1)ORDEM DE ATENDIMENTO- CLINICA MEDICA

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CLÍNICA MÉDICA 
1) ABORDAGEM 
• Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata, a médica que vai realizar o 
atendimento. 
• Pergunta: 
✓ Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão, estado civil e naturalidade? 
 
2) ANAMNESE 
A. MOTIVO DA CONSULTA (QUEIXA PRINCIPAL):“O que te trouxe aqui hoje?” → Sinais e sintomas 
B. CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS): 
− A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?) 
− L: localização 
− I: intensidade (de 0 a 10) 
− C: caráter (Tipo) 
− I: irradiação (Vai para algum lugar?) 
− D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores? 
− A: atenuantes 
− E: exacerbantes 
 
FEBRE TOSSE DISPNEIA 
Dia de início 
Aferição 
Intensidade em horário do dia 
Associada a calafrios ou sudorese 
Fatores de alivio e piora 
Dia de início 
Frequência 
Duração 
Produtiva ou seca 
Presença de sangue 
Sintomas associados: 
dispneia, rouquidão 
Tempo de início 
Súbito ou gradual 
Associação com dor torácica 
Doenças de base/medicações 
Sintomas gripais (tosse, febre) 
Imobilização ou cirurgia 
Anosmia ou ageusia 
C. SINTOMAS ASSOCIADOS: 
• Náuseas, vômitos, febre, perda de peso... 
D. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: 
• Doenças prévias (HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma)? Faz ou 
fez uso de alguma medicação? Alergia a algum medicamento? Hospitalizações prévias? Cirurgias 
prévias? 
E. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: 
• HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma 
F. HÁBITOS DE VIDA: 
Alimentação, atividade física, sono, hábitos intestinais, urina, atividade sexual, bebe, fuma, uso de 
drogas 
• Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia). 
• Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual bebida). 
• Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual droga). 
G. PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PARA RELATAR 
 
3) EXAME FÍSICO 
1º. Pedir Autorização/ Permissão 
2º. Explicar Procedimento 
3º. Lavar as Mãos (Antes e Após) 
4º. Orientar paciente que deite-se / sente-se na maca 
5º. Posicionar-se a direita do paciente 
• Exame físico geral(Ectoscopia)→ Avaliar o estado geral, pele, mucosas e extremidades 
• Sinais vitais→ PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, antropometria (altura, peso, IMC) 
• Exame físico segmentar: 
− Cabeça e pescoço 
− Aparelho cardiovascular (Ausculta) 
− Aparelho respiratório (Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta) 
− Abdômen (Inspeção/Ausculta/ Palpação/Percussão), toque retal 
− Neurológico: Glasgow, exame das pupilas, buscar rigidez meníngea→ sinais de kering e brudzinski 
− Membros inferiores e superiores 
− Punho percussão 
 
4) EXAMES COMPLEMENTARES 
• S/N, direcionados à sua hipótese diagnóstica. 
• INTERPRETAR e EXPLICAR o resultado para o paciente: 
• BIOQUÍMICOS: hemograma completo/ perfil lipídico→ colesterol total e frações (HDL, LDL, VLDL), 
triglicerídeos/ glicemia de jejum/ função renal→ ureia, creatinina, urina tipo 1/ função hepática→ 
TGO, TGP/ rastreamento de câncer (colorretal: 50-75 anos- sangue oculto nas fezes/ mama: 50-79 
anos- mamografia,2x por ano/ colo uterino: 25-59anos-papanicolau / próstata: se < 75anos 
sintomáticos- PSA,toque retal) / outros específicos: sorologia para HIV, Hepatite B, Hepatite C, VDRL 
(Sífilis), baciloscopia 2 amostras (TBC), PPD (TBC), punção liquor (meningite, sífilis congênita), 
parasitológico. 
• DE IMAGEM: “sempre falar nome e sobrenome” RX, TC, USG, angiotomografia, EDA, PAAF... 
• POR IDADE: 
− 20 anos: Perfil Lipídico; 
− 25 anos: Câncer de Colo Uterino; 
− 35 anos: Câncer de Mama (Alto Risco); e diabetes 
− 45 anos: Diabetes; 
− 50 anos: Câncer de Cólon e Mama; 
− 55 anos: Câncer de Pulmão (Grande Carga Tabágica); 
− 65 anos: Homem: Aneurisma de Aorta Abdominal (Grande Carga Tabágica); 
 Mulher: Osteoporose. 
5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S) 
• Comunicar e explicar ao paciente 
• Lembrar dos diagnósticos diferenciais 
 
6) CONDUTA-TRATAMENTO 
− Explicar que será internado e o porquê: 
 
✓ MOVG: Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico) - Glicemia capilar (a depender da 
necessidade do paciente) 
✓ Dieta: oral, por sonda, hipocalórica 
− Explicar que será internado para fazer cirurgia e o porquê: 
✓ Pedir para assinar o termo de consentimento 
✓ Jejum, repouso no leito, hidratação EV, analgesia, antibiótico (a depender do caso) 
− Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê: 
✓ Não farmacológico: atividade física, alimentação, hábitos de vida, psicoterapia, fisioterapia, 
nutrição... 
✓ Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente consegue 
ler e entender as instruções) 
− Explicar que será encaminhado e o porquê: 
CAPS-AD, Centro de grande queimados, Hospital de 3° nível.. 
 
7) CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED: 
• Chamar responsável / acompanhante / familiares: 
− Para explicar quadro 
− Para serem avaliados→ busca ativa de contactantes 
• Planejar acompanhamento, explicar complicações e retirar duvidas 
• Marcar retorno→ Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, dores 
abdominais, se não consegue se alimentar, febre alta e persistente, persistência do quadro/ Por 
demanda espontânea / Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF) + Notificar caso (SINAN, 
conselho tutelar, CAT) 
• Extrapolar motivo atual da consulta: atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis 
• Despede-se e Desfaz dúvidas