Doenca Arterial Coronariana (DAC) pdf

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<p>Doença ArterialDoença Arterial</p><p>CoronarianaCoronariana</p><p>(DAC)(DAC)</p><p>Cardiologia - Monitor Lenartson Torres</p><p>M O N I T O R I AM O N I T O R I A</p><p>C I ENC IASEMEDC I ENC IASEMED</p><p>Bem-vindos àBem-vindos à</p><p>monitoria!monitoria!</p><p>Next Page</p><p>C I ENC IASEMEDC I ENC IASEMED</p><p>Os principais</p><p>tópicos de</p><p>DAC</p><p>CIRCULAÇÃO CORONARIANA</p><p>Reserva de fluxo: capacidade fisiológica que as</p><p>coronárias têm de dilatar-se, aumentando o fluxo</p><p>coronariano conforme a necessidade.</p><p>PLACA ESTÁVEL X INSTÁVEL</p><p>⬆</p><p>⬆</p><p>⬇</p><p>⬇</p><p>⬇</p><p>⬇</p><p>⬆</p><p>⬇</p><p>⬇</p><p>⬇</p><p>⬆</p><p>⬆</p><p>⬆</p><p>⬆</p><p>⬇</p><p>⬆</p><p>Características</p><p>Colágeno</p><p>Capa fibrosa</p><p>Núcleo lipídico grande</p><p>Moléculas de adesão</p><p>Vascularização</p><p>Metaloproteinases</p><p>Célula muscular lisa</p><p>Atividade inflamatória</p><p>Placa estável Placa instável</p><p>Angina Típica</p><p>Localização [localização retroesternal, pode irradir para MSE (ou MSD)</p><p>ou região cervical], duração (<10min) e caráter típicos (aperto,</p><p>queimação ou peso).</p><p>1.</p><p>Aparecimento/ piora com esforço físico ou estresse emocional, ou</p><p>alimentação copiosa, ou frio.</p><p>2.</p><p>Melhora com repouso ou com nitrato.3.</p><p>Necessariamente, tem que ter 3 características:</p><p>DOR TÍPICA: 3</p><p>critérios</p><p>DOR ATÍPICA:</p><p>2 critérios</p><p>DOR TORÁCICA /NÃO CARDÍACA: 1 critério</p><p>ou nenhum</p><p>Classificação da angina quanto</p><p>aos critérios:</p><p>•Definitivamente anginosa</p><p>(3 critérios)</p><p>•Provavelmente anginosa</p><p>(2 critérios)</p><p>•Provavelmente não</p><p>anginosa (1 critério)</p><p>A</p><p>B</p><p>C</p><p>D</p><p>Equivalentes Anginosos</p><p>Dispneia</p><p>Fadiga</p><p>Cansaço</p><p>Tontura</p><p>Sintomas dispépticos</p><p>Mulheres</p><p>Idosos</p><p>Diabéticos</p><p>Pacientes com DRC</p><p>Pacientes com</p><p>demência</p><p>SUPRA DE ST (REVERSÍVEL)</p><p>CORONÁRIA DIREITA É A MAIS COMUM</p><p>JOVENS</p><p>TABAGISTAS</p><p>RISCO DE IAM (20%)</p><p>DOR NOTURNA (0H –8H)</p><p>CATE EXAME DE ESCOLHA</p><p>BETABLOQUEADOR CONTRAINDICADO</p><p>ANGINA DE PRINZMETAL</p><p>Classe I: não apresenta angina para atividades habituais, como andar e subir escadas. Relata</p><p>angina apenas ao fazer exercício extenuante, rápido e prolongado.</p><p>Classe II: limitação discreta às atividades habituais; angina ao caminhar ou subir escadas</p><p>rapidamente, ou após refeições, ou em clima frio; angina ao caminhar mais de duas</p><p>quadras ou um lance de escada em ritmo normal.</p><p>Classe III: limitação para atividades habituais; no ritmo normal, angina para caminhar uma</p><p>quadra ou subir escadas.</p><p>Classe IV: incapacidade de qualquer atividade física sem apresentar desconforto torácico. Os</p><p>sintomas podem se apresentar até mesmo em repouso.</p><p>CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL (CCS)</p><p>PROBABILIDADE PRÉ-TESTE</p><p>(SOCIEDADE EUROPEIA DE CARDIOLOGIA)</p><p>BAIXA ALTA</p><p>15% 85%</p><p>INTERMEDIÁRIA</p><p>< 5%</p><p>> 15%</p><p>5% a 15%</p><p>Procurar</p><p>outras causas</p><p>Investigar com</p><p>testes não</p><p>invasivos</p><p>Individualizar*</p><p>5% a 15% (individualizar)</p><p>Exames</p><p>complementares</p><p>• ELETROCARDIOGRAMA</p><p>• ECOCARDIOGRAMA* (eco normal não exclui DAC crônica).</p><p>• TESTE ERGOMÉTRICO</p><p>• CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA</p><p>• ECOCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FARMACOLÓGICO</p><p>• ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS</p><p>• CATETERISMO CARDÍACO* (NÃO É PARA DIAGNÓSTICO)</p><p>DAC –EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Sensibilidade e especificidades moderadas</p><p>(aproximadamente 60%).</p><p>Não deve ser feito se:</p><p>BRE, SVE, arritmias complexas, pré excitação(WPW),</p><p>marcapasso, uso de digoxina.</p><p>Ideal para:</p><p>Pessoas que conseguem se exercitar.</p><p>Sintomáticas.</p><p>Probabilidade intermediária.</p><p>Teste Ergométrico</p><p>Infra de ST > 2mm.</p><p>Infra de ST com baixa carga energética.</p><p>Persistência do infra na recuperação.</p><p>Infra de ST em múltiplas derivações.</p><p>Falha em elevar a PAS acima de 120 mmHg ou pelo menos 10 mmHg.</p><p>Queda da PA (> 10 mmHg) durante o exercício.</p><p>Arritmias ventriculares complexas.</p><p>Teste Ergométrico</p><p>Mau Prognóstico</p><p>O Escore de Duke (Duke Treadmill</p><p>Score) é composto de tempo de</p><p>exercício, magnitude do infra de ST e</p><p>presença de dor ao esforço: prediz</p><p>risco cardiovascular</p><p>• Acurácia maior que o TE</p><p>• Também avalia função sistólica.</p><p>• Pode ser usada em pessoas com limitações físicas.</p><p>• O “estresse” pode ser feito com vasodilatadores coronarianos (dipiridamol, adenosina) ou</p><p>inotrópicos (dobutamina).</p><p>• Desvantagem: utiliza radiação ionizante.</p><p>Cintilografia</p><p>Miocárdica</p><p>Estresse</p><p>Repouso</p><p>Indicações:</p><p>•Paciente sintomáticos (angina ou equivalente</p><p>isquêmico) e de probabilidade pré-teste e</p><p>intermediária.</p><p>•Indicada também para assintomático ou de baixo</p><p>risco com TE +.</p><p>Miocárdio Atordoado difere de Miocárdio Hibernante</p><p>No miocárdio atordoado, o miocárdio se tornou disfuncional devido a um período transitório</p><p>de isquemia grave. Pode persistir por horas ou até mesmo dias após o evento.</p><p>➢ Redução, total ou quase total, do fluxo sanguíneo coronariano → restabelecimento deste fluxo</p><p>→Disfunção subsequente do VE de duração limitada.</p><p>➢ Acontece na hora imediata da oclusão da artéria.</p><p>No miocárdio hibernante, há a condição de comprometimento permanente da função</p><p>miocárdica e do VE em repouso secundária a um fluxo sanguíneo coronariano cronicamente</p><p>reduzido.</p><p>Miocárdio Atordoado VS</p><p>Miocárdio Hibernante.</p><p>Estresse</p><p>Repouso</p><p>Contraindicações ao dipiridamol/adenosina</p><p>Cintilografia</p><p>Miocárdica</p><p>• Broncoespasmo ou asma brônquica ou DPOC.</p><p>• BAV do 2º e 3º graus.</p><p>• Angina instável de alto risco.</p><p>• Uso de substâncias que contenham xantinas nas</p><p>últimas 24h.</p><p>• Cefaleia importante no dia do exame.</p><p>Isquemia > ou = 10% da área do VE</p><p>Captação de VD ou das áreas pulmonares.</p><p>Dilatação do VE pós-estresse.</p><p>Queda da Fej (> 10%) após estresse.</p><p>Cintilografia Miocardica</p><p>Mau Prognóstico</p><p>Pode ser feito com estresse físico ou farmacológico</p><p>(dobutamina).</p><p>Indicações:</p><p>•Pacientes com probabilidade moderada.</p><p>•Pacientes assintomáticos ou de baixo risco com TE +.</p><p>•Diagnóstico de miocárdio hibernante (o padrão ouro é a RMC).</p><p>•Pré-operatório de cirurgia não cardíaca + 3 ou mais FR + incapacidade de se</p><p>exercitar.</p><p>•Avaliação de dor torácica em pacientes com BRE.</p><p>Ecocardiograma com</p><p>estresse</p><p>3 ou mais segmentos com hipocinesia/acinesia induzida</p><p>pelo estresse.</p><p>Queda da Fej (> 10%) após estresse.</p><p>Dilatação do VE durante o estresse.</p><p>Isquemia em mais de um território coronariano.</p><p>Alteração com baixos níveis de esforço ou baixas dose de</p><p>dobutamina.</p><p>ECO com estresse</p><p>Mau Prognóstico</p><p>•Traz informações tanto da anatomia coronariana quanto</p><p>do escore de cálcio.</p><p>•Limitações (NÃO se deve fazer): pacientes com arritmias e</p><p>em obesos.</p><p>Ideal para:</p><p>•Pacientes de risco CV moderado e sintomas.</p><p>•Sintomas + testes não invasivos duvidosos/conflitantes.</p><p>•Assintomáticos de baixo risco, mas com HF + de DAC precoce.</p><p>•Suspeita de anomalias coronarianas.</p><p>•Avaliação de enxertos em pacientes já revascularizados</p><p>Tomografia de artérias</p><p>coronárias</p><p>Doença multiarterial (> 70% de obstrução).</p><p>Lesão de TCE > 50%.</p><p>Escore de cálcio >400</p><p>Angiotomografia de coronárias e</p><p>escore de cálcio – alto risco</p><p>Escore de cálcio >400 (baixo < 100; intermediário de 100 a 400)</p><p>IMPORtantíssimo</p><p>Indicação:</p><p>Pacientes com critério de alto risco clínico (CCS</p><p>3 ou 4; refratário às medicações; ondas Q no ECG).</p><p>Alto risco por exames complementares.</p><p>Disfunção ventricular sugestiva de DAC.</p><p>História de morte súbita abortada ou arritmias</p><p>malignas.</p><p>Cateterismo Cardíaco</p><p>Grau de estenose</p><p>< 50%</p><p>50% a 70%</p><p>70% a 90%</p><p>90% a 99%</p><p>100%</p><p>Severidade da lesão</p><p>Discreta</p><p>Moderada</p><p>Importante</p><p>Suboclusiva</p><p>Oclusão</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CORONÁRIAS</p><p>tRATAMENTO DA</p><p>dac</p><p>Modificação do estilo de vida:</p><p>Redução de gordura saturada, dieta mais</p><p>Balanceada com controle do peso</p><p>Prática de atividade física</p><p>Cessação do tabagismo</p><p>TRATAMENTO</p><p>Tratamento farmacológico:</p><p>Redução dos sintomas (antianginosos)</p><p>Prevenção de morte e infarto (antiagregantes e estatinas)</p><p>A revascularização miocárdica do paciente eventualmente</p><p>pode ser feita, mas nem sempre é necessária</p><p>Antiagregantes:</p><p>AAS (ácido acetilsalicílico) e clopidogrel.</p><p>TRATAMENTO MEDICAMENTOSO</p><p>Estatinas:</p><p>Sinvastatina, Atorvastatina e Rosuvastatina.</p><p>Antianginosos:</p><p>Betabloqueadores, BCC, Nitratos, Trimetazidina, Ivabradina, Nicorandil,</p><p>Ranolazina.</p><p>Betabloqueadores:</p><p>Os mais vastamente utilizados, reduzem frequência cardíaca, pressão arterial e por conta disso</p><p>conseguem reduzir a demanda, a necessidade, miocárdica de oxigênio</p><p>ANTIANGINOSOS</p><p>Bloqueadores</p><p>dos canais de cálcio:</p><p>1.ª linha para o tratamento da angina</p><p>Nitratos:</p><p>O nitrato sublingual para uso agudo no momento da angina, os de longa duração não são de primeira</p><p>linha, mas também podem ser utilizados. Ademais, não devem serem utilizadas na presença de</p><p>miocardiopatia obstrutiva hipertrófica.</p><p>Trimetazidina:</p><p>Sem efeitos hemodinâmicos, o que é uma vantagem, pois não reduz a pressão, por isso é interessante</p><p>para aquele paciente que é portador de insuficiência cardíaca de origem isquêmica e que tem uma</p><p>pressão arterial já reduzida</p><p>Ivabradina:</p><p>Atua nos canais If do nó sinusal, só funciona em pacientes que tenha um ritmo sinusal, tem uma boa</p><p>resposta antianginosa por reduzir apenas a frequência cardíaca</p><p>ANTIANGINOSOS</p><p>Nicorandil:</p><p>Atua ativando os canais de K+ e relaxando a musculatura lisa, tem como efeitos colaterais a</p><p>produção de úlceras orais e intestinais.</p><p>Ranolazina:</p><p>Inibidor a corrente tardia de Na, efeitos metabólicos semelhantes à trimetazidina, efeito colateral</p><p>indesejável o alargamento do intervalo QT e arritmias graves.</p><p>IMPORtantíssimo</p><p>Estratégia de tratamento</p><p>AAS: ácido acetilsalicílico; BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina; FC: frequência cardíaca; IECA: inibidores da enzima de</p><p>conversão de angiotensina; PA: pressão arterial. BB: betabloqueadores; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio; DHP: di-hidropiridina;</p><p>FC: frequência cardíaca; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; NL: PAS: pressão arterial sistólica; VE: ventrículo esquerdo.</p><p>MEDICAÇÕES NA DAC</p><p>Reduzem mortalidade:</p><p>ASS/ Clopidogrel</p><p>Estatina</p><p>BB (se após IAM ou FEJ < 40%)</p><p>IECA (se após IAM ou FEJ < 40%)</p><p>Não reduzem mortalidade</p><p>BCC</p><p>Nitratos</p><p>Trimetazidina, Ivabradina e Ranalozina</p><p>IMPORtantíssimo</p><p>Decisão terapêutica</p><p>REVASCULARIZAÇÃO</p><p>Angioplastia Transluminal</p><p>Percutânea (ACP)</p><p>Cirurgia de Revascularização</p><p>Miocárdica (CRM)</p><p>↳ O SYNTAX SCORE avalia a complexidade da doença arterial coronariana.</p><p>➔ Quando MAIOR o índice, mais grave, difusa e complexa é a doença e MENOR a chance</p><p>de sucesso da angioplastia.</p><p>➔ Quanto maior o score, o médico estará mais induzido a procurar a cirurgia e não a</p><p>angioplastia!</p><p>↳ O hemodinamicista vai preencher esse score conforme</p><p>a gravidade e extensão da lesão apresentada.</p><p>➔ Cada território possui uma pontuação específica.</p><p>Sytanx Score 0-22: Baixo</p><p>Sytanx Score 23-2: Intermediário</p><p>Sytanx Score ≥ 33: Alto</p><p>SYNTAX SCORE</p><p>IMPORtantíssimo</p><p>Decisão de revascularização</p><p>↳ Paciente com apenas 1 lesão:</p><p>Sem estenose proximal: angioplastia indicada classe I.</p><p>↳ Paciente com 1 lesão de coronária:</p><p>Sem lesão proximal da DA: prefere-se a angioplastia.</p><p>Com lesão proximal da DA: ambos os procedimentos são possíveis. A maioria prefere a angioplastia.</p><p>↳ Paciente com lesão de tronco da coronária esquerda (compromete o território da Descendente</p><p>Anterior e da Circunflexa)</p><p>Lesão de tronco com sytanx score baixo: ambos os procedimentos são possíveis.</p><p>Lesão de tronco com sytanx score moderado: preferência pela cirurgia, mas a angioplastia não é</p><p>proibida.</p><p>Lesão de tronco com sytanx score alto: Angioplastia é proibida (IIIB)! Fazer cirurgia!</p><p>DECISÃO DE REVASCULARIZAÇÃO</p><p>↳ Paciente com lesão triarterial (sem lesão de tronco) não diabético:</p><p>Lesão triarterial com sytanx score baixo: ambos os procedimentos são possíveis.</p><p>Lesão triarterial com sytanx score pelo menos moderado: realizar a cirurgia!</p><p>(angioplastia IIIA).</p><p>↳ Paciente com lesão triarterial (sem lesão de tronco) diabético:</p><p>➔ Lesão triarterial com sytanx score baixo: Optar pela cirurgia!</p><p>Lesão triarterial com sytanx score pelo menos moderado: Realizar a cirurgia! Angioplastia</p><p>proibida (IIIA).</p><p>DECISÃO DE REVASCULARIZAÇÃO</p><p>↳ Paciente com lesão triarterial (sem lesão de tronco) não diabético:</p><p>Lesão triarterial com sytanx score baixo: ambos os procedimentos são possíveis.</p><p>Lesão triarterial com sytanx score pelo menos moderado: realizar a cirurgia!</p><p>(angioplastia IIIA).</p><p>Pacientes UNI ou</p><p>BIARTERIAIS</p><p>DECISÃO DE REVASCULARIZAÇÃO</p><p>Angioplastia Transluminal Percutânea</p><p>(ACP) ou Cirurgia de Revascularização</p><p>Miocárdica (CRM) são possíveis.</p><p>Preferir ATC!</p><p>Pacientes MULTIARTERIAIS</p><p>ou com lesão de tronco</p><p>Preferir CRM!</p><p>Exceção: Syntax Score BAIXO</p><p>(tanto faz)</p><p>Obrigado!Obrigado!</p><p>cienciasemedcienciasemed</p>