Anamnese Adolescente

Prévia do material em texto

FILIAÇÃO:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Pratica alguma religião? Qual?
Nome do Pai:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Pratica alguma religião? Qual?
Telefone:
Escolaridade:
Telefone:
Escolaridade:
Anamnese Adolescente
Data de nascimento:
Local de nascimento:
Já repetiu? ( )S ( )N
IDENTIFICAÇÃO:
 
Nome do adolescente:
Sexo: ( ) F ( ) M
Escola:
Escolaridade:
Estuda em qual horário?
Estado:
OBS:
OBS:
OBS:
OBS:
OBS:
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Sexo: ( ) F ( ) M
Relação:
Relação:
Relação:
Relação:
Relação:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
IRMÃOS:
 
Quantos irmãos o adolescente possui no total?
Quantos meio-irmãos?
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
ENDEREÇO E CONDIÇOES DE RESIDÊNCIA: 
A criança mora em casa ou apartamento?
É próprio ou alugado?
Endereço:
Bairro:
Quem mora com o adolescente?
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Nome:
Cidade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Parentesco:
Qual motivo?
Qual motivo?
Por quanto tempo?
Qual motivo?
Por quanto tempo?
Qual?
Com que frequência?
Qual motivo?
Por quanto tempo?
USO DE SUBSTÂNCIAS:
Faz acompanhamento médico? ( ) S ( ) N 
Faz uso de medicamento de uso contínuo? ( ) S ( ) N 
Já fez terapia antes? ( ) S ( ) N 
Já usou drogas? ( ) S ( ) N 
Faz uso de cigarro ou álcool?
OBS.:
Chupa dedo:( ) S ( ) N Quando?
Quando?
Quando?
Quando?
Quando?
Já conversaram sobre o assunto? ( ) S ( ) N 
Com que idade?
SEXUALIDADE:
Tem algum relacionamento? ( ) S ( ) N 
Demonstra curiosidade em relação a sexualidade? ( ) S ( ) N 
Já fez sexo? ( ) S ( ) N (resposta dos pais)
Já fez sexo? ( ) S ( ) N (resposta do adolescente) 
Onde e com quem busca informações sobre o assunto?
COMPORTAMENTOS:
Rói unhas: ( ) S ( ) N Quando?
Tique: ( ) S ( ) N Qual?
Manias: ( ) S ( ) N Qual?
Gagueira: ( ) S ( ) N 
Qual atitude diante desses comportamentos?
Possui algum Hobbie? ( ) S ( ) N 
Pratica esporte? ( ) S ( ) N 
Possui amigos? ( ) S ( ) N 
Onde? 
Como é a relação com eles?
Trabalha ou já trabalhou antes? ( ) S ( ) N 
Medo excessivo diante de alguma situação, objeto, animal ou pessoa?
OBS.:
ANTECEDENTES:
Há caso de doença mental na família? ( ) S ( ) N Grau de parentesco:
Algum familiar fez ou faz tratamento com psicólogo? ( ) S ( ) N Grau de parentesco:
Excesso de brigas?
AMBIENTE FAMILIAR:
 
Excesso de competição?
Relacionamento entre os irmãos?
Ciúmes?
Relacionamento entre os pais? 
Há comparações entre filhos?
Como é relacionamento dos pais com o adolescente? (Afetuoso, distante, super-protetor, autoritário)
Como é a personalidade do adolescente em casa? (Agressiva, passiva, tímida, extrovertida, aciosa, depressiva, isolada)
OBS.:
 
Alguém dorme junto?
Quem o faz dormir?
Qual seu humor ao acordar?
Reação dos pais:
Tem episódios de sonambulismo? ( ) S ( ) N
Acorda gritando? ( ) S ( ) N
Range os dentes? ( ) S ( ) N
SONO:
 
Onde dorme? 
Quando começou a dormir desta forma?
Como acorda?
Procura os pais durante a noite? ( ) S ( ) N 
Qual horário costuma ir dormir a noite?
Dorme durante o dia?
Fala/conversa durante o sono? ( ) S ( ) N
Possui fobias noturnas? ( ) S ( ) N
Pesadelos constantes? ( ) S ( ) N
Como é o sono (agitado/tranquilo, acorda muitas vezes)?
OBS.:
LINGUAGEM:
 
Esboçou primeiros sorrisos com que idade?
Troca letras ao falar? ( ) S ( ) N Quais?
Língua presa? ( ) S ( ) N 
Gagueira? ( ) S ( ) N Quando começou?
Em quais momentos a gagueira se manifesta?
OBS.:
Com que idade falou as primeiras palavras?
Compreende o que as pessoas falam? ( ) S ( ) N 
Atende quando chamam seu nome? ( ) S ( ) N 
DENTIÇÃO:
( ) Atrasada ( ) Normal ( ) Adiantada
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
 
Com que idade sustentou a cabeça?
Com que idade engatinhou? 
Com que idade andou?
Algum acidente relevante?
Tem tendências a cair?
Qual mão costuma usar para pegar os objetos?
Sempre foi esta ou houve alguma mudança?
 
OBS.:
Com que idade se sentou sozinho?
Como engatinhou?
Houve interrupções?
SAÚDE:
Vacinação está em dia? ( ) S ( ) N
Toma algum medicamento de uso diário? ( ) S ( ) N 
Faz algum tratamento médico? ( ) S ( ) N 
Já esteve internado? ( ) S ( ) N 
Já fez alguma cirurgia? ( ) S ( ) N 
Problemas respiratórios? ( ) S ( ) N 
Já sofreu fraturas? ( ) S ( ) N 
Enxerga bem? ( ) S ( ) N 
Problemas de audição? ( ) S ( ) N 
Costuma adoecer com facilidade? ( ) S ( ) N 
OBS.:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
Idade:
SOCIABILIDADE:
 
Costuma morder? ( ) S ( ) N
Costuma bater? ( ) S ( ) N
A criança costuma brincar? ( ) S ( ) N 
Tem amigos? ( ) S ( ) N 
Quais brinquedos prefere ao brincar?
Quais brincadeiras prefere? 
Assiste TV? ( ) S ( ) N 
O que gosta de assistir?
O que os pais veem na TV com a criança por perto?
Gosta de ouvir histórias? ( ) S ( ) N
Gosta de passear? ( ) S ( ) N
Faz algum esporte? ( ) S ( ) N
Como costuma se comportar quando está com outras crianças (lidera, segue o líder, isola-se)? 
OBS.:
 
Reação dos pais:
Como?
Qual a idade dos amigos?
Quantas horas por dia?
Quais?
Quais suas preferencias?
Qual?
SEXUALIDADE:
 
A criança já apresentou alguma curiosidade sexual? ( ) S ( ) N Qual a idade?
Qual foi a reação dos pais?
OBS.:
Desde quando? Qual?
Desde quando? Qual?
Motivo:
Motivo:
Qual?
Onde?
Consultou oftalmologista? ( ) S ( ) N 
Consultou otorrino? ( ) S ( ) N 
Qual doença?
DEMANDA INICIAL:
 
O que motivou a procura pelo atendimento?
Quando começaram os sintomas?
Como está sendo o desenvolvimento desses sintomas? Mudaram ou permanecem iguais?
Houve encaminhamento médico? ( ) S ( ) N 
Qual nome do médico?
Houve encaminhamento da escola? ( ) S ( ) N 
Qual nome da escola?
OBS.:
image1.png