AULA de vent Mecânica

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<p>SUPORTE VENTILATÓRIO</p><p>InvasivO E NÃO INVASIVO</p><p>Enfª MSC. Janezeide carneiro</p><p>FATORES QUE INTERFEREM NA VENTILAÇÃO</p><p>MECÂNICA</p><p>Relacionado ao paciente Relacionado aos acessórios</p><p>ventilatórios</p><p>1. Complacência pulmonar = Volume/pressão 1. Tubo endotraqueal</p><p>- A cânula endotraqueal é um fator que aumenta a</p><p>Rva.</p><p>- Depende do tamanho e comprimento do tubo.</p><p>- As cânula mais finas oferecem maior resistência.</p><p>Ex: TQT menos RVa</p><p>2. Resistência da vias aéreas = Dificuldade da</p><p>passagem do gás pelo interior do tubo</p><p>- Resistência=pressão/fluxo</p><p>3. Constante de tempo: Expressa quão rapidamente</p><p>as unidades pulmonares reagem a um alteração de</p><p>pressão, fornecendo uma indicação da velocidade</p><p>de enchimento e esvaziamento dessas unidades.</p><p>- Constante de tempo = Resistência x complacência</p><p>( em segundos)</p><p>2. Circuitos ventilatórios</p><p>- Tubulações: Aumenta a resistência se tubulação</p><p>grande/circuitos intermediários de material</p><p>menos distensível/água no interior.</p><p>- Ventilador</p><p>- Os umidificadores de ar podem reduzir o volume</p><p>corrente</p><p>4. Trabalho respiratório: Refere-se o trabalho para</p><p>movimentar a parede torácica e os pulmões:</p><p>1. As forças elásticas.</p><p>2. As forças não elásticas.</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>Não Invasiva</p><p>.</p><p>Hipercapnia ou Hipoxemia</p><p>Agudização do DPOC</p><p>Asma</p><p>Doenças Neuromusculares</p><p>Pós-extubação / Retirada de Ventilação</p><p>Mecânica</p><p>Edema Agudo de Pulmão</p><p>SARA</p><p>Pneumonia</p><p>Pós-operatório</p><p>Durante broncoscopia</p><p>INDICAÇÕES DA VNI</p><p>OBJETIVOS: Prevenir a fadiga muscular e/ou uma parada respiratória....etc</p><p>AS CONTRAINDICAÇÕES DA VNI PODEM SER</p><p>DIVIDIDAS ENTRE ABSOLUTAS E RELATIVAS</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>A ventilação mecânica deve ser utilizada de forma</p><p>adequada e segura, pois intervenções erradas podem</p><p>ser deletérias aos pacientes críticos (RODRIGUES et</p><p>al., 2012; MELO et al., 2014).</p><p>A principal função da ventilação mecânica (VM) é fornecer suporte</p><p>para respiração durante o tratamento do processo subjacente que</p><p>causou insuficiência respiratória. A movimentação dos gases durante</p><p>a ventilação pulmonar vai depender das forças desenvolvidas pelos</p><p>músculos respiratórios e das propriedades mecânicas do sistema</p><p>respiratório.</p><p>INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA VM</p><p>NÃO EXISTEM CRITÉRIOS UNIFORMES NA LITERATURA QUE</p><p>DETERMINAM A NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL E INÍCIO</p><p>DE VM INVASIVA. ESSA DECISÃO DEPENDE DE DIFERENTES FATORES:</p><p>-Incapacidade de manutenção de oxigenação adequada (SatO2 ></p><p>90%) a despeito de máxima oxigenioterapia suplementar;</p><p>-Ventilação espontânea inadequada e/ou esforço respiratório muito</p><p>aumentado a despeito de suporte ventilatório não invasivo;</p><p>-Incapacidade de proteção de vias aéreas devido a rebaixamento do</p><p>nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow <= 8 utilizada</p><p>geralmente como critério; também pode ser verificada ausência do reflexo</p><p>de tosse).</p><p>QUAIS AS INDICAÇÕES DA VM???</p><p>Oxigenação e ventilação seguras podem ser</p><p>realizadas em um modo de ventilação por volume</p><p>ou pressão. O modo escolhido geralmente é</p><p>baseado na preferência do médico assistente. É</p><p>improvável que os resultados dos pacientes sejam</p><p>alterados pelo modo de ventilação.</p><p>‘</p><p>VENTILADORES MECÂNICOS:</p><p>Atenção:</p><p>• •População de pacientes será aplicado o suporte ventilatório</p><p>(população adulta, pediátrica, neonatal)?</p><p>• •Quais são as situações clínicas mais prevalentes nessa UTI?</p><p>• •Com que frequência são internados pacientes com elevada dificuldade</p><p>ventilatória (Ex. SDRA, doenças obstrutivas graves, fístulas</p><p>pulmonares, obesos mórbidos, etc.)?</p><p>• A unidade possui protocolos de conduta específicos para diferentes</p><p>situações clínicas? Há a necessidade de respiradores que possibilitem</p><p>a aplicação de altas pressões nas vias aéreas? Há a necessidade de</p><p>liberar drogas através de nebulizadores do equipamento?</p><p>• •Quais informações (dados de monitoração) o ventilador pode fornecer</p><p>que auxiliam nas decisões de ventilação na UTI?</p><p>• •Como realizar o desmame da ventilação mecânica dos pacientes? Qual</p><p>modo ventilatório, quais índices fisiológicos precisam ser</p><p>monitorados?</p><p>• •Com que frequência e em que situações a ventilação não-invasiva será</p><p>utilizada?</p><p>VENTILADORES MECÂNICOS:</p><p>Características particulares dos diferentes ventiladores:</p><p>1) Modos ventilatórios;</p><p>2) Possibilidade de utilizar o equipamento na ventilação não invasiva;</p><p>3) Características de segurança ex. Alarmes, detectar apnéia, fonte de gás</p><p>remanescente, bateria por 30 min.......etc</p><p>4) Monitoração básica (medida da pressão de pico inspiratório, pressão</p><p>expiratória e pressão de platô, freqüência respiratória e volume corrente</p><p>inspirado). Alguns ventiladores além da monitoração básica oferecem mais</p><p>detalhes da ventilação como: volume corrente expirado (permitindo</p><p>detectar perdas), volume minuto inspirado e expirado, tempo inspiratório,</p><p>relação TI:TE, fluxo inspirado e expirado e concentração de O2 real</p><p>fornecida, além da temperatura do gás no ramo inspiratório.</p><p>ENTENDENDO A DINÂMICA VENTILATÓRIA DO VM</p><p>A ventilação mecânica é feita através do uso de pressão positiva nas vias aéreas, e</p><p>envolve 4 fases:</p><p>1. Fase Inspiratória - O ventilador insufla os pulmões do doente, "vencendo" a complacência</p><p>pulmonar. No final desta fase pode utilizar-se um recurso denominado pausa inspiratória (2</p><p>a 3 segundos), para melhorar as trocas gasosas.</p><p>2. Mudança Fase Inspiratória para Fase Expiratória (Ciclo por pressão, volume, fluxo ou</p><p>tempo) - também denominada como fase de ciclo do ventilador, ocorre a interrupção da</p><p>fase inspiratória e dá-se o início da fase expiratória. Fechamento da válvula inspiratória</p><p>e abertura da válvula expiratória.</p><p>3. Fase Expiratória - de forma passiva, o ventilador permite a saída do ar dos pulmões,</p><p>mantendo um pequeno volume residual, garantindo uma pressão positiva no fim da</p><p>expiração, permitindo aumentar a capacidade residual dos alvéolos, denominando esta</p><p>pressão por PEEP. Este recurso impede o colapso alveolar e favorece a oxigenação dos</p><p>tecidos.</p><p>4. Disparo: Mudança Fase Expiratória para Fase Inspiratória (Ciclo por pressão, volume,</p><p>fluxo ou tempo) - o ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase</p><p>inspiratória do novo ciclo. Esta mudança ocorre de acordo com a frequência respiratória</p><p>programada. Se o doente tiver estímulo ventilatório, a nova fase inspiratória inicia-se</p><p>quando o ventilador detecta o esforço inspiratório do doente (trigger - sensibilidade), dando</p><p>início a um novo ciclo respiratório. Quanto maior essa sensibilidade, menos o esforço do</p><p>doente. Este fator pode ser regulado por pressão ou por volume.</p><p>ENTENDENDO A DINÂMICA VENTILATÓRIA DO VM</p><p>CONCEITOS IMPORTANTES:</p><p>Volume corrente - 6ml/kg de peso predito.</p><p>1. Homens: Peso predito (Kg) = 50 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)</p><p>2. Mulheres: Peso predito (Kg) = 45,5 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -</p><p>60)</p><p>- Volume corrente: (VT: Tidal volume) corresponde a quantidade de ar</p><p>ofertada pelo ventilador a cada ciclo ventilatório. O volume corrente</p><p>comumente utilizado em ajustes inicial varia de 6 a 8 mL/Kg de peso predito</p><p>- Pico de fluxo inspiratório (ou tempo inspiratório): O fluxo inspiratório</p><p>corresponde a velocidade com que o volume corrente é ofertado. O ajuste do</p><p>pico de fluxo inspiratório pode determinar uma modificação no tempo</p><p>inspiratório e da relação I:E. Geralmente são utilizados valores entre 40 a 60</p><p>L/min, procurando não exceder pressões de pico maiores que 40 cmH2O. N</p><p>- Relação tempo inspiratório para expiratório Relação I:E A relação</p><p>entre o tempo inspiratório e expiratório fisiológico corresponde a 1:2 e 1:3.</p><p>CONCEITOS IMPORTANTES:</p><p>- PEEP: Pressão positiva ao final da expiração. Esta pressão, de normalmente 2 a 4</p><p>cmH2O, impede que ocorram atelectasias.</p><p>- Obs: Em VMI deve-se ter atenção ao aumento de pressão nas vias aéreas no sentido de</p><p>minimizar a possibilidade de lesão induzida pela ventilação mecânica (VILI: ventilator</p><p>induced lung injury).</p><p>- Obs: Deve-se manter a pressão de platô (pressão de pausa inspiratória em modo volume</p><p>controlado) menor que 30cm H2O e a pressão</p><p>de distensão alveolar (pressão de platô</p><p>menos a PEEP em modo volume controlado ou presssão sobre PEEP quando em modo</p><p>pressão controlada) menor do que 15 cm H2O, para minimizar o "strain" e "strech"</p><p>alveolares</p><p>Fração de oxigênio inspirado (FiO2): Representa a proporção de</p><p>oxigênio no ar inspirado. Uma FiO2 de 1,0 (100%) deve ser usada inicialmente</p><p>para recuperar a hipoxemia decorrente da instalação do aparelho e ajustes</p><p>iniciais, sendo diminuída gradualmente para valores que permitam uma pressão</p><p>parcial de oxigênio arterial (PaO2) acima de 60mmHg e uma saturação de</p><p>oxiemoglobina arterial (SaO2) entre 93 e 97%.</p><p>MODOS VENTILATÓRIO</p><p>MODOS VENTILATÓRIO</p><p>https://www.youtube.com/watch?v=Ec-LIlgYSUU</p><p>Quais os cuidados de enfermagem na</p><p>ventilação mecânica??</p><p>TIPOS DE VENTILADORES</p><p>1) Ciclados por pressão</p><p>▪ O ciclo encerra quando determinada pressão é atingida</p><p>▪ Complicação ➔ barotrauma</p><p>▪ Equipamentos antigos, fora de uso</p><p>TIPOS DE VENTILADORES</p><p>2) Ciclados por tempo e limitados por pressão e fluxo contínuo</p><p>▪ Define o tempo para inspiração</p><p>▪ A pressão é determinada pelo operador e limitada por válvula</p><p>▪ O volume corrente varia a cada ciclo, dependendo dos esforços do</p><p>paciente e da complacência pulmonar</p><p>TIPOS DE VENTILADORES</p><p>3) Ciclados a volume</p><p>▪ Se estabelece o volume corrente ao invés da</p><p>PPI;</p><p>▪ A PPI varia a cada ciclo, dependendo dos</p><p>esforços do pte. e da complacência pulmonar;</p><p>▪ O operador define taxa de fluxo, FR</p><p>▪ Pode ou não haver limitação da pressão</p><p>TIPOS DE VENTILADORES</p><p>4) Ventiladores de alta freqüência</p><p>▪ Utilizado em pacientes com extravasamento</p><p>de ar (enfisema intersticial e pneumotórax)</p><p>▪ Alguns poucos pacientes com falha na</p><p>ventilação convencional</p><p>▪ Segunda opção</p><p>Ventilação Mecânica</p><p>AJUSTANDO OS ALARMES</p><p>▪ High Pressure: 10 cmH2O acima da PPI</p><p>▪ Low Pressure: 5 cmH2O acima da PEEP</p><p>▪ Backup Apnéia: 5 a 10 segundos</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Alarme de pressão alta (high press)</p><p>▪ Tamponamento por secreção</p><p>▪ Dobradura ou mordedura da COT</p><p>▪ Acotovelamento do circuito</p><p>▪ Tosse</p><p>▪ Assincronia com a VM</p><p>▪ Alarme de Pressão Limite abaixo da PPI</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Alarme de pressão baixa (low press)</p><p>▪Vazamento ao redor da cânula</p><p>▪Esvaziamento do cuff</p><p>▪Posicionamento inadequado da cânula</p><p>▪Tamanho de cânula inadequado</p><p>▪Vazamento no circuito</p><p>▪Valor do PEEP acima do limite mínimo de</p><p>pressão</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>De acordo com Melo et al. (2014), entre as principais complicações e</p><p>intercorrências da ventilação mecânica, destacam-se as seguintes:</p><p>diminuição do débito cardíaco, alcalose respiratória aguda; elevação da</p><p>pressão intracraniana; meteorismo (distensão gástrica maciça);</p><p>pneumonia; lesões de pele e/ou lábios (TOT, TNT e TQT); Lesões</p><p>Traqueais.</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>No ato da intubação:</p><p>▪Traumatismos</p><p>▪Edema de glote</p><p>▪Perfuração do balonete</p><p>▪Dobra do TOT</p><p>▪Intubação seletiva</p><p>Relacionadas ao uso do TOT/TQT:</p><p>▪Extubação acidental</p><p>▪Lesões de pele e/ou lábios</p><p>▪Lesões traqueais (isquemia, necrose, estenose,</p><p>traqueomalácia, diminuição da atividade do</p><p>epitélio ciliado)</p><p>▪Paralisia de cordas vocais</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Relacionadas ao ventilador:</p><p>▪desconexão do circuito</p><p>▪conexões erradas</p><p>▪obstrução por líquido ou secreções</p><p>▪mau funcionamento de válvulas</p><p>▪sensibilidade inadequada</p><p>▪fluxo inspiratório excessivo ou insuficiente</p><p>▪umidificação inadequada</p><p>▪superaquecimento</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Pulmonares:</p><p>▪Pneumonia</p><p>▪Atelectasia</p><p>▪Barotrauma</p><p>▪Edema pulmonar</p><p>▪Fístula broncopleural</p><p>▪Lesão por toxicidade do oxigênio</p><p>▪Alcalose respiratória aguda</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Cardiovasculares:</p><p>▪Diminuição do débito cardíaco</p><p>▪Hipertensão arterial sistêmica</p><p>▪Arritmias</p><p>◼ Neurológicas:</p><p>◼ Elevação da PIC</p><p>◼ Isquemia cerebral</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>Infecciosas:</p><p>▪Sinusite, pneumonia</p><p>Renais:</p><p>▪Retenção de sódio e água</p><p>▪Hipertensão arterial sistêmica</p><p>Gastrointestinais:</p><p>▪Distensão, hipomotilidade</p><p>▪Úlceras, hemorragias</p><p>COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À</p><p>VENTILAÇÃO MECÂNICA</p><p>◼ Desmame: avaliar nível de consciência,</p><p>coloração da pele, padrão respiratório,</p><p>oximetria, capnografia e gasometria arterial,</p><p>Raio X...,</p><p>◼ Preenchimento de formulários de controle</p><p>Check-list</p><p>◼ Medidas para o controle de infecção</p><p>◼ Comunicação e apoio emocional</p><p>10. Outras atividades</p><p>DÚVIDAS????</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>➢ DOENGES, M. E.; MMOORHOUSE, M. F.; GEISSELER, A.C.</p><p>Diagnósticos de Enfermagem: Intervenções , proibidades e</p><p>fundamentos. 10ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.</p><p>➢ KNOBEL, E. Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu,</p><p>2006.</p><p>➢ Padilha, G,K; et al. Enfermagem em UTI:Cuidando do Paciente</p><p>Crítico. São Paulo: Manole, 2010.</p><p>➢ Link:</p><p>https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/6LPDNX84Wd3xzhDp8Fp94kh</p><p>/?format=html</p>