Avaliação Diástase e Anamnese

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AVALIAÇÃO DA DIÁSTASE
	Data da Avaliação: / /
1.Identificação
	Nome: 
	Data de Nascimento:
	Idade:
	Sexo:
	Naturalidade
	Estado Civil:
	Profissão:
	Endereço:
	Nº:
	Bairro:
	Cidade:
	CEP:
	UF:
	E-mail:
	Telefone:
	Responsável pelo paciente:
	Contato:
	Diagnóstico Clinico:
	Médico responsável: 
	Contato:
	Faz acompanhamento com outros profissionais da saúde? Não 
	Sim
	Quais?
	
2.Anamnese
Queixa principal
	
	
H.D.A
	
	
	
	
H.D.P
	
	
	
	
História familiar
	
	
	
	
	
Hábitos de Vida 
	Pratica alguma Atividade Física? Não( ) Sim( ) 
	Qual?
	Frequência:
	Há quanto tempo:
	Álcool:		Não( ) 	Sim( ) 
	Frequência:
	Cigarro: 	Não( ) 	Sim( )
	Frequência:
	Atividade doméstica?Quais?
	
	Alguma provoca dor?
	
	Postura assumida para realiz
	
	Postura assumida no trab.
	
	Pausa no período de traba.?
	
	Postura assumida na escola
	
	Carreg. de material escolar
	
	Postura ao dormir
	
	Tipo de colchão
	
	Uso de travesseiro
	
	Tipo de calçado
	
	Hab. Manual: destro, sinistro
	
Antecedentes patológicos e cirúrgicos
	( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Arritimias ( ) Labirintite ( ) Parkinson ( ) Alzheimer ( ) Aneurisma ( ) Osteoporose
outras: 
	
	
	Cirurgias 
	Procedimento
	Data
	Motivo
	Precauções
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Antecedentes obstétricos
	Nº de Gestações:
	Nº de Partos:
	Abortos: Não ( ) Sim ( ) Quantos:
	1º parto: tipo:
	idade materna:
	peso da criança:
	2º parto: tipo:
	
	peso da criança:
	3º parto: tipo:
	
	peso da criança:
	Intervalo Interpartal:
	Tipo de Gestação:
	( ) Única	
	( )Gemelar
	Partos prematuros:
	( ) S ( ) N Quantos:
	Complicações partos anteriores:
	( ) S ( ) N ( )Fórceps ( )Induzido ( )Pré-termo ( ) A termo ( ) Pós-termo
	Episiotomia anterior: 	
	( ) S ( ) N 
Medicamentos em uso
	Nome e Dosagem 
	Indicação
	Frequência
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
3.Exame físico 
Sinais vitais
Hora da coleta: ________:_________	
	Frequência Cardíaca – FC
	Bpm
	Peso atual
	
	Pressão Arterial - PA
	mm/hg
	Altura
	
	Frequência Respiratória - FR
	Irpm
	IMC
	
	Saturação de Oxigênio - SatO²
	%
	
	Temperatura 
	ºC
	
	Peso antes da gestação
	
	Ganho de peso na gestação
	
Inspeção 
	Inspeção das Mamas
	Simétricas:  ( ) SIM ( ) NÃO 
	Observações
	Presença de colostro:  (  ) SIM ( ) NÃO
	
	Sinais de inflamação:  (  ) SIM ( ) NÃO 
	
	Aleitamento materno:  (  ) SIM ( ) NÃO 
	
	Condição mamilar:  ( ) PROTUSO ( ) PLANO ( ) INVERTIDO
	Abdômen
	 (  ) Globoso (  ) Distendido ( ) Flacidez do tecido abdominal
	Incisão abdominal:  ( ) SIM () NÃO  Condição:  
	Hérnia abdominal:  ( ) SIM ( ) NÃO  Local: 
	Timpanismo abdominal: ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
	Evacuação espontânea:  ( ) SIM ( ) NÃO
	Competência abdominal:
	
Avaliação postural 
	Vista Anterior
	Vista Lateral
	D
	Segmento Corporal 
	E
	D
	Segmento Corporal
	E
	
	Assimetria facial
	
	
	Retrusão de Cabeça
	
	
	Rotação da cabeça e pescoço
	
	
	Protusão de Cabeça
	
	
	Inclinação da cabela e pescoço
	
	
	Retificação cervical
	
	
	Desvio da cabeça e pescoço
	
	
	Hiperlordose cervical
	
	
	Ombro mais elevado
	
	
	Hiperlordose lombar
	
	
	Clavicula Obliqua 
	
	
	Retificação lombar
	
	
	Clavicula horizontalizada 
	
	
	Hipercifose
	
	
	Assimetria do triâng. de Talles
	
	
	Retificação torácica
	
	
	Desvio da linha alba
	
	
	Abdome protuso
	
	
	EIAS mais elevada
	
	
	Retroversão pélvica
	
	
	Rotação de quadril
	
	
	Anteversão pélvica
	
	
	Coxa valga
	
	
	Joelho recurvatum
	
	
	Coxa vara
	
	
	Joelho flexo
	
	
	Rotação lateral da coxa
	
	
	Pé falso cavo = varo
	
	
	Rotação medial da coxa
	
	
	Pé falso plano = valgo
	
	
	Patela mais elevada
	
	
	Pé cavo
	
	
	Paleta mais Baixa
	
	
	Pé plano
	
	
	Patela medializada
	
	
	Apoio eqüino
	
	
	Patela lateralizada
	
	
	Apoio Calcâneo
	
	
	Joelho Valgo
	
	Observações
	
	Joelho varo 
	
	
	
	Pé Valgo (falso plano)
	
	
	
	Pé Varo (falso cavo)
	
	
	
	joanete
	
	
	
	Halux aduzido 
	
	
	
	Halux abduzido 
	
	
	Vista Posterior
	D
	Segmento corporal
	E
	
	Rotação da cabeça e pescoço
	
	
	Inclinação cabeça e pescoço
	
	
	Desvio da cabeça e pescoço
	
	
	Ombro mais elevado
	
	
	Lordose diafragmática
	
	
	Ângulo inf da escáp mais elev
	
	
	Ombro mais elevado
	
	
	Assimetria do triâng de Talles
	
	
	Pelve mais elevada
	
	
	Rotação de quadril
	
	
	Prega glútea mais elevada
	
	
	Prega poplítea mais elevada
	
	
	Calcâneo valgo
	
	
	Calcâneo varo
	
Respiração
Palpalção Diástase Abdominal 
	
	Largura (dedos)
	Profundidade cm
	Comprimento cm
	Supraumbilical: ( ) SIM ( ) NÃO
	
	
	
	Umbilical:  ( ) SIM ( ) NÃO
	
	
	
	Infraumbilical:  ( ) SIM ( ) NÃO 
	
	
	
Inspeção da regição perineal
	Cicatrizes 
	Trofismo genital
	Abertura vulvo-vaginal			( )0 ( )+ ( )++ ( )+++
	Trofismo MMII
	Contração voluntária dos MAP 		( )presente		( )ausente
	Uso de músculos acessórios: 		( )abdominais		( )adutores 	( )glúteos 
	Apnéia: ( )presente 		( ) ausente
	Deslocamento de CP: 			( )sim 		( )não 
	Contração do EAE: 			( )à tosse 		( )durante estímulo nociceptivo 
Palpação da regição perineal
	Tônus do corpo perineal( )
	Tônus do EAE( )
	Tônus de MMII( )
				Legenda	N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico)
	Força muscular (AFA) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenação ( ) presente ( ) ausente
	Estudo dos feixes bilaterais: ( ) simetria ( ) assimetria predominância:
	Sensibilidade:
	Episiorrafia:  (  ) SIM ( ) NÃO Condição: 
	Pontos dolorosos: (  ) SIM ( ) NÃO 
	Involução uterina:  ( ) FISIOLÓGICOS ( ) HIPOTONIA
	Lóquios sanguíneos: ( ) FISIOLÓGICOS ( ) AUMENTADOS
	Whitmore:
	AFA – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO - ORTIZ, 1994
	GRAU O = Sem função perineal subjetiva (visual) e objetiva (detectada pela palpação)
GRAU 1 = Sem função perineal subjetiva e objetiva débil
GRAU 2 = Função perineal subjetiva e objetiva medianas (sem resistência opositora à palpação)
GRAU 3 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora mantida à palpação por menos de 5 segundos
GRAU 4 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 segundos
 Membros inferiores
	Desconforto musculares:  ( ) SIM (  ) NÃO 
	Local: 
	MMII
	Sinais de edema:   (  ) SIM ( ) NÃO 
	Local: 
	Sinais de tromboembólicos: (  ) SIM ( ) NÃO 
	Local: 
	
	Apresenta dor lombar? Se sim, como você gradua essa dor de 0 a 10?
	
	
	
	
4.Parecer final 
Diagnóstico cinético funcional 
	
	
	
	
	
Objetivos 
	
	
	
	
	
Fisioterapeuta/Crefito:_______________________________________________