01 Política Pública de Saúde

Prévia do material em texto

POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
1 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
Política Pública de Saúde 
Uma definição mais ampla sobre políticas públicas pode ser encontrada na seção Políticas 
Públicas em nosso website. Contudo, antes de definirmos especificamente as políticas públicas de 
saúde, vejamos mais uma definição do que seja políticas públicas: estas “podem ser definidas como 
conjuntos de disposições, medidas e procedimentos que traduzem a orientação política do Estado e 
regulam as atividades governamentais relacionadas às tarefas de interesse público” (LUCCHESE, 
2002, p. 03). Höfling compreende políticas públicas “como as de responsabilidade do Estado – quanto 
à implementação e manutenção a partir de um processo de tomada de decisões que envolvem 
órgãos públicos e diferentes organismos e agentes da sociedade relacionados à política 
implementada” (2001). Portanto, as políticas públicas de saúde fazem parte do campo de ação do 
Estado orientado para a melhoria das condições de saúde da população e “consiste em organizar as 
funções públicas governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos 
e da coletividade” (LUCCHESE, 2002, p. 03). 
 A promulgação da Constituição Federal de 1988 garantiu a efetivação das políticas públicas de 
saúde como um direito universal e igual para todos, além de promover uma descentralização da 
gestão entre seus entes federados (RONCALLI, 2003). Antes de 1988, o modelo de saúde pública no 
Brasil estava dividido entre os que podiam pagar por serviços privados de saúde, os que tinham 
direito aos serviços de saúde por serem trabalhadores com carteira assinada e os que estavam 
excluídos desse processo (MENDES, 2013). A política de saúde está inserida em um contexto mais 
amplo que adotou um modelo de seguridade social (BRASIL, 2001, art. 194) que envolve a saúde, a 
assistência social, a previdência e estabeleceu que a saúde é direito de todos e dever do Estado[1]. 
A Constituição Federal de 1988 deu nova forma à saúde no Brasil, estabelecendo-a como direito 
universal. A saúde passou a ser dever constitucional de todas as esferas de governo sendo que antes 
era apenas da União e relativo ao trabalhador segurado. O conceito de saúde foi ampliado e 
vinculado às políticas sociais e econômicas. A assistência é concebida de forma integral (preventiva e 
curativa). Definiu-se a Gestão Participativa como importante inovação, assim como comando e fundos 
financeiros únicos para cada esfera de governo (PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17). 
 A política de seguridade social ao integrar a saúde, a previdência e a assistência social consistiu 
numa proposta de articulação e integração visando a composição de um modelo de proteção social 
universal e democrático. A seguridade social veio compor um novo ideário social a partir de 1988, que 
determinou a formulação de uma estrutura de proteção social abrangente (universalidade da 
cobertura e do atendimento), justa (uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às 
populações urbanas e rurais), equânime (equidade na forma de participação do custeio) e 
democrática (caráter democrático e descentralizado na gestão administrativa), onde caberia ao 
Estado a provisão e o dever de atenção (LUCCHESE, 2002, p. 18). 
 Além da Constituição Federal é preciso mencionar as leis que regulamentam as políticas públicas de 
saúde no Brasil. São elas: a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), a lei complementar da Saúde (Lei 
8142/90), a Lei Orgânica da Seguridade Social (Lei 8212/91) e a Lei Orgânica da Assistência Social 
(Lei 8742/93) (LUCCHESE, 2002; PAULUS JÚNIOR; CORDONI JÚNIOR, 2006). 
 No que diz respeito especificamente à saúde vale ressaltar ainda a Emenda Constitucional nº 29 de 
13 de setembro de 2000. Esta emenda “definiu a participação das esferas federal, estadual e 
municipal de governo no financiamento das ações e serviços públicos de saúde” (LUCCHESE, 2002, 
p. 37). Além disso, 
com relação ao papel dos estados e municípios no financiamento da política de saúde, explicitado na 
Constituição Federal de 1988, pode-se dizer que apenas com a aprovação da Emenda Constitucional 
29, de 2000, houve uma definição explícita de critérios e parâmetros para a participação destes. Na 
emenda estão previstos percentuais da receita disponível da União, dos estados e municípios para 
serem aplicados na saúde (...) (ib., ibidem, p. 45). 
 Com a EC 29/00 o financiamento do SUS passou a ser garantido constitucionalmente. 
O Sistema Único de Saúde 
 Antes da criação do SUS, com a lei 8.080 de 1990, o sistema de saúde no Brasil era insuficiente, mal 
distribuído, inadequado, ineficiente e ineficaz. Na realidade, o SUS continua, sob vários aspectos, 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
2 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
ineficiente e inadequado, mas apesar das críticas que se pode fazer ao sistema de saúde pública no 
Brasil, é exato dizer que nestes mais de 25 anos de existência, o SUS já atendeu milhões de pessoas 
por todo o país, a atenção básica foi ampliada para praticamente 100% da população brasileira; 
redução da mortalidade infantil e aumento da expectativa de vida da população, além de uma oferta 
de serviços mais complexos, como transplantes para cirurgias cardíacas. 
 O seu caráter de universalidade é uma conquista sem precedentes para a sociedade: a saúde como 
direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 2015, art. 196º). Além disso, a saúde configura como um 
direito básico e fundamental (BRASIL, 2015, art. 6º) desde a promulgação da Constituição Federal 
brasileira, com vistas a uma vida digna, saudável e de boa qualidade. 
 Antes da implantação do SUS, o sistema de saúde pública era centralizado e organizado em torno 
dos serviços estatais (Ministério da Saúde e secretarias municipais de saúde) e a previdência social, 
mediante o Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social). Havia também o 
sistema de saúde privado, mas que já naquela época dependia muito do setor público, porque vendia 
serviços pra ele. Eram poucas as clínicas privadas que podiam sobreviver sem vender serviços para 
o Estado. E nesse período já estava começando a se desenvolver o que chamamos de planos de 
saúde. 
 A garantia da saúde como um direito básico e fundamental para todos os indivíduos, que passou a 
vigorar na carta magna de 1988, foi uma conquista não veio dos políticos mas da própria sociedade 
civil, dos movimentos sociais e populares, que defenderam o direito à saúde como um direito 
vinculado à cidadania, que propunham um sistema de saúde de caráter público, sob a 
responsabilidade do Estado. Foi o resultado de um amplo movimento que chamamos de reforma 
sanitária brasileira, que se organizou nas décadas de 70 e 80. 
 As bases do atual Sistema Único de Saúde (SUS) foram definidas na 8ª Conferência Nacional de 
Saúde, que teve como temas: A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; 
Reformulação do Sistema Nacional de Saúde; e Financiamento setorial. A Conferência foi realizada 
em março de 1986 e produziu um relatório que subsidiou decisivamente a Constituição Federal de 
1988 nos assuntos de Saúde, “ensejando mudanças baseadas no direito universal à saúde, acesso 
igualitário, descentralização acelerada e ampla participação da sociedade” (PAULUS JÚNIOR; 
CORDONI JÚNIOR, 2006, p. 17)[2]. 
Neste novo contexto histórico, realizou-se, em 1986, a 8a Conferência Nacional de Saúde, com a 
participação de mais de cinco mil delegados, que aprovaram as bases do que viria a se constituir 
numa das principais conquistas sociais do período, o Sistema Único de Saúde, marco da construção 
democrática e participativa das políticas públicas, principal reforma popular e democrática em curso 
no Estado brasileiro. Esse amplo processo social gerou um fato inédito e singular: a apresentação de 
texto para a Assembléia Nacional Constituinte, que consagrava a saúde como direito de todos e 
dever do Estado, por meio de uma emenda popular com mais de cem mil assinaturas. Assim, a 
participaçãoda sociedade revela-se componente essencial, inerente ao processo da Reforma 
Sanitária Brasileira e sua marca emblemática (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 07-08). 
 Estabelecido e legitimado com a Constituição de 1988, podemos definir o Sus como “uma nova 
formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de 
saúde estabelecida pela Constituição de 1988. O SUS não é o sucessor do INAMPS e nem tampouco 
do SUDS. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 
1990, p. 04 – grifos no original). É um “Sistema Único” porque adota os mesmos princípios 
organizativos e diretrizes em todo o território nacional para um fim comum: promoção, proteção e 
recuperação da saúde. Sobre a importância e universalidade do SUS, assim se expressa Eugênio 
Vilaça Mendes: 
O SUS constituiu a maior política de inclusão social da história de nosso país. Antes do SUS vigia um 
Tratado das Tordesilhas da saúde que separava quem portava a carteirinha do Inamps [Instituto 
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social] e que tinha acesso a uma assistência curativa 
razoável das grandes maiorias que eram atendidas por uma medicina simplificada na atenção 
primária à saúde e como indigentes na atenção hospitalar. O SUS rompeu essa divisão iníqua e fez 
da saúde um direito de todos e um dever do Estado. A instituição da cidadania sanitária pelo SUS 
incorporou, imediatamente, mais de cinquenta milhões de brasileiros como portadores de direitos à 
saúde e fez desaparecer, definitivamente, a figura odiosa do indigente sanitário (2013, p. 28). 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
3 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
 Os princípios, diretrizes e competências do Sistema Único de Saúde são estabelecidos entre os 
artigos 196 a 200 da CF/88. Já as competências e atribuições da direção do SUS em cada esfera – 
nacional, estadual e municipal -, é feito pela Lei Orgânica da Saúde (LOS) 8080/90. Enquanto que a 
lei 8142/90 surgiu para complementar a LOS 8080, especialmente no tocante à participação da 
sociedade e na política de financiamento da gestão descentralizada do SUS. 
[...] a Constituição Federal de 1988 incluiu a Saúde no Capítulo da Seguridade Social. Os artigos 196 
a 200 introduzem grandes inovações, como a universalidade do acesso, a integralidade e a eqüidade 
da atenção, a descentralização na gestão e na execução das ações de saúde, bem como a 
ampliação decisiva da participação da sociedade na discussão, na formulação e no controle da 
política pública de saúde. Com isto, ficam estabelecidos mecanismos de controle social, pautados 
pela co-responsabilização do governo e da sociedade sobre os rumos do SUS (BRASIL. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 08). 
As políticas públicas de saúde - SUS - como referência para o processo ensino-aprendizagem 
do enfermeiro 
Um dos desafios para os atores envolvidos no Sistema Único de Saúde (SUS) e Instituições de 
Ensino Superior (IES) é a formação de profissionais de saúde competentes diante das situações 
reais, postas pelos serviços e pela gestão em saúde. Se há preocupação com a efetivação do SUS, 
há, necessariamente, que se voltar para o ‘como’ e ‘para quê’ formamos os profissionais de saúde, e 
que neste estudo abordaremos especificamente a formação do enfermeiro. 
É esperado que a atuação do profissional de saúde supere o atender a demanda de locação nos 
postos de trabalho do setor, e desenvolva uma prática complexa, com atitudes de escuta, de 
interação profissional-usuário, determinantes na qualidade assistencial(1). Entretanto um campo 
dinâmico, repleto de aspectos intersubjetivos que emergem na relação cotidiana com aqueles que 
cuidamos, assim extrapola o conhecimento sobre as doenças(2). 
Ao observamos as práticas de saúde desenvolvidas nos serviços do SUS, notamos que ainda são 
pautadas na lógica da medicalização, da verticalização de programas, em ações e relações 
fragmentadas e hierarquizadas entre os profissionais. Embora isso venha sofrendo mudanças 
pontuais, o processo de construção e consolidação do SUS compõe e impõe pautas nas agendas de 
discussões das IES brasileiras que oferecem cursos na área da saúde e direcionam os processos de 
formação de força de trabalho para bem intervir no SUS(3). Como também na formação do enfermeiro 
é preciso superação de modelos hegemônicos na educação, gestão e de atenção à saúde(4). 
As práticas no setor da saúde caminharam por algum tempo distantes dos programas de formação 
deste profissional. A exemplo, os projetos pedagógicos acadêmicos dos cursos de enfermagem, não 
se nortearam pelas necessidades de saúde da população. Na atualidade é clara a precisão de 
articular o setor saúde com o setor de formação em enfermagem, como está posto pela Lei de 
Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), aprovada e publicada em 1996 e Diretrizes 
Curriculares Nacionais para o Curso de Graduação em Enfermagem (DCN/ENF), publicada em 
2001(5). 
A responsabilidade desta discussão não é restrita às IES, mas sim compartilhada com as instâncias 
do SUS, a quem também deve o papel de desvelar a realidade da saúde e constituir-lhe sentidos, 
entre eles, a formulação de política pública específica, com compromisso assumido pelo Ministério da 
Saúde (MS) para com a educação de profissionais, sustentando e viabilizando os princípios e 
diretrizes do SUS(1). 
O objetivo deste artigo foi discutir o SUS como referência no processo de formação do enfermeiro, 
articulando com a implementação das DCN/ENF. Compreendemos este como um momento propício 
para tal reflexão, tendo em vista estudos que apontam para as potencialidades e fragilidades dos 
cursos de graduação neste processo de construção e aproximação, a maioria, originados de 
experiências na implantação das DCN nos cursos de enfermagem. 
O SUS E AS DCN/ENF 
Para início discorremos sobre as políticas públicas de saúde, referenciando-as no processo ensino-
aprendizagem pela via histórica desta relação. Compreendemos que o SUS percorreu duas décadas 
desde sua implantação e avança com algumas significativas conquistas no campo do controle social, 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
4 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
descentralização e municipalização das ações e serviços de saúde(6), porém, ainda enfrenta o 
distanciamento da formação profissional às suas necessidades concretas. Situação preocupante, pois 
neste cenário, a educação é um dos instrumentos capazes de aproximar conquistas políticas da 
Reforma Sanitária com as práticas e necessidades de saúde(7). 
O processo de Reforma Sanitária brasileira caminhou paralelamente e com articulação tardia às 
reformas na educação. Vejamos, o movimento sanitário buscou e busca uma melhor política de 
saúde aos brasileiros, com início em plena ditadura militar, é justificado considerado como a principal 
política de inclusão social da história brasileira, fruto de movimento legítimo com a participação de 
profissionais de saúde, estudantes, intelectuais e, sobretudo com a participação popular (conselhos 
de saúde nos distritos sanitários). Marca um período de redemocratização do país(6), culminando em 
1986 na VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação de trabalhadores, governo, 
usuários e parte dos prestadores de serviços de saúde. Significou um marco na formulação das 
propostas de mudança do setor saúde, definida como 'resultante das condições de alimentação, 
habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e 
posse da terra e acesso a serviços de saúde(7). O conceito de saúde é ampliado muito além da 
ausência de doença; na sua totalidade é a exímia cidadania, garantida a todos os brasileiros. 
Em 1988, foi homologada a Constituição Federal (CF), com a aprovação e criação do SUS, 
reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado, pautado nos princípios de 
universalidade, eqüidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e 
com participação da população, posteriormenteregulamentado pelas Leis Orgânicas da Saúde (LOS) 
8080/90 e 8142/90(7). 
A saúde passou, pela primeira vez na história nacional, a fazer parte dos atos jurídicos e 
constitucionais, contrária às imposições de alguns países e do Banco Mundial. É um sistema que vai 
à contramão ao neoliberalismo, constituído a partir do movimento sanitário que critica o modelo da 
época e propõe um novo aparelho visto pelos ângulos a conquista do direito universal ao acesso e o 
da organização do sistema de serviços de saúde(6). Observamos, no entanto, que as políticas 
públicas de saúde, refletem o momento histórico em que foram criadas, além dos avanços científicos 
e a capacidade das classes sociais influenciarem a política. 
Mesmo diante de todas estas mudanças e conquistas nas áreas da saúde e assistência social, 
somente oito anos depois, em 1996 houve a publicação da LDB representando os primeiros passos 
para mudanças no processo de formação do profissional inclusive na área da saúde. Embora o 
próprio trâmite entre elaboração e aprovação da Lei sofra críticas de estudiosos da área que apontam 
alterações em seu texto original, com exclusão de definições ideológicas avançadas e inclusão de 
princípios do liberalismo com roupagem do neoliberalismo. Contudo a análise da Lei revela um 
descompromisso político com a sociedade brasileira, no sentido de implementar mudanças sólidas na 
realidade por meio da educação(8). 
Diante destas críticas é difícil a visualização de um ensino pautado na LDB que acompanhe, de fato 
as transformações no âmbito da saúde. Ademais, é por meio da LDB aplicada ao sistema 
educacional, que há a regulamentação dos dispositivos constitucionais e representativos do discurso 
oficial da educação vigente no país. 
Quanto à educação superior, o MS retrata a LDB como estimuladora da criação cultural e do 
desenvolvimento do espírito científico e pensamento reflexivo, além de estimular a formação de 
diplomados em diferentes áreas de conhecimento, aptos à inserção em setores profissionais e a 
participar do desenvolvimento da sociedade brasileira, co-responsável por sua formação 
contínua(7) desafiando assim a formação de enfermeiros envolvidos com os princípios da Reforma 
Sanitária e SUS. Contrariamente, os que criticam a LDB, afirmam que há intencionalidade no discurso 
oficial em colocar a educação a serviço da economia, passando-a da responsabilidade política para a 
do mercado de trabalho(9). 
Portanto é a LDB um dos documentos que amparam a reforma curricular para os cursos de 
graduação na área da saúde, além da CF, LOS entre outros. Para tanto destacamos duas influências 
norteadoras na constituição das novas diretrizes, uma com oferta externa de propostas, proveniente 
do relatório da Comissão Internacional sobre Educação para o Século XXI da UNESCO e OMS(10), 
que apontou a necessidade de uma atualização contínua dos saberes diante da rápida evolução do 
mundo, diante de uma educação dinâmica, em construção contínua do saber e de aptidões, 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
5 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
suscitando o desejo contínuo a aprender(11), inserindo os princípios da pedagogia do aprender a 
aprender e pedagogia das competências(10). A segunda é relativa ao espaço interno (nacional), com 
os ideais de que a formação do profissional deve orientar-se para o SUS(7,10). 
Posteriormente, em 1999, sob orientação Ministério da Educação (MEC) constituiu a comissão de 
especialistas responsáveis pela elaboração da primeira versão das novas diretrizes curriculares para 
graduação em enfermagem, com efetiva participação da Associação Brasileira de Enfermagem 
(ABEn). Havia, neste momento, diretrizes recém pensadas e reformuladas para a graduação em 
enfermagem que, em princípio indicavam a necessidade de formar para atender a saúde de forma 
integral, com extensão da cobertura da atenção primária, contrapondo-se à formação pelo modelo 
clínico (cartesiano)(10). 
Contudo a DCN/ENF foi constituída coletivamente, contando com oficinas promovidas pela ABEn, 
seminários nacionais de educação em enfermagem além de produções científicas acerca do tema, 
em um contexto de análise das questões nacionais (tanto no âmbito da saúde quanto formação do 
enfermeiro) e das demandas externas provenientes do processo de globalização. Mesmo diante 
desta construção participativa, é observada a prevalência da influencia das fontes internacionais(10). 
Entretanto, esses passos foram dados com mínima articulação entre os Ministérios da educação e da 
saúde. Embora o SUS tenha responsabilidade constituída na formação de profissionais na área da 
saúde, o que observamos foi uma insuficiência de orientações e ações no processo de formação e, 
quando ocorreram voltaram-se para formação e capacitação de profissionais já graduados, no sentido 
de suprimir deficiências do serviço, especialmente na atenção básica(12). Esta desarticulação aponta 
para uma lacuna desde a implantação do SUS, quanto à formação do profissional para o SUS, uma 
vez que os ministérios agiram de forma fragmentada e pontual a partir da Reforma Sanitária e, 
somente em 2005 houve uma significativa cooperação técnica interministerial por meio do Programa 
Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde - PRÓ-SAÚDE(13). 
O PRÓ-SAÚDE visa aproximar a academia com os serviços públicos de saúde, como um dos 
mecanismos fundamentais para transformar o aprendizado, com base na realidade sócio-econômica 
e sanitária brasileira. Esta iniciativa estreita as relações da graduação em saúde no país com as 
equipes de saúde que estão na ponta do atendimento. Coloca os serviços de saúde como locais de 
ensino-aprendizagem que expressam a indissociabilidade entre a assistência, a gestão e a formação 
em saúde(13). Inicialmente o PRÓ-SAÚDE orientou a formação nos cursos de medicina, odontologia e 
enfermagem, compreendendo estes profissionais como os compositores da base na atenção 
primária, porém, hoje as demais profissões na saúde também são objetos do programa, em uma 
lógica de transdisciplinaridade. 
Os desafios e as potencialidades 
Após a vigência das DCN/ENF, encontramos publicações no sentido de contextualizá-las por meio de 
experiências legítimas, reflexões e/ou avaliações; ao debruçarmos sobre elas, concordamos que, ao 
mesmo tempo em que identificamos os desafios da formação de enfermeiros orientados pelas 
DCN/ENF, estas também revelam potencialidades no processo de transformação da realidade. 
Em publicação do ano de 2007 revelou percentagem abaixo das expectativas para aderência dos 
cursos de enfermagem às DCN/ENF, configurando um desafio para a transformação(14). 
Considerando que a real mudança não se basta quantitativamente, há necessidade de uma re-
orientação do processo de formação nas dimensões: teórica, cenários de prática e orientação 
pedagógica; que amiúde, trata de trabalhar entre os determinantes saúde e doença, educação 
permanente, integração ensino-serviço, integração dos serviços das IES com os serviços de saúde, 
análise crítica dos serviços e aprendizagem ativa(13). 
Assim, o processo de mudança na formação do enfermeiro não é isolado, envolve gradativamente 
seus desafios, entre eles a inclusão dos atores do processo ensino-aprendizagem, a 
melhoria/resolutividade da atenção básica e das práticas de promoção à saúde, as questões ético-
político e a articulação ensino-serviço(4). 
Quanto às concepções de saúde e de pedagogia, há toda uma discussão em torno de estudos que 
diversifiquem também os modelos de atenção e de ensino, que superem o modelo hegemônico, 
médico-centrado e do ensino tradicional(3,15). Constitui um desafio à compreensão do processo saúde-
doença fundamentada em uma percepção ampliada da realidade e, a partir desta, desenvolver novos 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
6 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
saberes e práticas para atuar no contexto social(16). Contudo, cabe lembrar do professor que deve 
facilitar este processo, levando em consideração a necessidade da sincronia comos espaços de 
aprendizagem, por meio de sua qualificação permanente tanto no âmbito pedagógico, na pesquisa, 
nas práticas de saúde nos diversos níveis de atenção(14), e na gestão das IES e do SUS. 
Como proposta de superação destes desafios, estudos apontam a integralidade como pressuposto 
norteador da formação do enfermeiro. Assim, as práticas pedagógicas orientariam ao 
desenvolvimento de competências e habilidades para ações que atendam o ser humano em sua 
subjetividade, um modelo de ensino integral e interdisciplinar que leve a construção da integralidade 
na atenção. 
As ações pedagógicas devem ser articuladas, promoverem a interdisciplinaridade(14) e este fenômeno 
vem se revelando uma dificuldade para algumas experiências de mudança curricular, tornando-se um 
princípio pactuado teoricamente nos Projetos Pedagógico de Curso - PPC, mas não exercitado na 
prática do processo de formação do enfermeiro(17). 
Problematizando as questões de ensino, alguns autores alertam para a adoção de práticas 
pedagógicas em modismo, como a pedagogia das competências e do aprender a aprender na 
formação de enfermeiros, adotada nas DCN como influências da UNESCO, externas às discussões 
da profissão. Assim, julgam o risco para uma formação consistente do profissional, quanto “o 
conhecimento historicamente constituído e sistematizado por esta área de formação e prática 
profissional”(10). 
Quanto aos cenários de prática na formação do profissional de saúde, há a orientação que sejam o 
mais diversificado possível, tanto quanto ao nível de complexidade de assistência à saúde quanto à 
intersetoriedade de serviços e rede de atenção (entre setores e redes da saúde, da educação e 
social), preservando a necessidade essencial de superação do saber fisiopatológico(13-14), buscar 
localidades que permita contato com as famílias, comunidade e outros, no âmbito social(15). Associado 
ao desenvolvimento de competência ético-política, com construção crítica do sistema de saúde, 
desviando-nos de um hábito comum: o de reproduzir velhas práticas e concepções em novos 
cenários(18). 
Articular saberes, dentro dos diversos cenários de aprendizagem, proposto pelo SUS, é contemplar o 
engendramento do ensino-serviço, teoria-prática e ação-reflexão-ação, na educação e orientação da 
formação do enfermeiro para atuar na integralidade da atenção à saúde, na construção de vínculos 
nas relações entre profissionais e usuários na superação do modelo centralizador persistente 
(existente) até os dias atuais(19). Esta visão de inter e transdisciplinaridade nos serviços de saúde é 
outro grande desafio a ser considerado(12). 
Todos os desafios aqui destacados devem ser enfatizados na constituição de PPC, elaborados 
coletivamente, redefinindo paradigmas, articulando ensino, pesquisa e extensão. A proposta de 
formação generalista, reflexiva, competente, compromissada e criativa nas propostas dos cursos é 
muito promissora(14), sobretudo ao conduzir o desenvolvimento da força de trabalho em 
saúde/enfermagem compromissada com a construção e consolidação do SUS(3). Mas na prática 
evidenciamos alguns entraves para a concretização de conceitos pactuados coletivamente no PPC, o 
mais central deles refere ao não envolvimento de todos os sujeitos (discentes e docentes) nos 
processos de concretizar o que está acordado no PPC, caindo na lacuna entre o teórico e a 
prática(17). 
Como podemos observar as discussões quanto às mudanças na formação de enfermeiros, quer seja 
no sentido de atender as demandas do SUS e DCN ou, de superar os modelos teóricos e 
pedagógicos vem se ampliando e aprofundando suas diretrizes, que, a nosso ver, só potencializam o 
processo. Contudo, a adoção de um referencial avaliativo do processo é primordial para que 
possamos acompanhá-lo e (re) orientá-lo, vista que a universidade ao preservar seu papel na 
construção da sociedade, em um processo científico e crítico assume, entre seus desígnios a 
avaliação diagnóstica e compreensiva do método de ensino e aprendizagem interativos e 
participativos(20). 
Portanto, cada vez mais os avaliadores de cursos de enfermagem devem ser capacitados para uma 
participação ativa no processo de mudança de paradigma pedagógico e de atenção à saúde 
articulados com os princípios do SUS(13). Bem com reconhecê-los como avaliador educador no papel 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
7 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
auxiliador(5), pois não há transformação que se sustente sem a reflexão do que está ocorrendo e 
devidos apontamentos e redimensionamentos, que só o processo de avaliação permitirá. 
Políticas públicas de saúde: tendências recentes 
As políticas de saúde são centrais para a análise do estado-providência contemporâneo: não apenas 
representam uma das principais parcelas das despesas sociais, a par das pensões, como têm 
implicações universais e ao longo de todo o ciclo de vida. Além disso, sobre os sistemas de saúde 
contemporâneos pendem tensões e pressões semelhantes às que encontramos noutras áreas 
sociais: aumento continuado da despesa, pressões demográficas, arrefecimento do crescimento 
económico e constrangimentos fiscais. 
No entanto, a área da saúde tem especificidades importantes: a complexidade económico-financeira 
que decorre em grande parte da inovação tecnológica e terapêutica e a centralidade do poder dos 
profissionais de saúde. Destas especificidades resulta um conjunto de desafios à mudança nas 
políticas. 
Neste texto procurar-se-á descrever as principais tendências na evolução do sistema de saúde em 
Portugal, a partir do campo das políticas públicas, identificando as principais fases e tendências de 
mudança, bem como os problemas e desafios mais relevantes que atualmente se colocam. 
O agendamento do problema da contenção de custos 
As mudanças nas políticas de saúde aceleraram a partir da década de 1980 em toda a Europa, com o 
objetivo explícito fundamental de conter o crescimento da despesa de forma a garantir a 
sustentabilidade dos sistemas de saúde. A essência do puzzle nesta área das políticas públicas nas 
últimas décadas, mesmo em sistemas de diferentes tipos (Wendt, 2009), centra-se na redefinição do 
papel do estado no financiamento, no pagamento, na regulação e na prestação de cuidados de saúde 
(Saltman, 1994). 
Com as necessárias diferenças de contexto, as mudanças podem ser resumidas (quadro 1) na 
evolução para um sistema de saúde mais híbrido (entre o modelo beveridgiano e o modelo 
bismarckiano, que estiveram na génese dos sistema de proteção social na maior parte dos países 
desenvolvidos). “ Em diversos países a estratégia seguida foi no sentido da combinação de 
elementos dos dois modelos. Procurou-se uma utilização plural de incentivos típicos do mercado, 
com a manutenção da propriedade pelo setor público” (Simões, 2004: 64). 
Quadro 1 Tipos de sistema de saúde(*) e estratégias de mudança 
 
Assim, conforme pode ser observado no quadro 1, os países com serviços nacionais de saúde 
semelhantes ao português — sistemas de saúde universais, financiados através dos impostos e em 
que o estado tem um papel relevante na prestação dos cuidados (Inglaterra, Suécia, Espanha, 
Finlândia, Espanha e Itália) — prosseguiram políticas semelhantes para enfrentar as pressões de 
(in)sustentabilidade. 
A disseminação de modelos de gestão típicos do mercado e separação dos vários papéis 
desempenhados pelo estado (regulação, financiamento e prestação de cuidados) foi um dos 
elementos fundamentais desta estratégia. Mercado interno, competição pública ou quasi-mercado 
são alguns dos conceitos explorados por vários autores para descrever este tipo de mudanças (Le 
Grand e Bartlett, 1993; Saltman e Van Otter, 1989). 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
8 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
Neste sentido, podem identificar-se, recorrendo à proposta do Observatório Português dos Sistemas 
de Saúde (Relatório da Primavera), de Carapinheiro e Pinto (1986) e de Campos (2011), seis grandes 
fases do Serviço Nacional de Saúde (SNS) português:a) 1970 a 1982, um período de criação e expansão do SNS; 
b) 1982 a 1995, em que a agenda predominante é a mudança da fronteira entre público e privado; 
c) 1995 a 2002, em que a agenda predominante é a do aumento dos serviços existentes e em que é 
visível o recuo na narrativa da privatização do SNS, desenvolvendo, todavia, as políticas de criação 
de um mercado interno; 
d) 2002 a 2005, em que foi visível uma combinação de estratégias centradas na eficiência do sistema 
com um discurso de mudança para um sistema misto entre público e privado e de substituição do 
Serviço Nacional de Saúde por um Sistema Nacional de Saúde; 
e) 2005 a 2009, com políticas que acentuam a manutenção da referência ideológica do SNS e 
alargamento e modernização de serviços, ao mesmo tempo que se mantêm e acentuam as 
estratégias que visam os ganhos de eficiência; 
f) desde 2010, com a aplicação de medidas de austeridade impostas pelas revisões do Programa de 
Estabilidade e Crescimento e pelas obrigações do estado português no âmbito do Plano de 
Assistência Financeira. 
À luz destas fases podemos reconhecer um conjunto de fatores de continuidade, e alguns elementos 
de mudança no SNS. Apesar da evolução no sentido da diminuição da intervenção direta do estado, 
que aconteceu em Portugal, como os restantes países com SNS, mantém-se um sistema público, 
financiado por impostos, que funciona como seguro público, universal e obrigatório. O estado 
permanece, também, prestador de serviços de saúde e proprietário de uma parcela significativa do 
sistema. 
Mas podemos, igualmente, identificar importantes elementos de mudança, em linha com as 
estratégias descritas no quadro 2: a separação entre financiamento e prestação dos cuidados, 
recorrendo nomeadamente à contratualização entre estado e hospitais públicos; a criação de um 
mercado interno regulado pelo estado, garantindo competição entre prestadores públicos e entre 
prestadores públicos e privados; alterações do sistema remuneratório dos médicos, afastando-os do 
regime de funcionário público (salários) e aproximando-o de profissionais liberais (honorários, 
diversificação salários), ou a valorização dos cuidados de saúde privados ou concessionados, 
nomeadamente para responder às listas de espera. 
Quadro 2 Instrumentos de reforma em Portugal 
 
Três objetivos das políticas de saúde: sustentabilidade; equidade; resultados e qualidade do 
sistema 
As últimas décadas demonstram uma evolução nas mudanças nas políticas de saúde. O trabalho de 
diversas instituições internacionais (OCDE, Banco Mundial, Organização Mundial de Saúde e União 
Europeia) marca definitivamente um olhar abrangente sobre aos sistemas de saúde, que influencia de 
forma indelével a formulação e implementação de políticas. Os relatórios publicados por estas 
instituições estabeleceram para esta área das políticas públicas parâmetros de avaliação dos 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
9 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
sistemas centrados simultaneamente na sua sustentabilidade e na eficiência, no acesso e equidade 
dos modelos de prestação de cuidados de saúde e na qualidade dos serviços prestados. 
No fundo, estes parâmetros tornaram-se um referencial, não apenas para aferir e comparar mas 
também para promover as mudanças nos sistemas e nas políticas. Tal quadro analítico e comparativo 
mais amplo permite ir além das discussões centradas apenas nos aspetos parcelares da gestão e 
discussão política de cada um dos sistemas: contenção de custos, relações estado-mercado, etc. A 
partir deste quadro mais alargado, podemos, pois, estudar as mudanças nas políticas de saúde e 
avaliar os sistemas de saúde em torno de três grandes finalidades: (a) sustentabilidade e eficiência 
financeira; (b) equidade no acesso; e (c) qualidade dos cuidados e estado de saúde das populações. 
Sustentabilidade do sistema 
Uma das finalidades chave das políticas de saúde é a garantia da sustentabilidade do sistema, que 
decorre genericamente do problema do crescimento continuado da despesa (que em Portugal tinha, 
em 2009, ultrapassado os 10% do PIB). 
No caso específico da saúde, o crescimento continuado da despesa que ocorre na generalidade das 
políticas sociais e que, aliado ao abrandamento do crescimento económico, constitui um dos 
principais problemas políticos, é agravado por três elementos essenciais. O primeiro fator prende-se 
com os custos que decorrem de uma maior procura de cuidados de saúde, dos recursos humanos e 
da crescente especialização das profissões médicas e paramédicas. O segundo fator relaciona-se 
com o peso crescente das tecnologias em saúde e o alargamento substancial das suas utilizações. O 
peso que este setor em particular tem resulta não só de uma pressão financeira, mas também de 
uma pressão económica resultante da proximidade entre o setor farmacêutico e o setor financeiro. O 
terceiro prende-se com uma composição da despesa mais exigente, ligada à cada vez maior 
relevância das despesas associadas à evolução demográfica e, em particular, ao acentuado aumento 
da esperança de vida. 
Universalidade e equidade no acesso 
Um dos objetivos fundamentais para os sistemas de saúde é a equidade. Podemos enquadrar neste 
objetivo duas dimensões: a universalidade do sistema (todos devem ter acesso) e a igualdade 
perante o tratamento independentemente da condição financeira (ou seja, a qualidade do tratamento 
não deve depender dos recursos financeiros, mas sim da necessidade do mesmo tratamento). 
Portugal tem inscrito na Constituição um sistema de saúde universal (que abrange todas as pessoas), 
geral (que abrange todos os tratamentos necessários) e tendencialmente gratuito (em que os 
cuidados não são sujeitos a pagamento, apenas são possíveis taxas que moderem o recurso ao 
sistema). É um sistema com elevada equidade, no sentido em que a lei protege todos os cidadãos de 
igual forma, num sistema de saúde em que cada um contribui (através dos impostos) no âmbito das 
suas possibilidades para beneficiar de todas as potencialidades do sistema de acordo com as suas 
necessidades. 
No entanto, persistem desigualdades no acesso (Barros e Simões, 2007). Por um lado, áreas com 
pouca cobertura (por exemplo, os cuidados dentários), por outro, áreas em que o peso de um sistema 
privado complementar é significativo e em que o sistema público dá resposta mais limitada (por 
exemplo, as consultas de algumas especialidades). 
Qualidade dos cuidados e o estado de saúde das populações 
Um dos elementos centrais do contributo das instituições internacionais para as mudanças políticas 
na saúde prende-se com a valorização da qualidade dos cuidados e do estado de saúde das 
populações. De facto, são hoje praticamente inexistentes projetos de mudança política que não 
incorporem conceitos e indicadores que vão além da dimensão da sustentabilidade financeira dos 
sistemas. Por exemplo, impactos na esperança média de vida e taxas de mortalidade infantil, de 
cobertura de tratamentos e meios de diagnóstico, tempos e listas de espera, ou a prevalência de 
algumas patologias, entre outros elementos. 
Aliás, de tal forma a questão da qualidade e dos cuidados se tornou central para a avaliação e gestão 
dos sistemas de saúde que, neste campo, de forma excecional no panorama das políticas públicas, 
se sedimentou a ideia de que as mais inovadoras tecnologias e os mais recentes saberes 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
10 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
profissionais devem estar disponíveis para todos a um custo comportável, como aliás a própria OMS 
reconheceu na Declaração de Alma-Ata, em 1978 (Sakellarides, 2001: 102). 
A qualidade dos cuidados funciona como polo agregador deste triplo objetivo que, na verdade, forma 
um triângulo: o sistema só tem qualidade se tiver garantido a sustentabilidade e a equidade; só pode 
ser equitativo se for sustentável e tiver a mesma qualidade para todos; e só pode ser sustentável se 
tiver qualidade distribuída de forma equitativa. É a combinação destes três fatores quetem limitado 
as alterações estruturais e tem garantido a legitimidade política e social do SNS. 
Dois desafios a superar 
a) As tecnologias e as funções do estado em saúde 
A saúde tem um nível maior de complexidade que as restantes áreas das políticas públicas 
normalmente incluídas no campo mais amplo do estado de bem-estar. É verdade que existem 
inúmeras características comuns a outras áreas do estado-providência, e que sobre os sistemas de 
saúde impendem as mesmas pressões (nomeadamente a questão demográfica), mas existem 
especificidades que se constituem como constrangimentos específicos às políticas de saúde. A 
principal característica distintiva da área da saúde assenta na sua profunda articulação com setores 
económicos e nas consequências desta articulação para as funções do estado na regulação dos 
diversos produtores de cuidados (Moran, 1995 e 2000). 
A qualidade e a eficácia dos cuidados de saúde depende fortemente da dinâmica económica de 
atividades industriais e de serviços muito competitivas e, frequentemente, muito globalizadas 
(indústria farmacêutica, setor dos equipamentos médicos ou a comercialização de fármacos). Por 
outro lado, alguns desses atores económicos desenvolvem articulações estratégicas com os 
prestadores de cuidados no plano da investigação e desenvolvimento, o qual, por sua vez, influencia 
e é influenciado pela natureza e qualidade dos sistemas de ensino e formação. 
A rentabilização de investimentos complexos e de grande dimensão, a pressão de mercados 
concorrenciais multifacetados, e onde não é rara a existência de fenómenos de concentração do 
poder de mercado, fazem da complexidade da envolvente económica do setor da saúde um fator 
determinante para o seu desenvolvimento. 
Desta forma, a superação da tensão entre a necessidade de controlar a evolução da despesa e a 
vontade de melhorar a eficácia clínica dos atos médicos e de dinamizar a própria economia torna-se 
muito exigente e solicita uma difícil articulação entre as funções de financiamento, de prestação de 
cuidados e de regulação dos interesses económicos que o estado é chamado a desempenhar. O 
facto de os interesses do estado no desempenho destas funções serem, por vezes, contraditórios 
constitui um dos desafios mais relevantes das políticas públicas de saúde. 
b) A necessidade de novas coligações: a autonomia clínica e as políticas de saúde 
A concretização de políticas que combinem a garantia da sustentabilidade dos sistemas de saúde 
com o aumento da equidade dos modelos de prestação de cuidados e com a sua qualidade depende 
não só de coligações políticas e sociais, mas também da participação dos profissionais de saúde nas 
medidas de contenção de custos e de ganhos de eficiência. 
As estratégias de ganho de eficiência assentaram nas últimas décadas em áreas como a alteração 
dos modelos de administração (empresarialização, nova gestão pública), na otimização dos 
procedimentos de gestão (por exemplo, centrais de compras, externalização de serviços) e em 
correções de ineficiências de rede (por exemplo, encerramento de unidades de pequena dimensão, 
centralização de serviços). Sendo certo que haverá sempre margem para mais progressos, estar-se-á 
perto de um ponto em que os ganhos a este nível (gestão, rede) serão insuficientes para produzir 
mais impactos significativos na promoção da sustentabilidade do sistema. 
O lugar central que os profissionais de saúde ocupam em qualquer estratégia de mudança nas 
políticas explica-se olhando para quatro esferas do seu poder profissional: o poder económico 
(assente não só na propriedade dos lugares de produção dos cuidados de saúde, como na definição 
dos honorários e nas condições em que os serviços são prestados — quem tratar, como tratar, 
quando tratar); o poder estratégico (capacidade de influenciar as políticas e de as legitimar, mas 
também de definir os objetivos de trabalho para os profissionais); o poder administrativo (poder de 
POLÍTICA PÚBLICA DE SAÚDE 
 
11 WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 
gestão nos hospitais, direções clínicas, etc.); e, principalmente, o poder operacional (poder que 
resulta da autonomia clínica, do julgamento clínico e da definição dos protocolos e dos 
procedimentos). 
Assumir plenamente a autonomia clínica dos profissionais, ao mesmo tempo que reconhecemos que 
é na sua esfera de decisão que se definem as escolhas com impacto económico e financeiro, implica 
que estes têm de ser parte ativa — e aliás, decisiva — na definição de protocolos clínicos e de 
utilização eficaz e racionalizada dos meios disponíveis, de modo a favorecer condições de 
sustentabilidade de longo prazo, que de outro modo serão inviáveis. 
Política pública, democracia e saúde 
Na edição 22.5.2017 da Revista Ciência & Saúde Coletiva intitulada “Política Pública, Democracia e 
Saúde”, está em foco o Ministério da Saúde no seu papel de provedor de bens públicos e de 
articulação das instâncias federativas do setor. Jovem ainda, pois foi criado em 1953, o MS aumentou 
sua área de influência institucional e seu peso orçamentário, na medida em que a Constituição de 
1988 lhe conferiu, não apenas o âmbito da chamada saúde pública, mas também a titularidade da 
política de assistência à saúde individual pública, antes a cargo do Ministério da Previdência Social. 
Os textos deste número temático permitem observar que, além da ampliação de seu poder decisório, 
o MS consolidou competências históricas na vigilância em saúde, na produção de conhecimentos, 
técnicas e tecnologias e na capacidade de provisão de bens individuais e coletivos como 
medicamentos de alto custo e vacinas (COSTA et al, 2017). 
O crescimento em escala e o escopo da atuação do Ministério da Saúde é aqui analisado quanto à 
sua capacidade de assegurar o direito nessa área, de promover o bem-estar coletivo e de utilizar 
recursos públicos com eficiência e qualidade. Em todos os textos, também são tratados os desafios e 
as contradições das várias políticas setoriais: os riscos de descontinuidade de programas cruciais 
para a população, o histórico subfinanciamento quando comparado aos congêneres latino-
americanos e aos de países que universalizaram seus sistemas e também os referentes aos 
problemas de gestão. 
Os artigos apresentam, além de um balanço exploratório da agenda voltada para a população em 
geral, um olhar para grupos sociais extremamente vulneráveis. Três secretarias são ressaltadas pelo 
seu papel estruturante do SUS. A de Vigilância em Saúde que atua na produção de diagnósticos 
epidemiológicos e sanitários, incorpora e analisa os macrodados do setor e formula, acompanha e 
avalia políticas de enfrentamento das doenças infecciosas, crônicas e agravos e das questões 
ambientais e de trabalho. Fundamentados na epidemiologia, os processos de trabalho em saúde sob 
a égide da vigilância se tornaram muito mais profissionalizados e contínuos (GUIMARÃES et al, 
2017). A Secretaria de Gestão Participativa (SGEP) é aqui analisada pela indagação sobre seu poder 
de promover proteção social. O exame de sua atuação mostra que, ao longo do tempo, ela conseguiu 
eleger a transversalidade das ações, a sensibilização e capacitação dos profissionais e dos 
movimentos sociais como as linhas de força do seu trabalho. Ao dar visibilidade e articular soluções 
para demandas históricas de movimentos que representam populações vulneráveis, fomenta uma 
interação política virtuosa, em que a implementação tem um efeito recursivo sobre a política 
(SIQUEIRA et al, 2017). E a Secretaria de Gestão do Trabalho é tratada como formuladora das 
grandes linhas da Política do Trabalhador do SUS e fomentadora de sua valorização e adequado 
desempenho. O estudo mostra avanço na incorporação de inovações na gestão, a partir do processo 
de capacitação de gestores e de indução financeira. (MAGNAGO et al, 2017). 
Muitos outros temas merecem ser lidos e apreciados nesta edição, pois fazem uma análise acurada 
das Políticas do MS sobre Drogas, Saúde Mental, enfrentamento da AIDSe de proteção à Mulher. 
Ficou faltando neste número uma avaliação do financiamento do setor e da poderosa Secretaria de 
Assistência à Saúde que administra a maior parte dos recursos financeiros do MS. 
Em síntese, este número temático permite ler, em todas as suas linhas e entrelinhas, que os avanços 
do Ministério da Saúde transcendem o setor e incorporam a marcha da sociedade rumo a seus 
direitos. Eles influenciam todos os órgãos que compõem o corpo do Estado Brasileiro, 
particularmente os que tratam da economia, da proteção social e da ciência e tecnologia. É preciso 
ressaltar também que cada um dos artigos é pródigo em mostrar as agruras, as dificuldades e as 
contradições que se mostram na dinâmica político-administrativa do MS, sentidas agudamente por 
todas as instâncias da vida social brasileira.