Avaliação nutricional Cuppari 3 edição

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<p>111</p><p>M A R I A AYA K O K A M I M U R A</p><p>A L E S S A N D R A C A L Á B R I A B A X M A N N</p><p>L Í L I A N B A R B O S A R A M O S</p><p>L I L I A N C U P P A R I</p><p>Avaliação nutricional</p><p>6C</p><p>A</p><p>P</p><p>ÍT</p><p>U</p><p>LO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricio-</p><p>nais, possibilitando uma intervenção adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou</p><p>manutenção do estado de saúde do indivíduo.</p><p>Os métodos indicados na Tabela 6.1 podem ser utilizados para avaliar o estado nutri-</p><p>cional.</p><p>TABELA 6.1</p><p>Antropometria Exame físico</p><p>Composição corporal Avaliação global subjetiva</p><p>Parâmetros bioquímicos</p><p>Consumo alimentar</p><p>Uma vez que um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricional geral do</p><p>indivíduo, é necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a</p><p>precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional.</p><p>112</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>ANTROPOMETRIA</p><p>É a medida do tamanho corporal e de suas proporções, configurando-se como um dos</p><p>indicadores diretos do estado nutricional. As medidas mais utilizadas na avaliação antro-</p><p>pométrica são: o peso, a estatura, as pregas cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e</p><p>suprailíaca) e as circunferências de braço, cintura, quadril e abdome.</p><p>Peso</p><p>O peso é a soma de todos os componentes corporais e reflete o equilíbrio proteico-</p><p>-energético do indivíduo. Considerações sobre o peso corporal são feitas na Tabela 6.2.</p><p>TABELA 6.2</p><p>Para a sua obtenção, em uma balança calibrada de plataforma ou eletrônica, o indivíduo</p><p>deve posicionar-se em pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves</p><p>É utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos</p><p>de impossibilidade de medir o peso atual</p><p>O modo mais prático para o cálculo do peso ideal ou desejável é pela utilização do IMC:</p><p>peso ideal ou desejável = IMC desejado × estatura (m)2</p><p>As interpretações do IMC para o adulto e o idoso encontram-se nas Tabelas 6.6 e 6.10,</p><p>respectivamente</p><p>A porcentagem de adequação do peso atual em relação ao ideal ou desejável é calcula-</p><p>da a partir da fórmula: adequação do peso (%) = peso atual × 100</p><p>A Tabela 6.3 mostra a classificação do estado nutricional de acordo com a adequação</p><p>do peso</p><p>Peso</p><p>c</p><p>É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes</p><p>quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%. É obtida por meio</p><p>da seguinte equação: peso ajustado = (peso ideal – peso atual) × 0,25 + peso atual</p><p>Peso Para corrigir o peso corporal ideal de amputados, deve-se subtrair o peso da extremi-</p><p>dade amputada do peso ideal calculado. A Figura 6.1 fornece as porcentagens do peso</p><p>correspondentes a cada segmento do corpo</p><p>É possível estimar o peso por meio das seguintes equações de Chumlea (1985):</p><p>Homem: [(0,98 × CP) + (1,16 × AJ) + (1,73 × CB) + (0,37 × PCSE) – 81,69]</p><p>Mulher: [(1,27 × CP) + (0,87 × AJ) + (0,98 × CB) + (0,4 × PCSE) – 62,35]</p><p>Em que: CP: circunferência da panturrilhab; AJ: altura do joelhoc; CB: circunferência do</p><p>braçoc; PCSE: prega cutânea subescapularc</p><p>A perda de peso involuntária é uma importante informação para avaliar a gravidade do</p><p>problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a mortalidade</p><p>A determinação da variação de peso é realizada pela fórmula:</p><p>perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) × 100</p><p>A porcentagem obtida proporciona a importância da redução de peso em relação ao</p><p>tempo (Tabela 6.4)</p><p>a Equação derivada para cálculo das necessidades nutricionais para pacientes com doença renal crônica.</p><p>b A fita métrica inelástica deve ser posicionada horizontalmente em volta da panturrilha na circunferência máxima.</p><p>c Técnicas descritas nos tópicos adiante.</p><p>IMC: índice de massa corporal.</p><p>113</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>TABELA 6.3</p><p>≤ 70 Desnutrição grave</p><p>70,1 a 80 Desnutrição moderada</p><p>80,1 a 90 Desnutrição leve</p><p>90,1 a 110 Eutrofia</p><p>110,1 a 120 Sobrepeso</p><p>> 120 Obesidade</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton, 1979.</p><p>TABELA 6.4</p><p>1 semana 1 a 2 > 2</p><p>1 mês 5 > 5</p><p>3 meses 7,5 > 7,5</p><p>6 meses 10 > 10</p><p>FIGURA 6.1 Porcentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo.</p><p>Fonte: Osterkamp, 1995.</p><p>114</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>Estatura</p><p>É medida utilizando-se o estadiômetro ou o antropômetro. O indivíduo deve ficar em</p><p>pé, descalço, com os calcanhares juntos, as costas retas e os braços estendidos ao lado do</p><p>corpo. Alguns métodos alternativos para a estimativa de estatura em indivíduos impos-</p><p>sibilitados de utilizar os métodos convencionais são apresentados na Tabela 6.5.</p><p>TABELA 6.5</p><p>O indivíduo deve estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da</p><p>extremidade da cadeira, com o joelho esquerdo flexionado em ângulo de 90°. O com-</p><p>primento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho pode</p><p>ser medido utilizando uma régua de medir crianças ou com um calibrador específico.</p><p>Este método é indicado principalmente para utilização em idosos e obtido, de acordo</p><p>com o sexo, por meio das seguintes equações de Chumlea:</p><p>Homens: [64,19 – (0,04 × idade) + (2,02 × altura do joelho em cm)]</p><p>Mulheres: [84,88 – (0,24 × idade) + (1,83 × altura do joelho em cm)]</p><p>Os braços devem ficar estendidos formando um ângulo de 90º com o corpo. Mede-se</p><p>a distância entre os dedos médios das mãos utilizando-se uma fita métrica flexível. A</p><p>medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo</p><p>O indivíduo deve estar em posição supina e com o leito horizontal completo. Marca-se</p><p>o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indi-</p><p>víduo com o auxílio de um triângulo e mede-se a distância entre as marcas utilizando</p><p>uma fita métrica flexível</p><p>Índice de massa corporal</p><p>O índice de massa corporal (IMC) é o indicador simples de estado nutricional calculado a</p><p>partir da seguinte fórmula: peso atual (kg)/estatura (m)2. Os critérios de diagnóstico nutri-</p><p>cional recomendados para a população adulta estão na Tabela 6.6. Considerando-se que o</p><p>IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal, torna-se impor-</p><p>tante investigar a composição corporal, sobretudo quando os valores do IMC estiverem</p><p>nos limites ou fora da normalidade (≤ 18,5 ou ≥ 24,9 kg/m2); além disso, é recomendável</p><p>a interpretação dos pontos de corte de IMC em associação com outros fatores de risco.</p><p>TABELA 6.6</p><p>2</p><p>< 16 Magreza grau III</p><p>16 a 16,9 Magreza grau II</p><p>17 a 18,4 Magreza grau I</p><p>18,5 a 24,9 Eutrofia</p><p>25 a 29,9 Pré-obeso</p><p>30 a 34,9 Obesidade grau I</p><p>35 a 39,9 Obesidade grau II</p><p>≥ 40 Obesidade grau III</p><p>115</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>Circunferência do braço</p><p>Esta medida representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e</p><p>gorduroso do braço. Para a sua obtenção, o braço a ser avaliado deve estar flexionado</p><p>em direção ao tórax, formando um ângulo de 90°. Localiza-se e marca-se o ponto médio</p><p>entre o acrômio e o olécrano. Solicita-se ao indivíduo que fique com o braço estendido</p><p>ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. Contorna-se o braço com a</p><p>fita flexível no ponto marcado de forma ajustada evitando compressão ou folga da pele</p><p>(Figura 6.2). O resultado obtido é comparado aos valores de referência do NHANES I</p><p>(National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrados em tabela de per-</p><p>centis por Frisancho no Apêndice 6.1, e a interpretação pode ser realizada com o auxílio</p><p>da Tabela 6.7.</p><p>FIGURA 6.2 Circunferência do braço.</p><p>TABELA 6.7</p><p>< 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva</p><p>5 a 15 Abaixo da média/risco para déficit Abaixo da média/risco para déficit</p><p>16 a 85 Média Média</p><p>86 a 95 Acima da média Acima da média</p><p>≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição</p><p>Fonte: Lee e Nieman, 1993.</p><p>116</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>Além disso, a adequação da circunferência do braço (CB) pode ser obtida por meio</p><p>da seguinte equação:</p><p>Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) × 100</p><p>CB</p><p>190 1.968 1.829 1.689 1.542 1.402 1.263 1.123</p><p>Fonte: Walser, 1987.</p><p>147</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.10</p><p>140 858 804 754 700 651 597 548</p><p>142 877 822 771 716 666 610 560</p><p>144 898 841 790 733 682 625 573</p><p>146 917 859 806 749 696 638 586</p><p>148 940 881 827 768 713 654 600</p><p>150 964 903 848 787 732 671 615</p><p>152 984 922 865 803 747 685 628</p><p>154 1.003 940 882 819 761 698 640</p><p>156 1.026 961 902 838 779 714 655</p><p>158 1.049 983 922 856 796 730 670</p><p>160 1.073 1.006 944 877 815 747 686</p><p>162 1.100 1.031 968 899 835 766 703</p><p>164 1.125 1.054 990 919 854 783 719</p><p>166 1.148 1.076 1.010 938 871 799 733</p><p>168 1.173 1.099 1.032 958 890 817 746</p><p>170 1.199 1.124 1.055 980 911 835 766</p><p>172 1.224 1.147 1.077 1.000 929 853 782</p><p>174 1.253 1.174 1.102 1.023 951 872 800</p><p>176 1.280 1.199 1.126 1.045 972 891 817</p><p>178 1.304 1.223 1.147 1.065 990 908 833</p><p>180 1.331 1.248 1.171 1.087 1.011 927 850</p><p>Fonte: Walser, 1987.</p><p>148</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.11</p><p>SU</p><p>NOME: _________________________________________________________ DATA: ____________</p><p>1a Parte: História médica</p><p>1. Mudança de peso</p><p>A. Peso de 6 meses atrás: _____ Peso atual: _____ Mudança de peso: _____kg _____%</p><p>A B C</p><p>B. Porcentagem de mudança: __________ ganho ou redução < 5%</p><p>__________ 5 a 10% redução</p><p>__________ > 10% redução</p><p>A B C</p><p>C. Mudança de peso nas últimas duas semanas: ________ aumento</p><p>________ sem alterações</p><p>________ diminuição</p><p>2. Ingestão dietética</p><p>A B C</p><p>A. ________ não mudou (adequado)</p><p>________ não mudou (inadequado)</p><p>B. ________ houve mudança</p><p>Tipo de mudança: _______ dieta sólida com quantidade insuficiente</p><p>_______ dieta líquida normocalórica</p><p>_______ dieta líquida hipocalórica</p><p>_______ jejum</p><p>3. Sintomas gastrintestinais</p><p>A B C</p><p>( ) nenhum ________ ________</p><p>( ) náusea ________ ________</p><p>( ) vômito ________ ________</p><p>( ) diarreia ________ ________</p><p>( ) anorexia ________ ________</p><p>* Diário; 1 a 2 vezes por semana; 2 a 3 vezes por semana.</p><p>149</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>4. Capacidade funcional (relacionada com o estado nutricional)</p><p>A B C</p><p>A. _________ sem alteração</p><p>_________ com alteração __________duração</p><p>Tipo:</p><p>____ moderado (dificuldade para trabalhar, andar e fazer as atividades</p><p>normais)</p><p>____ grave (acamado ou o tempo todo sentado)</p><p>A B C</p><p>B. Mudança nas últimas duas semanas: __________ apresentou melhora</p><p>__________ não modificou</p><p>__________ piorou</p><p>2a Parte: Exame físico</p><p>5. Evidência de:</p><p>Normal Leve Moderado Grave</p><p>Diminuição de tecido adiposo subcutâneo (abaixo dos olhos,</p><p>tríceps, bíceps):</p><p>( ) algumas áreas ( ) todas as áreas</p><p>Redução da massa muscular (têmporas, clavícula, ombro,</p><p>escápula, costelas, quadríceps, panturrilha, joelho, entre os</p><p>ossos da mão, entre o polegar e o dedo indicador):</p><p>( ) algumas áreas ( ) todas as áreas</p><p>Edema (relacionado com desnutrição):</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>Ascite</p><p>( ) sim ( ) não</p><p>3a Parte: Classificação da AGS (marque apenas um)</p><p>A. ( ) Bem nutrido B. ( ) Desnutrido leve/moderado C. ( ) Desnutrido grave</p><p>Bem nutrido: Classificação “A” na maioria das categorias ou melhora significativa.</p><p>Desnutrido leve/moderado: Nem a classificação “A” nem a “C” estão claramente indicadas.</p><p>Desnutrido grave: Classificação “C” na maioria das categorias, sobretudo no exame físico.</p><p>percentil 50</p><p>Circunferência muscular do braço</p><p>A circunferência muscular do braço (CMB) é um parâmetro que avalia a reserva de</p><p>tecido muscular (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da</p><p>prega cutânea tricipital (PCT):</p><p>CMB (cm) = CB (cm) – π × [PCT (mm) ÷ 10]</p><p>O Apêndice 6.2 fornece os valores de referência da CMB, e a interpretação pode ser</p><p>feita com o auxílio da Tabela 6.7. O cálculo de adequação da CMB pode ser realizado</p><p>por meio da fórmula a seguir:</p><p>Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) × 100</p><p>CMB percentil 50</p><p>Área muscular do braço corrigida</p><p>Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea. Esta reflete mais adequa-</p><p>damente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular do que a CMB. É</p><p>obtida de acordo com o sexo por meio das fórmulas:</p><p>Homem:</p><p>AMBc (cm2) = [CB (cm) – π × PCT (mm) ÷ 10]2</p><p>– 10</p><p>4π</p><p>Mulher:</p><p>AMBc (cm2) = [CB (cm) – π × PCT (mm) ÷ 10]2</p><p>– 6,5</p><p>4π</p><p>Com base nos valores de referência estabelecidos por Frisancho no Apêndice 6.3, a</p><p>interpretação pode ser realizada com o auxílio da Tabela 6.7.</p><p>A reserva de tecido adiposo do indivíduo adulto pode ser estimada a partir dos parâ-</p><p>metros de área da gordura do braço (AGB) e das pregas cutâneas (separadamente ou a</p><p>partir do somatório de pregas que será abordado no tópico de composição corporal).</p><p>Área de gordura do braço</p><p>É obtida por meio da fórmula a seguir; os resultados devem ser comparados com a refe-</p><p>rência estabelecida por Frisancho no Apêndice 6.4, e a interpretação pode ser realizada</p><p>com o auxílio da Tabela 6.7.</p><p>117</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>AGB (cm2) = CB (cm) × [PCT (mm) ÷ 10]</p><p>–</p><p>π × [PCT (mm) ÷ 10]2</p><p>2 4</p><p>Pregas cutâneas</p><p>A prega cutânea tricipital (PCT) é a mais rotineiramente utilizada na prática clínica. Sua</p><p>medida isolada é comparada ao padrão de referência de Frisancho no Apêndice 6.5, e a</p><p>interpretação pode ser realizada conforme a Tabela 6.8. A adequação da PCT pode ser</p><p>calculada por meio da equação:</p><p>Adequação da PCT (%) =</p><p>PCT obtida (mm) × 100</p><p>PCT percentil 50</p><p>As técnicas de medição das principais pregas cutâneas estão demonstradas na Tabela</p><p>6.8. A avaliação das pregas cutâneas deve ser feita com cuidado em razão da grande varia-</p><p>bilidade existente inter e intra-avaliador. Essa fonte de erro pode ser minimizada por meio</p><p>da padronização dos procedimentos e treinamento das técnicas. As medidas de prega não</p><p>são consistentes em situações de obesidade mórbida e edema. Considerando-se todos esses</p><p>fatores, é possível aumentar a exatidão e a fidedignidade das medidas de prega cutânea na</p><p>avaliação e no acompanhamento da reserva de gordura corporal dos indivíduos em diver-</p><p>sas condições clínicas.</p><p>TABELA 6.8</p><p>No mesmo ponto médio utilizado para a CB, separar levemente a prega</p><p>do braço não dominante, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o</p><p>calibrador formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao</p><p>lado do corpo (Figura 6.3)</p><p>Com a palma da mão voltada para fora, marcar o local da medida 1 cm</p><p>acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega vertical-</p><p>mente e aplicar o calibrador no local marcado (Figura 6.4)</p><p>Marcar o local logo abaixo do ângulo inferior da escápula. A pele é levantada</p><p>1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de forma que se possa observar</p><p>um ângulo de 45º entre ela e a coluna vertebral. O calibrador deve ser aplica-</p><p>do com o indivíduo com os braços e ombros relaxados (Figura 6.5)</p><p>A prega deve ser formada na linha média axilar, com o dedo indicador logo</p><p>acima da crista ilíaca, na posição diagonal, ou seja, seguindo a linha de cli-</p><p>vagem natural da pele no lado direito do indivíduo (Figura 6.6)</p><p>CB: circunferência do braço.</p><p>118</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>FIGURA 6.4 Prega cutânea bicipital.FIGURA 6.3 Prega cutânea tricipital.</p><p>FIGURA 6.5 Prega cutânea subescapular. FIGURA 6.6 Prega cutânea suprailíaca.</p><p>Instruções gerais para a aferição das pregas cutâneas</p><p>Identificar e marcar o local a ser medido;</p><p>segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indi-</p><p>cador da mão esquerda a 1 cm do ponto marcado;</p><p>pinçar a prega com o calibrador exatamente no local marcado;</p><p>manter a prega entre os dedos até o término da aferição;</p><p>realizar a leitura no milímetro mais próximo em cerca de 2 a 3 segundos;</p><p>utilizar a média de três medidas.</p><p>INDICADORES DE DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL</p><p>Estudos indicam que a forma como a gordura está distribuída pelo corpo é mais impor-</p><p>tante do que a gordura corporal total na determinação do risco individual de doenças.</p><p>119</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>Por essa razão, em indivíduos obesos ou com tendência à obesidade, é fundamental</p><p>lançar mão de indicadores que determinem esse tipo de distribuição. Denomina-se dis-</p><p>tribuição de gordura corporal do tipo androide (obesidade abdominal) quando o tecido</p><p>adiposo está concentrado na região abdominal, e ginoide (obesidade inferior) quando</p><p>esse tecido se concentra mais na região dos glúteos, dos quadris e das coxas. É de impor-</p><p>tância clínica identificar a distribuição de gordura, visto que a obesidade abdominal está</p><p>associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas.</p><p>Vale ressaltar que a gordura abdominal é composta por gordura abdominal subcutânea</p><p>e visceral e que, dependendo do tipo predominante de gordura, a obesidade abdominal</p><p>pode ser classificada como subcutânea ou visceral, sendo esta última de maior risco à saúde.</p><p>Pesquisas recentes mostram que, na obesidade abdominal visceral, ocorre exacerbação</p><p>de alterações metabólicas, como estímulo da produção de lipoproteínas de muito baixa</p><p>densidade (VLDL) (indiretamente lipoproteínas de baixa densidade – LDL), estimulação</p><p>da glicogênese e redução da captação de glicose pelo músculo, resultando em hiperglice-</p><p>mia, hiperlipidemia e hiperinsulinemia, que são distúrbios metabólicos potencialmente</p><p>aterogênicos. Dessa maneira, a mensuração da quantidade de gordura visceral, além da</p><p>avaliação do grau de obesidade e do tipo de distribuição de gordura corporal, parece ser</p><p>relevante para avaliar o risco de doenças cardiovasculares e metabólicas.</p><p>Razão cintura-quadril</p><p>A razão cintura-quadril (RCQ) é o indicador mais frequentemente utilizado para identi-</p><p>ficar o tipo de distribuição de gordura, e é determinada pela seguinte equação:</p><p>RCQ = circunferência da cintura</p><p>circunferência do quadril</p><p>Na prática, uma relação superior a 1 para os homens e 0,85 para as mulheres é indi-</p><p>cativa de risco para o desenvolvimento de doenças.</p><p>O uso da RCQ, entretanto, vem diminuindo em razão das limitações importantes</p><p>que apresenta, por exemplo: influência exercida pela estrutura pélvica, dependência</p><p>do grau de obesidade, incapacidade de diferenciar depósito de gordura visceral ou</p><p>subcutânea, necessidade da medida da circunferência do quadril. Além disso, não é</p><p>apropriada para avaliar mudanças no depósito de gordura visceral em situações de</p><p>variações ponderais.</p><p>Circunferência da cintura</p><p>Estudos recentes têm recomendado a medida isolada da circunferência da cintura (CC),</p><p>tendo em vista que sua medida se correlaciona fortemente com o IMC e parece predizer</p><p>melhor o tecido adiposo visceral que a RCQ. No entanto, a Organização Mundial da</p><p>Saúde (OMS, 1997) recomenda a utilização da medida da cintura com cautela em vir-</p><p>tude da necessidade de mais estudos que verifiquem a variabilidade dos pontos de corte</p><p>em diferentes populações.</p><p>120</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>Além disso, a medida da cintura é muito variável em termos de sua localização ou</p><p>posição, especialmente em indivíduos obesos e idosos. Visto que pequenas diferenças na</p><p>medida da circunferência da cintura podem levar a importantes variações na interpreta-</p><p>ção do resultado, a técnica para a sua obtenção deve ser padronizada.</p><p>A medição deve ser realizada com o paciente em pé, utilizando uma fita métrica não</p><p>extensível. A fita deve circundar</p><p>o indivíduo no ponto médio entre a última costela e</p><p>a crista ilíaca (Figura 6.7). A leitura deve ser feita no momento da expiração. A Tabela</p><p>6.9 fornece valores limítrofes de circunferência da cintura associados ao desenvolvi-</p><p>mento de complicações relacionadas à obesidade.</p><p>FIGURA 6.7 Circunferência da cintura.</p><p>TABELA 6.9</p><p>Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm</p><p>Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm</p><p>Fonte: OMS, 1998.</p><p>Circunferência do quadril</p><p>A fita deve circundar o quadril na região de maior perímetro entre a cintura e a coxa,</p><p>com o indivíduo usando roupas finas (Figura 6.8). Para a obtenção das circunferências</p><p>do quadril (CQ) e da cintura, é imprescindível o auxílio de um segundo avaliador, para</p><p>que a fita circunde todo o quadril e a cintura de forma horizontal.</p><p>Diâmetro abdominal sagital</p><p>O diâmetro abdominal sagital (DAS) é outro indicador importante para a estimativa de</p><p>gordura visceral. É também uma medida simples e não invasiva que tem como princípio</p><p>121</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>o fato de que a gordura visceral mantém a altura do abdome na direção sagital, enquanto</p><p>a gordura subcutânea abdominal reduz a altura do abdome pela força da gravidade, o</p><p>que favorece uma melhor estimativa do tecido visceral. Diâmetro superior a 20 cm tem</p><p>sido considerado um valor de risco para o desenvolvimento de alterações metabólicas.</p><p>Esta medida é obtida com o auxílio de um calibrador abdominal portátil e com o</p><p>indivíduo em posição supina, com as pernas estendidas. A haste fixa do calibrador é</p><p>colocada embaixo das costas do indivíduo, e a haste móvel é trazida até a marca abdo-</p><p>minal no ponto médio entre as cristas ilíacas, uma localização que se aproxima do nível</p><p>L4-L5. Pede-se ao indivíduo que respire normalmente, e a haste móvel do calibrador é</p><p>tocada na marca abdominal sem compressão. A leitura é feita no milímetro mais próxi-</p><p>mo (Figura 6.9).</p><p>FIGURA 6.8 Circunferência do quadril.</p><p>FIGURA 6.9 Diâmetro abdominal</p><p>sagital (DAS).</p><p>Há de se considerar, ainda, na avaliação da concentração de gordura abdominal, a</p><p>influência da altura. Tem sido proposta a divisão de medidas como a CC e o DAS pela</p><p>altura (razão cintura-estatura [RCE], diâmetro abdominal sagital dividido pela altura</p><p>[DAS/E]), uma vez que tem sido observada melhora na estimativa de risco para doenças</p><p>associadas à obesidade abdominal após essa inclusão.</p><p>CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA NO IDOSO</p><p>Com o processo de envelhecimento, a composição corporal do indivíduo idoso se</p><p>altera, com elevação da quantidade de tecido adiposo e redução do tecido muscular.</p><p>Ocorre também redistribuição do tecido adiposo, diminuindo nos membros e aumen-</p><p>tando na cavidade abdominal (principalmente visceral). A elasticidade e a hidratação</p><p>da pele, bem como o tamanho das células de gordura, diminuem, podendo aumen-</p><p>tar a compressibilidade da gordura subcutânea e de tecidos conjuntivos. Por isso, é</p><p>fundamental usar padrões de referência específicos para esse grupo etário. Assim, na</p><p>122</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>avaliação da PCT (tecido adiposo) e da CB (tecido muscular), recomenda-se a utiliza-</p><p>ção do padrão de referência do NHANES III (Apêndice 6.6), o qual foi desenvolvido a</p><p>partir de uma amostra representativa de idosos e sem limite de idade. As modificações</p><p>do tecido muscular podem ser também monitoradas a partir da medida da circunfe-</p><p>rência da panturrilha, considerada um indicador sensível de alterações musculares no</p><p>indivíduo idoso.</p><p>Os pontos de corte do IMC para o idoso são superiores aos do adulto (Tabela 6.10).</p><p>Isto se deve à maior suscetibilidade a doenças que este grupo apresenta, necessitando,</p><p>assim, de maior reserva de tecidos, que o protege contra a desnutrição. Os seguintes</p><p>critérios de diagnóstico nutricional são recomendados à população idosa:</p><p>TABELA 6.10</p><p>2</p><p>< 22 Magreza</p><p>22 a 27 Eutrofia</p><p>> 27 Excesso de peso</p><p>Fonte: American Academy of Family Physician, 1997; Nutrition Screening Iniciative, 1994.</p><p>em razão dos problemas posturais (achatamento das vértebras, redução dos discos</p><p>intervertebrais, cifose dorsal, escoliose, arqueamento dos membros inferiores e/ou</p><p>achatamento do arco plantar) que, em geral, ocorrem com o avançar da idade, reco-</p><p>menda-se estimar a estatura para a determinação do IMC. Referida estimativa pode</p><p>ser obtida pela medida da altura do joelho já descrita;</p><p>quanto aos indicadores de distribuição da gordura corporal, por falta de estudos,</p><p>sugerem-se os mesmos pontos de corte adotados para o adulto na avaliação da cin-</p><p>tura e da RCQ.</p><p>COMPOSIÇÃO CORPORAL</p><p>A massa tecidual humana pode ser quimicamente separada em dois grupos: massa gorda</p><p>(gordura corporal) e massa magra (massa livre de gordura). Extraindo a gordura corpo-</p><p>ral do peso total do indivíduo, obtém-se a massa magra, que, por sua vez, é constituída</p><p>por proteínas, água intra e extracelular e conteúdo mineral ósseo (Figura 6.10).</p><p>A avaliação da composição corporal permite diagnosticar possíveis anormalidades</p><p>nutricionais, proporcionando maior eficiência nas intervenções nutricionais. O acom-</p><p>panhamento longitudinal dos compartimentos corporais, de massa magra e gordura</p><p>corporal possibilita compreender suas modificações resultantes de várias alterações</p><p>metabólicas, além de identificar precocemente os riscos à saúde associados a níveis</p><p>excessivamente altos ou baixos de gordura corporal total e a perda de massa muscular.</p><p>Os valores de referência de gordura corporal associados ao desenvolvimento de riscos</p><p>nutricionais estão apresentados na Tabela 6.11.</p><p>123</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>FIGURA 6.10 Principais componentes do peso corporal.</p><p>TABELA 6.11</p><p>Risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição ≤ 5 ≤ 8</p><p>Abaixo da média 6 a 14 9 a 22</p><p>Média 15 23</p><p>Acima da média 16 a 24 24 a 31</p><p>Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32</p><p>Fonte: Lohman et al., 1991.</p><p>Existem vários métodos de referência para a aferição dos compartimentos corpo-</p><p>rais, como a hidrodensitometria, tomografia computadorizada, ressonância magnética,</p><p>densitometria por duplo fóton, contagem total de potássio, análise de ativação de</p><p>nêutrons e diluição de isótopos. No entanto, eles apresentam custo elevado, requerem</p><p>alta tecnologia, local apropriado, avaliadores especializados, além do fato de algumas</p><p>técnicas serem invasivas. Por todos esses fatores, tais métodos tornam-se limitados</p><p>para aplicação na prática clínica e em estudos populacionais. Os métodos indiretos de</p><p>avaliação da composição corporal abordados a seguir apresentam baixo custo opera-</p><p>cional, não são invasivos e são de fácil utilização na rotina clínica, em protocolos de</p><p>pesquisa e estudos de campo.</p><p>Pregas cutâneas</p><p>Nessa técnica, a composição corporal é estimada utilizando-se a somatória de quatro</p><p>pregas cutâneas: bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca, segundo a equação de</p><p>Durnin e Womersley (1974):</p><p>Massa magra</p><p>Massa celular</p><p>Água corporal total</p><p>Componentes viscerais</p><p>Água intracelular</p><p>Componente ósseo</p><p>Gordura</p><p>Água extracelular</p><p>Proteínas somáticas</p><p>124</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>Densidade corporal (DC) = (A – B) × log Σ 4 pregas</p><p>Em que A e B são coeficientes elaborados de acordo com a idade e o sexo para o cál-</p><p>culo da DC (Apêndice 6.7). A partir do valor de DC, a porcentagem de gordura corporal</p><p>total é determinada utilizando a fórmula de Siri (1961):</p><p>Gordura corporal (%) = 4,95 – 4,5 × 100</p><p>DC</p><p>Outra boa alternativa seria a utilização da tabela com os valores equivalentes de gor-</p><p>dura em porcentagem, de acordo com a faixa etária e o sexo, para determinada medida</p><p>da soma das quatro pregas (Apêndice 6.8). Os valores de referência de gordura corporal</p><p>para homens é de até 25%, e para mulheres, de até 30% do peso corporal.</p><p>A massa magra é obtida subtraindo-se a gordura corporal do peso total do indiví-</p><p>duo.</p><p>Bioimpedância elétrica</p><p>Esse método baseia-se no princípio da condutividade elétrica para a estimativa dos com-</p><p>partimentos corporais. Os</p><p>tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica</p><p>pela grande quantidade de água e eletrólitos; contudo, a gordura e o osso são pobres</p><p>condutores. A avaliação é realizada com o paciente deitado com as pernas afastadas e</p><p>os braços em paralelo afastados do tronco. Os eletrodos pletismográficos são colocados</p><p>em locais específicos da mão e do pé do lado dominante (Figura 6.11). Por meio dos</p><p>eletrodos distais, é introduzida uma corrente imperceptível que é captada pelos eletro-</p><p>dos proximais. Assim, os valores de resistência e reatância obtidos são utilizados para o</p><p>cálculo dos porcentuais de água corporal, massa magra e gordura corporal por meio do</p><p>software fornecido pelo fabricante. Existem ainda disponíveis aparelhos de bioimpedân-</p><p>cia portáteis que imprimem de imediato os valores da composição corporal.</p><p>Bioimpedância elétrica é um método de avaliação da composição corporal altamente</p><p>aceito pela comunidade científica, inclusive na identificação do estado de hidratação dos</p><p>indivíduos. No entanto, os resultados podem ser afetados por fatores como alimentação,</p><p>ingestão de líquidos, desidratação ou retenção hídrica, utilização de diuréticos e ciclo</p><p>menstrual.</p><p>Força de preensão manual</p><p>A força de preensão manual (FPM) tem se mostrado cada vez mais útil, não somente</p><p>como marcador de força corporal total e aptidão física, mas também como marcador de</p><p>massa muscular. Sua associação à morbidade e à mortalidade vem sendo cada vez mais</p><p>evidenciada em diversas condições clínicas. A FPM é obtida a partir da medida da con-</p><p>tração isomérica dos músculos da mão por meio de um dinamômetro (Figura 6.12) que</p><p>possui escala de 0 a 100 kg e resolução de 1 kg. A partir de um comando verbal do avalia-</p><p>dor, deve ser aplicado o máximo da força, sendo adotado o maior valor de três repetições.</p><p>125</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>PARÂMETROS BIOQUÍMICOS</p><p>O interesse pelos marcadores bioquímicos como auxiliares na avaliação do estado nutri-</p><p>cional surge na medida em que se evidenciam alterações bioquímicas precocemente,</p><p>anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas. No entanto, alguns fatores e condições</p><p>podem limitar o uso desses indicadores na avaliação do estado nutricional, como utili-</p><p>zação de algumas drogas, condições ambientais, estado fisiológico, estresse, lesão e infla-</p><p>mação. Assim, embora os parâmetros de avaliação laboratorial sejam muito importantes</p><p>para auxiliar na identificação precoce de alterações nutricionais, eles não devem, de</p><p>modo algum, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico nutricional.</p><p>Proteínas plasmáticas</p><p>A diminuição da concentração sérica das proteínas de prevalente síntese hepática pode</p><p>ser um bom índice de desnutrição proteico-energética. A queda na concentração dessas</p><p>proteínas indica diminuição da biossíntese hepática em virtude do limitado suprimento</p><p>de substrato energético e proteico, comumente associado à desnutrição. Entretanto, é</p><p>FIGURA 6.12 Dinamômetros.</p><p>FIGURA 6.11 Eletrodos pletismográficos da bioimpedância elétrica.</p><p>126</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>importante entender que numerosos fatores, além dos nutricionais, podem modificar a</p><p>concentração das proteínas séricas, entre elas, variações do estado de hidratação, hepa-</p><p>topatias, aumento no catabolismo, infecção ou inflamação, etc. As principais proteínas</p><p>utilizadas para avaliação nutricional estão descritas na Tabela 6.12.</p><p>ÍNDICE CREATININA-ALTURA</p><p>A perda de volume muscular é uma característica importante da desnutrição proteico-</p><p>-energética, e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional. A dosagem</p><p>da creatinina urinária de 24 horas correlaciona-se com o músculo esquelético, e é uti-</p><p>lizada como parâmetro para identificar as condições da massa muscular do organismo.</p><p>O índice creatinina-altura (ICA) é calculado pela seguinte equação:</p><p>ICA (%) =</p><p>Creatinina urinária do indivíduo nas 24 horas (mg) × 100</p><p>Creatinina urinária ideal (mg)</p><p>Os valores de creatinina ideal de acordo com sexo, estatura e idade estão apresentados</p><p>nos Apêndices 6.9 e 6.10. Um ICA de 60 a 80% é indicativo de depleção moderada da</p><p>massa muscular, enquanto valores menores de 60% apontam depleção grave.</p><p>Limitações</p><p>Não deve ser utilizado na insuficiência renal e na fase aguda pós-traumática, além de ser</p><p>influenciado por atividade física intensa e ingestão de carnes da dieta.</p><p>Considerações</p><p>É fundamental que haja precisão na coleta da urina de 24 horas, uma vez que uma coleta</p><p>com erro de apenas 15 minutos nas 24 horas pode acarretar um erro de 1% no valor final.</p><p>AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA</p><p>A relação entre estado nutricional e imunidade é evidente e confirmada por vários estu-</p><p>dos. A depressão da imunidade celular e humoral é um fato observado à medida que a</p><p>desnutrição progride. Sabe-se que uma alimentação inadequada provoca a diminuição</p><p>do substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa, que apresentam</p><p>sua síntese diminuída proporcionalmente à condição nutricional, podendo o indivíduo</p><p>tornar-se anérgico. Com isso, a avaliação da resposta imunológica auxilia muito na iden-</p><p>tificação de alterações nutricionais.</p><p>Os testes imunológicos mais frequentemente utilizados na avaliação do estado nutri-</p><p>cional são a contagem dos linfócitos totais e os testes de hipersensibilidade cutânea retar-</p><p>dada em resposta a vários antígenos. Pelo fato de a linfocitopenia e a anergia estarem</p><p>associadas a um aumento do risco de infecções e de outras complicações, esses testes são</p><p>também utilizados como parte de índices prognósticos.</p><p>127</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>TA</p><p>BE</p><p>LA</p><p>6</p><p>.1</p><p>2</p><p>re</p><p>fe</p><p>rê</p><p>nc</p><p>ia</p><p>Al</p><p>bu</p><p>m</p><p>in</p><p>a</p><p>He</p><p>pa</p><p>tó</p><p>cit</p><p>o</p><p>No</p><p>rm</p><p>al:</p><p>></p><p>3</p><p>,5</p><p>g/</p><p>dL</p><p>De</p><p>pl</p><p>eç</p><p>ão</p><p>le</p><p>ve</p><p>:</p><p>3</p><p>a</p><p>3,5</p><p>g</p><p>/d</p><p>L</p><p>De</p><p>pl</p><p>eç</p><p>ão</p><p>m</p><p>od</p><p>er</p><p>ad</p><p>a:</p><p>2,4</p><p>a</p><p>2</p><p>,9</p><p>g/</p><p>dL</p><p>De</p><p>pl</p><p>eç</p><p>ão</p><p>g</p><p>ra</p><p>ve</p><p>:</p><p><</p><p>2,4</p><p>g</p><p>/d</p><p>L</p><p>18</p><p>a</p><p>2</p><p>0</p><p>di</p><p>as</p><p>M</p><p>an</p><p>te</p><p>r a</p><p>p</p><p>re</p><p>ss</p><p>ão</p><p>co</p><p>lo</p><p>id</p><p>os</p><p>m</p><p>ót</p><p>ica</p><p>d</p><p>o</p><p>pl</p><p>as</p><p>m</p><p>a;</p><p>ca</p><p>rre</p><p>ar</p><p>pe</p><p>qu</p><p>en</p><p>as</p><p>m</p><p>ol</p><p>éc</p><p>ul</p><p>as</p><p>Es</p><p>tá</p><p>re</p><p>du</p><p>zid</p><p>a</p><p>na</p><p>s d</p><p>oe</p><p>nç</p><p>as</p><p>h</p><p>ep</p><p>át</p><p>i-</p><p>ca</p><p>s e</p><p>, p</p><p>or</p><p>se</p><p>r u</p><p>m</p><p>a</p><p>pr</p><p>ot</p><p>eín</p><p>a</p><p>de</p><p>fa</p><p>se</p><p>ag</p><p>ud</p><p>a</p><p>ne</p><p>ga</p><p>tiv</p><p>a,</p><p>na</p><p>p</p><p>re</p><p>se</p><p>nç</p><p>a</p><p>de</p><p>in</p><p>fla</p><p>m</p><p>aç</p><p>ão</p><p>e</p><p>in</p><p>fe</p><p>cç</p><p>ão</p><p>Ap</p><p>es</p><p>ar</p><p>d</p><p>e</p><p>m</p><p>ui</p><p>to</p><p>u</p><p>til</p><p>iza</p><p>da</p><p>na</p><p>p</p><p>rá</p><p>tic</p><p>a</p><p>clí</p><p>ni</p><p>ca</p><p>, a</p><p>v</p><p>id</p><p>a</p><p>m</p><p>éd</p><p>ia</p><p>lo</p><p>ng</p><p>a</p><p>a</p><p>to</p><p>rn</p><p>a</p><p>um</p><p>ín</p><p>di</p><p>ce</p><p>p</p><p>ou</p><p>co</p><p>se</p><p>ns</p><p>íve</p><p>l à</p><p>s</p><p>rá</p><p>pi</p><p>da</p><p>s v</p><p>ar</p><p>iaç</p><p>õe</p><p>s d</p><p>o</p><p>es</p><p>ta</p><p>-</p><p>do</p><p>n</p><p>ut</p><p>ric</p><p>io</p><p>na</p><p>l. 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E</p><p>st</p><p>á</p><p>lig</p><p>ad</p><p>a</p><p>em</p><p>qu</p><p>an</p><p>tid</p><p>ad</p><p>e</p><p>eq</p><p>ui</p><p>m</p><p>o-</p><p>lar</p><p>à</p><p>p</p><p>ré</p><p>-a</p><p>lb</p><p>um</p><p>in</p><p>a</p><p>Es</p><p>tá</p><p>e</p><p>lev</p><p>ad</p><p>a</p><p>na</p><p>in</p><p>su</p><p>fic</p><p>iên</p><p>cia</p><p>re</p><p>na</p><p>l.</p><p>Es</p><p>tá</p><p>re</p><p>du</p><p>zid</p><p>a</p><p>na</p><p>s d</p><p>oe</p><p>nç</p><p>as</p><p>h</p><p>ep</p><p>át</p><p>i-</p><p>ca</p><p>s,</p><p>na</p><p>ca</p><p>rê</p><p>nc</p><p>ia</p><p>de</p><p>v</p><p>ita</p><p>m</p><p>in</p><p>a</p><p>A</p><p>e</p><p>de</p><p>zin</p><p>co</p><p>, e</p><p>, p</p><p>or</p><p>se</p><p>r u</p><p>m</p><p>a</p><p>pr</p><p>ot</p><p>eín</p><p>a</p><p>de</p><p>fa</p><p>se</p><p>a</p><p>gu</p><p>da</p><p>n</p><p>eg</p><p>at</p><p>iva</p><p>, n</p><p>a</p><p>pr</p><p>es</p><p>en</p><p>ça</p><p>d</p><p>e</p><p>in</p><p>fla</p><p>m</p><p>aç</p><p>ão</p><p>e</p><p>in</p><p>fe</p><p>cç</p><p>ão</p><p>A</p><p>vid</p><p>a</p><p>m</p><p>éd</p><p>ia</p><p>cu</p><p>rta</p><p>a</p><p>to</p><p>rn</p><p>a</p><p>um</p><p>ín</p><p>di</p><p>ce</p><p>m</p><p>ui</p><p>to</p><p>se</p><p>ns</p><p>íve</p><p>l p</p><p>ar</p><p>a</p><p>a</p><p>id</p><p>en</p><p>tif</p><p>ica</p><p>-</p><p>çã</p><p>o</p><p>da</p><p>re</p><p>st</p><p>riç</p><p>ão</p><p>p</p><p>ro</p><p>te</p><p>ica</p><p>ou</p><p>e</p><p>ne</p><p>rg</p><p>ét</p><p>ica</p><p>Os</p><p>v</p><p>alo</p><p>re</p><p>s d</p><p>e</p><p>no</p><p>rm</p><p>ali</p><p>da</p><p>de</p><p>d</p><p>os</p><p>p</p><p>ar</p><p>âm</p><p>et</p><p>ro</p><p>s b</p><p>io</p><p>qu</p><p>ím</p><p>ico</p><p>s p</p><p>od</p><p>em</p><p>so</p><p>fre</p><p>r v</p><p>ar</p><p>iaç</p><p>õe</p><p>s d</p><p>e</p><p>ac</p><p>or</p><p>do</p><p>co</p><p>m</p><p>o</p><p>m</p><p>ét</p><p>od</p><p>o</p><p>de</p><p>d</p><p>os</p><p>ag</p><p>em</p><p>u</p><p>til</p><p>iza</p><p>do</p><p>.</p><p>Fo</p><p>nt</p><p>e:</p><p>ad</p><p>ap</p><p>ta</p><p>da</p><p>d</p><p>e</p><p>Bo</p><p>tto</p><p>ni</p><p>e</p><p>t a</p><p>l.,</p><p>20</p><p>01</p><p>.</p><p>129</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>Contagem total de linfócitos (CTL) ou linfocitometria</p><p>A contagem total de linfócitos (CTL) mede as reservas imunológicas momentâneas, indi-</p><p>cando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada a par-</p><p>tir do leucograma, utilizando-se o percentual de linfócitos e a contagem total de leucócitos:</p><p>CTL = % linfócitos × leucócitos</p><p>100</p><p>O resultado pode ser interpretado da seguinte forma:</p><p>depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3;</p><p>depleção moderada: 800 a 1.199/mm3;</p><p>depleção grave: < 800/mm3.</p><p>Testes cutâneos</p><p>Os testes cutâneos permitem avaliar a imunidade celular por meio da hipersensibilidade</p><p>cutânea tardia a antígenos específicos. Os antígenos comumente utilizados são: candi-</p><p>dina, tricofitina, estreptoquinase, varidase e tuberculina. A administração dessas subs-</p><p>tâncias é intradérmica e, após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da induração formada.</p><p>Os resultados podem ser interpretados da seguinte forma:</p><p>depleção moderada: 5 a 10 mm de induração;</p><p>depleção grave: < 5 mm de induração.</p><p>Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes, desde que em</p><p>momentos distintos. Considera-se reativo o indivíduo que apresenta duas ou mais res-</p><p>postas positivas; relativamente anérgico o que apresenta uma resposta positiva; e anérgi-</p><p>co o que não apresenta resposta positiva.</p><p>Limitações</p><p>Linfocitometria e testes cutâneos podem sofrer influência de fatores não nutricionais</p><p>como infecções, doenças (cirrose, hepatite, queimaduras, etc.) e medicações.</p><p>MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL</p><p>Balanço nitrogenado</p><p>Realizado o diagnóstico nutricional, a conduta instituída precisa ser periodicamente</p><p>avaliada. A excreção urinária de nitrogênio sob a forma de nitrogênio ureico é medida</p><p>para avaliar a adequação da reposição proteica em indivíduos que estão recebendo terapia</p><p>nutricional. Quando o nitrogênio diário total excretado na urina como ureia e amônia,</p><p>junto com as perdas menores de nitrogênio nas fezes e na pele (em torno de 4 g), é igual</p><p>ao nitrogênio liberado durante o metabolismo das proteínas exógenas e endógenas, consi-</p><p>dera-se que o indivíduo está em balanço neutro. Quando a ingestão de nitrogênio é maior</p><p>130</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>que a excreção, considera-se que o indivíduo está em balanço positivo, ou seja, o anabo-</p><p>lismo de proteínas é maior do que o catabolismo. Observa-se tal situação nos períodos de</p><p>crescimento, na gestação e quando estão sendo formados tecidos novos, como ocorre após</p><p>lesões, cirurgias ou desnutrição prolongada. Quando a excreção de nitrogênio é maior que</p><p>o consumo, considera-se que o indivíduo está em balanço negativo, ou seja, o catabolismo</p><p>de proteínas é maior do que o anabolismo. Essa situação ocorre quando a ingestão de</p><p>proteína ou energia da dieta é insuficiente para atender às necessidades do indivíduo. O</p><p>balanço nitrogenado é calculado por meio da seguinte equação:</p><p>Ingestão proteica 24 horas (g) ÷ 6,25 – nitrogênio ureico urinário 24 horas (g) + 4 g</p><p>Considerações</p><p>O balanço nitrogenado não deve ser utilizado em pacientes com doenças renais ou que</p><p>apresentem perdas anormais de nitrogênio decorrentes da presença de diarreia, fístulas</p><p>gastrintestinais, etc.</p><p>CONSUMO ALIMENTAR</p><p>Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos indivíduos.</p><p>Sua validade e reprodutibilidade dependem muito da habilidade do investigador e da</p><p>cooperação do investigado. Não existe um método de avaliação dietética ideal. Na rea-</p><p>lidade, os fatores que determinam qual o melhor método a ser utilizado nas diferentes</p><p>situações são a população-alvo (idosos, adolescentes, crianças, gestantes, etc.) e o propó-</p><p>sito da investigação, ou seja, o tipo de informação dietética que se quer obter (nutrientes,</p><p>alimentos, grupos de alimentos, padrões dietéticos, etc.).</p><p>Os métodos de avaliação dietética podem ser divididos em dois grupos: retrospec-</p><p>tivos ou prospectivos. Os primeiros incluem o recordatório de 24 horas, a frequência</p><p>alimentar, a frequência alimentar semiquantitativa e a história dietética. Já os principais</p><p>métodos prospectivos são o registro alimentar estimado e o pesado.</p><p>Métodos retrospectivos</p><p>Recordatório de 24 horas</p><p>O investigador propõe ao indivíduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas</p><p>ingeridos no período prévio de 24 horas. As quantidades dos alimentos consumidos são</p><p>usualmente estimadas em medidas caseiras. Modelos de alimentos podem ser utilizados</p><p>para auxiliar na estimativa das porções (Tabela 6.13).</p><p>131</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>TABELA 6.13</p><p>Fácil e rápido de ser administrado Depende da memória</p><p>Baixo custo Requer treinamento do investigador para evitar indução</p><p>Quando realizado em série, fornece esti-</p><p>mativas da ingestão usual do indivíduo</p><p>A ingestão prévia das últimas 24 horas pode ser atípica</p><p>Não altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos</p><p>Pode ser utilizado em grupos de baixo</p><p>nível de escolaridade</p><p>Não fornece dados quantitativos precisos sobre a ingestão</p><p>de nutrientes</p><p>Pode ser usado para estimar o valor</p><p>energético total da dieta e a ingestão</p><p>de macronutrientes</p><p>Não reflete as diferenças entre a ingestão de dias de</p><p>semana e o final de semana</p><p>Pode ocorrer sub ou superestimação</p><p>Cuidados na coleta de informações (Tabela 6.14)</p><p>Evitar questionar sobre alimentos específicos;</p><p>evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar</p><p>do indivíduo;</p><p>insistir nos detalhes sem induzir principalmente na forma como os alimentos são</p><p>preparados;</p><p>não esquecer de questionar sobre bebida alcoólica, bala, pipoca, sorvete, café, suple-</p><p>mentos vitamínicos e consumo de alimentos à noite;</p><p>verificar se o consumo daquele dia não foi atípico;</p><p>não comunicar com antecedência o dia do inquérito;</p><p>persistência do entrevistador. Este deve ser submetido a treinamento padronizado.</p><p>TABELA 6.14</p><p>Incompreensão quanto ao que está sendo questionado</p><p>Sub ou superestimação do consumo</p><p>Erro na estimativa do tamanho da porção</p><p>Omissão do uso de suplementos</p><p>Falha de memória</p><p>Registro incorreto das respostas</p><p>Omissão intencional</p><p>Descrição incompleta de alimentos</p><p>Ambiente da entrevista (distrações)</p><p>Empatia pelo indivíduo entrevistado</p><p>Erro na conversão em gramas da medida</p><p>caseira</p><p>(continua)</p><p>132</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>TABELA 6.14</p><p>softwares</p><p>As principais fontes de dados disponíveis na literatura nacional são desatualizadas, pouco confiáveis e</p><p>incompletas em termos de nutrientes (sobretudo de micronutrientes)</p><p>As fontes de dados internacionais, provavelmente, não são verdadeiras para o teor de nutrientes con-</p><p>sumidos no Brasil em razão da variabilidade resultante de fatores ambientais, do preparo e do proces-</p><p>samento dos alimentos</p><p>Questionário de frequência alimentar</p><p>O indivíduo registra ou descreve sua ingestão usual com base em uma lista de diferentes</p><p>alimentos e em sua frequência de consumo por dia, semana, mês ou ano. O número e o tipo</p><p>de alimentos presentes na lista variam de acordo com o propósito da avaliação. O questio-</p><p>nário de frequência alimentar fornece informações qualitativas sobre o consumo alimentar,</p><p>não fornecendo dados quantitativos da ingestão de alimentos ou nutrientes (Tabela 6.15).</p><p>Quando as porções dos alimentos consumidos são estimadas com o uso de medidas caseiras,</p><p>o método é chamado de questionário de frequência alimentar semiquantitativo.</p><p>TABELA 6.15</p><p>Pode ser autoadministrado ou utilizado por</p><p>outros profissionais</p><p>Não fornece informações sobre a quantidade con-</p><p>sumida</p><p>Baixo custo Não é possível saber sobre a hora ou circunstância</p><p>em que o alimento foi consumidoRápido</p><p>Pode descrever padrões de ingestão alimentar Listas compiladas para a população geral podem não ser</p><p>úteis para grupos com diferentes padrões alimentaresGera resultados padronizados</p><p>Pode ser utilizado para estudar a associação</p><p>de alimentos ou nutrientes específicos com</p><p>alguma doença</p><p>Pode haver subestimação, visto que pode ocorrer de</p><p>nem todos os alimentos consumidos pelo indivíduo</p><p>constarem na lista</p><p>A análise fica difícil sem o uso de computadores e</p><p>programas especiais</p><p>133</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>História dietética</p><p>O indivíduo é extensivamente entrevistado para fornecer informações detalhadas sobre seu</p><p>hábito alimentar. A história dietética em geral inclui informações similares às coletadas pelo</p><p>recordatório de 24 horas e o questionário de frequência alimentar, além de outras informa-</p><p>ções como tratamento dietético anterior, preferências, intolerâncias ou aversões alimentares,</p><p>apetite, número de refeições diárias, local e horário das refeições, frequência da prática de</p><p>atividade física, etc. (Tabela 6.16).</p><p>TABELA 6.16</p><p>Leva em consideração modificações sazonais Requer um nutricionista altamente treinado</p><p>Fornece uma completa e detalhada descrição</p><p>qualitativa e quantitativa da ingestão alimentar</p><p>Depende da memória</p><p>Exige tempo</p><p>Minimiza as variações que ocorrem dia a dia</p><p>Fornece uma boa descrição da ingestão usual</p><p>Métodos prospectivos</p><p>Registro alimentar estimado</p><p>O indivíduo registra, no momento de consumo, todos os alimentos e todas as bebidas</p><p>ingeridos em um período que varia de um dia a uma semana. Costuma-se utilizar o</p><p>registro de três dias, incluindo um dia de final de semana. As quantidades ingeridas são</p><p>estimadas em medidas caseiras pelo indivíduo e depois convertidas em gramas.</p><p>Registro alimentar pesado</p><p>Nesse método, todos os alimentos devem ser pesados em balança apropriada antes de</p><p>serem consumidos, da mesma maneira que as sobras devem ser pesadas e registradas.</p><p>Apesar de bastante preciso, é pouco utilizado, pois requer treinamento, esforço e muita</p><p>vontade de colaboração do indivíduo avaliado.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>O exame físico é um método clínico utilizado para detectar sinais e sintomas associados</p><p>à desnutrição. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estágios avançados da</p><p>depleção nutricional. Por essa razão, o diagnóstico da deficiência nutricional não deve</p><p>basear-se exclusivamente neste método. Além disso, algumas enfermidades apresen-</p><p>tam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrição, sendo importante</p><p>conhecer a história clínica do paciente para evitar um diagnóstico nutricional incorreto.</p><p>Os múltiplos sinais físicos de desnutrição e suas interpretações estão listados na Tabela</p><p>6.17, de acordo com diferentes locais anatômicos e sistemas orgânicos.</p><p>134</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>TABELA 6.17</p><p>Cabelo Perda do brilho natural, seco; fino e</p><p>esparso; despigmentado; sinal de ban-</p><p>deira; fácil de arrancar sem dor</p><p>Kwashiorkor e, menos comum,</p><p>marasmo</p><p>Olhos Cegueira noturna Vitamina A, zinco</p><p>Manchas de Bitot, xerose conjuntival e</p><p>de córnea</p><p>Ceratomalácia</p><p>Vitamina A</p><p>Inflamação conjuntival Riboflavina, vitamina A</p><p>Vermelhidão e fissuras nos epicantos Riboflavina, piridoxina</p><p>Defeito no campo da retina Vitamina E</p><p>Boca Estomatite angular, queilose Riboflavina, piridoxina, niacina</p><p>Língua inflamada Ácido nicotínico, ácido fólico, ribofla-</p><p>vina, vitamina B12, piridoxina e ferro</p><p>Língua magenta (púrpura) Riboflavina</p><p>Fissura na língua Niacina</p><p>Atrofia das papilas Riboflavina, niacina, ferro</p><p>Redução da sensibilidade ao sabor Zinco</p><p>Hemorragia gengival Vitamina C, riboflavina</p><p>Perda do esmalte do dente Flúor, zinco</p><p>Glândulas Aumento da tireoide Iodo</p><p>Aumento da paratireoide Inanição</p><p>Pele Xerose, hiperqueratose folicular Vitamina A</p><p>Petéquias (pequenas hemorragias) Vitamina C</p><p>Hiperpigmentação Niacina</p><p>Palidez Ferro, vitamina B12, folato</p><p>Seborreia nasolabial Riboflavina, ácidos graxos essenciais</p><p>Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina</p><p>Dermatose cosmética descamativa Kwashiorkor</p><p>Pelagra Ácido nicotínico</p><p>Machuca-se facilmente Vitamina K ou C</p><p>Unhas Quebradiças, rugosas; coiloníquia Ferro</p><p>Tecido subcutâneo Edema Kwashiorkor</p><p>Gordura abaixo do normal Inanição, marasmo</p><p>Tórax Fraqueza do músculo respiratório Proteína, fósforo</p><p>Sistema</p><p>gastrintestinal</p><p>Hepatoesplenomegalia Kwashiorkor</p><p>(continua)</p><p>135</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>TABELA 6.17</p><p>Sistema</p><p>musculoesquelético</p><p>Desgaste muscular Inanição, marasmo</p><p>Ossos do crânio frágeis, fossa frontoparietal Kwashiorkor</p><p>Alargamento epifisário, persistência da aber-</p><p>tura da fontanela anterior e perna em X</p><p>Vitamina D</p><p>Rosário raquítico Vitamina D ou C</p><p>Frouxidão das panturrilhas Tiamina</p><p>Sistema nervoso Alteração psicomotora Kwashiorkor</p><p>Perda do senso vibratório e de posição</p><p>e da capacidade de contração do punho,</p><p>fraqueza motora, parestesia</p><p>Tiamina, vitamina B12</p><p>Demência Niacina, vitamina B12, tiamina</p><p>Neuropatia periférica Tiamina, piridoxina, vitamina E</p><p>Sistema nervoso Tetania Cálcio, magnésio</p><p>Desorientação aguda Fósforo, niacina</p><p>Sistema</p><p>cardiovascular</p><p>Aumento do coração, taquicardia Tiamina</p><p>Fonte: adaptada de Jellife, 1966; McLaren, 1976; Halated, 1944.</p><p>AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA</p><p>Inicialmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados</p><p>no pós-operatório, a avaliação global subjetiva vem sendo largamente utilizada em</p><p>diversas condições clínicas. Baseia-se na história clínica e no exame físico do indivíduo.</p><p>A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de peso nos últi-</p><p>mos seis meses, alterações na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais</p><p>(náuseas, vômitos, diarreia e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado</p><p>nutricional. Assim, cada item é classificado em A, B ou C, conforme a gravidade. O</p><p>exame físico inclui aspectos como a perda de gordura subcutânea (na região abaixo</p><p>dos olhos, no tríceps e no bíceps), a perda muscular (têmporas, ombros, clavícula,</p><p>escápula, costelas, músculos interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadrí-</p><p>ceps), a presença de edema resultante da desnutrição e ascite, os quais serão definidos</p><p>como normal, leve, moderado ou severo. Por meio da combinação desses parâmetros</p><p>subjetivos de avaliação nutricional, os pacientes são classificados em: bem nutrido,</p><p>desnutrido leve/moderado ou desnutrido grave. A Tabela 6.18 fornece os detalhes para</p><p>a realização do exame físico. O formulário para a aplicação desse método encontra-se</p><p>no Apêndice 6.11.</p><p>136</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>TABELA 6.18</p><p>Dicas</p><p>Abaixo dos</p><p>olhos</p><p>– Círculos escuros,</p><p>depressão, pele</p><p>solta flácida,</p><p>“olhos fundos”</p><p>– Depósito de gordura</p><p>visível</p><p>Regiões do</p><p>tríceps e do</p><p>bíceps</p><p>Cuidado para não</p><p>prender o músculo</p><p>ao pinçar o local;</p><p>movimentar a pele</p><p>entre os dedos</p><p>Pouco espaço de</p><p>gordura entre</p><p>os dedos ou os</p><p>dedos pratica-</p><p>mente se tocam</p><p>– Tecido adiposo</p><p>abundante</p><p>Têmporas Observar de frente;</p><p>olhar dos dois lados</p><p>Depressão Depressão leve É possível observar o</p><p>músculo bem definido</p><p>Clavícula Observar se o osso</p><p>está proeminente</p><p>Osso protube-</p><p>rante</p><p>Osso levemen-</p><p>te proemi-</p><p>nente</p><p>Em homens, não está</p><p>visível; em mulheres,</p><p>pode estar visível,</p><p>mas não proeminente</p><p>Ombros O paciente deve</p><p>posicionar os</p><p>braços ao lado do</p><p>corpo; procurar</p><p>por ossos proemi-</p><p>nentes</p><p>Ombro em</p><p>forma quadrada</p><p>(formando um</p><p>ângulo reto),</p><p>com ossos</p><p>proeminentes</p><p>Acrômio leve-</p><p>mente protu-</p><p>berante</p><p>Formato arredonda-</p><p>do na curva da jun-</p><p>ção do ombro com o</p><p>pescoço e do ombro</p><p>com o braço</p><p>Escápula Procurar por ossos</p><p>proeminentes; o</p><p>paciente deve estar</p><p>com o braço esti-</p><p>cado para a frente</p><p>e a mão encostada</p><p>em uma superfície</p><p>sólida</p><p>Ossos proemi-</p><p>nentes, visíveis;</p><p>depressão entre</p><p>escápula, cos-</p><p>telas, ombro e</p><p>coluna vertebral</p><p>Depressões</p><p>leves ou ossos</p><p>levemente</p><p>proeminentes</p><p>Ossos não proemi-</p><p>nentes, sem depres-</p><p>sões significativas</p><p>(continua)</p><p>137</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>TABELA 6.18</p><p>Dicas</p><p>Músculo</p><p>interósseo</p><p>Observar no dorso</p><p>da mão o músculo</p><p>entre o polegar e o</p><p>indicador quando</p><p>esses dedos estão</p><p>unidos</p><p>Área entre o</p><p>dedo indicador</p><p>e o polegar</p><p>achatada ou</p><p>com depressão</p><p>Com pequena</p><p>depressão ou</p><p>levemente</p><p>achatado</p><p>Músculo proemi-</p><p>nente, pode estar</p><p>levemente achatado</p><p>(sobretudo nas</p><p>mulheres)</p><p>Joelho (a parte</p><p>inferior do</p><p>corpo é menos</p><p>sensível às</p><p>alterações</p><p>nutricionais)</p><p>O paciente deve</p><p>estar sentado com</p><p>os pés apoiados</p><p>em uma superfície</p><p>sólida</p><p>Ossos proemi-</p><p>nentes</p><p>– Músculos proemi-</p><p>nentes, ossos não</p><p>protuberantes</p><p>Quadríceps Pinçar e sentir</p><p>o volume do</p><p>músculo</p><p>Parte interna</p><p>da coxa com</p><p>depressão</p><p>Parte interna</p><p>da coxa com</p><p>leve depressão</p><p>Sem depressão</p><p>Tentar</p><p>identificar</p><p>outras causas</p><p>não relacio-</p><p>nadas com a</p><p>desnutrição</p><p>Em pacientes com</p><p>mobilidade, obser-</p><p>var o tornozelo;</p><p>naqueles com ati-</p><p>vidade muito leve,</p><p>observar o sacro</p><p>Edema aparente</p><p>significativo</p><p>Edema leve a</p><p>moderado</p><p>Sem sinais de reten-</p><p>ção de líquidos</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. American Academy of Family Physicians (AAFD). The American Dietetic Association (ADA).</p><p>Incorporating nutrition screening and interventions into medical pratice: a monograph for</p><p>physicians. National Council on the Aging, 1997.</p><p>2. Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient.</p><p>JPEN 1977; 1:11-22.</p><p>3. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patients. Med Clin</p><p>North Am 1979; 63:1103-15.</p><p>4. Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT, Waitzberg DL. Avaliação nutricional: exames laborato-</p><p>riais. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3.ed. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2001. p.279-94.</p><p>5. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60</p><p>to 90 years of age. J Am Geriatric Soc 1985; 33:116-20.</p><p>6. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN.</p><p>What is subjective global assessment? JPEN J. Parenter. Enteral Nutr 1987; 11(1):8-13.</p><p>138</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>7. Durnin JVGA, Womersley I. Body fat assessed from total body density ad its estimation from</p><p>skinfold thickness: measurement on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr</p><p>1974; 32:77-97.</p><p>8. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessent of nutritional sta-</p><p>tus. Am J Clin Nutr 1981; 34:2540-5.</p><p>9. Frisancho AR Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status.</p><p>Michigan: University of Michigan, 1990.</p><p>10. Halated CH, Halsted CH, Van Hoozen CM, Ahmed B. Preoperative nutritional assessment. 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29,0 30,8</p><p>14,0-14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30,0 32,3</p><p>15,0-15,9 22,5 23,4 24,0 25,1 27,2 29,0 30,3 31,2 32,7</p><p>16,0-16,9 24,1 25,0 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7</p><p>17,0-17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7</p><p>18,0-24,9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,2</p><p>25,0-29,9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3</p><p>30,0-34,9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2</p><p>35,0-39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2</p><p>40,0-44,9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1</p><p>45,0-49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2</p><p>50,0-54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3</p><p>55,0-59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8</p><p>60,0-64,9 26,6 27,8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37,5</p><p>65,0-69,9 25,4 26,7 27,7 29,0 31,1 33,2 34,5 35,3 36,6</p><p>70,0-74,9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36,0</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,8</p><p>2,0-2,9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5</p><p>3,0-3,9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,0</p><p>4,0-4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,5</p><p>5,0-5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,0</p><p>6,0-6,9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,0</p><p>7,0-7,9 16,4 16,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3</p><p>8,0-8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1</p><p>9,0-9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7</p><p>10,0-10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3</p><p>11,0-11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0</p><p>12,0-12,9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2</p><p>13,0-13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1</p><p>32,7</p><p>14,0-14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9</p><p>15,0-15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,2</p><p>16,0-16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5</p><p>17,0-17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4</p><p>18,0-24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2</p><p>25,0-29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1</p><p>30,0-34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,5</p><p>35,0-39,9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0</p><p>40,0-44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8</p><p>45,0-49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0</p><p>50,0-54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3</p><p>55,0-59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0</p><p>60,0-64,9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 34,0 35,7 37,3 39,6</p><p>65,0-69,9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5</p><p>70,0-74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5</p><p>Fonte: Frisancho, 1990.</p><p>140</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.2</p><p>5 25 75</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 11,0 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7</p><p>2,0-2,9 11,1 11,4 12,2 13,0 14,0 14,6 15,0</p><p>3,0-3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3</p><p>4,0-4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9</p><p>5,0-5,9 12,8 13,3 14,0 14,7 15,4 16,2 16,9</p><p>6,0-6,9 13,1 13,5 14,2 15,1 16,1 17,0 17,7</p><p>7,0-7,9 13,7 13,9 15,1 16,0 16,8 17,7 18,0</p><p>8,0-8,9 14,0 14,5 15,4 16,2 17,0 18,2 18,7</p><p>9,0-9,9 15,1 15,4 16,1 17,0 18,3 19,6 20,2</p><p>10,0-10,9 15,6 16,0 16,6 18,0 19,1 20,9 22,1</p><p>11,0-11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23,0</p><p>12,0-12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21,0 22,3 24,1</p><p>13,0-13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5</p><p>14,0-14,9 18,9 19,9 21,2 22,3 24,0 26,0 26,4</p><p>15,0-15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2</p><p>16,0-16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6</p><p>17,0-17,9 22,4 23,1 24,5 25,8 27,3 29,4 31,2</p><p>18,0-18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4</p><p>19,0-24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1</p><p>25,0-34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6</p><p>35,0-44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7</p><p>45,0-54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6</p><p>55,0-64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,5 31,0 32,0</p><p>65,0-74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 10,5 11,1 11,7 12,4 13,2 13,9 14,3</p><p>2,0-2,9 11,1 11,4 11,9 12,6 13,3 14,2 14,7</p><p>3,0-3,9 11,3 11,9 12,4 13,2 14,0 14,6 15,2</p><p>4,0-4,9 11,5 12,1 12,8 13,6 14,4 15,2 15,7</p><p>5,0-5,9 12,5 12,8 13,4 14,2 15,1 15,9 16,5</p><p>6,0-6,9 13,0 13,3 13,8 14,5 15,4 16,6 17,1</p><p>7,0-7,9 12,9 13,5 14,2 15,1 16,0 17,1 17,6</p><p>8,0-8,9 13,8 14,0 15,1 16,0 17,1 18,3 19,4</p><p>9,0-9,9 14,7 15,0 15,8 16,7 18,0 19,4 19,8</p><p>10,0-10,9 14,8 15,0 15,9 17,0 18,0 19,0 19,7</p><p>11,0-11,9 15,0 15,8 17,1 18,1 19,6 21,7 22,3</p><p>12,0-12,9 16,2 16,6 18,0 19,1 20,1 21,4 22,0</p><p>13,0-13,9 16,9 17,5 18,3 19,8 21,1 22,6 24,0</p><p>14,0-14,9 17,4 17,9 19,0 20,1 21,6 23,2 24,7</p><p>15,0-15,9 17,5 17,8 18,9 20,2 21,5 22,8 24,4</p><p>16,0-16,9 17,0 18,0 19,0 20,2 21,6 23,4 24,9</p><p>17,0-17,9 17,5 18,3 19,4 20,5 22,1 23,9 25,7</p><p>18,0-18,9 17,4 17,9 19,5 20,2 21,5 23,7 24,5</p><p>19,0-24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9</p><p>25,0-34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4</p><p>35,0-44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 25,7 27,2</p><p>45,0-54,9 18,7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 27,4</p><p>55,0-64,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0</p><p>65,0-74,9 18,5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9</p><p>Fonte: Frisancho, 1981.</p><p>141</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.3</p><p>2</p><p>5 15 25 75 85</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 9,7 10,4 10,8 11,6 13,0 14,6 15,4 16,3 17,2</p><p>2,0-2,9 10,1 10,9 11,3 12,4 13,9 15,6 16,4 16,9 18,4</p><p>3,0-3,9 11,2 12,0 12,6 13,5 15,0 16,4 17,4 18,3 19,5</p><p>4,0-4,9 12,0 12,9 13,5 14,5 16,2 17,9 18,8 19,8 20,9</p><p>5,0-5,9 13,2 14,2 14,7 15,7 17,6 19,5 20,7 21,7 23,2</p><p>6,0-6,9 14,4 15,3 15,8 16,8 18,7 21,3 22,9 23,8 25,7</p><p>7,0-7,9 15,1 16,2 17,0 18,5 20,6 22,6 24,5 25,2 28,6</p><p>8,0-8,9 16,3 17,8 18,5 19,5 21,6 24,0 25,5 26,6 29,0</p><p>9,0-9,9 18,2 19,3 20,3 21,7 23,5 26,7 28,7 30,4 32,9</p><p>10,0-10,9 19,6 20,7 21,6 23,0 25,7 29,0 32,2 34,0 37,1</p><p>11,0-11,9 21,0 22,0 23,0 24,8 27,7 31,6 33,6 36,1 40,3</p><p>12,0-12,9 22,6 24,1 25,3 26,9 30,4 35,9 39,3 40,9 44,9</p><p>13,0-13,9 24,5 26,7 28,1 30,4 35,7 41,3 45,3 48,1 52,5</p><p>14,0-14,9 28,3 31,3 33,1 36,1 41,9 47,4 51,3 54,0 57,5</p><p>15,0-15,9 31,9 34,9 36,9 40,3 46,3 53,1 56,3 57,7 63,0</p><p>16,0-16,9 37,0 40,9 42,4 45,9 51,9 57,8 63,3 66,2 70,5</p><p>17,0-17,9 39,6 42,6 44,8 48,0 53,4 60,4 64,3 67,9 73,1</p><p>18,0-24,9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65,0 72,0</p><p>25,0-29,9 36,6 39,9 42,4 46,0 53,0 61,4 66,1 68,9 74,5</p><p>30,0-34,9 37,9 40,9 43,4 47,3 54,4 63,2 67,6 70,8 76,1</p><p>35,0-39,9 38,5 42,6 44,6 47,9 55,3 64,0 69,1 72,7 77,6</p><p>40,0-44,9 38,4 42,1 45,1 48,7 56,0 64,0 68,5 71,6 77,0</p><p>45,0-49,9 37,7 41,3 43,7 47,9 55,2 63,3 68,4 72,2 76,2</p><p>50,0-54,9 36,0 40,0 42,7 46,6 54,0 62,7 67,0 70,4 77,4</p><p>55,0-59,9 36,5 40,8 42,7 46,7 54,3 61,9 66,4 69,6 75,1</p><p>60,0-64,9 34,5 38,7 41,2 44,9 52,1 60,0 64,8 67,5 71,6</p><p>65,0-69,9 31,4 35,8 38,4 42,3 49,1 57,3 61,2 64,3 69,4</p><p>70,0-74,9 29,7 33,8 36,1 40,2 47,0 54,6 59,1 62,1 67,3</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,2</p><p>2,0-2,9 10,1 10,6 10,9 11,8 13,2 14,7 15,6 16,4 17,3</p><p>3,0-3,9 10,8 11,4 11,8 12,6 14,3 15,8 16,7 17,4 18,8</p><p>4,0-4,9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,3 17,0 18,0 18,6 19,8</p><p>5,0-5,9 12,4 13,2 13,9 14,8 16,4 18,3 19,4 20,6 22,1</p><p>6,0-6,9 13,5 14,1 14,6 15,6 17,4 19,5 21,0 22,0 24,2</p><p>7,0-7,9 14,4 15,2 15,8 16,7 18,9 21,2 22,6 23,9 25,3</p><p>8,0-8,9 15,2 16,0 16,8 18,2 20,8 23,2 24,6 26,5 28,0</p><p>9,0-9,9 17,0 17,9 18,7 19,8 21,9 25,4 27,2 28,3 31,1</p><p>10,0-10,9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27,0 29,1 31,0 33,1</p><p>11,0-11,9 19,5 21,0 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,2</p><p>12,0-12,9 20,4 21,8 23,1 25,5 29,0 33,2 36,3 37,8 40,5</p><p>13,0-13,9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,7</p><p>14,0-14,9 24,0 26,2 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,3 47,5</p><p>15,0-15,9 24,4 25,8 27,5 29,2 33,0 37,3 40,2 41,7 45,9</p><p>16,0-16,9 25,2 26,8 28,2 30,0 33,6 38,0 40,2 43,7 48,3</p><p>17,0-17,9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,8</p><p>18,0-24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39,0 44,2</p><p>25,0-29,9 20,5 21,9 23,1 25,2 29,4 34,9 38,5 41,9 47,8</p><p>30,0-34,9 21,1 23,0 24,2 26,3 30,9 36,8 41,2 44,7 51,3</p><p>35,0-39,9 21,1 23,4 24,7 27,3 31,8 38,7 43,1 46,1 54,2</p><p>40,0-44,9 21,3 23,4 25,5 27,5 32,3 39,8 45,8 49,5 55,8</p><p>45,0-49,9 21,6 23,1 24,8 27,4 32,5 39,5 44,7 48,4 56,1</p><p>50,0-54,9 22,2 24,6 25,7 28,3 33,4 40,4 46,1 49,6 55,6</p><p>55,0-59,9 22,8 24,8 26,5 28,7 34,7 42,3 47,3 52,1 58,8</p><p>60,0-64,9 22,4 24,5 26,3 29,2 34,5 41,1 45,6 49,1 55,1</p><p>65,0-69,9 21,9 24,5 26,2 28,9 34,6 41,6 46,3 49,6 56,5</p><p>70,0-74,9 22,2 24,4 26,0 28,8 34,3 41,8 46,4 49,2 54,6</p><p>Fonte: Frisancho, 1990.</p><p>142</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.4</p><p>2</p><p>5 15 25 75 85</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 4,5 4,9 5,3 5,9 7,4 8,9 9,6 10,3 11,7</p><p>2,0-2,9 4,2 4,8 5,1 5,8 7,3 8,6 9,7 10,6 11,6</p><p>3,0-3,9 4,5 5,0 5,4 5,9 7,2 8,8 9,8 10,6 11,8</p><p>4,0-4,9 4,1 4,7 5,2 5,7 6,9 8,5 9,3 10,0 11,4</p><p>5,0-5,9 4,0 4,5 4,9 5,5 6,7 8,3 9,8 10,9 12,7</p><p>6,0-6,9 3,7 4,3 4,6 5,2 6,7 8,6 10,3 11,2 15,2</p><p>7,0-7,9 3,8 4,3 4,7 5,4 7,1 9,6 11,6 12,8 15,5</p><p>8,0-8,9 4,1 4,8 5,1 5,8 7,6 10,4 12,4 15,6 18,6</p><p>9,0-9,9 4,2 4,8 5,4 6,1 8,3 11,8 15,8 18,2 21,7</p><p>10,0-10,9 4,7 5,3 5,7 6,9 9,8 14,7 18,3 21,5 27,0</p><p>11,0-11,9 4,9 5,5 6,2 7,3 10,4 16,9 22,3 26,0 32,5</p><p>12,0-12,9 4,7 5,6 6,3 7,6 11,3 15,8 21,1 27,3 35,0</p><p>13,0-13,9 4,7 5,7 6,3 7,6 10,1 14,9 21,2 25,4 32,1</p><p>14,0-14,9 4,6 5,6 6,3 7,4 10,1 15,9 19,5 25,5 31,8</p><p>15,0-15,9 5,6 6,1 6,5 7,3 9,6 14,6 20,2 24,5 31,3</p><p>16,0-16,9 5,6 6,1 6,9 8,3 10,5 16,6 20,6 24,8 33,5</p><p>17,0-17,9 5,4 6,1 6,7 7,4 9,9 15,6 19,7 23,7 28,9</p><p>18,0-24,9 5,5 6,9 7,7 9,2 13,9 21,5 26,8 30,7 37,2</p><p>25,0-29,9 6,0 7,3 8,4 10,2 16,3 23,9 29,7 33,3 40,4</p><p>30,0-34,9 6,2 8,4 9,7 11,9 18,4 25,6 31,6 34,8 41,9</p><p>35,0-39,9 6,5 8,1 9,6 12,8 18,8 25,2 29,6 33,4 39,4</p><p>40,0-44,9 7,1 8,7 9,9 12,4 18,0 25,3 30,1 35,3 42,1</p><p>45,0-49,9 7,4 9,0 10,2 12,3 18,1 24,9 29,7 33,7 40,4</p><p>50,0-54,9 7,0 8,6 10,1 12,3 17,3 23,9 29,0 32,4 40,0</p><p>55,0-59,9 6,4 8,2 9,7 12,3 17,4 23,8 28,4 33,3 39,1</p><p>60,0-64,9 6,9 8,7 9,9 12,1 17,0 23,5 28,3 31,8 38,7</p><p>65,0-69,9 5,8 7,4 8,5 10,9 16,5 22,8 27,2 30,7 36,3</p><p>70,0-74,9 6,0 7,5 8,9 11,0 15,9 22,0 25,7 29,1 34,9</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 4,1 4,6 5,0 5,6 7,1 8,6 9,5 10,4 11,7</p><p>2,0-2,9 4,4 5,0 5,4 6,1 7,5 9,0 10,0 10,8 12,0</p><p>3,0-3,9 4,3 5,0 5,4 6,1 7,6 9,2 10,2 10,8 12,2</p><p>4,0-4,9 4,3 4,9 5,4 6,2 7,7 9,3 10,4 11,3 12,8</p><p>5,0-5,9 4,4 5,0 5,4 6,3 7,8 9,8 11,3 12,5</p><p>14,5</p><p>6,0-6,9 4,5 5,0 5,6 6,2 8,1 10,0 11,2 13,3 16,5</p><p>7,0-7,9 4,8 5,5 6,0 7,0 8,8 11,0 13,2 14,7 19,0</p><p>8,0-8,9 5,2 5,7 6,4 7,2 9,8 13,3 15,8 18,0 23,7</p><p>9,0-9,9 5,4 6,2 6,8 8,1 11,5 15,6 18,8 22,0 27,5</p><p>10,0-10,9 6,1 6,9 7,2 8,4 11,9 18,0 21,5 25,3 29,9</p><p>11,0-11,9 6,6 7,5 8,2 9,8 13,1 19,9 24,4 28,2 36,8</p><p>12,0-12,9 6,7 8,0 8,8 10,8 14,8 20,8 24,8 29,4 34,0</p><p>13,0-13,9 6,7 7,7 9,4 11,6 16,5 23,7 28,7 32,7 40,8</p><p>14,0-14,9 8,3 9,6 10,9 12,4 17,7 25,1 29,5 34,6 41,2</p><p>15,0-15,9 8,6 10,0 11,4 12,8 18,2 24,4 29,2 32,9 44,3</p><p>16,0-16,9 11,3 12,8 13,7 15,9 20,5 28,0 32,7 37,0 46,0</p><p>17,0-17,9 9,5 11,7 13,0 14,6 21,0 29,5 33,5 38,0 51,6</p><p>18,0-24,9 10,0 12,0 13,5 16,1 21,9 30,6 37,2 42,0 51,6</p><p>25,0-29,9 11,0 13,3 15,1 17,7 24,5 34,8 42,1 47,1 57,5</p><p>30,0-34,9 12,2 14,8 17,2 20,4 28,2 39,0 46,8 52,3 64,5</p><p>35,0-39,9 13,0 15,8 18,0 21,8 29,7 41,7 49,2 55,5 64,9</p><p>40,0-44,9 13,8 16,7 19,2 23,0 31,3 42,6 51,0 56,3 64,5</p><p>45,0-49,9 13,6 17,1 19,8 24,3 33,0 44,4 52,3 58,4 68,8</p><p>50,0-54,9 14,3 18,3 21,4 25,7 34,1 45,6 53,9 57,7 65,7</p><p>55,0-59,9 13,7 18,2 20,7 26,0 34,5 46,4 53,9 59,1 69,7</p><p>60,0-64,9 15,3 19,1 21,9 26,0 34,8 45,7 51,7 58,3 68,3</p><p>65,0-69,9 13,9 17,6 20,0 24,1 32,7 42,7 49,2 53,6 62,4</p><p>70,0-74,9 13,0 16,2 18,8 22,7 31,2 41,0 46,4 51,4 57,7</p><p>Fonte: Frisancho, 1990.</p><p>143</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.5</p><p>5 15 25 75 85</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 6,5 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5</p><p>2,0-2,9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,0</p><p>3,0-3,9 6,0 7,0 7,0 8,0 9,5 11,5 12,5 13,5 15,0</p><p>4,0-4,9 5,5 6,5 7,0 7,5 9,0 11,0 12,0 12,5 14,0</p><p>5,0-5,9 5,0 6,0 6,0 7,0 8,0 10,0 11,5 13,0 14,5</p><p>6,0-6,9 5,0 5,5 6,0 6,5 8,0 10,0 12,0 13,0 16,0</p><p>7,0-7,9 4,5 5,0 6,0 6,0 8,0 10,5 12,5 14,0 16,0</p><p>8,0-8,9 5,0 5,5 6,0 7,0 8,5 11,0 13,0 16,0 19,0</p><p>9,0-9,9 5,0 5,5 6,0 6,5 9,0 12,5 15,5 17,0 20,0</p><p>10,0-10,9 5,0 6,0 6,0 7,5 10,0 14,0 17,0 20,0 24,0</p><p>11,0-11,9 5,0 6,0 6,5 7,5 10,0 16,0 19,5 23,0 27,0</p><p>12,0-12,9 4,5 6,0 6,0 7,5 10,5 14,5 18,0 22,5 27,5</p><p>13,0-13,9 4,5 5,0 5,5 7,0 9,0 13,0 17,0 20,5 25,0</p><p>14,0-14,9 4,0 5,0 5,0 6,0 8,5 12,5 15,0 18,0 23,5</p><p>15,0-15,9 5,0 5,0 5,0 6,0 7,5 11,0 15,0 18,0 23,5</p><p>16,0-16,9 4,0 5,0 5,1 6,0 8,0 12,0 14,0 17,0 23,0</p><p>17,0-17,9 4,0 5,0 5,0 6,0 7,0 11,0 13,5 16,0 19,5</p><p>18,0-24,9 4,0 5,0 5,5 6,5 10,0 14,5 17,5 20,0 23,5</p><p>25,0-29,9 4,0 5,0 6,0 7,0 11,0 15,5 19,0 21,5 25,0</p><p>30,0-34,9 4,5 6,0 6,5 8,0 12,0 16,5 20,0 22,0 25,0</p><p>35,0-39,9 4,5 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 18,5 20,5 24,5</p><p>40,0-44,9 5,0 6,0 6,9 8,0 12,0 16,0 19,0 21,5 26,0</p><p>45,0-49,9 5,0 6,0 7,0 8,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0</p><p>50,0-54,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,0 18,5 20,8 25,0</p><p>55,0-59,9 5,0 6,0 6,5 8,0 11,5 15,0 18,0 20,5 25,0</p><p>60,0-64,9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,5 18,5 20,5 24,0</p><p>65,0-69,9 4,5 5,0 6,5 8,0 11,0 15,0 18,0 20,0 23,5</p><p>70,0-74,9 4,5 6,0 6,5 8,0 11,0 15,0 17,0 19,0 23,0</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 16,0</p><p>2,0-2,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,5 14,5 16,0</p><p>3,0-3,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 16,0</p><p>4,0-4,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5</p><p>5,0-5,9 5,5 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,5 15,0 17,0</p><p>6,0-6,9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 15,0 17,0</p><p>7,0-7,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,5 12,5 15,0 16,0 19,0</p><p>8,0-8,9 6,0 7,0 7,5 8,5 11,0 14,5 17,0 18,0 22,5</p><p>9,0-9,9 6,5 7,0 8,0 9,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0</p><p>10,0-10,9 7,0 8,0 8,0 9,0 12,5 17,5 20,0 22,5 27,0</p><p>11,0-11,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 18,0 21,5 24,0 29,0</p><p>12,0-12,9 7,0 8,0 9,0 11,0 14,0 18,5 21,5 24,0 27,5</p><p>13,0-13,9 7,0 8,0 9,0 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,0</p><p>14,0-14,9 8,0 9,0 10,0 11,5 16,0 21,0 23,5 26,5 32,0</p><p>15,0-15,9 8,0 9,5 10,5 12,0 16,5 20,5 23,0 26,0 32,5</p><p>16,0-16,9 10,5 11,5 12,0 14,0 18,0 23,0 26,0 29,0 32,5</p><p>17,0-17,9 9,0 10,0 12,0 13,0 18,0 24,0 26,5 29,0 34,5</p><p>18,0-24,9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,5 31,0 36,0</p><p>25,0-29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,5 31,0 34,0 38,0</p><p>30,0-34,9 10,5 13,0 15,0 17,0 22,5 29,5 33,0 35,5 41,5</p><p>35,0-39,9 11,0 13,0 15,5 18,0 23,5 30,0 35,0 37,0 41,0</p><p>40,0-44,9 12,0 14,0 16,0 19,0 24,5 30,5 35,0 37,0 41,0</p><p>45,0-49,9 12,0 14,5 16,5 19,5 25,5 32,0 35,5 38,0 42,5</p><p>50,0-54,9 12,0 15,0 17,5 20,5 25,5 32,0 36,0 38,5 42,0</p><p>55,0-59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 36,0 39,0 42,5</p><p>60,0-64,9 12,5 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,5</p><p>65,0-69,9 12,0 14,5 16,0 19,0 25,0 30,0 33,5 36,0 40,0</p><p>70,0-74,9 11,0 13,5 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 35,0 38,5</p><p>Fonte: Frisancho, 1990.</p><p>144</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.6</p><p>Padrões de refe rên cia para prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência muscular do</p><p>braço para idosos (CMB) de acor do com o NHA NES III (Natio nal Health and Nutri tion</p><p>Exa mi na tion Sur vey) – 1988-1991.</p><p>Homens Mulheres</p><p>60 a 69 7,7 12,7 23,1 14,5 24,1 34,9</p><p>70 a 79 7,3 12,4 20,6 12,5 21,8 32,1</p><p>80 + 6,6 11,2 18 9,3 18,1 28,9</p><p>Homens Mulheres</p><p>60 a 69 24,9 28,4 31,4 20,6 23,5 27,4</p><p>70 a 79 24,4 27,2 30,5 20,3 23 27</p><p>80 + 22,6 25,7 28,8 19,3 22,6 26</p><p>APÊNDICE 6.7</p><p>Cálculo da densidade corpórea (DC) desenvolvida por Durnin e Womersley (1974) uti-</p><p>lizando a soma das pregas bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca (Σ).</p><p>17 a 19 DC = 1,1620 – 0,0630 × (log Σ) 17 a 19 DC = 1,1549 – 0,0678 × (log Σ)</p><p>20 a 29 DC = 1,1631 – 0,0632 × (log Σ) 20 a 29 DC = 1,1599 – 0,0717 × (log Σ)</p><p>30 a 39 DC = 1,1422 – 0,0544 × (log Σ) 30 a 39 DC = 1,1423 – 0,0632 × (log Σ)</p><p>40 a 49 DC = 1,1620 – 0,0700 × (log Σ) 40 a 49 DC = 1,1333 – 0,0612 × (log Σ)</p><p>50 + DC = 1,1715 – 0,0779 × (log Σ) 50 + DC = 1,1339 – 0,0645 × (log Σ)</p><p>145</p><p>A</p><p>V</p><p>A</p><p>LIA</p><p>Ç</p><p>Ã</p><p>O</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IC</p><p>IO</p><p>N</p><p>A</p><p>L</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.8</p><p>15 4,8 10,5</p><p>20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4</p><p>25 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0</p><p>30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6</p><p>35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5</p><p>40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3</p><p>45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9</p><p>50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4</p><p>55 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6</p><p>60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7</p><p>65 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7</p><p>70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7</p><p>75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7</p><p>80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6</p><p>85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4</p><p>90 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2</p><p>95 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9</p><p>100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6</p><p>105 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3</p><p>110 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9</p><p>115 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5</p><p>120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1</p><p>125 31,0 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7</p><p>130 31,5 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2</p><p>135 32,0 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7</p><p>140 32,5 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2</p><p>145 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7</p><p>150 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2</p><p>155 33,7 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7</p><p>160 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2</p><p>165 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6</p><p>170 34,9 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0</p><p>175 35,3 44,8 47,0 50,4</p><p>180 35,6 45,2 47,4 50,8</p><p>185 35,9 45,6 47,8 51,2</p><p>190 45,9 48,2 51,6</p><p>195 46,2 48,5 52,0</p><p>200 46,5 48,8 52,4</p><p>205 49,1 52,7</p><p>210 49,4 53,0</p><p>Fonte: Durnin e Womersley, 1974.</p><p>146</p><p>G</p><p>U</p><p>IA</p><p>D</p><p>E</p><p>N</p><p>U</p><p>TR</p><p>IÇ</p><p>Ã</p><p>O</p><p>C</p><p>LÍ</p><p>N</p><p>IC</p><p>A</p><p>N</p><p>O</p><p>A</p><p>D</p><p>U</p><p>LT</p><p>O</p><p>6</p><p>APÊNDICE 6.9</p><p>146 1.258 1.169 1.079 985 896 807 718</p><p>148 1.284 1.193 1.102 1.006 915 824 733</p><p>150 1.308 1.215 1.123 1.025 932 839 747</p><p>152 1.334 1.240 1.145 1.045 951 856 762</p><p>154 1.358 1.262 1.166 1.064 968 872 775</p><p>156 1.390 1.291 1.193 1.089 990 892 793</p><p>158 1.423 1.322 1.222 1.115 1.014 913 812</p><p>160 1.452 1.349 1.246 1.137 1.035 932 829</p><p>162 1.481 1.376 1.271 1.160 1.055 950 845</p><p>164 1.510 1.403 1.296 1.183 1.076 969 862</p><p>166 1.536 1.427 1.318 1.203 1.094 986 877</p><p>168 1.565 1.454 1.343 1.226 1.115 1.004 893</p><p>170 1.598 1.485 1.372 1.252 1.139 1.026 912</p><p>172 1.632 1.516 1.401 1.278 1.163 1.047 932</p><p>174 1.666 1.548 1.430 1.305 1.187 1.069 951</p><p>176 1.699 1.579 1.458 1.331 1.211 1.090 970</p><p>178 1.738 1.615 1.491 1.361 1.238 1.115 992</p><p>180 1.781 1.655 1.529 1.395 1.269 1.143 1.017</p><p>182 1.819 1.690 1.561 1.425 1.296 1.167 1.038</p><p>184 1.855 1.724 1.592 1.453 1.322 1.190 1.059</p><p>186 1.894 1.759 1.625 1.483 1.349 1.215 1.081</p><p>188 1.932 1.795 1.658 1.513 1.377 1.240 1.103</p>