Anatomia do Ureter

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Anatomia do Uréter
Visão geral
Os ureteres são dutos musculares pares com lúmen estreito que transportam a urina dos rins para a bexiga.
A compreensão das relações anatômicas dos ureteres é fundamental para a prática da urologia, bem como para as disciplinas de cirurgia ginecológica, vascular e geral. O ureter serve como um ponto de referência crítico e está intimamente envolvido com outros vasos e órgãos, tornando a lesão ureteral acidental uma consequência temida da cirurgia (veja a imagem abaixo). O conhecimento da anatomia microscópica e do suprimento vascular do ureter é essencial durante a manipulação do ureter. 
Relação da artéria uterina com o ureter durante a histerectomia.
O ureter está sujeito a variações naturais, como duplicação. Variantes patológicas do ureter também são prevalentes e podem se manifestar como obstrução urinária, insuficiência renal e infecção. Cada vez mais, a anatomia ureteral aberrante pode ser identificada na ultrassonografia pré-natal, permitindo intervenção médica e cirúrgica precoce.
Anatomia Bruta
Embriologia
O mesoderma dá origem ao rim, ureter, bexiga e uretra. O metanefro é a principal unidade excretora a partir da 8ª semana de gestação, tornando-se eventualmente o rim maduro. O desenvolvimento metanéfrico depende do crescimento do botão ureteral, que surge do ducto mesonéfrico póstero-medial distal.
A ausência do botão ureteral leva à agenesia renal, enquanto o crescimento interno incompleto ou atresia ureteral resulta em rim displásico multicístico. O botão ureteral bifurca-se e cresce para dentro do blastema metanéfrico, levando à divisão dos cálices. A bifurcação prematura pode levar à duplicação incompleta do ureter ou da pelve bífida. Outras anormalidades na formação do botão ureteral podem levar a anomalias de número ou terminação (ver Variantes Naturais e Variantes Fisiopatológicas). 
Ureter abdominal
O ureter tem aproximadamente 25-30 cm de comprimento em adultos e desce pelo retroperitônio em uma curva S. Na extremidade proximal do ureter está a pelve renal; na extremidade distal está a bexiga. O ureter começa no nível da artéria e veia renal posterior a essas estruturas. Essa junção ureteropélvica geralmente coincide com a segunda vértebra lombar à esquerda, sendo a direita marginalmente mais baixa.
O ureter então continua anteriormente no músculo psoas maior, cruzando sob a veia gonadal ao nível do pólo inferior do rim. Os ureteres seguem medialmente à articulação sacroilíaca e depois curvam-se lateralmente na pelve. O cólon e seu mesentério estão associados anteriormente aos ureteres. Especificamente, o ceco, o apêndice e o cólon ascendente ficam sobre o ureter direito, e o cólon descendente e sigmóide ficam sobre o ureter esquerdo.
Uréter pélvico
O ureter entra na pelve, onde cruza anteriormente aos vasos ilíacos, o que geralmente ocorre na bifurcação da artéria ilíaca comum nas artérias ilíacas interna e externa. Aqui, os ureteres estão a 5 cm um do outro antes de divergirem lateralmente.
Os vasos ovarianos viajam no ligamento suspensor do ovário (ligamento infundibulopélvico) e cruzam o ureter anteriormente e lateralmente aos vasos ilíacos. Os ureteres então seguem para as espinhas isquiáticas antes de seguirem medialmente para penetrar na base da bexiga. A superfície anteromedial do ureter é coberta por peritônio e o ducto deferente corre anteriormente. Ele viaja com o pedículo neurovascular vesical inferior até a bexiga. Nas mulheres, o ureter corre posteriormente ao ovário e depois profundamente ao ligamento largo e através do ligamento cardinal. A artéria uterina cruza anteriormente na prega retouterina do peritônio. 
Fornecimento de sangue e drenagem linfática
O suprimento vascular e a drenagem venosa do ureter derivam de vasos variados e numerosos. Uma característica crítica é que os vasos arteriais viajam longitudinalmente na adventícia periureteral. No ureter abdominal, o suprimento arterial está localizado na face medial do ureter, enquanto na pelve, a face lateral abriga o suprimento sanguíneo. O ureter superior é irrigado pela artéria renal e por ramos da artéria gonadal e da aorta. O suprimento arterial do ureter médio é derivado das artérias ilíaca comum e gonadal. Finalmente, o ureter distal é irrigado por ramos dos ramos ilíaco comum e ilíaco interno, particularmente das artérias uterina e vesical superior. Veja a imagem abaixo.
A drenagem venosa está emparelhada com as artérias. O conhecimento deste suprimento vascular é crucial na cirurgia ureteral, porque um ureter desvascularizado está sujeito a complicações de estenose e vazamento. A drenagem linfática do ureter superior une os linfáticos renais aos nódulos lombares. O ureter médio drena para os nódulos ilíacos comuns e internos. Os vasos linfáticos do ureter pélvico drenam para os nódulos ilíacos internos e vesicais.
Inervação
O ureter possui um marca-passo intrínseco que controla o peristaltismo, mas também possui informações autonômicas. As entradas pré-ganglionares toracolombares fazem sinapse com os plexos simpático aorticorrenal e hipogástrico inferior e superior antes de inervar o ureter. As entradas parassimpáticas derivam dos segmentos S2-S4. A irritação da mucosa e a distensão luminal estimulam os nociceptores cujos aferentes viajam com os nervos simpáticos e conferem a dor referida do tipo visceral que resulta nas manifestações de cólica ureteral. Dor ou hiperestesia podem ser sentidas desde a região das costelas ipsilaterais até o escroto ou lábios.
Corolários clínicos
A estreita associação das vísceras abdominopélvicas coloca o ureter em risco de processos inflamatórios, infecciosos ou malignos do cólon, apêndice, ovidutos ou ovários. Isso pode se manifestar como hematúria, piúria, fístula ou obstrução. O efeito de massa da constipação, útero gravídico ou cistos ovarianos pode obstruir o ureter. A aorta e os vasos ilíacos podem exercer efeitos deletérios sobre o ureter por efeito de massa ou reação fibrótica da própria vasculopatia ou por complicações do tratamento cirúrgico da doença aortoilíaca.
O ureter possui três estreitamentos fisiológicos: (1) a junção ureteropélvica, (2) o cruzamento sobre os vasos ilíacos e (3) a junção ureterovesical. Isto é crucial nas manifestações da doença do cálculo. Esses estreitamentos podem fazer com que os cálculos ureterais fiquem presos e obstruam esses níveis específicos. Esses estreitamentos também podem limitar a instrumentação retrógrada realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos.
A estreita associação dos vasos ovarianos ao nível da borda pélvica e da artéria uterina na prega retouterina torna o ureter sujeito a lesões durante a ooforectomia ou histerectomia , pois estão profundamente à vasculatura crucial (veja a imagem a seguir).
Anatomia Microscópica
O ureter tem aproximadamente 3-4 mm de diâmetro. Assim como a pelve renal, a bexiga e a uretra proximal, o ureter é revestido por epitélio de células transicionais, que consiste em uma curta camada basal, uma ou mais camadas de células colunares e, mais apicalmente, células em guarda-chuva. As células guarda-chuva são especializadas para sobreviver ao banho em urina hipertônica e para se esticar com a distensão do lúmen.
Profundamente à camada epitelial está a lâmina própria, uma matriz elástica de tecido conjuntivo. A camada mais espessa do ureter é a muscular, que é composta de músculos lisos orientados em um arranjo longitudinal interno e circular externo. Finalmente, a porção externa do ureter é a adventícia, uma camada fibrosa que abriga o suprimento vascular. [ 8 ] Veja a imagem a seguir.
Nelito Sangula
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