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Unidade 3
 Investigação de acidentes e 
incidentes do trabalho 
Gerenciamento de 
Perigos e Riscos à 
Saúde (GPRS)
Diretor Executivo 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Gerente Editorial 
ALESSANDRA VANESSA FERREIRA DOS SANTOS-
Projeto Gráfico 
TIAGO DA ROCHA
Autoria 
ROSIVANY AUXILIADORA GOMES 
E IZADORA SOARES CARDOSO
AUTORIA
Rosivany Auxiliadora Gomes
Olá. Sou uma profissional com sólida carreira na área de gestão 
Educacional, com experiência em pós-graduação, graduação e educação 
profissional, gestão de pessoas e educação a distância. Possuo mestrado 
em Biociências e Biotecnologia e atuo no SENAC RIO desde 2006 como 
oordenadora/instrutora no Pós-graduação MBA em SMS, curso técnico 
em Segurança do Trabalho. Além disso, sou bolsista voluntária no projeto 
de pesquisa pelo IFF no centro de Tecnologia da Informação com apoio do 
CNPQ, estudando sobre a recomendação de materiais didáticos baseada 
em estilos cognitivos de aprendizagem. Sou apaixonada pelo que faço e 
adoro transmitir minha experiência de vida àqueles que estão iniciando 
em suas profissões. Por isso, fui convidada pela Editora Telesapiens a 
integrar seu elenco de autores independentes. Estou muito feliz em poder 
ajudar você nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
Izadora Soares Cardoso 
Olá. Sou doutoranda em Engenharia Elétrica pelo Programa de 
Pós-Graduação em Engenharia Elétrica da Universidade Federal de 
Campina Grande (UFCG). Mestra em Engenharia Elétrica (2022) e Bacharel 
em Engenharia Elétrica (2019) pela mesma instituição. Técnica em 
Eletrotécnica pelo Instituto Federal de Alagoas - IFAL Campus Palmeira 
dos Índios (2012). Desenvolveu projetos de extensão em Eletrônica 
Básica para alunos do ensino médio da rede pública e projeto de 
iniciação científica pelo Programa Nacional de Cooperação Acadêmica 
(PROCAD), nas áreas de instrumentação e telemetria de sistemas não 
tripulados. Desenvolvi estudos relacionados ao processo de Ensino e 
Aprendizagem no curso de graduação em Engenharia Elétrica da UFCG, 
além de videoaulas para alunos de graduação em temas relacionados 
à Engenharia Elétrica e Eletrônica. Desde 2013, sou colaboradora do 
Laboratório de Instrumentação e Metrologia Científicas (LIMC) da UFCG, 
no qual participei de diversos projetos de ensino, pesquisa e extensão. 
Atuei como Analista de Engenharia por mais de três anos no setor 
privado. Participo de Projetos de Ensino voltados ao desenvolvimento de 
material didático instrucional para o Curso de Engenharia Elétrica. Possuo 
experiência com desenvolvimento de material didático instrucional; 
elaboração de itens; criação de conteúdo e elaboração de aulas e 
avaliações para a educação técnica e superior. Tenho interesse em temas 
como: Ensino, Eletrônica Analógica e Digital, Processamento de Sinais, 
Desenvolvimento de material didático instrucional, Criação de conteúdo 
e Gestão de pessoas. Sou apaixonada pelo que faço e adoro transmitir 
minha experiência de vida àqueles que estão iniciando em suas profissões. 
Por isso, fui convidada pela Editora Telesapiens a integrar seu elenco de 
autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase 
de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
ICONOGRÁFICOS
Olá. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez 
que:
OBJETIVO:
para o início do 
desenvolvimento 
de uma nova 
competência;
DEFINIÇÃO:
houver necessidade 
de apresentar um 
novo conceito;
NOTA:
quando necessárias 
observações ou 
complementações 
para o seu 
conhecimento;
IMPORTANTE:
as observações 
escritas tiveram que 
ser priorizadas para 
você;
EXPLICANDO 
MELHOR: 
algo precisa ser 
melhor explicado ou 
detalhado;
VOCÊ SABIA?
curiosidades e 
indagações lúdicas 
sobre o tema em 
estudo, se forem 
necessárias;
SAIBA MAIS: 
textos, referências 
bibliográficas 
e links para 
aprofundamento do 
seu conhecimento;
REFLITA:
se houver a 
necessidade de 
chamar a atenção 
sobre algo a ser 
refletido ou discutido;
ACESSE: 
se for preciso acessar 
um ou mais sites 
para fazer download, 
assistir vídeos, ler 
textos, ouvir podcast;
RESUMINDO:
quando for preciso 
fazer um resumo 
acumulativo das 
últimas abordagens;
ATIVIDADES: 
quando alguma 
atividade de 
autoaprendizagem 
for aplicada;
TESTANDO:
quando uma 
competência for 
concluída e questões 
forem explicadas;
SUMÁRIO
Investigação dos acidentes e incidentes de trabalho .................12
Investigação e notificação ........................................................................................................ 12
Conceituando acidentes e incidentes ............................................................................. 14
Avaliação dos acidentes e incidentes de trabalho .......................18
A padronização dos processos na cultura da segurança ................................ 20
A detecção das práticas inseguras ....................................................................................24
Teorias sobre acidentes .......................................................................... 27
Primeiras teorias ...............................................................................................................................27
As teorias multicausais................................................................................................................ 31
A teoria do erro humano ............................................................................................................34
Embargo e a interdição ............................................................................ 38
A NR 3 e a auditoria fiscal do trabalho ............................................................................ 38
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UNIDADE
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Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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INTRODUÇÃO
Prezado aluno! Nesta unidade veremos como os estabelecimentos, 
em conjunto com os profissionais, podem trabalhar com segurança e 
qualidade, resguardando a saúde laboral dos trabalhadores sem perder 
a produtividade requerida pelo mercado. Serão abordados a legislação 
referente à saúde ocupacional, bem como os demais documentos 
normativos pertinentes e as ferramentas utilizadas na minimização dos 
riscos laborais e na proteção da saúde do trabalhador. Vamos lá! Bons 
estudos! 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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OBJETIVOS
Olá. Seja muito bem-vinda (o). Nosso propósito é auxiliar você no 
desenvolvimento das seguintes objetivos de aprendizagem até o término 
desta etapa de estudos:
1. Analisar a ocorrência dos acidentes no ambiente de trabalho. 
2. Listar os acidentes de trabalho, suas causas e implicações. 
3. Explicar as teorias causais dos incidentes e acidentes. 
4. Explicar o embargo e a interdição. 
Então? Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conhecimento? 
Ao trabalho! 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Investigação dos Acidentes e Incidentes 
de Trabalho
OBJETIVO:
Ao concluirmos esta unidade você será capaz de investigar 
a ocorrência de incidentes e acidentes no ambiente de 
trabalho, suas causas e implicações para os trabalhadores 
e as empresas, além de propor medidas corretivas e 
preventivas de segurança. Preparados? Vamos lá! 
Investigação e Notificação 
A notificação dos incidentes e acidentes ocupacionais tradicionalmente 
foca nas lesões e doenças relacionadas ao trabalho, principalmente devido 
às demandas legais ocasionadas pelo cumprimento da legislação que 
compõe os sistemas de segurança (WENNERSTEN, 2000). 
NOTA:
Assim somente os incidentes e acidentes que efetivamente 
afetam os trabalhadores acabam sendo notificados. 
Busca-se atualmente a crescente conscientização das empresas 
sobre a necessidade de implementação de ferramentas de notificações 
mais gerais para os registros dos incidentes e acidentes, minimizando as 
subnotificações (WENNERSTEN, 2000).
IMPORTANTE:
A metodologia de investigação dos acidentes de trabalho 
deve incluir diversasferramentas, como entrevistas, análise 
de documentos, fotografias, observação e estudo das 
condições do trabalho nas empresas (VILELA; MENDES; 
GONÇALVES, 2007). 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Essas devem, ainda, investigar a ocorrência dos acidentes, 
utilizando-se de uma abordagem ampliada do fato, fugindo de explicações 
simplistas de suas causas que resultam na simples culpabilização das 
próprias vítimas dos eventos, minimizando, desse modo, a importância da 
identificação dos aspectos organizacionais, equipamentos, dentre outros 
fatores que, se devidamente analisados, levariam à real maximização 
da segurança e confiabilidade dos sistemas de segurança ocupacional 
implantados pelas empresas (VILELA; MENDES; GONÇALVES, 2007). 
Figura 1: Os acidentes de trabalho ocorrem de forma inesperada.
Fonte: @pixabay
Evidencia-se a necessidade de alterações culturais na área da 
segurança ocupacional, principalmente no que tange a investimentos 
permanentes em capacitação e difusão dos preceitos de acidentes e 
diretrizes de segurança junto a todos os atores envolvidos. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
14
Conceituando Acidentes e Incidentes
De acordo com o art. 19 da Lei nº 8.213/91:
DEFINIÇÃO:
acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício do 
trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho 
dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação 
funcional que cause a morte ou a perda ou redução, 
permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho 
(BRASIL, 1991).
Além dos acidentes de trabalho típicos expressos pela legislação, 
as doenças profissionais e/ou ocupacionais equiparam-se a acidentes de 
trabalho como podemos ver pelos incisos do art. 20 da Lei nº 8.213/91 
(BRASIL, 1991);
 • doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada 
pelo exercício do trabalho peculiar à determinada atividade e 
constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do 
Trabalho e da Previdência Social;
 • doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada 
em função de condições especiais, em que o trabalho é realizado 
e com ele se relacione diretamente, constante da relação 
mencionada no inciso I.
 O art. 21 da Lei nº 8.213/91 caracteriza também como acidente de 
trabalho (BRASIL, 1991):
I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a 
causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para 
redução ou perda da sua capacidade para o trabalho ou produzido lesão 
que exija atenção médica para a sua recuperação;
II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do 
trabalho, em consequência de:
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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a. ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro 
ou companheiro de trabalho;
b. ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de 
disputa relacionada ao trabalho;
c. ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou 
de companheiro de trabalho;
d. ato de pessoa privada do uso da razão;
e. desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou 
decorrentes de força maior;
III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado 
no exercício de sua atividade;
Figura 2: Diversos são os danos gerados pela ocorrência de acidentes de trabalho.
Fonte: @freepik
IV - o acidente sofrido pelo segurado, ainda que fora do local e 
horário de trabalho:
a. na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade 
da empresa;
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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b. na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe 
evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
c. em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo, quando 
financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação 
da mão de obra, independentemente do meio de locomoção 
utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;
d. no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para 
aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo 
de propriedade do segurado.
IMPORTANTE:
Nos períodos destinados à refeição ou descanso, ou por 
ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, 
no local do trabalho ou durante este, o empregado é 
considerado no exercício do trabalho.
 Os acidentes de trabalho não apresentam somente impactos 
jurídicos. Em caso de ocorrência de acidentes menos graves, por 
exemplo, o empregado acaba se ausentando do trabalho por períodos 
de até quinze dias. Desse modo, o empregador perde temporariamente 
sua mão de obra e produtividade, tendo que arcar com o ônus de seu 
afastamento (BRASIL, 1991).
IMPORTANTE:
Os acidentes de trabalho geram custos também para o 
Estado, uma vez que cabe ao Instituto Nacional do Seguro 
Social (INSS) prover a prestação de benefícios, tais como 
auxílio-doença acidentário, auxílio-acidente, habilitação 
e reabilitação profissional e pessoal, aposentadoria por 
invalidez e pensão por morte (WENNERSTEN, 2000).
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Figura 3: Os acidentes do trabalho possuem impactos jurídicos e econômicos.
Fonte: @freepik
DEFINIÇÃO:
O acidente é visto como fenômeno complexo e multicausal. 
A partir da lesão, busca-se recompor a situação de trabalho 
que deu origem ao acidente, identificando aí fatores causais 
situados na sua origem. A correta investigação possibilita 
visualizar as medidas preventivas que devem ser adotadas 
para prevenção de fenômenos semelhantes (VILELA; 
MENDES; GONÇALVES, 2007, p. 30).
Já o conceito de incidente relaciona-se a uma ocorrência não 
planejada e que poderia levar a um acidente. Logo, trata-se de uma 
situação em que quase ocorreu um acidente, não tendo esse ocorrido 
e com danos menores ou inexistentes, mas que merecem interesse por 
parte da organização para fins de aplicação de medidas preventivas. 
Quando um profissional de uma farmácia hospitalar tropeça em 
uma escada e apenas derruba uma caixa de ampolas de vidro no chão, 
sem que ocorra danos físicos a ele, trata-se de um incidente de trabalho. 
Agora, se o profissional cai sobre os cacos de vidro das ampolas quebradas 
e se machuca, levando nesse caso à lesão física, ocorre o acidente de 
trabalho. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Avaliação dos Acidentes e Incidentes de 
Trabalho
OBJETIVO:
A evolução do campo das investigações de acidentes do 
trabalho levou à sua ampliação conceitual. Cada vez mais 
os conceitos envolvem o entendimento dos acidentes 
sob a ótica da origem multicausal (VILELA; MENDES; 
GONÇALVES, 2007).
Os fundamentos dessas ciências ficaram conhecidos como 
“concepções de acidentes”.
Tradicionalmente, essas concepções teorizam sobre o erro humano 
ou atos inseguros. No passado as correntes teóricas apresentavam o 
modelo unicausal, considerando o ser humano o único responsável 
pelos acidentes, ou seja, controlando-se a conduta dos trabalhadores 
por meio de premiações e punições, estariam resolvidos os problemas da 
ocorrência de acidentes de trabalho (ALMEIDA, 2006).
REFLITA:
Vários estudos em diferentes épocas demonstraram que 
os acidentes são causados por descuidos, falta de atenção, 
erros humanos ou atos inseguros, mas que o ambiente 
ocupacional apresenta grande parcela de responsabilidade 
sobre os riscos de acidentes (ALMEIDA, 2006).
As causas dos acidentes ainda acabam sendo relacionadas aos 
trabalhadores, porém o comportamento inseguro é visto de uma forma 
diferente na nova “cultura da segurança”, que se baseia na participação 
e na educação muito mais do que na aplicação de punições e sanções 
(VILELA; MENDES; GONÇALVES, 2007).
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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EXPLICANDO MELHOR:
Essa cultura da segurança faz com que os trabalhadores 
sejam seus próprios fiscalizadores (MENDES, 2006).
Figura 4: Os trabalhadores devem ser fiscalizadores do seu próprio trabalho. 
Fonte: @freepikCooper (2005 apud VILELA; MENDES; GONÇALVES, 2007, p. 
31) defende que o medo das punições pode afastar o trabalhador do 
programa de prevenção em segurança, portanto as melhores estratégias 
são as que eles mesmos se vigiem e reportem o comportamento inseguro 
do colega. O denunciado deverá passar por programa de conscientização 
dos riscos, já aqueles que mantiverem comportamentos seguros deverão 
ser premiados. 
NOTA:
Hoje busca-se a segurança comportamental utilizando-
se de ferramentas de treinamento e na proteção dos 
trabalhadores. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Uma ferramenta efetiva, tanta na educação quanto na execução 
das tarefas e que minimiza os riscos de acidentes de trabalho é o respeito 
a normas e procedimentos padronizados que consideram padrões de 
segurança na sua elaboração. Esses documentos são conhecidos como 
Manual de Normas e Rotinas e Procedimentos Operacionais padronizados 
(POP).
A Padronização dos Processos na Cultura 
da Segurança 
A padronização dos processos é realizada de diferentes maneiras: 
por meio de documentos regulatórios, da previsão de procedimentos 
operacionais padrão, de protocolos e manuais de normas e de rotinas. 
NOTA:
Ela permite a normatização de protocolos já testados e 
validados, proporcionando segurança na realização de 
atividades, mesmo as mais básicas do cotidiano profissional.
A padronização também é conhecida como normalização e 
representará o processo pelo qual se busca o desenvolvimento e a 
implementação das normas técnicas das atividades realizadas no 
cotidiano dos serviços, de maneira correta e segura. 
IMPORTANTE:
A padronização tem por objetivo definir especificações que 
visem à segurança, à qualidade e à reprodutibilidade dos 
processos, produtos e serviços.
Essa padronização é apresentada em documentos normativos 
internos, denominados Manuais de Normas e Rotinas, Protocolos e 
Procedimentos Operacionais Padrão (POP). 
As normas relacionadas às rotinas das tarefas são fatores de 
segurança dos trabalhadores. Reunidas no Manual de Normas e Rotinas, 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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apresentam desde processos simples, como serviços administrativos, 
até procedimentos complexos que envolvem máquinas pesadas ou alta 
tecnologia.
Hirata e Mancini Júnior (2002, p. 12) definem que a padronização 
das tarefas deve maximizar a segurança ocupacional. Deve apresentar o 
conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação 
de riscos inerentes à execução das tarefas que podem comprometer a 
saúde, o meio ambiente e a qualidade dos trabalhos desenvolvidos. 
Exemplo: Um exemplo é apresentado por Oppermann e Pires 
(2003), que defende que a segurança biológica na prestação de serviços 
de saúde consiste na utilização correta de cuidados e equipamentos 
capazes de impedir a contaminação tanto dos profissionais de saúde 
quanto dos pacientes e do ambiente laboral. Chama-se de “precauções 
padrão” o conjunto desses cuidados e equipamentos. 
É preconizado que todos os procedimentos realizados nas empresas 
sejam descritos em um instrutivo denominado “Manual de Normas e Rotinas”. 
Esse manual é um compêndio de todos os procedimentos operacionais 
padrão (POP), no qual se encontram o passo a passo das atividades 
executadas no cotidiano profissional, com a descrição, as orientações 
metodológicas, as técnicas, as recomendações e a legislação aplicada. 
O manual, além de orientar os serviços profissionais, é obrigatório 
perante a legislação que rege o funcionamento de empresas de diversos 
setores, como, por exemplo, saúde (prestação de serviços, produção de 
medicamentos, dentre outros).
NOTA:
Cabe ressaltar que esse manual é composto pela reunião 
dos procedimentos operacionais padrão. 
Entre os documentos normativos internos temos os procedimentos 
operacionais padrão (POP), individuais para cada processo e atividade 
realizada nas empresas. O conjunto de todos os POP é contido no Manual 
de Normas e Rotinas.
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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O procedimento operacional padrão é definido como o “conjunto de 
normas de operação padronizadas e de conhecimento para aplicação por 
todos os membros do grupo — equipe de trabalho” (BRASIL, 2001, p. 30). 
Figura 5: Os POP devem apresentar orientações sobre a execução dos processos internos.
Fonte: @freepik
Sua finalidade é garantir que haja similitude na execução das mesmas 
atividades por diferentes componentes de uma equipe de trabalho. 
O emprego de uma metodologia comum possibilita a padronização e 
uniformização do desempenho das atividades de setores diversos dentro 
de uma unidade. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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IMPORTANTE:
O treinamento é indispensável para que se alcance a 
uniformidade na execução do procedimento operacional 
padrão, cuja confecção deve ficar a cargo de técnicos que 
possuem conhecimento sobre a metodologia empregada 
e sobre aquilo que se passa no cotidiano do setor. 
O procedimento operacional padrão é confeccionado de modo 
que o profissional possua orientações para a realização de atividades 
cotidianas. São embasados na legislação aplicada e nos protocolos e 
fluxogramas, também padronizados. 
Os protocolos são documentos normativos que estabelecem 
critérios e padronizam a realização de atividades-fim, podendo englobar 
desde a recepção de clientes até a realização de tarefas complexas, 
garantindo a qualidade e a segurança na execução dos processos. 
IMPORTANTE:
Os protocolos orientam a confecção dos POP e dos 
Manuais de Normas e Rotinas, por reunirem a legislação 
e a bibliografia atualizada a respeito dos temas sobre os 
quais versam. Considerando todo o fluxo dos clientes, 
fornecedores, trabalhadores, de sua entrada à sua saída 
das empresas, os protocolos são visualizados por meio de 
fluxogramas, ferramentas importantes na sistematização 
dos documentos instrutivos. 
O ideal é que todos os processos sejam padronizados e 
transformados em documentos normativos internos, obedecendo à 
legislação e às características do estabelecimento. Os documentos devem 
estar impressos e presentes no setor de trabalho para consulta, sempre 
que necessária, caracterizando, assim, uma ferramenta de promoção da 
segurança do trabalhador. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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A Detecção das Práticas Inseguras 
A detecção é o momento em que se evidencia o incidente, acidente 
ou situação de risco, importante etapa do gerenciamento de riscos e 
perigos à saúde dos trabalhadores.
DEFINIÇÃO:
A detecção será a ação ou mesmo a circunstância que 
proporciona a descoberta da ocorrência de um problema 
ocorrido ou potencial. 
Temos como ferramentas de detecção os processos de conferência, 
checagem ou mesmo alarmes gerados quando máquinas e equipamentos 
se encontram fora dos padrões de funcionamento normal e se tornam 
fontes potenciais de risco de acidente ocupacional. 
Os fatores que causam aumento do risco de ocorrência de um 
incidente ou acidente podem ser as circunstâncias, condutas e ações, 
sendo que todas elas demandam de uma postura interventiva no sentido 
da prevenção por parte das empresas e seus funcionários.
NOTA:
Os fatores causais de incidentes podem ser internos ou 
externos. Todos eles devem ser detectados e trabalhados 
de forma preventiva.
Exemplo: Um fator externo pode ser queda de energia, gerando 
desligamento de aparelhos, tempestades, descargas elétricas e 
desabamentos, por exemplo. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Figura 6: A avaliação das práticas inseguras e os riscos ambientais é foco da gestão de 
riscos e perigos à saúde.
Fonte: @freepik
Desse modo, assim que detectado um problema e elencadas 
várias fontes potenciais de risco, um plano de ação deve ser elaborado e 
executado no sentido da prevenção da efetivação dos acidentes. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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RESUMINDO:
As açõesexecutadas para a minimização de riscos terão 
por objetivo a redução, o gerenciamento ou controle 
da probabilidade de ocorrência futura de um acidente, 
considerando os potenciais danos que podem ser causados 
aos trabalhadores.
Obviamente que o foco do gerenciamento de risco é a segurança e 
prezar pela saúde dos trabalhadores. Não podemos, todavia, nos esquecer 
de que as empresas precisam zelar pelo seu bom nome e manter a sua 
credibilidade em sua área de atuação. Outro fator importante é o impacto 
financeiro e social nas empresas, no Estado e na sociedade. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Teorias sobre acidentes
OBJETIVO:
Os acidentes são definidos como ocorrência, sim, previstas, 
que acabam por resultar em ferimentos, mortes, perda de 
produtividade ou mesmo danos à propriedade ou bens. A 
prevenção da ocorrência de acidentes torna-se complexa 
devido à sua multicausalidade. 
Por esse motivo, algumas teorias sobre acidentes foram 
desenvolvidas e procuram auxiliar a identificar, isolar e eliminar os fatores 
de risco de causas de acidentes (CASTRO, 2007).
Primeiras Teorias 
A Teoria da Propensão ao Acidente foi desenvolvida inicialmente em 
1919 por Greenwold e Woods, após análise dos acidentes ocorridos em 
uma fábrica inglesa de munição. Os dados demonstraram que um grupo 
particular de indivíduos era responsável por grande parte dos acidentes 
(FISHER, 2005).
IMPORTANTE:
Essa teoria defende que em um determinado grupo de 
trabalhadores existe um subconjunto daqueles que são 
mais suscetíveis de se envolverem em acidentes de 
trabalho, por possuírem características natas que os tornam 
mais propensos (GANDRA; RAMALHO MARQUES, 2004).
Dessa teoria desenvolveu-se a Teoria da Propensão Tendenciosa 
ou Teoria da Causa do Acidente, proposta por Farmer e Chambers em 
1939, que considera que um trabalhador envolvido anteriormente em um 
acidente possui chances maiores ou menores de reincidência. 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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Enquanto um subgrupo de trabalhadores, vítimas de acidentes 
que poderão melhorar suas habilidades e competências, sendo mais 
cuidadosos em novas situações (FISHER, 2005), outros se mostrarão mais 
suscetíveis à outros acidentes ainda, devido à características natas que 
possuem (ALMEIDA, 2012); a ocorrência de acidentes também pode estar 
vinculada à ciclos da vida, ligados principalmente à idade e à experiência 
(FISHER, 2005).
NOTA:
Heinrich, em 1926, descreveu que grande parte dos 
acidentes é resultante de atos e condições inseguras. Ele 
considerou que 88% dos acidentes são causados por ato 
inseguro dos trabalhadores, 10% por condições inseguras 
do ambiente e apenas 2% pelo acaso (causas fortuitas ou 
imprevisíveis) (ALMEIDA, 2006). 
A sua teoria apresenta cinco fatores de risco, em que cada elemento 
aciona o passo seguinte no fluxo do acidente como em um efeito dominó. 
A sua teoria é conhecida como Teoria dos Dominós e apresenta o 
acidente como uma sequência linear de eventos, em forma de um fluxo, 
pois quando um dos dominós cai, ele aciona a próxima pedra e assim 
sucessivamente em uma sequência a saber (ALMEIDA, 2006):
1. Ancestralidade e o meio social: relaciona-se a características físicas 
e psicológicas do indivíduo determinadas pela hereditariedade, 
todavia o comportamento individual é influenciado pelo ambiente 
social de cada um;
2. Causa pessoal: diz respeito ao conjunto de conhecimentos 
e habilidades que cada trabalhador precisa possuir para 
desempenhar uma tarefa. Observa-se que a probabilidade 
de ocorrência de acidentes aumenta quando as condições 
psicológicas estão abaladas por alguma situação social ou de 
saúde, ou quando não existem treinamentos suficientes e efetivos 
para sua execução;
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
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3. Ato inseguro com risco físico e mecânico: relaciona-se às falhas 
materiais que possam existir no ambiente laboral. Pode ocorrer 
por diversos motivos, como maquinários perigosos, iluminação 
deficiente e ausência de manutenção preventiva de equipamentos, 
maximizando a possibilidade de ocorrência de acidentes pelo 
aumento dos riscos;
4. Acidente: uma vez que condições inseguras estejam presentes ou 
atos inseguros forem praticados, pode-se esperar a ocorrência de 
um acidente como consequência;
5. Danos ou ferimentos: sempre que um acidente ocorre, tem-se a 
possibilidade de lesões nos trabalhadores, encerrando a reação 
em cadeia.
Os danos efetivos aos trabalhadores representam a última etapa 
(peça) no efeito dominó.
A teoria do dominó apresenta-se como uma sequência 
unidimensional dos acontecimentos, desconsiderando sua característica 
multifatorial, que levou ao desenvolvimento do princípio da causalidade 
múltipla.
Figura 7: A Teoria de Heinrich é conhecida como Teoria do Dominó. 
Fonte: @freepik
A teoria das múltiplas causas surgiu como uma consequência da 
teoria dos dominós, porém focando na multicausalidade, considerando 
Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
30
diversos fatores contributivos vírgulas causas e subcausas que, devido 
à sua combinação, darão origem aos acidentes ponto final. Segundo a 
teoria das múltiplas causas, os fatores que contribuem para a ocorrência 
dos acidentes são agrupados em duas categorias (RAOUF, 1998):
1. Comportamental: categoria que inclui fatores individuais 
relacionados ao trabalhador, como conduta inadequada, falta de 
conhecimento ou habilidade e mesmo condições físicas e mentais 
para a realização da tarefa;
2. Ambiental: relaciona-se aos elementos de trabalho perigosos e 
à degradação de equipamentos por depreciação, aumentando a 
potencialidade de ocorrência dos acidentes ocupacionais.
NOTA:
Essa teoria é importante porque marcou a caracterização 
dos acidentes como resultado de várias causas ou ações.
Já a teoria do acaso defende que todos os trabalhadores expostos 
ao mesmo tipo de perigo possuem o mesmo risco de se envolverem em 
acidentes. De acordo com essa teoria, não existem intervenções efetivas 
para prevenção de acidentes de trabalho (CORREA, 2007).
O que se discute na atualidade é que o acidente não é um evento 
isolado. As análises dos acidentes de trabalho evidenciaram uma 
sequência de eventos fortemente interligados, complexos e multicausais. 
IMPORTANTE:
Essa caracterização gerou um novo olhar para a segurança do 
trabalho, abandonando os modelos de causalidade centrados 
na culpabilização dos trabalhadores e focando em formas de 
gestão e organização do trabalho que minimizassem os riscos 
(GANDRA; RAMALHO MARQUES, 2004). 
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As Teorias Multicausais 
Como atualização da teoria do dominó, foi apresentada a Teoria 
de Bird e Loftus. Essa teoria multicausal introduziu dois novos conceitos 
(CORREA, 2007):
1. a influência da gestão e do erro de gestão;
2. perdas de produtividade, danos materiais, perdas de ativos e 
lesões, todos como resultados de um acidente ocupacional.
O estudo de Heinrich, conhecido como Lei de Heinrich, apresentou o 
seguinte resultado, que foi apresentado na forma do modelo de pirâmide: 
Figura 8: Primeira pirâmide de Heinrich.
Fonte: elaborada pelo autor, 2019
Já os estudos de Bird, conhecida como a Pirâmide de Bird apresentou 
proporções diferentes: para cada 1 lesão séria haveria 100 lesões menores 
e 500 acidentes sem lesões, mas com perdas patrimoniais (ALMEIDA, 
2006).
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Figura 9: Pirâmide de Bird.
Fonte: elaborada pelo autor, 2019
Posteriormente, um novo estudo foi realizado por Bird e, 
considerando informação, investigação, análise e revisão do processo em 
diversas empresas, ele alterou o perfil de sua pirâmide. A nova pirâmide 
de Bird ficou assim definida (ALMEIDA, 2006):
Figura 10: Nova pirâmide de Bird.
Fonte: elaborado pelo autor, 2019
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Na década de 1990 foi desenvolvidaa Pirâmide de DuPont, ainda 
maior, e considerando os desvios na proporção 1–30–300–3.000–30.000 
(ALMEIDA, 2006).
Figura 11: Pirâmide de DuPont.
Fonte: elaborada pelo autor, 2019
NOTA:
Cada empresa deve realizar as notificações de todos os 
casos envolvendo incidentes e acidentes de trabalho 
e traçar o seu perfil de risco por meio dos modelos de 
pirâmide, por exemplo, para que possa conhecer a sua 
realidade. 
Já a Teoria de Perrow — ou Teoria da Normalidade dos Acidentes — 
sustenta que os acidentes são inevitáveis em sistemas tecnologicamente 
complexos e interligados como as grandes indústrias (GANDRA; 
RAMALHO MARQUES, 2004).
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NOTA:
O autor criou o termo “acidente normal” para explicar que 
as falhas são inevitáveis devido a características múltiplas e 
imprevistos dos sistemas de produção. 
Assim, o autor considera que é a interação de inúmeras falhas que 
gera o acidente e, por mais que esforços sejam aplicados no gerenciamento 
dos diversos subsistemas, reações não previstas em interação conduzem 
a um acidente ou uma catástrofe (GANDRA; RAMALHO MARQUES, 2004).
Perrow concluiu que os acidentes são inevitáveis e acontecem 
o tempo todo: os mais sérios são inevitáveis, mas pouco frequentes; 
catástrofes são inevitáveis, mas extremamente raras (GANDRA; RAMALHO 
MARQUES, 2004).
A Teoria do Erro Humano 
A segurança do trabalho planeja suas ações considerando a 
possibilidade potencial de acidentes. 
De acordo com a teoria do erro humano de James Reason, conhecida 
como “Modelo do Queijo Suíço”, os problemas são considerados pela sua 
dimensão sistêmica (DUARTE et al., 2015). 
Por essa teoria, o risco de acidentes e erros deve ser analisado sob 
duas óticas diferentes (DUARTE et al., 2015):
 • aproximação pessoal: relacionada aos atos inseguros realizados 
pelas pessoas;
 • aproximação do sistema: considera que os seres humanos sempre 
falharão e que os erros devem ser esperados. 
O fundamento do “Modelo do Queijo Suíço” considera que quando 
ocorre um evento adverso não se deve priorizar quem o cometeu, mas 
como e por que as defesas implantadas falharam (DUARTE et al., 2015).
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IMPORTANTE:
Todos os mecanismos de defesa devem estar íntegros, 
porém cada um deles possui falhas inofensivas 
individualmente, que, quando somadas, levam a um 
considerável aumento do potencial de ocorrência do 
evento perigoso.
Figura 12: O “Modelo do Queijo Suíço”
Fonte: Wikicomons
Podemos ver na figura que os furos representam falhas que, 
somadas, tendem a gerar um evento adverso. Esses furos nas defesas 
podem ocorrer por:
 • falhas ativas: atos inseguros praticados (lapsos, erros, violações e 
desrespeito a protocolos).
Um técnico de enfermagem deixa cair uma seringa agulhada 
que fere o seu pé. A funcionária estava calçando um calçado aberto, 
desrespeitando um protocolo de prevenção de acidentes internos. 
 • condições latentes: são atos ou ações evitáveis que ocorrem no 
sistema, porém advindos da gestão.
Considerando o exemplo acima, as falhas latentes seriam a falta 
de disponibilização de um EPI, ou manutenção de máquinas, ou mesmo 
treinamento, aumentando a potencial ocorrência de acidentes. 
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O modelo de James Reason mostra como os buracos do queijo se 
comunicam, furando as barreiras de prevenção e atingindo o trabalhador. 
O autor considera ser impossível eliminar falhas humanas e técnicas, 
definindo o erro como “humano”, porém mecanismos podem ser 
implementados para minimizar esse problema, evitando o acidente e 
seus impactos (BRASIL, 2017).
Brasil (2017) apresenta características de um sistema predisposto a 
acidentes:
 • incertezas e alta rotatividade de processos e pessoas; 
 • fontes variadas de informação;
 • falha de comunicação;
 • não utilização ou utilização de indicadores indiretos; 
 • estresse e sobrecarga profissional;
 • equipamentos obsoletos e sem a devida manutenção preventiva;
 • presença de diversos indivíduos com diferentes prioridades;
 • influência de grupos ou corporações sobre a realização dos 
processos; com intenções duvidosas, antiéticas e corporativistas. 
Já em Brasil (2014) encontramos as principais mudanças necessárias 
a um ambiente, que devem estar presentes para favorecer a cultura da 
segurança:
 • alteração da visão de que os acidentes são ocasionados por falhas 
individuais e passar e entendê-los como falhas do sistema;
 • mudar a cultura da punição para educação e justiça;
 • primar pela transparência;
 • focar na segurança ocupacional;
 • prezar pela equipe e o trabalho colaborativo.
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Figura 13: O trabalho colaborativo maximiza a segurança ocupacional.
Fonte: @freepik
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Embargo e Interdição
OBJETIVO:
A NR 3 trata do tema embrago e interdição (BRASIL, 2019). 
Publicada em 1978 e atualizada no ano de 2019, a NR 
3 estabelece as diretrizes para caracterização do grave 
e iminente risco e os requisitos técnicos objetivos de 
embargo e interdição.
A NR 3 e a Auditoria Fiscal do Trabalho
O auditor fiscal do trabalho impõe o embargo ou a interdição de 
acordo com o resultado da sua auditoria no local de trabalho, que avalia 
situação de grave e iminente risco. 
NOTA:
Ao levantar dados e informações sobre uma organização, o 
profissional que realiza uma auditoria, chamado de auditor, 
busca, por meio da análise de documentos, entrevistas, 
verificações e inspeções, interagir com a organização e 
sentir o que ela tem a expressar sobre a realização de seus 
processos internos. 
Essa auditoria realizada pelo fiscal do trabalho tem por objetivo 
avaliar o cumprimento, pela empresa, da legislação trabalhista e normas 
regulamentadoras. 
Essa caracterização de situação de grave e iminente risco é pautada 
na NR 3 e considera a consequência (resultado ou resultado potencial 
esperado de um evento) e a probabilidade (chance de o resultado ocorrer 
ou estar ocorrendo) (BRASIL, 2019). 
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DEFINIÇÃO:
De acordo com Brasil (2019), embargo e interdição são 
medidas de urgência adotadas a partir da constatação de 
condição ou situação de trabalho que caracterize grave e 
iminente risco ao trabalhador.
De acordo com o documento legal, considera-se grave e iminente 
risco toda condição ou situação de trabalho que possa causar acidente ou 
doença com lesão grave ao trabalhador.
DEFINIÇÃO:
O embargo implica a paralisação parcial ou total da obra. 
Já a interdição, por sua vez, implica a paralisação parcial ou 
total da atividade, da máquina ou equipamento, do setor de 
serviço ou mesmo do estabelecimento.
Para que ocorra uma das sanções (o embargo ou a interdição), 
algumas condições e hipóteses são avaliadas (BRASIL, 2019):
1. Classificação das consequências: 
 • morte: pode levar a óbito imediato ou que venha a ocorrer 
posteriormente; 
 • severa: pode prejudicar a integridade física e/ou a saúde, 
provocando lesão ou sequela permanentes; 
 • significativa: pode prejudicar a integridade física e/ou a saúde, 
provocando lesão que implique em incapacidade temporária por 
prazo superior a 15 (quinze) dias; 
 • leve: pode prejudicar a integridade física e/ou a saúde, provocando 
lesão que implique em incapacidade temporária por prazo igual 
ou inferior a 15 (quinze) dias; 
 • nenhuma: nenhuma lesão ou efeito à saúde.
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2. Classificação das probabilidades:
 • provável: medidas de prevenção inexistentes ou reconhecidamente 
inadequadas. Uma consequência é esperada, com grande 
probabilidade de que aconteça ou se realize;
 • possível: medidas de prevenção apresentam desvios ou problemas 
significativos. Não há garantias de que as medidas sejam mantidas. 
Uma consequência talvez aconteça, com possibilidadede que se 
efetive, concebível;
 • remota: medidas de prevenção adequadas, mas com pequenos 
desvios. Ainda que em funcionamento, não há garantias de que 
sejam mantidas sempre ou a longo prazo. Uma consequência é 
pouco provável que aconteça, quase improvável;
 • rara: medidas de prevenção adequadas e com garantia de 
continuidade dessa situação. Uma consequência não é esperada, 
não é comum sua ocorrência, extraordinária.
Durante a paralisação do serviço em decorrência da interdição ou 
do embargo, os trabalhadores receberão os salários como se estivessem 
em efetivo exercício. (BRASIL, 2019).
RESUMINDO:
Nesta unidade estudamos a evolução das teorias causais 
dos acidentes de trabalho, aprendendo a diferenciar 
incidentes de acidentes. Também discutimos a investigação 
e a avaliação dos acidentes e riscos por meios da conduta 
profissional e de aspectos inerentes ao ambiente laboral. 
Analisamos a auditoria fiscal do trabalho e as consequências 
e probabilidade de ocorrência de eventos adversos aos 
trabalhadores para adotar o embargo ou a interdição. 
Importante destacar a importância dos treinamentos e da 
padronização dos procedimentos, agregados às condições 
do ambiente, para que se minimizem os riscos ocupacionais. 
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Gerenciamento de Perigos e Riscos à Saúde (GPRS)
	Evolução histórica da segurança do trabalho
	Histórico da Saúde do Trabalhador