_Avaliação da idade gestacional e prematuridade (Capítulo de Livro)

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<p>O que pode causar</p><p>retardo do crescimento</p><p>intrauterino?</p><p>19.1 AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL</p><p>AO NASCIMENTO</p><p>A Idade Gestacional (IG) pode ser estimada pela data da última</p><p>menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional</p><p>precoce — até 14 semanas — ou pelo exame físico do recém-</p><p>nascido (RN). Os sinais físicos recebem pontuação para o cálculo</p><p>da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimá-la</p><p>continua a ser a DUM — se ciclos regulares —, seguida da USG</p><p>precoce e, por último, o escore do exame físico do RN.</p><p>Dois escores podem ser utilizados: o de Capurro (Quadro 19.1) e o</p><p>New Ballard (Quadro 19.2 e Tabela 19.1). No exame do RN</p><p>prematuro, é preferível o segundo, desde que a avaliação ocorra</p><p>entre 12 e 20 horas de vida, por considerar mais critérios</p><p>neurológicos do que somáticos, sendo, assim, mais preciso.</p><p>19.1.1 Maturidade física</p><p>▶ Desenvolvimento: a pele torna-se espessa, opaca e</p><p>queratinizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos;</p><p>▶ Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, em menor proporção</p><p>em região de atrito. Surgem por volta da 19ª a 20ª semana e têm</p><p>máxima aparição entre a 27ª e 28ª semanas de vida intrauterina;</p><p>▶ Superfície plantar: avaliam-se as rugas que surgem dos dedos</p><p>para o calcanhar. Quando há oligoidrâmnio, acentuam-se as rugas;</p><p>▶ Aréola e glândula mamária: são avaliados tamanho, diâmetro e</p><p>coloração;</p><p>▶ Cartilagem da orelha e pálpebras: a cartilagem da orelha torna-</p><p>se mais firme no decorrer da gestação. O descolamento da</p><p>pálpebra tem início na 22ª semana, e sua abertura completa, por</p><p>volta da 28ª semana;</p><p>▶ Genitália externa: a descida testicular para a bolsa escrotal</p><p>ocorre por volta do terceiro trimestre, e a bolsa escrotal torna-se</p><p>mais enrugada próximo ao termo. O tamanho final do clitóris é</p><p>adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas</p><p>vizinhas e, por isso, aparenta falsa hipertrofia.</p><p>Os escores de Capurro e New Ballard são imprescindíveis em RNs</p><p>de mães que não sabem informar a DUM e não fizeram USG no</p><p>início da gestação. Não é necessário memorizar os escores,</p><p>somente saber quando aplicá-los e o que avaliam.</p><p>O pediatra pode estimar a idade gestacional do recém-nascido</p><p>por meio de sinais físicos e neurológicos.</p><p>O método Capurro é prático e se baseia na observação de cinco</p><p>características físicas e duas neurológicas. São elas:</p><p>▶ Físicas: forma da orelha, tamanho da glândula mamária,</p><p>formação da aréola mamária, textura da pele e pregas plantares;</p><p>▶ Neurológicas: sinal “do xale” — posição do cotovelo — e posição</p><p>da cabeça ao erguer o recém-nascido — ângulo cervicotorácico.</p><p>É bastante adequado para avaliar bebês com 29 semanas ou</p><p>mais. Para classificar o risco ao nascer, caso a DUM não seja</p><p>conhecida, utiliza-se o método conhecido como Capurro</p><p>somático, que utiliza apenas as cinco características físicas,</p><p>conforme demonstrado no Quadro 19.1</p><p>Quadro 19.1 Capurro somático para recém-nascidos com mais de 34 semanas de</p><p>idade gestacional</p><p>Muitas críticas são feitas à avaliação somática dos recém-</p><p>nascidos, principalmente quanto a sua inadequação para avaliar</p><p>crianças com idades gestacionais extremas ou com baixo peso ao</p><p>nascer. Na década de 1990, foi então proposto o novo escore de</p><p>Ballard, conhecido como New Ballard (Quadro 19.2), na tentativa</p><p>de minimizar os erros em recém-nascidos prematuros a partir da</p><p>20ª semana de idade gestacional. São analisadas seis</p><p>características somáticas e seis características neurológicas. São</p><p>elas:</p><p>▶ Características físicas: pele, lanugo, superfície plantar, glândula</p><p>mamária, olhos/orelhas e genitália;</p><p>▶ Características neurológicas: postura, ângulo de flexão do</p><p>punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal “do xale” e</p><p>calcanhar/orelha.</p><p>Quadro 19.2 New Ballard: estimativa da idade gestacional do recém-nascido</p><p>Fonte: The High-Risk Infant, 2011.</p><p>Tabela 19.1 New Ballard: pontuação e idade gestacional correspondente</p><p>19.2 CURVAS DE ADEQUAÇÃO</p><p>PESO/IDADE GESTACIONAL</p><p>O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG.</p><p>Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino</p><p>desenvolvido por Battaglia e Lubchenco (1967).</p><p>Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 — para a IG — são</p><p>classificados como Adequados para a IG (AIGs); abaixo do</p><p>percentil 10, são Pequenos para a IG (PIGs); e acima do percentil</p><p>90, são Grandes para a IG (GIGs).</p><p>Atualmente, recomenda-se o uso da curva de Fenton, que</p><p>abrange o crescimento fetal e neonatal de 22 a 50 semanas, além</p><p>de também incluir além de peso, avaliações de perímetro cefálico</p><p>e estatura.</p><p>Figura 19.1 Curva de adequação peso/idade gestacional — Lubchenco</p><p>Figura 19.2 Curva de adequação peso/idade gestacional — Fenton</p><p>Fonte: adaptado de A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda’s</p><p>chart updated with recent data and a new format, 2003.</p><p>Os RNs são classificados de acordo com a IG e o peso ao</p><p>nascimento, conforme ilustrado nos quadros a seguir.</p><p>Quadro 19.3 Classificação de acordo com a idade gestacional</p><p>Quadro 19.4 Classificação de acordo com o peso de nascimento</p><p>19.3 PREMATURIDADE E</p><p>RETARDO/RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO</p><p>INTRAUTERINO</p><p>Os prematuros têm mais riscos de apresentar hemorragia</p><p>intracraniana pela fragilidade vascular, doença metabólica óssea</p><p>em razão da menor passagem transplacentária de cálcio e</p><p>fósforo, enterocolite necrosante, gastroparesia da prematuridade,</p><p>broncodisplasia, desenvolvimento de icterícia fisiológica por</p><p>causa da imaturidade hepática, leucomalácia e retinopatia da</p><p>prematuridade, que se caracteriza por proliferação anormal de</p><p>vasos da retina. Devem ser sempre avaliados para essas</p><p>condições.</p><p>A taxa de sobrevivência de acordo com a prematuridade é de:</p><p>▶ Vinte e duas semanas de gestação: 0%;</p><p>▶ Vinte e três semanas: 15%;</p><p>▶ Vinte e quatro semanas: 55%;</p><p>▶ Vinte e cinco semanas: 79%.</p><p>19.3.1 Retardo do crescimento intrauterino</p><p>O retardo do crescimento intrauterino (RCIU) está associado a</p><p>condições clínicas que interferem na circulação fetoplacentária,</p><p>levando a diminuição da oferta de nutrientes e oxigênio ao feto.</p><p>As principais causas interferem na eficiência da placenta ou têm</p><p>relação com o desenvolvimento fetal ou com a saúde materna.</p><p>Foram definidos dois tipos de RCIU ou de bebês PIGs:</p><p>▶ Proporcional ou simétrico: estado em que são afetados tanto o</p><p>peso, o comprimento e o perímetro cefálico. Em geral, é causado</p><p>por patologias que se manifestaram já no primeiro trimestre da</p><p>gravidez. As crianças nascem pequenas, mas com proporções</p><p>idênticas a dos parâmetros da normalidade, como miniaturas</p><p>O que pode causar</p><p>retardo do crescimento</p><p>intrauterino?</p><p>O RCIU pode ser decorrente de diabetes materno,</p><p>hipertensão, infecções congênitas, desnutrição</p><p>materna, anemia, doenças crônicas da mãe, como renal</p><p>perfeitas. O retardo é de início precoce — por exemplo, alterações</p><p>cromossomiais, infecções;</p><p>▶ Desproporcional ou assimétrico: recebe influências no terceiro</p><p>trimestre, quando o peso aumentaria mais do que o comprimento.</p><p>O feto, então, utiliza suas reservas de gordura, o que leva à perda</p><p>de peso com manutenção do comprimento e perímetro cefálico</p><p>dentro da normalidade. De início tardio — cabeça maior ao nascer</p><p>em relação ao corpo —, tem melhor prognóstico.</p><p>São complicações do RCIU morte fetal, asfixia perinatal,</p><p>hipoglicemia, policitemia e hiperviscosidade e hipotermia.</p><p>São fatores associados ao RCIU:</p><p>▶ Fetais: alterações cromossômicas, infecções fetais —</p><p>citomegalovírus, rubéola, sífilis etc. —, anomalias congênitas;</p><p>▶ Placentários: insuficiência, infarto, descolamento, tumor,</p><p>síndrome de transfusão entre gêmeos;</p><p>▶ Maternos: toxemia, doença renal, desnutrição, uso de drogas —</p><p>narcóticos, álcool, cocaína, cigarro etc.</p><p>ou pulmonar, uso de substâncias ilícitas, fumo e álcool,</p><p>defeitos cromossômicos e gestação múltipla.</p><p>Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto</p><p>São duas etapas: a primeira é uma prova de múltipla escolha com</p><p>90 questões de quatro alternativas, com duração de quatro horas,</p><p>de acordo com a exigência do pré-requisito concorrido, enquanto</p><p>a segunda é a análise e arguição</p><p>do currículo.</p><p>FAMERP | 2020</p><p>Recém-nascido prematuro extremo (26 3/7 semanas) com peso</p><p>de nascimento de 600 g está hoje com 45 dias de vida, peso de</p><p>800 g e em ventilação mecânica com parâmetros elevados</p><p>devido à Displasia Broncopulmonar. Dentre as estratégias</p><p>ventilatórias para esse recém-nascido encontramos:</p><p>a) baixo volume corrente (2-4 mL/kg) e elevada frequência</p><p>respiratória</p><p>b) elevado volume corrente (6-10 mL/kg) e baixa frequência</p><p>respiratória</p><p>c) volume corrente habitual (4-6 mL/kg) e elevada frequência</p><p>respiratória</p><p>d) elevado volume corrente (6-10 mL/kg) e elevada frequência</p><p>respiratória</p><p>Gabarito: b</p><p>Comentários:</p><p>a) Troca gasosa mais lenta com baixos volumes em pulmões com</p><p>baixa complacência; frequência elevada não permitirá resposta</p><p>espontânea RN e impede desmame ventilador.</p><p>b) Troca gasosa rápida, baixa frequência para permitir respiração</p><p>espontânea e acelerar desmame.</p><p>c) Volume corrente mínimo 6 mL/kg para BDP; FR alta retarda</p><p>desmame.</p><p>d) FR alta impede resposta espontânea e retarda desmame.</p><p>19.1 AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL AO NASCIMENTO</p><p>19.2 CURVAS DE ADEQUAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL</p><p>19.3 PREMATURIDADE E RETARDO/RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO</p><p>DE OLHO NA PROVA</p>