1 Apostila 3

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<p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>SEPSE</p><p>P R O F . B R U N O B U Z O</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Sepse 2</p><p>PROF. BRUNO</p><p>BUZO</p><p>APRESENTAÇÃO:</p><p>@drbrunobuzo</p><p>Fale, futuro Residente, tudo bem com você?</p><p>Hora de usarmos toda sua dedicação para estudar um assunto</p><p>transversal que cai muito por aí: sepse. Esse tema é confuso para a</p><p>maioria dos alunos, pois tivemos três consensos norteadores sobre</p><p>as principais classificações e manejo desses pacientes, sendo um</p><p>tópico que se atualiza com velocidade enorme. Não se desespere:</p><p>estou aqui para desfazer cada nó em sua cabeça e garantir que</p><p>nenhum dos detalhes favoritos da banca torne-se uma dificuldade</p><p>para você. Mais que aprender para os exames de Residência, leia</p><p>este livro digital com carinho, pois a sepse é uma das urgências</p><p>mais comuns na prática clínica de crianças, adultos e idosos. Conte</p><p>comigo neste capítulo e no nosso fórum, tanto para resolver as</p><p>dúvidas sobre esse tema quanto para organizar seus estudos e</p><p>ajudá-lo a chegar mais perto de seus objetivos.</p><p>Meu nome é Bruno, sou médico infectologista, nascido</p><p>e criado em Rio Claro - SP, professor e viajante do mundo.</p><p>Provavelmente ao contrário de você, resolvi fazer Medicina aos</p><p>quarenta e cinco do segundo tempo, após desistir das carreiras de</p><p>comunicação e artes cênicas e dizer ao meu professor de Biologia:</p><p>“quero estudar fisiologia humana e ajudar pessoas”. Foi quando ele</p><p>riu, virou-se pra mim e disse: “acho que você acabou de decidir</p><p>que quer ser médico”. Aquilo me assustou na hora e subiu-me um</p><p>frio pela espinha: Medicina? Concorrência? Anos no cursinho? A</p><p>ideia gerou insônia por três longos dias. Porém, algo que sempre</p><p>admirei em mim é minha persistência em relação a um objetivo.</p><p>Minhas horas de estudo diário renderam-me duas aprovações nos</p><p>vestibulares, sem precisar de uma segunda chance. A partir disso,</p><p>tornei-me um entusiasta das primeiras chances e vou fazer você</p><p>acreditar na sua durante todo este processo.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/drbrunobuzo/</p><p>https://www.instagram.com/profsergioinfecto/</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Sepse 3</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>Estudei Medicina na PUC-Campinas e sempre fui reconhecido</p><p>pelos resumos cheios de tabelas, esquemas, desenhos e a letra</p><p>redondinha. Acredito que o conhecimento só cresce quando a</p><p>gente o compartilha e eu sempre aprendia mais quando ensinava</p><p>aos colegas. Por conta disso, fiz muitas monitorias na universidade:</p><p>histologia, microbiologia, imunologia e epidemiologia clínica.</p><p>Percebeu que sempre nadei contra a maré, né? Jamais gostei</p><p>das coisas populares, como técnica cirúrgica, mas bastava ter um</p><p>assunto cheio de flechinhas, números, nomes em itálico e lá estava</p><p>eu: fascinado. Como nada na minha vida foi fruto de decisões fáceis,</p><p>decidi seguir em alguma especialidade da clínica médica, mas a</p><p>batalha era grande entre infectologia, hematologia e oncologia.</p><p>No quinto ano, fiz estágio opcional no Instituto de Infectologia</p><p>Emílio Ribas, onde me apaixonei pela especialidade e suas nuances</p><p>entre microrganismos, pessoas e sociedade: eram pacientes que</p><p>melhoravam rápido e para os quais eu poderia falar a palavra “cura”</p><p>mais frequentemente que o normal. Foi aí que resolvi deixar as</p><p>concorrentes de lado para tornar-me Infectologista.</p><p>Em 2016, iniciei minha Residência Médica no Hospital das</p><p>Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, programa que escolhi</p><p>por ter maior foco em infectologia geral e porque tinha essa visão</p><p>acadêmica, que misturava ensino e pesquisa e que sempre foi</p><p>muito agradável para mim. No segundo ano da Residência, uma</p><p>nova paixão surgiu: transplantes. Que ideia maluca transferir um</p><p>órgão de uma pessoa e oferecer muitos anos de vida a uma outra</p><p>com doença terminal, não é mesmo? E se a gente temperar essa</p><p>maluquice toda com imunossupressores de diversas classes, fungos</p><p>com nomes estranhos e diagnósticos diferenciais desafiadores? Eu</p><p>estava lá, de olhinhos brilhando.</p><p>Resolvi, então, deixar a proposta de preceptoria de lado,</p><p>guardei o giz no armário e fui fazer um ano adicional de fellowship</p><p>em Infecção de Transplantados e Oncologia na University of Alberta,</p><p>no Canadá. Percebi que – no fundo – eu estava juntando todas as</p><p>áreas nas quais tinha dúvidas lá atrás, com mais sete meses de neve</p><p>no caminho e um pager que não parava de tocar (e eu achando que</p><p>só existia isso em seriado). Quando percebi, estava randomizando</p><p>estudos-chave em infectologia e respondendo a mensagens de</p><p>outros médicos que pediam minha opinião sobre casos. Sou a</p><p>prova viva de que muita coisa muda em 10 anos e que você estará,</p><p>certamente, onde nunca imaginou que estaria.</p><p>Além de ser professor no Estratégia MED, trabalho em</p><p>Salvador/BA com infectologia geral e desenvolvo protocolos para</p><p>prevenção, tratamento e acompanhamento de infecções em</p><p>pacientes transplantados. Acredito que repassar informação é</p><p>fácil, mas ensinar, tirar o balãozinho da dúvida da cabeça do aluno</p><p>e garantir um sorriso seguido de “entendi!” é algo totalmente</p><p>diferente disso. Um forte abraço e muita persistência nessa jornada.</p><p>Lembre-se: ela é que vai definir a distância do seu sucesso.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Sepse 4</p><p>O QUE CAI SOBRE SEPSE POR AÍ?</p><p>Revisei 258 questões aplicadas entre os períodos de 2008 e 2021 para você. No gráfico abaixo notamos que, dentro desse tema, a</p><p>ressuscitação volêmica (uma das medidas iniciais no manejo da sepse) é o tema mais prevalente. Algumas bancas que adoram esse assunto</p><p>e merecem atenção especial: Hospital das Forças Armadas (HFA-RJ), Hospital Estadual do Acre (HEA), Hospital Universitário Antônio Pedro</p><p>(HU-UFF), Hospital Universitário da UFSC (HU-UFSC), Hospital Universitário Pedro Ernesto (HU-UERJ) e Santa Casa de Misericórdia de Belo</p><p>Horizonte (SCMBH).</p><p>RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE</p><p>ANTIMICROBIANOS</p><p>DROGAS VASOATIVAS</p><p>PACOTE DE 1ª HORA</p><p>CRITÉRIOS DE TRIAGEM</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>CORTICOSTEROIDES</p><p>SOFA/APACHE</p><p>COMPONENTE CARDIOGÊNICO</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>EXAMES INICIAIS</p><p>PACOTE DE 6 HORAS</p><p>ACIDOSE METABÓLICA</p><p>15%</p><p>13%</p><p>13%</p><p>12%</p><p>11%</p><p>8%</p><p>7%</p><p>4%</p><p>4%</p><p>3%</p><p>2% 1%</p><p>1%</p><p>1%</p><p>1%</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 5</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>SUMÁRIO</p><p>O QUE CAI SOBRE SEPSE POR AÍ? 4</p><p>1.0 INTRODUÇÃO 7</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE 7</p><p>1.2 FATORES DE RISCO 8</p><p>2.0 EVOLUÇÃO DOS CONSENSOS DE SEPSE 10</p><p>3.0 DEFINIÇÕES 11</p><p>4.0 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE 13</p><p>4.1 CITOCINAS PRÓ E ANTI-INFLAMATÓRIAS 15</p><p>4.2 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E ACIDOSE METABÓLICA 18</p><p>4.3 ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS NA SEPSE 20</p><p>4.4 ALTERAÇÕES CARDIOLÓGICAS NA SEPSE 23</p><p>4.5 ALTERAÇÕES RENAIS NA SEPSE 24</p><p>4.6 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS NA SEPSE 26</p><p>4.7 ALTERAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL NA SEPSE 28</p><p>4.8 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA SEPSE 28</p><p>4.9 ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS NA SEPSE 32</p><p>5.0 ESCORES DE TRIAGEM PARA SUSPEITA DE SEPSE 32</p><p>5.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS) 32</p><p>5.2 ESCORE QUICK SOFA 37</p><p>6.0 ESCORES PROGNÓSTICOS NA SEPSE 40</p><p>6.1. ESCORE SOFA 40</p><p>6.2 ESCORE MOTTLING (LIVEDO RETICULAR) 42</p><p>7.0 CLASSIFICAÇÃO</p><p>critérios clínicos exclusivos e frequentemente alterados no paciente com sepse:</p><p>alteração do nível de consciência, pressão arterial sistólica e frequência respiratória.</p><p>Veja o que compõe o quick SOFA? Veja abaixo:</p><p>“E como eu decoro isso, professor?” É só lembrar do “CPF da sister”:</p><p>Alteração do nível de Consciência</p><p>Componentes do Quick SOFA</p><p>Pressão arterial sistólica < 100 mmHg</p><p>Frequência respiratória > 22 irpm</p><p>> 2 pontos: critério positivo</p><p>Consciência</p><p>Pressão</p><p>Frequência</p><p>SIStólica</p><p>Figura 15: Componentes do quick SOFA</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 38</p><p>Temos de lembrar, também, que o quick SOFA não tem coração, ele é cruel. Nunca marque uma alternativa que coloca frequência</p><p>cardíaca no quick SOFA. É sempre a respiratória.</p><p>Agora olhe com carinho para o sinal matemático: a pressão é menor ou igual a 100 mmHg e a frequência</p><p>respiratória maior ou igual a 22 irpm. Sempre tem o igual. Várias bancas já brincaram com isso.</p><p>O quick SOFA resolveu o problema dos antigos critérios de SIRS, possuindo maior especificidade para diagnosticar pacientes com</p><p>sepse, no entanto às custas de uma menor sensibilidade (alguns pacientes com sepse, infelizmente, seriam enviados para casa a partir desse</p><p>critério). Essa perda de sensibilidade motivou diversas críticas contra o Sepsis-3 e esse escore.</p><p>Além de identificar pacientes com quadro sugestivo de sepse, estudos atuais mostraram que o quick SOFA consegue predizer a</p><p>mortalidade. Como isso? Um paciente com 3 pontos no quick SOFA tem mais chances de morrer do que outro com apenas 2 pontos. Visto</p><p>isso, o quick SOFA foi usado como base para o SOFA, escore mais complexo preditor de mortalidade na sepse, que veremos no próximo</p><p>capítulo.</p><p>Agora é hora de você ver o quanto aprendeu até aqui:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UDI - 2018 - Acesso Direto) No intuito de facilitar a triagem de pacientes suspeitos de sepse à beira do leito, a Sepsis International Task Force</p><p>passou a recomendar o uso do quick SOFA (qSOFA) como ferramenta. As três variáveis avaliadas no qSOFA são:</p><p>A) Frequência respiratória, nível de consciência e frequência cardíaca.</p><p>B) Pressão arterial, oximetria de pulso e frequência cardíaca.</p><p>C) Frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial.</p><p>D) Nível de consciência, pressão arterial e frequência respiratória.</p><p>E) Oximetria de pulso, pressão arterial e nível de consciência.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>questão direta, certo? Só lembrar do CPF da sister (consciência, pressão sistólica e frequência respiratória).Correta a alternativa D:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 39</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>(UNIFESP - 2019 - Acesso Direto) Em 2016 foi publicado o SEPSIS-3, com a proposta de novas definições para sepse. Um escore sugerido</p><p>para a identificação de pacientes com sepse foi o Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA). Quais são os componentes deste</p><p>escore?</p><p>A) Taquicardia, taquipneia e alteração do nível de consciência.</p><p>B) Taquipneia, alteração do nível de consciência e febre.</p><p>C) Taquipneia, hipotensão e febre.</p><p>D) Hipotensão, febre e alteração do nível de consciência.</p><p>E) Taquipneia, hipotensão e alteração do nível de consciência.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>as questões repetem-se e querem saber as variáveis componentes do quick SOFA. É só jogar o “CPF da</p><p>sister” aqui novamente, vendo que a alternativa correta é a que fala sobre taquipneia, hipotensão (para completar, teria que ser sistólica)</p><p>e alteração do nível de consciência.</p><p>Correta a alternativa E:</p><p>(HFA-DF - 2020 - Acesso Direto) Um paciente de 72 anos de idade, diabético, foi admitido no departamento de emergência sonolento,</p><p>hipoativo, taquipneico e febril. Familiares informaram tosse produtiva e hiporexia há quatro dias. Os sinais vitais aferidos no atendimento</p><p>inicial mostraram pressão arterial de 70/40 mmHg, frequência cardíaca de 126 batimentos por minuto, frequência respiratória de 28 incursões</p><p>por minuto, saturação periférica de oxigênio de 81% em ar ambiente, temperatura axilar de 39,1 ºC e glicemia de 168 mg/dL. Ao exame físico,</p><p>o paciente pontuava 6 na escala de coma de Glasgow, suas pupilas estavam isocóricas e fotorreagentes e a ausculta pulmonar era rude, com</p><p>crepitações predominantes em base pulmonar direita. O hemograma evidenciou leucocitose (21.000 leucócitos), com 14% de bastões. Com</p><p>base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir.</p><p>O paciente pontua 2 no escore quick SOFA, o que confirma o diagnóstico de sepse.</p><p>A) Certo.</p><p>B) Errado.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>cuidado com essa questão, senhor ligeirinho. Se você leu o quadro clínico desse idoso e falou “já sei, é</p><p>sepse” e marcou a opção A, você errou. Esse paciente tem sepse sim, mas tem três pontos no escore quick SOFA (alteração do nível de</p><p>consciência com seis pontos na escala de coma de Glasgow, taquipneia de 28 irpm e hipotensão sistólica de 70mmHg).</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 40</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>6.0 ESCORES PROGNÓSTICOS NA SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.1. ESCORE SOFA</p><p>Futuro Residente, muita atenção, não estamos falando aqui</p><p>de quick SOFA, estamos falando do SOFA (Sequential Organ Failure</p><p>Assessment). Esse é um escore prognóstico que foi desenvolvido</p><p>pela European Society of Intensive Care Medicine e tem como</p><p>objetivo estimar a mortalidade associada à sepse por meio da</p><p>análise do grau de disfunção orgânica desses pacientes.</p><p>Para que utilizo o SOFA? Ele pode ajudar a priorizar recursos</p><p>(pacientes que devem ser atendidos antes ou ter prioridade de</p><p>exames diagnósticos) e também a limitar cuidados, priorizando</p><p>paliação em situações com baixa probabilidade de resposta clínica.</p><p>Para estimar a mortalidade e o grau de disfunção orgânica,</p><p>utilizamos critérios gradativos por sistema afetado, pontuando de</p><p>0 (sem disfunção) até 4 (disfunção máxima). Os sistemas avaliados</p><p>pelo SOFA são: respiratório, hematológico, neurológico, hepático,</p><p>cardiovascular e renal. Veja a seguir quais são os parâmetros</p><p>utilizados na avaliação de cada um deles:</p><p>Disfunção Respiratória</p><p>Disfunção Hematológica</p><p>Disfunção Neurológica</p><p>Disfunção Hepática</p><p>Disfunção Cardiovascular</p><p>Disfunção Renal</p><p>Relação PaO</p><p>2</p><p>/ FiO</p><p>2</p><p>Grau de plaquetopenia</p><p>Escala de coma de Glasgow</p><p>Bilirrubina total</p><p>Hipotensão ou uso de drogas</p><p>vasoativas</p><p>Oligúria ou aumento de</p><p>creatinina</p><p>Figura 16: Disfunções utilizadas no escore SOFA para estimativa de mortalidade na sepse. Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 41</p><p>“Professor, eu preciso saber os pontos de corte de cada critério do SOFA?” A resposta é não. Você precisa saber que parâmetros</p><p>indicam a disfunção de um sistema, é isso que o examinador quer saber: se você pedirá os exames corretos ao avaliar um paciente com sepse</p><p>no seu plantão de R1.</p><p>Vamos praticar?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UERJ (2020) Acesso Direto) Um paciente de 57 anos, previamente hígido, deu entrada em um hospital com quadro de pneumonia</p><p>bacteriana adquirida na comunidade (PAC). Apresentava febre de 38.7°C e semiologia respiratória típica. Quadro era associado à instabilidade</p><p>hemodinâmica (PA = 80 x 40mmHg), taquicardia (FC = 122 bpm), taquidispneia (FR = 26 irpm) e rebaixamento de consciência (escala de coma</p><p>de Glasgow modificada = 12 pontos). Considerando a hipótese diagnóstica de sepse, foram solicitados exames complementares e iniciada</p><p>a avaliação pelo escore SOFA. Esses exames revelaram leucocitose (17.800/mm³</p><p>) com desvio à esquerda (1% de metamielócitos e 11% de</p><p>bastões), trombocitopenia (77.000/mm³ ), acidose metabólica moderada, com hiperlactatemia (4,5mmol/L), retenção de escórias nitrogenadas</p><p>e hiperbilirrubinemia direta. O paciente foi abordado de acordo com as diretrizes vigentes para a abordagem da sepse. Apresente quatro</p><p>sistemas ou órgãos componentes do principal escore utilizado para a definição de disfunção orgânica na condição mórbida em questão.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Viu como a questão não traz dificuldades? Vamos de cima para baixo: esse paciente apresenta disfunção neurológica (rebaixamento</p><p>do nível de consciência), disfunção hemodinâmica (hipotensão), disfunção hepática (hiperbilirrubinemia direta), disfunção hematológica</p><p>(plaquetopenia). Ele tem disfunção respiratória? Não temos ideia da PaO2/FiO2, então é impossível saber. E renal? Também é impossível</p><p>determinar, pois o aumento de escórias nitrogenadas (ureia) não é critério.</p><p>(PMFI-PR (2019) Acesso Direto) Faz parte da identificação do paciente adulto como portador de sepse grave ou choque séptico, a presença</p><p>de disfunção de pelo menos um órgão ou sistema abaixo caracterizados nas últimas 24h, exceto:</p><p>A) Acidose metabólica: pH<7,3 ou excesso de base <-5 ou lactato>1,5 x normal (ou maior que 2,0 mmol/L) sem outra causa explícita.</p><p>B) Disfunção renal caracterizada por débito urinário <0,5 ml/Kg/h por pelo menos 1h após volume endovenoso ou elevação aguda da</p><p>creatinina>1,2.</p><p>C) Plaquetas > 100.000/mm³ ou com elevação de 50% ou mais nas últimas 24h.</p><p>D) Choque: PA sistólica<90mmHg ou PAM<65 por 1h após reposição volêmica ou uso de drogas vasoativas para manter PAM>65.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�ocê leu e se desesperou achando que eu menti, não é mesmo? Mas, confie em mim: saber esses números não é necessário, mas</p><p>sim o conceito por trás deles. Vamos ver as assertivas uma a uma?</p><p>Alternativa A: correta. No último consenso de 2016 tivemos a adição do lactato como marcador disfuncional, no entanto sem consenso</p><p>sobre um ponto de corte. O lactato é considerado positivo se estiver acima do valor de referência (para o Instituto Latino-Americano de</p><p>Sepse) ou maior que 1.5x o valor de referência (Sepsis-3).</p><p>Alternativa B: correta. Oligúria e aumento de creatinina são equivalentes de disfunção renal na sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 42</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Alternativa C: incorreta. Aqui fica “mamão com açúcar” se você entendeu o conceito: a sepse causa plaquetopenia como disfunção</p><p>hematológica, não plaquetose.</p><p>Alternativa D: correta. A hipotensão sistólica (PAS < 90 mmHg) ou média (PAM < 65mmHg) são consideradas equivalentes de disfunção</p><p>hemodinâmica na sepse.</p><p>Correta a alternativa C.</p><p>(SCMRP - 2017 - Acesso Direto) Faz parte do escore de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), exceto:</p><p>A) TP (INR).</p><p>B) Escala de coma de Glasgow.</p><p>C) Relação PO2/FiO2.</p><p>D) Valor de bilirrubina.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�iu como cai? Os examinadores cobram os conceitos de forma bem direta. O INR entra no cálculo do</p><p>SOFA? Não, pois o equivalente de disfunção hematológica que usamos é a plaquetopenia.</p><p>Correta alternativa “A”</p><p>6.2 ESCORE MOTTLING (LIVEDO RETICULAR)</p><p>Estrategista, apesar de incomum, algumas provas</p><p>perguntaram sobre o "escore mottling", que foi um escore criado</p><p>por um grupo francês para estimar a mortalidade associada à</p><p>sepse. Esse escore baseia-se na quantificação de livedo reticular</p><p>presente em pacientes com choque séptico.</p><p>O livedo reticular consiste em uma resposta vasoespástica</p><p>de vasos superficiais da derme, que pode ser vista em inúmeras</p><p>doenças e condições, mas que, na sepse, resulta de uma resposta à</p><p>redução da resistência vascular periférica causada pelos mediadores</p><p>inflamatórios.</p><p>Em 2011, esse grupo francês propôs um escore prognóstico</p><p>de mortalidade na sepse baseado na extensão desse livedo</p><p>reticular, que geralmente se iniciava em regiões mais frias de</p><p>membros inferiores (joelhos). Ou seja, à medida que esse livedo</p><p>avançava de maneira centrípeta (em direção ao abdome), maior</p><p>era a mortalidade do paciente. Isso demostrava que pacientes</p><p>com livedo reticular extenso tinham menor resistência vascular</p><p>periférica e, portanto, menor resposta à reposição de fluidos e</p><p>drogas vasoativas. Veja abaixo como esse escore funciona:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 43</p><p>Agora confira como isso caiu, indiretamente, em uma questão:</p><p>55</p><p>44</p><p>33</p><p>33</p><p>22 11</p><p>Figura 17: Escore de livedo reticular na presunção da mortalidade associada à sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 44</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HUSE - 2018 - Acesso Direto) Mulher de 33 anos de idade, em tratamento para cistite com ciprofloxacino 1 g/dia há dois dias, evoluiu nas</p><p>últimas 24 h com quadro de febre, dor lombar à esquerda, prostração e adinamia importantes. Chegou no PS, onde seus sinais vitais iniciais</p><p>demonstravam: FC= 130 bpm, FR= 18 ipm, PA=100/60mmHg, saturando 92%. Ao exame: REG, afebril corada, acianótica orientada, vigil, peso</p><p>= 62 Kg, ausculta pulmonar inocente, RCR em 2T, BNF, enchimento capilar de 5 segundos, abdome indolor à palpação com sinal de Giordano</p><p>positivo à esquerda, membros inferiores sem edemas ou sinais de TVP, apresentando livedo. Frente ao quadro clínico apresentado, quais dos</p><p>sinais estão relacionados com hipoperfusão e claro mau prognóstico?</p><p>A) Enchimento capilar e presença de livedo.</p><p>B) Pressão arterial e frequência cardíaca.</p><p>C) Pressão arterial e livedo.</p><p>D) Frequência cardíaca e enchimento capilar.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O examinador descreve uma mulher que estava em tratamento para uma cistite e é admitida com sinais de pielonefrite (dor lombar,</p><p>febre e sinal de Giordano positivo). Além disso, ela apresentava taquicardia, livedo reticular e tempo de enchimento capilar lentificado,</p><p>sendo então um quadro sugestivo de sepse de foco urinário, pois não há choque séptico sem hipotensão. Vamos agora analisar as assertivas:</p><p>O livedo reticular e o tempo de enchimento capilar prolongado indicam uma resistência vascular periféri-</p><p>ca débil, sendo achados clínicos habitualmente identificados em pacientes com menor resposta à expansão com soluções cristaloides,</p><p>estando associados à maior mortalidade atribuída à sepse.</p><p>Alternativa B: incorreta. A frequência cardíaca elevada é frequentemente encontrada nos casos de sepse e resulta da resposta compensatória</p><p>do nosso corpo ao tentar elevar o débito cardíaco para vencer a resistência vascular sistêmica (reduzida pela vasodilatação), não sendo</p><p>associada à maior mortalidade.</p><p>Alternativa C: incorreta. A hipotensão, resultante da redução de pré-carga cardíaca e da resistência vascular sistêmica, responde à</p><p>expansão com soluções cristaloides na maior parte das vezes e não é, por si só, associada à maior mortalidade.</p><p>Alternativa D: incorreta. Justificada pela alternativa B.</p><p>Correta a alternativa A:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 45</p><p>7.0 CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Muita atenção, futuro Residente, pois este tópico é histórico. Temos uma classificação que foi utilizada no Sepsis-1 e Sepsis-2 (2012),</p><p>sendo modificada no atual Sepsis-3 (2016). A principal diferença é que as classificações antigas utilizavam os critérios de SIRS para triar</p><p>pacientes suspeitos de sepse, além do termo “sepse grave”. Na classificação atual, sepse deverá ser suspeitada quando tivermos infecção</p><p>confirmada ou presumida + dois ou mais critérios do quick SOFA, além disso, o termo</p><p>“sepse grave” foi abolido desde 2016.</p><p>7.1 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-1 E SEPSIS-2</p><p>Use esta parte da teoria apenas</p><p>para responder questões antigas (antes</p><p>de 2016).</p><p>Os consensos prévios utilizavam</p><p>o termo infecção para classificar</p><p>quaisquer doenças causadas por microrganismos sem que</p><p>houvesse o desenvolvimento de SIRS. Temos, por exemplo, a cistite</p><p>não complicada, no caso de pacientes com sinais vitais normais.</p><p>Já sepse era considerada como um foco infeccioso presumido</p><p>ou confirmado na presença de dois critérios de SIRS, indicando que</p><p>não havia apenas uma infecção, mas uma infecção gerando uma</p><p>resposta inflamatória exacerbada. Por exemplo: uma paciente</p><p>que se apresenta com disúria e dor lombar (sugerindo pielonefrite)</p><p>e que, ao mesmo tempo, apresenta taquicardia de 108 bpm e</p><p>leucocitose de 18.000 células/mm³.</p><p>Sepse grave (uma das classificações mais cobradas</p><p>antigamente e que agora não existe mais) era quando o paciente</p><p>tinha sepse presumida pelo critério que descrevemos acima,</p><p>adicionada a alguma disfunção orgânica (pormenorizada nos</p><p>critérios de SOFA que vimos no capítulo anterior). Por exemplo: uma</p><p>paciente com pielonefrite, taquicardia de 108 bpm, leucocitose de</p><p>18.000 e uma lesão renal aguda com creatinina de 2.3 mg/dL.</p><p>Já choque séptico era (e ainda é) a principal pegadinha das</p><p>questões sobre classificação da sepse. “É a PAM < 65 mmHg, não é,</p><p>professor?” Não. Na época ele era definido como pressão arterial</p><p>média que se mantém abaixo de 70 mmHg (ou sistólica abaixo</p><p>de 90mmHg) após a infusão de soluções cristaloides em meta</p><p>adequada (30 mL/kg), independentemente dos níveis de lactato.</p><p>Fique ligado na corujinha, então:</p><p>Pela antiga classificação, sem a expansão volêmica não era possível estabelecer o diagnóstico</p><p>de choque séptico.</p><p>Para sedimentar, darei dois exemplos:</p><p>• Paciente A: mulher de 20 anos, diagnóstico de pielonefrite, admitida com PAM de 60 mmHg. Recebeu 30mL/kg de soluções</p><p>cristaloides na primeira hora do atendimento. Sua PAM foi para 70 mmHg = sepse grave (por que grave? Pois tinha disfunção</p><p>hemodinâmica – PAM reduzida).</p><p>• Paciente B: mulher de 20 anos, diagnóstico de pielonefrite, admitida com PAM de 60 mmHg. Recebeu 30mL/kg de soluções</p><p>cristaloides na primeira hora do atendimento. PAM foi para 62 mmHg = choque séptico de foco urinário.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 46</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Agora ficou fácil. Vamos praticar!</p><p>Doença causada</p><p>por microrganismo</p><p>sem resposta</p><p>inflamatória</p><p>intensa</p><p>Infecção</p><p>+</p><p>2 critérios de</p><p>SIRS</p><p>Infecção</p><p>+</p><p>2 critérios de</p><p>SIRS</p><p>+</p><p>Disfunção</p><p>orgânica</p><p>Infecção</p><p>+</p><p>PAS < 90mmHg</p><p>ou PAM< 70mmHg</p><p>mesmo após</p><p>expansão volêmica</p><p>Infecção Sepse Sepse Grave Choque Séptico</p><p>Baixa letalidade Alta letalidade</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFCG - 2016 - Acesso Direto) A sepse grave é diferenciada da sepse por:</p><p>A) Histórico de condições pré-mórbidas, como diabetes.</p><p>B) Culturas positivas de sangue para bactérias ou fungos.</p><p>C) Insuficiência aguda de órgão, tal como insuficiência renal.</p><p>D) Hipotensão arterial prolongada.</p><p>E) Aumento do débito cardíaco.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>começando pelo ano: “Mas, em</p><p>2016 não usávamos o Sepsis-3, professor?” Não, pois essa prova</p><p>foi aplicada para a admissão em 2016, mas foi elaborada nos anos</p><p>anteriores, logo, ela usa o Sepsis-2. Essa questão classificatória</p><p>cai frequentemente e de forma bem direta. Você se recorda das</p><p>definições que vimos? Sepse grave é aquela sepse (infecção + dois</p><p>critérios de SIRS) com alguma disfunção orgânica, o que inviabiliza</p><p>as alternativas A, B e E, que não correspondem a disfunções</p><p>previstas no SOFA.</p><p>Correta a alternativa C:</p><p>Figura 18: Classificação da sepse, sepse grave e choque séptico de 1996-2016.</p><p>Abaixo, um esquema para você poder comparar os conceitos antigos, antes de irmos para o próximo tópico:</p><p>“Mas, professor, hipotensão arterial não é uma disfunção</p><p>hemodinâmica? Por que então essa questão não foi anulada?”</p><p>Sim, você está parcialmente correto, mas esqueceu de um</p><p>detalhe: hipotensão era um critério diagnóstico disfuncional para</p><p>sepse grave, no entanto não era hipotensão prolongada, mas PAS</p><p>< 90mmHg ou PAM < 65mmHg, em qualquer medida na admissão.</p><p>Logo, a melhor alternativa é aquela que conceitua um paciente</p><p>com insuficiência funcional de um órgão, como a insuficiência</p><p>renal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 47</p><p>A paciente tem três critérios de SRIS (febre, taquipneia e taquicardia), com suspeita de foco infeccioso</p><p>presumível (abdominal) e ausência de disfunção orgânica, caracterizando-a como sepse.</p><p>(HSL-RS - 2015 - Acesso Direto) Mulher de 60 anos procura a emergência pois apresenta febre de 38,4°C, prostração intensa, diarreia,</p><p>sonolência e inapetência há 2 dias. Previamente normotensa (120/80 mmHg). Exame físico: PA 100/70 mmHg, FC 100 bpm, FR 25 mrm e</p><p>Glasgow 15. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta no momento da avaliação inicial?</p><p>A) Sepse; solicitar hemoculturas e prescrever ciprofloxacina.</p><p>B) Sepse severa; prescrever beta-lactâmico com ação anti-Pseudomonas.</p><p>C) Choque séptico; solicitar hemoculturas e indicar reposição volêmica.</p><p>D) Bacteremia; prescrever antimicrobiano conforme resultado das hemoculturas.</p><p>E) Gastroenterite aguda; solicitar coprocultura e prescrever ampicilina.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão direta que aborda uma paciente com infecção do trato gastrointestinal associada a três critérios de SIRS (febre, taquicardia</p><p>e taquipneia), em um contexto em que não há hipotensão. Vamos analisar as assertivas:</p><p>Correta a alternativa A:</p><p>Alternativa B: incorreta. Sempre teremos disfunção orgânica nos casos de sepse severa, inexistente nesse caso.</p><p>Alternativa C: incorreta. A hipotensão é critério obrigatório para o diagnóstico de choque e a paciente descrita está normotensa.</p><p>Alternativa D: incorreta. Bacteremia é um diagnóstico nosológico não utilizado no Sepsis-2 (2012) e corresponde à atual infecção de</p><p>corrente sanguínea. Por definição, bacteremias não causam SIRS ou disfunção orgânica, incompatíveis com esse caso.</p><p>Alternativa E: incorreta. Gastroenterite aguda seria um diagnóstico que não apresentaria sinais e sintomas sistêmicos (prostração intensa,</p><p>sonolência, taquipneia e taquicardia), exceto em casos nos quais evolui com desidratação intensa ou tem sepse associada.</p><p>(USS-RJ - 2016 - Acesso Direto) Homem, 38 anos, diabético tipo 1, é internado com o diagnóstico de pneumonia comunitária grave. Estava</p><p>pálido, sudoreico, sua pressão arterial era 80 x 60 mmHg, frequência cardíaca - 110 bpm, temperatura axilar - 39,2°C, e o enchimento capilar</p><p>estava lentificado (4 seg). O plantonista de imediato inicia reposição volêmica (2000 ml de NaCl 0,9%) porém, após terminada a reanimação</p><p>volumétrica, não houve melhora do quadro clínico e sua pressão arterial manteve-se nos mesmos níveis. Sua hipótese diagnóstica para o</p><p>quadro apresentado é:</p><p>A) SIRS</p><p>B) Sepse</p><p>C) Sepse Grave</p><p>D) Choque séptico</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 48</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Temos um paciente imunos-</p><p>suprimido (diabético) com uma pneumonia adquirida na</p><p>comunidade evoluindo com gravidade. Como ele tem uma</p><p>infecção + dois critérios de SIRS (taquicardia e febre), com</p><p>disfunção hemodinâmica (hipotensão), ele tem, no mínimo, uma</p><p>sepse grave. A pergunta consecutiva é: temos choque séptico?</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>7.2 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-3 (ATUAL)</p><p>Use esta parte da teoria apenas para responder às questões novas (após 2016).</p><p>Como vimos acima, houve uma mudança conceitual interessante no Sepsis-3: o desuso do termo sepse grave. Por que esse termo</p><p>foi</p><p>inutilizado? Estudos americanos identificaram que a classificação como sepse em vez de sepse grave reduzia os cuidados imediatos essenciais</p><p>no atendimento de um paciente com sepse, como a ressuscitação volêmica guiada por metas e o uso precoce de antimicrobianos. Dessa</p><p>forma, o consenso preferiu considerar que “toda sepse é importante”, enterrando o termo grave.</p><p>Outra mudança relevante que tivemos foi sobre a caracterização de choque séptico:</p><p>• O limite de PAM após expansão com cristaloides passou a ser 65 mmHg;</p><p>• O uso do critério de PAS foi descontinuado;</p><p>• Incluiu-se o critério “uso de drogas vasoativas” na consideração de choque séptico;</p><p>• Incluíram-se os níveis de lactato acima de 2 mmol/L como equivalentes de choque.</p><p>Visto isso, temos três cenários possíveis: infecção sem disfunção orgânica, sepse e choque séptico. Ficou mais fácil, né? Vamos</p><p>esquematizar:</p><p>Baixa letalidade Alta letalidade</p><p>Choque SépticoSepseInfecção</p><p>Doença causada</p><p>por microrganismo</p><p>sem resposta</p><p>inflamatória</p><p>intensa</p><p>Infecção</p><p>+</p><p>2 critérios do</p><p>quick SOFA</p><p>Sepse com</p><p>ressuscitação</p><p>volêmica realizada</p><p>+</p><p>PAM < 65</p><p>ou</p><p>Necessidade de</p><p>drogas vasoativas</p><p>ou</p><p>Lactato sérico</p><p>> 2mmol/L</p><p>Figura 19: Classificação da sepse e choque séptico a partir de 2016.</p><p>O Sepsis-2 define choque séptico como presença de hipotensão</p><p>refratária à expansão com cristaloides (PAS < 90mmHg ou PAM</p><p>< 70mmHg). Como o paciente não respondeu às medidas iniciais</p><p>de expansão, mantendo uma PA sistólica abaixo de 90mmHg após</p><p>expansão volêmica, podemos classificá-lo, então, como choque</p><p>séptico.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 49</p><p>Grave as diferenças principais entre os dois consensos para não passar aperto nas questões atuais. Vamos praticar?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS-SP - 2018 - Acesso Direto) Um paciente de 21 anos é admitido na sala de emergência sonolento e visivelmente desidratado. Segundo</p><p>familiares, paciente apresenta diarreia e febre nos últimos 5 dias. Não há relato de comorbidades ou uso de medicações contínuas. Ao</p><p>exame físico: REG, sonolento, Glasgow 11, desidratado IV+/IV+, pele fria. Taquicárdico, ausculta cardíaca em sopros. FC: 138 bpm e PA: 70</p><p>× 40 mmHg. Ausculta pulmonar sem achados. Taquipneico, FR: 27 ipm e Saturação de 98% em ar ambiente. Abdome plano, normotenso,</p><p>ruídos hiperativos e sem dor a palpação. Exames laboratoriais: hemograma com leucocitose, neutrofilia, desvio a esquerda e presença de</p><p>granulações tóxicas. Contagem de plaquetas e coagulograma normais. Cr 2,8 mg/dL e U 95 mg/dL. Na+ 148 mEq/L, K+ 3,0 mEq/L. Cl −120</p><p>mEq/L (VR 90-110 mEq/L). Albumina 4g/dL. Lactato VR 18 mg/dL (VR 18 mg/dL). Gasometria arterial: pH 7,0; HCO₃- 5 mEq/L; pCO2 28 mmHg.</p><p>Neste caso é correto afirmar que:</p><p>A) Há critérios para choque séptico segundo o estudo Sepsis-3. Deve-se realizar expansão volêmica com coloides sintéticos; coleta de</p><p>culturas; antibioticoterapia precoce.</p><p>B) Há critérios para choque séptico segundo o estudo Sepsis-3. Deve-se realizar noradrenalina em acesso venoso periférico; coleta de</p><p>culturas; antibioticoterapia precoce.</p><p>C) Não há critérios para sepse segundo o estudo Sepsis-3. Deve-se realizar expansão volêmica com cristaloides balanceados; coleta de</p><p>culturas e antibioticoterapia precoce.</p><p>D) Há critérios para sepse segundo o estudo Sepsis-3. Deve-se realizar expansão volêmica com coloides sintéticos; coleta de culturas;</p><p>antibioticoterapia precoce.</p><p>E) Há critérios para sepse segundo o estudo Sepsis-3. Deve-se realizar expansão volêmica com cristaloides balanceados; coleta de culturas;</p><p>antibioticoterapia precoce.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>questão difícil do SUS-SP, um</p><p>grande concurso. Temos aqui um paciente jovem com três</p><p>critérios positivos de qSOFA (alteração neurológica, taquipneico</p><p>e hipotenso), a partir de um foco infeccioso gastrointestinal</p><p>(diarreia com febre). Logo, esse paciente tem, no mínimo, sepse.</p><p>A grande pergunta é: ele tem choque séptico? Vamos relembrar</p><p>os critérios: PAM < 65 mmHg após expansão volêmica adequada,</p><p>Correta a alternativa E: lactato inicial > 2 mmol/L (18mg/dL) ou uso de drogas vasoativas.</p><p>Como o paciente não preenche nenhum desses critérios, ele não</p><p>pode ser classificado como choque séptico.</p><p>Temos então, como possíveis, as alternativas D e E. A</p><p>diferença entre uma e outra é o fluido de escolha para a expansão</p><p>volêmica em um paciente com sepse (que veremos a seguir),</p><p>que deverá ser realizada, preferencialmente, com soluções</p><p>cristaloides.</p><p>(UNIOESTE - 2018 - Acesso Direto) Segundo as novas definições de sepse, publicadas em 2016 (SEPSIS-3), entende-se por sepse</p><p>A) toda infecção que esteja associada à febre e leucocitose.</p><p>B) SIRS + infecção.</p><p>C) a presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do organismo frente a uma infecção.</p><p>D) o escorre de SOFA > 2.</p><p>E) infecção + hipotensão refratária aos fluidos.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 50</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Conforme conceituamos antes, a sepse é caracterizada pela reação inflamatória exacerbada frente a um</p><p>estímulo infeccioso, gerando vasodilatação intensa e possível disfunção orgânica.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Questão elementar sobre a definição de sepse pelo Sepsis-3. Vamos analisar as assertivas?</p><p>Alternativa A: incorreta. Uma infecção pode ter febre e leucocitose sem causar, necessariamente, uma resposta inflamatória intensa</p><p>com vasodilatação e disfunção orgânica (sepse). Por exemplo, em uma faringoamigdalite haveria febre e leucocitose e não teria,</p><p>necessariamente, sepse associada.</p><p>Alternativa B: incorreta. Como vimos, os critérios de SIRS não são mais utilizados pelo Sepsis-3.</p><p>Correta a alternativa C:</p><p>Alternativa D: incorreta. O escore de quick SOFA maior ou igual a dois na suspeita de infecção é que conferirá o diagnóstico de sepse. O</p><p>SOFA é um escore de disfunção orgânica.</p><p>Alternativa E: incorreta. Uma infecção com disfunção hemodinâmica e hipotensão refratária (PAM < 65 mmHg) ao uso de fluidos é</p><p>classificada como choque séptico.</p><p>(UFSC (2017) Acesso Direto) Paciente do sexo feminino, 56 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo II, há dois dias apresenta febre</p><p>e disúria. Procura o serviço de emergência devido a sonolência e oligúria. Ao exame físico, encontra-se com PA = 110 x 70 mmHg; FC = 110</p><p>bpm; FR = 28 irpm; Glasgow 13. Considerando-se o Terceiro Consenso Internacional de Definições para Sepse e Choque Séptico, o quadro</p><p>clínico apresentado é de:</p><p>A) Sepse grave.</p><p>B) Choque séptico.</p><p>C) Sepse.</p><p>D) Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).</p><p>E) Sepse com disfunção orgânica.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>questão direta da UFSC, uma das bancas aficionadas por sepse e suas definições. Temos, nesse caso, uma</p><p>mulher com dois critérios de quick SOFA (alteração neurológica + taquipneia) e uma suspeita de infecção de trato urinário (febre e disúria).</p><p>Pelo Sepsis-3, ela seria minimamente classificada como sepse. A pergunta agora é: só temos sepse ou temos choque séptico? A PAM dela</p><p>está acima de 65 mmHg, não há uso de drogas vasoativas ou hiperlactatemia acima de 2 mmol/L, logo não há choque.</p><p>Para finalizar, vale relembrar: sepse grave, SIRS e sepse com disfunções orgânicas não existem mais pelo último consenso do Sepsis-3.</p><p>Correta a alternativa C:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 51</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>8.0 MANEJO DA SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Durante anos, a pergunta "o que fazer no atendimento inicial</p><p>de um paciente com sepse?" permaneceu com muitas respostas e</p><p>verdades mutáveis. No entanto, uma coisa era visível: quanto mais</p><p>tempo levava-se para iniciar medidas de tratamento para pacientes</p><p>com</p><p>sepse, maior era a mortalidade desses pacientes.</p><p>Visto isso, desde 1991 (durante o Sepsis-1), pacotes de</p><p>atendimento ao paciente com sepse foram desenvolvidos com o</p><p>objetivo de sistematizar o atendimento e evitar que medidas</p><p>essenciais fossem esquecidas durante o manejo desses doentes,</p><p>visando reduzir a letalidade, a morbidade e o tempo de permanência</p><p>hospitalar associados à sepse.</p><p>Propondo facilitar o raciocínio de médicos de unidades de</p><p>tratamento intensivo e pronto atendimentos, o Sepsis-3 organizou</p><p>as medidas terapêuticas da sepse em dois pacotes:</p><p>Pacote de 1ª hora de atendimento (também conhecida como golden hour): envolve</p><p>cinco etapas. Bora memorizar, Estrategista. Uma sepse não é uma batalha fácil. Quando</p><p>você vê uma na sua frente, você corre e grita: "ECA! Vi um dragão". Essa frase vai ajudá-lo a</p><p>lembrar-se dos passos contidos nesse pacote, na ordem em que eles devem acontecer:</p><p>1) Exames laboratoriais deverão ser coletados para verificar disfunções orgânicas (incluindo lactato);</p><p>2) Culturas deverão ser coletadas, preferencialmente, antes do início de antibióticos;</p><p>3) Antibióticos deverão ser iniciados dentro da primeira hora de atendimento;</p><p>4) Volume deverá ser oferecido a todos os pacientes com sinais de hipoperfusão;</p><p>5) Drogas vasoativas deverão ser consideradas, caso a hipoperfusão seja mantida;</p><p>• Pacote de 6ª hora de atendimento: tem como objetivo reavaliar parâmetros perfusionais (incluindo o clareamento do lactato),</p><p>necessidade de aumento da expansão volêmica e associação de outras classes de drogas vasoativas.</p><p>Vamos agora ver detalhes de cada um desses passos:</p><p>8.1 COLETA DE PROVAS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA</p><p>Tome um cafezinho se cansou ao chegar até aqui, pois esta parte é importante e confunde a maior parte dos alunos. Que exames</p><p>preciso coletar, inicialmente, em um paciente com suspeita de sepse? Pense comigo: eu quero ver o grau de disfunção orgânica dele. Logo,</p><p>deverei coletar os marcadores prognósticos contidos no escore SOFA que vimos anteriormente. Das seis disfunções do SOFA, a única que não</p><p>tem exame laboratorial é a disfunção neurológica. Veja abaixo a lista dos exames essenciais:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 52</p><p>Desses exames citados, o mais importante é o lactato arterial, que indicará o grau de hipoperfusão da sepse, responsável por todas as</p><p>outras disfunções. Além disso, ele é o único parâmetro laboratorial reavaliado no pacote de 6 horas.</p><p>Disfunção Respiratória</p><p>Exames a serem coletados inicialmente na Sepse</p><p>Disfunção Hematológica</p><p>Disfunção Neurológica</p><p>Disfunção Hepática</p><p>Disfunção Cardiovascular</p><p>Disfunção Renal</p><p>Gasometria arterial</p><p>Hemograma</p><p>Bilirrubina total</p><p>Lactato arterial</p><p>Creatinina</p><p>8.2 COLETA DE CULTURAS</p><p>Pessoal, sempre deveremos tentar isolar o agente infeccioso</p><p>durante o manejo inicial da sepse. Isso auxiliará a guiar o tratamento</p><p>antimicrobiano (espectro e dose) e, até, encontrar focos infecciosos</p><p>adicionais.</p><p>Dessa forma, a etapa fundamental a ser feita para todos os</p><p>pacientes com sepse é a coleta de dois pares de hemoculturas</p><p>de sítios distintos antes do início de antimicrobianos. Darei</p><p>um exemplo: dois balões de hemocultura (aeróbio/anaeróbio)</p><p>coletados do braço esquerdo e dois balões coletados do braço</p><p>direito, totalizando quatro amostras.</p><p>Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes com sepse</p><p>terão os agentes etiológicos identificados por meio da hemocultura,</p><p>especialmente aqueles acometidos por pneumonias ou infecções</p><p>intrabdominais.</p><p>Figura 20: Exames iniciais utilizados no manejo da sepse. Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 53</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>• Infecção do trato respiratório: cultura de secreção</p><p>traqueal ou escarro;</p><p>• Infecção do trato urinário: uroculturas;</p><p>• Infecção gastrointestinal: coprocultura (se</p><p>diarreia patológica);</p><p>• Pele, partes moles, sítio cirúrgico: cultura de</p><p>abscessos, cultura profunda de sítio incisional etc.</p><p>• Artrite séptica: cultura de líquido sinovial;</p><p>• Infecção do sistema nervoso central: cultura</p><p>de LCR.Atenção, querido Estrategista: jamais</p><p>deveremos solicitar culturas de sítios não estéreis,</p><p>como culturas da cavidade oral, pele e trato genital,</p><p>pois, habitualmente, elas refletirão colonização/</p><p>flora local e não bactérias patogênicas.</p><p>8.3 ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO</p><p>Após obtermos hemoculturas e culturas de sítios pertinentes,</p><p>deveremos iniciar antibióticos de largo espectro, via intravenosa e</p><p>ajustados para peso do paciente, idealmente, dentro da primeira</p><p>hora. Reduzir a carga do microrganismo causador da sepse é</p><p>essencial para o controle inflamatório e, consecutivamente,</p><p>hemodinâmico.</p><p>Para você ter uma ideia, cada hora de atraso na prescrição de</p><p>antimicrobianos aumenta a letalidade da sepse em 7.6%.</p><p>Os antimicrobianos não deverão ser ajustados para</p><p>disfunções hepáticas e renais nas primeiras 24 horas. Apesar</p><p>do amplo espectro ser habitualmente empregado, deveremos</p><p>descalonar nosso antimicrobiano para o menor espectro possível</p><p>assim que obtivermos o resultado das culturas.</p><p>O problema central de alguns quadros de sepse é a</p><p>penetração insuficiente de antimicrobianos em abscessos e</p><p>grandes coleções. Por que isso acontece? Os abscessos, além de</p><p>terem uma cápsula que impede a entrada adequada de drogas,</p><p>habitualmente têm o pH ácido em seu interior, inativando a maior</p><p>parte dos antimicrobianos absorvidos.</p><p>Visto isso, o controle de foco infeccioso é passo essencial</p><p>nessa fase da sepse, tão logo se atinja a estabilidade clínica do</p><p>paciente: abordagem cirúrgica de infecções intrabdominais,</p><p>drenagem de empiemas torácicos, artrocentese com lavado</p><p>articular de artrites sépticas, desobstrução de pielonefrites</p><p>obstrutivas, abordagem de necrose pancreática infectada etc.</p><p>Outro pensamento que tem de ser claro nessa fase,</p><p>especialmente para os pacientes internados, é: "existe algum</p><p>dispositivo que possa ser a fonte da infecção e deva ser retirado?".</p><p>Nessas horas, temos que pensar em cateteres, sondas e derivações</p><p>cirúrgicas que possam ser fonte de infecção, pois algumas bactérias</p><p>formam biofilmes nesses dispositivos e são dificilmente erradicadas.</p><p>8.4 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA</p><p>A ressuscitação volêmica é uma das etapas mais importantes</p><p>no atendimento de um paciente com sepse, pois garantirá a</p><p>perfusão de oxigênio e nutrientes para diversos órgãos, reduzindo</p><p>o metabolismo anaeróbio e, consecutivamente, a acidose</p><p>hiperlactatêmica. Essa restauração do equilíbrio energético reduzirá</p><p>diversas disfunções orgânicas. Além disso, a restauração de volemia</p><p>ajudará a aumentar o volume de distribuição de antimicrobianos,</p><p>tornando o controle da infecção mais eficiente.</p><p>Os pacientes com sinais de hipoperfusão (quais são eles?</p><p>só lembrar da "Regra dos 3 Ps": Pressão arterial média < 65</p><p>mmHg, Perfusão lentificada e Pulsos filiformes) ou com lactato</p><p>arterial acima de duas vezes o valor de referência deverão receber</p><p>ressuscitação volêmica. Essa ressuscitação deverá ser realizada,</p><p>preferencialmente, na primeira hora do atendimento.</p><p>Pacientes com disfunção cardíaca reconhecida podem ter a</p><p>necessidade de redução da velocidade de infusão das soluções de</p><p>ressuscitação, visando evitar edema agudo pulmonar.</p><p>Além das hemoculturas, ainda dentro da primeira hora de atendimento (preferencialmente, antes do início de antimicrobianos),</p><p>deveremos coletar culturas de outros sítios pertinentes, por exemplo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 54</p><p>Vamos ver como o Sepsis-3 recomenda as diferentes soluções que podem</p><p>ser feitas durante o atendimento da sepse?</p><p>Recomendações quanto ao uso de soluções para expansão volêmica</p><p>Solução Exemplo Recomendação Comentário</p><p>Cristaloides</p><p>NaCl 0,9%, Ringer Lactato,</p><p>Plasma Lyte</p><p>1ª escolha sempre</p><p>Dose: 30mL/kg</p><p>Soluções associadas com melhor performance e</p><p>menor mortalidade.</p><p>Coloides Solução albuminada</p><p>Pode ser feito como</p><p>escolha alternativa</p><p>Maior custo.</p><p>Mesma performance das soluções cristaloides.</p><p>Amidos Solução de amido 1% Contraindicada Aumenta risco de insuficiência renal.</p><p>Soluções</p><p>hipertônicas</p><p>NaCl 3% Contraindicada Aumenta risco de disfunções neurológicas e renais.</p><p>8.5 DROGAS VASOATIVAS (DVAs)</p><p>Caso o paciente apresente pressão arterial média</p><p>persistentemente abaixo de 65 mmHg após expansão volêmica</p><p>adequada (solução e dose adequadas para seu peso), o uso de</p><p>drogas vasoativas deverá ser prontamente iniciado, já no final da</p><p>primeira hora. Em caso de hipotensão ameaçadora à vida, o uso</p><p>de vasopressores deverá ser iniciado ainda na primeira hora de</p><p>atendimento, junto com as soluções cristaloides.</p><p>Não é necessário o uso imediato de um acesso venoso central</p><p>para a infusão de vasopressores. No contexto de emergência,</p><p>um acesso venoso periférico calibroso poderá ser utilizado nas</p><p>primeiras horas, tão logo se realize a punção de acesso venoso</p><p>central.</p><p>Venha comigo, Estrategista: como o problema da sepse é</p><p>a redução da resistência vascular periférica (RVP), o vasopressor</p><p>de escolha é aquele com maior ação vasoconstritora, levando ao</p><p>aumento da RVP. Desses, a droga de escolha sempre deverá ser</p><p>a noradrenalina. Veja abaixo um resumo da indicação de drogas</p><p>vasoativas na primeira hora de atendimento da sepse:</p><p>Recomendações quanto ao uso de drogas vasoativas na sepse</p><p>Droga vasoativa Recomendação Comentário</p><p>Noradrenalina Usar como 1ª escolha</p><p>Maior ação periférica.</p><p>Baixa ação inotrópica (aumento de contratilidade do miocárdio).</p><p>Dopamina</p><p>Pode ser utilizada</p><p>como escolha</p><p>alternativa</p><p>Nunca deverá ser primeira escolha (ação periférica errática e arritmogênica), deve</p><p>ser considerada apenas em pacientes com baixo risco cardíaco.</p><p>Dobutamina</p><p>Não deverá ser</p><p>utilizada na 1ª hora</p><p>Poderá ser empregada durante a reavaliação perfusional, em pacientes com sinais</p><p>diretos ou indiretos de baixo débito cardíaco.</p><p>Vasopressina</p><p>Não deverá ser</p><p>utilizada na 1ª hora</p><p>Poderá ser empregada durante a reavaliação perfusional, como estratégia</p><p>poupadora de catecolaminas, evitando-se taquicardia e risco de arritmias.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 55</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Veja abaixo um resumo que fiz para que você não se esqueça dos passos iniciais na primeira hora de atendimento do paciente com</p><p>sepse:</p><p>Figura 21: Etapas essenciais no atendimento de 1ª hora do paciente com sepse.</p><p>Vamos praticar?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(PSU-MG - 2020 - Acesso Direto) Mulher de 45 anos foi internada na UTI devido a quadro de choque séptico de provável foco abdominal.</p><p>Encontra-se intubada sob ventilação mecânica, com fração inspirada de O₂ de 0,90. Dentre as alternativas abaixo, a primeira medida a ser</p><p>adotada é a administração de:</p><p>A) Coloide para expansão volêmica.</p><p>B) Corticosteroide.</p><p>C) Esquema antimicrobiano.</p><p>D) Noradrenalina e vasopressina.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 56</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>�iu como devemos saber não somente as condutas iniciais no manejo do paciente com sepse, mas tam-</p><p>bém a ordem delas? Simples: "ECA, Vi um Dragão!". Exames, culturas e, então, a terceira conduta: antimicrobianos.</p><p>Correta a alternativa C:</p><p>(UFMT - 2019 - Acesso Direto) J.S.C., 44 anos, masculino, diabético tipo 2 há quatro anos. Apresenta quadro de tosse produtiva iniciada há</p><p>quatro dias. Há dois dias começou a apresentar febre não aferida, mal-estar geral e dispneia leve. Nesta manhã, passou também a apresentar</p><p>tonturas e confusão mental, sendo então trazido pelos familiares ao serviço de pronto atendimento de uma UPA em Cuiabá. À admissão, o</p><p>paciente encontra-se confuso, taquipneico, porém responsivo. Sinais vitais: FR 32 irpm, FC: 112 bpm, PA: 80x50 mmHg e T: 35,5°C. Glicemia</p><p>capilar: 290 mg/dL. Ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em terço médio e inferior de hemitórax direito. Gasometria arterial</p><p>mostra pH 7,29; pO₂: 82 mmHg; pCO₂: 25mmHg; Bicarbonato: 12 mEq/L; BE: -8,0. Diante do quadro clínico e das hipóteses diagnósticas mais</p><p>prováveis, qual é a conduta terapêutica inicial mais adequada?</p><p>A) Antibioticoterapia de largo espectro e bicarbonato de sódio para corrigir o distúrbio acidobásico observado.</p><p>B) Antibioticoterapia de largo espectro, hidratação cautelosa (500 mL de cristaloide em três horas) e furosemida IV para reduzir a possibilidade</p><p>de congestão pulmonar.</p><p>C) Antibioticoterapia de largo espectro e norepinefrina para elevar a pressão arterial média acima de 85 mmHg.</p><p>D) Antibioticoterapia de largo espectro e infusão de 30 mL/Kg de cristaloide nas primeiras três horas.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�uestão que mostra um paciente com sepse (foco pulmonar + três critérios do quick SOFA → confusão mental, hipotensão sistólica</p><p>e taquipneia). Ele tem choque séptico? Impossível afirmar, pois ele ainda não recebeu expansão volêmica adequada. Vamos analisar as</p><p>condutas propostas, baseando-nos nos pacotes de manejo que vimos?</p><p>Alternativa A: incorreta. Não se faz correção de acidose com bicarbonato de sódio durante o atendimento inicial do paciente com sepse.</p><p>Alternativa B: incorreta. A hidratação não deverá ser cautelosa, mas agressiva, em pacientes sem antecedentes de doença cardíaca</p><p>restritiva ou com fração de ejeção reduzida, por meio da reposição de cristaloides na dose de 30mL/kg, claramente superior aos 500mL</p><p>propostos nessa assertiva. O uso de furosemida não é indicado no manejo inicial do paciente com sepse.</p><p>Conforme vimos, o uso de antimicrobianos e de expansão volêmica com cristaloide consiste em passos</p><p>Alternativa C: incorreta. Não se faz uso de norepinefrina antes de realizar expansão volêmica, exceto em casos de hipotensão ameaçadora</p><p>à vida, o que não aparenta ser o caso (PA: 80 x 50 mmHg, paciente ainda responsivo, acidose discreta etc.)</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>essenciais no atendimento de primeira hora do paciente com sepse.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 57</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>�emos aqui uma adulta com sepse</p><p>de foco pulmonar (tosse produtiva e purulenta + três critérios do</p><p>quick SOFA → alteração do nível de consciência, hipotensão e</p><p>taquipneia). Ela tem choque? Não sabemos, pois ainda não foi</p><p>realizada a expansão volêmica adequada com soluções cristaloides.</p><p>Devemos usar noradrenalina já? Não, devemos iniciar a reposição</p><p>volêmica e reavaliar ao final da primeira hora, visto que, nesse</p><p>caso, não há hipotensão ameaçadora à vida (paciente Glasgow</p><p>14, pO2 adequada em baixo suporte de oxigênio suplementar</p><p>(EMESCAM - 2019 - Acesso Direto) Mulher de 55 anos com tosse produtiva e secreção purulenta há 5 dias, com febre e dor torácica, é</p><p>admitida com FR 32 irpm, PA 80/35 mmHg, Glasgow 14, pO2 91 mmHg em ar ambiente.</p><p>Assinale a melhor opção para o manejo na primeira hora de abordagem.</p><p>A) Noradrenalina, cristaloide, ceftriaxona, azitromicina.</p><p>B) Cristaloide, ceftriaxone, azitromicina.</p><p>C) Noradrenalina, dobutamina, ringer lactato, piperacilina + tazobactam.</p><p>D) Ringer lactato, noradrenalina, meropenem.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Correta a alternativa B: etc.). Sendo assim, vamos excluir todas as assertivas que contêm</p><p>noradrenalina.</p><p>Por que deveremos escolher ceftriaxona e azitromicina nesse</p><p>caso? Porque a paciente não advém do ambiente hospitalar e</p><p>não tem comorbidades, não tendo – portanto</p><p>– risco adicional</p><p>para pneumonias por Pseudomonas aeruginosa, gram-negativos</p><p>resistentes e S. aureus. Veja detalhes sobre o tratamento de</p><p>pneumonia no livro-texto de Pneumonias.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 58</p><p>8.6 PACOTE DE REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS</p><p>Todo paciente com sepse precisará dessa reavaliação na sexta hora de atendimento? Não. Apenas aqueles com sinais de choque</p><p>séptico, lactato inicial acima de 2x o limite superior da normalidade e com hipoperfusão tecidual.</p><p>O objetivo desse pacote é hemodinâmico: analisar as condições de volemia do paciente e sua perfusão tecidual.</p><p>Vamos ver o que é obrigatório e o que é opcional nessa reavaliação:</p><p>Pacote de reavaliação na 6ª hora do atendimento da sepse</p><p>Sinais de hipoperfusão diretos ("3Ps" - Pulsos filiformes, "Pressão baixa", Perfusão lentificada)</p><p>Lactato arterial</p><p>Sinais disfuncionais clínicos de má perfusão: oligúria < 0.5mL/kg/h</p><p>Medida da pressão venosa central (PVC)</p><p>(Alvo: 8-12 mmHg)</p><p>Se PAM baixa e PVC < 8 mmHg = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides;</p><p>Se PAM baixa e PVC > 12 mmHg = muito volume, provável falha cardíaca. Conduta: considerar dobutamina.</p><p>Variação da pressão de pulso</p><p>Ecocardiograma com medida da distensibilidade da veia cava</p><p>Se a PAM está baixa e:</p><p>Veia cava tem alta distensibilidade, ela está "murcha" = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides;</p><p>Veia cava tem baixa distensibilidade, ela está "cheia" = muito volume. Conduta: considerar dobutamina.</p><p>Resposta com elevação de membros inferiores</p><p>Aumento de PA com elevação de membros = pouco volume. Conduta: aumentar cristaloides;</p><p>Manutenção da PA com elevação de membros = volume normal. Conduta: considerar dobutamina.</p><p>Mensuração de saturação venosa central de O</p><p>2</p><p>(SVCO</p><p>2</p><p>). Referências: ≥ 70% (não mista) e ≥ 65% (mista)</p><p>Veja a conduta detalhada no fluxograma a seguir:</p><p>Medidas essenciais Medidas adicionais</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 59</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>O que fazemos nos casos com lactato persistentemente reduzido? Aumentamos as medidas perfusionais (seja volemia, droga vasoativa</p><p>ou droga vasoativa inotrópica) e pedimos um novo lactato 6 horas após as mudanças.</p><p>Análise de SVCO 2</p><p>Ref: >70% ( não mista) e > 65% (mista)</p><p>Normal</p><p>Reduzida</p><p>Volemia reduzida Volemia normal Volemia aumentada</p><p>Considerar Dobutamina</p><p>Considerar outras causas para SVCO2 baixa:</p><p>anemia,  Carboxihemoglobina, etc.</p><p>Oferecer volume</p><p>(Soluções cristaloides)</p><p>Estimada através de</p><p>PVC, distensibilidade</p><p>de veia cava, etc.</p><p>Tomada de decisão em casos de SVCO2 reduzida</p><p>SVCO2 permanece</p><p>reduzida</p><p>Figura 22: Condutas na saturação venosa central reduzida.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 60</p><p>Veja aqui um resumo para você não se esquecer das etapas de reavaliação de seis horas:</p><p>Figura 23: Condutas no pacote de reavaliação de 6 horas.</p><p>Achou que é muito? Veja abaixo como isso é cobrado:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFPR - 2010 - Acesso Direto) Sobre a terapia precoce guiada por objetivos no manejo do choque séptico, identifique a alternativa que se</p><p>enquadra nos objetivos:</p><p>A) Monitorizar os pacientes com cateter de artéria pulmonar.</p><p>B) Manter a SVCO</p><p>2</p><p>superior a 70% (não-mista).</p><p>C) Manter a PVC menor que 8 mmHg.</p><p>D) Monitorizar o equilíbrio hemodinâmico com a variação de pressão do pulso (delta Pp).</p><p>E) Monitorizar o choque com medidas do pH intramucoso.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 61</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Deve-se monitorizar e manter</p><p>O uso de inotrópicos nunca deverá</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>�uestão bem difícil da UFPR sobre condutas no choque séptico, mas que não deve ser uma dificuldade para você, depois de ter lido</p><p>nosso subtópico sobre isso. Vamos analisar as assertivas?</p><p>Incorreta a alternativa A: Apesar do cateterismo da artéria</p><p>pulmonar (Swan-Ganz) ser passo auxiliar na monitorização</p><p>da SVCO2 e na mensuração da pressão de abertura da artéria</p><p>pulmonar, não deve ser utilizado como via de regra em todos</p><p>os pacientes, visto que pode cursar com complicações (lesões</p><p>vasculares, trombose, infecção e arritmias, por exemplo).</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>SVCO2 ≥ 70% ou ≥ 65% (se mista).</p><p>Incorreta a alternativa C: A PVC deve ser mantida entre 8 e 12</p><p>cm H2O.</p><p>(UFCG - 2014 - Acesso Direto) Em relação ao manejo de pacientes com sepse grave ou choque séptico, assinale a alternativa incorreta:</p><p>A) Em pacientes hipotensos com saturação venosa central menor que 70%, a administração de dobutamina deve preceder a utilização da</p><p>noradrenalina.</p><p>B) A monitoração hemodinâmica invasiva através da cateterização de artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz), quando comparada à</p><p>cateterização venosa central, está relacionada a maiores taxas de complicações e não aumenta globalmente a chance de sobrevida.</p><p>C) O início da antibioticoterapia na primeira hora de atendimento diminui substancialmente a letalidade. Deve-se solicitar culturas conforme</p><p>as especificidades do quadro.</p><p>D) A presença de disfunção orgânica em pacientes que fecham critérios para Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, no contexto de</p><p>infecção provada ou suspeita, define sepse grave. Hipotensão refratária à reposição volêmica (PAS < 90 mmHg) define o choque séptico.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>Essa questão é de 2014 (ano que o Sepsis-2 era a fonte de referência para as condutas iniciais da sepse), no entanto alguns aspectos</p><p>fundamentais da terapia (como expansão volêmica, antibioticoterapia precoce e uso de vasopressores) não mudaram muito desse</p><p>consenso para o atual (Sepsis-3). O melhor jeito de resolvê-la é comentando as assertivas:</p><p>Incorreta a alternativa A:</p><p>Incorreta a alternativa D: A variação da pressão do pulso não é</p><p>utilizada para a monitorização hemodinâmica na sepse, tendo</p><p>em vista sua variabilidade e baixa sensibilidade quando há</p><p>resistência vascular sistêmica reduzida.</p><p>Incorreta a alternativa E: Não existe recomendação para dosar</p><p>pH de cavidades ou mucosas como método de monitorização de</p><p>choque séptico. Esse método já foi testado e comprovado que</p><p>tem baixa especificidade, sendo removido dos objetivos das</p><p>primeiras seis horas do manejo do paciente com sepse.</p><p>ser o primeiro passo no manejo da sepse, independentemente</p><p>dos níveis iniciais de SVCO2;</p><p>Alternativa B: correta. A monitorização hemodinâmica com Swan-</p><p>Ganz, antes recomendada para todo choque séptico, atualmente</p><p>caiu em desuso, tendo em vista sua grande capacidade de</p><p>causar complicações vasculares (lesões arteriais, sangramentos)</p><p>e arritmias, além do fato de não aumentar a sobrevida desses</p><p>pacientes.</p><p>Alternativa C: correta. O início precoce de antimicrobianos</p><p>após a coleta de hemoculturas, associado à expansão volêmica,</p><p>comprovadamente reduz a letalidade e morbidade relacionadas</p><p>à sepse.</p><p>Alternativa D: correta. Embora essa assertiva não seja</p><p>contemplada pelos critérios atuais, o Sepsis-2 definia choque</p><p>séptico como presença de hipotensão refratária à expansão com</p><p>cristaloides (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 62</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>9.0 CONDUTAS ADICIONAIS NO MANEJO INICIAL DA</p><p>SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Os próximos capítulos são essenciais para o entendimento da sepse e do choque séptico, visto que é assunto favorito dos examinadores</p><p>para confundi-lo: aquilo que não deve ser prioridade e aquilo que você não deverá fazer no manejo</p><p>da sepse.</p><p>9.1 CONTROLE GLICÊMICO</p><p>Como vimos, o paciente com sepse poderá apresentar</p><p>uma resposta endócrino-metabólica à infecção, que resultará em</p><p>um estado hiperglicêmico. Diversos estudos demonstraram um</p><p>aumento de letalidade apenas quando há hipoglicemia sustentada</p><p>na sepse, visto o estado catabólico dessa condição.</p><p>Embora os benefícios do controle glicêmico sejam incertos,</p><p>a Surviving Sepsis Campaign recomenda que todos os pacientes</p><p>com sepse recebam insulinoterapia visando uma concentração de</p><p>glicose abaixo de 180 mg/dL. A teoria que justifica essa correção:</p><p>estudos in vitro mostram uma pior performance de neutrófilos em</p><p>condições hiperglicêmicas excessivas.</p><p>Agora atenção, Estrategista: isso não é parte dos objetivos</p><p>do manejo inicial do paciente com sepse e nem deve ser resposta</p><p>de nenhuma questão sobre manejo inicial. Estamos falando aqui de</p><p>uma etapa complementar.</p><p>9.2 VENTILAÇÃO PROTETORA</p><p>No caso de insuficiência respiratória associada à sepse, a</p><p>intubação orotraqueal não deverá ser postergada, especialmente</p><p>nos casos em que essa insuficiência respiratória é resultante de</p><p>uma hipoperfusão tecidual severa.</p><p>Os pacientes com sepse desenvolverão, em 15% a 20% dos</p><p>casos, a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA),</p><p>condição na qual a ventilação protetora reduzirá morbidade e</p><p>mortalidade. O termo é bonito, mas do que se trata a ventilação</p><p>protetora?</p><p>Ela consiste no uso de baixos volumes correntes (cerca de</p><p>6mL/kg de peso ideal do paciente), limitando uma pressão de platô</p><p>durante a ventilação em 30 cmH2O. Essas estratégias visam reduzir</p><p>a lesão pulmonar induzida por ventilação e barotraumas durante a</p><p>assistência do paciente com sepse.</p><p>Temos algum objetivo com essa ventilação? Sim, temos que</p><p>objetivar uma PaO2 entre 70 e 90 mmHg.</p><p>Para mais detalhes sobre os modos de ventilação mecânica</p><p>e o que esses valores significam, confira o capítulo de Ventilação</p><p>Mecânica no livro de Pneumologia.</p><p>9.3 NUTRIÇÃO DO PACIENTE COM SEPSE</p><p>Como vimos, a sepse produz um estado catabólico intenso,</p><p>tendo em vista a redução da absorção de nutrientes, impactada</p><p>pela gastroparesia e íleo adinâmico, além do aumento do consumo</p><p>energético causado pelo estresse infeccioso. Em teoria, garantir</p><p>uma dieta com aumento de calorias e proteínas auxiliaria a resposta</p><p>imunológica e atuaria na prevenção da desnutrição na sepse,</p><p>reduzindo algumas complicações, como distúrbios hidroeletrolíticos</p><p>e neuropatia do doente crítico.</p><p>No entanto, essa conta não foi bem positiva nas pesquisas...</p><p>Ensaios clínicos randomizados recentes não demonstraram</p><p>diminuição de mortalidade ou do tempo de hospitalização com</p><p>dieta enteral ou parenteral de forma agressiva e precoce na sepse.</p><p>Qual é a recomendação atual? Não deixar o paciente instável</p><p>em jejum e no "soro glicosado", mas oferecer, preferencialmente,</p><p>dieta enteral conforme tolerância. Esses pacientes devem ter</p><p>a gastroparesia reavaliada de forma periódica, a fim de evitar-se</p><p>refluxo e broncoaspiração.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 63</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>10.0 CONDUTAS CONTRAINDICADAS NO MANEJO INI-</p><p>CIAL DA SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Mais importante do que saber o que fazer na sepse, é saber o que não fazer no seu manejo inicial, ou seja, condutas que aumentam a</p><p>mortalidade. Elas são frequentemente cobradas nos exames de Residência, independentemente do ano de consenso em que a prova baseia-</p><p>se. Vamos ver algumas delas?</p><p>10.1 USO DE CORTICOSTEROIDES</p><p>Qual é a razão de usar corticoides na sepse? O choque</p><p>séptico e a condição perfusional severa poderão levar à isquemia e</p><p>hipoperfusão das glândulas adrenais, levando a uma baixa secreção,</p><p>tanto de glicocorticoides quanto de mineralocorticoides.</p><p>Isso pode resultar em um grande impacto na hemodinâmica</p><p>do nosso paciente, afinal ambos os hormônios citados atuam na</p><p>elevação da pressão arterial sistêmica.</p><p>No entanto, o uso de corticosteroides não é isento de riscos:</p><p>eles podem reduzir a produção de espécies livres de oxigênio e</p><p>a migração de neutrófilos, além de favorecerem a formação de</p><p>abscessos e a ocorrência de infecções fúngicas invasivas, devendo</p><p>ser utilizados com muita cautela.</p><p>“Então, quando uso corticosteroides na sepse, professor?” No</p><p>choque séptico refratário, em que houver agressão hemodinâmica</p><p>com possível hipoperfusão de adrenais de forma persistente. Veja</p><p>abaixo, de forma esquematizada:</p><p>Hipotensão</p><p>Quando usar corticosteroides na sepse?</p><p>Hipotensão</p><p>Expansão volêmica</p><p>Noradrenalina</p><p>1</p><p>ª</p><p>h</p><p>o</p><p>ra</p><p>6</p><p>ª</p><p>h</p><p>o</p><p>ra</p><p>Ordem de condutas</p><p>no choque séptico</p><p>R</p><p>e</p><p>fr</p><p>at</p><p>ár</p><p>io</p><p>Considerar</p><p>inotrópico</p><p>Corticosteroides</p><p>Hipoperfusão</p><p>de adrenais</p><p>Choque séptico</p><p>refratário</p><p>Mineralocorticoides</p><p>Glucocorticoides</p><p>Reposição de</p><p>corticoides</p><p>Figura 24: Quando usar corticosteroides na sepse?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 64</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>10.2 USO DE BICARBONATO DE SÓDIO</p><p>Em quase todas as questões, o uso de bicarbonato de sódio</p><p>será uma conduta errada na sepse. Como vimos lá no início do</p><p>livro, a acidose na sepse é resultado de uma hipoperfusão, certo?</p><p>Relembre comigo: vasodilatação que leva à distribuição insuficiente</p><p>de nutrientes e oxigênio, levando as células ao metabolismo</p><p>anaeróbio e à produção de ácido lático.</p><p>Visto isso, tenho que tratar a causa da acidose: a má</p><p>perfusão. Isso é feito através da ressuscitação volêmica agressiva e</p><p>uso de drogas vasoativas, quando necessário, e é suficiente para a</p><p>resolução de quase 90% das acidoses metabólicas na sepse. Logo,</p><p>não faz sentido neutralizar íons H+ utilizando ativamente bicarbonato</p><p>de sódio, visto que isso não tratará o núcleo do problema.</p><p>Além de ser uma medida paliativa, o bicarbonato de sódio</p><p>pode aumentar o risco de distúrbios do sódio e até edema cerebral.</p><p>Isso já foi comprovado por diversos estudos que demonstraram</p><p>maior letalidade em pacientes que usam bicarbonato precocemente</p><p>na sepse.</p><p>10.3 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PRECOCE</p><p>Vimos, lá na seção de fisiopatologia, que a lesão renal aguda na sepse tem dois problemas centrais: hipoperfusão e inflamação. Visto</p><p>isso, a maior parte das lesões renais agudas responderá adequadamente à expansão volêmica e ao uso de antimicrobianos. Consecutivamente,</p><p>não há recomendação para hemodiálise (seja contínua ou intermitente) de forma precoce nesses pacientes.</p><p>10.4 PROTEÍNA C ATIVADA</p><p>Estrategista, veja bem a diferença: não estou falando de</p><p>proteína C reativa, mas de proteína C ativada. A proteína C ativada</p><p>foi uma droga desenvolvida no início dos anos 2000, que tinha</p><p>como objetivo o bloqueio da sinalização de moléculas de trombina</p><p>presentes no endotélio dos vasos, impedindo a ativação da cascata</p><p>inflamatória da sepse.</p><p>A ideia parece genial, não é mesmo? "Eu bloqueio a via</p><p>inflamatória, que é o cerne de todos os problemas hemodinâmicos</p><p>na sepse, e resolvo toda a situação". Bem, na prática não foi bem</p><p>assim...</p><p>A proteína C ativada recombinante foi analisada no estudo</p><p>PROWESS (2001), que demonstrou uma redução de mortalidade no</p><p>primeiro mês, para pacientes que a utilizaram quando comparados</p><p>ao grupo placebo. No entanto, sua aplicação foi contraindicada ao</p><p>demonstrarem um aumento de sangramento de 7,2% no grupo de</p><p>pacientes com quadros mais severos de sepse, colocando-os em</p><p>risco de grandes hemorragias.</p><p>Vamos praticar esse último tópico?</p><p>Nas situações aplicáveis, o corticosteroide recomendado é a hidrocortisona, na dose de 50 a 75mg a cada 6 horas, associada a outras</p><p>medidas (drogas vasoativas, volume etc.).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 65</p><p>CAI</p><p>NA PROVA</p><p>(HASP - 2019 - Acesso Direto) Os quadros sépticos estão entre as principais causas de mortalidade hospitalar. As medidas associadas com</p><p>a redução da mortalidade no choque séptico, além da ressuscitação volêmica, são:</p><p>A) Antibioticoterapia precoce, uso de corticóide, controle glicêmico, uso de agentes vasopressores precocemente.</p><p>B) Antibioticoterapia na primeira hora de tratamento, controle glicêmico, uso de dopamina e vasopressina, se necessário.</p><p>C) Antibioticoterapia precoce, uso de imunoglobulina humana, uso de proteína C ativada, uso de agentes vasopressores precocemente.</p><p>D) Antibioticoterapia na primeira hora de tratamento, controle glicêmico, uso de agentes vasopressores precocemente.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Correta a alternativa D: �uestão que causaria dúvida para</p><p>a maioria dos alunos, mas não para os nossos Estrategistas. A</p><p>corticoterapia só deverá ser utilizada no choque séptico refratário.</p><p>O uso de imunoglobulina humana aumenta o risco de reações</p><p>infusionais e não garante menor mortalidade aos pacientes com</p><p>(UFF - 2019 - Acesso Direto) Homem, 70 anos, tabagista, está há 3 dias com febre e tosse produtiva. No exame físico, está sonolento, com</p><p>roncos e estertores no pulmão direito, enchimento capilar de seis segundos, pressão arterial = 90 x 40 mmHg, FC - 110 bpm, FR = 34 irpm</p><p>e oximetria = 85% em ar ambiente. Na história pregressa, houve três exacerbações no último ano, com internação em enfermaria há dois</p><p>meses. Sobre as condições ventilatórias hemodinâmicas, marque a afirmativa verdadeira.</p><p>A) Há indicação de cristaloide 30 ml/kg e início do antibiótico em uma hora.</p><p>B) É preferível o início imediato de aminas para evitar piora do padrão respiratório com excesso de volume.</p><p>C) Deve-se considerar inotrópico associado, pois há sinais de baixo débito e má perfusão.</p><p>D) Deve-se considerar a ventilação não-invasiva (VNI) como método de escolha para suporte ventilatório e oxigenioterapia.</p><p>E) Há indicação para início de corticoide com hidrocortisona 100 mg 8/8h ou prednisona 4 mg/dia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�emos aqui um homem idoso, com foco infeccioso pulmonar (febre + tosse produtiva) e três critérios do quick SOFA (sonolência,</p><p>taquipneia e hipotensão arterial sistólica). Tendo em vista sua hipotensão, ele deverá receber expansão volêmica com soluções cristaloides</p><p>o mais rapidamente possível, além de antimicrobianos dentro da primeira hora de atendimento. Vamos analisar as assertivas?</p><p>Correta a alternativa A: Essa assertiva indica duas</p><p>condutas presentes no pacote de primeira hora de atendimento</p><p>ao paciente com sepse.</p><p>Alternativa B: incorreta. Só há indicação do uso de aminas quando</p><p>a hipotensão persiste, apesar da ressuscitação volêmica.</p><p>Alternativa C: incorreta. Só haverá indicação de uso de inotrópico</p><p>associado se ressuscitação volêmica e o uso de noradrenalina não</p><p>forem capazes de manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg.</p><p>Alternativa D: incorreta. Esse paciente está sonolento e pouco</p><p>colaborativo, condição que contraindica o uso de VNI e demanda</p><p>a garantia de uma via aérea avançada, por meio de intubação</p><p>orotraqueal.</p><p>Alternativa E: incorreta. A indicação de corticoide na sepse limita-</p><p>se a pacientes com choque séptico com hipotensão refratária à</p><p>ressuscitação volêmica e ao uso de drogas vasoativas.</p><p>sepse, ao mesmo tempo em que o uso da proteína C ativada</p><p>está proscrito desde 2001. Vale complementar que o uso de</p><p>imunoglobulina humana, além de não reduzir a mortalidade na</p><p>sepse, aumentou o índice de reações transfusionais graves e</p><p>edema agudo de pulmão nesses pacientes, não sendo indicado.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 66</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>O consenso atual indica que os pacientes com distúrbios perfusionais (incluindo a hiperlactatemia, que</p><p>é nosso marcador laboratorial de má perfusão) deverão receber soluções cristaloides na dose de 30mL/kg, preferencialmente, em fase</p><p>rápida. Como essa paciente desenvolveu uma progressão da acidose e do choque em vigência do esquema antimicrobiano em curso, esse</p><p>não deverá ser mantido, pois há grandes chances dessa complicação ser relacionada à cobertura antimicrobiana inadequada.</p><p>(HUSE - 2019 - Acesso Direto) A gasometria arterial de uma paciente com sepse de foco pulmonar em tratamento mostrou: pH= 7,1, pCO2=</p><p>30 mmHg, pO2= 82mmHg, HCO3= 14mEq/L, BE=-6, SatO2= 92%, lactato= 60mg/dL (normal até 14).</p><p>Qual a conduta mais adequada neste momento?</p><p>A) Repor o bicarbonato de sódio 60 mEq e coletar hemoculturas.</p><p>B) Expansão volêmica com cristaloides 30 ml/kg 30 minutos e mudar o esquema antibiótico.</p><p>C) Iniciar SF0,9% 1000mL em 30 minutos e trocar antibiótico após resultados de culturas.</p><p>D) Iniciar SF0,9% 500 mL em 3 horas e trocar antimicrobianos.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>O examinador descreve uma gasometria que mostra um pH baixo (acidose) com bicarbonato baixo, ou seja, uma acidose</p><p>predominantemente metabólica. Qual é a causa da acidose? Visto que a causa dessa acidose é a produção de lactato resultante da má</p><p>perfusão, a primeira conduta não é dar bicarbonato para corrigi-la, mas volume para garantir melhor perfusão e menor produção de</p><p>lactato. A maior parte dos pacientes responderá a essa etapa e não precisará de correção posterior com bicarbonato.</p><p>Alternativa A: incorreta. Como vimos acima, o uso de bicarbonato de sódio não faz parte do manejo inicial da sepse.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>Alternativa C: incorreta. Não se deve aguardar resultados de culturas para ampliar espectro de antimicrobianos, visto que esses resultados</p><p>demoram – no mínimo – 48 horas e a intervenção precoce na sepse, com antibioticoterapia, reduz a mortalidade associada a essa síndrome.</p><p>Alternativa D: incorreta. 500mL de solução cristaloide é certamente insuficiente para a meta de 30mL/Kg de expansão volêmica inicial</p><p>fundamentada pelo Surviving Sepsis Campaign.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 67</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>https://estr.at/3bAF6lO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://estr.at/3bAF6lO</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 68</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>CAPÍTULO</p><p>2. Sepsis. (n.d.). Acessado em 04 de Fevereiro de 2021 de: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sepsis.</p><p>3. Sepsis Alliance. Fact Sheet 2018. Acessado em 04 de Fevereiro de 2021 de: https://www.sepsis.org/wp-content/uploads/2017/05/Sepsis-</p><p>Fact-Sheet-2018.pdf.</p><p>4. Kumar, G.; Kumar, N.; Taneja, A.; Kaleekal, T.; Tarima, S.; McGinley, E.; Jimenez, E.; Mohan, A.; Khan, R. A.; Whittle, J.; Jacobs, E.; Nanchal,</p><p>R. (2011). Nationwide Trends of Severe Sepsis in the 21st Century (2000–2007). Chest, 140(5), 1223–1231. https://doi.org/10.1378/</p><p>chest.11-0352.</p><p>5. Hall, M.J.; Williams, S.J.; DeFrances, C.J.; Golosinsky, A. Inpatient Care for Septicemia or Sepsis: A Challenge for Patients and</p><p>Hospitals. Acessado em 04 de Fevereiro de 2021 de www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db62.pdf.</p><p>6. Instituto Latino-Americano de Sepse. O que é sepse? Acessado em 04 de Fevereiro de 2021 de: https://ilas.org.br/o-que-e-sepse.php.</p><p>7. Seymour, C. W.; Gesten, F.; Prescott,</p><p>H. C.; Friedrich, M. E.; Iwashyna, T. J.; Phillips, G. S.; Lemeshow, S.; Osborn, T.; Terry, K. M.; Levy, M. M.</p><p>(2017). Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. New England Journal of Medicine, 376(23), 2235–2244.</p><p>https://doi.org/10.1056/nejmoa1703058;</p><p>8. Paoli, C. J.; Reynolds, M. A.; Sinha, M.; Gitlin, M.; Crouser, E. (2018). Epidemiology and Costs of Sepsis in the United States—An Analysis Based</p><p>on Timing of Diagnosis and Severity Level*. Critical Care Medicine, 46(12), 1889–1897. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000003342;</p><p>9. Daviaud, F.; Grimaldi, D.; Dechartres, A.; Charpentier, J.; Geri, G.; Marin, N.; Chiche, J.-D.; Cariou, A.; Mira, J.-P.; Pène, F. (2015). Timing and</p><p>causes of death in septic shock. Annals of Intensive Care, 5(1). https://doi.org/10.1186/s13613-015-0058-8;</p><p>10. Prescott, H. C., Angus, D. C. (2018). Enhancing Recovery from Sepsis. JAMA, 319(1), 62. https://doi.org/10.1001/jama.2017.17687;</p><p>11. Cheng, B.; Li, Z.; Wang, J.; Xie, G.; Liu, X.; Xu, Z.; Chu, L.; Zhao, J.; Yao, Y.; Fang, X. (2017). Comparison of the Performance Between Sepsis-1</p><p>and Sepsis-3 in ICUs in China. Shock, 48(3), 301–306. https://doi.org/10.1097/shk.0000000000000868;</p><p>12. Singer, M.; Deutschman, C. S.; Seymour, C. W.; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernard, G. R.; Chiche, J.-D.;</p><p>Coopersmith, C. M.; Hotchkiss, R. S.; Levy, M. M.; Marshall, J. C.; Martin, G. S.; Opal, S. M.; Rubenfeld, G. D.; van der Poll, T.; Vincent, J.-L.;</p><p>Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801. https://doi.</p><p>org/10.1001/jama.2016.0287;</p><p>13. Solomkin, J. S.; Mazuski, J. E.; Bradley, J. S.; Rodvold, K. A.; Goldstein, E. J. C.; Baron, E. J.; O’Neill, P. J.; Chow, A. W.; Dellinger, E. P.;</p><p>Eachempati, S. R.; Gorbach, S.; Hilfiker, M.; May, A. K.; Nathens, A. B.; Sawyer, R. G.; Bartlett, J. G. (2010). Diagnosis and Management of</p><p>Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society</p><p>of America. Clinical Infectious Diseases, 50(2), 133–164. https://doi.org/10.1086/649554;</p><p>14. Brun-Buisson, C.; Doyon, F.; Carlet, J.; Dellamonica, P.; Gouin, F.; Lepoutre, A.; Mercier, J.C.; Offenstadt, G.; Régnier, B. Incidence, risk</p><p>factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for</p><p>Severe Sepsis. JAMA. 1995 Sep 27;274(12):968-74. PMID: 7674528;</p><p>15. Drosatos, K.; Lymperopoulos, A.; Kennel, P. J.; Pollak, N.; Schulze, P. C.; Goldberg, I. J. (2014). Pathophysiology of Sepsis-Related Cardiac</p><p>Dysfunction: Driven by Inflammation, Energy Mismanagement, or Both? Current Heart Failure Reports, 12(2), 130–140. https://doi.</p><p>org/10.1007/s11897-014-0247-z;</p><p>16. Schrier, R. W.; Wang, W. (2004). Acute Renal Failure and Sepsis. New England Journal of Medicine, 351(2), 159–169. https://doi.</p><p>org/10.1056/nejmra032401;</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 69</p><p>17. Chung, H.-Y.; Wickel, J.; Brunkhorst, F. M.; Geis, C. (2020). Sepsis-Associated Encephalopathy: From Delirium to Dementia? Journal of</p><p>Clinical Medicine, 9(3), 703. https://doi.org/10.3390/jcm9030703;</p><p>18. Instituto Latino-Americano de Sepse. Sepse: um problema de saúde pública. Acessado em 04 de Fevereiro de 2021 em https://ilas.org.br/</p><p>assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf;</p><p>19. Levi, M.; de Jonge, E.; van der Poll, T. (2003). Sepsis and Disseminated Intravascular Coagulation. Journal of Thrombosis and Thrombolysis,</p><p>16(1/2), 43–47. https://doi.org/10.1023/b:thro.0000014592.27892.11;</p><p>20. Vincent, J.-L.; Moreno, R.; Takala, J.; Willatts, S.; De Mendonça, A.; Bruining, H.; Reinhart, C. K.; Suter, P. M.; Thijs, L. G. (1996). The SOFA</p><p>(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Medicine, 22(7), 707–710. https://doi.</p><p>org/10.1007/bf01709751;</p><p>21. Martin, G. S.; Mannino, D. M.; Eaton, S.; Moss, M. (2003). The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. New</p><p>England Journal of Medicine, 348(16), 1546–1554. https://doi.org/10.1056/nejmoa022139.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 70</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>CAPÍTULO</p><p>É com muito carinho e prazer que finalizo este livro-digital para que você sempre se lembre da sepse na sua prova de clínica médica,</p><p>pediatria ou cirurgia. Lembre-se sempre dos critérios mais atuais para o diagnóstico dessa síndrome, que não consideram mais o termo sepse</p><p>grave e que oferecem novos critérios para o diagnóstico de choque séptico. Nunca se esqueça do pacote de manejo inicial, principalmente</p><p>daquilo que você não deve fazer: amidos, transfusões, corticoterapia, correção de acidose metabólica com bicarbonato e proteína C ativada,</p><p>pois são medidas que aumentam a mortalidade desses pacientes.</p><p>E recorde-se do que é essencial e salva os pacientes com sepse na primeira hora de atendimento: volume e antimicrobianos.</p><p>Estou acessível através do nosso fórum, caso você tenha qualquer dúvida sobre o assunto. Você está um passo mais próximo da sua</p><p>vaga de Residência.</p><p>Bons estudos!</p><p>Prof. Bruno</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 71</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>O QUE CAI SOBRE SEPSE POR AÍ?</p><p>1.0 INTRODUÇÃO</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE</p><p>1.2 FATORES DE RISCO</p><p>2.0 EVOLUÇÃO DOS CONSENSOS DE SEPSE</p><p>3.0 DEFINIÇÕES</p><p>4.0 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE</p><p>4.1 CITOCINAS PRÓ E ANTI-INFLAMATÓRIAS</p><p>4.2 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E ACIDOSE METABÓLICA</p><p>4.3 ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS NA SEPSE</p><p>4.4 ALTERAÇÕES CARDIOLÓGICAS NA SEPSE</p><p>4.5 ALTERAÇÕES RENAIS NA SEPSE</p><p>4.6 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS NA SEPSE</p><p>4.7 ALTERAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL NA SEPSE</p><p>4.8 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA SEPSE</p><p>4.9 ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS NA SEPSE</p><p>5.0 ESCORES DE TRIAGEM PARA SUSPEITA DE SEPSE</p><p>5.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)</p><p>5.2 ESCORE QUICK SOFA</p><p>6.0 ESCORES PROGNÓSTICOS NA SEPSE</p><p>6.1. ESCORE SOFA</p><p>6.2 ESCORE MOTTLING (LIVEDO RETICULAR)</p><p>7.0 CLASSIFICAÇÃO DA SEPSE</p><p>7.1 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-1 E SEPSIS-2</p><p>7.2 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-3 (ATUAL)</p><p>8.0 MANEJO DA SEPSE</p><p>8.1 COLETA DE PROVAS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA</p><p>8.2 COLETA DE CULTURAS</p><p>8.3 ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO</p><p>8.4 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA</p><p>8.5 DROGAS VASOATIVAS (DVAs)</p><p>8.6 PACOTE DE REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS</p><p>9.0 CONDUTAS ADICIONAIS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE</p><p>9.1 CONTROLE GLICÊMICO</p><p>9.2 VENTILAÇÃO PROTETORA</p><p>9.3 NUTRIÇÃO DO PACIENTE COM SEPSE</p><p>10.0 CONDUTAS CONTRAINDICADAS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE</p><p>10.1 USO DE CORTICOSTEROIDES</p><p>10.2 USO DE BICARBONATO DE SÓDIO</p><p>10.3 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PRECOCE</p><p>10.4 PROTEÍNA C ATIVADA</p><p>11.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>DA SEPSE 45</p><p>7.1 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-1 E SEPSIS-2 45</p><p>7.2 CLASSIFICAÇÃO PELO SEPSIS-3 (ATUAL) 48</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 6</p><p>8.0 MANEJO DA SEPSE 51</p><p>8.1 COLETA DE PROVAS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA 51</p><p>8.2 COLETA DE CULTURAS 52</p><p>8.3 ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO 53</p><p>8.4 RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA 53</p><p>8.5 DROGAS VASOATIVAS (DVAS) 54</p><p>8.6 PACOTE DE REAVALIAÇÃO DAS 6 HORAS 58</p><p>9.0 CONDUTAS ADICIONAIS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE 62</p><p>9.1 CONTROLE GLICÊMICO 62</p><p>9.2 VENTILAÇÃO PROTETORA 62</p><p>9.3 NUTRIÇÃO DO PACIENTE COM SEPSE 62</p><p>10.0 CONDUTAS CONTRAINDICADAS NO MANEJO INICIAL DA SEPSE 63</p><p>10.1 USO DE CORTICOSTEROIDES 63</p><p>10.2 USO DE BICARBONATO DE SÓDIO 64</p><p>10.3 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PRECOCE 64</p><p>10.4 PROTEÍNA C ATIVADA 64</p><p>11.0 LISTA DE QUESTÕES 67</p><p>12.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 68</p><p>13.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 70</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 7</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 INTRODUÇÃO</p><p>1.1 EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE</p><p>A sepse é definida como uma resposta inflamatória exacerbada e deletéria do hospedeiro frente a uma infecção adquirida na</p><p>comunidade ou no ambiente hospitalar. Por que devemos saber sepse muito bem? Vou convencê-lo:</p><p>Frequência:</p><p>Em adultos: estima-se que, em 2017, tivemos 48.9 milhões de casos de sepse em todo o mundo,</p><p>com 11 milhões de mortes relacionadas a ela, correspondendo a 20% de todas as mortes globais. No Brasil,</p><p>estimam-se 600.000 casos de sepse todo ano.</p><p>Em nosso país, 25% dos pacientes em UTI estão internados por sepse e suas complicações, sendo essa</p><p>a causa mais comum de óbito em unidades de terapia intensiva.</p><p>Em crianças: estima-se que, em 2017, quase metade dos casos de sepse no mundo ocorreram na faixa</p><p>etária pediátrica (20 milhões).</p><p>Tendência:</p><p>A sepse será uma complicação cada vez mais encontrada nos serviços de saúde, devido ao aumento</p><p>da realização de procedimentos invasivos, maior emprego de imunossupressão e aumento da expectativa</p><p>de vida humana.</p><p>Disparidades sociais:</p><p>Aproximadamente, 85% dos casos de sepse e óbitos relacionados a ela ocorreram em países em</p><p>desenvolvimento, em 2017, sendo esse um indicador de assistência inadequada em saúde. Dentre esses</p><p>países está o Brasil, onde a mortalidade atribuída à sepse chega a 65%, quando comparada a 30% e 40%</p><p>dos países</p><p>Magnitude:</p><p>A ocorrência de sepse advinda da comunidade ou do ambiente hospitalar aumenta em até US$ 18.000</p><p>o custo de uma internação simples, podendo triplicar, caso o paciente precise de cuidados intensivos. Nos</p><p>EUA, gastam-se US$ 24 bilhões por ano com sepse e suas complicações.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 8</p><p>Morbidade:</p><p>Até 50% dos pacientes com diagnóstico prévio de sepse desenvolverão sequelas físicas e psicológicas</p><p>nos meses após sua internação, como: hipotrofia muscular, impacto cognitivo, ansiedade, depressão,</p><p>infecções recorrentes, exacerbação de disfunções prévias (como DPOC, doença renal crônica e insuficiência</p><p>cardíaca) e impacto em sua reintegração sociolaboral.</p><p>E a sepse tem fatores de risco demográficos? Sim, e isso já foi cobrado em provas de Residência. Um grande estudo multicêntrico de</p><p>2003 demonstrou que a maior parcela dos quadros de sepse ocorre em pacientes do sexo masculino, não brancos, admitidos da comunidade,</p><p>com infecções bacterianas multissensíveis.</p><p>1.2 FATORES DE RISCO</p><p>Algumas condições clínicas prévias e medicações de uso contínuo também já foram correlacionadas com maior ocorrência de sepse.</p><p>De forma lógica e geral, um paciente com algum grau de imunodeficiência terá maiores chances de desenvolver infecções bacterianas, virais,</p><p>fúngicas e parasitárias invasivas.</p><p>Veja abaixo os fatores de risco clínicos associados à maior ocorrência de sepse:</p><p>Fatores de risco para o desenvolvimento de sepse</p><p>Idade Imunodeficiências</p><p>Abaixo de 2 anos/Acima de 55 anos Imunodeficiência primária (fatores genéticos) ou secundária</p><p>Doenças crônicas Transplantes</p><p>Câncer Quimioterapia/Radioterapia</p><p>Diabetes Corticoterapia crônica</p><p>DPOC Hemotransfusão</p><p>Cirrose/obstrução biliar Quebra de barreira</p><p>Fibrose cística Trauma e queimados</p><p>Doença renal crônica Cirurgias</p><p>Insuficiência cardíaca congestiva Dispositivos (cateter central, tubo orotraqueal)</p><p>Doenças do colágeno Outros</p><p>Obesidade Desnutrição/Infecções ativasm</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 9</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UESPI - 2014 - Acesso Direto) São fatores de risco para a sepse, EXCETO:</p><p>A) Pneumonia adquirida na comunidade.</p><p>B) Diabetes.</p><p>C) Imunossupressão.</p><p>D) Idade acima de 50 anos.</p><p>E) Fatores genéticos.</p><p>COMENTÁRIO:</p><p>questão superespecífica e que abordou, exatamente, a idade de corte como fator de risco para sepse. A</p><p>sepse é, comprovadamente, mais prevalente em pacientes maiores de 55 anos, de acordo com os maiores estudos retrospectivos sobre</p><p>o tema, não 50 anos, como aponta a assertiva incorreta. Os outros fatores de risco são corretos e estão descritos na tabela que aca-</p><p>bamos de ver, sendo associados à maior ocorrência de sepse. Os fatores genéticos podem levar às doenças autoimunes, imunodeficiên-</p><p>cias primárias e também participam na “proteção” contra o choque séptico, visto que alguns pacientes são geneticamente predispostos</p><p>a uma menor inflamação, conforme veremos adiante.</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>Vamos entender agora como diferentes consensos abordaram essa síndrome.</p><p>Agora, confira como isso foi cobrado em provas anteriormente:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 10</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 EVOLUÇÃO DOS CONSENSOS DE SEPSE</p><p>É normal “bater um desespero” ao treinar suas questões</p><p>sobre sepse no SQMED. Essas questões são temporalmente</p><p>distintas, pois podem abordar conceitos mutáveis estabelecidos</p><p>em diferentes consensos, como o Sepsis-1 (criado em 1991 e</p><p>sedimentado em 1998), Sepsis-2 (2012) e Sepsis-3 (2016).</p><p>Portanto, querido Estrategista, seu treinamento com</p><p>questões deverá sempre começar com a pergunta: “De que ano</p><p>é essa prova?” seguida de “Qual era o consenso vigente nessa</p><p>época?”.</p><p>Depois de responder de acordo com o diagnóstico e conduta</p><p>estabelecidos pelo consenso da época, você sempre tem que,</p><p>por fim, questionar: “Se fosse pelo consenso atual (Sepsis-3),</p><p>essa resposta seria diferente ou a mesma?”. Isso vai ajudá-lo a</p><p>desenvolver maturidade e a sedimentar os conceitos que mais</p><p>importam para suas provas do futuro: aqueles contidos no Sepsis-3.</p><p>Veja abaixo as diferenças:</p><p>Ano</p><p>Sepsis - 1</p><p>Por que foi</p><p>criado?</p><p>Triagem</p><p>Classificação</p><p>Manejo</p><p>Sepsis - 2</p><p>Ano</p><p>Por que foi</p><p>modificado?</p><p>Triagem</p><p>Classificação</p><p>Manejo</p><p>Sepsis - 3</p><p>Ano</p><p>Por que foi</p><p>modificado?</p><p>Triagem</p><p>Classificação</p><p>Manejo</p><p>1991</p><p>Sistematizar a identificação de pacientes suspeitos, visto o pico</p><p>de mortalidade atribuída à sepse no início dos anos 90</p><p>2 critérios de SIRS + foco infeccioso = Sepse</p><p>Infecção, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico</p><p>Não tinha pacote de 6 horas, indicava monitorização de PVC e</p><p>cateterismo de Swan-Ganz, considerava o uso de 2 vasopressores</p><p>2012</p><p>Foco na conduta. Evitar manejo invasivo e sistematizar o cuidado</p><p>2 critérios de SIRS + foco infeccioso = Sepse</p><p>Infecção, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico</p><p>Adicionou escore SOFA. Introduziu pacote de 6 horas, retirou</p><p>necessidade universal de monitorar PVC e cateterismo de Swan-</p><p>Ganz, Noradrenalina</p><p>como vasopressor preferencial</p><p>2016</p><p>Critério de SIRS eram muito sensíveis e pouco específicos</p><p>2 critérios do qSOFA + foco infeccioso = Sepse</p><p>Infecção, Sepse e Choque Séptico</p><p>Foco no diagnóstico clínico de componente cardiogênico, endossou</p><p>particularidades em pacientes idosos e imunossuprimidos</p><p>Figura 1: Evolução dos consensos de sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 11</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>3.0 DEFINIÇÕES</p><p>CAPÍTULO</p><p>A sepse, como vimos acima, é mais uma doença inflamatória</p><p>do que infecciosa. Ela consiste em uma resposta inflamatória</p><p>exacerbada frente a uma infecção, que culminará em intensa</p><p>vasodilatação, hipoperfusão e múltiplas disfunções orgânicas. Vale</p><p>lembrar que essa infecção não precisará ser, necessariamente,</p><p>bacteriana, podendo ser causada por quaisquer agentes infecciosos</p><p>(incluindo vírus).</p><p>Alguns pacientes têm uma resposta inflamatória mais</p><p>acentuada que o normal e isso provavelmente está relacionado a</p><p>alguns polimorfismos genéticos, que levam esses pacientes a uma</p><p>exacerbada tempestade de citocinas a partir de uma infecção.</p><p>Nem sempre a sepse precisará cursar com bacteremia</p><p>(detecção de uma bactéria em hemoculturas). Por exemplo, posso</p><p>ter o cenário de uma pielonefrite com choque séptico e múltiplas</p><p>hemoculturas negativas. A infecção está lá, no parênquima renal,</p><p>mas não é a bactéria que faz essa instabilidade toda e sim as</p><p>citocinas e interleucinas produzidas por células de defesa que</p><p>respondem a ela.</p><p>No entanto, vale lembrarmos que as hemoculturas serão</p><p>positivas em 30% a 50% dos pacientes com sepse associada à</p><p>disfunção orgânica.</p><p>O que não é sinônimo de sepse</p><p>Febre com leucocitose</p><p>Infecção com hipotensão</p><p>Bacteremia ou infecção de corrente sanguínea</p><p>Infecção por microrganismo multirresistente</p><p>Infecção de múltiplos órgãos</p><p>Parece simples, não é? Vamos ver como isso cai nas nossas provas:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNICESUMAR - 2019 - Acesso Direto ) Qual é a definição mais atual e adequada da sepse?</p><p>A) Presença de disfunção ameaçadora à vida decorrente da presença de resposta desregulada à infecção.</p><p>B) Infecção bacteriana que se espalha por vários órgãos, causando múltiplas disfunções.</p><p>C) Infecção ocasionada por germe multirresistente e relacionada aos serviços de saúde.</p><p>D) Presença de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) associada a uma infecção.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 12</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão que aborda os conceitos que acabamos de ver. A dúvida principal ficaria entre as alternativas A e D. Vamos ver uma a uma:</p><p>Correta a alternativa A: Essa definição é a que sedimenta os conceitos mais atuais sobre sepse, que é descrita como uma hiper-</p><p>inflamação disfuncional causada por uma infecção.</p><p>Alternativa B: incorreta. A sepse também pode ser causada por infecção viral e fúngica, por exemplo, e não necessariamente terá o</p><p>patógeno detectado em diversos órgãos.</p><p>Alternativa C: incorreta. A sepse também pode ser causada por microrganismos multissensíveis, que é o que ocorre na maioria dos casos.</p><p>Alternativa D: incorreta. Essa seria a definição estabelecida pelo Sepsis-1 e 2, mas não é a mais atual: o Sepsis-3 entende sepse como dois</p><p>critérios positivos do quick SOFA associados a uma infecção suspeitada ou confirmada. Veremos esse conceito posteriormente.</p><p>(UNIOESTE - 2018 - Acesso Direto) Segundo as novas definições de sepse, publicadas em 2016 (SEPSIS-3), entende-se por sepse</p><p>A) Toda infecção que esteja associada à febre e leucocitose.</p><p>B) SIRS + infecção.</p><p>C) a presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do organismo frente a uma infecção.</p><p>D) o escorre de SOFA > 2.</p><p>E) infecção + hipotensão refratária aos fluidos.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Depois de vermos a definição geral, ficou simples, né? Vamos analisar as assertivas:</p><p>Alternativa A: incorreta. Sepse é definida como uma resposta inflamatória exacerbada causando disfunções orgânicas. Uma faringite</p><p>aguda poderia dar febre e leucocitose sem sepse, por exemplo.</p><p>Alternativa B: incorreta. Lembre-se de que essa questão é de 2018, ano no qual o Sepsis-3 já era vigente, não utilizando os critérios de</p><p>SIRS para definir sepse.</p><p>Correta alternativa “C” Ela define sepse integralmente, conforme vimos acima.</p><p>Alternativa D: incorreta. O escore de SOFA não faz parte da definição de sepse. Veremos mais à frente: ele é um escore de disfunções</p><p>orgânicas utilizado para estimar a mortalidade dos pacientes.</p><p>Alternativa E: incorreta. Infecção com hipotensão refratária não é sepse, mas choque séptico, como veremos logo à frente.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 13</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>4.0 FISIOPATOLOGIA DA SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Toda infecção por um microrganismo ativará nosso sistema imunológico. Tal resposta terá início, primeiramente, pela resposta inata</p><p>(ou inespecífica), que englobará a resposta de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos contra o agente infeccioso. Essa resposta manifestar-</p><p>se-á, principalmente, através da fagocitose, produção de exotoxinas, enzimas proteolíticas e ativação de células dendríticas.</p><p>Figura 2: Imunidade Inata e Adaptativa.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 14</p><p>Células dendríticas, por sua vez, serão os maestros da interseção entre a resposta inata e a adaptativa: elas apresentarão uma molécula</p><p>proteica ou polissacarídica que compõe o microrganismo invasor (também chamada de epítopo), ativando linfócitos T helper (auxiliares).</p><p>Consecutivamente, os linfócitos auxiliares ativarão as células efetoras da resposta adaptativa (ou específica): linfócitos B (que produzirão</p><p>anticorpos), linfócitos T (que executarão uma resposta celular citotóxica) e células NK (natural killer), que produzirão uma resposta citotóxica</p><p>em células infectadas e liberarão exotoxinas. Grave uma coisa a respeito da resposta adaptativa: ela desenvolve memória imunológica</p><p>(linfócitos T de memória), que permite uma resposta mais rápida e mais potente diante de uma possível reexposição ao mesmo antígeno.</p><p>Vamos relembrar os componentes de cada uma dessas respostas? Confira no esquema e tabela abaixo:</p><p>Comparativo entre as respostas inata e adaptativa</p><p>Característica Imunidade inata Imunidade adaptativa</p><p>Células envolvidas</p><p>Macrófagos, neutrófilos, células</p><p>dendríticas, células NK</p><p>Linfócitos T e B</p><p>Tempo de existência no</p><p>período evolutivo</p><p>Antiga Recente</p><p>Início de ação Rápida Lenta</p><p>Especificidade Inespecífica Específica</p><p>Memória Ausente Significativa</p><p>Eficiência Não aumenta com a exposição Aumenta conforme exposição repetida</p><p>Por último, gostaria de falar com você sobre superantígenos.</p><p>O que são eles? São antígenos bacterianos que se ligam</p><p>externamente a receptores de células T, exclusivamente ao complexo</p><p>maior de histocompatibilidade classe II (MHC classe II). Não lembra</p><p>a diferença entre os complexos de histocompatibilidade? Veja</p><p>aqui essa explicação no Livro de Reumatologia – Introdução à</p><p>resposta imune. Essa ligação é forte, pouco reversível e estimula</p><p>linfócitos T a produzirem uma grande tempestade de citocinas.</p><p>Tal tempestade culminará em uma intensa resposta inflamatória,</p><p>causando vasodilatação, redução intensa da resistência vascular</p><p>periférica, choque e dano ao endotélio vascular (favorecendo a</p><p>trombose). Temos como exemplos de superantígenos principais</p><p>a toxina-1 da síndrome tóxica estafilocócica (TSST-1), a exotoxina</p><p>pirogênica estreptocócica (SPE), a exotoxina estafilocócica (SE) e</p><p>exotoxinas da</p><p>E. coli enterotoxigênica (ETEC). Veja abaixo como</p><p>essa ligação funciona:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 15</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>4.1 CITOCINAS PRÓ E ANTI-INFLAMATÓRIAS</p><p>Sim, querido Estrategista, as bancas estão cada vez mais criativas e acabam perguntando sobre a produção e ação de cada citocina</p><p>na sepse. Isso acontece porque estudos recentes sobre polimorfismos genéticos mostraram a razão pela qual alguns pacientes têm sepse</p><p>com maior gravidade e choque, enquanto outros têm quadro com boa resposta. Um dos motivos principais é o desvio da resposta para uma</p><p>hiperprodução de IL-10, citocina essa que reduz a ação vasodilatadora das outras, poupando o paciente de um choque refratário. Vamos ver</p><p>abaixo alguns fatores pró e anti-inflamatórios na sepse:</p><p>Figura 3: Superantígenos.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 16</p><p>Citocinas, fatores celulares e endoteliais envolvidos na sepse</p><p>Classificação Mediador Produção Ação na sepse</p><p>Citocinas</p><p>pró-</p><p>inflamatórias</p><p>IL-1β</p><p>Linfócitos T e</p><p>B, monócitos e</p><p>células endoteliais</p><p>Febre, vasodilatação, choque e supressão do</p><p>miocárdio</p><p>IL-6</p><p>Linfócitos T e B,</p><p>células endoteliais</p><p>Febre e expansão clonal de linfócitos</p><p>IL-17 Linfócitos T Expansão da secreção de quimiocinas</p><p>IL-8</p><p>Macrófagos e</p><p>monócitos</p><p>Expansão clonal de linfócitos T, migração de</p><p>neutrófilos</p><p>TNF-α Macrófagos</p><p>Febre, vasodilatação, choque e ativação de</p><p>neutrófilos</p><p>Citocina</p><p>anti-</p><p>inflamatória</p><p>IL-10</p><p>Macrófagos,</p><p>linfócitos e células</p><p>endoteliais</p><p>Reduz ativação de macrófagos, feedback negativo</p><p>do TNF-α</p><p>Mediadores</p><p>endoteliais</p><p>Óxido nítrico</p><p>Células</p><p>endoteliais</p><p>Aumenta permeabilidade vascular, reduzindo</p><p>a resistência vascular periférica e causando</p><p>hipotensão</p><p>Mediadores</p><p>lipídicos</p><p>Prostaglandinas Leucócitos Vasoconstrição, broncoespasmo</p><p>Leucotrienos Leucócitos Vasoconstrição, broncoespasmo</p><p>Tromboxanos Leucócitos Vasoconstrição, broncoespasmo</p><p>Fator de ativação</p><p>plaquetária</p><p>(FAP)</p><p>Leucócitos</p><p>Ativação de células endoteliais e agregação</p><p>plaquetária, levando à plaquetopenia</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 17</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Quer ver como imunologia cai em provas? Acompanhe-me:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>Grave assim: o paciente com muita IL-10 fica 10!</p><p>Ele não adoece, porque ela o protege.</p><p>(SURCE - 2014 - Acesso Direto) Paciente masculino, 69 anos, diabético e com mal perfurante plantar no pé direito, há 3 dias vem evoluindo</p><p>com febre, calafrios e drenagem de secreção purulenta pela lesão cutânea. Duas hemoculturas colhidas em locais de punção distintos</p><p>detectaram a presença de uma bactéria Gram-negativa. Do ponto de vista fisiopatológico, qual das condições abaixo se associa à menor</p><p>chance de progressão para o choque?</p><p>A) Aumento da concentração sérica de Interleucina 10.</p><p>B) Redução da concentração sérica de proteína C-reativa.</p><p>C) Aumento da concentração sérica de Óxido nítrico.</p><p>D) Redução da concentração sérica de Cortisol.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Questão que era pra ser difícil, mas que ficou “moleza” depois que vimos as interleucinas envolvidas na sepse, não é mesmo?</p><p>Correta alternativa “A”</p><p>A IL-10 tem efeito protetor na sepse, diminuindo a secreção de TNF-α e, consecutivamente, protegendo</p><p>pacientes de progredirem ao choque.</p><p>Alternativa B: incorreta. A proteína C reativa é uma proteína de fase aguda produzida pelo fígado e altamente reativa em casos de infecções</p><p>sistêmicas e outras condições inflamatórias. No entanto, durante a sepse grave e choque séptico, podemos ter disfunção hepática aguda</p><p>com a redução da concentração dessa proteína, indicando pior prognóstico, não melhor.</p><p>Alternativa C: incorreta. O óxido nítrico resulta do estímulo endotelial vascular pelas citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6 e TNFα, e é</p><p>pioneiro nos fenômenos de vasodilatação, redução da resistência vascular periférica e, consecutivamente, progressão ao choque.</p><p>Alternativa D: incorreta. O cortisol pode ser reduzido na sepse grave, que pode piorar o choque já em curso com uma insuficiência adrenal</p><p>associada a essa síndrome, complicação ligada à maior mortalidade atribuída a essa doença.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 18</p><p>(SUS-SP (2021) Acesso Direto) Assinale a alternativa correta referente à imunidade inespecífica:</p><p>A) A imunidade inespecífica é constituída de mecanismos de defesa bioquímicos e celulares que já estão presentes no organismo antes</p><p>mesmo de se iniciar o processo infeccioso, respondendo, prontamente, à infecção.</p><p>B) A imunidade inespecífica exige a existência de estímulos prévios e costuma ter períodos de latência longos, de, pelo menos, um ano.</p><p>C) A imunidade inespecífica é a linha de frente da defesa do nosso organismo, mas tem pouca capacidade de impedir a instalação de uma</p><p>doença, necessitando de reforço imunológico.</p><p>D) O interferon é uma substância de natureza lipídica produzida pelas células de defesa do organismo após uma infecção viral, e se constitui</p><p>no único mecanismo de imunidade inespecífica.</p><p>E) A imunidade inespecífica inicia-se quando os agentes infecciosos são reconhecidos nos órgãos linfoides pelos linfócitos T e B.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Vamos relembrar os braços da resposta imunológica? Como vimos, temos a imunidade inata (que nasce com a pessoa), também</p><p>chamada de inespecífica, pois não se adapta ao agente infeccioso. Ela é composta por barreiras naturais (pele e mucosas, secreções, flora</p><p>endógena, ácido gástrico) e pela linha inflamatória inata (macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, células NK e proteínas do sistema</p><p>complemento). A resposta adaptativa, por outro lado, precisa ser ativada por linfócitos auxiliares e gerará uma resposta personalizada a</p><p>um agente infeccioso, produzindo uma imunidade humoral (anticorpos) ou celular (linfócitos CD4+ e CD8+) específica contra ele. Relembre</p><p>mais conceitos básicos de imunologia nesse capítulo do Livro de Reumatologia. Vamos analisar as assertivas?</p><p>Correta alternativa “A”</p><p>A imunidade inata é presente em nosso corpo desde o nascimento, antes das infecções aparecerem.</p><p>Alternativa B: incorreta. A imunidade inespecífica é inata, não precisa de estímulos prévios para desenvolver-se e não gera memória</p><p>imunológica, por não conter linfócitos entre suas células efetoras.</p><p>Alternativa C: incorreta. A maior parte das infecções resolve-se-á com os braços iniciais da resposta inata.</p><p>Alternativa D: incorreta. Interferons são proteínas sinalizadoras (citocinas) produzidas por células da resposta inata e da resposta</p><p>adaptativa, atuando, principalmente, na resposta antiviral.</p><p>Alternativa E: incorreta. Linfócitos T e B participam da imunidade específica, também chamada de adaptativa.</p><p>4.2 ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E ACIDOSE METABÓLICA</p><p>Esse é o tópico mais importante dentro das alterações fisiológicas da sepse, pois explicará todas as outras disfunções orgânicas</p><p>associadas a essa síndrome. Um estímulo infeccioso (por exemplo, uma pneumonia, pielonefrite ou celulite) levará à intensa liberação de</p><p>citocinas pró-inflamatórias (principalmente IL-1, IL-6 e TNFα). Essas citocinas promoverão uma intensa vasodilatação de capilares, com</p><p>eventual extravasamento plasmático.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 19</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>A vasodilatação intensa gera, consecutivamente, uma redução importante da resistência vascular periférica</p><p>(RVP), e aí é que mora o</p><p>principal mecanismo disfuncional da sepse... Você se lembra daquela fórmula que aprendemos em fisiologia para entender a hidrodinâmica</p><p>da pressão arterial?</p><p>Figura 4: Equação de composição da pressão arterial.</p><p>Lactato</p><p>Figura 5: Alterações hemodinâmicas na sepse.</p><p>Pressão arterial Débito cardíaco Resistência vascular periférica</p><p>Frequência</p><p>cardíaca</p><p>Volume sistólico</p><p>Venha comigo: se reduzo a resistência vascular periférica, consequentemente, a pressão arterial é reduzida, levando à hipotensão</p><p>arterial sistêmica. Para compensar a hipotensão arterial e não deixar o organismo morrer de choque, nosso corpo tenta aumentar o débito</p><p>cardíaco através do aumento da frequência cardíaca. Visto isso, temos aqui dois achados clínicos da sepse: taquicardia e hipotensão.</p><p>Confira abaixo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 20</p><p>A redução da pressão arterial com vasodilatação capilar</p><p>intensa privará células de diversos órgãos de receberem oxigênio e</p><p>glicose adequadamente. Sem glicose, células e tecidos entram em</p><p>estado catabólico, produzindo inúmeros tipos de radicais livres.</p><p>Sem oxigênio, as células realizarão sua produção de energia através</p><p>do metabolismo anaeróbio, que, além de ser ruim do ponto de</p><p>vista energético (produz apenas 2 ATPs), tem como subproduto o</p><p>ácido lático.</p><p>O ácido lático, por ser um ácido facilmente ionizável, irá</p><p>dissociar-se em íons H⁺ e lactato. O acúmulo de íons H⁺ gerará,</p><p>então, uma acidose metabólica. Vamos mais longe, lá na nefrologia:</p><p>não temos um ácido novo sendo produzido? Sim, temos! Portanto,</p><p>a sepse vai apresentar-se com uma acidose metabólica de ânion</p><p>gap aumentado às custas de lactato, que consumirá os íons</p><p>bicarbonato (HCO3¯) disponíveis no sangue.</p><p>Temos duas coisas que podem causar uma acidose: uma</p><p>redução dos íons bicarbonato (acidose metabólica) e um aumento</p><p>dos níveis de pCO2 (acidose respiratória). Venha comigo: o que</p><p>nosso corpo tenta fazer para resolver a acidose metabólica? Ele</p><p>tenta reduzir a pCO2 "eliminando" mais gás carbônico (alcalose</p><p>respiratória compensatória) e isso é feito por meio do aumento da</p><p>frequência respiratória e das amplitudes inspiratórias (aumentando</p><p>então o volume corrente). Visto isso, essa respiração mais frequente</p><p>e mais profunda vista na acidose é chamada de ritmo respiratório</p><p>de Kussmaul.</p><p>Lembre-se de que esse ritmo não é exclusivo da sepse,</p><p>podendo também ser encontrado em outros casos de acidose,</p><p>como na cetoacidose diabética. Confira como é a respiração de</p><p>Kussmaul, no esquema abaixo:</p><p>4.3 ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS NA SEPSE</p><p>V</p><p>o</p><p>lu</p><p>m</p><p>e</p><p>m</p><p>in</p><p>u</p><p>to</p><p>(</p><p>V</p><p>M</p><p>)</p><p>Tempo</p><p>Expiração</p><p>Inspiração</p><p>Pausa</p><p>Respiração de Kussmaul</p><p>Já vimos acima que nosso paciente fica taquipneico e com maior amplitude inspiratória durante um episódio de sepse, mas existe</p><p>uma complicação mais específica muito temida: a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Essa síndrome acontece em 18 a</p><p>25% dos casos de sepse e é causada pela hiperinflamação resultante de um foco infeccioso, independentemente de seu foco. Isso mesmo, o</p><p>paciente não precisará ter, necessariamente, uma pneumonia para ser diagnosticado com SDRA.</p><p>Figura 6: Alterações hemodinâmicas na sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 21</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Como essa síndrome ocorre? Citocinas pró-inflamatórias</p><p>produzidas em qualquer infecção (por exemplo, numa pielonefrite)</p><p>atingem a corrente sanguínea junto a padrões moleculares</p><p>associados a patógenos (PAMPs) e padrões moleculares associados</p><p>ao dano (DAMPs). Lembra-se da diferença? PAMPs são conteúdos</p><p>componentes da estrutura do microrganismo (pilina, flagelina, LPS,</p><p>galactomanana) e DAMPs são produtos moleculares eliminados no</p><p>fim de uma reação inflamatória (uratos, proteínas nucleares etc.),</p><p>como se fossem "restos da guerra".</p><p>Imunologia, às vezes, é cansativa, porém é essencial para</p><p>entendermos a fisiopatologia da SDRA: os PAMPs, DAMPs e</p><p>citocinas produzidos pela infecção atingirão os capilares alveolares,</p><p>aumentando a permeabilidade capilar e levando à formação de</p><p>NETs (armadilhas extracelulares de neutrófilos). Essas armadilhas</p><p>aumentarão a pressão dentro do capilar. Como a permeabilidade</p><p>estará aumentada, teremos extravasamento de plasma para zonas</p><p>de menor pressão (alvéolos), levando ao acúmulo de líquido</p><p>interalveolar, achado essencial da SDRA (Figura 7).</p><p>Figura 7: Alterações inflamatórias na SDRA.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 22</p><p>Como ficará mais difícil realizar trocas gasosas - afinal, há</p><p>líquido no alvéolo - a relação PaO2/FiO2 ficará, obrigatoriamente,</p><p>reduzida (abaixo de 300), na SDRA.</p><p>Como a SDRA manifesta-se em uma radiografia de tórax?</p><p>Geralmente, vemos preenchimento alveolar bilateral, poupando</p><p>ápices pulmonares, com eventuais broncogramas aéreos. A</p><p>presença de derrame pleural é frequente, ocorrendo em 80% dos</p><p>pacientes (Figura 8).</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HMTJ - 2011 - Acesso Direto) A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) inclui:</p><p>A) Sinais sugestivos de insuficiência cardíaca congestiva.</p><p>B) PaO2/FiO2 < 200.</p><p>C) Infiltrado pulmonar unilateral.</p><p>D) Pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) maior que 18 mmHg.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>questão que ficou simples depois que entendemos a fisiopatologia, não é mesmo? A SDRA é uma</p><p>síndrome inflamatória, independente de insuficiência cardíaca associada, que produz infiltrados alveolares bilaterais e difusos resultantes</p><p>de extravasamento de fluidos para o espaço alveolar. Dessa forma, a troca de oxigênio é reduzida, reduzindo-se a relação PaO2/FiO2. Nem</p><p>sempre essa síndrome estará relacionada à hipertensão pulmonar, assim, a PAOP não faz parte dos critérios diagnósticos da SDRA.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>Figura 8: Alterações Radiológicas na SDRA Descrição: Radiografia de</p><p>tórax (AP) com extensas consolidações algodonosas bilaterais (setas</p><p>verdes), com preenchimento alveolar, associadas a broncograma aéreo</p><p>(seta azul). Fonte: Shutterstock.</p><p>Para consolidar nosso conhecimento e os achados típicos que</p><p>vimos acima, vale a pena revisar os Critérios de Berlim, utilizados</p><p>para diagnosticar SDRA. Veja mais detalhes no Capítulo de SDRA no</p><p>Livro de Pneumologia Intensiva.</p><p>Vamos praticar um pouco?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 23</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>4.4 ALTERAÇÕES CARDIOLÓGICAS NA SEPSE</p><p>A disfunção cardíaca é multifatorial e muito frequente</p><p>durante a sepse, caracterizada pela ação direta de mediadores</p><p>inflamatórios (citocinas, óxido nítrico, espécies reativas de</p><p>oxigênio), ação direta de alguns microrganismos e suas toxinas,</p><p>disfunção nutricional (causando alterações mitocondriais e estresse</p><p>oxidativo) e alterações na captação de Ca²+ pelos cardiomiócitos.</p><p>Além disso, o distúrbio hemodinâmico e pró-trombótico é</p><p>frequente na sepse, afetando a micro e a macrocirculação cardíaca,</p><p>podendo resultar em lesões isquêmicas extensas, a depender da</p><p>magnitude do choque séptico.</p><p>Para finalizar, também é observada uma alteração da via</p><p>de sinalização β-adrenérgica nesses pacientes, diminuindo o</p><p>cronotropismo e o inotropismo cardíacos.</p><p>Pacientes com sepse, portanto, podem apresentar uma</p><p>contratilidade cardíaca alterada, seja com disfunção sistólica,</p><p>eventualmente com redução da fração de ejeção cardíaca, com</p><p>disfunção diastólica ou ambas. A importância disso? Pacientes com</p><p>disfunção</p><p>cardíaca têm mortalidade muito aumentada em uma</p><p>internação por sepse, sendo um dos fatores de disfunção orgânica</p><p>com pior prognóstico. Dessa forma, não é raro vermos marcadores</p><p>de necrose miocárdica (como a troponina I) alterados nas primeiras</p><p>horas e dias do manejo de um paciente com sepse. O aumento</p><p>desses marcadores, no entanto, não significa que o paciente</p><p>esteja tendo um infarto. A elevação de troponina na sepse, que</p><p>não é causada por obstrução coronariana, é denominada injúria</p><p>miocárdica.</p><p>Disfunção sistólica</p><p>Disfunção diastólica</p><p>Micro isquemia</p><p> Troponina l</p><p> CK-MB</p><p>Citocinas, NO</p><p>Estresse oxidativo</p><p> estímulo</p><p>β - adrenérgico</p><p>Impacto da</p><p>microcirculação</p><p>Alteração na</p><p>captação de Ca2+</p><p>Figura 9: Disfunções utilizadas no escore SOFA para estimativa de mortalidade na sepse. Fonte:Adaptado de Shutterstock.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 24</p><p>4.5 ALTERAÇÕES RENAIS NA SEPSE</p><p>Vamos começar essa parte desmistificando um conceito</p><p>popular: a lesão renal aguda na sepse nem sempre será pré-</p><p>renal. Ela é resultante de diversos processos hemodinâmicos,</p><p>inflamatórios e pró-trombóticos que acontecem nos rins, ao</p><p>mesmo tempo.</p><p>Sabemos que a produção massiva de citocinas e a exposição</p><p>a DAMPs e PAMPs levará à produção aumentada de espécies</p><p>reativas de oxigênio, que, particularmente, causarão um dano</p><p>citotóxico nos túbulos contorcidos proximais e distais. Além disso,</p><p>esse aumento de citocinas atrairá mais neutrófilos para a cápsula</p><p>de Bowman, gerando intensa inflamação mesangial e dificultando</p><p>a filtração glomerular. Por fim, tal inflamação intensa também</p><p>aumentará a possibilidade de coagulação intravascular, gerando</p><p>microtromboses glomerulares, que culminarão na lesão renal</p><p>aguda associada à sepse. Viu que nada disso é pré-renal, certo?</p><p>Pois não envolve o fluxo arteriolar aferente.</p><p>Pois bem, vamos agora entender como os distúrbios</p><p>hemodinâmicos atuam nos rins. A produção intensa de óxido</p><p>nítrico (NO) frente a um estímulo infeccioso gerará, inicialmente,</p><p>uma vasodilatação sistêmica (o que inclui a arteríola aferente). Ou</p><p>seja, na primeira fase, temos até um aumento transitório da taxa de</p><p>filtração glomerular.</p><p>Consecutivamente, a progressão da vasodilatação durante</p><p>o choque séptico gerará uma lesão renal aguda pré-renal mais</p><p>acentuada e, em casos mais extremos, até microisquemias. Veja</p><p>abaixo uma síntese desses achados:</p><p>Figura 10: Causas de Lesão Renal Aguda na sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 25</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Ou seja, durante a sepse, a estratégia essencial para evitar a lesão renal aguda é garantir a volemia adequada com ressuscitação</p><p>volêmica, mas sempre evitando o balanço hídrico excessivamente positivo. O uso precoce de drogas vasoativas pode reduzir o fluxo pré-renal,</p><p>piorando a lesão renal aguda, e não deve ser estimulado. Para finalizar, o uso precoce de terapia renal substitutiva foi correlacionado, em</p><p>diversos estudos, a um aumento da mortalidade atribuída à sepse e não deve ser indicado.</p><p>Vamos ver como isso é cobrado nas provas?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UFSC - 2020 - Acesso Direto) Identifique abaixo as afirmativas verdadeiras ( V ) e as falsas ( F ) em relação à injúria renal aguda na sepse.</p><p>( ) A identificação precoce da hipoperfusão tecidual e o tratamento imediato da sepse podem minimizar a evolução para insuficiência</p><p>renal.</p><p>( ) A lesão renal é causada por alterações na resposta inflamatória, não sendo possível interferir na instalação da insuficiência renal uma</p><p>vez que foi desencadeada a cascata inflamatória.</p><p>( ) O acúmulo de fluidos sempre é desejável e reverterá a progressão para necrose tubular aguda.</p><p>( ) A expansão volêmica com soluções cristaloides balanceadas está associada à menor incidência de lesão renal aguda.</p><p>( ) O uso precoce de vasopressina melhora o desfecho renal.</p><p>Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo.</p><p>A) V - F - V - V - V</p><p>B) V - F - F - V - F</p><p>C) F - V - V - F - V</p><p>D) F - V - V - F - F</p><p>E) F - V - F - V - V</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Viu como os examinadores pedem – com detalhes – os</p><p>mecanismos fisiopatológicos das disfunções orgânicas associadas à</p><p>sepse? Vamos analisar as assertivas:</p><p>Primeira assertiva: verdadeira. Como vimos acima, a lesão</p><p>renal aguda na sepse tem causas inflamatórias, hemodinâmicas e</p><p>pró-trombóticas, em que a ressuscitação volêmica é etapa essencial</p><p>para prevenção dessa disfunção.</p><p>Segunda assertiva: falsa. É possível reduzir os danos</p><p>inflamatórios, garantindo boa perfusão renal, por meio da</p><p>ressuscitação volêmica adequada e do uso racional de drogas</p><p>vasoativas.</p><p>Terceira assertiva: falsa. O balanço hídrico excessivamente</p><p>positivo não previne a necrose tubular aguda e, eventualmente, é</p><p>associado à maior letalidade.</p><p>Correta a alternativa B.</p><p>Quarta assertiva: verdadeira. Veremos mais à frente, mas</p><p>pacientes que utilizam soluções cristaloides apresentam menor</p><p>incidência de lesão renal aguda, quando comparados àqueles que</p><p>usam soluções coloides, sendo cristaloides – então – as soluções de</p><p>primeira escolha no manejo volêmico da sepse.</p><p>Quinta assertiva: falsa. O uso precoce de drogas vasoativas</p><p>sem ressuscitação volêmica adequada pode aumentar a mortalidade</p><p>na sepse e levar a pior desfecho na lesão renal aguda, justamente</p><p>por reduzir o fluxo aferente renal através da vasoconstrição.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 26</p><p>(UFG - 2018 - Acesso Direto) Na lesão renal aguda induzida pela sepse, alguns fenômenos patogênicos ocorrem e têm implicações para o</p><p>tratamento. Uma das implicações é:</p><p>A) A redução do fluxo sanguíneo renal.</p><p>B) O aumento da densidade capilar.</p><p>C) O aumento da resistência vascular periférica.</p><p>D) A vasodilatação sistêmica e renal.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>Achou que não pediriam fisiopatologia? Observe essa</p><p>questão, que foi uma arapuca armada pela banca: muita gente</p><p>errou por ter o conceito universal que a lesão renal aguda na</p><p>sepse é sempre pré-renal, mas você vai sobrevoar essa armadilha</p><p>após ter lido nosso capítulo. Vamos lá!</p><p>Incorreta a alternativa A: A fase inicial da sepse cursa com</p><p>vasodilatação sistêmica, incluindo o leito vascular renal. Assim, na</p><p>fase inicial, há aumento do fluxo sanguíneo.</p><p>Incorreta a alternativa B: Apesar de termos inflamação do</p><p>mesângio e migração de neutrófilos para o tufo glomerular,</p><p>não teremos o aumento da densidade dos capilares, pois não</p><p>há formação de neovasos na fisiopatologia que acabamos de</p><p>descrever.</p><p>Incorreta a alternativa C: A sepse causa uma redução da resistência vascular periférica, gerando, consecutivamente, vasodilatação.</p><p>A vasodilatação causada pela tempestade de citocinas e acúmulo de óxido nítrico reduz a resistência</p><p>vascular periférica e gera hipofluxo renal, sendo um dos processos implicados na lesão renal aguda.</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>A encefalopatia associada à sepse (ES) é uma das</p><p>complicações mais comuns durante a fase aguda da sepse e pode</p><p>carregar uma grande morbidade, após a alta hospitalar.</p><p>A fisiopatologia dessa síndrome também é complexa</p><p>e multifatorial. O aumento de citocinas na sepse levará ao</p><p>distanciamento das junções de oclusão da barreira hematoliquórica,</p><p>permitindo sua maior permeabilidade e levando exotoxinas e</p><p>células inflamatórias a alcançarem o sistema nervoso central.</p><p>Outro mecanismo de lesão será resultado da encefalopatia causada</p><p>por outras situações que podem ocorrer na sepse: hipoxemia,</p><p>hipercapnia, hipoglicemia, choque com redução da pressão de</p><p>perfusão cerebral e hipernatremia.</p><p>4.6 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS NA SEPSE</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 27</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>A longo prazo, diversos estudos observaram mudanças</p><p>estruturais e funcionais no cérebro do paciente com sepse: temos</p><p>uma redução de densidade neuronal ao decorrer o tempo, seja</p><p>por regeneração resultante da injúria inflamatória ou por lesões</p><p>trombóticas/hemorrágicas que ocorreram durante o episódio de</p><p>sepse, além do aumento do número de astrócitos na composição</p><p>do parênquima cerebral. Tais alterações podem levar, no futuro, a</p><p>uma atrofia cerebral difusa e alterações cognitivo-motoras.</p><p>Há, também, uma desregulação na secreção de</p><p>determinados neurotransmissores, com níveis reduzidos de</p><p>ácido gama-aminobutírico, norepinefrina, serotonina e dopamina,</p><p>que explicam alterações neurocognitivas e psiquiátricas na forma</p><p>crônica da doença.</p><p>A fase aguda da ES é marcada por sintomas de delirium e</p><p>mudanças agudas/subagudas do nível de consciência do paciente</p><p>(tanto que é um dos critérios atuais de triagem para sepse). Outros</p><p>sintomas também podem aparecer, como: agitação, sonolência,</p><p>alucinações, alterações do ciclo sono-vigília e, em casos mais graves,</p><p>coma. Pacientes com alterações neurológicas em fase aguda têm</p><p>60% mais chances de óbito quando comparados a pacientes sem</p><p>essas alterações.</p><p>Na fase crônica, a ES é marcada por disfunções</p><p>neurocognitivas, como alterações de memória, atenção, fluência</p><p>verbal e função executora, no momento da alta. Além disso,</p><p>alterações cognitivo-psiquiátricas resultantes do desbalanço de</p><p>neurotransmissores são encontradas em maior frequência que na</p><p>população geral, o que inclui: depressão, ansiedade e estresse pós-</p><p>traumático.</p><p>Não há tratamento específico para essa disfunção.</p><p>Rivastigmina (inibidor de colinesterase), haloperidol (neuroléptico)</p><p>e ziprasidona (antipsicótico) não demonstraram benefício clínico</p><p>e nem redução na duração do delirium relacionado à sepse. O</p><p>cerne do controle dessa encefalopatia consiste em manejar o</p><p>foco infeccioso, controlar estritamente distúrbios metabólicos,</p><p>evitar algumas drogas (como benzodiazepínicos) e ventilar</p><p>adequadamente pacientes em ambiente intensivo (evitando</p><p>hipercapnia e hipoxemia).</p><p> Densidade neural</p><p>Trombose / hemorragia</p><p> Número de astrócitos</p><p>Atrofia cerebral difusa</p><p> Neurotransmissores</p><p>Quebra da barreira</p><p>hematoliquórica</p><p>Exotoxinas</p><p>Células</p><p>inflamatórias</p><p>Hipoxemia</p><p>Hipercapnia</p><p>Hipoglicemia</p><p>e distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos</p><p>Figura 11: Alterações neurológicas na sepse. Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 28</p><p>Colestase trans-infecciosa</p><p> Secreção de</p><p>bilirrubinas</p><p>Gastroparesia</p><p>Íleo adinâmico</p><p>Desnutrição</p><p> Estímulo</p><p>parassimpático</p><p>Exotoxinas</p><p>Células</p><p>inflamatórias</p><p>Hipoglicemia</p><p>Distúrbios</p><p>hidroeletrolíticos</p><p> Fosfatase</p><p>Alcalina</p><p> Bilirrubinas</p><p> GGT</p><p>4.7 ALTERAÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL NA SEPSE</p><p>As disfunções gastrointestinais na sepse são bastante</p><p>frequentes e, por vezes, negligenciadas no atendimento desses</p><p>pacientes. O aumento de citocinas e a exposição aos DAMPs e</p><p>PAMPs, habitualmente, levarão à inflamação dos ductos biliares,</p><p>causando uma colestase transinfecciosa. Essa colestase é marcada</p><p>pelo aumento de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama</p><p>glutamil transferase - GGT).</p><p>Além disso, é perceptível uma desregulação na excreção</p><p>de bilirrubina direta pelos hepatócitos, levando a uma</p><p>hiperbilirrubinemia total e direta, marcador disfuncional</p><p>gastrointestinal com maior correlação com a mortalidade</p><p>atribuída à sepse. Das disfunções hepáticas, a boa notícia é que os</p><p>hepatócitos raramente sofrem insuficiência aguda, exceto em casos</p><p>em que há doença hepática preexistente, sendo as transaminases,</p><p>habitualmente, pouco alteradas na sepse.</p><p>Visto que o estado toxêmico e pró-inflamatório da sepse</p><p>impedirá o estímulo vagal parassimpático, são esperados a</p><p>gastroparesia (redução da motilidade do estômago, com aumento</p><p>do resíduo gástrico) e o íleo adinâmico, que facilitam a desnutrição</p><p>já acelerada pelo estado catabólico do paciente.</p><p>4.8 ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA SEPSE</p><p>O sistema hematológico sofre anormalidades durante a</p><p>tempestade de citocinas gerada pela sepse, o que leva ao estado</p><p>de hipercoagulação, que pode ser seguido de um estado pró-</p><p>hemorrágico, com redução na hematopoese por diversos fatores.</p><p>Existem duas interleucinas-chave nos fenômenos</p><p>trombóticos da sepse, a IL-6 e o TNFα.</p><p>Figura 12: Alterações gastrointestinais na sepse. Fonte: Adaptado de Shutterstock.</p><p>Enquanto a IL-6 aumenta a expressão de fatores tissulares</p><p>pró-trombóticos, o TNFα colabora para o estado pró-coagulante</p><p>por meio de dois mecanismos distintos: inibindo vias fisiológicas</p><p>anticoagulantes e reduzindo a fibrinólise pelo aumento expressivo</p><p>da síntese de plasminogênio.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 29</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>A sucessão desses eventos leva à trombose microvascular,</p><p>piorando a hipoperfusão da sepse e a disfunção orgânica,</p><p>quadro que denominamos de CIVD – coagulação intravascular</p><p>disseminada. A CIVD manifesta-se através de múltiplas disfunções</p><p>orgânicas (renais, gastrointestinais, pulmonares etc.), sem que haja,</p><p>Nem sempre o paciente com CIVD apresentará trombose visível. Muitas vezes, a CIVD manifesta-se</p><p>como uma microtrombose disfuncional de múltiplos órgãos, com aumento de creatinina (na microtrombose</p><p>renal), aumento da ALT/AST (na microtrombose hepática) etc.</p><p>É comum vermos, nessa síndrome, um alargamento do tempo de tromboplastina parcial (TTPA), com aumento do tempo de</p><p>protrombina (TP), junto à queda abrupta de plaquetas e redução do fibrinogênio. Como o d-dímero aumenta em estados pró-trombóticos,</p><p>por ser um produto de degradação da fibrina, seus níveis são aumentados na CIVD moderada e grave. Consecutivamente, como há consumo</p><p>dos fatores de coagulação na formação de microtrombos, uma trombose microvascular generalizada poderá ser sucedida por fenômenos</p><p>hemorrágicos. Confira abaixo um resumo dos principais eventos da CIVD relacionada à sepse:</p><p>Inibição de vias</p><p>anticoagulantes</p><p>Sepse</p><p>Aumento de citocinas</p><p>pró-inflamatórias</p><p>TNFαIL-6</p><p>Lesão endotelial</p><p> Expressão de</p><p>fator tissular</p><p> Trombina</p><p>Formação de trombos</p><p>Consumo</p><p>de plaquetas</p><p>Consumo de</p><p>fibrinogênio</p><p>Consumo de fatores</p><p>de coagulação</p><p> tPA</p><p> Plasmina</p><p> Plasminogênio</p><p> Fibrinólise</p><p>Figura 13: Alterações fisiopatológicas na CIVD relacionada à sepse.</p><p>necessariamente, trombose visível ou sangramento exteriorizado.</p><p>Hemácias deformam-se ao tentar passar pelas recém-formadas</p><p>redes de trombos, gerando os típicos esquizócitos encontrados na</p><p>CIVD, resultantes da hemólise intravascular microangiopática.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 30</p><p>Uma particularidade já perguntada por diversos examinadores é que tipo de sepse bacteriana causa CIVD com maior frequência. Sabe-</p><p>se que a sepse causada por gram-negativos tem maior capacidade de resultar em CIVD, tendo em vista a condição hiperinflamatória gerada</p><p>pelo LPS (lipopolissacarídeo), superantígeno componente da membrana externa de gram-negativos.</p><p>Outra disfunção frequente na sepse é a anemia, que é causada por múltiplos fatores e pode reduzir a oferta de oxigênio tecidual, além</p><p>de aumentar a letalidade em pacientes com disfunção pulmonar associada. Confira abaixo as causas mais comuns:</p><p>Causas de disfunção hematopoiética e anemia na sepse</p><p>Supressão medular por IL-1, IL-6 e TNFα</p><p>Anemia</p><p>iatrogênica devido à coleta excessiva de amostras</p><p>Perda oculta de sangue (intracavitária, por exemplo)</p><p>Redução da absorção de ferro e de seu transporte</p><p>Redução na produção de eritropoetina (EPO)</p><p>Aumento do sequestro esplênico</p><p>Agora que vimos os fenômenos hematológicos encontrados na sepse, é hora de praticarmos:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HRMS - 2010 - Acesso Direto) Em relação à Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) em pediatria, assinale a alternativa incorreta.</p><p>A) A causa mais comum de CIVD em UTI pediátrica é a sepse</p><p>B) A liberação de endotoxinas lesa diretamente a parede vascular, expondo o subendotélio</p><p>C) Pode levar a formação de microtromboses disseminadas provocando isquemia de órgãos</p><p>D) Os germes mais frequentemente envolvidos são os gram-positivos</p><p>E) A superfície subendotelial exposta ativa o fator XII e toda via intrínseca da coagulação</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 31</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Os microrganismos mais comu-</p><p>Como vimos acima, o TP e o PTTa são alargados na CIVD, por consumo de fatores pró-coagulantes, além</p><p>da redução de plaquetas devido ao seu consumo para a formação de trombos e êmbolos.</p><p>Incorreta a alternativa D:</p><p>Correta a alternativa E: A exposição do colágeno subendotelial</p><p>leva à ativação refratária da cascata da coagulação (toda via</p><p>intrínseca, através do fator XII), alimentando a CIVD.</p><p>(PSU-MG - 2019 - Acesso Direto) Homem de 44 anos foi admitido em CTI com choque séptico que teve como foco lesão traumática infectada</p><p>extensa em membro inferior direito. Algumas horas após a admissão, foram observadas petéquias, equimoses, sangramento no sítio de</p><p>inserção de cateter venoso central e gengivorragia. O plantonista solicitou hemograma e coagulograma para avaliação inicial. À hematoscopia</p><p>foram observados numerosos esquizócitos. Dentre as opções abaixo, qual é o diagnóstico mais provável e como devem estar o tempo de</p><p>protrombina (TP), o tempo parcial de tromboplastina ativado (PTTa) e contagem de plaquetas?</p><p>A) Coagulação intravascular disseminada, TP e PTTa prolongados e trombocitopenia.</p><p>B) Deficiência prévia de fator de coagulação e infecção aguda, TP e PTTa prolongados e trombocitose.</p><p>C) Púrpura trombocitopênica trombótica, TP normal, PTTa prolongado e trombocitopenia.</p><p>D) Uso prévio de Warfarina e infecção aguda, TP prolongado, PTTa normal e trombocitopenia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>A coagulação vascular disseminada (CIVD) é uma situação grave, secundária de uma patologia não controlada como a sepse, por</p><p>exemplo. Nesse contexto, ocorre um consumo dos fatores de coagulação, o que obviamente aumenta o risco de sangramento. Entretanto,</p><p>esse consumo serviu para formar trombos e êmbolos, gerando, em última análise, uma situação hemorrágica e trombótica ao mesmo</p><p>tempo. Além disso, a presença de esquizócitos é frequente e resulta da hemólise intravascular microangiopática.</p><p>Correta a alternativa A:</p><p>Alternativa B: incorreta. Em primeiro lugar, não temos relatos de sangramento prévio desse paciente para pensarmos em deficiência</p><p>prévia de fatores pró-coagulantes e, em segundo, vimos que, na CIVD, há plaquetopenia.</p><p>Alternativa C: incorreta. Apesar de a apresentação da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ser semelhante à da CIVD, essa,</p><p>geralmente, apresenta-se com anemia microangiopática. Além disso, devemos lembrar que em ambas o TP será alargado.</p><p>Alternativa D: incorreta. O uso prévio da varfarina (um antagonista da vitamina K) poderá causar alargamento do TP com TTPa normal.</p><p>A pergunta é: por que a paciente estaria usando varfarina antes do quadro atual? Não está relatado o uso prévio nesse caso, nem uma</p><p>comorbidade que o justificasse.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�iu como ficou fácil depois que vimos os conceitos sobre CIVD? Vamos analisar as assertivas:</p><p>Correta a alternativa A: A sepse é a causa mais comum de CIVD</p><p>na infância.</p><p>Correta a alternativa B: As endotoxinas lesam a parede vascular,</p><p>o que gera exposição do subendotélio. Isso é um dos principais</p><p>pontos da CIVD.</p><p>Correta a alternativa C: O consumo dos fatores de coagulação e</p><p>das plaquetas gera microtromboses, com consequentes isquemias</p><p>em vários órgãos.</p><p>mente envolvidos na sepse que desencadeia a CIVD são as</p><p>bactérias gram-negativas.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 32</p><p>4.9 ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS NA SEPSE</p><p>Não menos importantes, os distúrbios do sistema endócrino</p><p>também resultam da tempestade de citocinas da sepse e</p><p>manifestam-se através de disfunções tireoidianas, adrenais e</p><p>pancreáticas.</p><p>A disfunção adrenal (com redução da secreção de</p><p>mineralocorticoides e glicocorticoides) contribui para uma</p><p>intensa vasodilatação resultante da redução da resistência</p><p>vascular periférica, aumentando o choque distributivo na sepse.</p><p>Diferentemente de outros cenários, a insuficiência adrenal primária</p><p>na sepse raramente cursa com distúrbios hidroeletrolíticos, como</p><p>a hiponatremia e hipercalemia. Isso ocorre, visto que tais distúrbios</p><p>são frequentemente mascarados a partir da infusão de cristaloides</p><p>durante o tratamento do paciente com sepse.</p><p>Essa insuficiência adrenal pode ser primária (por redução da</p><p>perfusão do córtex adrenal pela intensa vasodilatação periférica)</p><p>ou secundária, visto que a IL-1β e o TNFα, comprovadamente,</p><p>inibem a secreção de CRH pelo hipotálamo e do ACTH pela hipófise,</p><p>reduzindo o feedback positivo das glândulas adrenais.</p><p>Em pacientes com choque refratário com suspeita de</p><p>insuficiência adrenal, doses baixas de hidrocortisona mostram-se</p><p>efetivas na redução do choque e da demanda por drogas vasoativas.</p><p>A hiperglicemia também ocorre, tanto na sepse quanto</p><p>em outras situações hiperinflamatórias. Ela acontece por</p><p>diversos motivos: aumento da resistência periférica à insulina e</p><p>gliconeogênese hepática. Isso não é surpreendente: afinal, o corpo</p><p>humano tenta deixar mais energia disponível em uma condição</p><p>catabólica como a sepse.</p><p>5.0 ESCORES DE TRIAGEM PARA SUSPEITA DE SEPSE</p><p>CAPÍTULO</p><p>Historicamente, tivemos diversas definições e escores de classificação para suspeitarmos de pacientes com sepse. Durante décadas,</p><p>antigas nomenclaturas, como septicemia, síndrome séptica e infecção sistêmica, causaram confusão, tanto do ponto de vista assistencial</p><p>quanto na classificação de pacientes suspeitos em protocolos de pesquisa. Embora o conceito inflamatório da sepse seja conhecido desde os</p><p>anos 50, o primeiro critério objetivo para sua suspeição só surgiu no início dos anos 90.</p><p>5.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SIRS)</p><p>No início dos anos 90, percebeu-se que a maior parte dos</p><p>pacientes com sepse apresentava febre ou hipotermia, taquicardia,</p><p>taquipneia ou hipoxemia e alterações nas contagens de leucócitos.</p><p>Dessa forma, esses sinais clínicos e achados laboratoriais foram</p><p>agrupados como critérios de uma “síndrome nova”, a síndrome da</p><p>resposta inflamatória sistêmica (SRIS ou SIRS).</p><p>Como os critérios dessa síndrome eram heterogêneos,</p><p>dificultando a comparação interinstitucional de número de casos,</p><p>letalidade e morbidade, em 1992 decidiu-se, em consenso pela</p><p>Society of Critical Care Medicine (SCCM) e o American College of</p><p>Chest Physicians (ACCP), pela utilização dos critérios de SRIS para o</p><p>diagnóstico de sepse.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 33</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Portanto, todo paciente com infecção presumida ou</p><p>confirmada (por exemplo: tosse expectorada, no caso de uma</p><p>pneumonia, ou disúria com dor lombar, no caso de uma pielonefrite)</p><p>+ dois critérios de SIRS, seria classificado como sepse, devendo ser</p><p>manejado como uma urgência médica.</p><p>Os critérios de SIRS foram históricos e importantes,</p><p>pois</p><p>possibilitaram a inclusão objetiva de pacientes em estudos-chave</p><p>no manejo de sepse, que nos ensinaram muito sobre o manejo</p><p>particular dessa síndrome, estudando melhor o uso de soluções</p><p>• Como vou triar um paciente com sepse no meio da floresta amazônica?</p><p>• Eu deveria esperar o resultado de um hemograma para iniciar o manejo de um paciente com sepse?</p><p>cristaloides, antibioticoterapia e desfechos com diferentes drogas.</p><p>Mais que padronizar pacientes para estudos clínicos, o</p><p>critério de SIRS possibilitou que pacientes fossem identificados</p><p>precocemente no pronto-socorro para receber tratamento</p><p>imediato, gerando protocolos assistenciais.</p><p>Repare que nem tudo são flores: os critérios de SIRS</p><p>(desenvolvidos para triagem) envolviam tanto variáveis clínicas</p><p>(temperatura, frequência cardíaca, respiratória) quanto</p><p>laboratoriais (leucometria). Sentiu o problema?</p><p>Figura 14: Critérios de SIRS.</p><p>Vamos relembrar quais eram eles?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 34</p><p>Fica a provocação contra esse critério, que foi o “fiel escudeiro” dos profissionais de triagem em saúde durante anos, mas que era</p><p>imperfeito, no fim de tudo. Vamos praticar como esse critério era cobrado:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SUS-SP - 2012 - Acesso Direto) São características da SIRS (Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica), exceto:</p><p>A) Leucocitose ou leucopenia.</p><p>B) Taquicardia.</p><p>C) Febre ou hipotermia.</p><p>D) Trombocitopenia.</p><p>E) Taquipneia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>como vimos, os critérios de SIRS envolvem variáveis clínicas (temperatura, frequência cardíaca, respi-</p><p>ratória) e laboratoriais (leucometria). A trombocitopenia, apesar de acontecer frequentemente na sepse, não faz parte desse critério.</p><p>Correta a alternativa D:</p><p>(SCMCMT - 2019 - Acesso Direto) Assinale a alternativa INCORRETA sobre os critérios para classificação e SIRS.</p><p>A) Taquicardia.</p><p>B) Queda de saturação de oxigênio.</p><p>C) Taquicardia e leucopenia.</p><p>D) Hipertermia ou hipotermia.</p><p>E) Taquipneia.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>parece cópia, viu? As questões sobre SIRS sempre perguntarão sobre seus critérios e suas variações.</p><p>Desses, o único que não é presente na tabelinha que estudamos é a queda na saturação de oxigênio. Lembre-se do critério respiratório:</p><p>frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg.</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>Agora imagine que você é o médico do pronto-socorro e aplique esses critérios em casos realistas:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 35</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Temos um paciente com foco infeccioso e dois critérios de SIRS presentes (hipoxemia e taquicardia), sendo</p><p>um caso suspeito de sepse, pelo consenso da época.</p><p>(AMP - 2006 - Acesso Direto) Qual paciente abaixo está com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)?</p><p>A) Um paciente de 40 anos com pneumonia, PA = 100/60mmHg; pulso = 88bpm; FR = 18mrpm; 14.000 leucócitos no hemograma e Rx de</p><p>tórax com consolidação alveolar em base de pulmão direito com broncograma aéreo.</p><p>B) Uma paciente de 65 anos no 2º pós-operatório de prótese de quadril esquerdo com desenvolvimento de dispneia súbita, empastamento</p><p>e dor súbita na panturrilha esquerda com gasometria arterial: PO2 de 80 mmHg (com 3 litros de O2 sob cateter nasal); PCO2 de 30 mmHg</p><p>e pulso de 98bpm.</p><p>C) Uma paciente de 21 anos com infecção urinária alta com 3.900 leucócitos e 15% de bastões no hemograma; PA = 90/70 mmHg; T 37,9?C;</p><p>FC = 85bpm e FR = 18mrpm.</p><p>D) Um paciente de 50 anos, etilista e com pancreatite aguda, com hipotensão postural, amilase de 800mg/dl; VG de 35% e Glicemia de</p><p>300mg/dl.</p><p>E) Um paciente de 50 anos com infarto agudo do miocárdio, B3 na ausculta cardíaca, jugulares ingurgitadas, pulso de 55 bpm, edema de</p><p>membros inferiores e ascite e PA 80/40mmHg.</p><p>COMENTÁRIO</p><p>�amos analisar os pacientes em questão a partir dos critérios de SIRS?</p><p>Alternativa A: incorreta. Esse paciente apenas preenche o critério de leucocitose de SRIS.</p><p>Alternativa C: incorreta. Essa paciente apenas preenche os critérios de leucocitose/bastonetose para SRIS.</p><p>Alternativas D e E: incorretas. Esses pacientes não preenchem nenhum critério de SRIS.</p><p>Agora vamos imaginar três situações distintas:</p><p>Situação A: Tatiana é uma paciente de 35 anos que se apresentou ao pronto-socorro com tosse persistente,</p><p>eventual escarro sanguinolento e falta de ar súbita com piora há dois dias. É admitida em sala de emergência</p><p>com febre baixa (38.1°C), taquipneia (FR: 28irpm) e taquicardia (FC: 120bpm). Dos seus exames complementares,</p><p>verifica-se um eletrocardiograma com ondas em padrão S1Q3T3 e sua radiografia de tórax evidencia áreas de</p><p>oliguemia entremeadas com uma consolidação em cunha (corcova de Hampton). Após triagem pela enfermeira</p><p>da emergência, ela foi classificada como sepse de foco pulmonar (tosse + dois critérios de SIRS).</p><p>Correta a alternativa B:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 36</p><p>Situação B: Em outro dia, Tatiana percebe quadro de disúria, polaciúria e dor em baixo ventre que</p><p>durava três dias. Ao imaginar que estava doente, procurou o pronto atendimento de enfermagem da sua</p><p>faculdade, que sempre a deixou ansiosa. Ao chegar no posto de enfermagem, viu o jaleco branco e já sentiu</p><p>palpitações, boca seca e um leve formigamento em dedos. Ao aferir os sinais vitais da paciente, a enfermeira</p><p>observou uma taquicardia de 95bpm e uma taquipneia de padrão ansioso (FR: 21irpm). Visto isso, Tatiana foi</p><p>classificada como uma sepse de foco urinário (disúria/polaciúria + dois critérios de SIRS).</p><p>Situação C: Tatiana não tem sorte mesmo, apresentando-se, dois anos depois, ao mesmo pronto-</p><p>socorro, agora com quadro de cefaleia, náusea, rigidez de nuca e fotofobia. O plantonista identificou rigidez</p><p>de nuca em seu exame físico inicial, levando nossa paciente à emergência. Ao chegar lá, viu uma taquicardia</p><p>de 118 bpm, taquipneia de 25 irpm e febre de 38.6°C no seu exame físico, sendo ela classificada como sepse</p><p>de sistema nervoso central (cefaleia/rigidez de nuca + dois critérios de SIRS).</p><p>Pense comigo: em qual das três situações Tatiana realmente</p><p>teve sepse? Quais seriam os diagnósticos diferenciais das outras?</p><p>A clínica e os achados complementares da situação A apontam</p><p>para um possível tromboembolismo pulmonar. Já na situação B,</p><p>temos apenas um quadro de cistite (disúria, polaciúria, sem febre</p><p>ou dor lombar) seguido de critérios de SIRS falsamente positivos</p><p>por uma crise de ansiedade. Na situação C, em comparação, temos</p><p>uma situação suspeita de meningite aguda com sepse associada.</p><p>Esses critérios de SIRS são muito abrangentes, tendo uma</p><p>alta sensibilidade (o que esperamos para um critério de triagem)</p><p>e regular especificidade. “Mas, não é isso que quero em um teste</p><p>de triagem, professor?” Nem sempre, principalmente quando ele</p><p>tria uma doença que demanda intervenção imediata (expansão</p><p>volêmica agressiva, coleta de múltiplos exames, antibioticoterapia</p><p>endovenosa etc.), visto que essas intervenções podem ser danosas</p><p>ao paciente.</p><p>Então, em 2016, tiveram uma nova ideia:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Prof. Bruno Buzo | Curso Extensivo | 2023 37</p><p>INFECTOLOGIA Sepse</p><p>5.2 ESCORE QUICK SOFA</p><p>Pensando na alta sensibilidade do antigo SIRS e na dificuldade de aplicação em áreas remotas, a Society of Critical Care Medicine, junto</p><p>à European Society of Intensive Care Medicine, criou um novo escore, em 2016: o quick SOFA.</p><p>Então, para suas provas atuais, o critério de triagem que deverá ser utilizado é o quick SOFA</p><p>“E do que esse escore é composto, professor?” De três</p>