Triglicerídeos TRABALHO

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Influência da dieta na concentração sérica de triglicerídeos
LUIZ DA ROCHA SOARES NETO
R3 CIRURGIA VASCULAR
INTRODUÇÃO
Principais lipídeos do plasma humano são colesterol, ésteres do colesteril, Triglicerídeos, fosfolipídios e ácidos graxos não-esterificados. 
Os lipídeos são substâncias insolúveis em água, transportados na forma de lipoproteínas, que podem ser divididas, de acordo com a sua densidade, em 5 classes: quilomícrons, lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), LDL, densidade intermediária (IDL) e alta densidade (HDL).
A função principal das lipoproteínas plasmáticas parece ser a de transporte dos triglicerídeos e do colesterol dos locais de origem – no intestino (origem exógena) e no fígado (origem endógena) – para os locais de armazenamento e utilização
Os TG e o colesterol entram no plasma na forma de partículas de lipoproteínas ricas em triglicerídeos (quilomícrons e VLDL) e sofrem mudanças intravasculares através da enzima lipase lipoprotéica, que hidrolisa os TG em ácidos graxos e monoglicerídeos
Variações muito grandes na dosagem do colesterol e triglicérides limitam sua utilização clínica 
Analíticas: relacionadas à metodologia e a procedimentos utilizados pelos laboratórios,
Pré-analíticas: quando relacionadas a fatores intrínsecos do indivíduo, estilo de vida (obesidade, idade, consumo de álcool, estresse, sedentarismo, tabagismo, entre outros), uso de medicação (drogas hipolipemientes), doenças associadas (diabetes, hipotireoidismo, entre outras), procedimento de coleta e preparo da amostra. 
Os fatores pré-analíticos, especialmente os de origem biológica (intraindividual, idade, sexo e raça) são os principais responsáveis pela variabilidade dos resultados
Segundo tabela de referência para a trigliceridemia desenvolvida pelo Consenso da Conferência do National Institute of Health sobre hipertrigliceridemia, valores de 500mg/dl são considerados anormalmente altos e devem sofrer futuras avaliações e ser tratados; 
Valores inferiores a 150mg/dl devem, geralmente, ser aceitos como normais.
Dosagens entre 150mg/dl e 500mg/dl representam um problema diferente, porque tais níveis estão associados a um risco de aproximadamente duas vezes para as doenças vasculares.
É recomendado um jejum de 12 a 14 horas antes da realização do perfil lipídico
Elevados níveis de triglicerídeos no soro estão associados com quatro condições patogênicas que aceleram a aterosclerose: 
Diminuição dos níveis de HDL no soro
Aumento das lipoproteínas remanescentes; 
Pequena elevação na LDL; 
Aumento das condições trombogênicas
O aumento dos triglicerídeos está associado ao risco de doenças cardiovasculares
A hipercolesterolemia é a causa direta da aterosclerose, enquanto a hipergliceridemia é mais bem vista como um marcador para o aumento do risco de doenças arteriocoronarianas
O NCEP recomenda que, além da análise das histórias clínicas pessoal e familiar, as dosagens de colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos sejam realizadas a cada 5 anos para a identificação de indivíduos com risco elevado de desenvolver uma doença arterial crônica (DAC) em pacientes com mais de 20 anos
OBJETIVO
USANDO MESMO METODO LABORATORIAL ANALIZOU-SE POSSIVEIS ALTERAÇÕES NOS NÍVEIS LIPÍDICOS A FIM DE QUESTIONAR A VALIDADE DO JEJUM DE 12 HRS ANTES DA COLETA SER SUFICIENTE PARA SE OBTER DOSAGENS FIDEDIGNAS COM O PERFIL DE CADA PACIENTE
MATERIAL E MÉTODO
ANALISADO SORO DE 29 PACIENTES COLHIDOS EM 2 DIAS DISTINTOS (2° FEIRA E 5°FEIRA DA MESMA SEMANA), COM JEJUM PREVIO DE 12 HRS
Os indivíduos selecionados foram pacientes ambulatoriais, homens (n = 17) e mulheres (n = 12), de idade entre 37 e 68 anos.
Foram dosados triglicerídeos, colesterol total e HDL-colesterol
Por meio da equação de Friedwald foi mensurado os níveis de LDL-colesterol e VLDL-colesterol (somente nos pacientes que apresentaram triglicerídeos com níveis inferiores a 400mg/dl).
Através dos resultados obtidos nas análises foram calculados as médias, o desvio padrão e a significância.
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
DISCUSSAO 
O aumento dos triglicerídeos é um distúrbio lipídico relativamente freqüente na prática clínica. 
Os níveis pós-prandiais de triglicerídeos aumentam dentro de duas horas (faixa de duas a dez horas) após a ingestão de alimentos, por isso recomenda-se jejum de 12 a 16 horas antes da coleta da amostra, pois pode haver uma variação de 25% a 50% entre os dias. 
A obesidade, o estresse agudo, a ingestão de álcool, as dietas com alto teor de gordura e doces, a gravidez, a estrogenoterapia, a terapia de glicocorticóides e um número considerado de doenças (diabetes, pancreatite aguda, síndrome nefrótica, gota e uremia, entre outros) aumentam consideravelmente os níveis de triglicerídeos. 
A hipertrigliceridemia é o distúrbio lipídico de mais fácil controle, pois os níveis de triglicérides podem ser satisfatoriamente controlados por mudanças nos hábitos de vida, dieta equilibrada, aumento da atividade física e restrição ao álcool. 
Raramente encontra-se isolada
Podemos concluir com este estudo, portanto, que os níveis séricos de triglicérides são sujeitos a flutuações entre os diferentes dias da semana, já que dependem do teor alimentar. 
Sendo assim, o jejum recomendado de 12 horas não é suficiente para relatar o real perfil lipídico do paciente. 
A avaliação dos lipídios deve sempre levar em conta fatores ambientais e individuais, por isso o paciente não deve ser medicado sem uma adequada interpretação de sua situação, devendo, se necessário, realizar novo exame em um dia da semana que esteja na sua rotina, sem excessos de alimentação e bebidas alcoólicas. 
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE – 2017
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Dislipidemia: prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite - 2019
FIBRATOS
São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados “Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α). 
Este estímulo leva ao aumento da produção e da ação da Lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e à redução da ApoC-III, responsável pela inibição da LPL. 
O estímulo do PPAR-α pelos fibratos também leva a maior síntese da ApoA-I e, consequentemente, de HDL. 
Reduz as taxas séricas de TG de 30 a 60% (redução mais pronunciada quanto maior o valor basal da TG)
Aumentam o HDL-c de 7 a 11%. 
Sua ação sobre o LDL-c é variável, podendo diminuí-lo, não o modificar ou até aumentá-lo. 
Os estudos clínicos demonstraram resultados inconsistentes com relação ao benefício da monoterapia com fibrato na redução dos eventos cardiovasculares.
 Em metanálise com 18 estudos e 45.058 participantes, a terapia com fibratos reduziu o risco relativo de eventos cardiovasculares em 10%, eventos coronários em 13%, sem benefício em mortalidade cardiovascular 
256 Análises retrospectivas destes estudos indicaram haver benefício maior quando foram selecionados pacientes com TG plasmáticos elevados (> 204 mg/dL) e HDL-c baixo (< 34 mg/dL) - No entanto, esta informação requer confirmação em estudos prospectivos.
Os efeitos do fenofibrato sobre a doença microvascular do paciente com DM 2 foram examinados em dois grandes estudos de forma isolada ou associado com a sinvastatina. 
O tratamento reduziu a incidência e a progressão da retinopatia, diminuiu micro e macroalbuminúria, e retardou a perda de função renal. 
Além disso, diminuiu as amputações, principalmente distais.
Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas. 
Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados, inicialmente, junto das medidas não farmacológicas (Grau de Recomendação: I; Nível de Evidência: A) e no tratamento da dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia (Grau de Recomendação IIa; Nível de Evidência: B).
É infrequente a ocorrência de efeitos colaterais gravesdurante tratamento com fibratos, levando à necessidade da interrupção do tratamento. 
Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. 
Raramente, observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. 
Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com gemfibrozila. 
Recomenda-se também cautela nas seguintes condições clínicas: portadores de doença biliar; uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada; pacientes com função renal diminuída; e associação com estatinas.
Considerando que genfibrozila não pode ser usada em associação com estatinas pelo risco de rabdomiólise, tratamento com genfibrozila pacientes com qualquer um dos seguintes critérios: 
a) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 200 mg/dL, HDL inferior a 40 mg/dL, refratários a tratamento dietético por pelo menos 3 meses e com confirmação laboratorial (pelo menos 2 determinações de cada exame com 2 semanas de intervalo); 
b) com intolerância ou refratários ao tratamento com estatinas e com triglicerídeos acima de 500 mg/dL (objetivando prevenção de pancreatite).
Serão também incluídos neste Protocolo de tratamento com os fibratos: fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato e bezafibrato para pacientes sem indicação de uso de estatinas e triglicerídeos acima 500 mg/dL (objetivando prevenção de pancreatite).
Em pacientes com triglicerídeos maiores que 500 mg/dL, adesão a dieta e exercícios e em uso de estatinas, estas podem ser combinadas para redução do risco de pancreatite aguda (especialmente com fenofibrato )
Serão contra-indicados os pacientes que apresentarem uma das seguintes condições: 
a) hipotireoidismo descompensado (TSH acima de 10 mcUI/mL); 
b) gestantes ou mulheres em idade fértil que não estejam utilizando pelo menos dois métodos contraceptivos seguros ou que não tenham contracepção definitiva; 
c) doença hepática aguda ou crônica grave (como elevação das transaminases mais de 3 vezes os valores normais, icterícia ou prolongamento do tempo de protrombina); ou 
d) hipersensibilidade ou evento adverso prévio conhecido ao medicamento ou a qualquer componente da fórmula
CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO 
O tratamento deve ser feito de modo contínuo. 
Mialgias durante o uso dos medicamentos, elevação de creatinofosfoquinase (CPK) 10 vezes acima do valor normal, aumento de AST-TGO/ALT-TGP 3 vezes acima do valor normal ou o surgimento de contraindicações determinarão sua suspensão.
Monitorização
Para usuários de estatinas e fibratos, provas de função hepática (aminotransferases/transaminases) e muscular (CPK) devem ser realizadas no início do tratamento, após 6 meses e toda vez que for alterada a dose do medicamento ou forem associados outros fármacos que aumentem o risco de toxicidade
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