Cuidados Iniciais do paciente intoxicado

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Cuidados Iniciais do paciente intoxicadoKaylaine Andrade
Animais Peçonhentos 
O que fazer no local 
1. Identifique o animal peçonhento, se possível, e ligue para o CIATox/SC.
2. Tire foto do animal ou guarde-o (mesmo que estiver morto) para fins de identificação.
3. Siga as instruções do plantonista do CIATox/SC. 
4. Lavar o local da picada somente com água e sabão.
5. Manter o acidentado em repouso. Se a picada tiver ocorrido no pé ou na perna, procurar manter a parte atingida em posição horizontal, evitando que o acidentado ande ou corra.
6. Dar água para a vítima beber, desde que seja consciente.
7. Levar o acidentado o mais rapidamente possível a um serviço de saúde.
Contaminação dos olhos 
· Lave imediatamente o olho acometido com água corrente ou soro fisiológico por 15 a 30 minutos sem interrupção.
· Realizar a lavagem no sentido medial para o lateral a fim de evitar comprometimento do outro olho.
· Remova lentes de contato se houver.
· Evite colocar jatos de água diretamente nos olhos, sempre na testa ou acima do nariz, deixando escorrer para os olhos evitando um trauma mecânico.
· Não utilize colírios, a não ser quando um médico prescrever.
· Em caso de muita dor devem ser utilizados analgésicos ou opioides intravenosos. 
Em caso de inalação 
· Remova a(s) vítima(s) para o ar fresco o mais rápido possível.
· Abra as janelas e as portas para melhorar a ventilação.
Caso haja contato com a pele 
· Remova a roupa contaminada imediatamente. 
· Utilize escola macia para retirar o resto de resíduos sólidos 
· Lave a área afetada com água corrente por 15 a 30 minutos, sempre usando luvas para sua proteção.
Em caso de ingestão 
· Remova qualquer produto restante na boca e entre em contato com o CIATox/SC – 0800 643 5252.
· NÃO induza vômitos.
· NÃO dê para a pessoa intoxicada ovos crus, sal, vinagre ou sucos de frutas cítricas para induzir vômitos ou neutralizar o veneno sem recomendação médica.
Abordagem inicial 
Inicialmente deve-se checar os sinais vitais do paciente 
1. Consciência
2. Frequência respiratória
3. Frequência cardíaca
4. Saturação de oxigênio 
5. Temperatura. 
6. Glicemia capilar 
Aqui pode-se aplicar o ABCDE e a escala de Glasgow 
 
Se a escala de Glasgow <8 e a frequência respiratória do paciente estiver abaixo do esperado deve-se realizar uma intubação com cânula endotraqueal. 
Segunda parte conseguir acesso venoso periférico
Obter um acesso venoso por veia periférica e de preferência com um cateter flexível calibroso. Se o paciente estiver em choque, deve-se, inicialmente, administrar solução cristaloide (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato) e, caso não haja resposta, utiliza-se um agente vasopressor (dopamina ou noradrenalina).
Em caso de HIPOGLIEMIA: Deve ser tratada com glicose hipertônica endovenosa.
Em caso de CONVULSÃO: Deve ser tratadas com benzodiazepinicos endovenosos. Caso não haja melhora com três doses, pode ser utilizado outro fármaco, preferencialmente fenobarbital via endovenosa.
Em caso de HIPERTERMIA: em pacientes intoxicados, a temperatura corporal nao diminui com o uso de antitérmicos. 
Entre essas medidas, consta a retirada das roupas do paciente, utilização de compressas de agua fria, gelo e ventiladores para aumentar a perda de calor.
Em caso de HIPOTERMIA: aquecimento com cobertores comuns ou térmicos e administração de sora fisiológico aquecido.
Em caso de BRADICARDIA: bradicardia, algumas vezes, sugere intoxicações especificas, e o tratamento deve ser iniciado somente se houver hipotensão decorrente de bradicardia acentuada. O uso de atropina e fundamental para reversão do quadro. 
Em caso de TRAQUICARDIA: A taquicardia habitualmente reflete mecanismos compensatórios simpáticos, e o tratamento consiste na identifição e na correçãoo do problema especifico. Os benzodiazepinicos sao efetivos no controle de taquicardias causadas por simpaticomimeticos e devem ser considerados de primeira escolha nesses casos.
Anamnese 
Em cerca de 50% dos pacientes que tentam suicídio fornecem informações falsos sobre o produto e a dose ingerida.
· Seu nome, Idade e Peso
· Comorbidades prévias 
· Medicações de uso contínuo como aqueles isentos de prescrição, os fitoterápicos e as vitaminas.
· Tipo de contato (cutâneo, oral, ocular, etc)
· Nome do produto envolvido. Se possível, tenha em mãos o rótulo ou embalagem.
· Quantidade do produto envolvida no acidente
· Circunstância do acidente
· Acidental ou intencional.
· Hora em que ocorreu a exposição.
· Local da ocorrência (residência, ambiente externo, etc).
· Sintomas que a vítima tenha apresentado.
Exame Físico 
· Ausculta cardíaca e pulmonar 
· Avaliação das mucosas 
· Avaliação da pele 
· Avaliação das pupilas 
· Teste neurológico 
· Hálito 
· Avaliação abdominal 
SINDROME SIMPATICOMIMÉTICA 
As principais manifestações clínicas da síndrome simpaticomimética ou adrenérgica incluem:
· arritmias cardíacas (principalmente taquicardias);
· hipertensão
· palidez
· midríase
· hipertermia
· Alucinações
· Diatorese
· Hiperreflexia
· convulsões;
· coma.
Os principais agentes envolvidos nas manifestações clínicas da síndrome simpaticomimética ou adrenérgica são: cocaína, teofilina, anfetaminas e derivados, cafeína, fenilpropanolamina, efedrina e estasy (MDMA).
SÍNDROME ANTICOLINÉRGICA
A síndrome anticolinérgica é caracterizada pelos seguintes achados clínicos:
· arritmias cardíacas 
· hipertermia;
· midríase
· rubor facial;
· pele e mucosas secas
· desorientação
· alucinações
· agitação
· sonolência
· convulsões;
· coma.
Os principais agentes envolvidos na síndrome anticolinérgica incluem: atropina, vegetais beladonados, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, relaxantes musculares e antiparkinsonianos.
SÍNDROME SEDATIVO-HIPNÓTICA OU OPIOIDE
As principais manifestações clínicas da síndrome sedativo-hipnótica ou opioide incluem:
· Miose
· constipação;
· depressão respiratória;
· bradicardia
· hipotensão
· Hipotermia
· sonolência
· coma.
Os principais agentes envolvidos nas manifestações clínicas da síndrome sedativo-hipnótica são: barbitúricos e benzodiazenínicos, opioides. 
Exames Complementares 
A necessidade de realização de exames complementares nas intoxicações depende da substância envolvida e, quando não houver essa informação, do quadro clínico do paciente. 
Entre os exames importantes, destacam-se:
• radiografia de tórax;
• radiografia de abdome;
• tomografia computadorizada de crânio;
•punção lombar, exames laboratoriais.
Radiografia de tórax 
É importante principalmente na investigação de broncoaspiração, pneumonite química e pneumomediastino (ruptura esofágica). Trata-se de um exame fundamental em todos os pacientes com diminuição do nível de consciência, ingestão de substâncias voláteis e produtos cáusticos.
Radiografia de abdome 
Pode ser útil na detecção de metais pesados, substâncias radiopacas ou pacotes contendo drogas.
Tomografia computadorizada de crânio 
É fundamental no diagnóstico diferencial de pacientes com alteração do nível de consciência.
Punção lombar 
É importante, também, como instrumento no diagnóstico diferencial de pacientes com alteração do nível de consciência.
Os exames laboratoriais, em caso de paciente intoxicado, são:
1. Hemograma
2. Glicemia
3. eletrólitos;
4. Exame de função renal 
5. Exame de função hepática 
6. Coagulação 
7. Gasometria Arterial 
Tratamento 
Exposição Gastrointestinal 
As medidas ainda são controversas e não existe nada que justifique algumas medidas tomadas. Recomenda-se que seja realizada quando tiver uma dose muito alta ou até mesmo letal em um tempo hábil. 
1º CASO
Quando se tem conhecimento que o paciente ingeriu uma substância tóxica em menos de 1 hora e não tem nenhuma contraindicação. 
Atitude: lavagem gástrica podendo usar carvão ativado posteriormente ou não. 
2º CASO
Quando o paciente ingeriu uma substância tóxica a muitas horas, porém ele toma antidepressivos tricíclicos, carbamazepina e anticolinérgicos. 
Atitude: Pode ser realizada a lavagem gástrica, pois esses medicamentos retardam o esvaziamento gástrico.Como realizar a lavagem gástrica?
Tipo de Sonda
· A lavagem gástrica pode ser realizada com sonda orogástrica ou nasogástrica.
· A vantagem da sonda orogástrica é o fato de ser mais calibrosa, o que facilita a retirada das substâncias tóxicas. No entanto, é um procedimento menos aceito pelos pacientes. 
· Na maioria das situações, utiliza-se uma sonda nasogástrica, que deve ser o mais calibrosa possível para facilitar a remoção do toxicante
Posição do paciente
A posição ideal para utilização da sonda nasogástrica é o decúbito lateral esquerdo com a cabeça em nivel inferior ao corpo, para diminuir a probabilidade de aspiração do conteúdo gástrico. Deve-se explicar ao paciente como será o procedimento, a fim de que colabore para a passagem da sonda e não se sinta agredido. Se o paciente estiver comatoso, é recomendado realizar a intubação antes da lavagem gástrica.
Como saber o comprimento
Para a colocação da sonda nasogástrica, faz-se uma estimativa de seu comprimento (lóbulo da orelha, ponta do nariz, apêndice xifoide). 
Etapas
1. Coloca-se lidocaína gel na extremidade distal e na narina escolhida. 
2. Durante a colocação, flexiona-se o pescoço do paciente e pede-se para engolir. 
3. Deve-se confirmar a localização adequada da sonda antes de prosseguir no procedimento de lavagem gástrica.
4. Insufla-se ar por meio de uma seringa, ao mesmo tempo em que se ausculta a região epigástrica. Em certos países, existem songas radiopacas, e a confirmação da correta localização da sonda pode ser radiológica, uma medida mais segura.
5. Em adultos, uma lavagem gástrica bem-sucedida necessita de 6 a 8L de líquido (soro fisiológico ou água), que devem ser administrados em pequenas quantidades (máximo 250mL), visto que volumes maiores podem empurrar o toxicante para o duodeno. Cerca de empurrar de 24 a 30 vezes o liquido. 
6. Em crianças, utiliza-se 10mL/kg até o máximo de 250mL e repete-se esse procedimento várias vezes (mínimo 8 vezes).
7. O volume retornado na lavagem gástrica sempre deve ser próximo ao volume ofertado e é importante observar atentamente o conteúdo que retora na procura de restos do agente tóxico.
Carvão Ativado
O carvão ativado apresenta grande capacidade de adsorver várias substâncias tóxicas, diminuindo sua absorção sistêmica. 
Vias de Administração
Pode ser administrado por via oral ou pela sonda nasogástrica. 
Como há cada vez menos indicações para a lavagem gástrica, muitas vezes utiliza-se apenas uma dose de carvão ativado por via oral, que pode ser diluído em água, suco ou outros líquidos para facilitar a ingestão.
Dose
A dose de carvão ativado recomendada é de 1g/kg de peso, diluindo-se cada 1g em 8mL de líquido, com dose máxima de 50g no adulto. 
Doses elevadas de carvão ativado podem induzir ao vômito e facilitar a broncospiração. Nas situações em que a lavagem gástrica é realizada, utiliza-se a sonda para administrar o carvão.
Etapas: 
• utiliza-se um frasco tipo almotolia (frasco utilizado no hospital para álcool 70%) e, por meio de um funil, coloca-se a quantidade desejada de carvão ativado e, posteriormente, de liquido;
• mistura-se o carvão ativado e o líquido por, pelo menos, 1 minuto para formar uma solução homogênea;
• fecha-se o frasco, coloca-se um conector (pedaço de mangueira de oxigênio), conecta-se na sonda nasogastrica e procede-se a infusão.
Irrigação intestinal 
É utilizada em pacientes que ingeriram pacotes contendo drogas, ou grande quantidade ferro ou metais pesados. É realizado para diminuir a absorção dessas substâncias. 
Etapas: 
Uma solução (polietilenoglicol) é administrada por meio de sonda nasogástrica a uma taxa de 2.000mL/hora, com o objetivo de recuperação do líquido por via retal, realizando uma limpeza mecânica do trato gastrintestinal.
Alcalinização urinária 
A alcalinização urinária, com o objetivo de manter o pH em torno de 7,5 a 8, faz com que os ácidos fracos sofram ionização, diminuindo sua reabsorção renal e aumentando a sua eliminação.
Etapas:
1. Para se obter uma alcalinização, pode-se utilizar bicarbonato de sódio na dose de 1 a 2mEq/kg 
2. seguido de dose suficiente para manter o pH urinário no nível desejado, inicialmente 0,5mEq/kg/h. 
3. Deve-se monitorar também o pH sanguíneo para evitar a alcalemia excessiva (não ultrapassar o pH de 7,55).
A alcalose faz com que o ion potássio migre para o espaço intracelular, por isso a hipocalemia é uma complicação frequente. Dessa forma, deve-se também monitorar os níveis séricos de potássio e realizar a reposição, se necessário.
exsanguinitransfusão ,
A exsanguinitransfusão é a remoção de uma quantidade de sangue do paciente intoxicado e reposição com igual quantidade de sangue total. O processo é repetido de 2 a 3 vezes.
Raramente é indicado, mas pode ser útil no tratamento de hemólise maciça, metemoglobinemia, sulfemoglobinemia ou em toxicidade neonatal. As complicações incluem reações transfusionais, hipocalcemia e hipotermia.
Plasmaférese
A plasmaférese consiste na centrifugação do sangue para eliminação do plasma juntamente com toxinas. O plasma original do paciente é substituído por plasma fresco e solução salina.* Há relatos de seu uso em casos de intoxicação por tiroxina, mas com resultados duvidosos. Trata-se de um procedimento raramente utilizado.
Antídoto 
Existem milhões de substâncias que podem ocasionar intoxicações, mas existem apenas 30 antídotos. 
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