFERI, Ayalew. Why does my patient have thrombocytosis?
Hematology/Oncology Clinics, v. 26, nº 2, p. 285-301, 2012.
Capítulo 19
Pancitopenia
Introdução
Pancitopenia é definida como a redução absoluta simultânea das três
linhagens sanguíneas. É um achado comum na prática diária, estando
associada a diversas condições clínicas, benignas ou malignas. Como forma
de buscar uma maior especificidade, alguns autores determinam
pancitopenia como uma redução do nível de hemoglobina abaixo de 10
g/dL, neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ e plaquetas abaixo de 100.000/mm³.
Apesar de uma alteração relativamente comum e passível de ser encontrada
em qualquer especialidade, a grande maioria dos pacientes que possui
pancitopenia é encaminhada para hematologistas. Um estudo americano
revelou que nove de cada dez pacientes com essa síndrome, encontrados na
atenção primária, são referidos para um especialista.
Avaliação e etiologia
Como mencionado, a pancitopenia é um achado associado a diversos
contextos clínicos, tendo vasto leque de diagnósticos diferenciais. Desse
modo, o paciente pode se apresentar com sintomas decorrentes da doença
de base e/ou da própria pancitopenia (sintomas da síndrome anêmica,
infecções de repetição ou oportunísticas pela neutropenia e sangramentos
devido à plaquetopenia). Desse modo, uma forma de facilitar o raciocínio
clínico seria categorizar a pancitopenia em três grupos causais: medular,
periférico e misto (Quadro 19.1).
Quadro 19.1. Etiologias de pancitopenia.
Desordens de produção
HIPOPROLIFERAÇÃO MEDULAR
• Anemia aplástica (adquirida e
congênita)
• Drogas (quimioterápicos,
cloranfenicol, AINEs, antiepilépticos)
•Radioterapia
•Etilismo
• Parvovírus B19 (crise aplástica em
pacientes com anemias hemolíticas
congênitas)
•Hepatites virais (A, B e C)
•CMV
•HIV
•EBV
•Lúpus eritematoso sistêmico
OCUPAÇÃO MEDULAR
•Mielofibrose primária
•Leucemias agudas
• Discrasias plasmocitárias (mieloma
múltiplo, amiloidose)
•Tricoleucemia
• Metástases de tumores sólidos
(pulmão, mama e próstata)
•Neuroblastoma
•Tuberculose
•Sarcoidose
•Doença de Gaucher
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS
•Anemia megaloblástica (deficiência de
vitamina B12 e de ácido fólico)
•Deficiência de cobre
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS
Destruição Periférica
CITOPENIAS AUTOIMUNEs
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Artrite reumatoide
•Imunodeficiência variável comum
•Síndrome linfoproliferativa autoimune
HIPERESPLENISMO
•Cirrose hepática
•Insuficiência cardíaca congestiva
•Neoplasias hematológicas
•Hemoglobinopatias
•Infecções
Mistas
•Hemoglobinúria paroxística noturna
•Linfohistiocitose hemofagocítica
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Drogas
•Infecções
Durante a avaliação desses pacientes algumas características
observáveis e que podem sugerir alguma etiologia seriam:
Quadro 19.2. Características das principais causas de pancitopenia.
Etiologia Achados sugestivos
Anemia
aplásica
Hemácias macrocíticas no esfregaço;
reticulocitopenia
Etiologia Achados sugestivos
Infecções
Atentar para pacientes com hemólise
crônica que são mais susceptíveis à infecção
pelo parvovírus B19. Ademais, causas virais
tendem a ser reversíveis e transitórias (mais
comum na infância); uma exceção seria a
aplasia associada às hepatites virais. Em
regiões endêmicas, sempre avaliar
possibilidade de leishmaniose visceral.
Mielofibrose
primária
Avaliar presença de: perda de peso; astenia;
esplenomegalia; dacriócitos; reação
leucoeritroblástica; aspirado medular seco
(dry tap).
Doença de
Gaucher
Hepatoesplenomegalia, acometimentoósseo, sintomas neurológicos e retardo do
crescimento.
Anemia
megaloblásica
Macrocitose, neutrófilos hipersegmentados e
alterações neuropsiquiátricas. Atentar para
pacientes submetidos à gastrectomia e
etilistas.
Síndromes
mielodisplásicas
Macrocitose, anomalia de pseudo-Pelger-
Huët.
Doenças
autoimunes
Valorizar a história patológica pregressa e os
sinais/sintomas da doença de base. Atentar
para as drogas como causadoras de
citopenias e possível presença de síndrome
de ativação macrofágica em alguns casos.
Fluxograma 19.1. Abordagem diagnóstica da pancitopenia.
Referências
1. DEVITT, Katherine A.; LUNDE, John H.; LEWIS, Michael R. New onset pancytopenia in
adults: a review of underlying pathologies and their associated clinical and laboratory
findings. Leukemia & lymphoma, v. 55, nº 5, p. 1099-1105, 2014.
2. GNANARAJ, Jerome et al. Approach to pancytopenia: Diagnostic algorithm for clinical
hematologists. Blood reviews, v. 32, nº 5, p. 361-367, 2018.
3. WEINZIERL, Elizabeth P.; ARBER, Daniel A. The differential diagnosis and bone marrow
evaluation of new-onset pancytopenia. American journal of clinical pathology, v. 139, nº 1,
p. 9-29, 2013.
Capítulo 20
Esfregaço periférico
Apesar da automatização do processo de contagem de células
sanguíneas, a revisão sistemática dos achados do sangue periférico pelo
microscopista ainda permanece relevante. A análise do esfregaço periférico
é composta de três componentes principais:
• Confirmar os achados do hemograma, decorrentes da leitura
inadequada pelo método automático. Um exemplo seria a
contagem automatizada elevada de leucócitos pela presença de
células precursoras da linhagem eritroide que possuem núcleo.
• Revisar achados relevantes na série branca e plaquetária.
• Avaliar a morfologia dos eritrócitos, que leva em consideração
cinco aspectos:
• Formato das hemácias (poiquilocitose? Qual o tipo
dominante?).
• Tamanho das hemácias (também avaliado pelo VCM).
• Coloração: podemos ver por meio do CHCM se há hiper ou
hipocromia.
• Presença de inclusões citoplasmáticas. (pontilhado basofílico,
corpúsculos de Howell-Jolly e corpos de Döhle).
Manual do hemograma-135a
Figura 1. Esferócito
Causas: anemias hemolíticas autoimunes;
esferocitose hereditária; grandes queimados;
recém-nascidos.
Manual do hemograma-135b
Figura 2. Drepanócito
Causa: doença falciforme (SS, SC, Sβ-
talassemia).
Manual do hemograma-135c Figura 3. Hemácia macrocítica
Causas: anemia megaloblástica; etilismo;
síndromes mielodisplásicas; doenças
tireoidianas (hipotireoidismo).
• Arranjo das hemácias, que consiste na presença de aglutinação
ou de rouleaux.
Deve-se levar em consideração na análise dos resultados sugeridos pelo
esfregaço que este, como qualquer outro exame, está sujeito a falso-
positivos e falso-negativos. Essa acurácia vai depender de fatores pré-
analíticos, como preparação do paciente, coleta adequada da amostra de
sangue, armazenamento e transporte, preparação da lâmina de forma
correta; de fatores analíticos, que envolvem a técnica (processo
automatizado) e a experiência do analisador, sendo, portanto, sugerido que
este seja um técnico especializado.
Miniatlas de revisão
Manual do hemograma-136a
Figura 4. Esquizócitos
Causas: doenças do grupo das
microangiopatias trombóticas.
Manual do hemograma-136b
Figura 5. Policromasia
Causas: sugere presença de linhagens
eritroides imaturas, normalmente
reticulócitos.
Manual do hemograma-136c
Figura 6. Eritroblasto
Causas: liberação de precursores prematuros,
sendo encontrado em casos de fibrose
medular, hemólise intensa, infiltração
medular ou hematopoese extramedular.
Manual do hemograma-137a Figura 7. Neutrófilo
hipersegmentado
Causas: anemia megaloblástica e doenças
mieloproliferativas crônicas.
Manual do hemograma-137b
Figura 8. Blasto linfoide (hand
mirror)
Causas: Célula hand mirror é encontrada
principalmente em neoplasias linfoides,
como leucemia linfoblástica aguda e linfoma
de células T, mas não exclusivamente.
Manual do hemograma-137c
Figura 9. Bastonete de Auer
Causas: inclusão citoplasmática encontrada
em blastos mieloides.
Manual do hemograma-138a
Figura 10. Blastos de leucemia
promielocítica aguda variante
hipergranular
Manual do hemograma-138b
Figura 11. Blastos de leucemia
promielocítica aguda variante
microgranular
Manual do hemograma-138c Figura 12. Flower cell
Referências
1. ADEWOYIN, A. S. Peripheral blood film-a review. Annals of Ibadan postgraduate
medicine, v. 12, n. 2, p. 71-79, 2014.
2. BAIN, Barbara J. Diagnosis from the blood smear. New England Journal of Medicine, v.
353, n. 5, p. 498-507, 2005
3. FORD, Jason. Red blood cell morphology. International journal of laboratory hematology,
v. 35, n. 3, p. 351-357, 2013.
4. GULATI, Gene et al. Purpose and criteria for blood smear scan, blood smear examination,
and blood smear review. Annals of laboratory medicine, v. 33, n. 1, p. 1-7, 2013.
Apêndice
Quadro 1. Hemograma referência no adulto utilizado no livro.
 
ERITROGRAMA
Hemácias
Homens: 4,5 a 6,5 milhões/mm³
Mulheres: 4 a 5 milhões/mm³
Hemoglobina
Homens: 13 a 18 g/dL
Mulheres: 12 a 15,5 g/dL
Hematócrito
Homens: 40 a 54%
Mulheres: 36 a 45%
VCM
80 a 98 fL
HCM
27 a 32 pg
CHCM
32 a 36 g/dL
RDW
11 a 15%
 
 
LEUCOGRAMA
 % /MM³
Leucócitos
— 4.000 a 10.000
Neutrófilos
40 a 75 1.600 a 7.500
Promielócitos
0 0
Mielócitos
0 0
Metamielócitos
0 a 1 0 a 100
Bastões
0 a 5 0 a 500
Segmentados
40 a 75 1.600 a 7.500
Eosinófilos
1 a 5 40 a 500
Basófilos
0 a 2 0 a 200
Linfócitos
25 a 45 1.000 a 4.500
Monócitos
2 a 10 80 a 1.000
Blastos
0 0
 
 
PLAQUETOGRAMA
 % /MM³
Plaquetas
– 150.000 a 450.000
Reticulócitos
0,5 a 1,5 25.000 a 75.000
 
Quadro 2. Fatores de variação nos valores normais do hemograma.
 
 GLÓBULOS
VERMELHOS
GLÓBULOS
BRANCOS PLAQUETAS
Sexo e
idade
• Altera,
especialmente, a Hb
• Recém-nascido:
14-21 g/dL
• Altera,
especialmente, os
linfócitos
• Recém-nascido:
Leucocitose
Sem alterações
relevantes
 
Raça
Afrodescendentes:
diminuição da Hb de
1 g/dL, em média
Afrodescendentes:
neutropenia
moderada
Sem alterações
relevantes
Gravidez • Diminuição da
hemoglobina no 3º
trimestre:
hemodiluição
• Leucocitose
• Neutrofilia
(especialmente no 3º
trimestre)
 
Redução moderada
(especialmente no 3º
trimestre)
 
• Deficiência de
ferro
• Deficiência de
folato
Altitude
Poliglobulia
secundária, se
altitude extrema
Sem alterações
relevantes
Trombocitose, se
altitude extrema
Tabagismo
Poliglobulia
secundária
Leucocitose,
especialmente,
neutrófilos e
linfócitos
Sem alterações
relevantes
Cirrose
Anemia
• Hemodiluição
• Deficiência de
vitaminas
• Toxicidade do
álcool
• Deficiência de
EPO
• Hemólise
Neutropenia
• Hiperesplenismo
• Deficiência de
vitaminas
• Etilismo
 
Trombocitopenia
• Hiperesplenismo
• CIVD
• Deficiência de
vitaminas
 
Ritmo
circadiano
Sem alterações
relevantes
Variação entre a
noite/manhã, com
pico pela manhã
Sem alterações
relevantes
Esforço físico
Sem alterações
relevantes
Neutrofilia ou
linfocitose
regressiva rápida
Sem alterações
relevantes
Insuficiência
renal crônica
Anemia
• Diminuição de
EPO
• Diminuição do
tempo de vida das
hemácias
Sem alterações
relevantes
 
Sem alterações
relevantes
 
 
 
Table of Contents
Capa
Rosto
Créditos
Sumário
Introdução
Prefácio
Siglas
Apresentação
Colaboradores
1. Da coleta ao resultado do hemograma
2. Índices hematimétricos – Eritrograma
3. Introdução às Anemias
4. Anemias microcíticas
5. Anemias macrocíticas
6. Anemias normocíticas
7. Eritrocitose
8. Introdução à Série branca
9. Leucocitose
10. Neutrofilia
11. Neutropenia
12. Linfocitose
13. Linfopenia
14. Eosinofilia e Eosinopenia
15. Monocitose e Monocitopenia
16. Basofilia e Basopenia
17. Trombocitopenia
18. Trombocitose
19. Pancitopenia
20. Esfregaço periférico
Apêndice
	Capa
	Rosto
	Créditos
	Sumário
	Introdução
	Prefácio
	Siglas
	Apresentação
	Colaboradores
	1. Da coleta ao resultado do hemograma
	2. Índices hematimétricos – Eritrograma
	3. Introdução às Anemias4. Anemias microcíticas
	5. Anemias macrocíticas
	6. Anemias normocíticas
	7. Eritrocitose
	8. Introdução à Série branca
	9. Leucocitose
	10. Neutrofilia
	11. Neutropenia
	12. Linfocitose
	13. Linfopenia
	14. Eosinofilia e Eosinopenia
	15. Monocitose e Monocitopenia
	16. Basofilia e Basopenia
	17. Trombocitopenia
	18. Trombocitose
	19. Pancitopenia
	20. Esfregaço periférico
	Apêndice