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HOSPITAL / CLÍNICA:
NOME:
CONVÊNIO:
PROCEDIMENTO:
ANESTESIA:
MONITORIZAÇÃO
VENT. ESPONTÂNEA
LEGENDA
HORÁRIO
O2 L/min
SpO2(%)
FLUIDOS
X = ANESTESIA
O = CIRURGIA
V = PA SISTÓLIGA
 = FC
 = PA DIASTÓLICA
V
SÍMBOLOS:
POSIÇÃO:
DDH DVH
DLE DLD
CEFALOACLIVE
CEFALODECLIVE
GINECOLÓGICA
LITOTOMIA
MSE MSD
24G 22G
20G 18G
16G 14G
VENÓCLISE:
MIDAZOLAM
FENTANIL 
PROPOFOL
KETAMIN
OBSERVAÇÕES
SEM INTERCORRÊNCIAS INTERCORRÊNCIAS: 
CONDIÇÕES FINAIS DO PACIENTE
CONSCIENTE BEG VE CRPA APARTAMENTO
SUS
RAQUIANESTESIA 
CONVÊNIO:
ANESTESIOLOGISTA
SEDADO
DESTINO CRM
SEDAÇÃO
PARTICULAR
DATA
/ /
IDADE
SEXO: M F
CIRURGIÃO
ESTADO FÍSICO - ASA
1 2 3 4 E
ECG PANI SONDA VESICALOXIMETRIA
AR AMBIENTE GUEDELCATÉTER NASAL
F = SORO FISIOLÓGICO R = RINGER LACTATO G = SORO GLICOSADO 
15 30 45 15 30 45 15 30 45
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
MEDICAÇÕES ADJUVANTESSEDAÇÃO RAQUIANESTESIA 
FICHA DE ANESTESIA
mg
mg
mg
mg
g
g
mg
mg
mg
mg mg
mg
25 G
L3-L4L2-L3L1-L2NÍVEL:
QUINCKE: 27 G
ÁLCOOL 70% CLOREXIDINA
POSIÇÃO: SENTADO DLEU
NEOCAÍNA PESADA
MORFINA
OCITOCINACEFALOTINA
DIPIRONA
CETOPROFENO
DEXAMETASONA 
ONDANSETRONA
EFORTIL