Sanar - E_book_Guia_Pratico_ECG_6ad3e5198c

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Sumário
 1. O ECG normal
 2. Bloqueios de ramo de divisionais
 3. Sobrecargas
 4. Bradicardias
 5. Taquicardias
 6. O ECG no Infarto
1. O ECG normal
Autor: Pedro Henrique Nakada
Fisiologia da Condução Elétrica do Coração
Despolarização e repolarização
O potencial de repouso das células cardíacas é de -90mV, pois ela libera 3 íons sódio 
para o meio extracelular e recebe 2 íons potássio deste meio, assim, criando um gra-
diente positivo do lado de fora da célula. Quando a célula despolariza há uma inversão 
da carga elétrica da membrana devido a entrada de íons positivos. Para se recuperar da 
despolarização a célula tem o restabelecimento do seu potencial de repouso devido a 
repolarização. 
Ciclo cardíaco elétrico
No átrio direito temos o nó sinusal. Neste local as células cardíacas tem uma proprieda-
de chamada automatismo que é a capacidade de despolarização espontânea. Assim, o 
estímulo elétrico começa no nó sinusal fazendo a despolarização dos átrios. Depois esse 
impulso vai para o nó atrioventricular, que diminui a velocidade do impulso para que 
haja um tempo adequado para o ventrículo receber o débito atrial e volume sistólico 
adequado. Após isso o impulso passa pelo feixe de His para que haja a despolarização 
ventricular. No final há a repolarização ventricular para que o coração possa bombear 
novamente. 
Nó sinusal, nó atrioventricular e o sistema de condução
Representação gráfica dos fenômenos elétricos
No ECG temos os seguintes traçados:
 - Onda P: despolarização dos átrios 
 - Complexo QRS: despolarização 
 ventricular 
 - Onda T: repolarização ventricular
Além disso, a velocidade padrão do registro
é de 25mm/s, assim cada milímetro (quadradinho)
na horizontal tem 40ms e na vertical 0,1mV. Já um 
“quadradão” tem 200ms e 0,5mV.
A seguir temos as características normais de cada
parte do ECG.
Onda P 
 - Morfologia: arredondada e pequena 
 - Duração: 0,08-0,11s 
 - Amplitude menor ou igual a 2,5mm
 - Eixo
 • Plano frontal: 0-90o 
 • Plano precordial: paralelo ao plano frontal 
Intervalo PR
 - Início da onda P até início do QRS
 - Duração de 0,12-0,2s 
Complexo QRS
 - Duração: 0,08-0,12s 
 - Amplitude sem desvio do eixo
 • Plano frontal: 5-20mm
 • Plano horizontal: 10-30mm 
 - Eixo 
 • Plano frontal: entre -30 e +90o 
 • Plano horizontal: para trás
 - Q = primeira onda negativa 
 - R = primeira onda positiva 
 - S = onda negativa que não é a primeira onda
 do complexo
Intervalo QT
 - Duração • Homens: 0,34-0,45s • Mulheres: 0,33-0,47s 
Fórmula:
Fórmula de Bazzet do intervalo QT corrigido
A fórmula de Bazzet é indicada pela Sociedade Brasileira 
de Cardiologia (SBC) para a correção em um intervalo de 
frequência entre 60 e 90 bpm. Fora desse intervalo opte 
pela utilização das fórmulas de Framigham ou Hodges. Para 
ritmos irregulares (ex: Fibrilação Atrial) opte pela fórmula de 
Fridericia.
Onda T
 - Duração menor que amplitude 
 - Assimétrica
Frequência cardíaca
 FC=1500/RR(número de quadradinhos)
- Maioria das derivações são positivas 
 - Em geral, corresponde em amplitude 
 a 30% do QRS
Exemplo de cálculo da FC
Derivações e planos
Derivações do plano frontal
 - D1, D2, D3, aVF, aVR e aVL
Derivações do plano horizontall
 - V1, V2, V3, V4, V5 e V6
Eixo cardíaco
 - Para definir o eixo podemos seguir o seguinte exemplo com esse ECG:
1) Definir se D1 é predominan-
temente positivo ou nega-
tivo. Neste caso ele é, então 
elimine a parte negativa do 
eixo
2) Faça o mesmo com aVF 3) Faça a intersecção das 
partes não eliminadas de 
aVF e D1. Neste caso o eixo 
está entre 0 e 90o, portanto 
está normal
Questões Comentadas
1) Determine o eixo do QRS deste ECG no plano frontal:
a) + 60 graus b) + 15 graus c) -60 graus d) -90 graus e) +150 graus
“O eixo elétrico de despolarização ventricular (S QRS) considerado normal é de eixo: -30° 
a +90°. Há diversas maneiras para se estabelecer o eixo elétrico, porém a técnica que 
recomendamos permite uma rápida determinação e de maneira bem prática. Vamos 
partir da análise da polaridade do complexo QRS na derivação DI. Sendo ela positiva, 
partiremos do pressuposto que o eixo elétrico será de+75°. Então, observaremos as 
outras derivações à procura de “erros” na polaridade dos complexos QRS em relação a 
um “padrão”. Caso DII seja positivo, DIII seja positivo, aVF seja positivo, aVL seja negativo 
e aVR seja negativo (siga esta ordem de análise), teremos a ausência de “erros” e o eixo 
será confirmado como sendo mesmo +75°. Para cada “erro de polaridade”, é subtraído 30° 
de +75°, para acharmos o eixo elétrico verdadeiro. Caso DI tenha a polaridade negativa, 
vamos partir a nossa análise de +105°, e, novamente, vamos procurar “erros” em relação ao 
nosso “padrão” (DII positivo, DIII positivo, aVF positivo, aVL negativo e aVR negativo). Não 
havendo “erros”, o eixo será confirmado como sendo +105°. Para cada erro de polaridade, 
para estabelecer o eixo elétrico nesta situação em que DI é negativo, vamos somar 30° 
aos +105°, ao invés de subtrair. Se tivermos derivações isoelétricas, ao invés de subtrair 
e/ou somar 30° por conta do “erro” de polaridade, vamos subtrair/somar 15° do ângulo 
de partida (+75°, se DI for positivo, ou +105°, se DI for negativo).No eletrocardiograma 
do desafio, a polaridade do complexo QRS em DI é positiva, então partiremos a análise 
de 75°. Observa-se que DIII tem o complexo QRS com polaridade negativa (sendo que 
deveria ser positiva para estar “certa”) e que aVL possui o complexo QRS com polaridade 
positiva (sendo que deveria ser negativa, para ser “certa”). Desta maneira, identificam-se 
dois “erros”, sendo necessário subtrair 30° de +75° para cada erro, de modo que o S QRS 
resultante será 15°, dentro da faixa de normalidade (-30° a +90°).”
2) Se o complexo QRS for positivo nas derivações I e aVF , o eixo elétrico médio en-
contra-se entre:
a) –30° e 0° b) 0° e +90° c) +30° e +60° d) +60° e + 90° e) +90° e +120°
“Se o QRS em D1 e aVF é positivo, o eixo é normal e está entre 0 e 90
graus, portanto a alternativa correta é a letra B.”
3) O ECG é composto por traços e segmentos ou intervalos que, quando analisados 
com exatidão, oferecem importantes informações a respeito da atividade elétrica 
do coração. Para uma correta análise do traçado de ECG, é necessário conhecer os 
componentes que deverão ser medidos. Com base nisso, analise a figura a seguir.
a) 1 – onda T; 2 – complexo QRS; segmento SP; onda P.
b) 1 – onda P; 2 – intervalo TP; segmento PR; onda U.
c) 1 – onda U; 2 – complexo QRS; segmento QT; onda T.
d) 1 – onda T; 2 – intervalo QT; segmento TS; onda U.
e) 1 – onda P; 2 – complexo QRS; segmento ST; onda T.
“O traçado que resulta de um eletrocardiograma expressa os movimentos provocados pelo 
estímulo elétrico. Nele, cada batimento possui uma onda P, um complexo QRS e, ainda, uma 
onda T. Quando há ondas e intervalos normais, onde as ondas ocorrem em sequência, sem 
interrupção, podemos dizer que o coração bate em ritmo padrão, ou ritmo sinusal. A ausência 
de onda P no traçado de ECG indica, por exemplo uma arritmia chamada de fibrilação atrial. 
O ritmo do coração é definido pela frequência cardíaca, medida em batimentos por minuto 
(bpm). Um adulto jovem e saudável tem uma frequência entre 50 e 100 bpm. A onda P mostra 
a contração dos átrios, enquanto o complexo QRS registra a contração dos ventrículos. Uma 
onda P normal é arredondada e suave, durando menos de 0,10 segundo (2,5 mm) e tem 
voltagem máxima de 0,25 mV. No ritmo sinusal, o intervalo entre a onda P e a onda R dura entre 
0,12 e 0,20 segundo, evidenciando que o impulso elétrico está seguindo a trajetória normal. 
Composto por três ondas, uma positiva (R) e duas negativas (Q e S), o complexo QRS dura de 
0,06 a 0,10 segundo. A onda Q costuma ter menos de 0,04 segundo de duração e 2 mm de 
profundidade, já que é sempre negativa. A onda T aparece após o complexo QRS, indicando 
a repolarizaçãodos ventrículos. Assimétrica, a onda T normal tem amplitude máxima inferior 
a 15 mm nas derivações precordiais, é menor que 5 mm nas derivações periféricas. Já a onda 
U pode aparecer depois da onda T, e não há consenso sobre o que ela representa. Essa onda 
nem sempre aparece no traçado do ECG, mas pode estar relacionada à repolarização dos 
músculos papilares, presentes na parte inferior do miocárdio. “
4) G.F.O., sexo masculino, 46 anos, natural e procedente de Salvador – BA, procura 
assistência médica para correção de uma hérnia umbilical. Ao exame físico apresenta-
-se com presença de protuberância em região umbilical (5,2 cm x 4,9 cm), evidenciada 
por manobra de Valsalva, compatível com hérnia umbilical. Sem alteração no restante 
do exame segmentar. Sinais vitais: FC 78 bpm; FR 18 ipm; PA 118 x 78 mmHg; tempe-
ratura 37,0 °C. Qual é a frequência cardíaca desse ECG?
a) 100 bpm b) 95 bpm c) 75 bpm d) 85 bpm e) 93 bpm
“A frequência cardíaca de um adulto hígido varia de 50 a 100 bpm no repouso. Valores 
aquém de 50 bpm são indicativos de bradicardia, e além de 100 de taquicardia. Para o 
cálculo da frequência, precisamos observar inicialmente se estamos diante de um ritmo 
regular ou irregular:
• Como calcular se o ritmo é regular?
a. Divida 300 pelo no de quadradões do intervalo RR, aproximadamente.
b. Divida 1.500 pelo no de quadradinhos do intervalo RR.
• Como calcular se o ritmo é irregular?
Conte o no de QRS que aparecem em 6 s (30 quadradões) e multiplique por 10. No caso 
em questão, temos um ritmo regular com os intervalos RR estão separados aproximada-
mente por 4 quadradões (20 quadradinhos). Dessa forma, resultando em uma frequên-
cia cardíaca aproximada de 75 bpm. Resposta: letra C.”
5) Aproximadamente qual é o potencial de repouso das células de resposta rápida?
a) -90mv b) -75mv c) +20mv d) +30mv e) -45mv
“Os cardiomiócitos na fase de repouso estão polarizadas. Neste momento, o
interior da célula encontra-se mais negativo que o meio extracelular, desta
forma o potencial transmembrana de repouso nas células de resposta rápida é
aproximadamente de -90mv.”
2. Bloqueios de ramo de divisionais
Autor: Benjamin Coêlho Lustosa de Araujo
INTRODUÇÃO
A despolarização dos ventrículos ocorre pelo sistema de condução de estímulos elétri-
cos através do feixe de His e das suas ramificações direita e esquerda, sendo que o ramo 
esquerdo se divide em anterossuperior, póstero inferior e anteromedial. Interrupções e 
atrasos nas vias de transmissão causam uma lentificação da condução da corrente, uma 
vez que ela terá que se propagar célula a célula. Quando ocorre uma interrupção em al-
guns dos ramos recebe o nome de bloqueio de ramo que pode ser um BRD (bloqueio de 
ramo direito) ou BRE (bloqueio de ramo esquerdo), e nas subdivisões do ramo esquerdo 
recebe o nome de bloqueio divisional complementado pelo ramo no qual ocorreu
(BDAS, BDPI ou BDAM).
BLOQUEIOS DIVISIONAIS
Bloqueios de ramos divisionais são bloqueios de ramos que ocorrem nas ramificações 
do ramo esquerdo do feixe de His (que são as porções anterossuperior, posteroinferior 
e anteromedial). Existem três tipos de bloqueios divisionais BDAS, BDPI e BDAM. Dentre 
esses tipos o BDAS é o mais frequente. Os bloqueios das divisões do ramo esquerdo 
atrasam o estímulo elétrico e desviam o eixo em um dos planos, mas não causam alar-
gamento do QRS.
BLOQUEIO DIVISIONAL ANTEROSSUPERIOR (BDAS)
Critérios de BDAS são:
• Desvio do eixo para a esquerda.
• Presença de ondas negativas do tipo rS em D2, D3 e AVF.
• A onda S em D3 deve ser maior que em D2
• Presença de S de V4 a V6.
• Onda r progride lentamente de V1 até V3.
Deve-se lembrar que é comum a existência de BRD junto com BDAS na miocardiopatia 
chagásica.
BLOQUEIO DIVISIONAL POSTEROINFERIOR (BDPI)
Critérios de BDPI são:
• Desvio do eixo para a direita.
• qR em D2, D3, e aVF com R3>R2.
• sR em D1 com duração <120ms.
• Presença de S de V2 a V6.
Frequentemente o BDPI ocorre na presença de BRD. É necessária atenção para diferen-
ciar o BDPI de outros bloqueios que podem causar o desvio para a direita a exemplo de 
SVD, BRD e TEP.
BLOQUEIO DIVISIONAL ANTEROMEDIAL (BDAM)
Critérios de BDAM são:
• Onda R maior ou igual a 15 mm em V1 e V2 (podendo ser também desde V1)
• Crescimento da onda r de V1 para V2, passando de sR para R.
• QRS com duração menor que 120ms.
• Não possui desvio do eixo elétrico de QRS no plano frontal.
• Ondas T se apresentam negativas em comparação com as derivações precordiais direitas.
• Apresenta qR em V1 a V4
Lembrar que BDAM é diagnóstico de exclusão e deve-se excluir antes hipóteses como 
SVD, hipertrofia septal ou infarto lateral. Além disso, existem alguns autores que discor-
dam da existência dessa divisão.
QUESTÕES COMENTTADAS
1) Qual dos bloqueios divisionais gera um desvio de eixo para a direita?
a) Bloqueio Divisional Anterossuperior.
b) Bloqueio Divisional Posteroinferior.
c) Bloqueio Divisional Anteromedial.
d) Nenhuma das anteriores.
Comentário: O BDAS apresenta desvio de eixo para a esquerda, enquanto o BDPI apre-
senta desvio de eixo para direita, já o BDAM apresenta desvio de eixo para a frente. Res-
posta correta letra B.
2) A afirmação “Os bloqueios divisionais do ramo esquerdo causam alargamento de 
QRS” é verdadeira ou falsa?
a) Verdadeira. b) Falsa.
Comentário: Os bloqueios divisionais do ramo esquerdo geram uma lentificação no es-
timulo, mas sem causar alargamento de QRS. Resposta correta letra B.
3) Paciente apresenta, após análise de ECG, bloqueio de ramo direito (BRD) e blo-
queio divisional anterossuperior (BDAS). Qual um possível diagnóstico para esse pa-
ciente?
a) Infarto Agudo do Miocárdio.
b) Hipertrofia Septal.
c) Miocardiopatia chagásica.
d) Hipertensão Arterial Sistêmica.
Comentário: A presença de BDAS coexistindo com BRD é encontrada frequentemente 
na miocardiopatia chagásica. Resposta correta letra C.
4) Para fechar o diagnóstico de bloqueio divisional anteromedial deve-se não apenas 
avaliar os critérios diagnósticos, mas também excluir outras prováveis causas, sendo 
assim um diagnóstico de exclusão. Essa afirmação pode ser considerada verdadeira 
ou falsa?
a) Verdadeira b) Falsa
Comentário: O BDAM é um diagnóstico de exclusão, por isso não se pode apenas ob-
servar os critérios diagnósticos, mas antes excluir causas como SVD, hipertrofia septal ou 
infarto lateral. Resposta correta letra A.
5) Ao observar o ECG, o médico percebe a presença de onda S nas derivações de V2 
a V6, desvio do eixo para além de +90º e presença de bloqueio de ramo direito. Qual 
bloqueio divisional pode estar presente neste ECG?
a) Bloqueio Divisional Anterossuperior.
b) Bloqueio Divisional Posteroinferior.
c) Bloqueio Divisional Anteromedial.
d) Nenhuma das anteriores.
Comentário: Os critérios descritos na pergunta são critérios de BDPI, tais como a pre-
sença da onda S de V2 a V6 e desvio do eixo para a direita, frequentemente o BDPI está 
acompanhado de BRD. Resposta correta letra B.
3. Sobrecargas
Autor: Gabriel Moreira Fonseca
NOÇÕES ELEMENTARES DE FISIOLOGIA CARDÍACA
O Eletrocardiograma avalia as atividades elétricas do sistema cardíaco. Esse sistema é 
modulado por células que geram o potencial de ação, denominadas como marcapasso, 
e pelo estímulo elétrico que é responsável pela contração do miocárdio através de rea-
ções químicas presentes nas fibras musculares cardíacas com capacidade de autodes-
polarização. Essas reações ocorrem no nódulo sinusal, que fica localizado na junção da 
veia cava superior com o átrio direito. Portanto, o nódulo sinusal é responsável por iniciar 
o potencial de ação. 
Após gerar o impulso que se propaga pelos átrios produzindo a contração do miocárdio, 
ocorre estímulo do nódulo atrioventricular. Este nódulo é importante por retardar o im-
pulso elétrico, separando assim, a sístole atrial e ventricular e evitando arritmias, como a 
fibrilação ventricular. É relevante ressaltar que esses nódulos recebem terminações sim-
páticas que liberam catecolaminase de maneira contrária, recebem terminações paras-
simpáticas com a liberação de acetilcolina. Deste nódulo, ocorre estímulo do Feixe de 
Hiss, que conduzem o estímulo a rede de Purkinje. 
UMA ANÁLISE VETORIAL DA ONDA P
No eletrocardiograma, a onda P representa a ativação dos átrios, como descrito acima. 
O valor de referência para a Onda P é < 2.5 mm de altura (0.25 mV) e menos de 0.12 se-
gundos de comprimento. O Eletrocardiograma tem como base a teoria do dipolo. Cada 
átrio pode ser representado por um vetor e o vetor resultante dos dois átrios chama-se 
S P. Quando ocorre crescimento de um dos átrios, o tempo de inscrição de sua despola-
rização estará aumentado e o vetor desse átrio crescerá, assim, o S P tende a se orientar 
no sentido desse vetor.
Figura 1: Representação vetorial da despolarização e repolarização cardíaca (Google Images) 
Introduzido a conceituação da onda P é possível definir Sobrecarga Atrial Esquerda (SAE) 
e Sobrecarga Atrial Direita (SAD)
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD)
A dilatação do átrio direito se correlaciona com alterações na onda P por um aumento na 
sua voltagem maior que o valor habitual. O diagnóstico de sobrecarga atrial direita é fei-
to através da análise da onda P nas derivações D2, D3, AVF, V1 e V2. É importante lembrar 
que em V1, a onda P tende a ser difásica e em aVR a onda P normal é sempre negativa. 
Uma onda P alta com duração normal é denominada “P pulmonale”. Dentre os critérios 
que podem ser utilizados para o diagnóstico, podemos usar: Na derivação V1, um com-
ponente alto (> 1.5 mV) com duração normal recebe o nome de padrão “Plus minus”.
É importante observar o Índice de Macruz, um critério que relaciona a duração da onda 
P com o seguimento PR (Índice de Macruz = P/PRs). Esse índice em condições normais 
varia de 1 a 1,7. Na sobrecarga atrial direita, com certa frequência, a duração do segmento 
PR, favorece uma P/PRs < 1 (Na sobrecarga atrial esquerda, ocorre o contrário – aumento 
da duração da P com redução do segmento PR, que resulta numa relação P/PRs > 1,8).
O eixo elétrico da onda P também pode ser desviado. No SAD o S P (vetor médio da ati-
vação atrial) tende a se desviar para a direita (+65º, +70º, +80º). Além disso, é importante 
citar o Sinal de Sodi e o de Peñalosa e Tranchesi. O Sinal de Sodi é usado para definir 
sobrecarga atrial direita de forma indireta e está presente quando há complexo QRS 
com padrão qR, QR ou qRs em V1 e V2. Podemos observar o sinal de Peñaloza-Tranchesi 
quando ocorre um aumento da amplitude do QRS em V2 em relação ao V1.
Entre as causas da sobrecarga atrial direita, é relevante saber que o crescimento do átrio 
direito está associado à hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito. ondas P pulmona-
les podem ser observadas em pacientes com hipertensão pulmonar e em alguns casos 
em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), embolia pulmonar e 
pneumotórax. Em patologias com comprometimento da valva mitral podemos observar 
sinais de crescimento biatrial. Devido ao aumento da pressão no átrio direito provocado 
pela estenose pulmonar, podemos encontrar sinais de hipertrofia ventricular direita. 
Outras patologias que podem resultar no aparecimento de ondas P Pulmonale no ele-
trocardiograma são as cardiopatias congênitas, como tetralogia de Fallot e Síndrome de 
Eisenmenger. 
 Figura 2: Na imagem vemos uma onda P > 2.5 mv em D2 
 (pt.my-ekg.com/hipertrofia-dilatacao/sobrecarga-atrial-direita)
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE)
O átrio esquerdo despolariza-se após o átrio direito e é equivalente ao segundo com-
ponente da onda P e seu formato bífido (um alargamento da onda P, que ficará maior 
que 0,12 segundos) na SAE está relacionada ao aumento da intensidade do vetor atrial 
esquerdo 
Para identificar a SAE no eletrocardiograma precisamos seguir os critérios fundamentais 
para sua identificação: Onda P de duração aumentada (> 120 ms) e Onda P entalhada e 
bífida (Onda P “mitrale”) habitualmente em D1, D2 e aVL. Sendo que essa alteração mor-
fológica com dois ápices está relacionada com à ativação do átrio direito e esquerdo. 
 
Devido ao crescimento atrial esquerdo, o S P (vetor médio da ativação atrial) tende a se 
desviar para a esquerda (entre +40º e –30º). Poderemos encontrar o índice de Morris: 
aumento na duração do componente negativo em V1 da onda P. Como já foi mencio-
nado, outro achado seria o índice de Macruz > 1,7. Outro achado de relevância é o sinal 
de Sodi-Palhares, que é o encontro de ondas Q em D1 e aVL, na inexistência de fibrose 
miocárdica ou de síndrome de Wolff-Parkinson-White As causas de sobrecarga atrial es-
querda incluem as cardiopatias congênitas, como estenose aórtica, coartação da aorta e 
as adquirias, como as valvopatias mitrais.
Figura 3: No eletrocardiograma acima podemos encontrar a onda P “mitrale” em D2 associada ao
índice de Macruz. Em V1 encontramos o índice de Morris, ou seja, o aumento da fase negativa da 
nda P nessa derivação com aumento de sua área > 0,03 mms (Google Images) 
Na Sobrecarga Biatrial temos achados simultâneos de Sobrecarga atrial direita e esquerda. 
 
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD)
As sobrecargas ventriculares são representadas por alterações do QRS. Os critérios para 
Sobrecarga de ventrículo direito são: Desvio do eixo para direita (> +90º); Ondas S em V5 
/ V6 ≥ 7mm; em V1, a onda R é maior do que a onda S e em V6, a onda S é maior do que a 
onda R; Padrão Strain nas derivações direitas; morfologia qR em VI. Existem basicamen-
te três padrões de Sobrecarga Ventricular Direita: Hipertensão pulmonar (desvio para 
frente e para a direita); Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (desvio para frente, ape-
nas); Dilatação do ventrículo direito (desvio para frente com surgimento da morfologia 
rSR’ em V1 e desvio para a direita). A Sobrecarga do ventrículo direito ocorre em casos de 
pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) grave, levando a 
hipertensão arterial pulmonar e em cardiopatias congênitas não corrigidas.
A sobrecarga de pressão do ventrículo direito pode ser encontrada hipertrofia do septo 
interventricular. A hipertrofia ventricular esquerda é consequência de um mecanismo 
compensatório devido ao aumento da pós-carga. Esse processo também é modulado 
pela atividade adrenérgica cardíaca através de catecolaminas, pelo sistema nervoso au-
tônomo e no sistema renina-angiotensina através da ação da angiotensina II em zonas 
nucleares de miócitos vasculares. 
Figura 4: Paciente 
adulta com sobre-
carga de ventrículo 
direito secundária à 
comunicação inter-
-atrial não corrigida. 
(Cardiopapers)
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE)
Existem vários critérios relacionados ao diagnóstico da Sobrecarga de ventrículo esquer-
do. Eles estão relacionados a um aumento da amplitude da onda R nas derivações so-
brejacentes ao ventrículo esquerdo e um aumento da amplitude da onda S nas deriva-
ções sobrejacentes ao ventrículo direito. O Critério de Sokolow-Lyon é S de V1 + R em V5 
ou V6 ≥ 35 mm. Enquanto o Critério de Cornell em Homens: R em avL + S em V3 ≥ 28mm 
e em Mulheres: R em avL + S em V3 ≥ 20mm. Já Gubner-Ungerleider: R (D1) + S (D3): > 22 
mm. Existem também os Critérios de Romhilt-Estes que estão sendo apresentados a 
seguir: 
 Figura 5: Critérios de Romhilt-Estes (Sanar) 
O índice de White-Bock é dado pela relação W-B = (R1 + S3) - (R3 + S1) sendo R1 e R3 = 
amplitude de R em D1 e D3, respectivamente e S1 e S3 = profundidade de S em D1 e D3, 
respectivamente. Os Valores normais são entre menos 14 até mais 17 mm. Acima de + 17 
mm, sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda e abaixo de - 14 mm, sugestivo de so-
brecarga ventricular direita. O índice de Lewis é dado pela relação IL = (R1 – S1) - (R3 - S3) 
sendo R1 e R3 = amplitude de R em D1 e D3, respectivamente e S1 e S3 = profundidade 
de S em D1 e D3, respectivamente. Os Valores normais são entre menos 17 até mais 17 
mm. Acima de 17 mm é sugestivo de sobrecarga ventricular esquerdae abaixo de menor 
17 mm é sugestivo de sobrecarga ventricular direita.
Figura 6: Paciente com Cardiomiopatia Hipertrófica apresentando Sobrecarga do Ventrí-
culo esquerdo (Cardiopapers)
Nas Sobrecargas Biventriculares ocorre desvio do eixo do QRS (S QRS > +90°). Além dis-
so, pode-se aplicar os critérios de Sobrecarga ventricular esquerda, com os índices de 
Sokolow ou de Cornell. Outros achados relacionados seriam os complexos RS nas deri-
vações precordiais, grandes ondas R em V1 e grandes ondas S em V6 (Sobrecarga ven-
tricular direita). 
QUESTÕES COMENTADAS
1) (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP) Mulher de 81 anos de idade 
procurou atendimento médico no Hospital em razão de dor epigástrica com irradiação 
para região lombar de três dias de duração. A paciente foi hospitalizada e evoluiu com 
vários episódios de PA de até 240x140mmHg. Foram feitos os diagnósticos de crise 
hipertensiva, cardiopatia hipertensiva e insuficiência renal. Foram administrados, ini-
cialmente, nitroprussiato de sódio por via endovenosa por três dias, seguido de 60mg 
de propranolol, 150mg de hidralazina, 80mg de furosemida, 120mg dinitrato de isos-
sorbida e 1500mg de alfametildopa diários. Recebeu alta no 11º dia de hospitalização 
e foi encaminhada para avaliação nefrológica. Um ano depois procurou novamente 
atendimento médico por dor precordial de 1h de duração. O exame físico revelou pulso 
irregular com frequência de 88bpm, PA 110x80mmHg. O exame dos pulmões, coração 
e abdome foi normal. Foi detectada diminuição da amplitude dos pulsos em membros 
inferiores. Quais achados você encontra no eletrocardiograma dessa paciente?
Resposta: Sobrecarga Ventricular Esquerda e sinais de isquemia subendocárdica de pa-
rede ântero-septal. O eletrocardiograma revelou ritmo sinusal e extra-sístoles ventricula-
res frequentes com morfologia de bloqueio da divisão ântero-superior do ramo esquer-
do e bloqueio de ramo direito. Havia infradesnivelamento de segmento ST de 5mm e 
ondas T negativas em V2 e V3 e sobrecarga de Ventrículo esquerdo. 
2) Paciente 67 anos, masculino, admitido no PA do HC com queixa de dispneia de 
início súbito. Relata ser portador de diabetes mellitus tipo II. Ao exame: FR= 30irpm, 
FC=105bpm, PA= 120x80mmHg, afebril. Presença de edema assimétrico em membros 
inferiores, mais acentuado à esquerda. Restante do exame físico sem alterações. Além 
de exames laboratoriais e Rx de tórax, foi solicitado o ECG apresentado. 
Qual o diagnóstico mais provável? 
a) Tromboembolismo pulmonar b) Transtorno de ansiedade c) Infarto parede inferior. 
d) Tamponamento cardíaco
Resposta: 
O diagnóstico de IAM de parede inferior é improvável pela ausência de desnível do pon-
to J e segmento ST ou presença das alterações isquêmicas na onda T. Entretanto, é o 
principal diagnóstico diferencial. O tamponamento cardíaco manifesta-se com o acha-
do eletrocardiográfico de alternância elétrica, incluindo P-QRS-T com baixa voltagem. 
O diagnóstico de transtorno de ansiedade não se aplica, visto que para tal diagnóstico 
seria esperado um ECG normal ou sem evidências de doença estrutural. 
O padrão S1Q3T3 é relativamente específico, porém, pouco sensível para o diagnóstico 
de tromboembolismo pulmonar. A persistência da onda S até as derivações da esquerda 
sugere um quadro de sobrecarga do ventrículo direito, que favorece ainda mais o diag-
nóstico de TEP. A presença de um iQTc aumentado nos mostra que a duração da sístole 
elétrica do coração está aumentada e pode significar um sofrimento miocárdico. 
As alterações eletrocardiográficas do tromboembolismo pulmonar estão na dependên-
cia direta do tamanho do êmbolo e do período evolutivo em que é realizado o ECG. O 
tromboembolismo pulmonar gera uma súbita elevação das pressões na artéria pulmo-
nar e ventrículo direito, podendo dar origem a um quadro de “cor pulmonale agudo”. As 
evidências mais comuns de TEP no ECG são a taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga 
do ventrículo direito. Anormalidades de ST-T também são frequentes (como a inversão 
da onda T de V1 a V4). Os sinais ominosos mais importantes são aqueles que revelam a 
presença de sobrecarga ventricular direita. Um estudo mostrou que, dos sete principais 
indícios de sobrecarga ventricular direita, pelo menos 3 podem ser vistos em 76% dos ca-
sos de TEP. Dentre as alterações sugestivas de TEP está o padrão S1Q3T3 (onda S em D1, 
Q em D3 e T invertida em D3), que, historicamente, foi considerado o sinal mais sugestivo 
de TEP no ECG. Apesar de ser uma alteração pouco sensível para TEP (ocorre em cerca 
de 20% dos casos), o padrão S1Q3T3 é relativamente comum em pacientes com embolia 
pulmonar maciça e cor pulmonale agudo.
Fonte: http://site.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/index.php?caso=47 
3) Paciente de 66 anos de idade, sexo masculino, com antecedente de tabagismo (80 
maços/ano), apresenta quadro recorrente de episódios de dispneia e tosse há 4 dias, 
com piora que o trouxe ao serviço de emergência. Na ausculta respiratória, apresenta 
sibilância bilateral, SatO2 85% e edema de membros inferiores. Com base no eletrocar-
diograma apresentado a seguir e a história clínica, qual o diagnóstico desse paciente?
Resposta: O Eletrocardiograma mostra sobrecarga atrial e ventricular direita. Note-se 
como a onda p em V2 apresenta maior amplitude que o complexo QRS, indicando im-
portante sobrecarga atrial direita. O diagnóstico é de doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca (DPOC) já com hipertensão pulmonar e cor pulmonale. O paciente tem indicação de 
suplementação de oxigênio, que pode diminuir a hipertensão pulmonar. Diuréticos para 
tratar o edema periférico devem ser usados com cuidado, pois podem piorar a policite-
mia secundária. 
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/5046/cor_pulmonale.htm 
4) Paciente, 31 anos, com quadro de evolução de 6 meses, após quadro gripal descrito 
como de forte intensidade, caracterizado por dispneia progressiva, edema de mem-
bros inferiores, cansaço, internado há 30 dias por pneumonia sem melhora após trata-
mento antibiótico. Veja o eletrocardiograma e a radiografia de tórax desse paciente e 
responda as questões:
a) Quais resultados podem ser encontrados no eletrocardiograma e na radiografia de 
tórax? 
b) Sabendo que posteriormente foi solicitado o peptídeo natriurético (BNP) desse pa-
ciente que teve como resultado 2760 pg/ml, qual o diagnóstico mais provável? 
Respostas: 
a) Sinais de Sobrecarga Ventricular Esquerda – Cardiomegalia – Derrame pleural.
b) Estamos frente a um paciente sem melhora após tratamento antibiótico por quadro 
de pneumonia. E o antecedente de quadro viral e cansaço progressivo. O diagnóstico 
provável é Insuficiência Cardíaca Secundária a Miocardite. 
Fonte: http://blog.cardioaula.com.br/artigos-cardiologia/artigo-2-caso-clinico
5) A paciente idosa, de 83 anos, em tratamento de hipertensão arterial e insuficiência 
cardíaca (classe funcional III), medicada com losartana, carvedilol, furosemida e espi-
ronolactona, compareceu ao ambulatório para realizar eletrocardiograma (ECG) de ro-
tina. Qual o diagnóstico? 
a) Síndrome de Wolff-Parkinson-White 
b) Fenômeno de Wenckebach (Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz tipo I) 
c) Taquicardia por reentrada nodal 
d) Bloqueio do ramo esquerdo 
Resposta: Bloqueio do ramo esquerdo. QRS alargado (165 ms) e orientado a -30°, ondas 
R puras e entalhadas em derivações esquerdas (D1, aVL e V6) e morfologia rS em V1. O 
alargamento acentuado do QRS e o aumento de amplitude em V2 (> 30 mm) e em V3 (> 
25 mm) sugerem sobrecarga ventricular esquerda associada. 
Fonte: Bloqueio do ramo esquerdo: marcador de disfunção ventricular. AJ Fonseca, CK 
Falcão, AF Cardoso, CAR Oliveira, JLB Cassiolato. Diagn. tratamento, 130-133. 
Referências
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Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade. Principios, formação 
e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.
Marsico, F., Penaloza, D., Tranchesi, J., Limon, R., and Sodi-Pallares, D.: The Electrocardio-
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Heart J. 49: 188 (Feb.), 1955.
Nascimento, V. M. V. et al. Manual de Cardiologia para Graduação. 1 ed. Salvador: Editora 
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Isselbacher EM, Eagle KA, Desanctis RW - Diseases of Aorta. In: Brraunwald E. ed - He-
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1997: 1546-81. 
Varnava AM, Elliott PM, Mahon N, Davies MJ, McKenna WJ. Relation between myocyte 
disarray and outcome in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2001; 88 (3): 275-9. 
4. Bradicardias
Autor: Carlos Eduardo Corrêa Louzada
As bradiarritmias são caracterizadas por frequência cardíaca menor que 50 batimentos 
por minuto, podendo ocorrer fisiologicamente (como em atletas treinados) ou patologi-
camente (hipotireoidismo, uso de drogas bradicardizantes, distúrbios hidroeletrolíticos, 
processo degenerativo etc), e sendo dividida sob duas formas principais:
• Disfunção do nó sinusal: automatismo do NSA está deprimido; outras células assume 
o controle do ritmo, mas com FC reduzida (se acompanhada de sintomas, é chamada 
“doença do nó sinusal”); a saber:
 • Bradicardia sinusal: ritmo sinusal; onda P positiva em D1 e aVF, sempre precedendo 
QRS;
 • Bradicardia juncional: estímulo gerado na junção atrioventricular; não há onda P
 precedendo QRS;
 • Bloqueio sinoatrial: estímulo gerado no NSA, mas um bloqueio impede a condução 
 para o átrio; no ECG, há uma pausa correspondente a um múltiplo (geralmente o do-
 bro) do intervalo RR normal;
 • Pausa sinusal: pausa na atividade sinusal maior que 1,5x o ciclo básico entre duas on-
 das P; geralmente não é múltiplo do intervalo RR normal;
 • Síndrome bradi-taqui: pausa na atividade sinusal suprida por ritmo taquicárdico su- 
 praventricular
• Bloqueios atrioventriculares: mais relevantes na prática clínica, o NAV não conduz o es-
tímulo do átrio para o ventrículo; algum miócito ventricular assume o controle do ritmo, 
mas com FC reduzida; divididos em:
 • BAV 1º grau: prolongamento do intervalo PR, estendendo-se maior que 200 ms; não 
 há onda P bloqueada;
 • BAV 2º grau Mobitz I: intervalo PR progressivamente aumentado até haver bloqueio 
 da onda P (fenômeno de Wenckebach);
 • BAV 2º grau Mobitz II: intervalo PR fixo; Bloqueios aleatórios da condução AV; deman-
 da implante de marca-passo definitivo na maioria dos casos;
 • BAV 3º grau ou total (BAVT): dissociação completa entre átrio e ventrículo, com ritmo 
 regular e intervalos PP e RR regulares; onda P pode estar oculta.
Sugestão de ilustração
QUESTÕES COMENTADAS
1)- (SUS-BA – 2009) Mulher, 73 anos de idade, com hipercolesterolemia, apresentou 
síncope de duração de 5 minutos em domicílio. Filha nega o uso de medicações, ex-
ceto sinvastatina e colírio para glaucoma. Esteve no cardiologista há 3 meses, que 
não recomendou novas medidas. Foi trazida ao PA onde se apresenta confusa, com 
pulso radial de 36 bpm, com pausas à inspiração. TA: 120 x 60 mmHg, FR: 20 ipm. 
Mucosas coradas, sem sinais neurológicos de localização ou de irritação meníngea. 
Pulmões limpos. Ausculta cardíaca mostra bulhas arrítmicas à custa de pausas, que 
duram até 30 segundos, além de sopro sistólico suave em foco aórtico. O ECG dessa 
paciente revela presença de onda P em D2, com intervalo PR de 0,13 segundos, perío-
dos de pausa não precedidos de onda P, não múltiplos do intervalo RR, com duração 
de até 50 segundos e QRS com morfologia normal e eixo de 30 graus. Esses achados 
são compatíveis com:
a) Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo II
b) Bloqueio AV de primeiro grau
c) Bloqueio AV total
d) Marca-passo migratório
e) Bradicardia sinusal com parada sinusal
Resolução: Paciente idosa com quadro de síncope recente, trazida ao PS, aferida FC de 
36 bpm; assim, está bradicárdica (com FC < 50 bpm). Além disso, há pausas das bulhas 
cardíacas à ausculta por até 30 segundo. Tem ECG com ritmo sinusal (onda P em D2), 
intervalo PR normal (entre 0,12-0,20 s), QRS de morfologia normal e sem desvio do eixo 
(normal entre -30 e +90º), além de períodos de pausas não precedidas de onda P (assim, 
não se trata de um BAV) e não múltiplas do intervalo RR (não se trata de um bloqueio 
sinoatrial). A pausa sinusal diz respeito a uma pausa na atividade sinusal por um período 
1,5x o intervalo PP normal, sendo mais importante se atinge 2x o intervalo normal.
ALTERNATIVA A (INCORRETA): no BAV de 2º grau Mobitz II espera-se um intervalo PR 
fixo, porém, com aparecimento súbito de ondas P não seguidas por um complexo QRS 
(as chamadas “ondas P bloqueadas”), retornando à condução prévia.
ALTERNATIVA B (INCORRETA): no BAV de 1º grau, espera-se um intervalo PR alargado (> 
0,20 s), fixo e sem um bloqueio de ondas (todas as ondas P são sucedidas por complexos 
QRS).
ALTERNATIVA C (INCORRETA): no BAV total, espera-se o fenômeno de “dissociação AV”, 
em que se observaria um intervalo PP regular e um intervalo RR regular, mas sem ne-
nhum padrão de relação entre ondas P e complexos QRS (não há passagem do estímulo 
pelo nó AV), estando os fenômenos eletrocardiográficos atriais e ventriculares comple-
tamente dissociados.
ALTERNATIVA D (INCORRETA): o marca-passo migratório se caracteriza pela existência 
de múltiplas morfologias de onda P, o que reflete a inconstância do local de onde sur-
ge o impulso; assim, pode-se dizer que o local de onde parte o estímulo inicial “migra” 
constantemente.
ALTERNATIVA E (CORRETA): há um ECG compatível com uma bradicardia sinusal com 
parada sinusal, que consiste na pausa na atividade sinusal por um período 1,5x o inter-
valo PP normal.
2) - (HOSPITAL ALVORADA – 2016) Assinale a alternativa que NÃO representa uma pos-
sível causa de bradicardia sinusal:
a) Hipertensão intracraniana b) Distúrbio hidroeletrolítico c) Hipertireoidismo
d) Condicionamento físico
RESOLUÇÃO:
ALTERNATIVA A (INCORRETA): Por fazer parte da “tríade de Cushing” (bradicardia, hi-
pertensão e alterações do ritmo respiratório), a bradicardia está inserida na hipertensão 
intracraniana (HIC), cursando com bradicardia sinusal.
ALTERNATIVA B (INCORRETA): Alterações no potássio interferem no ritmo cardíaco e 
distúrbios como a hipercalemia cursam com bradicardia.
ALTERNATIVA C (CORRETA): O hipertireoidismo não cursa com bradicardia, mas com ta-
quicardia, uma vez que estimula o metabolismo basal, enquanto o hipotireoidismo, por 
sua vez, cursa com bradicardia.
ALTERNATIVA D (INCORRETA): O condicionamento físico é uma causa fisiológica de bra-
dicardia, ao que treinamentos intensivos e prolongados levam, em uma série de efeitos, 
a tempo de enchimento diastólico mais longo e, consequentemente, a FC reduzida. É o 
chamado “coração de atleta”.
3) FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2018 - Paciente de 67 anos refere tontura, mal-
-estar e dispneia. Também ter tido no passado três IAM. A PA encontra-se em 90x50 
mmHg. O traçado do monitor cardíaco está abaixo. O diagnóstico e a conduta a serem 
tomadas neste momento, são:
a) BAV de segundo grau Mobitz 1 e administração de atropina 1 mg
b) BAV de primeiro grau e administração de atropina 1 mg
c) BAV de terceiro grau e colocação de marca-passo
d) BAV de segundo grau Mobitz 2 e colocação de marca-passo externo.
RESOLUÇÃO: Observar os picos das ondas P e dos complexos QRS e sua regularidade.
ALTERNATIVA A (INCORRETA): No BAV de 2º grau Mobitz I, há aumento progressivo do 
intervalo PR, até que ocorre uma falha na condução de um impulso, com onda P isolada 
(bloqueada). Por estar sintomática, considera-se o implante de marca-passo.
ALTERNATIVA B (INCORRETA): No BAV de 1º grau, o intervalo PR é longo,porém regular.
ALTERNATIVA C (CORRETA): O intervalo entre as ondas P são regulares, assim como 
o intervalo entre os complexos QRS, mas observa-se uma dissociação completa entre 
onda P e complexo QRS, o que caracteriza o BAV de 3º grau ou total (BAVT), que deve 
ser manejado com colocação de marca-passo.
ALTERNATIVA D (INCORRETA): No BAV de 2º grau Mobitz II, o intervalo PR é fixo, haven-
do falha súbita na condução de um impulso.
(IAMSPE – 2017) Paciente masculino, de 82 anos, queixa-se de tontura e cansaço há 2 
dias. Hoje, apresentou queda da própria altura ao se levantar. Antecedente pessoal: 
hipertensão arterial, em uso de metoprolol e hidroclorotiazida. Realizou o ECG a seguir. 
Nesse caso, a conduta correta é:
 
a) Realizar cateterismo cardíaco b) Suspender hidroclorotiazida e repor potássio
c) Realizar estudo eletrofisiológico d) Inserir marca-passo temporário
e) Realizar cintilografia eletiva
RESOLUÇÃO: Em paciente com episódio de síncope, cabe a investigação de causas 
cardíacas, especialmente arritmias. No ECG demonstrado consta um BAVT sintomático 
(completa dissociação AV, com onda P em várias posições em relação ao QRS, inclusive 
dentro do complexo, logo antes e logo depois, no segmento ST, sobre a onda T etc)
ALTERNATIVA A (INCORRETA): Não se suspeita de doença coronariana de forma a reali-
zar cateterismo.
ALTERNATIVA B (INCORRETA): O ECG aponta mais para uma causa cardíaca do que de-
vido a uso de hidroclorotiazida.
ALTERNATIVA C (INCORRETA): Os testes eletrofisiológicos visam a detectar possíveis 
anormalidades de condução que possam predispor a taquiarritmias ou bradiarritmias, 
mas é utilizado em último caso, quando exames não invasivos não puderam chegar a 
um diagnóstico.
ALTERNATIVA D (CORRETA): Em se tratando de BAVT sintomático, indica-se instalação 
de marca-passo temporário até ser evidenciada a possível etiologia e avaliada a necessi-
dade de um marca-passo definitivo.
ALTERNATIVA E (INCORRETA): Trata-se de um exame não apenas invasivo, mas de alto 
custo, utilizado principalmente para diagnóstico de doenças coronarianas, não sendo, 
assim, indicada para avaliação do paciente descrito.
5. Taquicardias
Autor: Victória Beatriz Oliveira Martins
INTRODUÇÃO
Taquicardias definem-se pela presença de frequência cardíaca elevada acima de 100 ba-
timentos por minuto. As mesmas podem ser uma resposta fisiológica do organismo em 
relação a algum estímulo, ou podem estar relacionadas a distúrbios primários do ritmo 
cardíaco. Neste texto, serão abordados os tipos de taquicardia, como taquicardia supra-
ventricular, sinusal, atrial, flutter atrial, etc.
EXTRASSÍSTOLES
Primeiramente, é preciso observar o que são extrassístoles. Extrassístoles são batimen-
tos precoces, com origem em um foco ectópico, podendo ser no átrio (exceto no nó 
sinusal), na junção atrioventricular (AV) ou no ventrículo. As mesmas aparecem antes do 
esperado para o QRS seguinte, tratando-se de contração ventricular prematura. 
Geralmente são seguidas por uma pausa pós-extrassistólica, chamada de pausa com-
pensatória, quando a soma dos intervalos antes e depois da extrassístole equivalem ao 
dobro do intervalo RR. De fato, quando essa pausa não está presente, a extrassístole é 
chamada de interpolada.
Aquelas que se originam nos átrios ou na junção AV são denominadas extrassístoles 
supraventriculares (ESSV) e têm a morfologia semelhante ao QRS de base, enquanto as 
extrassístoles ventriculares (ESV), originadas nos ventrículos, têm QRS largo e totalmen-
te diferente do QRS de base.
As extrassístoles podem ter morfologias semelhantes entre si, chamadas de monomór-
ficas, ou apresentar diversas morfologias diferentes (ditas polimórficas), quando existe 
mais de um foco ectópico.
Figura 58. Extrassístole supraventricular (em verde), com 
mesma morfologia do QRS de base. Observamos que 
existe a pausa compensatória após a ESSV.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSVS)
São originadas acima da bifurcação do feixe de His; por isso, geralmente têm QRS estrei-
to. Podem eventualmente apresentar complexo alargado, em situações como bloqueio 
de ramo prévio ou aberrância de condução, sendo necessário o diagnóstico diferencial 
com as taquicardias ventriculares. Esses casos, porém, são situações mais raras e geral-
mente não são cobrados em provas de residência de acesso direto.
TAQUICARDIA SINUSAL
Frequência acima de 100 bpm com onda P de origem sinusal (positiva em D1 e aVF) an-
tes de cada complexo. Ocorre por aumento do automatismo das células do nó sinusal, 
geralmente em resposta ao aumento de atividade adrenérgica, que ocorre em situações 
como febre, hipertireoidismo, hipóxia, hipovolemia, anemia, uso de β-agonistas, entre 
outros. Quando identificamos uma taquicardia sinusal, devemos buscar e tratar a causa, 
e não a taquicardia em si.
TAQUICARDIA ATRIAL
Ritmo taquicárdico com QRS precedido por onda P com orientação diferente da sinusal. 
Pode ser unifocal, com ritmo regular e mesma morfologia da onda P, ou multifocal, com 
ritmo irregular e diversas morfologias diferentes de onda P (obrigatoriamente mais de 3 
morfologias distintas na mesma derivação). A taquicardia atrial multifocal está relaciona-
da a pneumopatias, como a DPOC, devido à dilatação do átrio direito pelo aumento da 
pressão no território arterial pulmonar.
Figura 65. Taquicardia sinusal: ritmo taquicárdico com 
onda P sinusal (positiva em D1 e aVF) precedendo todo 
QRS.
TAQUICARDIA JUNCIONAL
O aumento do automatismo na junção AV faz o estímulo descer para os ventrículos e 
subir para os átrios, levando a uma taquicardia com QRS estreito. A onda P pode prece-
der o QRS, sendo negativa nas derivações inferiores (onda P retrógrada), ou pode não 
ser visível, pois, quando a ativação do átrio é simultânea à do ventrículo, a onda P fica 
“escondida” dentro do QRS
FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
Arritmia sustentada mais comum, cuja incidência aumenta com a idade, geralmente re-
lacionada a cardiopatias (hipertensiva, isquêmica, valvar). Está relacionada a focos ar-
ritmogênicos que se iniciam nas veias pulmonares e se deslocam para os átrios, cau-
sando múltiplas microrreentradas, com atividade atrial totalmente desorganizada e alta 
frequência (acima de 350 bpm). A resposta ventricular depende da condução do nó AV, 
podendo ter alta resposta, resposta controlada ou mesmo baixa resposta. O ritmo é ir-
regular, com presença de ondas F, que têm baixa amplitude, com aspecto de tremor na 
linha de base. As ondas F são mais facilmente visualizadas na derivação V1.
Figura 69. Taquicardia juncional: ritmo regular sem onda P visível.
Figura 72. Fibrilação atrial. 
Ritmo irregular com pre-
sença de ondas F, aspecto 
de “tremor” na linha de 
base, devido à atividade 
atrial com alta frequência e 
baixa amplitude.
TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL (TRN)
Taquicardia com QRS estreito e regular. Ausência de onda P. Ocorre em pacientes que 
nascem com uma dupla via no nó AV, o que predispõe à ocorrência de reentrada. Se um 
estímulo precoce atingir a via rápida em período refratário, pode ser conduzido inicial-
mente apenas pela via lenta e, logo em seguida, encontrar a via rápida repolarizada e ser 
conduzido. Na sequência, o estímulo desce novamente pela via lenta e fecha um curto-
-circuito, conhecido como reentrada.
Na TRN, a ativação atrial gera uma deformidade no final do QRS que pode ser observada 
mais facilmente em V1, na qual ela é positiva (pseudo- R), e nas derivações inferiores, nas 
quais ela é negativa (pseudo-S). O surgimento dessas ondas (pseudo-R e pseudo- -S) 
apenas na taquicardia corrobora o diagnóstico de TRN.
TAQUICARDIA POR REENTRADA ATRIOVENTRICULAR (TAV)
Taquicardia com ritmo regular e QRS estreito (isso ocorre na maioria das vezes; a exceção 
será descrita abaixo), sem onda P, semelhante à TRN. O circuito de reentrada é formado 
pelo nó AV e por um feixe anômalo congênito que comunica átrios e ventrículos, cha-
mado feixe de Kent. O termo pré-excitação refere-se ao início precoce da despolarizaçãodos ventrículos pelo feixe anômalo, sem que ocorra a pausa fisiológica dada pelo nó AV, 
que no ECG corresponde ao intervalo PR. A pré-excitação pode ser observada no ECG 
fora da taquicardia pela presença dos seguintes elementos: intervalo PR curto, onda del-
ta, QRS alargado e alteração de repolarização.
Figura 74.1. Taquicardia 
por reentrada nodal: ritmo 
regular com ausência de 
onda P antes do QRS. O 
asterisco (*) indica o pseu-
do-S (em derivações infe-
riores) e pseudo-R (em V1), 
que representam a onda P 
retrógrada.
A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é definida pela ocorrência de taquiarrit-
mia em pacientes com pré-excitação.
Figura 76. Pré-excitação 
ventricular: presença de 
PR curto, onda delta com 
melhor visualização em 
V4 a V6, D1 e aVL, QRS lar-
go e alterações de repola-
rização. Essa é a represen-
tação eletrocardiográfica 
da presença de um feixe 
anômalo entre átrios e 
ventrículos.
Figura 80. FA com Wolff-Parkin-
son-White. Ritmo irregular com 
QRS alargado. A morfologia se 
assemelha a uma taquicardia 
ventricular polimórfica.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TVS)
As TVs são originadas abaixo da bifurcação do feixe de His e, portanto, não são conduzi-
das pelo sistema His-Purkinje, o que leva o QRS a ficar alargado (≥ 0,12 s). Estão relacio-
nadas a cardiopatias de base, sendo a etiologia isquêmica a mais comum. Podem levar 
à morte súbita, por isso sempre devem ser revertidas de forma emergencial, mesmo 
que o paciente esteja estável hemodinamicamente. Quanto à sua duração, podem ser 
divididas em sustentadas (quando duram mais de 30 segundos ou quando geram ins-
tabilidade hemodinâmica) ou não sustentadas (Figura 64). Podem também ser divididas 
quanto à sua morfologia em mono ou polimórficas.
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
FC acima de 100 bpm, com ritmo regular e QRS com morfologia única em cada derivação.
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
O ritmo é irregular, com QRS assumindo diversas morfologias diferentes. Torsades de Poin-
tes (Torção das Pontas): tipo especial de TV polimórfica na qual a orientação do QRS muda, 
como se as “pontas” dos complexos estivessem sendo torcidas uma hora para cima, outra 
para baixo. Essa taquicardia está relacionada ao aumento do intervalo QT, que pode ser 
adquirido (secundário a drogas, como alguns antiarrítmicos e antibióticos) ou congênito 
(defeitos em canais iônicos)
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Ritmo completamente caótico, no qual não é possível identificar complexos QRS. Não é 
passível de pulso; portanto, todo paciente deve ser submetido à desfibrilação imediata 
seguida de manobras de ressuscitação cardíaca assim que esse ritmo for identificado.
Figura 82. Torsades de Pointes: QRS largo e irregular. Observamos que a região com ângu-
lo mais agudo do QRS (a sua “ponta”), que indica a orientação, inicialmente está para baixo, 
em seguida para cima, e no final do traçado novamente para baixo.
Figura 83. Fibrilação ventricular. Se identificado este ritmo
no monitor, o paciente deve ser defibrilado imediatamente.
Figura 81: TV monomórfica: 
QRS largo e regular.
TAQUICARDIA COM QRS LARGO
Como vimos, toda TV apresenta QRS largo. No entanto, nem toda taquicardia com QRS 
largo é ventricular. É possível que uma TSV apresente QRS largo em situações de aberrân-
cia de condução, como, por exemplo, se houver bloqueio de ramo ou feixe anômalo. Para 
diferenciar essas duas situações, diversos algoritmos foram criados, como os critérios de 
Brugada, o algoritmo de Vereckei, Pava e os critérios de Santos. Na maior parte das vezes, 
se o QRS é largo, a origem é ventricular, especialmente quando há cardiopatia de base.
Resposta: B
“O diagnóstico mais provável é o de flutter atrial, uma taquiarritmia supraventricular cau-
sada por um mecanismo de macroreentrada ao longo das paredes do átrio, na maioria 
das vezes direito. Apesar de não serem geradas pelo nó sinusal, as despolarizações atriais 
são organizadas, consideração importante na hora de diferenciar o flutter de uma fibrila-
ção atrial. A queixa mais frequente é palpitação (sensação física da taquicardia), associada 
muitas vezes à dispneia e dor torácica. Outros sintomas também podem surgir, como fadi-
ga, tontura e síncope. Alguns fatores de risco habitualmente estão presentes, dentre eles: 
sexo masculino, presença de cardiopatias, valvopatias, DPOC, etilismo importante e hiper-
QUESTÕES COMENTADAS
1) G.D.T., sexo masculino, 47 anos. Paciente com hipertensão arterial sistêmica diag-
nosticada há 2 anos chega ao consultório referindo palpitações “que vêm e vão” há 
cerca de 3 meses, associadas à dispneia. Nega dor precordial, edema de extremi-
dades e síncope. Ao exame físico, apresenta-se ansioso, taquicárdico e com pulsos 
regulares. Traz consigo um eletrocardiograma solicitado na consulta anterior e reali-
zado há 2 meses.
Qual o diagnóstico mais provável?
a) Fibrilação atrial b) Flutter atrial c) Taquicardia sinusal 
d) Síndrome de Wolff-Parkinson-White e) NRA
Resposta: B
“O diagnóstico mais provável é o de flutter atrial, uma taquiarritmia supraventricular cau-
sada por um mecanismo de macroreentrada ao longo das paredes do átrio, na maioria 
das vezes direito. Apesar de não serem geradas pelo nó sinusal, as despolarizações atriais 
são organizadas, consideração importante na hora de diferenciar o flutter de uma fibrila-
ção atrial. A queixa mais frequente é palpitação (sensação física da taquicardia), associada 
muitas vezes à dispneia e dor torácica. Outros sintomas também podem surgir, como fadi-
ga, tontura e síncope. Alguns fatores de risco habitualmente estão presentes, dentre eles: 
sexo masculino, presença de cardiopatias, valvopatias, DPOC, etilismo importante e hiper-
tensão. O flutter atrial típico se caracteriza por serrilhado constante da linha de base tipo 
“dente de serrote”, sem intervalo isoelétrico, no traçado da despolarização atrial. Assim, 
não há a presença de ondas P, e sim de ondas F. Os átrios apresentam frequência de 240 a 
320 bpm e os ventrículos, que não conseguem acompanhar esse ritmo, ficam em torno de 
120 a 160 bpm. Por isso, é muito comum a presença de um bloqueio atrioventricular (BAV) 
concomitante. No caso em questão, encontramos um BAV 2:1 com frequência ventricular 
de 150 bpm e atrial de 300 bpm.”
2) São diferenças entre um flutter atrial e uma fibrilação atrial, exceto:
a) Intervalo RR irregular no flutter
b) Frequência cardíaca entre 250-350 bpm no flutter
c) Atividade atrial caótica na fibrilação atrial
d) Ondas F (serrilhadas) no flutter atrial
e) Ondas f (fibrilatórias) na fibrilação atrial
Gabarito: A
“Observe o seguinte quadro comparativo:
 Assim, temos que a alternativa “A” a ser assinalada, visto que a alteração que se
 caracteriza por intervalos RR irregulares, é a fibrilação atrial.”
3) TGL, feminina, 52 anos, hipertensa há 20 anos, em uso irregular de medicações, his-
tória de IAM há 5 anos. Refere palpitações há 1h, sem fator desencadeante, de me-
lhora ou piora. Refere episódios anteriores, com início e término súbitos, associados à 
dispneia há 3 anos. Nega síncope, dor torácica ou edema. Ao exame físico, PA 144 x 86 
mmHg em MSD e 142 x 86 mmHg em MSE. FC 120 bpm. FR 19 ipm. SatO2 97%. TREC 
< 2s. Pulsos palpáveis, simétricos, cheios, regulares, em MMSS e MMII. Sem sinais de 
congestão ao exame físico.
Qual o diagnóstico mais provável?
a) Fibrilação atrial b) Flutter atrial c) Taquicardia sinusal
d) Taquicardia atrial e) Taquicardia por reentrada nodal
Gabarito: D
“Primeiro, vamos analisar o complexo QRS e observar se ele é estreito (duração da onda 
dentro da normalidade) ou largo (complexo QRS com mais de 120 ms, ou 3 “quadradi-
nhos”). Sendo estreito, pode-se dizer que a taquicardia é de origem supraventricular, uma 
vez que, nessa situação, a frente despolarizante percorre o circuito de condução habitual 
do coração, manifestando no ECG complexos QRS morfologicamentenormais. O segun-
do passo será observar se o intervalo R-R é regular ou irregular. Sendo regular, teremos 
quatro possibilidades: (1) Taquicardia Sinusal (TS); (2) Taquicardia Atrial (TA); (3) Flutter Atrial; 
ou (4) Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV). Para realizar o diagnóstico diferen-
cial destas possibilidades, vamos analisar a presença ou ausência da onda P; as melhores 
derivações para se avaliar as taquicardias de origem supraventricular são DII e V1, já que 
são derivações onde as ondas atriais se expressam melhor. Se houver onda P precedendo 
QRS, teremos duas possibilidades: TS ou TA. Onda P com características sinusais (polarida-
de positiva em DI, DII e aVF; negativa em aVR; relação de uma P para um QRS) irá indicar 
uma TS; se a onda P tiver morfologia distinta da supracitada, o estímulo atrial para a des-
polarização do ventrículo não estará saindo do nó sinusal, tratando-se, assim, de uma TA. 
Na ausência de onda P precedendo os complexos QRS estreitos e regulares ou na presen-
ça de onda P retrógrada (P’), teremos um ECG sugestivo de TPSV. A última possibilidade 
diagnóstica seria o Flutter Atrial, que se manifesta com ondas F (que consiste num “serri-
lhado” em DII, DIII e aVF), em substituição da onda P. Sendo o QRS estreito e R-R irregular, 
teremos desta vez, três possibilidades diagnósticas: (1) Fibrilação Atrial (FA); (2) Flutter Atrial 
de condução variável; ou (3) Taquicardia Atrial multifocal. A FA é o principal diagnóstico 
nestas situações de intervalos R-R irregulares, em que há ausência de ondas P e obser-
vação de ondas f, que representam despolarizações anárquicas dos átrios (“f” minúsculo 
para indicar que são ondas de baixa amplitude em comparação com as ondas F do Flutter 
atrial). O Flutter Atrial de condução variável se manifesta com as ondas F e intervalo R-R 
irregular por conta da capacidade intrínseca do nó AV de decrementação do estímulo. ”
4) Paciente foi ao serviço de medicina do trabalho para fazer eletrocardiograma de-
vido à falta de ar e dor no peito. Após realizar o ECG e ao interpretá-lo sucintamente, 
observou-se que o paciente está com R-R irregular e ausência de onda P. Na frequên-
cia cardíaca descrita pelo exame, constata-se que a FC está próxima de 150 bpm.” De 
acordo com tais informações, qual arritmia se refere?
a) Fibrilação atrial b) Bradicardia sinusal
c) Taquicardia sinusal d) Fibrilação ventricular
Gabarito: A
“O eletrocardiograma é considerado padrão ouro para o diagnóstico não invasivo das ar-
ritmias e distúrbios de condução, além de ser muito importante nos quadros isquêmicos 
coronarianos, constituindo-se em um marcador de doença do coração. No eletrocardio-
grama normal (ECG) é possível distinguir a onda P, o intervalo P-R, o complexo QRS, o 
segmento STe a onda T. 
A Fibrilação Atrial - FA é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desor-
ganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade 
de contração, não gerando sístole atrial. Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe 
o nó sinusal enquanto a FA persistir. Ao eletrocardiograma, a ausência de despolarização 
atrial organizada reflete-se com a substituição das ondas P, características do ritmo sinusal, 
por um tremor de alta frequência da linha de base do eletrocardiograma que varia em sua 
forma e amplitude. Observe que na imagem fornecida pela banca não tem onda P. Na 
bradicardia sinusal, a frequência cardíaca menor que 60 bpm, algumas literaturas falam em 
50, mas não tem ausência da onda P. A taquicardia sinusal aumenta a frequência cardíaca 
acima de 100bpm, mas não leva a alterações no traçado do ECG somente na frequência. 
Fibrilação ventricular - caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequên-
cia variáveis. Clinicamente, corresponde à parada cardiorrespiratória.”
5. Julgue a seguinte afirmativa: no caso da TA multifocal, observaremos a presença de 
ondas P de morfologias distintas (no mínimo três ondas P diferentes na mesma deri-
vação).
a) VERDADEIRO b) FALSO
Gabarito: A
“Afirmativa verdadeira! No caso da TA multifocal, observaremos a presença de ondas P 
de morfologias distintas (no mínimo três ondas P diferentes na mesma derivação), decor-
rente dos estímulos originados em diferentes focos ectópicos atriais. Portanto, a partir do 
eletrocardiograma e da clínica da paciente, temos o diagnóstico de TA focal, já que obser-
vamos intervalo R-R regular, com onda P de morfologia constante na mesma derivação, 
precedendo cada complexo QRS, porém negativa nas derivações inferiores DII, DIII e aVF 
e somente positiva em V1 (distinguindo-se da onda P sinusal). Provavelmente o foco ectó-
pico atrial está localizado em região inferior do átrio esquerdo, guiando-se pela polaridade 
da onda P nas derivações.”
6- Lactente, 3m, chega à Emergência, pálido, pouco responsivo, com cianose labial. 
Exame físico: Regular estado geral, afebril, FR = 68 irpm, saturação Oxigênio (ar am-
biente) = 79% PA = 40x20 mmHg, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capi-
lar= 4 seg. Monitor cardíaco: FC = 220 bpm, QRS estreito, dificuldade de visualização 
da onda P, ritmo regular. O diagnóstico e a conduta são:
a) Taquicardia supraventricular; cardioversão sincronizada
b) Taquicardia sinusal; analgésico
c) Taquicardia ventricular; adenosina.
d) Taquicardia ventricular; desfibrilação elétrica.
Gabarito: A
“Diante de taquiarritmia, a conduta sempre se baseará na presença ou ausência de instabi-
lidade hemodinâmica causada pela arritmia. Lactente apresenta-se grave com taquicardia 
de QRS estreito + ausência de onda P + ritmo regular. O que é isso? Taquicardia supraven-
tricular. Isso bastava para responder, mas qual a conduta? Diante de um paciente com 
sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, hipoxemia e tempo de enchimento 
capilar prolongado), sem dúvidas a conduta é a cardioversão elétrica imediata.”
Referência
Sanarflix. Disponível em: https://drive.google.com/viewerng/viewer?url=https://sanar-
-courses-platform-files.s3.sa-east-1.amazonaws.com/TaquiarritmiasTaquicardiaSinusaleA-
trialFibrilaoeFlutterAtrial210304114005-210412-123554-1618336154.pdf?pid%3Dexplorer&e-
fh=false&a=v&chrome=false
6. O ECG no Infarto
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
O ECG é um exame relativamente barato, de fácil aplicação e possui boa capa-
cidade de fazer e descartar diagnósticos relacionados às patologias cardíacas. 
Desse modo, apresenta excelente recomendação nos pacientes com queixas 
de dor torácica em pronto-socorro. Muitos desses pacientes apresentam infarto 
agudo do miocárdio (IAM) e, por isso, serão discutidas sobre as alterações eletro-
cardiográficas nessa patologia. Os objetivos desse capítulo são descrever sobre 
alterações no ECG na presença de IAM, ensinar como localizar a parede e artéria 
acometida pelo infarto e, por fim, apresentar os diagnósticos diferenciais das al-
terações isquêmicas.
ALTERAÇÕES NO ECG NO IAM
Assim que ocorre uma obstrução coronariana, é gerada uma sequência de alterações ele-
trocardiográficas, as quais são marcadas em relação ao tempo passado do evento coro-
nariano. Essas alterações, na ordem que acontecem, são isquemia, corrente de lesão e 
necrose miocárdica. 
ISQUEMIA
A primeira fase é marcada pela isquemia desencadeada pela oclusão. As alterações de-
pendem se a oclusão foi total ou não. Nos pacientes com oclusão coronariana total, a onda 
T torna-se pontiaguda e simétrica, sendo chamada de onda T hiperaguda (semelhante às 
alterações encontradas na hipercalemia). 
Figura 1. Observam-se as ondas T hiperagudas.
Nos pacientes com suboclusão coronariana, o IAM é sem supradesnivelamento do seg-
mento ST e, assim, as alterações isquêmicas mais frequentes são infradesnivelamento de 
ST e inversão da onda T. 
Figura 2. Infra de ST. 
Observe que está mais 
proeminente de V2 a V6, 
com morfologia descen-
dente.
O infra de ST pode apresentar morfologia ascendente, horizontal ou descendente, sendoesta última a mais correlacionada com isquemia miocárdica. 
A inversão da onda T está mais bem relacionada à isquemia subepicárdica e o infra de ST 
com onda T positiva, isquemia subendocárdica. Síndrome de Wellens: vale mencionar essa 
síndrome, na qual a onda T começa positiva e depois fica negativa, isto é, padrão plus-mi-
nus, nesse caso, ocorrendo, geralmente, nas derivações V2 e V3. A importância dessa sín-
drome é que indica obstruções críticas na artéria descendente anterior (ADA), o que exige 
cateterismo de urgência, pelo alto risco de óbito do paciente. 
Figura 4. Morfo-
logias do infra de 
ST. O infra de ST 
descendente é o 
mais relacionado 
à isquemia mio-
cárdica.
Figura 5. Síndro-
me de Wellens. 
Padrão em plus-
-minus da onda 
T em V1, V2 e 
V3. Indica lesão 
crítica da ADA e 
urge cateterismo 
de urgência ao 
paciente.
Figura 3. Inversão de onda T. Ela está invertida e simétrica, sugerindo isquemia
CORRENTE DE LESÃO
A partir de 30 minutos da oclusão coronariana, ocorre uma corrente de lesão, porque a 
restrição de fluxo sanguíneo ao miocárdio altera o metabolismo local (reduz oxigênio e 
nutrientes e aumenta metabólitos finais, como CO2) e lesa o miocárdio. Isso impede a re-
polarização, mantendo a área lesada despolarizada em todo o ciclo cardíaco. Isso fará com 
que flua corrente às áreas polarizadas e, dessa maneira, causam as manifestações vistas 
no ECG. 
Outro conceito importante a se ter em mente é o do ponto J: quando há corrente de lesão, 
ela estará sempre presente no ciclo cardíaco, o que interfere para determinar o ponto zero. 
Sendo assim, para determinar o ponto zero considera o momento que todo o ventrículo 
está despolarizado (tanto as áreas normais quanto as isquêmicas), sendo esse ponto ao 
fim do QRS e o nome que recebe é ponto J. A importância do ponto J é que nele não existe 
potencial de lesão e indica o ponto zero do ECG. 
Nos pacientes que tiveram oclusão coronariana total, a corrente de lesão é manifestada 
como supradesnivelamento do segmento ST, representando uma isquemia transmural. 
Essa manifestação é definida como elevação de pelo menos 1 mm do segmento ST a 
partir do ponto J em 2 derivações contíguas (como D2 e D3 ou V1 e V2). As exceções são 
as derivações V2 e V3 (sendo de 2,5 mm para homens < 40 anos, 2 mm para homens > 40 
anos e 1,5 mm para mulheres em qualquer idade) e as derivações complementares (V3R, 
V4R, V7, V8, V9, cujo ponto de corte é de 0,5 mm). 
Vale dizer que para pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) apresentando dor 
torácica típica com sinais de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca aguda 
o tratamento deve ser de IAM com supra de ST, porque o BRE dificulta a interpretação do 
ECG
 Figura 6. Diferentes morfologias para o supra de ST.
Figura 7. O supradesnivelamento de ST é calculado pela distância
 da linha traçada a partir do início do QRS (ponto 1) até o ponto J
(ponto 2). Nessa imagem, é de aproximadamente 2 mm.
Imagem em espelho ou recíproca: quando ocorre supra de ST na parede anterior, pode-se 
observar infra de ST na parede inferior. Do mesmo modo, uma onda Q na parede posterior 
pode ser vista como onda R na parede anterior.
Figura 8. Imagem recíproca ou em espelho. O supra de ST na parede anterior é visualizado 
como infra de ST na parede inferior.
NECROSE MIOCÁRDICA
A partir de 6 horas do início do evento ocorre e é manifestada pela presença de onda Q 
patológica (onda Q com duração de 0,04 s – um quadradinho – e com amplitude de pelo 
menos 1/3 do QRS total). 
RESUMINDO AS ALTERAÇÕES NO ECG DO IAM
COM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST
Inicialmente, ocorre onda T hiperaguda, que, após cerca de 30 minutos, evolui para supra 
de ST e, a partir de 6 horas, evolui para onda Q patológica. A imagem abaixo mostra isso. 
Figura 10. A imagem resume as alterações no ECG de acordo com o tempo
passado do IAM com supradesnivelamento de ST.
LOCALIZAÇÃO DO IAM COM SUPRA DE ST
A irrigação cardíaca é feita pelas coronárias que possuem 3 ramos principais:
a) Artéria Descendente Anterior (ADA): principal ramo da coronária esquerda, que
 irriga parede anterior, apical e septal do coração. 
b) Artéria Circunflexa (ACX): ramo da coronária esquerda e irriga parede lateral.
c) Artéria Coronária Direita (ACD): irriga o nó AV, paredes inferior e posterior do VE e VD.
Figura 9. Ondas Q 
patológica nas de-
rivações V1 a V4, 
indicativo de IAM 
antigo com necrose 
em parede anteros-
septal (V1 a V4).
A partir da avaliação de quais de-
rivações apresentam alterações 
eletrocardiográficas, como supra 
ST, é possível determinar parede 
e artéria afetada pelo IAM, o que 
é fundamental ao tratamento 
por angioplastia.
Figura 11. A figura demonstra de-
rivações e relação com local aco-
metido.
Em 2006, o eletrocardiogra-
fista Antoni Bayés de Luna 
propôs uma nova topografia 
para o infarto agudo do mio-
cárdio com supradesnivela-
mento do segmento ST, para 
isso ele realizou um estudo 
com ressonância magnética 
cardíaca para determinar o 
posicionamento do coração 
dentro do mediastino e a sua 
relação com as derivações 
avaliadas no ECG.
Tabela 1. Demonstra a relação entre as paredes acometidas de acordo com derivações. 
Algumas considerações importantes a se fazer:
 a) Diante de IAM com supra de ST em parede inferior, deve-se realizar derivações com
 plementares à direita (V3R e V4R) e posteriores (V7, V8 e V9), porque estão relacionados 
 à ACD, a qual irriga VD e parede posterior. 
 b) No infarto de VD, evita-se nitratos e deve-se ter atenção à volemia do paciente, de 
 vendo expandir no caso de hipotensão.
 c) O IAM inferior está relacionado a bradiarritmia porque a ACD irriga o nó AV e pelo mo-
 tivo de a parede inferior ser rica em plexos parassimpáticos, os quais podem ser esti-
 mulados pela inflamação isquêmica e, dessa forma, causar bradicardia (reflexo de Be-
 zold-Jarish)
EXEMPLOS DE ECG COM DIFERENTES LOCALIZAÇÕES DE ECG
Figura 12. IAM anterosseptal. Artéria acometida é ADA.
Figura 13. IAM anterior extenso. Artéria acometida é a ADA.
Figura 14. IAM de parede lateral. Artéria acometida é a ACX.
Figura 15. IAM inferior. Artéria acometida é a ACD.
Figura 16. IAM com supra de ST em parede inferior. A presença de on-
das R amplas com infra de ST em V2 e V3 sugere extensão para pare-
de posterior.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
DAS ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS NO ECG
Alguns traçados de ECG devem ser lembrados para diagnósticos diferenciais das síndro-
mes coronarianas agudas (SCA).
Inversão de onda T
a) Onda T geralmente está invertida em V1 e aVR, acompanhando o QRS negativo, porque 
essas são derivações que veem o eixo cardíaco à direita.
b) Em crianças, a inversão é comum nas derivações precordiais direitas (V1 a V3) até os 16 anos.
c) Na presença de bloqueio de ramo direito (BRD) com sobrecarga de VD (SVD) e outras cau-
sas de hipertensão pulmonar (TEP e DPOC). 
d) No BRE e sobrecarga de VE (SVE), a inversão pode ocorrer nas derivações esquerdas (V5, 
V6, D1 e aVL). 
e) Na presença de hipertensão intracraniana. 
Infradesnivelamento do segmento de ST
a) Pode ocorrer nas derivações precordiais direitas na presença de BRD ou SVD. 
b) Na presença de BRE ou SVE, pode ocorrer nas precordiais esquerdas.
c) Na presença de taquicardias supraventriculares e intoxicação por digitálicos. 
Figura 17. BRE. Inversão de onda T e infra de ST em V5 e V6.
Figura 18. Taquicardia supra-
ventricular. Observe o infra 
de ST em diversas deriva-
ções. Caso haja resolução do 
infra de ST após reversão da 
taquicardia, esse achado não 
indica isquemia.
Supradesnivelamento do segmento ST
a) Nem todo supra é isquemia. Pode, por exemplo, ser observado no BRE,
 SVE e pericardite aguda. 
Figura 19. Pericardite aguda. O supra de ST é difuso e não há 
imagem recíproca. Pode notar infra de PR em D2. As alterações 
são inversas em aVR (supra de PR e infra de ST).
Conclusão
O IAM é uma doença com alta incidência e maior número de óbitos no mundo.Diante disso, é importante conhecer as alterações produzidas no ECG pelo IAM, o 
tempo pelo qual tais alterações estão presentes após o início do evento, localizar a 
parede e artéria acometida e saber os diagnósticos diferenciais dessas alterações.
Referências
Sanar residência médica, Eletrocardiograma, Capítulo 24.
(todas as imagens vieram dessa referência). 
Alencar Neto, MANUAL DE ECG, Sanar, 2019.
Questões Comentadas
1) Sobre as alterações encontradas no ECG no IAM, assinale a correta:
a) A fase isquêmica, que ocorre inicialmente ao evento coronariano, é marcada 
sempre pela presença de ondas T hiperagudas, isto é, ondas T pontiagudas e si-
métricas, sendo semelhantes às ondas T encontradas na hipercalemia. 
b) As ondas T podem ser encontradas invertidas na fase isquêmica, geralmente 
na presença de IAM com supra de ST. Quando essas ondas T estão invertidas e 
simétricas, sugerem isquemia.
c) O infra de ST podem apresentar diferentes morfologias, como ascendente, ho-
rizontal e descendente. A mais correlacionada com isquemia é o infra de ST as-
cendente. 
d) Aproximadamente 6 horas após o IAM, o ECG manifesta-se com ondas Q 
patológicas. Isso caracteriza a fase de necrose miocárdica. 
e) Alguns pacientes apresentam onda T que começa positiva e depois fica ne-
gativa, geralmente nas derivações D2 e D3. Isto está relacionado à síndrome de 
Wellens, a qual é uma síndrome benigna isenta de riscos (ou com poucos) aos 
pacientes.
Gabarito: d. 
Comentários: a alternativa a está errada porque nem sempre a fase isquêmica é 
marcada pela presença de ondas T hiperagudas. Geralmente, ocorre nos casos 
de IAM com supra de ST, mas quando não há o supra de ST, as ondas T podem 
estar invertidas. A alternativa b está errada porque essas ondas são encontradas 
sem supra de ST. A alternativa c erra porque o infra de ST mais relacionado com is-
quemia é o descendente. A alternativa e é errada porque o padrão plus-minus na 
síndrome de Wellens geralmente ocorre nas derivações V2 e V3 e essa síndrome 
indica lesão crítica na ADA.
2) Sobre a fase de corrente de lesão, assinale o correto:
a) Ocorre aproximadamente 30 minutos após o IAM, porque ocorre lesão de re-
perfusão na área isquêmica, marcado pelo supra de ST.
b) O ponto J pode ser considerado o ponto zero do ECG porque nele não há po-
tencial de lesão, já que os ventrículos estão despolarizados no momento (tanto 
áreas normais quanto isquêmicas) e ocorre antes do QRS.
c)Pacientes com BRE apresentando dor torácica típica com sinais de insuficiência 
cardíaca aguda devem ser tratados para IAM com supra de ST, já que o BRE difi-
-culta interpretação do ECG. 
d) Supradesnivelamento do segmento ST é definido como elevação de pelo me-
nos 1 mm do segmento ST a partir do ponto J em relação à linha basal. Entretanto, 
isso deve estar em 2 derivações contíguas, não importando qual derivação. 
e) Um supra de ST na parede anterior também será visto, no caso de IAM, como 
supra de ST na parede inferior. 
Gabarito: c. 
Comentários: o motivo das alternativas a seguir estarem errados é que: em a, não 
há lesão de reperfusão; em b, o ponto J ocorre após o QRS, não antes, porque os 
ventrículos somente estão despolarizados entre o QRS e a onda T; em d, depen-
dendo da derivação, como V2 e V3 ou as derivações complementares, o valor da 
amplitude do QRS muda; em e, pelo conceito de imagem espelho, o supra de ST 
anterior será visto como infra de ST na parede inferior.
3) Um paciente apresentou supra de ST nas derivações D2, D3 e aVF. Das condu-
tas abaixo, qual a melhor?
a) Trata-se de um IAM de parede inferior. Deve-se investigar acometimento das 
paredes posteriores e do VD.
b) Trata-se de um IAM de parede anterior. Iniciar trombolítico.
c) Trata-se de um IAM lateral. Iniciar trombolítico. 
d) Trata-se de um IAM de parede inferior e posterior. Encaminhar para angioplastia.
e) Trata-se de um IAM anterosseptal. Encaminhar para angioplastia. 
Gabarito: a.
Comentários: as derivações acometidas são D2, D3 e aVF. Isso indica acometimento 
da parede inferior. Como normalmente não são feitas derivações posteriores (V7, 
V8 e V9) e de VD (V3R e V4R), estas devem ser feitas para averiguar acometimento 
das paredes posteriores e do VD, já que a artéria acometida do paciente (ACD) não 
nutre só parede inferior, mas também posterior e VD. Portanto, a alternativa certa 
é a “a”. As outras não falam dessa parede e a alternativa d está errada porque não 
se pode afirmar que a parede posterior foi acometida sem derivações V7, V8 e V9. 
4 ) De acordo com as alternativas abaixo, qual a menos provável de se tratar 
de um diagnóstico diferencial dos traçados isquêmicos no ECG, ou seja, qual a 
mais provável de ser isquemia miocárdica?
a) Paciente de 26 anos apresentou cefaleia intensa e síncope após orgasmo. Ao 
ECG, apresentou onda T invertida.
b) Tabagista há 40 anos com BRD, SVD e onda T invertida. 
c) Usuário de drogas de 35 anos apresenta infradesnivelamento de segmento ST e 
taquicardia supraventricular ao ECG. 
d) Diabético e hipertenso de longa data apresenta-se com supradesnivelamento 
do segmento ST passadas 2 horas do início de dor torácica tipo A. 
e) Jovem com gripe apresenta-se com dor torácica tipo A que melhora com posi-
ção da prece maometana. No ECG, apresenta supra de ST difuso. 
Gabarito: d. 
Comentários: em a, o paciente provavelmente apresentou HSA, a qual apresenta 
história típica; em b, o paciente provavelmente apresentava hipertensão pulmonar 
decorrente do DPOC; em c, a taquicardia supraventricular é a causa mais prová-
vel do infra de ST; em e, provavelmente trata-se de uma pericardite aguda, causa 
provável de supra de ST. A alternativa correta é a d, porque o paciente apresenta 
2 fatores de risco para IAM, além de os ter por longa data, mostrando que talvez 
possa ser idoso também. A dor e os achados no ECG são característicos de IAM. 
5) O ECG abaixo pertence a um homem de 68 anos, obeso, portador de DM2 e 
HAS, que chega ao pronto-socorro com queixa de dor retroesternal em aperto 
há 2 horas, que irradia ao MMS esquerdo e mandíbula, sem fatores de melhora. 
Afirmou que já experimentou dor parecida e que piorava com esforço físico e 
melhorava com repouso com frequência e piora da dor em todas suas caracte-
rísticas. Enzimas cardíacas elevadas. Qual o diagnóstico?
a) IAM de parede anterior extenso. b) IAM de parede inferior.
c) Angina variante de Prinzmetal. d) Angina instável.
e) IAM lateral. 
Gabarito: a.
Comentários: o paciente apresenta história típica de IAM. Além disso, já teve epi-
sódios de angina, o que mostra que o grau da obstrução foi evoluindo até chegar 
no total (que causou o IAM). O ECG mostra supra de ST nas derivações de V1 a V6, 
D1 e aVL e pode ser observado infra de ST em parede inferior (D2, D3 e aVF), o que 
mostra imagem espelhada. Isso indica acometimento da parede anterior extenso 
e a artéria acometida é a ADA.