Complicaçoes DM

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Complicações DM
● RECOMENDADO diminuir HbGl < 7,0 para controle da doença
Tratamento hipercolesterolemia:
- Cuidar com uso de estatinas e ciprofibrate em conjunto por risco de
rabdomiólise
- Fibratos não diminui LDL, apenas triglicerídeos
Prevenção Cardiovascular com Antidiabéticos:
● Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular
clinicamente estabelecida, mas com doença aterosclerótica subclínica
detectada por método de imagem, DEVEM SER CONSIDERADOS os
agonistas do receptor GLP-1 (GLP-1 RA) com benefício cardiovascular
comprovado (Liraglutida, Semaglutida e Dulaglutida) para redução de
eventos cardiovasculares.
● Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular
aterosclerótica estabelecida, inibidores do SGLT2 devem SER
CONSIDERADOS para redução de eventos cardiovasculares
ateroscleróticos.
● Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica
estabelecida, é RECOMENDADO o uso de um inibidor do SGLT2 ou
agonistas do receptor GLP-1 (com benefício cardiovascular
comprovado), associado à metformina, Independentemente dos níveis
de HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares.
● Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica
estabelecida os
● ISGLT2 e os AR GLP-1 (AD1) SÃO RECOMENDADOS para reduzir
eventos CV e mortalidade cardiovascular.
● Em adultos com DM2 e DCV estabelecida, com a HbA1c acima da
meta apesar da terapia dupla, é RECOMENDADO TERAPIA TRIPLA
para melhorar o controle glicêmico.
DM => ICC
• É RECOMENDADO que, na presença de sinais e sintomas de IC,
uma avaliação laboratorial incluindo NT-ProBNP (ou BNP), ECG, Raio
X de Tórax e Ecocardiograma Transtorácico sejam realizados, quando
disponíveis, para confirmação diagnóstica.
• Em pacientes DM2 e IC, com qualquer fração de ejeção, É
RECOMENDADO o uso de inibidores do SGLT2 como anti-diabéticos
de primeira escolha para controle glicêmico, redução de hospitalização
por IC e de morte cardiovascular, independentemente do nível de
HbA1c.
• Em pacientes com DM2 e IC crônica, o uso de metformina ESTÁ
RECOMENDADO em associação com os inibidores do ISGLT2, para
controle da glicemia, redução de mortalidade e risco de admissão por
IC, desde que a TFG esteja acima de 30ml/min/1,73m'.
ICC: Quarteto Fantastico
- IECA ou BRA
- Espironolactona
- Beta-bloq
Proteção renal com antidiabéticos no DM2 sem Doença renal
● Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem
doença renal estabelecida, um inibidor do SGLT2, com benefício renal
comprovado
● DEVE SER CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal.
● • Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso
de GLP-1 RA com benefício renal comprovado PODE SER
CONSIDERADO para redução do surgimento de albuminúria.
Rastreamento
• No mínimo anual: Albumina urinária, relação albumina/creatinina urinária,
creatinina sérica para estimativa da TFG
• Albuminúria: Todo teste anormal de albuminúria (>30 mg/L) deve ser
confirmado em 2 de cada 3 amostras coletadas em intervalo de 3 meses a 6
meses, em razão da grande variabilidade diária.
• Fatores como febre, exercício intenso, insuficiência cardíaca
descompensada, hiperglicemia grave, infecção urinária e hipertensão arterial
não controlada podem elevar os valores da EUA.
• Rastreamento em DM1: após 5 anos do diagnóstico
• Rastreamento em DM2: ao diagnóstico
Sinais de Alerta para Outra Nefropatia
• Albuminúria em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença
• Início abrupto ou proteinúria rapidamente progressiva
• Proteinúria nefrótica (>3,5g ao dia)
• Declínio rápido da TFGe >4 ml/min/1,73m? ao ano
• Queda rápida da TFGe (>30%) após início de IECA/BRA ou ISGLT2
• Sedimento urinário alterado
• Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas (LÚPUS)
• Ausência de Retinopatia ou nefropatia diabética
Tratamento
• O controle intensivo da hiperglicemia em indivíduos com DM para reduzir a
albuminúria.
• No tratamento do DM2 e doença renal com TFG 30-60 mL/min/1,73 m? ou
albuminúria > 300 mg/g, recomenda-se o uso de inibidores do SGLT2 para
reduzir a progressão para doença renal terminal, independentemente da
HbA1c.
• O início dos ISGLT2 deve ser limitado a pessoas com TFGe > 20
ml/min/1,73m2, se empagliflozina; >25 ml/min/1,73m2, se dapagliflozina; e
>35 ml/min/1,73m2, se canagliflozina.
• Uma vez em tratamento com ISGLT2, podem ser mantidos até o início da
diálise.
• Se TFG>30 ml/min/1,73 m' considerar a combinação de inibidores do
SGLT2 com outro antidiabético, preferentemente a metformina, para
otimização do controle glicêmico e potencial redução do risco cardiovascular.
• Nos indivíduos com TFG entre 30-45 mL/min/1,73 m' é recomendada a
redução de dose de metformina, devendo esta ser limitada à dose de 1 g ao
dia para minimizar o risco de acidose lática.
• Em pacientes DM2 com DRD e TFG >30 mL/min/1,73 m?, o uso de
agonistas do receptor do GLP-1 deve ser considerado para redução da
albuminúria.
RESUMO
• Em pacientes com TFG 15-30 mL/min/1,73m7, e HbA1c acima da meta, os
inibidores da DPP-4, algumas sulfonilureias (glipizida e gliclazida) e os GLP-1
RA PODEM SER CONSIDERADOS para melhora do controle glicêmico.
• Em indivíduos com TFG <30 mL/min/1,73m?, com HbA1c acima da meta,
DEVE SER CONSIDERADO prioritariamente o tratamento com insulina para
melhorar o controle glicêmico.
• Em indivíduos com DM2 em diálise e HbA1c acima da meta É
RECOMENDADO prioritariamente o uso de insulina.
• A glibenclamida está formalmente contra-indicada em pacientes com TFGe
menor que 60 mL/min/1,73m2, em função do alto risco de hipoglicemia nestes
casos.
• O uso de estatinas de alta potência É RECOMENDADO em pacientes
com DRD e TFGe menor que 60 mL/min/1,73m° (não dialítica) e em
pacientes pós-transplante renal, com o objetivo de reduzir eventos
cardiovasculares.
Tratamento da HAS na DRC do DM
• Meta de pressão arterial < 130/80 mmHg É RECOMENDADA para
pacientes adultos com DM e risco aumentado de acidente vascular
encefálico.
• É RECOMENDADO o uso IECA ou BRA para pacientes que apresentem
albuminúria elevada, com o objetivo de reduzir a progressão da doença renal,
independentemente dos níveis da pressão arterial.
• O uso de antagonistas do receptor mineralocorticóide DEVE SER
CONSIDERADO para proteção renal, em associação com os IECAs ou
BRAs.
• O uso combinado de IECA e BRA NÃO É RECOMENDADO, pelo maior
risco de hipercalemia, piora da função renal, hipotensão postural e síncope.
Neuropatia Periférica
● Complicação mais prevalente e subnotificada
● Pelo menos, metade dos indivíduos sofrem e não são
diagnosticados
● Formas de Lesão
○ Polineuropatia Distal Simétrica: "em botas e em luvas",
predomínio sensitivo, como dor neuropática,
parestesias, hipoestesias, disestesias (sensação
desagradável), hiperestesias. Pode ter sintomas
motores como fraqueza muscular, atrofia, marcha
atáxica, distúrbios do equilíbrio.
○ Neuropatia focal
○ Mononeuropatia diabética (periféricas, pares
cranianos, radicular)
○ Neuropatia autonômica (disautonomia)
○ Cardiovascular: hipotensão postural sem taquicardia
postural, síncope, taquicardia fixa
○ TGI: gastroparesia plenitude pós-prandial, náusea
inexplicada.
○ TGU: bexiga neurogênica do tipo hipotônico (perde
sensibilidade de "sentir a bexiga cheia"), impotência
sexual
● Rastreio
○ A metodologia a ser utilizada tenha a capacidade de
avaliar tanto as fibras nervosas finas (mais
precocemente acometidas, incluindo sensibilidade
térmica, dolorosa e função sudomotora) e fibras
nervosas grossas (reflexos tendíneos, sensibilidade
vibratória, tátil e de posição).
○ O diagnóstico é de exclusão, e as neuropatias não
diabéticas associadas à deficiência de vitamina B12,
etilismo, hipotiroidismo, síndrome do túnel do carpo,
excesso de vitamina B6 ou drogas, substâncias
neurotóxicas e metais pesados devem ser
consideradas, pois podem ocorrer concomitantemente
nos indivíduos diabético
● Rastreamento
○ Todos os pacientes com DM devem ser examinados
para pesquisa da neuropatia periférica diabética no
momento do diagnóstico de DM2 e 5 anos após odiagnóstico de DM1.
○ Pacientes cujo rastreamento foi negativo devem ser
reavaliados anualmente.
● Tratamento
○ Tratamento de base: controle glicêmico, os fatores de
risco cardiovasculares, como controle da hipertensão
arterial, da albuminúria, dos lípides, do peso, etilismo e
tabagismo.
○ Tratamento restaurador: restaurar a função neural e a
funcionalidade do paciente, se possível. Baseado na
evidência disponível atualmente, o tratamento
restaurador da NPD compreende três princípios, a
saber: fisioterapia (exercícios específicos), ácido
alfa-lipóico e, se necessário, reposição racional de
vitamina D e B-12 (deve-se fazer a dosagem sérica
para documentar o défcit antes).
○ Tratamento sintomático:direcionado para o controle da
dor neuropática.
● Tratamento Sintomático
○ 1ª linha: antidepressivos tricíclicos (ADT) (imipramina,
nortriptilina e amitriptilina); antidepressivos duais
(ADD) (duloxetina e venlafaxina) e anticonvulsivantes
(AC) (gabapentina).
○ 2ª linha: pregabalina e a associação de um
Antidepressivo e um Anticonvulsivante
○ 3ª linha: estimulação da medula espinhal (EME),
acupuntura (ou eletroacupuntura)
Pé diabético
Prevenção
1. identificação do pé em risco
2. exame regular do pé
3. orientação
4. uso rotineiro de calçados adequados
5. tratamento dos fatores de risco
Infecção no Pé Diabético
● É RECOMENDADA a internação hospitalar para todas as
pessoas com infecções graves e moderadas, ou associadas a
comorbidades relevantes.
● Na suspeita de osteomielite, quando o diagnóstico não for claro
após avaliação clínica, raio-X simples e exames laboratoriais, É
RECOMENDADO confirmar o diagnóstico por ressonância
magnética do pé ou PET-CT/ FDG ou cintilografia com leucócitos
marcados.
TC x RNM
● A TC tem resolução óssea superior à RNM e é melhor para
demonstrar alterações ósseas, como destruição cortical, reações
periosteais e formação de sequestro.
● Assim como nas radiografias simples, o sequestro na TC aparece
como uma lesão esclerótica com borda transparente. O gás
intramedular é um sinal auxiliar da osteomielite, também melhor
visualizado na TC.
● No entanto, a avaliação da osteomielite por meio da TC é limitada
por sua pouca resolução na avaliação dos tecidos moles, quando
comparada com a RM. A TC não é capaz de demonstrar edema
da medula óssea, o que significa que uma TC normal não exclui a
osteomielite precoce.
● Apesar dessas limitações, a TC continua sendo uma alternativa
útil quando a RM não está disponível ou é contraindicada
Cobertura ATB
● Em pessoas com infecção leve, sem antibioticoterapia prévia
recente, o tratamento empírico inicial deve cobrir agentes
comunitários mais comuns como Gram-positivos aeróbicos
(Streptococcus beta-hemolíticos e Staphylococcus aureus).
● Em pessoas que já tenham sido tratadas com antibióticos há
poucas semanas e apresentando infecção moderada a grave, é
necessária uma cobertura que envolva Gram-positivos,
Gram-negativos comuns e anaeróbios.
● Em pessoas com recidiva de processo infeccioso de partes moles,
deve ser considerado o tratamento empírico com antibioticoterapia
direcionada para Pseudomonas aeruginosa, se este agente já
tiver sido isolado em processo anterior recente.
Tabela:
Tempo de ATB
● Partes moles: 1-2 semanas, podendo ser 3-4 semanas se
infecção extensa, resposta inadequada ou presença de DAOP
grave. Na ausência de resolu após 4 semanas, realizar novos
estudos diagnósticos e alternativas terapêuticas.
● Osteomielite: 6 semanas. Se a infecção não melhorar clinicamente
nas primeiras 2-4 semanas, deve-se reconsiderar a necessidade
de coletar amostra de osso para exame cultural, tratamento
cirúrgico ou esquema antibiótico alternativo. Caso tenha sido
necessário tratamento parenteral inicial, considerar trocar para
antibioticoterapia oral após 5-7 dias, de acordo com o exame de
cultura.
RETINOPATIA DIABÉTICA
● Rastreamento: ao diagnóstico no DM2, e após 5 do diagnóstico
anos no DM1.
● É RECOMENDADO iniciar o rastreamento da RD em todos os
adultos com DM1 ao completar cinco anos de duração do
diabetes.
● Em crianças e adolescentes com DM1, DEVE SER
CONSIDERADO O rastreamento da RD a partir dos 11 anos de
idade com, pelo menos, dois a cinco anos de duração do diabetes.
● Após rastreamento inicial da RD, na ausência de RD ou em casos
de RD leve, é RECOMENDADO acompanhamento anual. Em
casos de RD moderada ou grave, recomenda-se maior frequência
de revisões.
● Em mulheres com DM prévio à gestação que engravidam, têm
planos de engravidar ou com DM diagnosticado na gestação, é
RECOMENDADO aconselhamento sobre os riscos envolvendo
RD e encaminhamento para exame oftalmológico.
● Em gestantes com DM preexistente, é RECOMENDADO realizar
exame da retina a cada trimestre durante a gestação e durante o
primeiro ano pós- parto.
● Outras Doenças Oculares
○ Pálpebras e vias lacrimais: Blefarites, dacriocistites,
abcessos e celulites orbitária
○ Córnea: Diminuição da sensibilidade, erosões recorrentes,
úlceras e complicações do uso de lentes de contato,
neuropatia diabética córnea
○ Cristalino: Flutuações refracionais associadas à variabilidade
glicêmica por efeito osmótico. Desenvolvimento mais
frequente e mais precoce de catarata, com risco de piora da
RD e do EMD com a cirurgia
○ Glaucoma: Glaucoma neovascular
○ Neuropatias: Papilopatia diabética, lesões dos nervos
oculomotores