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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO VALE DO ARAGUAIA
Rua Moreira Cabral, n°1.000 – Setor Mariano
CEP: 78.600-000 – Barra do Garças/ MT 
Tel/Fax (66) 3402-4900 – Site: www.univar.edu.br
FICHA DE AVALIAÇÃO
	AVALIADOR/ESTAGIÁRIO:
	Data da avaliação: _____ /____ /______ Data do início do tratamento: _____ /____ /______ 
DADOS PESSOAIS 
	Nome: 
	Idade: DN: ____ /_____ /______
	Estado Civil: Sexo: ( ) F ( ) M Raça:
	Profissão: Telefone/Celular: 
	Endereço:
	Diagnóstico clínico:
	Diagnóstico Fisioterapêutico :
SINAIS VITAIS: 
	
PA:
	
FR:
	
FC:
	
SATO2:
ANAMNESE:
	Queixa principal (HP): 
	
	
	HDP e HDA: 
	
	
	ESCALA VISUAL ANALÓGICA - EVA:
Score EVA:_______
	Antecedentes Patológicos: ( ) Diabetes ( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Cardiopatias ( ) Hérnia de disco ( ) Lombalgia crônica ( ) DPOC Outros:______________________________________________________________
	Antecedentes Cirúrgicos: ( ) Sim Qual? ______________________________________________ ( ) Não
	Hábitos:
Tabagismo ( ) Sim ( ) Não 
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim - ( ) Fermentada ou ( ) Destilada 
Atividade física ( ) Não ( ) Sim – Modalidade : _____________________ Frequência : _____________Semana
Duração: ________________ 
Outros: ___________________________________________
	Medicamentos: 
	
	
	Alergias: ( ) Sim Qual? _____________________________ ( ) Não
	Exames Complementares: 
RAIO-X: ( ) Sim ( ) Não RESSONÂCIA MAGNÉTICA: ( )Sim ( ) Não TC : ( ) Sim( ) Não 
Laboratoriais: ( ) Sim Qual ? _____________________________________ ( ) Não 
	
	 Exame Físico:
INSPEÇÃO GERAL DA PELE E PALPAÇÃO
TÔNUS: ( )Normotonia ( )Hipotonia ( )Hipertonia
 TROFISMO: ( )Normotrofia ( )Hipotrofia ( )Hipertrofia ( )Atrofia
Edema: ( ) Sim ( ) Não Local:__________________________________________
Tipo: ( ) dolor ( ) indolor 
Abdômen: ( ) normal ( ) rígido ( ) flácido ( ) distendido ( ) doloroso 
Cor: (avaliação em toda extensão corporal) - pigmentação geral ( ) sardas ( ) marcas de nascença 
Modificações na cor: ( ) palidez ( ) manchas ( ) eritema ( )cianose ( ) icterícia 
Temperatura: (avaliação em toda extensão corporal)
( ) hipotermia ( ) hipertermia ( ) desidratação ( )descamação ( ) ressecada ( ) hidratada
Turgor: (avaliação em parte anterior do tórax e região dorsal das mãos)
 ( ) Firme ( ) Pastoso (desidratação) ( ) Frouxo (pessoas emagrecidas)
( ) Equimoses ( ) Hematomas ( ) eritema ( )rubor 
	Ausculta Pulmonar: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Formato de Tórax: ( )Normal ( )Tonel ( )Carinatum ( )Scavatum ( )Sinus ( )Escoliótico ( )Cifótico 
Padrão muscular ventilatório: ( )Apical ( )Diafragmático ( )Misto ( )Costal ( )Paradoxal
Ritmo Ventilatório: ( ) Regular ( )Irregular ( ) Taquipnéia ( ) Bradpnéia ( ) Dispnéia
Expansibilidade Torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) assimétrica 
	
AVALIAÇÃO POSTURAL
VISTA ANTERIOR:
Cabeça: ( ) Alinhada ( ) Rodada ( ) Inclinada
	Tensão do músculo trapézio ( ) Sim ( ) Maior à D/E ( ) Não 	
	
Ombro: ( ) Alinhado ( ) Elevado D/E ( ) Deprimido D/E
	Clavícula: ( ) Alinhada ( ) Elevada D/E ( ) Saliente D/E
	Cotovelo: ( ) Alinhado ( ) Valgo D/E
	Desvio da linha alba: ( ) Sim à D/E ( ) Ausente
	Antebraço: ( ) Neutros ( ) Pronados D/E ( ) Supinados D/E
	Ângulo de Talles: ( ) Simétrico maior à D/E	
	EIAS: ( ) Alinhada ( ) Mais elevada à D/E
	Rotação de Tronco à: ( ) Ausente Rodado à D/E	
	Coxas: ( )Valgo ( )Varo
	Joelhos: ( ) Alinhados ( ) Valgos ( ) Varos ( ) R. Medial ( ) R. Lateral
	Patela: ( ) Alinhadas ( ) Lateralizadas D/E ( ) Medializadas D/E ( ) Elevada D/E
	Tíbia: ( )Valga ( ) Vara
	Tornozelo: ( ) Alinhado ( ) Pronado D/E ( ) Supinado D/E
	VISTA LATERAL
	Protrusão Cervical: ( ) Sim ( ) Não 
	Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Retificada ( ) Hipercifose	
	Ombros: ( ) Neutros ( ) Protrusão ( ) Retrusão 	
	Coluna Lombar: ( ) Normal ( ) Retificada ( ) Hiperlordose
	Protrusão de Abdômen: ( ) Presente ( ) Ausente 
	Pelve: ( ) Neutra ( ) Anteversão ( ) Retroversão
	Joelhos: ( ) Normal ( ) Hiperextensão ( ) Semi-flexão 
	Arco Plantar: ( ) Neutros ( ) Plano ( ) Cavo
	VISTA POSTERIOR
	Espinhas das escápulas ( ) Normais ( ) Elevação ( ) Depressão
	Escoliose ( ) Sim Convexo à D/E ( ) Não
	Outros:
	· Teste de força muscular: ( ) 0: contração muscular não visível ( )1: contração muscular visível com ou sem indício de movimento ( )2: movimentos dos membros, mas não em relação à gravidade ( )3: movimento do membro contra a gravidade, mas sem resistência ( )4: movimento do membro em relação a pelo menos alguma resistência imposta pelo examinador ( )5: força normal
	Testes especiais de Ortopedia: ( ) Sim ( ) Não
Quais: 
	
	
	ANÁLISE DA MARCHA - FASES ALTERADAS: ( )Sim QUAL ?( )Fase de apoio ( )Fase de balanço ( )Não
DESCREVA AS FASES ALTERADAS: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Tipo de Marcha: ( ) Normal ( ) Ataxica ( ) Escarvante ( ) Parkinsoniana ( ) Anserina ( ) Tesoura
Deambulação:
( ) livre ( ) bengala ( ) andador ( ) cadeira de rodas ( ) leito 
Equilíbrio estático ( ) normal ( ) anormal 
Equilíbrio dinâmico ( ) normal ( ) anormal 
 
	Diagnóstico fisioterapêutico:
	
	
	Objetivos de tratamento:
	
	
	Condutas Fisioterapêuticas:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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 Acadêmico (a) Supervisora de Estágio
 Barra do Garças-MT 2024
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