Aula 02 - Aneurismas Cerebrais_

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<p>Aneurismas Cerebrais</p><p>Profa. Me Marcela Dergan</p><p>Aneurisma Cerebral</p><p>⦁ Aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo que</p><p>pode resultar na formação de um divertículo.</p><p>⦁ Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.</p><p>Epidemiologia</p><p>⦁ A incidência de aneurismas cerebrais na população</p><p>geral é de 3,2%.</p><p>⦁ Representam 0,4 a 0,6% da taxa de mortalidade</p><p>global.</p><p>⦁ 9% das hemorragias subaracnoídeas são causadas</p><p>por ruptura de aneurismas cerebrais.</p><p>⦁ 10% dos pacientes com aneurisma morre antes de</p><p>chegar ao hospital.</p><p>⦁ 20 a 30% de pacientes com aneurismas têm</p><p>aneurismas múltiplos.</p><p>⦁ As mulheres antes do 50anos representam 54 a</p><p>61% de todos os pacientes com aneurisma; a partir</p><p>dos 50 o ratio entre mulher e homem passa para</p><p>2:1.</p><p>Classificação de Aneurismas</p><p>Etiologia & Morfologia</p><p>Aneurismas Saculares</p><p>⦁ Verdadeiros aneurismas.</p><p>⦁ Divertículos arredondados:</p><p>⦁ Com pescoço – Aneurismas saculares em baga</p><p>⦁ 85-95% localizados em bifurcações do</p><p>Polígono de Willis.</p><p>⦁ Saco aneurismático composto por camada</p><p>intima e adventícia.</p><p>⦁ Saco aneurismático com thrombotic debris.</p><p>Aneurismas Saculares</p><p>⦁ Congénitos – defeito no desenvolvimento na</p><p>camada muscular lisa da túnica média;</p><p>⦁ Herdados – síndromes genéticos associados com aumento do</p><p>risco para desenvolvimento de aneurismas.</p><p>⦁ Adquiridos:</p><p>⦁ Degenerativos;</p><p>⦁ Traumáticos;</p><p>⦁ Micóticos;</p><p>⦁ Neoplásicos;</p><p>⦁ Desequilíbrios hemodinâmicos;</p><p>⦁ Vasculopatias;</p><p>⦁ Relacionado com o uso de drogas.</p><p>Aneurismas Fusiformes</p><p>⦁ Aneurismas arterioscleróticos.</p><p>⦁ Lesão da túnica média – resulta num</p><p>estiramento e elongação da parede</p><p>vascular</p><p>⦁ Afetam maioritariamente a artéria</p><p>vertebro-basilar.</p><p>⦁ Configurações gigantes e serpenteadas.</p><p>⦁ Fluxo intraluminal é lento e turbulento.</p><p>⦁ Podem formar trombos intraluminais.</p><p>Aneurismas Dissecantes</p><p>⦁ Acumulação de sangue na parede vascular devido a</p><p>ruptura na túnica intima e média.</p><p>⦁ Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.</p><p>⦁ Se o hematoma se estender para a túnica subadventícia</p><p>poderá formar um divertículo sacular.</p><p>⦁ Pseudoaneurisma – quando há nova comunicação com o</p><p>lúmen vascular</p><p>⦁ Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia,</p><p>contudo podem ocorrer espontaneamente.</p><p>⦁ Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afectam</p><p>principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral.</p><p>⦁ Morfologia:</p><p>⦁ Ovóide;</p><p>⦁ Sacular;</p><p>⦁ Alongada.</p><p>Localização dos aneurismas</p><p>Carótida interna</p><p>(35%)</p><p>Comunicante</p><p>anterior (30%)</p><p>Cerebral média</p><p>(25%)</p><p>Supratentorias</p><p>(85%)</p><p>Infratentoriais</p><p>(15%)</p><p>Tamanho (diâmetro mm)</p><p>• Pequeno - <7mm</p><p>• Médio– 8-12mm</p><p>• Grande – 13-24mm</p><p>• Gigante - >25mm</p><p>Classificação de Aneurismas</p><p>Escalas de Hunt and Hess e Fisher</p><p>Escala de Hunt e Hess</p><p>CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO</p><p>0 Aneurisma sem ruptura.</p><p>1 Assintomático ou com cefaleia e</p><p>rigidez de nuca fracas.</p><p>1a Sintomas meníngeos mínimos ou</p><p>ausentes, mas com défices</p><p>neurológico fixo.</p><p>2 Cefaleia/rigidez de nuca moderada a</p><p>severa ou paralisia de pares</p><p>cranianos.</p><p>3 Sonolência, confusão mental, défice</p><p>focal discreto.</p><p>4 Estupor, hemiparesia moderada a</p><p>severa.</p><p>5 Coma profundo, postura de</p><p>descerebração.</p><p>Escala de Fisher</p><p>GRAU DESCRIÇÃO</p><p>I Sangue não detectado.</p><p>II Hemorragia difusa ou com espessura</p><p>< 1mm .</p><p>III Hemorragia com espessura > 1mm ou</p><p>coágulo localizados no espaço</p><p>subaracnóide.</p><p>IV Hematoma intracerebral ou</p><p>intraventricular com ou sem sangue</p><p>no espaço subaracnóide.</p><p>Fatores de Risco</p><p>Genéticos e Ambientais</p><p>Factores genéticos na formação de</p><p>aneurismas intracraniais</p><p>⦁ Estudos revelaram correlação entre alguns síndromes</p><p>hereditários e a ocorrência de aneurismas em</p><p>determinadas famílias</p><p>⦁ Quando um aneurisma é diagnosticado em mais do que</p><p>um membro da mesma família, normalmente há uma</p><p>doença hereditária subjacente</p><p>Síndromes hereditários conhecidos</p><p>⦁ Doenças do tecido conjuntivo</p><p>⦁ Síndrome de Ehlers-Danlos</p><p>⦁ Pseudoxantoma elástico</p><p>⦁ Hiperaldosteronismo familiar tipo 1</p><p>⦁ Doença renal poliquística autossómica dominante</p><p>Aneurismas familiares</p><p>⦁ Familiares de doentes com aneurismas intracraniais</p><p>têm um risco acrescido de vir a ter também um</p><p>aneurisma.</p><p>⦁ Modo de hereditariedade variável.</p><p>⦁ Tendência para romperem mais cedo e com</p><p>tamanho inferior relativamente a aneurismas</p><p>esporádicos.</p><p>Outros fatores</p><p>⦁ Tabaco</p><p>⦁ Hipertensão</p><p>⦁ Deficiência em estrogénios</p><p>⦁ Coarctação da aorta</p><p>Clínica e</p><p>Diagnóstico</p><p>Clínica</p><p>Sintomatologia</p><p>Assintomáticos</p><p>Ruptura Acidentalmente</p><p>Sintomáticos</p><p>Efeito de massa</p><p>⦁ Cefaleias</p><p>⦁ ↓ da acuidade visual</p><p>⦁ Neuropatias dos pares</p><p>cranianos</p><p>Clínica – Ruptura</p><p>⦁ Hemorragia normalmente dura alguns segundos</p><p>⦁ Hemorragia recorrente é comum e ocorre mais</p><p>frequentemente durante o primeiro dia.</p><p>⦁ Hemorragia sentinela</p><p>Clínica – Ruptura</p><p>Cefaleia sentinela</p><p>⦁ 30 a 50% dos pacientes</p><p>⦁ Precede uma hemorragia maior num espaço de 6 a</p><p>20 dias</p><p>⦁ Cefaleia repentina intensa</p><p>Clínica – Ruptura</p><p>⦁ Cefaleia intensa e súbita</p><p>⦁ Perda de consciência</p><p>⦁ Náuseas</p><p>⦁ Vómitos</p><p>⦁ Convulsões</p><p>⦁ Alterações neurológicas focais</p><p>⦁ Sinais meníngeos e dor lombar</p><p>Hemorragia Sub- Aracnoideia</p><p>(HSA)</p><p>Podem apenas</p><p>surgir apenas várias</p><p>horas após a</p><p>hemorragia</p><p>Clínica – Ruptura</p><p>⦁ A ruptura pode ser precipitada por um aumento</p><p>repentino da pressão sanguínea:</p><p>⦁ Atividade física</p><p>⦁ Consumo de cafeína</p><p>⦁ Ataque de raiva, ansiedade, susto…</p><p>⦁ Actividade sexual</p><p>H SA – Complicações</p><p>⦁ Alta taxa de mortalidade</p><p>⦁ 10% morrem antes de chegar ao hospital</p><p>⦁ 25% morrem dentro de 24h</p><p>⦁ 45% morrem dentro de 30 dias</p><p>H SA – Complicações</p><p>⦁ Segunda hemorragia</p><p>⦁ Vasoespasmo (isquemia cerebral)</p><p>⦁ Hidrocefalia</p><p>⦁ Hipertensão craniana</p><p>⦁ Hiponatremia</p><p>⦁ Anormalidades cardíacas</p><p>⦁ Disfunção hipotalâmica</p><p>⦁ Insuficiência hipofisária</p><p>Segunda hemorragia</p><p>⦁ 73% ocorre nas primeiras 72h</p><p>Factores preditivos</p><p>⦁ Classificação Hunt-Hess</p><p>na admissão</p><p>⦁ Diâmetro do aneurisma</p><p>⦁ Pressão sanguínea inicial</p><p>levada</p><p>⦁ Cefaleia sentinela</p><p>⦁ Intervalo entre hemorragia</p><p>e admissão hospitalar</p><p>Diagnóstico</p><p>⦁ Deterioração aguda do</p><p>estado neurológico</p><p>⦁ TAC: nova hemorragia</p><p>⦁ Punção lombar não é</p><p>útil</p><p>Tratamento</p><p>Unruptured Aneurysms</p><p>HSA</p><p>H SA</p><p>⦁ Monitorização/ gestão geral</p><p>⦁ Intervenção cirúrgica</p><p>⦁ Gestão das complicações</p><p>⦁ Prevenção/ Tratamento do Vasospasmo</p><p>⦁ Hidrocefalia</p><p>⦁ Re-hemorragia precoce</p><p>Monitorização/ gestão geral</p><p>UTI</p><p>• Monitorização hemodinâmica constante</p><p>• Repouso total + Analgesia >> Diminuir as flutuações hemodinâmicas, de modo a baixar o</p><p>risco de re-hemorragia</p><p>Monitorização e gestão da PIC e da PA</p><p>• Pressão de perfusão cerebral = PAMédia – PIC</p><p>• Pacientes alerta com PPC adequada > manter PA <140mmHg, de modo a evitar o risco de</p><p>nova ruptura aneurismática</p><p>Doppler Transcraniano</p><p>• Medições tomadas como linha de base para o progresso do paciente ao longo do</p><p>tratamento</p><p>• Monitorização do vasospasmo</p><p>Descontinuação da terapêutica antitrombótica</p><p>• Reversão de qualquer anticoagulação/ antiagregação ANTES do tratamento do aneurisma</p><p>Profilaxia de TVP</p><p>• Meias elásticas/ Compressão pneumática intermitente</p><p>• Heparina não-fraccionada SÓ APÓS o tratamento do aneurisma</p><p>Monitorização/ gestão geral</p><p>Administração de Nimodipina – bloqueador dos canais de</p><p>Ca2+</p><p>• Inicialmente era utilizada para prevenir o vasospasmo… Mas os estudos não</p><p>indicam nenhuma relação estatisticamente válida relativamente a esse</p><p>efeito!</p><p>• No entanto, está demonstrado que realmente melhora o resultado do</p><p>tratamento dos pacientes com HSA, sendo sempre administrada!</p><p>Profilaxia de Convulsões</p><p>• O uso de fármacos antiepiléticos é muito debatido e controverso</p><p>• Alguns estudos sugerem que a sua administração pode ser associada a um pior</p><p>estado cognitivo/neurológico após a HSA</p><p>• No entanto, nos pacientes que tiveram convulsões num estadio agudo inicial o</p><p>risco que a administração destes fármacos comporta é menor que a gravidade</p><p>das consequências de um novo episódio.</p><p>Terapia Glucocorticóide</p><p>• Administração ontroversa</p><p>• Efeitos benéficos</p><p>na resolução do edema cerebral, na prevenção do vasospasmo e</p><p>na hidrocefalia tardia.</p><p>Intervenção Cirúrgica</p><p>⦁ Surgical Clipping</p><p>⦁ O objetivo deste tratamento é colocar um clip em torno do</p><p>pescoço do aneurisma de modo a obstruir o fluxo sanguíneo</p><p>para o aneurisma,</p><p>⦁ sem comprometer o fluxo no vaso sanguíneo em causa nem</p><p>nos vasos adjacentes.</p><p>Intervenção Cirúrgica</p><p>⦁ Endovascular Coiling</p><p>⦁ Espiras de platina são</p><p>sucessivamente inseridas</p><p>no lúmen do aneurisma,</p><p>⦁ promovendo a formação de</p><p>um trombo,</p><p>(electrotrombose)</p><p>obliterando então o saco</p><p>aneurismático.</p><p>⦁ Técnica em</p><p>desenvolvimento</p><p>⦁ Espiras biologicamente</p><p>activas;</p><p>🞂 Associação com colocação de</p><p>stent/ balão;</p><p>Intervenção cirúrgica</p><p>⦁ Timing of treatment</p><p>⦁ Argumentos a favor de uma intervenção…</p><p>Precoce (48-72h)</p><p>• Se bem sucedida, elimina o risco</p><p>de re-hemorragia</p><p>• Facilita o tratamento agressivo e</p><p>precoce do vasospasmo</p><p>• Permite lavagem do espaço</p><p>circundante, removendo potenciais</p><p>agentes espasmogénicos</p><p>• TM após cirurgia mais elevada,</p><p>MAS TM global menor</p><p>Tardia (10-14 dias)</p><p>• A inflamação e o edema cerebral</p><p>são mais severos e a presença de</p><p>um trombo sólido é mais provável</p><p>imediatamente após a HSA >></p><p>complica o procedimento cirúrgico</p><p>• O risco de ruptura durante o</p><p>procedimento também é mais</p><p>elevado na intervenção precoce</p><p>A técnica endovascular elimina muitos dos problemas que limitavam a cirurgia</p><p>precoce!</p><p>Por vezes, em aneurismas de pior grau (IV/V de Hunt and Hess) opta-se por realizar</p><p>o tratamento endovascular inicialmente, e mais tarde realizar uma oclusão definitiva</p><p>por clipping.</p><p>Bibliografia</p><p>⦁ Cerebral Aneurysms by David S Liebeskind, MD, 2010</p><p>⦁ Neurosurgery for Cerebral Aneurysm by Jonathan L Brisman,</p><p>MD, 2010</p><p>⦁ What You Should Know About Cerebral Aneurysms – From the</p><p>Cerebrovascular Imaging and Intervention Committee of the</p><p>American Heart Association Cardiovascular Council by Randall</p><p>T. Higashida, MD</p><p>⦁ Unruptured intracranial aneurysms by Robert J Singer, MD,</p><p>Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD, 2011</p><p>⦁ Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage by Robert J</p><p>Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD and Guy Rordorf, MD,</p><p>2011</p><p>⦁ Neurologia – Princípios, Diagnóstico e Tratamento, por José</p><p>Ferro e José Pimentel</p><p>Slide 1</p><p>Slide 2: Aneurisma Cerebral</p><p>Slide 3: Epidemiologia</p><p>Slide 4</p><p>Slide 5: Aneurismas Saculares</p><p>Slide 6: Aneurismas Saculares</p><p>Slide 7: Aneurismas Fusiformes</p><p>Slide 8: Aneurismas Dissecantes</p><p>Slide 9: Localização dos aneurismas</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11: Tamanho (diâmetro mm)</p><p>Slide 12</p><p>Slide 13: Escala de Hunt e Hess</p><p>Slide 14: Escala de Fisher</p><p>Slide 15</p><p>Slide 16: Factores genéticos na formação de aneurismas intracraniais</p><p>Slide 17: Síndromes hereditários conhecidos</p><p>Slide 18: Aneurismas familiares</p><p>Slide 19: Outros fatores</p><p>Slide 20: Clínica e Diagnóstico</p><p>Slide 21: Clínica</p><p>Slide 22: Clínica – Ruptura</p><p>Slide 23: Clínica – Ruptura</p><p>Slide 24: Clínica – Ruptura</p><p>Slide 25: Clínica – Ruptura</p><p>Slide 26: HSA – Complicações</p><p>Slide 27: HSA – Complicações</p><p>Slide 28: Segunda hemorragia</p><p>Slide 29: Tratamento</p><p>Slide 30: HSA</p><p>Slide 31: Monitorização/ gestão geral</p><p>Slide 32: Monitorização/ gestão geral</p><p>Slide 33: Intervenção Cirúrgica</p><p>Slide 34: Intervenção Cirúrgica</p><p>Slide 35: Intervenção cirúrgica</p><p>Slide 36: Bibliografia</p>