APG 24 ALEITAMENTO MATERNO E MARCOS DO CRESCIMENTO

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apg 24 – aleitamento materno e marcos do crescimento
objetivos
1. Compreender os benefícios e a importância do aleitamento materno;
2. Entender as fases do crescimento e os fatores que a influenciam (boas ou ruins);
3. Analisar como é feito a avaliação nutricional infantil;
4. Analisar os marcos do DNPM: linguagem, cognição, motora, adaptativa, sensorial e emocional.
aleitamento materno
- Aleitamento materno exclusivo (AME) até o 6o mês de vida e a sua complementação até os 2 anos de idade ou mais;
- Monitorado o uso de medicamentos, nicotina, álcool e outras substâncias a serem eliminados pela secreção láctea, o que pode prejudicar o recém-nascido;
- Rastreio para Doenças virais que podem ser transmitidas pelo leite materno, como síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e infecções causadas pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1).
importância
- Lactente: importância sob o aspecto nutricional, imunológico, gastrintestinal, psicológico, do desenvolvimento e da interação entre mãe e filho.
benefícios
lactente
- Formação de laços afetivos entre mãe e bebê, o que futuramente ser importante para a estimulação, fala, sensação de bem-estar, segurança e no seu modo de se relacionar com outras pessoas;
- Nutrição adequada até o sexto mês e um valioso suplemento proteico posteriormente;
- Estimulo do crescimento adequado de boca e mandíbula;
- Previne diarreia, infecções respiratórias agudas e outros tipos de infecção;
- Previne contra asma na infância;
- Promove proteção contra síndrome da morte súbita do lactente, DM tipo 1 e 2, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas e outras doenças crônicas do aparelho digestório;
- Previne o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e câncer antes dos 15 anos de idade;
lactante
- Menor risco de desenvolvimento de câncer de mama e neoplasias epiteliais de ovário;
- Reduz o risco de hemorragia pós-parto
- Rápida perda de peso materna (proteção contra a obesidade);
- Amenorreia gestacional: método anticoncepcional natural;
- Redução de gastos;
- Menor número de atendimentos médicos, hospitalizações e internações.
composição
colostro
- Fluido cremoso, amarelado e denso;
- Composição altamente proteica, com grande quantidade de imunoglobulinas, células leucocitárias e epiteliais;
- Sua excreção dura, em geral, 72 horas, mas pode variar de 1 a 7 dias;
leite de transição e maduro
- Aumento na quantidade de carboidratos e gorduras, com diminuição da quantidade de proteínas;
- 87% de água;
- 600-750kcal/dia;
- Ao fim da primeira semana a produção passa a ser de 1 – 2 L/dia;
- O leite com maior concentração de lipídeos fica armazenado nos alvéolos posteriores da mama, por isso é necessário seu esvaziamento por completo;
- O principal carboidrato que compõe o leite materno é a lactose;
- Em casos de gravidez múltipla, a produção de leite aumenta proporcionalmente à nova demanda estabelecida;
- A composição do leite é diferente em casos de recém-nascido pré-termo. O leite da puérpera que deu à luz recém-nascido pré-termo é 20% mais rico em proteínas, 50% mais rico em gorduras, apresenta níveis de imunoglobulina A (IgA) aumentados e possui 15% menos lactose, padrão este mais compatível com a imaturidade do sistema digestório dessas crianças.
Fases do crescimento
fetal
- O feto cresce em média 1,2 – 1,5 cm/semana;
- No segundo trimestre é em média 2,5 cm/semana;
- Antes do nascimento passa a ser 0,5 cm/semana.
- Ao final da gestação há baixa velocidade de crescimento com alto ganho ponderal;
rn
idade gestacional 
método capuro
- Avaliação:
· Somático: somatório dos pontos em A, B, C, D, E + 204/7;
· Somático-neurológico (saudáveis e com mais de 6 horas de vida): somatória dos pontos em B, C, D, E, F, G + 200/7.
método ballard
- Utilizado para crianças com muito baixo peso;
- Critérios analisados (critérios físicos, neurológicos e físicos-neurológicos) + DUM;
método constantine
- Características físicas;
- 81% de correlação com a idade gestacional
classificação do RN conforme idade gestacional
classificação do rn conforme peso ao nascimento
antropometria
- Medidas fundamentais: Peso e estatura;
- Acessórias: circunferências (braço, perna cintura e abdominal); comprimento superior do braço, da tíbia e do membro inferior a partir do joelho; diâmetro (bicrista, biacromio), envergadura; fontanelas; perímetro cefálico, torácico e abdominal; pregas cutâneas (tricipital, subescapular, suprailíaca, abdominal); segmento superior (SS) e inferior (SI).
- O crescimento deve ser avaliado de forma transversal (comparativo de dados passados), longitudinal (velocidade do crescimento – dados de vários momentos) e somático, com avaliação de dentição, idade óssea e desenvolvimento sexual;
- Peso, comprimento e perímetros cefálico, torácico e abdominal devem ser realizadas mensalmente até os 2 anos de idade;
peso
- Alta sensibilidade em casos de agravos nutricionais agudos ou crônicos;
- Deve ser avaliado o conjunto de varias medidas, pela curva ponderal;
- Roupas: com menos de 24 meses totalmente despido e depois desse período com roupas leves;
- Em caso de falta de algum segmento corpóreo por condições congênitas ou adquiridas deve-se descontar a estimativa de peso desse segmento, sendo cada membro superior representa 5% do peso corpóreo total (braço: 2,7%; antebraço: 1,8%; e mão: 0,7%); por sua vez, cada membro inferior representa 16% do total (coxa: 10,1%; perna: 4,4%; e pé: 1,5%).
peso de um rn a termo
- Nos primeiros dias o recém-nascido perde em média 10% do seu peso e deve recupera-lo em 10 dias;
- Peso de nascimento de um recém-nascido a termo – 3.300 g (3.000 a 3.500 g):
· dobra o peso: 5 meses;
· triplica o peso: 1 ano;
· quadruplica o peso: 2 anos.
1 ano 
Aumento ponderal médio do peso em trimestre, no 1o ano:
· 1º trimestre: 700 g/mês – 25 a 30 g/dia;
· 2º trimestre: 600 g/mês – 20 g/dia;
· 3º trimestre: 500 g/mês – 15 g/dia;
· 4º trimestre: 300 g/mês – 10 g/dia.
estatura
- Reflete o estado nutricional e possui variação lenta;
- Comprimento: utilizado para crianças de até 2-3 anos e feito com a régua antropométrica horizontal;
- Altura: depois dos 3 anos e é feita com estadiometro vertical associada a esquadro móvel;
impossibilidade de ficar em pé
- Crianças de 2 – 12 anos com limitações físicas pode-se estimar a estatura por meio da equação de Stevenson, em que são medidos os comprimentos: superior do braço, tibial ou membro inferior a partir do joelho;
- Medição da extensão dos braços (envergadura): 
Estatura estimada = [0,73 × (2 × envergadura do braço (m)] + 0,43
velocidade de crescimento
- Deve ser calculada por um período mínimo de 3 meses e máximo de 12 meses entre uma medida e outra
- A partir dos 2 anos fatores nutricionais e ambientais implicam diretamente no crescimento;
- Fase pré-pubere: 5-7 cm/ano, sendo os fatores hormonais e genéticos de maior relevancia;
- Fase pubere: estirão;
- Fase pós-pubere: crescimento de 1-1,5 cm/ano por 3 anos;
estatura alvo (th)
perímetro cefálico (pc)
- Ultima medida a ser comprometida pela desnutrição e deve ser avaliada até os 3 anos de idade para acompanhar o crescimento cerebral;
· PC do recém-nascido: 34 a 35 cm;
· 6 meses: 42 a 44 cm;
· 1 ano: 45 a 47 cm.
velocidade de crescimento no 1 ano
- 1o trimestre: 2 cm/mês;
- 2o trimestre: 1 cm/mês;
- 3o trimestre: 0,5 cm/mês;
- Ao final do 1o ano, o PC do lactente deverá ter aumentado cerca de 12 cm;
- Do 1o ao 3o ano de vida, esperam-se aumentos da ordem de 0,25 cm/mês. Após esse período e até o 6o ano de vida, espera-se aumento de 1 cm/ano.
perimetro torácico (pt)
- Posição da fita:
· RN: linha mamilar com o tórax em inspiração;
· Adolescentes: apêndice xifoide;
- Até os 2 anos de idade funciona como valor preditivo de estado nutritivo, como indicador de reserva adiposa e massa muscular;
- Nascimento: mede de 32-34 cm e PT deve ser 2 cm menor que PC ou ter uma relação PT/PC=1;
- 6 meses aos 5 anos: PT/PC > 1 e PT/PC < 1 pode ser um fator indicativo de desnutrição
dobras ou pregas cutaneas (triicial, subescapular, suprailiacae abdominal)
- Refletem a distribuição de gordura corporal e alterações de massa magra/gorda no organismo;
- Paquímetro;
- As medidas devem ser feitas com indivíduo em pé e relaxado;
- Avaliada a densidade subcutânea que deve ser feita com 3 medidas e posteriormente realizar a média entre elas;
circunferencia e área muscular do braço
- Avaliar massa muscular, composição corpórea e desenvolvimento;
circunferencia abdominal ou da cintura
- Deve ser feita com a criança em pé, em período expiratório, com os pês separados de 25-30 cm;
- A medida deve ser feita em média 2 dedos acima da cicatriz umbilical;
- Circunferência abdominal/altura caso seja maior que 0,5 é considerado um resultado alterado;
- Adultos: pode ser relacionada, em adultos, com risco relativo de diabetes, alterações no perfil de lipídios sanguíneos e maior risco de hipertensão arterial e doenças cardiovasculares;
- Infância e adolescência: a CAB é utilizada a partir dos 5 anos de vida; considera-se risco cardiovascular aumentado quando os valores estiverem superiores ao percentil 95;
circunferencia de panturilha e pescoço
- CP: marcador para desnutrição e de perda de massa muscular;
- CP: utilizada no diagnóstico de síndrome metabólica (SM) a partir dos 10 anos de idade, para predizer a resistência insulínica e a avaliação de fatores de risco para doença cardiovascular em adolescentes;
segmentos corporeos
- A desproporção dos segmentos superiores e inferiores pode representar:
· O menor crescimento do segmento inferior: desnutrição, síndrome de Down, hipotireoidismo;
· O menor crescimento do segmento superior: malformações e/ou desvios do eixo da coluna vertebral;
· O maior crescimento dos membros inferiores: eunucos, síndrome de Klinefelter.
- Proporções normais:
envergadura
- A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo; 
Estatura estimada = [0,73 × (2 × envergadura do braço (m)] + 0,43
fontanela
- O fechamento tardio das fontanelas (anterior 9-18 meses e posterior 2 meses) pode ser um sinal de desnutrição;
avaliação nutricional infantil
- A nutrição influencia em cerca de 80% do crescimento infantil por meio da modulação da resposta gênica;
- A nutrição é um fator extrínseco que influencia diretamente no crescimento e desenvolvimento infantil;
- Deve ser feita a cada consulta e em casos de internação nas primeiras 24 hrs.
fatores extrinsecos
- A nutrição infantil deve sempre buscar pelo estado de eutrofia, equilíbrio entre ingestão e gasto, para evitar consequências da privação ou do excesso;
- Subnutrição: proteico-calórica, anemias ferropriva e megaloblástica, deficiência de vitamina A, raquitismo, entre outras;
- Hipernutrição: obesidade, diabetes, hipervitaminoses. 
- Fatores extrínsecos no período pré-natal:
- Fatores extrínsecos no período pós-natal:
fatores intrinsecos
- Modulam a informação genica;
Pré-concepcionais ou genéticos
- Fisiológicos ou patológicos, com ou sem alteração cromossômica;
- Patologias que podem afetar as medias antropométricas:
· Estatura: síndromes de Noonan, de Seckel, de Russell-Silver, de Klinefelter, entre outras;
· Peso: síndrome de Prader-Willi, hipotireoidismo, doença de Cushing, entre outras;
· Envergadura: síndrome de Marfan, gigantismo, entre outras;
· Segmento inferior: desnutrição energético-proteica, hipogonadismo, hipocondroplasia, entre outras;
· Perímetro cefálico: infecção congênita, síndrome alcoólica fetal, hidrocefalia, entre outras;
· Perímetro abdominal: obesidade, dislipidemias, cardiopatias, entre outras, podendo ser utilizadas como indicadoras dessa condição.
Pós-concepcionais (hormônios)
- Hormônios que influenciam nas fases de crescimento:
1. Crescimento intrauterino: insulina, lactogênio placentário (ação semelhante à do hormônio de crescimento hipofisário [GH]), somatotrofina coriônica e somatomedinas);
2. Fase de lactente: os hormônios tireoidianos são os mais importantes, associados à insulina e ao GH;
3. Fase pré-puberal: a ação fisiológica mais importante é a do GH;
4. Fase puberal: dependente do aumento dos esteroides sexuais, GH e somatomedinas.
DNPM
linguagem
- RN: comunica-se pelo choro e mimicas faciais;
- 2 – 3 mês: emissão de barulhos;
- 6 mês: balbucia ou emite sons bilabiais;
- 9-10 mês: emite balbucios que emitam sons do cotidiano, com certa padronização;
- A linguagem gestual tem inicio no segundo semestre de vida e envolve apontar, dar tchau e mandar beijos;
- 12 meses: palavras-frase;
- 18 meses: inicio de frases simples e do diálogo com troca de turnos (espera por uma resposta);
motora
- RN: presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe confere uma postura assimétrica, com predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral;
- Reflexos primitivos;
- Passar dos meses a redução de forma craniocaudal do tônus flexor e aumento do extensor;
- A partir dos 6 meses a criança já tem domínio do tônus muscular.
- Controle craniocaudal: primeiro musculo a ser controlado é o ocular, seguido do cervical e toráxico para sustentação da cabeça, por último adquirem a posição ortostática durante o 3 trimestre;
motor fino
- Nasce e fica com as mãos fechadas, no terceiro mês ficam abertas e possuem habilidade de agarrar objetos, mas não conseguem solta-los;
- Quinto-sexto mês: pegam objetos voluntariamente já iniciam um movimento de pinça até a evolução para um contato polpa com polpa;
sensorial
- Deve ser avaliado desde o início, principalmente a audição e visão;
Olhos
- RN: é capaz de focalizar objetos a pouca distância e tem nítida preferência por rostos humanos;
- Deve-se pesquisar: tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a transparência dos meios;
audição
- Inicia no quinto mês de gestação;
- Deve-se questionar se o bebê reage a sons, ruídos intensos e se acalma com a voz materna;
- No brasil é obrigatória a realização do teste da orelhinha que consiste em emissões otoacústicas evocadas;
emocional
- 4 – 6 mes: sorriso social, resposta ao rosco humano;
- Após o segundo semestre: o bb responde com reações de medo e recusa a estranhos fora do convívio familiar;
referências
ZUGAIB, Marcelo; FRANCISCO, Rossana Pulcineli V. Zugaib obstetrícia 4a ed.. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, [Inserir ano de publicação]. E-book. ISBN 9788520458105. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520458105/. Acesso em: 27 abr. 2023.
WEFFORT, Virgínia Resende S.; LAMOUNIER, Joel A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência 2a ed.. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2017. E-book. ISBN 9786555762266. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786555762266/. Acesso em: 27 abr. 2023.
MONTENEGRO, Carlos Antonio B.; FILHO, Jorge de R. Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2017. E-book. ISBN 9788527732802. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527732802/. Acesso em: 27 abr. 2023.
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Brasil. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento . Brasília: Ministério da Saúde, 2012