2 CASO II - DOENÇAS INFECCIOSAS EM CAVIDADE BUCAL

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<p>Doenças infecciosas em cavidade Bucal</p><p>Descrição do Caso</p><p>Caso incomum de actinomicose em região de maxila de um paciente assintomático.</p><p>Discussão do Caso</p><p>Actinomicose é uma doença supurativa granulomatosa rara causada por Actinomyces spp , originada da palavra grega “Aktino”, que significa aparência radiante de grânulos de enxofre, e “Mykos”, que rotula a condição como doença micótica . No entanto, os actinomicetos são agora agrupados como bactérias, devido à sua composição na parede celular, falta de membrana nuclear e falta de inibição do crescimento por agentes antifúngicos. Assim como os fungos, essas bactérias formam uma rede micelial de filamentos ramificados, mas, como as bactérias, são finas, possuem paredes celulares contendo ácido muriático e são suscetíveis a antibióticos.</p><p>Actinomicose pode viver na orofaringe, trato gastrointestinal e trato urogenital como uma microbiota normal, atuando como comensal. As espécies mais importantes envolvidas na infecção clínica incluem Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus e Actinomyces israelii, sendo esta última a mais prevalente. Normalmente, essas bactérias têm baixo potencial de patogenicidade ou invasão, mas tornam-se patológicas ao obter acesso aos tecidos subcutâneos. Além disso, a infecção é polimicrobiana, com até cinco a 10 outras espécies bacterianas presentes, como Staphylococcus e Streptococcus. Essas bactérias associadas parecem aumentar o baixo potencial patogênico dos actinomicetos, trabalhando sinergicamente para formar um ecossistema específico com baixo potencial de redução da oxidação favorável ao crescimento anaeróbico.</p><p>Nos casos de actinomicose na região apical, a fonte de infecção pode ser biofilme intrarradicular ou agregações bacterianas intra radiculares, como grânulos de enxofre. Além dos fatores de risco locais para o desenvolvimento de infecções, diabetes mellitus, transtornos por uso de álcool, desnutrição, malignidades, pacientes HIV+, transplante de órgãos sólidos como pulmões e rins, agentes biológicos como infliximabe e leucemia linfoblástica aguda tratada com quimioterapia são outros fatores de risco conhecidos. No caso aqui relatado, o paciente não apresentava fatores sistêmicos que pudessem desencadear infecção, e um dos dentes associados à lesão, confirmado por fistularidade, apresentou resposta positiva aos testes de sensibilidade pulpar. Além disso, o paciente não apresentava histórico de trauma ou lesão de partes moles.</p><p>A actinomicose cervicofacial é uma condição relativamente rara em todo o mundo, sem qualquer predileção por idade, raça e sexo. No estudo de Pulverer et al, com o objetivo de avaliar dados microbiológicos e clínicos de casos de actinomicose cervicofacial humana de 1997, observou-se uma predisposição em pacientes do sexo masculino, que variou com a idade e pareceu ser especialmente pronunciada em pacientes de 20 a 60 anos, com maior incidência encontrada em pacientes do sexo feminino com idade entre 11 e 40 anos e em pacientes do sexo masculino com idade entre 21 e 50 anos. Esta infecção geralmente envolve tecidos ao redor da maxila ou mandíbula, incluindo a própria mandíbula em aproximadamente 50% dos casos, mucosa bucal (15%), mento (15%) e ramo e ângulo da mandíbula (10%). Poucos casos na literatura relatam envolvimento maxilar (tabela 1). No presente caso, o paciente era do sexo masculino, tinha 21 anos e a lesão estava presente na região anterior da maxila. Embora o paciente do presente caso fosse bastante jovem, já foram relatados dois casos de pacientes de 16 anos.</p><p>Clinicamente, a actinomicose cervical apresenta-se como um aumento significativo de volume associado a úlceras de drenagem externa, fístulas e, ocasionalmente, grânulos de enxofre. Além disso, é assintomático, endurecido à palpação e pode apresentar coloração avermelhada a arroxeada, que evolui para múltiplos abscessos. Quando localizados na região da maxila, os autores relatam, em seus casos, como áreas ulceradas envolvendo destruição óssea, que podem estar associadas a áreas de múltiplos sequestros ósseos expostos na cavidade oral. Em sua ocorrência, quando sintomática, na forma periapical, apresenta-se como fístula de drenagem persistente e recorrente na região periapical. No presente caso, o paciente não apresentou sintomas dolorosos ou aumento de volume, apesar da extensão da lesão. Por outro lado, foi observada parulis na região acima do incisivo central superior esquerdo, o que foi vital para os testes de sensibilidade pulpar.</p><p>Os achados de imagem são inespecíficos e não contribuem para o diagnóstico da doença, mas ajudam a avaliar o grau de envolvimento de tecidos moles e ossos. As radiografias periapicais são úteis na avaliação de abscessos apicais. No caso aqui relatado foram realizadas radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de feixe cônico para fins ortodônticos, sendo a lesão descoberta acidentalmente. Foi realizada fistulografia, com radiografia periapical, onde constatou-se que o trajeto fistuloso não teve origem no dente citado acima. Os demais exames de imagem foram essenciais para conhecer a extensão da lesão e planejar a cirurgia.</p><p>O diagnóstico da infecção é feito com base nas manifestações clínicas, associadas aos achados microbiológicos e histopatológicos. No caso aqui relatado, foram utilizados achados clínicos, de imagem e histopatológicos para fechar o diagnóstico devido às hipóteses diagnósticas iniciais. Um fato também a ser considerado é a dificuldade de realizar o cultivo de espécies bacterianas em ambiente anaeróbio para posterior análise microbiológica.</p><p>Microscópicamente, é possível observar uma zona de tecido de granulação constituída por fibras colágenas ao redor de loculações purulentas centrais contendo abundantes neutrófilos. Na parte central são observadas colônias bacterianas, com pequenas cabeças basofílicas chamadas conidióforos em direção ao centro e finas hifas eosinofílicas irradiando para fora em direção à periferia. No presente caso, esse padrão característico foi observado e para descartar a hipótese de lesão neoplásica foi utilizado o marcador imuno-histoquímico CD68, que foi positivo para macrófagos espumosos.</p><p>Para o tratamento da actinomicose é recomendada antibioticoterapia com 6 a 12 milhões de UI de penicilina, que pode variar de quatro semanas a um ano, de acordo com a gravidade da doença. Além disso, recomenda-se drenagem de abscessos, desbridamento e excisão cirúrgica da fístula para aumentar a penetração de antibióticos.</p><p>O tratamento cirúrgico sem antibioticoterapia está associado à recorrência. Embora boas respostas tenham sido relatadas com tratamento cirúrgico combinado e antibioticoterapia de curta duração para actinomicose cervicofacial, o tratamento cirúrgico está associado à morbidade, especialmente com lesões extensas, portanto, a necessidade de tratamento cirúrgico associado à antibioticoterapia deve ser cuidadosamente considerada . No presente caso foi realizada curetagem da lesão associada à prescrição de 30 dias de amoxicilina (875 mg) associada ao ácido clavulânico (125 mg). Após esse período não foram observados sinais de recidiva e o paciente permanece em acompanhamento. Porém, embora a cirurgia tenha sido eficaz no tratamento e essencial para reduzir o tempo de antibioticoterapia, provavelmente levou à necrose dos dentes envolvidos.</p><p>Conclui-se que o presente caso trata-se de um paciente jovem com actinomicose em maxila sem evidências claras de infecção, cujo tratamento de escolha foi a cirurgia associada à antibioticoterapia. O tratamento cirúrgico favoreceu a redução do tempo de uso de antibióticos e esta associação promoveu excelente recuperação. Apesar disso, a cirurgia levou à necrose dos dentes envolvidos e foram realizados tratamentos endodônticos.</p><p>Relatos de diagnósticos diferenciais</p><p>Paciente do sexo masculino, 21 anos, branco, encaminhado por ortodontista para análise de tomografia computadorizada de feixe cônico, na qual foram observadas alterações imagiológicas significativas. Durante</p><p>a anamnese, o paciente relatou não ter havido uso prévio de modificadores ósseos. O exame físico extra oral não revelou alterações. Ao exame físico intra oral foi observada depressão mole e resiliente na mucosa do palato duro, além de parulis na mucosa alveolar na altura do incisivo central superior esquerdo, que teve vitalidade pulpar confirmada por testes térmicos. Foi realizada fistulografia, com radiografia periapical, onde constatou-se que o trajeto fistuloso não teve origem no dente citado acima.</p><p>Na tomografia computadorizada de feixe cônico foi observada imagem hipodensa, estendendo-se da região do incisivo central superior esquerdo até a região do segundo pré-molar superior esquerdo, com margens regulares e limites bem definidos. Além disso, também foi possível observar a retirada das raízes do incisivo central superior esquerdo, incisivo lateral superior esquerdo e canino superior esquerdo, na ausência de reabsorção radicular; compressão da parede anterior do seio maxilar e expansão e ruptura da cortical vestibular e palatina do canal incisivo.</p><p>Sob a hipótese diagnóstica de cisto de natureza odontogênica, optou-se por realizar biópsia incisional intraóssea, com acesso pela região palatina. Diante dos achados microscópicos inconclusivos, recomendou-se o acompanhamento do paciente por quatro meses, para então realizar nova biópsia, que foi realizada após avaliação de exame tomográfico, que revelou a estagnação da lesão, sem aumentar a extensão da destruição óssea . Na segunda biópsia foi realizada ressecção parcial da lesão. Neste momento foi feita incisão tipo Partsch na mucosa alveolar, fundo do vestíbulo, seguida de janela óssea na hemi maxila esquerda, para acesso à lesão. Em seguida, a cavidade óssea foi curetada e fragmentos da lesão foram removidos, seguido de sutura da mucosa sobrejacente.</p><p>A análise histopatológica dos fragmentos de partes moles mostrou presença de tecido conjuntivo de densidade variada, com fibras colágenas dispostas aleatoriamente, permeadas por fibroblastos fusiformes e ovóides, além de infiltrado inflamatório, predominantemente linfoplasmocitário, e vasos sanguíneos, de vários calibres e congestionados por manchas vermelhas. Células sanguíneas, com áreas hemorrágicas. Na área focal havia colônia de microrganismos com padrão filamentoso de roseta radiada, cujas porções centrais eram basofílicas e as periféricas, eosinofílicas, circundadas predominantemente por células polimorfonucleares.</p><p>Quanto à análise dos cortes histológicos dos pedaços ósseos, foi possível verificar, na periferia do espécime, osso trabecular com aspecto normal. Além disso, houve intensa presença de macrófagos espumosos, células endoteliais e poucas células gigantes multinucleadas. Nessas áreas foram observadas células com morfologia alterada e algumas figuras de mitose. Para descartar a possibilidade de lesão neoplásica, foi utilizado o marcador imuno-histoquímico CD68, que demonstrou imunopositividade para macrófagos espumosos.</p><p>Diagnósticos Diferenciais</p><p>Foi estabelecido o diagnóstico de actinomicose e o tratamento escolhido foi a antibioticoterapia com Amoxicilina (875mg) associada ao Ácido Clavulânico (125mg) (Lei de Medicamentos Genéricos nº 9.787, 1999), por 30 dias, um comprimido a cada 12 horas. O tempo de antibioticoterapia foi reduzido em decorrência da intervenção cirúrgica realizada anteriormente. Após término da terapia medicamentosa, foi realizada radiografia panorâmica, indicando discreta regressão da lesão. Portanto, o paciente foi orientado a comparecer periodicamente.</p><p>No retorno do paciente, quatro meses depois, observou-se que o incisivo central superior esquerdo apresentava extensa restauração provisória e selamento marginal comprometido, assim como o incisivo lateral superior esquerdo, que apresentava restauração insatisfatória. Foram realizados testes de sensibilidade para avaliar a vitalidade pulpar de ambos os dentes, e ambos apresentaram resposta negativa aos testes. Foi realizada radiografia periapical e a lesão localiza-se no ápice radicular desses dois dentes. Diante disso, foi solicitado tratamento endodôntico de ambos os dentes e, após finalizados os tratamentos endodônticos, observou-se regressão total da lesão. Seis meses após o tratamento da infecção não foram observados sinais</p><p>clínicos ou radiográficos de recidiva e o paciente permanece em acompanhamento.</p><p>Imagens Clínicas</p><p>Figura 2</p><p>A_ Incisão na mucosa.</p><p>B_ Abrindo a janela óssea.</p><p>C_ Acesso à lesão.</p><p>D_ Sutura (fio de seda 3-0).</p><p>Imagens Histopatológicas</p><p>Figura 3</p><p>A_ Fotomicrografia mostrando parênquima glandular salivar normal (Hematoxilina e eosina – H/E, 40x).</p><p>B_ Colônia de microrganismos com padrão filamentoso de roseta radiada, com porções central basofílica e eosinofílica periférica, predominantemente circundadas por células polimorfonucleares (H/E, 40x).</p><p>C_ Presença intensa de macrófagos espumosos, células endoteliais e raras células gigantes multinucleadas (H/E, 400x).</p><p>D_ Fotomicrografia demonstrando imunopositividade de macrófagos para CD68 (100x).</p><p>Imagens Radiográficas e tomográficas</p><p>Figura 1</p><p>A_ Tomografia computadorizada de feixe cônico em reconstrução panorâmica. Observar imagem hipodensa na maxila, do lado esquerdo, dos dentes 21 a 25.</p><p>B_ Tomografia computadorizada de feixe cônico, em corte axial, mostrando a extensão da lesão.</p><p>C_ Corte axial em tomografia computadorizada de feixe cônico evidenciando ruptura da cortical do canal incisivo.</p><p>Imagens Radiográficas</p><p>Figura 4</p><p>Radiografia panorâmica mostrando regressão total das lesões que estavam nos ápices dos dentes 21 e 22.</p><p>Anexo do artigo</p><p>Pereira JLSH, Silva DFB, Souza RCV, Silva Filho TJ, Dias IJ, Gomes DQC. Actinomycosis in the maxilla of a young asymptomatic patient: unusual case report. RGO, Rev Gaúch Odontol. 2023;71:e20230027.</p><p>· http://dx.doi.org/10.1590/1981-86372023002720220034</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>1</p><p>Suhasini K, Madhusudhana K, Suneelkumar C, Lavanya A. Unknown to a rare known: a case report of apical actinomycosis. 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