SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL - Gabriel T G F - TXXII

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
O sangramento uterino anormal é uma queixa muito comum na fase reprodutiva das 
mulheres, sendo relatado em 70% dos casos durante a perimenopausa e pós menopausa, e 
em 20% dos casos na adolescência. É importante observar a frequência, duração, volume e 
regularidade do sangramento, além de excluir possíveis causas como problemas no colo 
uterino, trato genital inferior e gravidez. 
 
SUA AGUDO 
O sangramento uterino anormal agudo afeta 49,2% dos pacientes de forma concomitante, 
sendo que 53% apresentaram quadros prévios que necessitaram de tratamento. Além disso, 
35% dos casos manifestaram anemia, sendo que 13,7% apresentaram anemia severa. Essa 
condição tem um impacto significativo na qualidade de vida, afetando 2/3 das mulheres com 
SUA CRÔNICO 
O sangramento uterino anormal crônico é caracterizado por sinais e sintomas persistentes 
por mais de 6 meses, porém sem a necessidade de intervenção imediata. 
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ANORMAL 
 
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REPERCUSSÕES AO LONGO DA VIDA 
Sangramento Uterino Anormal (SUA) é a denominação utilizada atualmente para nomear as 
alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, na duração ou na frequência. 
Tem grande importância pela sua frequência e por afetar negativamente aspectos físicos, 
emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres 
 
CONCEITOS EM DESUSO 
 MENORRAGIA 
➢ Sangramento uterino excessivo (80 ml/ciclo) ou prolongado (7 dias). 
 METRORRAGIA 
➢ Sangramento uterino em intervalos irregulares. 
 MENOMETRORRAGIA 
➢ Sangramento prolongado ocorrendo em intervalos irregulares. 
 OLIGOMENORREIA 
➢ Sangramento uterino em intervalo superior a 35 dias. 
 POLIMENORREIA 
➢ Sangramento uterino em intervalo inferior a 24 dias. 
 SANGRAMENTO DE ESCAPE, INTERMENSTRUAL OU SPOTTING 
➢ Sangramento uterino de pequeno volume precedente ao ciclo menstrual regular. 
 AMENORREIA 
➢ Ausência de sangramento vaginal por 3 ciclos regulares ou 6 meses em ciclos 
irregulares. 
 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL (SUD) 
 
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➢ Sangramento uterino não relacionado a causas anatómicas ou sistēmicas, sondo 
diagnóstico de exclusão. Sua causa principal é a anovulação. 
NOVA CLASSIFICAÇÃO – SUA 
Em 2011, a FIGO introduziu uma nova classificação chamada PALM COEIN. Essa 
classificação divide os distúrbios do sangramento uterino em duas categorias principais: 
anormalidades estruturais do útero e sem relação com anormalidades estruturais do útero. 
IDADE REPRODUTIVA E AUSÊNCIA DE GESTAÇÃO 
 
PALM (CAUSAS ANATÔMICAS) 
P – PÓLIPOS 
Os pólipos são estruturas epiteliais (estroma e glândulas) benignas localizadas na 
cavidade endometrial e colo do útero (endocervicais), podendo levar a sintomas como 
sangramento intermenstrual. 
 
 
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A – ADENOMIOSE 
Já a adenomiose envolve glândulas endometriais e estroma no miométrio, podendo se 
apresentar de forma difusa ou como adenomiomas. O diagnóstico pode ser feito por critérios 
de ultrassom, sendo o aumento do volume de sangramento menstrual um dos sinais 
indicativos. 
 
L – LEIOMIOMA 
O leiomioma é um tumor sólido, fibromuscular, benigno, que pode ser submucoso ou 
intramural e causar distorção da cavidade endometrial. 
 
MALIGNIDADE E HIPERPLASIA 
É mais comum durante a perimenopausa, mas raro durante a menacme. Quando 
associado a fatores de risco como obesidade, diabetes, hipertensão arterial e exposição 
estrogênica, pode aumentar o risco de malignidade e hiperplasia, sendo importante estar 
atento a possíveis complicações como o câncer de endométrio. 
COIEN (CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS) 
C – COAGULOPATIA 
A coagulopatia pode afetar adolescentes com a síndrome de Von Willebrand e outras 
doenças como as hemofilias, doenças plaquetárias, púrpuras, hepatopatias e leucemia. 
 
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D – DISFUNÇÃO OVULATÓRIA 
A disfunção ovulatória pode ocorrer em diferentes momentos da vida da mulher, desde a 
menarca até a menopausa. Endocrinopatias como a síndrome dos ovários policísticos, 
tireoidiopatias, hiperprolactinemia, anorexia, obesidade, estresse e excesso de atividade 
física podem desencadear esse problema. Ciclos menstruais com intervalos longos e aumento 
de volume e quantidade de sangramento são sintomas comuns. A SOP, que afeta de 5 a 10% 
das mulheres em idade fértil, pode ser uma das causas dessa disfunção. 
 
COEIN (NÃO ANATÔMICAS) 
E – ENDOMÉTRIO 
As alterações metabólicas de vias moleculares como as prostaglandinas e o 
plasminogênio estão associadas a esse subtipo, que é primariamente endometrial. Costuma 
ocorrer em ciclos com intervalos normais e regulares, com aumento de volume e quantidade, 
podendo também estar relacionado à DIP. 
 
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I – IATROGÊNICA 
As causas iatrogênicas podem estar relacionadas ao uso de medicações, procedimentos 
médicos e também à utilização de DIU. 
NÃO CLASSIFICADO 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA – FAIXAS ETÁRIAS 
 ADOLESCÊNCIA 
➢ Na adolescência, a principal causa de ciclos anovulatórios é a imaturidade do eixo 
hipotálamo-hipófise, sendo importante investigar distúrbios da coagulação, como 
a doença de von Willebrand. 
 MENACME 
➢ Durante a menacme, a principal causa de ciclos anovulatórios é a síndrome dos 
ovários policísticos (SOP), e o sangramento perimenopausa está relacionado a 
alterações estrogênicas, que marcam a primeira fase do climatério. 
 MENOPAUSA 
➢ Na menopausa, é a principal causa de atrofia endometrial que deve ser investigada, 
assim como TODOS OS SANGRAMENTOS PÓS-MENOPAUSA. 
INVESTIGAÇÃO 
 ANAMNESE 
➢ PALM-COEIN 
➢ Padrão menstrual 
➢ HPP / HGO / Doenças sistêmicas e uso de fármacos 
EXAME FÍSICO 
Durante o exame físico, deve ser realizado o exame especular e toque vaginal bimanual. 
Além disso, é necessário se atentar a outros sinais como bócio e outros nódulos da tireoide, 
galactorreia, acantose nigricans, petéquias e equimoses 
EXAMES LABORATORIAIS 
➢ Hemograma 
➢ Beta HCG 
➢ Outros de acordo com a suspeita diagnóstica 
 
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EXAMES DE IMAGEM 
Os exames, quando associados à anamnese, exame físico e exames laboratoriais, 
baseados no PALM-COEIN, fornecem informações completas e precisas para o diagnóstico e 
tratamento adequados. A ultrassonografia é essencial para a avaliação endometrial e 
estrutural, incluindo a detecção de pólipos, miomas e tumorações. Além disso, a 
histerossonografia aumenta a sensibilidade na avaliação do endométrio. Para uma avaliação 
mais precisa, a biópsia endometrial é considerada o PADRÃO-OURO, sendo ainda mais eficaz 
quando combinada com histeroscopia. A cureteragem uterina é tanto um método diagnóstico 
quanto terapêutico, enquanto a histeroscopia é o melhor exame para avaliar a cavidade 
uterina, sendo também um método diagnóstico e terapêutico. 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento para o sangramento uterino anormal é conservador na maioria dos casos, 
sendo comprovado que a utilização de hormônios possui maior eficácia. 
 AINES 
➢ Ação na vasculatura endometrial – inibem prostaglandinas – vasoconstrição 
➢ Inibidores de COX-1 e COX-2 – mais utilizado ácido mefenâmico / naproxeno / 
ibuprofeno 
 
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 ANTIFIBRINOLÍTICO 
➢ Inibem ativadores de plasminogêneo 
➢ Ácido tranexâmico 
 PROGESTERONA E PROSTÁGENOS 
➢ Fase lútea – coordena ciclos anovulatórios 
➢ Noretisterona 5mg 3x ao dia – 5° ao 26° dia do ciclo 
➢ Acetato de medroxiprogesterona– trimestral – bom controle após uso prolongado 
 ANTICONCEPCIONAL ORAL 
➢ Levam a atrofia endometrial 
➢ Avaliar sempre critérios de elegibilidade 
 ESTROGÊNIOS 
➢ Para sangramentos moderados: estrogênios conjugados 1,25mg ou estradiol 
2mg, 4/4 horas por 24 horas, e após 1x ao dia por 7 dias 
➢ Após uso de estrogênio terapia progestagênica e sangramento por deprivação 
 DIU COM LEVONORGESTREL 
➢ Doses mínimas diárias de levonogestrel – suprime crescimento endometrial 
 ANTIESTROGÊNICOS 
➢ Danazol – atuação no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano – suprime ovulação – 
atrofia endometrial 
➢ Efeitos adversos androgênicos 
 ANTIPROGESTÁGENO 
➢ Gestrinona (“chip de beleza”) – efeitos androgênicos 
 AGONISTA DE GNRH 
➢ Goserelina – inibição das gonodatrofinas – hipogonadismo 
➢ Menopausa medicamentos 
➢ SUD grave – sem prole constituída 
➢ Após supressão gonadal iniciar TRH 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 ABLAÇÃO ENDOMETRIAL 
➢ Supressão da camada basal endometrial 
➢ Laser, radiofrequência, energia elétrica ou térmica 
➢ Não histeroscópica – técnicas pouco utilizadas – requer biópsia endometrial prévia 
 CURETERAGEM UTERINA 
➢ Redução temporária do sangramento 
➢ Tende a aumentar o sangramento nos ciclos subsequentes 
➢ Não é curativa 
 POLIPECTOMIA 
 MIOMECTOMIA 
 HISTERECTOMIA 
➢ 50% anátomos patológicos por cx – úteros normais 
 
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➢ Maior morbidade e mortalidade 
➢ Solução definitiva – melhora da qualidade de vida 
RESUMO 
O sangramento uterino anormal é um problema de saúde feminino frequente sendo 
classificado pela FIGO como PALM - COEIN. O diagnóstico geralmente requer uma anamnese 
cuidadosa e exame físico, com exames complementares muitas vezes necessários. O 
tratamento agudo envolve resgate volêmico para manter a estabilidade hemodinâmica. Para o 
tratamento da SUA crônico, é essencial investigar a causa. O tratamento medicamentoso 
frequentemente controla os sinais e sintomas da SUA, mas o tratamento cirúrgico deve ser 
considerado com cuidado. 
OPÇÕES E EFICÁCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DA 
SUA 
 
 
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CASO CLÍNICO 
S.M.R, 47 anos, procura pronto atendimento ginecológico por sangramento menstrual exacerbado 
há 3 dias. Refere que há 1 ano vem apresentando alteração do seu ciclo, com 2 menstruações por 
mês, fluxo moderado, de duração 5 dias. Relata apresentar mal estar, cefaleia e tonturas durante 
os dias de sangramento. Associado a alteração de sangramento vem apresentando episódios de 
insônia, e sente-se mais aérea, com percepção de perda de memória 
 MAC: Laqueadura tubária bilateral há 10 anos 
 G4Pn2PC2A0 / Acompanhamento ginecológico anual sem alterações 
 Prática AP 3x na semana 
 Considera sua alimentação saudável 
 IMC 22,6 
 Nega comorbidades 
 Nega uso de medicações 
 Nega tabagismo e etilismo 
 Nega hx familiar de Ca / Dça CV