IMUNOLOGIA CLÍNICA UNIDADE 3

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IMUNOLOGIA
CLÍNICA
TUTORA JÚLIA BARCELLOS
UNIDADE 3
SÍFILIS
A sífilis é uma doença sistêmica que tem como agente etiológico o Treponema 
pallidum. Esse microrganismo apresenta forma de espiroqueta e característica 
microaeróbia (que cresce sob baixa tensão de oxigênio), com parede celular 
semelhante às bactérias Gram-negativas. Apesar da semelhança, o T. pallidum não 
se cora na coloração de Gram. São os componentes estruturais da bactéria
SÍFILIS
• Filamento axial: tem como função promover a movimentação do Treponema. É 
composto por um feixe de fibrilas que formam uma espiral em torno do 
Treponema, semelhante ao formato de um saca-rolhas.
• Membrana celular: estrutura composta por proteínas de ligação à penicilina, 
lipoproteínas, glicolipídeos e cardiolipina. A cardiolipina é o principal antígeno 
utilizado para investigações sorológicas não treponêmicas.
SÍFILIS
• Periplasma: composta por uma camada que, de acordo com Ferreira, “uma 
membrana interna ou citoplasmática que rodeia o corpo celular e uma 
membrana externa protetora. Entre uma membrana e outra, encontra-se um 
espaço periplasmático com uma pequena camada de peptidoglicano”. É nessa 
região que o filamento axial fica aderido, o que confere o formato espiralado ao 
Treponema. É a partir desta estrutura que o movimento em hélice é possível, bem 
como sua capacidade de se deslocar em meios com maior viscosidade.
• Membrana externa: tem como função proteger o microrganismo do meio externo, 
por revestir a superfície treponêmica
SÍFILIS
• A identificação da bactéria por microscopia óptica não faz parte das práticas 
laboratoriais de rotina, uma vez que é uma bactéria muito delgada, o que 
dificulta sua visualização no setor de microbiologia. “A pequena diferença de 
densidade entre o corpo e a parede do T. pallidum faz com que seja prejudicada 
sua visualização à luz direta no microscópio. Cora-se fracamente; daí o nome 
pálido, do latim pallidum”
SÍFILIS
• O T. pallidum é um patógeno que tem como hospedeiro apenas os seres 
humanos e a via de transmissão ocorre principalmente por contato sexual, 
porém também pode ser causado por transmissão vertical, ou seja, da gestante 
para o feto (quando não houver tratamento da gestante) (AVELLEIRA; BOTTINO, 
2006).
• Ao ser transmitido, o T. pallidum penetra no organismo e atinge a corrente 
sanguínea, sendo distribuído por diversos tecidos.
SÍFILIS
• Sífilis primária: nesse primeiro estágio as manifestações ocorrem de 10 a 90 dias após a 
infecção (período de incubação). Nessa etapa, o sinal clínico inicial é a presença de lesão 
no local onde a bactéria penetrou no organismo. Essa lesão, que contém muitas 
espiroquetas, recebe o nome de cancro duro (Figura 2), pois apresenta base endurecida e 
secreção, porém sem manifestação de dor. Essa lesão desaparece espontaneamente em 
cerca de 15 dias (BRASIL, 2010).
• • Sífilis secundária: quando a sífilis não é detectada e tratada já no estágio primário as 
manifestações clínicas evoluem para o estágio secundário (Figura 3), em decorrência da 
dispersão da bactéria por todos os órgãos. A partir desse estágio, a presença de 
exantemas (roséolas sifilíticas), que consistem em erupções cutâneas contendo 
treponemas, é a manifestação clínica característica (BRASIL, 2010).
SÍFILIS
• Sífilis latente: caso o paciente infectado siga sem detecção e tratamento da 
sífilis, as manifestações clínicas cessam, configurando o estágio latente, o qual é 
considerado recente durante o primeiro ano de infecção e, após esse período, é 
considerada latente tardia (BRASIL, 2010).
• Sífilis terciária: o paciente apresenta um processo inflamatório acompanhado da 
destruição de tecido ósseo, estabelecimento da sífilis cardiovascular 
(manifestada pela aortite, uma inflamação na artéria aorta) e da neurossífilis (que 
pode se manifestar por prejuízos auditivos, motores, visuais, depressão, perda de 
memória e dor) (BRASIL, 2010). É um estágio considerado grave que pode se 
manifestar de 10 a 30 anos após a infecção.
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Conforme a doença evolui, cada fase tem um grupo de provas imunológicas 
próprias para diagnóstico da sífilis. De posse do conhecimento dessas 
diferenças, o médico avalia o paciente para, então, compreender quais testes 
são ideais para investigar a suspeita médica.
• As provas imunológicas utilizadas para detecção de sífilis dividem-se em dois 
tipos: ensaios treponêmicos e não treponêmicos.
TESTES NÃO TREPONÊMICOS
• Como o próprio nome indica, nos ensaios não treponêmicos, os anticorpos 
detectados não são específicos para o T. pallidum. É possível encontrar na 
literatura esses testes classificados como anticardiolipínicos, ou seja, anticorpos 
produzidos contra moléculas chamadas cardiolipinas.
• As cardiolipinas são fosfolipídios que apresentam carga negativa e, em 
mamíferos, estão presentes na membrana mitocondrial. Em condições 
patológicas, essas moléculas estão presentes em células apoptóticas, na 
ativação plaquetária e em complicações durante a gestação. Contudo, também 
são encontrados na sífilis
TESTES NÃO TREPONÊMICOS
• Os testes não treponêmicos estão amplamente disponíveis nos laboratórios, são de baixo 
custo e possibilitam o monitoramento da resposta ao tratamento. Como desvantagens, 
possuem baixa sensibilidade na sífilis primária e também na sífilis latente e tardia, além 
de produzirem resultados falso-positivos, devido à ocorrência de outras enfermidades 
que causam degeneração celular.
• Assim, quando aplicamos testes não treponêmicos para investigação de sífilis, é 
importante ter em mente que resultados reagentes (positivos) indicam a presença de 
anticorpos anticardiolipínicos, que também podem ser encontrados em outras condições 
clínicas. Apesar de inespecíficos, são testes importantes para acompanhamento da 
eficácia do tratamento para sífilis, sendo de fácil realização e baixo custo.
TESTES NÃO TREPONÊMICOS
• Qualitativos: aplicados a triagem de amostras, indicando apenas se a amostra 
apresenta resultado reagente ou não.
• Quantitativos: testes que determinam a quantidade de anticorpos presentes em 
amostras e auxiliam principalmente no acompanhamento da evolução do 
paciente frente ao tratamento.
• Assim, quanto maiores os títulos de anticorpos anticardiolipínicos que a amostra 
do paciente apresenta, maior a atividade da doença em casos em que o 
tratamento ainda não foi aplicado ao paciente; já em pacientes em tratamento, 
indica que a resposta ao tratamento não é suficiente para combater a bactéria.
FLUCOLAÇÃO: VDRL
• O VDRL (sigla do inglês Venereal Disease Research Laboratory) é um dos 
principais testes não treponêmicos para diagnóstico e acompanhamento da 
sífilis, uma vez que é possível verificar a presença de anticorpos anticardiolipina
presentes nas amostras de soro ou líquor antes e depois do tratamento.
FLUCOLAÇÃO: VDRL
• Para que a reação de floculação ocorra, diferentes etapas devem ser 
seguidas. Os passos que devem ser executados para triagem inicial de amostras 
em que o soro do paciente é testado puro e na diluição ⅛, chamada de VDRL 
qualitativo.
• Caso a avaliação qualitativa da amostra analisada apresente resultado reagente 
pura e/ou diluída, a técnica de VDRL quantitativo deverá ser executada com o 
objetivo de identificar a maior titulação de anticorpos anticardiolipínicos
presentes na amostra analisada
VDRL
Em pacientes com a doença ativa, os resultados reagentes de VDRL apresentam 
titulações altas, a partir de 1/16, entre a 2ª e 4ª semana após o surgimento do 
cancro duro, sendo necessário o início do tratamento. Além disso, pacientes pós-
tratamento que apresentam titulações de VDRL ainda maiores que as mencionadas 
anteriormente têm indicação para repetição de tratamento
SÍFILIS
• Assim, para saber quando o resultado reagente realmente indica a doença, a 
Portaria nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011, estabelece o fluxo de testes para 
sífilisque devem ser realizados e indica quais são necessários para compreender 
se o resultado reagente corresponde ou não a sífilis, entre outras 
recomendações.
• Além dos casos de resultados falso-positivos, existe também a possibilidade de 
resultados falso-negativos – anteriormente, abordamos o fenômeno prozona, que 
pode gerar resultados falso-negativos diante de altas concentrações de 
anticorpos em amostras não diluídas.
ENSAIO RPR
O ensaio RPR (sigla do inglês Rapid Test Reagin) é uma variação do VDRL, porém 
tem como diferencial não necessitar de microscópio para visualização do resultado 
reagente. Isso é possível porque o kit reagente contém partículas de carvão na sua 
composição, o que torna a floculação visível a olho nu. A interpretação dos 
resultados deste teste é semelhante à apresentada no VDRL.
TESTES TREPONÊMICOS
• Os testes treponêmicos são provas qualitativas que detectam anticorpos 
antitreponêmicos, ou seja, anticorpos produzidos especificamente contra o T. 
pallidum. Essa detecção ocorre pela presença de antígenos treponêmicos nas 
técnicas utilizadas. Por detectar anticorpos, resultados reagentes são indicativos 
de que, em dado momento, o paciente foi exposto ao T. pallidum, o que não 
necessariamente indica infecção ativa.
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA
• O teste FTA-Abs (sigla do inglês, Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
Test) é uma metodologia considerada padrão-ouro para sífilis, ou seja, é a melhor 
opção de exame, aquela que apresenta menor probabilidade de erro. Trata-se de 
uma técnica de imunofluorescência indireta que “utiliza T. pallidum (da cepa 
Nichols) fixado em áreas demarcadas de lâminas de vidro em que são feitas as 
reações.
• Em pacientes com sífilis em estágio primário, é a primeira prova sorológica que 
apresenta resultado reagente. Além disso, é um teste utilizado em casos em que 
as manifestações clínicas são compatíveis com sífilis, porém apresenta 
resultado não reagente em provas não treponêmicas, situação possível em 
pacientes em estágio de sífilis primária, latente recente ou tardia
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA
• Essa técnica pode apresentar três tipos de resultados: reagente, não reagente e 
inconclusivo. No caso de resultados inconclusivos, é importante atentar para possíveis 
problemas relacionados à qualidade dos reagentes utilizados, bem como se a amostra 
que apresentou tal resultado foi acondicionada e manipulada corretamente.
• No caso de resultados reagentes, é importante ter em mente que se trata da investigação 
de anticorpos antitreponêmicos. Assim, se o paciente tiver sido infectado pelo 
Treponema, o organismo produzirá anticorpos para combatê-lo, os quais continuam 
detectáveis mesmo após a sua cura. Dessa forma, uma vez que o paciente tenha 
resultado FTA-Abs reagente, novas testagens utilizando essa metodologia seguirão 
apresentando resultado reagente, uma vez que se trata de uma cicatriz imunológica
ELISA
• Nesse tipo de teste, antígenos do Treponema estão fixados a uma fase sólida 
(placa de poliestireno) e ligam-se aos anticorpos antitreponêmicos presentes na 
amostra do paciente. Seguindo a mesma lógica do FTA-Abs, por ser um teste que 
detecta anticorpos específicos para Treponema, uma vez que o resultado seja 
reagente, o paciente seguirá apresentando esse mesmo resultado ao longo de 
sua vida. Dessa maneira, não é um teste aplicável para acompanhamento de 
tratamento ou diagnóstico de reinfecção.
SÍFILIS
• De acordo com o Ministério da Saúde, o diagnóstico e acompanhamento 
aplicado à sífilis deve seguir fluxogramas de trabalho, a partir das metodologias 
previamente descritas:
• Triagem não treponêmica confirmada por teste treponêmico (Figura 8) –
fluxograma no qual a amostra é, inicialmente, testada utilizando provas não 
treponêmicas, como o VDRL. Casos em que o teste inicial não treponêmico
apresenta resultado não reagente, tanto amostra pura quanto diluída 1/8, o 
fluxograma se encerra nessa etapa. Caso o paciente apresente manifestações 
clínicas compatíveis com sífilis, nesse caso, a equipe médica deve solicitar 
novamente novo exame dentro de 30 dias após a data da primeira coleta, para 
excluir da hipótese diagnóstica a sífilis.
SÍFILIS
• Diagnóstico laboratorial reverso de sífilis baseado em testes imunológicos 
automatizados: nesse fluxo de trabalho (Figura 9), a amostra é processada 
primeiro por testes automatizados treponêmicos, em que o resultado inicial 
determina as próximas etapas. Se o primeiro teste apresentar resultado não 
reagente, não é necessária mais nenhuma etapa. Caso apresente resultado 
reagente, ele deve ser seguido de um teste não treponêmico para confirmação 
diagnóstica
SÍFILIS
UNIDADE 3
TÓPICO 2
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS OU SIDA)
• Recentemente, tratamos vários homossexuais jovens, previamente sadios, com 
múltiplos episódios de pneumonia por Pneumocystis carinii, candidíase extensa 
de mucosa e infecções virais graves. As manifestações clínicas e os estudos da 
imunidade celular indicaram um grave defeito da função das células T. Esta 
síndrome representa uma deficiência imunológica potencialmente transmissível 
(GOTTLIEB et al., 1981, p. 444).
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS OU SIDA)
• A evolução dos conhecimentos adquiridos sobre a AIDS, essa informação inicial 
foi desmistificada. Isso porque foi observado que mulheres, recém-nascidos 
filhos de gestantes com HIV e indivíduos que, independentemente da orientação 
sexual, compartilhavam agulhas para uso de drogas de abuso ou receberam 
doação de sangue contaminado também poderiam ser infectados pelo vírus HIV. 
Assim, foi possível compreender que, diferentemente das conclusões iniciais 
sobre a doença, além da via sexual a transmissão do HIV (Figura 10), poderia 
ocorrer por via vertical (mãe para filho) e via sanguínea
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS OU SIDA)
• O HIV é um vírus que infecta o sistema imunológico dos seres humanos. Quando 
essa infecção não é devidamente tratada, ela passa a expressar um quadro 
conhecido como AIDS. Até o momento, trata-se de uma condição para a qual não 
existe cura, assim, uma vez infectado, o paciente permanece com o vírus por 
toda sua vida. Contudo, com os avanços no desenvolvimento de estratégias 
terapêuticas, pacientes infectados podem viver de modo saudável e com maior 
qualidade de vida atualmente
VÍRUS HIV
VÍRUS HIV
• O HIV foi originado de um vírus presente em chimpanzés da África Central, 
chamado de vírus da imunodeficiência símia (SIV), e é provável que tenha sido 
transmitido aos humanos pelo contato com a carne de caça desses animais, 
bem como com o seu sangue infectado. O HIV é um retrovírus (vírus que 
armazena suas informações em formato de ácido ribonucleico-RNA e possui a 
enzima transcriptase reversa) pertencente à família Lentiviridae. 
• Esta subfamília de vírus tem como características um longo período de 
incubação antes do estabelecimento de sinais e sintomas relacionados à 
doença, supressão imunológica e infecção de células sanguíneas e do sistema 
nervoso
VÍRUS HIV
• Ao infectar um indivíduo, o HIV liga-se ao receptor CD4+, que está presente na 
membrana plasmática dos linfócitos T auxiliares (também conhecidos como 
linfócitos T-CD4+). A partir daí, ele utiliza a célula infectada para se reproduzir. A 
replicação do HIV tem início com a liberação do RNA viral dentro da célula 
infectada. Esse RNA é transcrito por uma enzima chamada transcriptase reversa, 
responsável por transcrever o RNA viral em DNA pró-viral. Uma vez sintetizado, o 
DNA pró-viral entra no núcleo da célula infectada e se integra ao DNA celular 
com o auxílio da enzima viral integrase.
VÍRUS HIV
• Posteriormente, a célula passa a produzir o RNA e as proteínas do HIV, que são 
importantes para a formação de novos virions (partícula viral completa que está 
estruturalmente intacta e é infecciosa) ainda imaturos. Os virionsimaturos são 
convertidos em vírus HIV maduros, por ação das enzimas virais proteases, rompem a 
célula ao qual se originaram e invadem outra célula do hospedeiro, e, assim, o ciclo se 
reinicia.
• Ao utilizar os componentes celulares para sua replicação, o HIV destrói progressivamente 
os linfócitos. Os linfócitos atuam na defesa contra microrganismos patogênicos e células 
cancerígenas, por isso, com a redução dos linfócitos, o indivíduo infectado passa a ficar 
vulnerável a infecções oportunistas (infecções por microrganismos que, diante da 
vulnerabilidade imunológica do paciente, conseguem causar infecções generalizadas)
HIV
• Infecção aguda: trata-se da fase de incubação, que corresponde ao período entre o 
contágio e a manifestação de sinais e sintomas. Esta fase dura de 3 a 6 semanas, e por 
apresentar sintomas leves e similares ao de uma gripe, não recebem a devida atenção 
por parte do paciente.
• Fase assintomática (ou latência clínica): o vírus se replica intensamente, porém o 
sistema imune por ainda apresentar número considerável de glóbulos brancos, consegue 
controlar a replicação viral, de modo que o paciente não manifesta sintomas. Essa fase 
pode perdurar por até 10 anos, e o indivíduo infectado pode transmitir o vírus para outras 
pessoas. Próximo do fim desse período, a carga viral (quantidade de cópias do vírus 
presente em determinado fluido corporal) passa a aumentar, enquanto os linfócitos T 
CD4 apresentam redução em sua quantidade.
HIV
• Fase sintomática inicial: por conta da redução das células CD4+, o paciente infectado 
se torna imunologicamente vulnerável, o que favorece o aparecimento de outras 
doenças, quando os linfócitos T-CD4+ apresentam concentrações abaixo de 500 
células/mm3 (em condições normais, os indivíduos apresentam entre 500 e 1200 
células/mm3 de linfócitos T-CD4+). Entre as manifestações clínicas possíveis, temos: 
tuberculose pulmonar, herpes-zoster, candidíase genital de repetição e dermatoses.
• AIDS: um paciente é enquadrado nessa fase quando a contagem de linfócitos T-CD4+ é 
nferior a 200 células/mm3. Nessa etapa, a redução drástica das células de defesa 
favorece o aparecimento de doenças oportunistas como sarcoma de kaposi (Figura 12), 
caquexia, neurocriptococose, neurotoxoplasmose, candidíase, tuberculose 
extrapulmonar, diarreia crônica, entre outras
LABORATÓRIO CLÍNICO
• As metodologias e fluxos de trabalho aplicados ao diagnóstico do HIV foram 
implantados na rotina laboratorial com base nas orientações técnicas 
disponibilizadas pelo Ministério da Saúde, a partir do Manual Técnico para o 
Diagnóstico da Infecção pelo HIV, aprovado pela Portaria SVS/MS n° 29, de 17 de 
dezembro de 2013. Essa portaria deve ser seguida pelos profissionais envolvidos 
no diagnóstico de HIV tanto nos setores públicos quanto privados.
• Os testes utilizados para detecção do HIV são divididos em gerações. Quanto 
maior a geração do ensaio, maior a capacidade de detecção do vírus em 
infecções recentes por HIV:
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Primeira geração: são imunoensaios de formato indireto, que detectam a presença de 
IgG para HIV, e que apresenta janela de soroconversão (surgimento do anticorpo no soro) 
de 35 a 45 dias. Por detectar IgG, é considerado um teste pouco específico e menos 
sensível em comparação com as gerações seguintes, o que fez com que esta geração de 
testes entrasse em desuso nos laboratórios clínicos.
• Segunda geração: também um imunoensaio indireto, porém sua vantagem consiste no 
uso de fragmentos de proteínas do HIV. A opção por este antígeno está relacionada à 
presença de epítopos imunodominantes (regiões antigênicas presente em certas 
proteínas do HIV pelo qual a resposta humoral tem maior afinidade). Assim, quanto mais 
epítopos imunodominantes, maior a sensibilidade do ensaio.
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Terceira geração: são ensaios do tipo imunométricos, também conhecidos 
como sanduíche, que permitem a detecção de anticorpos anti-HIV IgM e anti-HIV
anti-IgG simultaneamente. A capacidade de detecção de IgM deste tipo de teste 
confere maior sensibilidade em relação à primeira e segunda geração. Nestes 
testes, a janela de soroconversão é de 20 a 30 dias.
• Quarta geração: testes que detectam tanto o antígeno p24 presente no vírus e 
ainda detectam os anticorpos específicos para HIV. Nestes testes o tempo médio 
de janela sorológica é de 15 dias
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Assim, os imunoensaios mais comumente utilizados nas rotinas para HIV são os 
ensaios imunoenzimáticos (ELISA). De modo geral, o princípio de ensaios 
sorológicos para HIV não está voltado para detectar o vírus, mas, sim, detectar a 
presença de anticorpos específicos para HIV. Um lembrete importante é que a 
produção de anticorpos específicos precede a presença do patógeno 
investigado. Dessa forma, somente pacientes infectados pelo vírus HIV, por 
exemplo, poderão apresentar anticorpos para esse vírus.
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Conforme citado anteriormente, a execução das provas sorológicas aplicadas ao 
diagnóstico de HIV deve seguir os fluxos de trabalho indicados pelo Ministério da 
Saúde. Os principais fluxos e seu respectivo funcionamento são:
• Dois testes rápidos realizados em sequência com amostras de sangue: fluxo 
de trabalho que utiliza dois testes rápidos (Figura 13), que devem detectar 
antígenos diferentes, em amostras de sangue de punção digital (gotas de sangue 
extraídas da ponta dos dedos) ou punção venosa. Contudo, um resultado só é 
válido em testes rápidos quando a faixa controle é marcada.
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Um teste rápido utilizando fluido oral seguido por um teste rápido utilizando 
sangue: neste fluxo de trabalho, também são utilizados 2 testes rápidos 
diferentes, em que um deles utilizamos amostra de fluido oral enquanto o 
segundo é realizado com amostra de sangue;
• Aplicação de um imunoensaio de quarta geração confirmado por teste 
molecular como metodologia complementar: nesse fluxo de trabalho, é 
utilizada metodologia de imunoensaio (ELISA) de 4ª geração que, frente a 
resultados não reagentes, o resultado já pode ser liberado
UNIDADE 3
TÓPICO 3
HEPATITES VIRAIS
Hepatite é um termo que vem da palavra grega Hepar, que significa fígado. Associada ao 
sufixo “ite”, que refere a inflamação, indica que se trata de um processo inflamatório 
localizado no fígado. Este quadro inflamatório hepático pode ter diferentes causas, como:
• doenças metabólicas;
• doenças autoimunes;
• uso excessivo de álcool;
• substâncias tóxicas;
• medicamentos;
• infecção viral.
HEPATITES VIRAIS
• Vírus da hepatite A (HAV): vírus de RNA com capsídeos formados pelo antígenos 
HAVAg. É encontrado no sangue e nas fezes de indivíduos contaminados e tem 
como meio de transmissão a via oral-fecal. Assim, dissemina-se com facilidade 
quando um indivíduo ingere alimentos contaminados ou por contato próximo 
com pessoas contaminadas. Os sintomas da hepatite A incluem náusea, 
icterícia, dor estomacal e fadiga, e podem durar por até 2 meses. A vacinação é a 
melhor forma de prevenir a contaminação por HAV
HEPATITES VIRAIS
• Vírus da hepatite B (HBV): vírus de DNA que é revestido com duas camadas, compostas por 
diferentes antígenos. A camada interna composto por HBcAg, que representa o antígeno core 
(do inglês, núcleo) e o antígeno HBeAg, conhecido como antígeno “e”, que é um produto do 
gene do cerne viral. Já a camada externa (envelope) é composta por HBsAg, que corresponde 
ao antígeno de superfície desse vírus. É transmitido por contato com fluídos corporais 
contaminados. Indivíduos com infecção recente por HBV nem sempre apresentam sintomas. 
Contudo, quando existem sintomas nessa fase, o indivíduo pode manifestar fadiga, icterícia, 
dor estomacal, náusea e redução do apetite.
• A evolução do processo inflamatório desencadeado por esse vírus pode ocorrer de duas 
formas: como uma doença de curto prazo ou como uma infecção crônica com complicações 
clínicas comocâncer de fígado ou cirrose (lesão hepática crônica que formam tecido 
cicatricial gerando insuficiência hepática). A vacinação é a principal via de prevenção desta 
infecção
HEPATITES VIRAIS
• Vírus da hepatite C (HCV): vírus de RNA com capsídeo e um envoltório externo, 
composto por lipoproteínas. É disseminado por via sanguínea, sexual e 
instrumentos de manicure não esterilizados. A maior parte dos indivíduos 
infectados não apresenta sintomas por longos períodos após a infecção. 
Contudo, quando se dá a manifestação de sintomas, frequentemente é indicativo 
de problemas hepáticos em estágio avançado, apresentando complicações 
como cirrose e câncer de fígado. Não existe vacina própria para esse vírus. Dessa 
forma, evitar o compartilhamento de agulhas, instrumentos de manicure e 
atividade e usar preservativo são hábitos que previnem a contaminação por este 
vírus
HEPATITES VIRAIS
• Vírus da hepatite D (HDV): vírus responsável pela hepatite delta, que possui 
envoltório composto por HBsAg, que é o mesmo antígeno de superfície presente 
no HBV. O HDV depende deste antígeno para completar seu ciclo biológico e sua 
capacidade de invadir a célula e se replicar. Assim, a infecção por HDV depende 
de coinfecção (infecção simultânea) ou superinfecção, que é quando ocorre a 
infecção por HDV após o indivíduo ter sido contaminado por HBV. A transmissão 
acontece quando sangue ou fluidos corporais contaminados entram em contato 
com o indivíduo. A contar pela relação de dependência que o HDV tem com o 
HBV, a vacinação para HBV é uma via de prevenção de infecção por HDV
HEPATITES VIRAIS
• Vírus da hepatite E (HEV): vírus de RNA com capsídeo formado pelo antígeno 
HEVAg, que pode ser encontrado nas fezes de indivíduos infectados (Figura 20). 
Assim, a infecção se dá pelo consumo de alimentos e água contaminados. Pode 
ocorrer de modo assintomático, mas em casos sintomáticos, as manifestações 
clínicas são semelhantes àquelas presentes em infecções por HAV. 
Manifestações clínicas de perfil crônico por HEV são raras e ocorrem em 
pacientes com sistema imune comprometido.
LABORATÓRIO CLÍNICO
O diagnóstico das hepatites virais é baseado na detecção dos marcadores 
presentes no sangue, soro, plasma ou fluido oral da pessoa infectada, por meio de 
imunoensaios, e/ou na detecção do ácido nucleico viral, empregando técnicas de 
biologia molecular. O constante avanço tecnológico na área de diagnóstico permitiu 
o desenvolvimento de técnicas avançadas de imunoensaios, incluindo o de fluxo 
lateral, que são atualmente empregadas na fabricação de testes rápidos (TR).
LABORATÓRIO CLÍNICO
Nas hepatites virais, os fluxos de análise da amostra são diferentes frentes, resultados de triagem 
não reagentes e reagentes (BRASIL, 2015):
• Testes rápidos de triagem com resultado não reagente para hepatite: resultado liberado 
com base nesse único teste aplicado. A repetição dessa análise é sugerida apenas em casos em 
que o paciente apresenta manifestações clínicas que reforçam a suspeita de hepatite, após 30 
dias da primeira análise realizada. A recomendação de repetição após 1 mês da primeira análise 
tem como objetivo eliminar a possibilidade de o paciente estar passando pelo período de janela 
diagnóstica, que corresponde ao tempo entre a infecção e o período de detecção do marcador 
infeccioso investigado.
• Testes de triagem com resultado reagente para hepatite: testes de triagem reagente para 
hepatite devem ser acompanhados de outro teste confirmatório. A aplicação deste segundo teste 
é realizada com o objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP), que corresponde à 
probabilidade de o indivíduo avaliado de fato estar doente (BRASIL, 2015).
HEPATITE A
• Causada pelo vírus HAV, sua detecção ocorre por sorologia IgM e IgG para HAV. 
De 5 a 10 dias após infecção, o IgM anti-HAV passa a ser detectável, 
permanecendo assim por até meio ano após o momento da infecção. Após o 
término da fase aguda, é possível que este marcador se torne indetectável. No 
caso dos anticorpos IgG, uma vez reagente, este anticorpo permanecerá 
detectável ao longo de toda vida do paciente. Sua aplicabilidade está associada 
principalmente ao acompanhamento epidemiológico da doença
HEPATITE B
• O antígeno e os anticorpos utilizados para diagnóstico de hepatite B permitem 
compreender qual o estágio da infecção. Inicialmente, a triagem é realizada pelos 
seguintes marcadores (BRASIL, 2015):
• HbsAg: trata-se do antígeno de superfície presente no HBV, detectável na corrente 
sanguínea após o 1º mês de infecção. É um antígeno presente tanto na infecção aguda 
quanto na infecção crônica, também conhecido como antígeno Austrália.
• Anti-Hbc: trata-se do anticorpo da classe IgG contra o antígeno presente no capsídeo ou 
core do vírus da hepatite B. Este anticorpo é passível de detecção por toda vida.
HEPATITE B
Além dos marcadores utilizados para triagem, existem ainda outros marcadores utilizados no diagnóstico da 
hepatite B (BRASIL, 2015):
• Anti-HBc: trata-se de um anticorpo da classe IgM produzido contra o antígeno do capsídeo ou core do 
HVB, presente na fase aguda (recente) da infecção.
• Anti-HBs: classe de anticorpos produzidos em resposta ao antígeno de superfície do HVB, presente em 
pacientes que foram imunizados contra este vírus por vacinação.
• HBeAg: presente após o primeiro mês de infecção, trata-se de um marcador que indica que o paciente 
apresenta alta infectividade devido à presença de replicação viral intensa. Quando presente em estágios 
crônicos da hepatite indica que a doença está em atividade.
• Anti-HBe: trata-se de anticorpo produzido contra o antígeno “e” presente no HVB. De modo geral, é 
indicador de bom desfecho para o paciente, uma vez que sinaliza, em hepatites agudas, resolução da 
infecção ou menor chance de evolução da hepatite para cirrose, pela atividade reduzida da doença, em 
pacientes crônicos.
HEPATITE C
O diagnóstico da hepatite C é realizado pela investigação de anticorpos anti-HCV
como metodologia de triagem. A presença de resultado reagente indica que, em 
algum momento, o paciente teve contato com o vírus. Esse marcador, contudo, não 
é capaz de especificar em qual fase (aguda ou crônica) da infecção o paciente se 
encontra.
HEPATITE D
A investigação de infecção por HVD é realizada pela dosagem de anticorpos totais 
anti-HVD (IgM e IgG juntos). É importante lembrar que, nesse caso, trata-se de um 
vírus que depende da presença do HVB para se reproduzir, seja via superinfecção ou 
coinfecção (BRASIL, 2015). A interpretação dos marcadores para hepatite B, em 
conjunto com os resultados da dosagem de anticorpos totais para HVD, permite 
diferenciar se o quadro do paciente é resultado de superinfecção ou coinfecção.
HEPATITE E
A infecção pelo HVE é possível pela pesquisa de anticorpos anti-HVE IgM e 
anticorpos anti-HVE totais no soro do paciente, cuja presença de anticorpos IgM
indica infecção recente e a presença de anticorpos totais indica exposição prévia ao 
HVE.
UNIDADE 3
TÓPICO 4
CORONAVÍRUS
• Coronavírus (COVs) é um termo que se refere à vasta família de vírus 
Coronaviridae, que compreende os gêneros Alpha coronavírus, Beta coronavírus, 
Gama coronavírus e Delta coronavírus. Esses vírus estão presentes no mundo 
todo e são comuns também em diferentes espécies animais, entre eles, os seres 
humanos.
• Nos seres humanos, esses vírus acometem principalmente o trato respiratório 
superior, resultando em manifestações de diferentes gravidades, como 
resfriados (em casos brandos) até infecções pulmonares graves, conhecidas 
como síndrome respiratória aguda grave. Ainda sobre as características da 
família Coronaviridae
CORONAVÍRUS
• O mecanismo de infecção pelo coronavírus tem início com a forte ligação da 
proteína Spike (glicoproteína em formato de espícula) ao receptor da enzima 
conversora de angiotensina 2 (ECA2), presente nas células. Com a entrada do 
vírus na célula humana, asinformações presentes no material genético viral 
passam a ser traduzidas, resultando na formação de proteínas capazes de 
replicar o material genético do vírus, como a RNA polimerase (SANAR, 2020).
• Como resultado da ação da RNA polimerase, são produzidas fitas de RNA que 
constituirão, após ligação com proteínas virais, as partículas virais. A conclusão 
do processo de montagem viral ocorrerá no complexo de Golgi e no retículo 
endoplasmático da célula infectada
SARS-COV-1
• Desde o início dos anos 2000, os coronavírus têm apresentado novas cepas 
infectantes tanto em populações humanas quanto animais. Em 2003, uma 
destas cepas de coronavírus foi identificada como causadora da epidemia de 
Síndrome Respiratória Aguda Grave, comumente identificada pela sigla SARS-
CoV-1 (do inglês, acute respiratory syndrome coronavirus), responsável pela 
morte de 10 a 50% das pessoas infectadas, com porcentagem variando 
conforme a faixa etária.
SARS-COV-1
• O desenvolvimento da SARS é caracterizado pela perda sequencial da 
integridade da membrana capilar alveolar, acúmulo de líquido no espaço 
extravascular e perda de volume de troca gasosa pulmonar, mais proeminente 
nas áreas dependentes dos pulmões. As anormalidades resultantes de áreas 
com baixa relação ventilação/perfusão e atelectasia ou consolidação franca 
conduzem a manifestações clínicas de insuficiência respiratória – hipoxemia 
arterial e insuficiência mecânica do pulmão.
SARS-COV-1
• Ocorre que células tubulares renais, células miocárdicas, neurônios, células do 
sistema imune e células da mucosa intestinal, por exemplo, também possuem o 
receptor ECA2, que seria a “porta de entrada” do SARS-CoV-1 nas células. 
Assim, todas as células que apresentam este receptor acabam se tornam alvos 
primários deste agente infeccioso. Um dos efeitos observados nesta ligação foi a 
significativa elevação na concentração de citocinas pró-inflamatórias, que são 
proteínas produzidas pelas células infectadas que promovem o estabelecimento 
de um processo inflamatório
SARS-COV-2
• Apesar de pertencer à mesma família do SARS-Cov-1, apresentar similaridades 
genéticas, e a preferência de ambos por interagir com o receptor ECA2 para 
invadir as células, existem diferenças que permitiram que a pandemia causada 
pelo SARS-CoV-2 perdurasse e resultasse em um maior número de mortes. 
Inicialmente, podemos destacar o número efetivo de reprodução (R) maior que o 
identificado no SARS-Cov-1, o que explica sua maior eficiência para se 
disseminar.
SARS-COV-2
• Ainda sobre as diferenças do SARS-CoV-2, sabemos que, apesar de se ligar ao 
mesmo receptor ECA 2 que o SARS-CoV-1, o SARS-CoV-2 apresenta diferenças 
em suas proteínas de superfície que permite uma maior ligação com o receptor 
ECA2 e, com isso, maior eficiência na invasão das células hospedeiras. Além 
disso, SARS-CoV-2 tem maior afinidade com o trato respiratório superior (nariz 
externo, cavidade nasal, faringe, laringe e porção superior da traqueia), o que 
permite facilidade da infecção das células nestas regiões e facilidade para se 
disseminar com maior facilidade pelas vias aéreas.
SARS-COV-2
• Em contraste, o SARS-Cov-2 tem seu pico de carga viral no trato respiratório, 
observado no início da manifestação dos sintomas ou durante a primeira semana 
da doença, o que denota maior potencial infectante imediatamente antes ou 
durante os primeiros dias do início dos sintomas. Sabendo dessa característica, 
é possível compreender a importância do distanciamento social, mesmo com 
indivíduos que não apresentam sintomas, uma vez que este pode estar infectado 
sem ainda ter apresentado sintomas
SARS-COV-2
• No que diz respeito ao potencial patogênico do SARS-Cov-2, Vaduganathan et al. 
(2020) apontam o impacto da infecção por SARS-Cov-2 no sistema renina-
angiotensina. Assim como previamente descrito no SARS-CoV-1, a entrada do 
SARS-CoV-2 ocorre pela ligação da proteína S, presente na superfície do vírus, 
com o receptor ECA2 presente nos pneumócitos tipo II. Com a entrada do vírus 
na célula, ocorre downregulation da expressão do receptor ECA2, por duas vias: 
pela destruição da célula que invadiu ou por estar ocupando o receptor ao ligar-
se a ele. Com isso, a angiotensina II passa a ficar acumulada, e isso intensifica o 
agravamento da Covid-19, nome dado às manifestações clínicas que 
caracterizam a infecção por SARS-Cov-2.
LABORATÓRIO CLÍNICO
O diagnóstico de Covid-19 é um importante instrumento no combate à 
disseminação dos vírus, porque permite que as equipes médicas identifiquem os 
pacientes infectados, isolando-os dos demais indivíduos não infectados, a fim de 
impedir o contágio.
Existem diferentes metodologias utilizadas para detecção de SARS-CoV-1 e SARS-
CoV-2, tanto por detecção do vírus quanto pela presença de anticorpos produzidos 
contra esse vírus. A principal metodologia para detecção direta é realizada por RT-
PCR, que pertence ao setor de Biologia Molecular.
LABORATÓRIO CLÍNICO
Com relação às metodologias sorológicas para detecção de SARS-CoV, as 
principais metodologias utilizadas são os testes imunocromatográficos, que podem 
realizar a detecção de antígeno ou de anticorpos IgM e IgG, ELISA e 
imunofluorescência (IFA).
Nesse momento, é importante lembrarmos que todas as metodologias apresentam 
limitações que podem prejudicar os resultados das provas sorológicas. No caso de 
metodologias aplicadas à detecção do SARS-CoV, não é diferente. Um dos 
principais elementos que se tem conhecimento que interfere na detecção de 
anticorpos e antígenos por ELISA e imunocromatografia, as principais metodologias 
utilizadas, está relacionado ao tempo de evolução clínica dos pacientes
IMUNOCROMATOGRAFIA DE FLUXO
Nessa metodologia, a tira de membrana é pré-revestida com anticorpo anti-SARS-
CoV-2, imobilizado na linha de teste. Assim, amostras de secreção nasofaríngea
contendo antígenos de SARS-CoV-2, passam pela membrana e reagem com o 
anticorpo anti-SARS-CoV-2, formando um conjugado Ag-Ac. Como resultado é 
possível observar a formação de tira colorida na região teste.
A amostra utilizada é raspado nasofaríngeo, coletado por swab, uma haste flexível 
semelhante a um cotonete. Além da execução do teste dentro do período correto, 
outro elemento que pode prejudicar os resultados desta técnica por gerar 
resultados falso-negativos são erros de coleta de swab nasofaríngeo.
IMUNOCROMATOGRAFIA DE FLUXO
Essa metodologia qualitativa é utilizada principalmente para triagem de pacientes, 
devido a sua rapidez e praticidade. Os kits comerciais disponíveis possuem 
diferentes apresentações, como:
• Testes rápidos que diferenciam IgM e IgG: são aqueles que apresentam três 
bandas (faixas) – controle, IgM e IgG –, permitindo discernir qual anticorpo está 
ou não reagente. Ressalta-se que resultados que não apresentarem a banda 
controle serão sempre considerados testes inválidos
• Testes rápidos que não diferenciam anticorpos são aqueles que apresentam 
duas bandas (faixas): controle e teste, permitindo apenas determinar a 
presença de anticorpos, sem diferenciá-los. Ressalta-se que resultados que não 
apresentarem a banda controle serão sempre considerados testes inválidos
ELISA
Para que os resultados sejam fidedignos às condições imunológicas do paciente no 
momento da coleta, é importante atentar para o tempo decorrido entre o início dos 
sintomas e a coleta. O período para coleta, a partir do qual seria possível a 
detecção de anticorpos para SARS-CoV-2, seria entre o 7º e o 10º dia após início 
dos sintomas. Assim, não é uma técnica útil para detecção de anticorpos nos 
estágios iniciais da infecção. De modo geral, o IgM é detectável mais cedo que o 
IgG.
ELISA
Quando a finalidade do teste for identificar a exposição anterior ao SARS-CoV-2, 
podem ser usados testes sorológicos para detecção de IgG ou IgM (para determinar 
se um indivíduo foi previamente infectado), do tipo imunocromatográficoou ELISA, 
que poderá ser quantitativo, caso o título do anticorpo seja necessário. Caso os 
achados clínicos permitam, o indivíduo testado não exigiria quarentena e poderia se 
associar a indivíduos não infectados ou infectados com risco mínimo de 
transmissão ou nova infecção
UNIDADE 3
TÓPICO 5
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• O lúpus é uma doença autoimune que afeta diferentes tecidos no corpo humano. 
Por ser uma doença que acomete principalmente o tecido conjuntivo, é 
classificada como uma condição clínica pertencente ao grupo das colagenoses. 
Assim, o lúpus apresenta um processo inflamatório crônico e multissistêmico em 
que a presença de autoanticorpos resulta em prejuízo tecidual. As manifestações 
clínicas presentes na doença são comumente confundidas com sintomas de 
outras doenças. Neste contexto, se torna, por vezes, uma doença de difícil 
diagnóstico.
LABORATÓRIO CLÍNICO
• Em pacientes com suspeita de LES, os exames laboratoriais devem ser 
realizados para detectar a presença dos autoanticorpos, que são os principais 
marcadores da doença. Anticorpos antinucleares são encontrados em mais de 
90% dos pacientes de LES, embora a sua presença não seja específica para esta 
doença, podendo aparecer em outras doenças autoimunes, infecciosas ou 
mesmo em indivíduos normais.
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (FAN)
A detecção de anticorpos antinucleares, também conhecida como fator antinuclear 
(FAN) é um método que utiliza como princípio a imunofluorescência indireta 
utilizado na investigação de lúpus por estar presente na corrente sanguínea de 
pacientes com doenças autoimunes sistêmicas associadas ao tecido conjuntivo
Apesar de integrar parte dos 11 critérios diagnósticos paro lúpus, não se trata de um 
exame patognomônico paro lúpus, uma vez que outras doenças autoimunes, como 
síndrome de Sjögren, artrite reumatoide e tireoidite de Hashimoto, também 
apresentam esses autoanticorpos
FALSO POSITIVO
Um problema muito expressivo no dia a dia do laboratório é a positividade do teste 
sem que haja correlação clínica. Em soro puro ou em baixas diluições, virtualmente 
toda a população apresenta reatividade na pesquisa de FAN; daí a necessidade de 
um valor de corte adequado. Mudanças na distribuição dos títulos dos auto-
anticorpos na população são idade e sexo dependente. Para minimizar essa 
situação, vários laboratórios adotam um valor de corte de 1:80. Ainda assim, até 
13,3% da população sadia pode ter um teste positivo. Geralmente, quanto mais alto 
o título, mais significativo o resultado do exame, especialmente em pacientes 
jovens.
FALSO POSITIVO
Como podemos perceber, o resultado apresentando titulação reagente para FAN 
não necessariamente indica presença de doença autoimune. Além do resultado 
reagente apresentando titulação, existem antígenos-alvo que formam padrões 
nucleares. Esses padrões são utilizados pelas equipes médicas para reforçar ou 
descartar a suspeita clínica de lúpus.
E PRA FINALIZAR...