AULA 4 E 5 - CRESCIMENTO DE CÂMARAS CARDÍACAS

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MARIA JULIA S PASSERINI - LVIII 
BASES DIAGNÓSTICAS EM CARDIOLOGIA 
ECG NO CRESCIMENTO DE CÂMARAS CARDÍACAS 
SOBRECARGAS ATRIAIS 
 
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA 
Qualquer entidade que produza um aumento das pressões de enchimento do 
lado direito pode levar a um aumento volumétrico do átrio direito. Dentre as 
causas​ estão: 
● Disfunção da valva tricúspide (leva a um enorme aumento do átrio direito) - 
atrapalha o esvaziamento do átrio direito em casos de estenose ou permite 
que haja um retorno de sangue do ventrículo para o átrio em casos de 
insuficiência  
● Disfunção da valva pulmonar 
● Disfunções da valva mitral em estágio avançado - haverá hipertensão 
pulmonar que irá sobrecarregar o átrio, pois a hipertensão do leito arterial 
pulmonar dificulta a ejeção de sangue do ventrículo direito, o que 
consequentemente congestiona o átrio direito  
● Hipertensão pulmonar - pelos motivos já citados acima (ocorre em doenças 
como DPOC e embolia pulmonar) 
● Forame oval patente  
● Tetralogia de Fallot  
● Atresia tricúspide  
● Persistência do canal arterial  
● Anomalia de Ebstein - consiste na implantação baixa da valva tricúspide 
com redução da cavidade do ventrículo direito e aumento da cavidade do 
átrio direito 
 
Características 
Na Sobrecarga Atrial Direita (SAD), o ​vetor médio do Átrio Direito desloca-se mais                         
para frente e para direita e sofre um aumento de sua amplitude​. Assim, é a                             
onda P que nos possibilita analisar as alterações causadas no ECG pelo aumento                         
da cavidade atrial direita. As modificações da onda P são observadas                     
principalmente em DII ​e ​V1​. A parte inicial da onda P corresponde a                         
despolarização do átrio direito, enquanto a parte final corresponde à                   
despolarização do átrio esquerdo. 
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Devido a isso, observa-se os seguintes achados eletrocardiográficos:  
 
ONDA P 
Tem sua ​amplitude aumentada​ (maior que 2,5 mm em DII e VI) e apresenta 
morfologia ​apiculada​ (P pulmonale) nas derivações DII, DIII, aVF e V1. Além disso, 
o vetor médio da onda P desvia-se para a direita, com ​desvio de seu eixo maior 
que 75 graus​ (normal: +30 a +70 e média de 55 graus). Em ​V1 ​com porção 
positiva inicial com área maior que 60 ms.mv e > 1,5 mm 
COMPLEXO QRS  
Tem sua ​amplitude aumentada em V2​, sendo​ três vezes maior que em V1 
(Sinal de Peñaloza-Tranchesi) - isso é explicado explicado pela anteriorização do 
átrio direito que está aumentado no tórax, atuando como barreira para o 
impulso elétrico 
ONDA Q 
Quando presente nas precordiais direitas sem ​evidência​ de infarto prévio nas 
paredes septais (pois após infarto, há ocorrência de onda Q), é sinal de 
sobrecarga atrial direita. 
RELAÇÃO P E SEGMENTO PR 
Razão P / seg PR ​menor que 1​ (índice de Macruz) 
 
OBS.:​ Mesmo estando aumentado de volume, a ativação do átrio direito acaba 
antes que se inicie a ativação do átrio esquerdo; ou seja, a sobrecarga atrial direita 
não alarga a onda P 
 
Fórmula do Cor Pulmonale crônico 
Desvio da onda P além de +60° (negativa em aVL), alta em DII, DIII e aVF e com 
amplitude maior em DIII do que em DI. 
 
 
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SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA 
Qualquer entidade que produza um aumento das pressões de enchimento do 
lado esquerdo podeM levar a um aumento volumétrico do átrio esquerdo, como: 
● HAS (causa mais comum) - leva geralmente a uma hipertrofia ventricular 
esquerda, o que dificulta a ejeção de sangue do ventrículo esquerdo, o que 
acarretará em uma sobrecarga do átrio esquerdo 
● Disfunção sistólica do VE - o coração perde sua força contrátil, ocorre em 
IAM, insuficiência aórtica grave, miocardiopatia dilatada. Há uma elevação 
da pressão dentro da câmara por aumentar o volume sanguíneo residual 
dentro da câmara após cada sístole 
● Estenose aórtica, estenose mitral, miocardiopatia hipertrófica, persistência 
do canal arterial, coarctação da aorta 
 
Entre os achados eletrocardiográficos, temos: 
ONDA P  
● Aumento da​ duração​ da onda P (mais que 0,12 segundos) - como a 
despolarização do átrio esquerdo é representado pelo final da onda P, 
quando há aumento atrial esquerdo é possível observar um aumento da 
sua duração. 
● Em relação a​ morfologia​, a onda P assume aspecto bífido na sobrecarga 
atrial esquerda. Nas derivações DI e DII é possível observar a onda P com o 
aspecto bífido e com entalhos que estão separados por um intervalo de 
mais de 0,03 segundos. 
● Um sinal muito específico é o ​Índice de Morris​ caracterizado pela área 
negativa da onda P em V1 maior que 40 mm x ms  
● Outra alteração que a onda P sofre é o​ desvio de seu eixo elétrico para a 
esquerda​ (entre -30° e +45°) 
RELAÇÃO P E SEGMENTO PR 
Razão P / seg R ​maior que 1,6​ (índice de Macruz) 
SINAL DE SODI-PALLARES 
Complexos QR, Qr, qR ou qRS em V1 
 
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SOBRECARGAS VENTRICULARES 
As sobrecargas ventriculares são resultado da hipertrofia ou da dilatação dos 
ventrículos. Em relação ao ECG, as alterações na parede ventricular repercutem 
no complexo QRS, alterando sua amplitude.  
 
Dica: Para crescimentos ventriculares, olhar a amplitude de QRS 
 
Algumas observações 
Ativação ventricular - ​Amplitude máxima do complexo QRS em pacientes com 
eixo normal é de 5 a 20 mm no plano frontal, e de 10 a 30 mm nas precordiais.​ 
● Duração máxima do complexo QRS normal deve ser menor que 120 ms.​ 
● Eixo normal do QRS é de -30 a +120º  
 
Padrão Strain - ​Depressão do segmento ST em derivações precordiais direitas;​ 
● Inversão de onda T 
● É um marcador de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e de prognóstico 
adverso em alguns estudos populacionais 
 
Depressão intrinsecóide - ​Tempo de ativação ventricular 
● Medida entre o início do QRS e o ápice da primeira onda “R”​ 
 
 
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SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA 
As repercussões no ECG são menos sensíveis que as do VE, uma vez que o ECG é 
quase uma representação exclusiva da atividade do VE. Com isso, para que a 
sobrecarga do VD se manifeste no ECG ele deve estar muito sobrecarregado. As 
principais causas são:  
● Patologias da valva tricúspide e da valva pulmonar  
● Comunicação interatrial  
● Comunicação interventricular  
● Tetralogia de Fallot  
● Hipertensão arterial pulmonar (ocorre em situações de tromboembolismo 
pulmonar, DPOC)  
Os principais critérios de sobrecarga ventricular direita dependem da voltagem do 
complexo QRS. 
 
Critérios de Voltagem  
São exclusivos das derivações precordiais. Observa-se um ​aumento da onda R em 
V1 e V2​ e/ou sua​ diminuição em V5 e V6​, com o ​oposto acontecendo com a 
onda​ ​S​.  
 
Tempo de ativação ventricular e Padrão Strain  
O aumento do tempo de ativação ventricular para ​maior que 50 ms​ e a​ presença 
do segmento ST com Padrão Strain ​(presença de infradesnivelamento do 
segmento ST com onda T negativa e assimétrica) também podem acompanhar a 
sobrecarga do VD. São visualizados em ​V1​ e​ V2​. 
 
Desvio do eixo do QRS  
Por consequência da mudança da orientação dos vetores resultantes, observa-se 
um​ desvio do eixo​ médio da despolarização ventricular para​ direita​.  
● O vetor médio do QRS fica entre +120° e +180° (DI será sempre negativo). 
● Morfologia qR em V1 e padrão rS de V1 a V6 
 
  
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Critérios diagnósticos para a hipertrofia ventricular direita 
 
*Observar critérios de ​Sokolow​ e ​Lewis 
 
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA 
O ventrículo esquerdo é a cavidade de maior massa cardíaca. Assim, o complexo 
QRS​ é uma demonstração quase exclusiva da despolarização do ventrículo 
esquerdo. Isso ocorre pois os dois são ativados simultaneamente, os vetores 
gerados pela menor massa do VD são anulados por aqueles gerados pelo VE. Isso 
dificultaanalisar a sobrecarga ventricular esquerda no ECG, uma vez que ela já é 
dominante. Portanto a massa do VE precisa estar consideravelmente aumentada 
para gerar uma alteração eletrocardiográfica. As causas mais comuns são: 
● Miocardiopatia hipertrófica  
● HAS  
● Estenose aórtica  
● Coarctação da aorta  
● Insuficiência aórtica  
● Insuficiência mitral  
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A despolarização ventricular na presença de hipertrofia segue a mesma 
sequência da ativação de um coração normal. A diferença consiste nos vetores 
resultantes que terão amplitudes maiores. Consequentemente haverá ​aumento 
da amplitude​ do complexo ​QRS​. Haverá ​aumento das ondas R nas derivações 
DI, aVL, V5 e V6 e das ondas negativas S em aVR, V1 e V2​. 
 
A diretriz brasileira de ECG da SBC recomenda o uso dos critérios para considerar 
um aumento de ventrículo esquerdo:  
● Índice de Sokolow-Lyons  
● Critério de Romhilt-Estes  
● Índice de Cornell  
● Índice de Cornell modificado (pouco uso na prática)  
● Índice de Gubner (pouco uso na prática)  
● Índice de Lewis (pouco uso na prática) 
OBS.:​ Valorizar: relação RV5/RV6 > 1 ​ 
 
 
 
Índice de Sokolow-Lyons  
É o mais antigo e mais conhecido. O critério é positivo se a soma da onda S em V1 
com a onda R em V5 (ou V6) for maior que 35mm. Soma-se as amplitudes. 
S de V1 + R V5 ou V6 ≥ 35 mm 
 
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Índice de Cornell  
Baseia-se no sexo do paciente. Deve-se somar a onda R em aVL com a onda S em 
V3. Se o resultado for maior que ​28 mm em homens​ e​ 20 mm em mulheres​, o 
índice será considerado positivo. 
S em V3 + R aVL > 28 mm (homens) e 20 mm (mulheres) 
 
Escore de Pontos: Critério de Romhilt-Estes  
Consiste em um grupo de critérios que associa diversas alterações relacionadas ao 
aumento do VE no traçado. De acordo com o peso de cada alteração foram 
atribuídas pontuações diferentes. Os ​3 critérios maiores recebem 3 pontos cada​, 
o ​critério intermediário recebe 2 pontos​ e os​ 2 critérios menores recebem 
apenas 1 ponto​ cada. Se a soma de todos for igual a 4 pontos, a presença de 
sobrecarga de VE é provável. Valores maiores ou iguais a 5 já confirmam o 
diagnóstico. São eles: 
 
Critérios Maiores  
- Índice de Morris:​ a presença de sobrecarga atrial esquerda pode ser um 
indício de que haja acometimento ventricular esquerdo, pois, elevações de 
pressões no interior do VE são transmitidas para o AE retrogradamente. 
Esse critério só é válido quando não há estenose mitral (causa sobrecarga 
de AE sem alterações em VE)  
 
- Critérios de voltagem do QRS:​ observa-se nas derivações horizontais; se a 
onda R em V5 (ou em V6) ou a onda S em V1 (ou V2) for superior ou igual a 
30mm o critério será positivo. Nas derivações frontais, o critério será positivo 
se qualquer onda R ou S for maior que 20mm 
 
- Padrão Strain​: está relacionado a uma alteração secundária da repolarização 
ventricular consequente às alterações da despolarização. A onda T tende a 
manter sua assimetria, porém assume uma polaridade oposta à do 
complexo QRS associado. Este padrão de inversão assimétrico da onda T é 
chamado de strain. Pode ser observado em V5, V6, DI e aVL. O paciente não 
pode estar utilizando medicamentos digitálicos (digoxina), caso esteja, o 
critério valerá apenas 1 ponto.  
 
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Critério Intermediário  
- A sobrecarga do VE intensifica a orientação do eixo da despolarização 
ventricular para este lado. Se o desvio for além de -30o, o critério é 
considerado positivo. 
 
Critérios menores  
- Tempo de ativação ventricular (TAV)​: é o tempo entre o início do QRS e o 
pico da onda R, também chamado de tempo de inscrição Intrinsecóide. Se 
esse tempo for maior ou igual a 50 ms (maior que um quadradinho) o 
critério será positivo. É melhor visualizado em V5 e V6  
 
- Duração do complexo QRS:​ consiste no aumento da duração do complexo 
QRS para maior ou igual a 90ms em qualquer derivação 
 
3 pontos   Se S de V1 ou V2 OU R de V5 ou V6 ≥ 30mm​ 
3 pontos  Se Strain ​ 
3 pontos  Se SAE ​- Índice de Morris 
2 pontos   Se desvio para esquerda além -30º​ 
1 ponto  Se QRS ≥ 90ms​ 
1 ponto  Se deflexão intrínseca em V5 ou V6 ou 
tempo de ativação ventricular ≥ 50ms - 
início do QRS ao pico de R​ 
 ​ 
 
 
Sobrecarga ventricular esquerda diastólica ou sistólica?  
 
Critérios de Cabrera​ 
● Na SVE do tipo​ diastólica​, observa-se ondas R amplas em V5 e V6, muitas 
vezes precedidas por uma pequena onda q, sendo o complexo QRS 
sucedido por ondas T positivas.​ 
 
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SOBRECARGA BIVENTRICULAR 
Padrões complexos.​ Os efeitos de SVE podem cancelar os efeitos de SVD e 
vice-versa.​ Sinais de suspeição:​ 
● Ondas R de alta voltagem em V1-V2 e V5-V6​ 
● Ondas R de alta voltagem em V1-V2 associadas a sinais de SVE 
● Ondas S profundas em V5-V6 associadas a sinais de SVE. 
● Deflexão intrinsecóide em V6 igual ou maior que 40 ms 
● Complexos QRS isodifásicos amplos, de tipo R/S, nas precordiais 
intermediárias de V2 a V4​ (fenômeno de Katz-Wachtel)​​ 
 
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